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FACULDADE ASSIS GURGACZ LGIA FONTANA

PROTOCOLO DE INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PSOPERATRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO

CASCAVEL 2005

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LGIA FONTANA

PROTOCOLO DE INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PSOPERATRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado Banca Avaliadora como requisito para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz -FAG.

Orientador: Prof. Rodrigo Genske

CASCAVEL 2005

12 LGIA FONTANA

PROTOCOLO DE INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PS-OPERATRIO DE TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO: ESTUDO DE CASO

Trabalho apresentado Banca Avaliadora como requisito para a obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG.

BANCA AVALIADORA

___________________________________________ Prof. Esp. Rodrigo Genske Orientador

___________________________________________ Prof. Esp. Leda Paes Walcker Avaliadora

___________________________________________ Prof. Msc. Ione Bertoncello Avaliadora

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Pai e Me antes mesmo dos meus sonhos, haviam os de vocs; planejando, imaginando o que seria da vida do filho que estaria por vir. Junto com os sonhos, havia a batalha, a luta, o esforo, para por muitas vezes, oferecer a mim as chances e oportunidades que a vocs no foram oferecidas. Se cheguei ao final, ileso e com nsia de prosseguir, foi porque vocs sempre estiveram ao meu lado me apoiando, e no deixando eu desistir. Por isso e por muito mais agradeo por vocs fazerem parte da minha vida. Muito obrigado, Amos vocs.

14 AGRADECIMENTOS

A Deus pela vida, e por ter me acompanhado durante esta jornada; Aos Meus pais Roberto e Elizene, pelo apoio e dedicao; Ao meu namorado pela compreenso e pacincia; Ao meu orientador Rodrigo Genske; A professora Leda Paes Walcker pela ateno e ajuda que me deste; Ao Dr. Vilson Dalmina pela colaborao e sugesto dadas ao trabalho; A paciente pela gentileza e boa vontade de participar da pesquisa; A minha colega Ana Carla Osrio por ter me ajuda do durante as dificuldades que encontrei ao realizar esta pesquisa.

15 RESUMO

O presente trabalho visa demonstrar a eficcia da associao da cinesioterapia e a crioterapia no tratamento da tendinite do supra espinhoso. Este estudo observou a evoluo de um caso clnico de uma paciente de sexo femininos de 42 anos, com 15 dias de ps-operatrio. Para a realizao do tratamento proposto foram utilizados exerccios de cinesioterapia para membros superiores e a associao de crioterapia. Para a avaliao deste estudo utilizou-se da escala de dor (VAS), anamnese, exame fsico e goniometria. Aps o tratamento a paciente apresentou uma significativa diminuio do quadro lgico, comparando-se com o incio do tratamento. Houve um aumento significativo nas ADM. Na funo muscular, todos os msculos avaliados obtiveram grau 5 ao final do tratamento. Todas as atividades da vida diria da paciente deste estudo foram restauradas. Foi observado que a cinesioterapia associado a crioterapia um excelente recurso a fisioterapia por apresentar quesitos favorveis inibio da dor, aumento da ADM, da funo muscular e recuperao das AVD. Assim, a crioterapia potencializa a ao da cinesioterapia levando a uma reabilitao mais eficaz.

Palavras-Chaves: Cinesioterapia, crioterapia e tendinite do supra espinhoso.

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17 ABSTRACT

The present assignment aims to demonstrate the effectiveness of the association of the cinesiotherapy and the criotherapy in the treatment of the supra prickly tendinite. This study observed the evolution of a clinical case of a female patient of 42 years, with 15 days of postoperation. To the accomplishment of the considered treatment were used exercises of cinesiotherapy in the superior members and the criotherapy association. To the assesssment of this study it was used of the pain scale (VAS), anamnese, physical examination and goniometry. After the treatment the patient presented a significant reduction of the lgico board, comparing with the beginning of the treatment. It had a significant increase in the ADM. In the muscular function, all the evaluated muscles had gotten degree 5 in the end of the treatment. All the activities of the daily life of the patient of this study had been restored. It was observed that the association of cinesiotherapy and the criotherapy is an excellent resource of the physiotherapy for presenting favorable points in the inhibition of pain, increase of the ADM, the muscular function and recovery of the AVD. Then, the criotherapy increases the action of the cinesiotherapy leading to a more efficient rehabilitation. Key word: Cinesiotherapy, criotherapy and supra prickly tendinite.

18 LISTA DE ILUSTRAES

Ilustrao 1.1 - Estruturas Articulares do Ombro.....................................................................16 Ilustrao 1.2 - Msculos do Manguito Rotador.......................................................................19 Ilustrao 2.1 - Quadro dos Msculos do Ombro.....................................................................23 Ilustrao 3.1 Tendinite do Supra

Espinhoso.........................................................................26 Ilustrao 3.2 Leso do Supra

Espinhoso...............................................................................29 Ilustrao 3.3 Teste de

Distrao............................................................................................31 Ilustrao 3.4 - Teste de Patte...................................................................................................31 Ilustrao 3.5 - Teste de Jobe....................................................................................................32 Ilustrao 3.6 - Teste de Neer...................................................................................................32 Ilustrao 3.7 - Teste de Gerber................................................................................................33 Ilustrao 4.2 Goniometria da Paciente.................................................................................39 Ilustrao 5.1 - Quadro de Atividades Cinesioteraputicas......................................................41 Ilustrao 5.2 Crioterapia.......................................................................................................42 Ilustrao 6.1 Grfico da Escala de

Dor.................................................................................44 Ilustrao 6.2 Grfico da

Goniometria...................................................................................45

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SUMRIO

INTRODUO.......................................................................................................................10 CAPTULO 1...........................................................................................................................12 1.1 ANATOMIA DO OMBRO ................................................................................................12 1.2 ARTICULAES DO OMBRO........................................................................................14 1.2.1 Articulao glenoumeral .................................................................................................14 1.2.2 Articulao acrmioclavicular e esternoclavicular .........................................................15 1.2.3 Articulao subacromial ..................................................................................................15 1.2.4 Articulao escapulotorcica ...........................................................................................16 1.3 MSCULOS DO OMBRO................................................................................................17 1.4 CPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL...................................................18 1.5 BOLSA SUBACROMIAL.................................................................................................18 CAPTULO 2...........................................................................................................................20 2.1 BIOMECNICA DO

OMBRO..........................................................................................20 CAPTULO 3...........................................................................................................................25

20 3.1 SNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO......................................................................25 3.2 TENDINITE DO SUPRA-

ESPINHOSO...........................................................................25 3.2.1 Fisiopatogenia..................................................................................................................27 3.2.2 Evoluo da

Patologia......................................................................................................28 3.2.3 clnico.................................................................................................................28 3.2.4 Diagnstico......................................................................................................................29 3.3 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE..........................................................................30 3.4 TESTES ESPECFICOS.....................................................................................................30 3.5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SNDROME DO IMPACTO.................................................................................................................................3 4 3.6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRAAspecto

ESPINHOSO.........................................35 CAPTULO 4...........................................................................................................................37 4.1 MTODOS DE AVALIAO..........................................................................................37 4.1.1 Ficha de Avaliao e escala analgica de dor..................................................................37 4.1.2 Fotografias e Goniometria...............................................................................................38 CAPTULO 5...........................................................................................................................40 5.1 METODOLOGIA...............................................................................................................40 5.2 MATERIAIS.......................................................................................................................41 5.2.1 Cinesioterapia...................................................................................................................41

21 5.2.2 Crioterapia........................................................................................................................42 5.3 MTODOS.........................................................................................................................43 CAPTULO 6...........................................................................................................................44 6.1 RESULTADOS...................................................................................................................44 CAPTULO 7...........................................................................................................................46 7.1 DISCUSSES.....................................................................................................................46 CONCLUSO.........................................................................................................................49 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS..................................................................................50 APNDICE A Termo de consentimento do paciente APNDICE B Ficha de avaliao

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APNDICE

FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA


Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel Paran

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


APNDICE A Termo de consentimento do paciente
I. DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL 1. Nome do sujeito/ responsvel legal ________________________________________________________ Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/___________________ Endereo _______________________________________________________________________________ CEP __________________________ Telefone (_____) __________________________________________ * Natureza ______________________________________________________________________________ II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA Nome do projeto: Objetivo Geral: Avaliao de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com crioterapia para ps-operatrio de tendinite do supra espinhoso. III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA Orientador da Pesquisa: Rodrigo Genske Autor da Pesquisa: Ligia N.Fontana Coordenador de Pesquisa do Curso: Jos Mohamed Vilagra Telefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451 IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. Acesso a qualquer tempo, s informaes sobre procedimentos, riscos e benefcios relacionados pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dvidas. 2. Liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuzo continuidade da assistncia. 3. Salvaguardar da confidencialidade, sigilo e privacidade. V. CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO Este formulrio que voc dever assinar foi elaborado de acordo com a declarao de Helsinque III, capitulo 50, que trata de proteo dos participantes pargrafos 50.20/27, o qual orienta procedimentos referentes s pesquisas que requer experincias com humanos. Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo responsvel e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa.

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Cascavel, ______ de _______________ de ______ Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsvel FACULDADE ASSIS legal Assinatura ou carimbo do

GURGACZ - FAG responsvel CLINICA DE FISIOTERAPIA


Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3900 Fax: (045) 321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel Paran

TERMO DE CONSENTIMENTO PARA DIVULGAO DE IMAGEM


I. DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSVEL LEGAL 1. Nome do sujeito/ responsvel legal ________________________________________________________ Doc. ident. ____________________________ sexo F ( ) M ( ) DN ______/______/___________________ Endereo _______________________________________________________________________________ CEP _____________________________ Telefone (_____) _______________________________________ * Natureza ______________________________________________________________________________ II. REGISTRO EXPLICATIVO DA PESQUISA Nome do projeto: Objetivo Geral: Avaliao de um protocolo de tratamento de cinesioterapia associado com crioterapia para ps-operatrio de tendinite do supra espinhoso. III. DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTFICA Orientador da Pesquisa: Rodrigo Genske Autor da Pesquisa: Ligia N.Fontana Coordenador de Pesquisa do Curso: Jos Mohamed Vilagra Telefone para Contato: (45) 3222-2226 (45) 99190451 IV. GARANTIAS DO SUJEITO DA PESQUISA 1. Toda imagem a ser divulgada ser mostrada ao sujeito antes de ser exposta. 2. Os objetivos da utilizao e meios de veiculao so para elaborao de trabalhos cientficos e apresentao em Congressos, Jornadas e Eventos Cientficos. 3. Caso o trabalho seja aprovado para publicao, as imagens podero ser utilizadas em livros, revistas ou qualquer meio de exposio em massa, somente sero permitidas com autorizao especial para cada publicao. V. CONSENTIMENTO PS-ESCLARECIDO

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Este formulrio que voc dever assinar foi elaborado de acordo com a declarao de Helsinque III, capitulo 50, que trata de proteo dos participantes pargrafos 50.20/27, o qual orienta procedimentos referentes s pesquisas que requer experincias com humanos. Declaro que, aps convenientemente esclarecido pelo responsvel e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Protocolo de Pesquisa. Cascavel, ______ de _______________ de ______ Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsvel legal Assinatura responsvel ou carimbo do

FACULDADE ASSIS GURGACZ - FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA


APNCICE B FICHA DE AVALIAO 1- DADOS DE IDENTIFICAO Nome:----------------------------------------------------------------------------------Sexo: ( ) Masculino Idade:------------------Profisso atual:-----------------------------------Profisso anterior:---------------------ANAMNESE: H quanto tempo surgiu a dor? Qual o perodo que di mais? ( ( ( ( ) Manh ) Tarde ) Noite ) Dor intensa sem intervalos ( ) Feminino

Qual o lado dominante? J teve alguma leso no ombro? ( ) Sim. Como ou qual?-----------------------------------------------------------( ) No

26 H movimentos do ombro que causam dor? ( ) Sim ( ) No Quais os movimentos que causam dor? ( ( ( ( ) Extenso do ombro ) Abduo do ombro ) Flexo do Ombro ) Outros. Especifique:---------------------------------------------

Faz uso de medicamento para alivio da dor? ( ) Sim. Qual?-----------------------------------------------( ) No Tem alguma posio que alivia a dor? ( ) Sim. Qual?---------------------------------------------( ) No Ocorre sensaes de fraqueza no membro superior aps a realizao de alguma atividade? ( ) Sim ( ) No Ocorre edema ou diminuio da ADM quando sente desconforto? ( ) Sim ( ) No O clima interfere na dor? ( ) Sim. Qual?----------------------------------------------------------------( ) No A dor irradiada para algum lugar? ( ) Sim. Qual?--------------------------------------------( ) No Qual o tipo da dor? ( ) Queimao ( ) Agulhada ( ) Intensa

27 ( ) Outro.Qual? Escala Visual Analgica de Dor

Muita dor GONEOMETRIA: Flexo: D:-------- E--------Extenso: D------- E--------Rotao externa: D--------- E-------Rotao interna: D--------- E-------Abduo: D-------- E-------Aduo: D--------- E-------Testes realizado, especficos para Sndrome do Impacto do Ombro:

Pouca dor

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REFLEXOS OSTEO- TENDINEOS: Bicipital: D:---------- E:--------Tricipital: D---------- E:--------Estilordial: D:-------- E:--------Classificao: Exaltado ( E ) Ausente ( A ), Diminudo ( D ), Abolido ( A ) TESTES DE FORA MUSCULAR: Flexo: D:-------- E--------Extenso: D------- E--------Rotao externa: D--------- E-------Rotao interna: D--------- E-------Abduo: D-------- E-------Aduo: D--------- E--------

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Assinatura da pesquisadora: INTRODUO

O ombro responsvel pela execuo da maior parte da movimentao e posicionamento do membro superior no espao. O ombro no uma articulao nica, mas sim um conjunto funcional que permite unir o membro superior ao trax. No Brasil, alguns fatores contriburam para o sbito aumento de diagnstico dessa patologia nos ltimos 10 a 15 anos; um deles o aumento da expectativa de vida, onde esta patologia ocorre com maior freqncia aps os 40 a 50 anos de idade e as atividades repetitivas durante o trabalho (PALMA & JOHNSON, 2003). A tendinite do supra espinhoso, ocasionada pela compresso das fibras do supraespinhoso pelo acrmio ao realizar a abduo do brao acima de 90. Muito freqentemente acompanhada de bursite subacromial, em decorrncia do extravasamento de exsudato para o interior da bursa. incidente em adultos e pode no ser ocupacional. O sedentarismo e a falta de estrutura muscular so fatores predisponentes (MAXEY & MAGNUSSON, 2002). A fisioterapia ter um papel fundamental na volta do paciente a um estado prpatologia, atravs das tcnicas cinesioteraputicas, promovendo um equilbrio entre as foras do manguito rotador e deltide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial contra o acrmio, podendo evitar o tratamento cirrgico, o qual invasivo, gerando em alguns casos, complicaes cirrgicas ou ps-cirrgicas; diminuindo custos; acelerando a recuperao; evitando recidivas. O objetivo deste estudo a avaliao de um protocolo de

29 tratamento com a cinesioterapia associado crioterapia no ps-operatrio imediato da tendinite do supra espinhoso, focando a melhora do quadro lgico, da fora muscular e da amplitude de movimento. Atravs desse trabalho, busca-se dispertar os profissionais da rea da sade quanto importncia e a necessidade da atuao da fisioterapia nos pacientes com tendinite do supraespinhoso, visto que esses pacientes podem evitar o tratamento cirrgico ou vir a ter uma melhor recuperao no ps-operatrio. O nmero de pacientes com sndromes dolorosas do ombro encaminhados aos ambulatrios de fisioterapia e a busca de tratamentos fisioteraputicos embasados em pesquisas cientficas justificam esse trabalho.

30 CAPITULO 1

1.1 ANATOMIA DO OMBRO

Para Hall (2000), a cintura escapular que compreende a escpula e clavcula agregado ao mero e manbrio do externo, constituem o ombro, uma articulao complexa constituda por 5 articulaes separadas, sendo estas, a glenoumeral, a esternoclavicular, a acromioclavicular, a coracoclavicular, e a escapulotorcica. Cada uma das 5 articulaes possui amplitudes e movimentos especficos, sendo limitados por suas estruturas sseas, ligamentares, capsulares, tendes e msculos. Segundo ainda o autor, este complexo articular trabalhando sincronicamente, permite aos membros superiores grandes amplitudes de movimento, sendo no corpo humano a articulao de maior mobilidade. Esta coordenao entre a escpula e o mero denominado ritmo escapuloumeral. Na cintura escapular, a articulao glenoumeral tambm chamada de escapuloumeral considerada como a principal deste complexo de 5 articulaes, sendo classificada como articulao sinovial, tipo esferoidal, composta por duas estruturas sseas que se articulam em suas faces articulares: a cavidade glenidea da escpula, e a cabea do mero localizada na epfise proximal do mero. A conformao anatmica das faces articulares da glenoumeral propicia pequena coaptao devido rasa e pequena superfcie da cavidade glenidea e a grande cabea do mero. Com o intuito de amenizar esta incongruncia mecnica e contribuir para mnima estabilidade desta articulao tornando-a congruente, encontra-se na orla da cavidade glenidea um lbio formado pela cpsula articular e o tendo do msculo bceps braquial (cabea longa). Os ligamentos glenoumerais, coracoumeral e os tendes dos msculos subescapular, supra-espinhoso, infra-espinhoso e redondo menor se fundem cpsula

31 articular. Devido estabilidade j mencionada dessa articulao, os msculos que transpassam esta articulao sendo considerados como estabilizadores ativos trabalham gerando tenses contrrias (agonistas e antagonistas) evitando desta forma possvel luxao (BROWN & NEWMANN, 2001). Acima da articulao glenoumeral, mais especificamente abaixo do msculo deltide e do processo sseo acrmio da escpula, localiza-se 2 bursas ou bolsas (cpsulas revestidas por membrana sinovial cheias de lquido sinovial): a subdeltidea, e a subacromial, as quais possuem a funo especfica de evitar constantes atritos entre as estruturas sseas e tecidos moles adjacentes (MELLION, 1997). O processo sseo acrmio da escpula relaciona-se ao processo coracide por meio do ligamento coracoacromial, formando um teto protegendo a cabea do mero e os ligamentos do manguito rotador quanto a impactos diretos. No entanto no movimento de abduo do ombro esse teto osteoligamentar diminui o espao subacromial, ficando os tecidos compreendidos neste espao, comprimidos. O manguito rotador, um conjunto de 4 msculos (subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal e redondo menor) oferecem estabilidade dinmica a articulao do ombro, assim como realizam os movimentos de rotao e abduo associados a outros msculos (BROWN & NEWMANN, 2001). A insero proximal destes localiza-se na escpula, sendo a insero distal do subescapular no tubrculo menor do mero e dos demais no tubrculo maior do mero. O msculo deltide do ombro possui 3 pores (anterior, lateral e posterior) que revestem superiormente, anteriormente, lateralmente e posteriormente a articulao glenoumeral tendo a importante funo de estabilizador desta importante articulao Este msculo tem sua insero proximal na face inferior da clavcula no tero lateral, acrmio e espinha da escpula, sendo sua insero distal na tuberosidade do mero (HALL, 2000).

32 Outro msculo de vital importncia na instabilidade da glenoumeral o msculo bceps braquial (cabea longa), devido disposio de seu tendo o qual transpe por cima da cabea do mero, inserindo-se (insero proximal) no tubrculo supraglenideo da escpula deprimindo a cabea do mero (BROWN & NEWMANN, 2001). O sulco intertubercular do mero que abriga o tendo do msculo bceps braquial cabea longa pode apresentar alteraes degenerativas que levaria este tendo a possvel tendinite e ruptura. (HALL, 2000).

1.2 ARTICULAES DO OMBRO

1.2.1 Articulao glenoumeral

a principal articulao do ombro. Funciona como fulcro dos movimentos do membro superior. Tem amplos graus de liberdade de movimento e instvel, do ponto de vista mecnico. A sua estabilidade mantida por um Sistema Passivo, composto pelo complexo cpsulo ligamentar glenoumeral e um Sistema Ativo, representado pelos msculos e tendes do manguito do rotador. As leses sintomticas podem ser originadas em vrios dos seus componentes anatmicos (HALL, 2000). A articulao glenoumeral composta por dois sistemas musculares, sendo um interno, formado pelos msculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos msculos deltide e redondo maior. O deslizamento entre as paredes desses msculos facilitado pela interposio de uma bolsa serosa, que apresenta uma cavidade virtual lubrificada pelo lquido sinovial, denominada de bursa subacromial (HAMILL & KNUTZEN, 1999).

33 1.2.2 Articulao acromioclavicular e esternoclavicular

So articulaes sinoviais de faces planas, que servem para permitir movimentos, ainda que limitados, entre a clavcula e o eixo axial (esternoclavicular) e entre a clavcula e o acrmio (acromioclavicular). Ambas podem ser fontes de sintomas inflamatrios, degenerativos, traumticos, etc. (HALL, 2000). Segundo Brown et al (2001), dessas articulaes a esternoclavicular considerada uma articulao fisiolgica de movimento livre e sem qualquer restrio ligamentar, exceto nos pontos de apoio na articulao acromioclavicular.

1.2.3 Articulao subacromial

No uma articulao verdadeira, porm, funciona como se fosse. formada pelo arco coracoacromial, a bolsa subdeltidea e os tendes do manguito rotador. Seu mecanismo de estabilizao depende da ao dos sistemas estabilizadores da articulao glenoumeral e tambm dos msculos escapulotorcicos. uma das principais fontes de processos dolorosos do ombro (LIPPERT, 2003). Para Hall (2000), a liberdade de movimento dessa articulao proporcional ao aumento da estabilidade que ocorre por meio da cpsula articular, dos ligamentos glenoumerais e coracoumeral, das trs pores do msculo deltide e, principalmente, pelos msculos do manguito rotador. Segundo ainda para o autor, a articulao glenoumeral composta por dois sistemas musculares, sendo um interno, formado pelos msculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos msculos deltide e redondo maior.

34 1.2.4 Articulao escapulotorcica

Tambm no uma articulao verdadeira. Os movimentos da escpula requerem deslizamento da mesma sobre o trax. Normalmente existe flexibilidade considervel de tecido mole, o que permite que a escpula participe de todos os movimentos do membro superior. Das articulaes a escapulotorcica considerada uma articulao fisiolgica de movimento livre e sem qualquer restrio ligamentar, exceto nos pontos de apoio na articulao acromioclavicular (LIPPERT, 2003). Temos como movimentos da escpula, a elevao, depresso, protrao e retrao, vistos com movimentos claviculares na articulao esternoclavicular, movimentos de rotao para cima e para baixo, vistos com movimentos do mero e tambm colocao alar do bordo medial e inclinao do ngulo inferior, vistos com movimentos na articulao acrmio clavicular simultaneamente com movimentos do mero. Entre as costelas e a escpula existem bolsas sinoviais que podem ser alvo de processos inflamatrios e reproduzindo dor (HALL, 2000). Ilustrao 1.1- Estruturas Articulares do Ombro

Fonte: SOBOTA, J. Atlas de Anatomia Humana. 21. ed. Guanabara Koogan. Rio de janeiro, 2000.

35 1.3 MSCULOS DO OMBRO

Para Lippert (2003), nenhuma outra articulao mais dependente de seus msculos do que as que formam o ombro. Cavidades articulares planas, cpsulas articulares redundantes, ou mesmo inexistentes, cargas elevadas criadas pelo simples ato de elevar o brao para apanhar um livro na estante que precisam ser dissipadas plos msculos e tendes, antes que incidam sobre os ligamentos glenoumerais, cuja resistncia mecnica no seria suficiente para, por si s, neutraliz-las. Segundo ainda para o autor, tudo faz com que o ombro dependa fundamentalmente de seus msculos para mov-lo, para estabiliz-lo e para proteg-lo. Sobrecargas produzidas por doenas profissionais, por excessos de utilizao e por incoordenao motora so algumas das situaes que podem produzir sintomas musculares nos ombros. Os msculos que atuam no ombro podem ser agrupados de acordo com suas origens e inseres. Escapuloumerais, subescapular, supra-espinhal, infra-espinhal, redondomenor, coracobraquial e deltide, escapulo-radial e escapulo-ulnar: bceps e trceps, axio-escapular: trapzio, grande dorsal, serrtil anterior, rombides, peitoral menor e elevador da escpula. Axio-umeral: grande dorsal e peitorais (BROWN & NEWMANN, 2001). O tendo do msculo bceps braquial cabea longa considerado como o quinto elemento do manguito rotador e tem sua origem no tubrculo supraglenideo da escpula. Essa poro pode ocupar uma posio intracapsular parcial ou total. Depois de atravessar a cavidade articular seu trajeto orientado por um espao compreendido entre o tubrculo maior e menor do mero, denominado sulco intertubercular, para se inserir na tuberosidade do rdio e aponeurose do bceps braquial (HAMILL & KNUTZEN, 1999).

36 1.4 CPSULA ARTICULAR E MEMBRANA SINOVIAL

A cpsula articular fibrosa do ombro, envolve toda a articulao gleno-umeral. Esta cpsula frouxa e para alm da funo mecnica de manuteno das superfcies articulares em contacto, constitui uma barreira progresso de infeces para a articulao. A lassido da cpsula articular permite uma amplitude de movimento considervel, que caracterstica desta articulao (BROWN & NEWMANN, 2001). Para Hall (2000), a cpsula articular possui duas aberturas. Uma delas, na unio da mesma com o mero, permitindo que a longa poro do bceps se introduza na goteira bicipital deste osso, por meio de uma extenso da membrana sinovial que funciona como uma bainha para o tendo da poro do bceps. A outra abertura localiza-se abaixo do tendo subescapular permitindo a sada da membrana sinovial que d origem a uma bolsa extracapsular, a bolsa subcoracide. A membrana sinovial envolve toda a superfcie interior da cpsula articular fibrosa, bem como, as estruturas que penetram na cpsula.

1.5 BOLSA SUBACROMIAL

As bolsas sinoviais so pequenas estruturas saculares, envolvidas por uma membrana sinovial semelhante que recobre uma articulao verdadeira. A sua finalidade facilitar o deslizamento dos msculos ou tendes sobre ossos ou superfcies ligamentosas. Sobre o tendo da coifa dos rotadores do ombro encontra-se a grande bolsa subacromial. A sua extenso externa pode designar-se por bolsa subdeltoideia, pois situa-se debaixo do

msculo deltide (HALL, 2000). Para Brown & Newmann (2001), a bolsa subacromial facilita o movimento entre a grande tuberosidade do mero, onde se inserem o supra-espinhoso, o infra-espinhoso e o

37 pequeno redondo e o acrmio, durante a abduo do brao, movimento este que provoca a sua compresso. A articulao glenoumeral composta por dois sistemas musculares, sendo um interno, formado pelos msculos do manguito rotador e outro externo, composto pelos msculos deltide e redondo maior. O deslizamento entre as paredes desses msculos facilitado pela interposio de uma bolsa serosa, que apresenta uma cavidade virtual lubrificada pelo lquido sinovial, denominada de bursa subacromial (PINTO & CASTILLO, 1998). Ilustrao 1.2 Msculos do Manguito Rotador

Fonte: www.adam.htm Nota: Msculos do Manguito Rotador

38 CAPTULO 2

2.1 BIOMECNICA DO OMBRO

O msculo deltide tambm participa da dinmica do ombro e suas trs pores recobrem externamente as regies anterior, lateral e posterior da articulao glenoumeral. A poro anterior possui origem na borda anterior, superfcie superior e tero lateral da escpula; a poro mdia, na margem lateral e superfcie superior do acrmio e a poro posterior, origina-se no lbio inferior da borda posterior da espinha da escpula. Essas fibras convergem distalmente para formar um curto e forte tendo que se insere no tubrculo do deltide localizado na borda lateral do mero (BROWN & NEWMANN, 2001). A inervao do ombro acontece, principalmente, pelos nervos supraescapular e axial, todos pertencentes ao tronco superior do plexo braquial e a irrigao se d por meio dos ramos articulares das artrias circunflexa anterior e posterior do mero e da supraescapular. O ombro oferece o suporte necessrio para elevar o brao em praticamente todos os planos em relao ao tronco e, conseqentemente, permite que a extremidade superior levante e sustente grandes pesos acima do plano horizontal (SIZNIO ECT al., 1998). O limite esttico da articulao glenoumeral e o seu respectivo movimento durante as diferentes atividades imposto pela geometria articular dos componentes dessa cavidade e pela mobilidade dos tecidos envolvidos. Quanto mobilidade do membro superior, destaca-se o fato que o brao pode mover-se por aproximadamente 180 de flexo e 60 de hiperextenso no plano sagital, isso ocorre se a articulao do ombro no apresentar nenhuma rotao. A abduo deve atingir at 180, entretanto, pode ser limitada pela quantidade de rotao interna que ocorre simultaneamente com esse movimento. Se a articulao for rodada internamente ao mximo, o brao pode produzir uma abduo somente de 60 (OLIVEIRA ECT al., 2001).

39 Alm desses movimentos, o brao pode rodar at 180, sendo 90 de rotao interna e 90 de rotao externa, que pode ser limitada durante a abduo. Em 90 de abduo, o brao pode rodar somente 90 considerando-se a rotao interna e externa, entretanto, o movimento completo de 180 acontece quando o brao se encontra em posio neutra. As caractersticas dos movimentos combinados do complexo do ombro acontecem cada vez que o brao levantado em flexo ou abduo, no momento que ocorrem os movimentos da escpula e da clavcula, descrevendo o ritmo escpulo-umeral. Esse ritmo explica a necessidade da variao em graus do posicionamento da escpula. (HAMILL & KNUTZEN, 1999) Segundo Kapandji (2000), demonstra que durante todo o movimento de flexo e abduo da articulao glenoumeral existe ao simultnea da cintura escapular aps 30 de abduo ou 60 de flexo anterior do mero. Com isso, a cada 2 de movimento do mero existe 1 de rotao da escpula e a cada 15 de movimento glenoumeral, correspondem 5 de rotao externa da escpula mantendo-se at 170. Ainda conforme o autor, todo o arco de movimento da abduo tem a participao do msculo deltide e supra-espinhal, onde a ao deste torna-se qualitativa na coaptao articular e quantitativa na resistncia e potncia da abduo. Devido a sua potncia, o msculo deltide capaz de participar de todos os movimentos do brao, podendo ser requisitado em quase todos os exerccios que exijam a participao dos membros superiores. Alm disso, importante na estabilidade dinmica da articulao glenoumeral e tem, tambm, a funo de elevar o membro superior at o plano escapular (HALL, 2000). Conforme Hamill & Knutzen (1999), eletromiografia demonstra que a ao das trs pores desse msculo no se restringe a gerar a abduo, mas tambm a realizar diferentes funes em relao posio do membro superior. Essas trs pores tm um papel crescente na abduo e decrescente no retorno do movimento, porm na abduo com rotao medial do

40 brao observado maior atividade da poro anterior e mdia e na rotao lateral a poro posterior do msculo deltide se torna mais ativa. Cita ainda os autores que, durante a abduo do membro superior com contrao voluntria poro anterior, geralmente, mais ativa ou possui uma atividade semelhante poro mdia sendo essas sempre mais ativas que a poro posterior, independentemente do plano de movimento (escapular ou frontal) e do tipo de contrao muscular. Na ausncia do msculo deltide, o manguito rotador capaz de abduzir completamente a articulao glenoumeral com aproximadamente 50% da fora normal. Com a paralisia do msculo supra-espinhal, conseguida por meio de bloqueio anestsico do nervo supraescapular pode ser observado que a 0 de abduo a fora de elevao do membro superior diminui 35% com perda gradativa medida que se aumenta o ngulo desse movimento, podendo diminuir at 60% entre 80 e 150. Na ausncia do msculo supra-espinhal a abduo torna-se possvel, mas, o msculo deltide necessita dos trs msculos restantes do manguito rotador para ajudar a estabilizar a cabea do mero na cavidade glenide, uma vez que os quatro msculos do manguito rotador so ativos durante toda a abduo ativa, embora suas contribuies relativas dependam da amplitude da abduo (HALL, 2000). Para que o membro superior atinja 180 de abduo ou flexo, aps os 90 inicia-se uma rotao externa do mero que pode passar de 20 de movimento. Com essa rotao, o msculo bceps braquial cabea longa pode auxiliar esse movimento de abduo e assumir o papel do msculo deltide, embora a resistncia possa estar diminuda. Vale ressaltar que todos os msculos descritos anteriormente esto envolvidos de forma efetiva nos movimentos de flexo, extenso e abduo do brao, mas a atividade acentuada ou no dos mesmos depende exatamente da posio em que se encontra o brao durante qualquer movimento. Geralmente, a maior atividade est diretamente relacionada com o deslocamento do membro

41 em uma determinada direo, enquanto que a menor atividade verificada entre os msculos que ajudam a promover a estabilidade da articulao durante o mesmo movimento (OLIVEIRA ECT al., 2001). Ilustrao 2.1 Quadro dos Msculos do Ombro Deltide
Esquema Ao
Parte acromial: poderoso abdutor do brao Parte clavicular: flexo e rotao medial do brao Parte espinhal: extenso e rotao lateral do brao

Origem
Tero lateral da clavcula Margem lateral e superfcie adjacente do acrmio Lbio inferior da crista da espinha da escpula

Insero
Tuberosidade deltide do mero (meio da face lateral do mero)

Inervao
Nervo axilar

Supra-espinhal
Esquema Ao
Abduo do brao Estabilizar a juntura do ombro

Origem
Fossa supra -espinhal ( mediais) Superfcie superior da espinha

Insero
Faceta proximal do tubrculo maior do mero Cpsula do ombro

Inervao
Nervo supraescapular

Infra-espinhal
Esquema Ao
Rotao lateral do brao Estabilizar a articulao do ombro

Origem
2/3 mediais da fossa infra-espinhal Superfcie inferior da espinha da escpula

Insero
Faceta mdia do tubrculo maior do mero Cpsula articular do ombro

Inervao
Nervo supraescapular (C5 e C6)

42 Redondo menor
Esquema Ao
Rotao lateral do brao Ajuda a manter a cabea do mero em posio durante a abduo

Origem
Tero mdio da borda lateral da escpula, acima do redondo maior

Insero
Faceta inferior do tubrculo maior do mero (abaixo do infra-espinhal) Cpsula articular do ombro

Inervao
Nervo axilar (C5 e C6)

Redondo maior
Esquema Ao
Rotao medial do brao Aduo do brao Estabilizar a articulao acromioescapular

Origem
rea oval na parte da superfcie dorsal mais prxima ao ngulo inferior

Insero
Crista do tubrculo menor, abaixo da insero do subescapular

Inervao
Nervo subescapular inferior

Subescapular
Esquema Ao
Rotao medial do brao Estabilizador da articulao do ombro

Origem
2/3 mediais da fossa subescapular

Insero
Tubrculo menor do mero Crista do tubrculo menor do mero Cpsula articular do ombro

Inervao
Nervo subescapular

Fonte: LUMEN - Human Body - http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.html Nota: Esquema dos msculos que compe o ombro

43 CAPTULO 3

3.1 SNDROMES DE IMPACTO DO OMBRO

A causa principal da sndrome do impacto a estenose do portal do tnel do supraespinhal, expresso esta, utilizada para referir-se ao espao abaixo do acrmio anterior, ligamento coracoacromial e articulao acrmio-clavicular. Tal espao local de referncia da passagem do tendo do msculo supra-espinhal. A estenose, desse local, pode ser decorrente de anormalidades anatmicas na articulao acrmio-clavicular ou no acrmio (SANTOS, 1998). Para Hall (2000), as principais causas do impacto subacromial ocorrem pela leso do tnel do supra-espinhal, porm em alguns casos a sndrome causada com um portal do tnel do supra-espinhal intacto. Cita-se como exemplo a perda dos depressores da cabea umeral, perda do fulcro gleno-umeral perda do mecanismo suspensrio, deficincias do acrmio, tuberosidade maior protuberante e bolsa ou tendes do manguito rotador espessados. No mecanismo etiopatognico da leso participam os fatores vasculares, degenerativos, traumticos e mecnicos. A presena de leses na superfcie articular do acrmio so consideradas caractersticas do processo degenerativo, decorrente do excesso de utilizao e atrito do ombro. Os traumatismos so os fatores etiolgicos mais importantes na gnese das leses do manguito rotador, com alteraes comuns da bursa subacromial, do tendo do msculo do supra-espinhal e da cabea longa do bceps braquial (SIZNIO et al., 1998).

44 3.2 TENDINITE DO SUPRA ESPINHOSO

O termo impacto da poro tendinosa do msculo supra-espinhal e do tendo do msculo bceps braquial cabea longa contra o arco coracoacromial (ligamento coracoacromial e tero ntero-inferior do acrmio, processo coracide e articulao acromioclavicular). Na tentativa de compreender as relaes anatmicas dessa regio, verificou-se em estudos radiolgicos com incidncia lateral da escpula a relao entre o msculo supra-espinhal e o acrmio, originando o termo supraspinatus outlet ou tnel do supra-espinhal (PALMA & JOHNSON, 2003). Alm do tendo do msculo supra-espinhal e msculo bceps braquial cabea longa; a bursa subacromial e a articulao acromioclavicular, tambm, podem ser acometidas. Estes tecidos podem estar sujeitos a impactos de repetio entre o tubrculo maior e o acrmio se o mero estiver em rotao externa ou neutra; e com o espesso ligamento coracoclavicular, se o mero estiver rodado internamente ou em abduo maior que 90 (OLIVEIRA et al., 2001). Ilustrao 3.1 Tendinite do Supra Espinhoso

Fonte: Fonte: LUMEN - Human Body - http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/GrossAnatomy/GA.html

45 3.2.1 Fisiopatogenia

Segundo Lippert (2003), a possibilidade de se desenvolver a gnese da Sndrome do Impacto e em seguida uma tendinite do supra-espinhoso da variao na forma e inclinao do acrmio com a escpula tendo como base sua curva lateral classificada em reta, curva e ganchosa, sendo os dois ltimos tipos os mais relacionados com o distrbio. A evoluo clnica da Sndrome do Impacto acontece de acordo com a evoluo antomo-patolgica e suas relaes antomo-clnicas foram descritas por NEER, (1998) em 3 fases: A fase I caracteriza-se pelo edema e hemorragia reversvel, principalmente dos tendes dos msculos supra-espinhal e msculo bceps braquial cabea longa, porm sem leses anatmicas. A dor aguda de incio sbito e mais comum em jovens que excedem o uso do membro superior em movimentos acima de 90 durante o trabalho ou prtica desportiva. Na fase II, devido a repetio do impacto, pode ser encontrado fibrose da bursa subacromial e tendinite caracterizada pelo espessamento e sinais inflamatrios do tendo do manguito rotador. A dor costuma ser crnica intermitente em pacientes com idade entre 25 e 45 anos, com resposta favorvel ao tratamento conservador em 70 % dos casos. A fase III observada em indivduos com mais de 40 anos de idade que apresentam ruptura parcial ou completa de um ou mais tendes e freqentemente requerendo tratamento cirrgico. Podem ser observadas ao exame radiolgico alteraes sseas tpicas como ostefitos na articulao acrmio-clavicular e borda ntero-inferior do acrmio, cistos subcondrais, alm de esclerose do tubrculo maior do mero e no contato da cabea do mero com o acrmio nos casos de ruptura macia do manguito (LIPPERT, 2003).

46 3.2.2 Evoluo da Patologia

Siznio et al., (1998), descreveu outra abordagem sobre a evoluo antomopatolgica da tendinite respeitando-se a seguinte seqncia: 1 - estiramento tendinoso com conseqentes rupturas estruturais microscpicas; 2 - inflamao tendinosa caracterizada por edema, infiltrado celular e invaso celular; 3 - fibrose tendinosa e bursal que secundria inflamao crnica, com espessamentos das estruturas; 4 - ruptura tendinosa parcial ou total; 5 - artropatia do manguito rotador, perda da cartilagem da articulao glenoumeral.

3.2.3 Aspecto clnico

Segundo Palma & Johnson (2003), o aspecto clnico dessa patologia caracteriza-se pelo grau de inflamao das estruturas e no pelo tamanho da leso. A dor manifesta-se na regio ntero-lateral do brao, sendo mais evidente na insero do msculo deltide, podendo irradiar-se at a regio escapular (origem dos msculos supra e infra-espinhal) e cotovelo, sem ultrapassar seus limites estando presente em todas as fases das leses de maneira espontnea aumentando com os movimentos, podendo at causar uma reduo do controle motor central. Para Hamill & Knutzen, (1999), o arco doloroso caracterizado durante a elevao do membro superior em rotao interna entre 70 e 120 com alvio aps os 120. A atividade eletromiogrfica das fibras mdias do msculo deltide e de todos os msculos do manguito rotador tambm diminuda no arco de movimento da abduo compreendido entre 30 e 120. O quadro clnico no suficiente para estadiar a evoluo da patologia, sendo

47 necessrio tambm a anamnese, preconizando a ocorrncia do distrbio, concomitantemente ao exame fsico da articulao do ombro. Alm disso, deve ser levado em considerao a presena de dor, deformidades, hipotrofia articular, deficincia de movimentos e de fora muscular.

3.2.4 Diagnstico

Tcnicas diferenciadas tais como a anlise radiolgica, ultra-sonogrfica, pneumoartrogrfica e por tomografia computadorizada, permitem maior segurana do diagnstico por oferecerem melhor visualizao da anatomia do acrmio e dos tendes do manguito rotador (SANTOS, 1998). Na tentativa de excluir doenas sistmicas, os exames laboratoriais tambm devem fazer parte dos mtodos de investigao da patologia, incluindo-se hemograma completo, dosagem de cido rico, hemossedimentao, fator reumatide e dosagens bioqumicas (LIPPERT, 2003). Ilustrao 3.2 Leso do Supra Espinhoso

Fonte: www.nlm.nih.gov Nota: A) Tendinite do Supra-Espinhoso; 1) Tendo do Msculo Supra-Espinhoso

48 3.3 AVALIAO INICIAL DO PACIENTE

O exame revela redues significativas tanto na amplitude de movimento ativo e passivo do ombro, de pelo menos 50%, em comparao com o ombro normal. Alm disso, com freqncia os pacientes dizem estar com os dedos rgidos, fazendo com que o paciente coloque suas mos juntas com os dedos unidos, numa posio de reza (HALL, 2000). A grande diversidade de situaes causadoras das doenas nos ombros, os sintomas que elas produzem, nunca so numerosos e, geralmente, se restringem dor, instabilidade, limitao dos movimentos, paralisias e deformidades. Um mesmo paciente pode apresentar, simultaneamente, vrias queixas acima, o que dificulta a realizao do diagnstico correto. A coleta minuciosa e atenta das informaes fornecidas pelo paciente, a inspeo dos movimentos da cintura escapular e da regio cervical, associadas padronizao e a interpretao correta de algumas manobras semiolgicas especiais oferecem ao examinador, os meios necessrios para a detectao de grande parte das doenas do ombro (PINTO e CASTILLO, 1998).

3.4 TESTES ESPECFICOS

a) Teste de Distrao Com o paciente deitado, instru-lo para elevar o brao a 90 graus com o brao em flexo para a frente. Instruir o paciente para abduzir o brao contra resistncia. Este teste tensiona o deltide e o supra-espinhoso. Dor na insero do supra-espinhoso pode ser indicativo de tendinite degenerativa do tendo supra-espinhoso (CIPRIANO, 1999).

49 Ilustrao 3.3 - Teste de Distrao

Fonte: Autora

b) Teste de Patte Com o paciente sentado, com o membro superior em 90 graus. Paciente fora em Rotao externa contra uma resistncia Esta manobra avalia a rotao externa (CIPRIANO, 1999). Ilustrao 3.4 - Teste de Patte

Fonte: Autora

c) Teste de Jobe

Com o paciente em p, com o cotovelo estendido eleva os membros superiores na linha da escpula contra uma resistncia. Este movimento empurra o tendo do supra-

50 espinhoso contra a superfcie anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada indicativa de tendinite supra-espinhosa (CIPRIANO, 1999). Ilustrao 3.5 - Teste de Jobe

Fonte: Autora

d) Teste Irritativo de Neer ou do Impacto: O examinador estabilizar a escpula do paciente com a mo esquerda e elevar rapidamente o membro superior em rotao interna com a mo direita. O choque da grande tuberosidade e do acrmio provocar dor. Esse teste tambm positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, leses da articulao acromioclavicular. Portanto, no especfico (CIPRIANO, 1999). Ilustrao 3.6 - Teste de Neer

Fonte: Autora

51 d) Teste de Gerber Paciente realizar rotao interna, se houver dificuldade em realizar considerar uma ruptura isolada do msculo subescapular. Ilustrao 3.7 - Teste de Gerber

Fonte: Autora

e) Teste de coliso de Hawkins-Kennedy Com o paciente em p, flexionar o ombro para frente a 90 graus, a seguir forar o ombro em uma rotao interna sem resistncia do paciente. Este movimento empurra o tendo do supra-espinhoso contra a superfcie anterior do ligamento coracoacromial. Dor localizada indicativa de tendinite supra-espinhosa. Ilustrao 3.7 - Teste de Hawkins-Kennedy

Fonte: Autora

52 3.5 TRATAMENTO DA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO E SNDROME DO IMPACTO

Antes do incio do tratamento da Tendinite do Supra-espinhoso ou Sndrome do Impacto necessrio saber o tipo de leso e em qual fase se encontra. Com isso, o tratamento divide-se em conservador para os estgios I e II de Neer, quando tem o objetivo de recuperar a biomecnica normal do ombro por meio de exerccios e cirrgico para o estgio III ou em caso da necessidade de retirada do acrmio (SANTOS, 1998). Entretanto, Maxey & Magnusson (2002), relatam que h incidncia de 44% de resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscpica de rompimento de manguito rotador. As modalidades do tratamento conservador incluem a Fisioterapia, o descanso, a eliminao das atividades que agravam os problemas e antiinflamatrios no esterides. Alm disso, o sucesso desse tratamento depende do entendimento da anatomia e biomecnica do ombro e cintura escapular, alm de uma rigorosa investigao sobre a disfuno apresentada pelo indivduo acometido por anormalidades no ombro. Segundo ainda os autores, a persistncia do tratamento conservador entre os indivduos que apresentam pequena leso do manguito rotador por um tempo maior, pode aumentar e agravar a leso, causar intensa retrao dos tendes, dificultar a reparao e a abordagem teraputica. Segundo Hall (2000), dentre os tratamentos cirrgicos, os mais utilizados so os que envolvem a artroscopia, utilizada na descompresso subacromial, reparos das leses do manguito rotador e tratamento de artrose sintomtica da articulao acromioclavicular. Conforme ainda o autor, quando o tratamento clnico no for eficaz, aps vrios meses, pode-se iniciar tratamento cirrgico baseado na patologia bsica (proeminncia

53 acromial, alteraes acromioclaviculares, ruptura tendinosa ou combinao de vrias). As possibilidades cirrgicas incluem, entre outras: Acromioplastia; Retirada de ostefitos acromioclaviculares; Sutura do manguito; Desbridamento da leso e bursectomia; A cirurgia pode ser aberta ou artroscpica. Com o desenvolvimento das tcnicas de artroscopia nos ltimos anos, cada vez mais a patologia do manguito rotador tem sido tratada dessa forma. A artroscopia do ombro tem como indicaes, para alm da dor do ombro sem causa aparente e rebelde teraputica conservadora, as roturas do labrum glenoide, as pequenas roturas da coifa dos rotadores, as roturas intersticiais da longa poro do bceps, os corpos livres, o ombro congelado e o conflito sub-acromial (NEER, 1998) No to frequentemente como nas situaes precedentes, h ainda indicao na condromatose sinovial, na artrite reumatoide, na osteoartrite e na sinovite vilonodular pigmentada. Finalmente para um reduzido nmero de pacientes a luxao recidivante e a instabilidade gleno-umeral anterior, tm vindo a ser corrigidas com sucesso pela cirurgia artroscpica (PALMA & JOHNSON, 2003).

3.6 FISIOTERAPIA NA TENDINITE DO SUPRA-ESPINHOSO

Conforme Maxey & Magnusson (2002), aps classificar o estgio que se encontra a patologia, a meta para reabilitao do paciente e outras desordens do manguito rotador deve respeitar a seguinte progresso: controle da dor, restaurao do movimento, melhora da funo do manguito rotador, fortalecimento dos msculos escapulares, correo da postura, retorno funo e preveno.

54 Segundo Lonnie & James (2000), o programa de reabilitao deve respeitar trs fases, dependendo da atividade muscular do ombro: fase I movimentos passivos; fase II, movimentos ativos e fase III, movimentos resistidos. Dentre os movimentos passivos, destacam-se a mobilizao articular, a propriocepo neuromuscular e os movimentos de estiramento capsular, indicados aps o controle da dor na restaurao do movimento e melhora da funo global do ombro. Aps a eliminao da dor, a cinesioterapia, atravs dos exerccios isomtricos e isotnicos, torna-se o tratamento mais indicado para restaurar a mobilidade do ombro. Para o controle da dor, devem ser suspensas as atividades repetitivas que utilizem o membro acima de 90, descanso em tipia, uso de gelo (fase aguda) e calor profundo (psfase aguda) obtido, principalmente, por meio de ondas-curtas, laser e ultra-som (SIZNIO et al., 1998). Segundo os autores citados, descreveram que esses exerccios devem fortalecer os trs grupos musculares que agem na articulao: msculos de propulso (deltide, peitoral maior e grande dorsal); msculos estabilizadores (manguito rotador e bceps braquial cabea longa) e msculos escapulares (msculo trapzio e serrtil anterior). Ainda segundo eles, a biomecnica demonstra que o reforo destes grupos musculares possibilita que a cabea do mero se afaste do acrmio aliviando o fenmeno de compresso. Secundariamente, o msculo deltide e toda a musculatura da cintura escapular devem ser reforados. Este tratamento deve ser realizado pelo menos durante oito semanas e iniciar com movimentos sem carga. De acordo com a evoluo do quadro clnico de cada paciente, os exerccios resistidos de contrao concntrica e, posteriormente excntrica devem encerrar o tratamento (MAXEY & MAGNUSSON, 2002).

55 CAPTULO 4

4.1 MTODOS DE AVALIAO

4.1.1 Ficha de avaliao e escala analgica da dor.

a) Ficha de avaliao: Elaborou-se uma ficha de avaliao estruturada fechada, direcionada para analisar as alteraes msculo-tendneas por meio de uma escala de dor, medidas goniomtricas, teste de fora e funo muscular e testes especficos para avaliao do manguito rotador ( em apndice).

b) Escala analgica da dor Escala Visual Analgica: Esta escala submete ao paciente uma linha no graduada cujas extremidades correspondem a ausncia de dor, em geral situada na extremidade inferior, dispostas verticalmente, e esquerda, naquelas dispostas horizontalmente; e a pior dor imaginvel, nas extremidades opostas (PIMENTA, 2004). Ilustrao 4.1 Escala de Intensidade de Dor

Mxima dor

Mnima dor

Fonte: www.saudemovimento.com.br Nota: Escala de intensidade de dor

56 4.1.2 Fotografias e goniometria

a) Fotografias

Conforme Leite (2004), a fotografia constitui um registro exato, rpido e cmodo. A escolha do tipo de fotografia, como princpio geral, aconselhvel fotografar tanto quanto possvel em situaes previamente conhecidas e anteriormente experimentadas. A execuo de fotografias em tempos sucessivos permite efetuar a sua comparao e analisar a evoluo das situaes clnicas assim registradas. Em conseqncia, facilita a apresentao e estudo de sinais ou indicadores clnicos, leses, tratamentos ou de diversos atos mdicos. As fotografias demonstradas no estudo foram tiradas com uma mquina digital da marca Canon Power Shot A 300, sem uso de Flahs e todas sem parmetros de distncia, as mesmas so de responsabilidade da prpria pesquisadora e autorizadas pela paciente para visualizao.

b) Goniometria

A goniometria um mtodo de avaliao que consiste no uso do gonimetro para medir ngulos articulares do corpo (NORKIN & WHITE, 1997). As medidas goniomtricas so usadas pelo fisioterapeuta para quantificar a limitao dos ngulos articulares, decidir a interveno teraputica mais apropriada e, ainda, documentar a eficcia desta interveno. o procedimento utilizado para se fazer avaliao e pode ser considerado como parte funcional da fisioterapia (MARQUES, 1997).

57 Ilustrao 4.2 Goniometria da Paciente

Fonte: Autora Nota: Goniometria realizada durante a avaliao da Paciente

58 CAPTULO 5

5.1 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo de caso de uma paciente, do sexo feminino, 42 anos, com 15 dias de ps-cirrgico de tendinite do supra-espinhoso. Realizou-se uma avaliao inicial utilizando uma ficha de avaliao estruturada fechada, direcionada para analisar as alteraes msculo-tendneas por meio de uma escala de dor, medidas goniomtricas (na inteno de se verificar as amplitudes articulares), teste de fora, funo muscular e testes especficos para avaliao do manguito rotador. A dor foi graduada atravs de uma escala visual anlgica. Os testes utilizados para avaliar a integridade do manguito rotador foram: Teste de distrao, teste de Neer, teste de Patte, teste de Jobe, teste de Hawkins e teste de Gerber. O protocolo de tratamento proposto no estudo a realizao da associao de duas tcnicas fisioteraputicas, utilizando a cinesioterapia e a crioterapia para verificar os resultados obtidos por elas, na patologia de tendinite do supra-espinhoso. Seguiu-se o protocolo: Liberao escapular com PNF 5 min; Exerccios pendulares (Codman) 5 mim; Alongamento ativo do supra espinhoso 3 x de 10 repeties; Exerccio de flexo do ombro com auxilio do basto 3 x 10 repeties; Exerccio de abduo do ombro com auxilio de peso 3 x 10 repeties; Fortalecimento isotnico de rotadores internos e externos (cadeia fechada) 3 x 10 repeties; Exerccio de aduo do ombro com auxilio de elstico 3 x 10 repeties;

59 Exerccio de propriocepo com shouder flex (50 repeties de 45 graus de ombro e 90 graus de cotovelo. Em seguida 60 repeties com o ombro em abduo de 90 graus; Exerccios de propiocepo no disco; Crioterapia durante 15 minutos. Aps o trmino do tratamento de 10 atendimentos de 50 minutos a paciente passou por uma reavaliao para a comparao dos resultados obtidos. O estudo foi realizado entre 25/09/05 at o dia10/10/05, na Clnica Escola de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG.

5.2 MATERIAIS

5.2.1 Cinesioterapia

Ao utilizar o termo cinesioterapia, propunha esta definio:"O tratamento das doenas atravs do movimento"; a cinesioterapia ativa assim a parte da fisioterapia que utiliza o movimento provocado pela atividade muscular do paciente com uma finalidade precisamente teraputica. (XARDEZ, 1999). Ilustrao 5.1 - Quadro de Atividades Cinesioteraputicas

60

Fonte: Autora Nota: Os exerccios demonstrados fazem parte do protocolo de tratamento para o ps-operatrio para tendinite do supra espinhoso

5.2.2 Crioterapia

A crioterapia o uso do gelo para o tratamento das leses agudas em atletas preconizado pela maioria dos autores. Quando usado adequadamente diminui a quantidade de tecido lesado com a reduo da hipxia secundria, pois com a crioterapia torna o ritmo das reaes qumicas mais lenta e inibe a liberao de histamina que um vasodilatador aumentando o fluxo sanguneo local; o espasmo muscular, a dor e o tempo de incapacidade tambm so minimizados devidos seu efeito na reduo do metabolismo celular e na diminuio da conduo nervosa pelos nervos perifricos (KNIGHT, 2001). Ilustrao 5.2 - Crioterapia

Fonte: Autora Nota: Paciente realizando crioterapia durante a sesso

61 5.3 MTODOS

a) Critrios de incluso: Paciente que fez cirurgia de tendinite supra espinhoso, Paciente com disponibilidade ao tratamento, Paciente com cognitivo preservado, Paciente com menos de 6 meses de cirurgia, Paciente com mais de 40 anos.

b) Critrios de excluso: Paciente que no realizou cirurgia, Paciente que apresenta outra patologia associada, Paciente com menos de 40 anos, Paciente com mais de 6 meses de cirurgia, Paciente que tivesse fazendo uso de medicamentos, Paciente que j tivesse fazendo fisioterapia do membro da cirurgia, paciente sem cognio preservado.

62 CAPTULO 6

6.1 RESULTADOS

A paciente do sexo feminino de 42 anos de idade, profisso atual bab, profisso anterior zeladora, com 15 dias de ps-operatrio de tendinite do supra espinhoso, tratada durante 10 atendimentos de fisioterapia, utilizando cinesioterapia associado com a crioterapia. A paciente teve boa evoluo no quadro lgico, pois na avaliao, ela apresentava na escala visual analgica de dor o valor 6, na quinta sesso a dor diminui para o valor 4 e na ltima reavaliao apresentava na escala de dor o valor 1. Ilustrao 6.1 Grfico da Escala de Dor
6

Inicio

Meio

Fim

Fonte: Autora

No dia da avaliao a paciente relata que a dor era mais intensa no perodo da noite. Mo dominante esquerda. Os movimentos que causavam mais dor eram flexo e abduo. A dor que essa paciente apresentava irradiava-se para brao e na reavaliao relatava no ter mais esses sintomas. Relatava na avaliao que aps realizar algum exerccio ou atividade com o membro superior direito apresentava fraqueza do mesmo, e aps o inicio do tratamento fisioteraputico

63 no ocorreu mais. Na avaliao apresentava diminuio da ADM e desconforto do membro superior direito e ao iniciar a terapia melhorou no sentindo mais desconforto e no apresentava mais edema. A fora muscular teve uma melhora de 25%, sendo que no dia da avaliao apresentou grau de fora 4 e na reavaliao a fora aumentou para 5. Ilustrao 6.2 - Grfico da Goniometria
143 128 116 86 92 95 100 70 103 90 62 95

Flexao

Extensao Rot Ext. Avaliacao

Rot Int

Abducao Reavaliacao

Aducao

Fonte: Autora

A goniometria da paciente tambm teve boa evoluo sendo nos movimentos de rotao interna e abduo que obteve melhor ganho com 13%, seguindo assim a flexo com 12%, extenso com 7%, aduo com 6% e a rotao externa com 5%.

64 CAPTULO 7

7.1 DISCUSSES

O ombro uma estrutura capaz de realizar movimentos em mais de 180 graus em alguns planos, graas aos movimentos coordenados das vrias articulaes que o compem, e possui a maior liberdade de movimento do corpo humano. Por essa razo, alguns preferem a denominao de complexo do ombro, para se referirem s articulaes verdadeiras e mecanismos articulares (BROWN & NEWMANN, 2001). Conforme Maxey & Magnusson (2002), qualquer distrbio em uma dessas articulaes, ou nesses mecanismos de deslizamento, pode afetar a coordenao rtmica, acarretando prejuzos a toda a cintura escapular. O ombro est sujeito rpida instalao de um quadro de rigidez e atrofia muscular no perodo ps-operatrio, onde o estudo concorda com os autores citados acima, referente ao exame fsico da paciente, com 15 dias de psoperatrio, confirmando o quadro instalado. Segundo Hall (2000), a compresso do manguito rotador pode ocorrer em atividades envolvem o uso repetitivo do mesmo e acima de 90 de abduo do ombro, o que confirma o diagnstico da paciente, devido as sua funo e atividades durante o trabalho a qual ela realizava. Segundo Santos et al. (1998), dizem que as sensaes variam de dores de peso ate dor local e realmente essa a dor que paciente sentia. Dizem tambm que a dor pode ser irradiada para os membros superiores em casos mais grave confirmando com o relato da paciente que dizia sentir uma dor irradiada para os braos e extremidades dos dedos. Conforme Siznio et al. (1998), a solicitao exagerada desse tendo pode ocorrer em diversas modalidades esportivas provocando uma reao inflamatria e relatam que a

65 tendinite pode aparecer tambm aps a quarta e quinta dcada devido a biomecnica do ombro sofrer alteraes aps essa idade devido ao envelhecimento biolgico do tendo. Segundo os autores citados acima, dividem a patologia em faze aguda, quando corre devido algum problema de uso excessivo da articulao ou trauma acometendo o ombro e fase crnica, devido a idade e ao envelhecimento precoce do tendo. Segundo Hall (2000), relata que um protocolo de tratamento para ter eficcia tem que ser no mnimo de 8 semanas, mais segundo o estudo proposto, onde o protocolo sugerido foi duas semanas, obteve-se uma tima evoluo da paciente no quadro lgico, aumento da amplitude da movimento e de fora muscular com uma melhora de 25%. Entretanto, Maxey & Magnusson (2002), relatam que h incidncia de 44% de resposta positiva ao tratamento conservador entre os pacientes com prova artroscpica de rompimento de manguito rotador. As modalidades do tratamento conservador incluem a fisioterapia, o descanso, a eliminao das atividades que agravam os problemas e antiinflamatrios no esterides. Alm disso, o sucesso desse tratamento depende do entendimento da anatomia e biomecnica do ombro e cintura escapular, alm de uma rigorosa investigao sobre a disfuno apresentada pelo indivduo acometido por anormalidades no ombro. Antes da cirurgia a paciente no teve boa evoluo com tratamentos conservadores, por no apresenta uma boa demanda funcional. Aps o tratamento cirrgico a paciente conseguiu evoluiu no quadro funcional, associado com o tratamento conservador. Atravs das tcnicas cinesioteraputicas promovendo um equilbrio entre as foras do manguito rotador e deltide; diminuindo o impacto do supra-espinhoso e bursa subacromial contra o acrmio, podendo evitar o tratamento cirrgico ou reabilitando o paciente no ps-cirrgico, acelerando a recuperao; evitando recidivas e proporcionando uma melhor qualidade de vida (PALMA & JOHNSON, 2003).

66 A cinesioterapia capaz de controlar a sintomatologia lgica da tendinite do supra espinhoso, proporcionando ganho de amplitude de movimento e reequilbrio muscular nesta articulao, o que concorda com o protocolo proposto neste estudo de caso. O tratamento proporcionou uma reduo da inflamao no local, o que levou a uma diminuio do quadro lgico. No incio do tratamento a mdia da intensidade da dor segundo a Escala Analgica Verbal, era de 6 passando para 4 e no fim do tratamento para 1, o que corresponde a um de reduo significativa. Conseqentemente, verificou-se na goniometria um ganho geral de ADM, sendo nos movimento de rotao interna e abduo foi a que teve melhor ganho com 13%, seguindo assim a flexo com 12%, extenso com 7%, aduo com 6% e a rotao externa com 5%. A goniometria inicial e final obteve um aumento significativo aps 10 atendimentos utilizando o protocolo proposto

67 CONCLUSO

Com o intuito de tornar tnues as leses do ombro, o fisioterapeuta precisa compreender a patogenia e complexidade dessa articulao, a fim de atentar-se para a necessidade do tratamento mais adequado para uma melhor recuperao do paciente. A reabilitao do paciente deve ser iniciada logo aps o ps-operatrio, porm deve ser respeitada a fase em que o paciente se encontra para a elaborao de um tratamento eficaz. importante lembrar sobre o ritmo de recuperao do paciente, sendo necessrio que todos os grupos musculares envolvidos na articulao do ombro estejam atuando harmonicamente. Logo, deve-se analisar as debilidades do paciente a fim de direcionarmos um trabalho muscular, articular e de alvio de dor. Outra considerao importante relaciona-se com a boa execuo de tcnica dos movimentos cinesioteraputicos e a utilizao de outros recursos como a crioterapia, com o intuito de atenuar as leses mioarticulares no psoperatrio imediato e onde foi possvel concluir atravs deste estudo de caso, que a cinesioterapia e a crioterapia so excelentes recusos como forma de protocolo de tratamento para o ps-operatrio de tendinite do supra espinhoso. Sugere-se a realizao de outras pesquisas e estudos com amostras maiores, devido a poucos trabalhos desenvolvidos nesta patologia, a fim de investigao cientfica para a comprovao da eficcia dos tratamentos, para melhorar a funo dos pacientes no pr e psoperetrio de tendinite do supra espinhoso.

68 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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