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50677825 ficha-de-
anamnese-em-
auriculoterapia
Daniele Santana
1 de 2
ficha de auriculoterapia
Saúde
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50677825 ficha-de-anamnese-em-
auriculoterapia
1. FICHA DE ANAMNESE EM AURICULOTERAPIA Terapeuta
___________________________________________________
_____ Paciente
___________________________________________________
___________________
Endereço___________________________________________
___________________________ Telefone Res.
__________________ Trabalho___________________ Cel
_________________ E-mail
___________________________________________________
____________________ Nascimento
______/________________19_______ Idade _______
Profissão _________________________________________
Há quantos anos? ________ Motivo(s) da procura deste
tratamento: Como chegou a nós? ( ) indicação de amigos ( )
panfletos ( ) já é cliente ( ) outros Altura____________ Peso
__________Kg Obs.:_________________________ É
diabética? _____ Está grávida? ____ É cardíaca? ______ Sofre
de pressão alta? ______ Usa marca passo? ____ Usa anti
depressivos? _____ Fuma? _____ Usa analgésicos fortes?
_____ Bebidas alcoólicas? ( ) não ( ) com freqüência ( ) pouco
Doença crônica? (há muito tempo)
_________________________________________________
Doenças na família?
___________________________________________________
_________ Dor de cabeça forte e constante? ___ Outra dor?
______________________________________ Sente dores nos
ossos? _____ nas articulações? _____ Sente dores
musculares? _____ Faz exercícios físicos? ____ Bebe bastante
água? _____ Vida estressada? __________ Como se alimenta?
( ) pouco ( ) razoável ( ) muito ( ) mais do que deveria Com que
qualidade? ( ) mal ( ) regular ( ) boa ( ) me alimento muito bem
Que tipo de remédio esta usando agora? Por receita do
médico? ______ Com que objetivo?
___________________________________________________
_______________
___________________________________________________
_______________
___________________________________________________
_______________ ________________________
_________________________ RUBRICA DO TERAPEUTA
ASSINATURA DO PACIENTE
2. CONSULTA Nº - Data ___/___/____ Hora: ___:___ Pressão
arterial: _____x _____ Pontos aplicados Observações sobre a
PA _____________ Objetivos desta aplicação:
___________________________________________________
__________________________
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A)
PACIENTE
.......................................................................................................
.................................................... CONSULTA Nº - Data
___/___/____ Hora: ___:___ Pressão arterial: _____x _____
Pontos aplicados Observações sobre a PA______________
Resposta clínica do paciente a aplicação anterior:
___________________________________________________
__________________________
___________________________________________________
_______ Objetivos desta aplicação:
___________________________________________________
__________________________
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______
___________________________________________________
_______ RUBRICA DO TERAPEUTA ASSINATURA DO(A)
PACIENTE
Termos Privacidade
Português