Protocl Norm Profilaxis ETEVMar 11

PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA
Fecha:
Marzo 2011
Comit de Terapia antitrombtica
Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024
PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA

COMISIN DE TERAPUTICA ANTITROMBTICA DEL HUCA (COTAT) DICIEMBRE 2010
AUTORES
Comisin de Teraputica Antitrombtica del HUCA (COTAT).
REVISORES
COTAT Servicios Quirrgicos HUCA Direccin Mdica
AUTORIZADO
Comisin Asistencial del
Fecha: Diciembre 2010
Fecha: 07 Marzo 2011
Fecha: 07 Marzo 2011

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PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA Fecha: Marzo 2011

ACRNIMOS AAS: cido Acetil Saliclico ACO: Anticoagulantes orales AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos AT: Antitrombina AVK: Antivitaminas K BVP: Bomba Venosa Plantar CFC: Ciruga de Fractura de Cadera CMA: Ciruga Mayor Ambulatoria CNI: Compresin Neumtica Intermitente EP: Embolismo Pulmonar ETEV: Enfermedad Tromboemblica Venosa FA: Fibrilacin Auricular GFT: Gua Farmacoteraputica HNF: Heparina no fraccionada HBPM : Heparina de Bajo Peso Molecular HTA: Hipertensin Arterial IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevacin del ST INR: Ratio Internacional Normalizado LMA: Lesin Medular Aguda MCG: Medias de Compresin Gradual MMII: Miembros Inferiores PTC: Prtesis Total de Cadera PTR: Prtesis Total de Rodilla QT: Quimioterapia RNM: Resonancia Nuclear Magntica RT: Radioterapia SC: subcutneo/a SECOT: Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica SPT: Sndrome Postrombtico TAC: Tomografa Axial Computarizada TAO: Tratamiento Anticaogulante Oral TCE: Traumatismo crneo-enceflico TEV: Tromboembolismo venoso TIH: Trombopenia Inducida por Heparina TVP: Trombosis Venosa Profunda VVC: Va Venosa Central
Hospital Universitario Central de Asturias
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INDICE
I. INTRODUCCIN
1. Justificacin de la tromboprofilaxis 2. Complicaciones de la tromboprofilaxis 2.1 Dependientes del paciente 2.2 Dependientes de la intervencin 2.3 Dependientes del frmaco antitrombtico 3. Tromboprofilaxis en ciruga 3.1 Riesgo quirrgico segn la ciruga 3.2 Definicin de Ciruga Mayor y Menor 4. Mtodos de tromboprofilaxis 4.1 Cuidados generales del paciente 4.2 Mtodos mecnicos o fsicos 4.3 Mtodos farmacolgicos 4.3.1 Anticoagulantes parenterales 4.3.1.1 Directos 4.3.1.2 Indirectos 5. Otras consideraciones 6. Directrices para la eleccin de anticoagulantes orales y parenterales 6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM 6.2 Indicaciones adicionales para algunas HBPM 6.3 Indicacin exclusiva para Enoxaparina 6.4 Indicaciones para Fondaparinux (Arixtra) 6.5 Indicaciones para los inhibidores orales directos de la trombina o del factor Xa
II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO
1. Ciruga programada 1.1 Terapia puente 1.1.1 Pacientes que realizan Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO) 1.1.2 Pacientes antiagregados 1.2 Control perioperatorio de pacientes que reciben TAO 1.3 Control perioperatorio de pacientes que reciben antiagregantes 1.3.1 Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con stents coronarios 1.3.2 Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario 1.3.3 Ciruga de by-pass coronario 2. Ciruga urgente 3. Consideraciones acerca de la anestesia locorregional 4. Consideraciones acerca de los nuevos antitrombticos
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Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA
1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor 2. Prtesis / artroplastia total de cadera 3. Prtesis / artroplastia total de rodilla 4. Ciruga de fractura de cadera 5. Recomendaciones de prevencin de TEV en otros procesos 5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla 5.2 Tromboprofilaxis en ciruga electiva de columna 5.3 Profilaxis antitrombtica en lesiones aisladas de las EEII 5.4 Recomendaciones de la ACCP 2008 en el paciente politraumatizado 6. Recomendaciones para el HUCA en prevencin de TEV
IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA
1. 2. 3. 4.
Neurociruga Ciruga espinal electiva Dao espinal agudo con/sin afectacin medular Traumatismo crneo-enceflico
V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL
Pautas generales para la dosificacin de HBPM en ciruga general Pautas de tromboprofilaxis en ciruga general en funcin del riesgo
VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGA VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA VASCULAR VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
1. Tromboprofilaxis en Ginecologa 2. Tromboprofilaxis en Obstetricia
IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA PLASTICA Y REPARADORA X. TROMBOPROFILAXIS MXILO-FACIAL EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA
XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGA DE TRASPLANTE
1. Ciruga del trasplante renal o heptico 2. Ciruga de transplante cardiaco
XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA CARDIACA
1. Ciruga de revascularizacin aorto-coronaria 2. Ciruga de recambio valvular
XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA


I- INTRODUCCIN La COTAT ha recibido el encargo de realizar un protocolo de profilaxis del Tromboembolismo Venoso (TEV) en ciruga para el HUCA. El objetivo del mismo es ofrecer a los profesionales unas pautas de actuacin uniformes y acordes con las recomendaciones internacionales al respecto. En este sentido el documento tiene una orientacin prctica, ha sido consensuado por los diferentes especialistas que constituyen la COTAT y ser sometido a las correspondientes evaluaciones peridicas de actualizacin as como de condiciones de aplicacin y de eficacia. La enfermedad tromboemblica venosa (ETEV) es una causa mayor de morbimortalidad en el paciente hospitalizado que casi siempre presenta al menos un factor de riesgo de ETE (el 40% como mnimo tres) Los principales factores de riesgo clnicos de ETEV son: edad avanzada, anestesia general, inmovilidad prolongada o parlisis, ETEV previa, cncer, duracin de la ciruga, ciruga ortopdica de la parte baja de la extremidad inferior, fractura de cadera o de pelvis, traumatismo mayor, accidente cerebrovascular, obesidad, venas varicosas, infeccin postoperatoria e insuficiencia cardiaca. La mayor parte de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) suelen estar confinadas a la pantorrilla y son asintomticas, sin embargo el 25% de trombos distales se extienden a las venas proximales del sector femoropoplteo y son stos los que mayor riesgo presentan de desprenderse de la pared venosa y provocar Embolismo Pulmonar (EP). Hay tambin una estrecha asociacin entre la TVP asintomtica y el desarrollo posterior de ETEV sintomtica. A pesar de los significativos avances en la prevencin y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), el EP contina siendo la causa evitable ms frecuente de muerte hospitalaria y su prevencin constituye la principal estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados.
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Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 1. JUSTIFICACIN DE LA TROMBOPROFILAXIS
La necesidad de realizar profilaxis del TEV en el paciente hospitalizado obedece a:

1.1 la elevada prevalencia del TEV
La incidencia de las TVP en Espaa se estima en unos 600.000 casos anuales y la de EP se sita cercana a los 60.000. Sin profilaxis la incidencia de TVP hospitalaria confirmada objetivamente es del 10-40%
1.2 la elevada morbimortalidad que causa
Un 30% de los pacientes que sufren TEV habrn fallecido a los 30 das siendo el 20% de stos muertes sbitas debidas EP El EP es la causa del 1% de los ingresos hospitalarios, un 40% de los EP en los pacientes hospitalizados sucede en pacientes quirrgicos y datos procedentes de necropsias sugieren que un 70% de las muertes en pacientes hospitalizados se deben al EP. En muchas ocasiones el EP fatal es la primera expresin sintomtica de la enfermedad y la mayor parte de EPs fatales en el paciente hospitalizado/ambulatorio se diagnostican por necropsia; por otra parte, en el 90% de los EP sintomticos de debut subyacen TVPs asintomticas. La mayor parte de la ETEV sintomtica se produce despus del alta hospitalaria, por tanto si no se previene la ETEV existe tambin la posibilidad de retraso en el alta hospitalaria o de reingreso en el hospital, complicaciones por el tratamiento anticoagulante, mayor riesgo de morbilidad a largo plazo por el Sndrome Postrombtico (SPT) y trombosis recurrente, todo ello consecuencias tardas de una profilaxis insuficiente que a menudo se pasan por alto.
1.3 la relacin que posee con factores de riesgo (traumatismo, ciruga o proceso mdico inmovilizante)
Un elevado porcentaje de los TEV se debe a factores de riesgo adquirido como ciruga, traumatismos, enfermedad mdica aguda etc. Actualmente los pacientes hospitalizados presentan mayor riesgo trombtico que en el pasado por una serie de factores: edad ms avanzada, mayor prevalencia de cncer, procedimientos quirrgicos ms amplios y estancias en UCI ms prolongadas.
1.4 el elevado coste que implican las complicaciones tanto precoces como tardas
La ETEV es una enfermedad costosa, en la que a los costes del diagnstico y del tratamiento del episodio agudo deben sumarse los del tratamiento de sus secuelas. As es preciso tener en cuenta que cerca del 30% de los supervivientes desarrollan recurrrencias de TEV a los 10 aos. Un 28% de los pacientes desarrollar un sndrome postrombtico (SPT) a los 20 aos. Un 5% de pacientes desarrollan disfuncin del ventrculo derecho al ao de haber sufrido un EP sintomtico y un 4% desarrollar hipertensin pulmonar crnica a los 2 aos. El coste de tratar una TVP en Espaa en 2002 se aproximaba a los 3.500 euros. El coste de tratar la morbilidad tarda secundaria a dicho proceso podra aproximarse al 75% del inicial. Actualmente hay evidencias de que la realizacin de tromboprofilaxis primaria en grupos de riesgo es capaz de reducir la TVP, la EP y la EP mortal, con una reduccin de la mortalidad por este proceso del 50-75%. El beneficio en reduccin de morbilidad y mortalidad conlleva una reduccin global de costes.

2. COMPLICACIONES DE LA TROMBOPROFILAXIS
Fundamentalmente el riesgo hemorrgico, que en ciruga depende de varios factores: 2.1 Dependientes del paciente: edad avanzada, sexo, ingesta de frmacos (AAS o AINEs), insuficiencia renal crnica, uremia, hepatopata, ditesis hemorrgicas congnitas, hemorragia cerebral reciente, lcera digestiva activa, HTA, reanimacin cardiopulmonar reciente, mltiples comorbilidades. 2.2 Dependientes de la intervencin: sitio, tipo, complejidad, duracin, ciruga reciente. 2.3 Dependientes del frmaco antitrombtico: frmaco, dosis, respuesta anticoagulante, tiempo de inicio de aplicacin. A la hora de la aplicacin de la profilaxis farmacolgica, deben tenerse en cuenta estos factores y la correccin de los mismos, as como ponderar los relativos al tipo de intervencin. Con respecto a los factores dependientes del frmaco son especialmente importantes: el momento ptimo de inicio del tratamiento en relacin con la intervencin quirrgica, la dosis apropiada y la duracin de la profilaxis. Pueden hacer modificar la pauta de profilaxis (reduccin de dosis, uso de anticoagulantes alternativos o contraindicacin de frmacos): Sangrado activo Antecedente de trombopenia por heparina Trombopenia (<100.000/mm3) Toma de otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios Aclaramiento de creatinina Situaciones clnicas de alto riesgo hemorrgico: tumores intracraneales, hemorragia intracraneal, aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales, politraumatismos, lesin medular aguda y grandes quemados Actualmente tenemos suficiente evidencia de que las estrategias farmacolgicas recomendadas manejadas correctamente no aumentan o aumentan levemente el sangrado clnicamente relevante. Ocasionalmente se han descrito tambin infecciones y retraso en la recuperacin funcional de pacientes operados bajo profilaxis farmacolgica con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM). En cualquier caso la relacin riesgo-beneficio es absolutamente favorable.
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Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 3. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA
La ETEV es una complicacin de primera magnitud en casi todas las formas de prctica quirrgica, sin embargo cada especialidad quirrgica presenta rasgos diferenciales con respecto a los riesgos trombognicos que desencadena y al peculiar modo de abordar su profilaxis segn la evidencia cientfica existente. Un aspecto controvertido es el momento ptimo de iniciar el tratamiento en relacin con la intervencin quirrgica. Actualmente se acepta que no existe una diferencia sustancial entre iniciar la profilaxis 12 horas antes de la intervencin o 12 horas despus de la misma. Cuanto mayor sea la proximidad al acto quirrgico, mayor va a resultar la reduccin de eventos tromboemblicos, sin embargo este beneficio puede llegar a producirse a costa de un incremento en la incidencia de sangrado. As, el momento de administracin debe ser especfico del frmaco y acorde con el perfil de eficacia antitrombtica/riesgo hemorrgico ms favorable. Teniendo en cuenta que muchos de los eventos tromboemblicos quirrgicos ocurren tras el alta hospitalaria, se debe considerar prolongar la profilaxis de TEV ms all del periodo de ingreso hospitalario. En la Tabla 1 se recogen los distintos niveles de riesgo quirrgico Tabla 1: niveles de riesgo quirrgico TVP distal % TVP TEP proximal clnico % % TEP fatal % <0,01
Nivel de riesgo
Profilaxis Movilizacin precoz
Bajo 2 0,4 0,2 Ciruga menor, <40 aos sin factores de riesgo Moderado 10-20 2-4 1-2 Ciruga menor en paciente con factores de riesgo Ciruga en pacientes de 40-60 aos sin otros factores de riesgo Alto 20-40 4-8 2-4
0,10,4
Mecnicos o farmacolgicos
0,41,0
Mecnicos o farmacolgicos
Ciruga en pacientes mayores de 60 aos Ciruga en pacientes de 40-60 aos con factores de riesgo Muy alto 40-80 10-20 4-10 0,2-5 Mecnicos y farmacolgicos Ciruga en pacientes con mltiples factores de riesgo Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura de cadera Traumatismo mayor. Traumatismo vertebral

3.1 Riesgo quirrgico segn la ciruga En general, suponen alto riesgo de ETEV: Ciruga oncolgica, en especial si precisa RT, QT o tratamiento hormonal perioperatorio Cirugas en posicin de litotoma o ginecolgica: aumento de la ectasia vascular en MMII Cirugas sobre grandes vasos: clampajes/desclampajes, Cirugas con gran destruccin tisular: liberacin de factores procoagulantes y compresin/obstruccin venosa Ciruga con transfusin Ciruga que precise canalizacin de VVC: para nutricin parenteralhipoproteinemia, inestabilidad hemodinmica-aminas, y mayor dificultad en la deambulacin Ciruga plvica Cirugas prolongadas: por lo general implican mayor destruccin titular, transfusin de hemoderivados, posiciones forzadas mantenidas, RM prolongada (en casos de AG) y tambin postoperatorios ms complicados: retraso en la movilizacin, etc. 3.2 Definicin de "CIRUGA MAYOR Y MENOR" CIRUGA MENOR: Intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos de duracin CIRUGA MAYOR: Intervenciones (abdominales y no abdominales) de ms de 45 minutos de duracin 4. METODOS DE TROMBOPROFILAXIS Las estrategias preventivas pertenecen a tres categoras: cuidados generales del paciente medidas fsicas mtodos farmacolgicos 4.1 Cuidados generales del paciente: incluyen una adecuada preparacin preoperatoria, hidratacin, control de enfermedades sistmicas, as como eleccin de la tcnica anestsica (de preferencia regional) y cuidados postoperatorios evitando anemizacin y controlando el dolor 4.2 Mtodos mecnicos o fsicos: incrementan el flujo venoso eferente y/o reducen la insuficiencia venosa, as previenen la estasis venosa. Incluyen las medias de compresin gradual (MCG), la compresin mecnica intermitente (CNI) y la bomba venosa plantar (BVP). Tienen la ventaja de que carecen de riesgo hemorrgico pero presentan problemas para un cumplimiento y ajuste ptimos, por lo que de forma aislada slo constituyen una opcin preferente en pacientes con elevado riesgo hemorrgico, si bien pueden considerarse en combinacin con los mtodos farmacolgicos en pacientes de muy alto riesgo trombtico

4.3 Mtodos farmacolgicos: reducen la coagulabilidad de la sangre. En nuestro medio tienen indicacin aprobada para profilaxis de TEV: la heparina no fraccionada (HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los antagonistas de la vitamina K (AVK), el fondaparinux y los nuevos anticoagulante orales (Dabigatrn y Rivaroxabn) En funcin de la va de administracin y su mecanismo de accin se consideran: 4.3.1 ANTICOAGULANTES PARENTERALES 4.3.1.1 Directos: Hirudina (no disponible en el HUCA) Es un inhibidor irreversible de la trombina del que existen dos formas recombinantes denominadas Lepirudina (Refludin) y Desirudina (Revasc) que estn aprobadas para su uso en Norteamrica y Europa respectivamente. La Lepirudina est autorizada para el tratamiento de la Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) con complicacin trombtica a la dosis 0.15 mg/kg/hora por va intravenosa con o sin bolo inicial de 0.4 mg/kg. El efecto anticoagulante se controla mediante el TTPa y la dosis se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5. La Desirudina est aprobada para la tromboprofilaxis postoperatoria en los pacientes sometidos a artroplastia de cadera programada a dosis de 15 mg dos veces al da por va subcutnea. No precisa controles. Hasta el 40% de los pacientes tratados con Lepirudina desarrollan anticuerpos contra la Hirudina que en algunos casos pueden prolongar la semivida del frmaco provocando su acumulacin. Adems puede producirse reaccin anfilctica si los pacientes con anticuerpos vuelven a exponerse a Hirudina; en consecuencia debe emplearse un anticoagulante alternativo en los pacientes con TIH que hayan sido tratados con Hirudina 4.3.1.2 Indirectos: activan la Antitrombina (AT): Heparina No Fraccionada (HNF) (no disponible en el HUCA): en rgimen profilctico se administra a dosis bajas de 5.000 UI dos horas antes de la intervencin y despus cada 8 -12 horas (dos o tres veces al da) Los estudios realizados en pacientes quirrgicos confirman que la HNF a dosis bajas reduce la incidencia de todas las TVP y todos los EP incluyendo los EP fatales Adems de su bajo perfil de efectos secundarios, la HNF a bajas dosis tiene la ventaja de ser relativamente barata, fcil de administrar y no precisar controles de coagulacin; no obstante debe controlarse la cifra de plaquetas en todos los pacientes con objeto de detectar TIH Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) (disponibles en el HUCA): existen varios preparados disponibles en el mercado que se diferencian en su peso molecular y en su relacin de actividad anti-IIa/anti-Xa. Tienen la ventaja de que pueden ser administradas una o dos veces al da por va subcutnea a una dosis constante sin precisar controles de laboratorio; adems presentan menor incidencia de TIH que la HNF. Han sido extensamente estudiadas para la prevencin de TEV y en ciruga han demostrado ser al menos tan eficaces como la HNF con el mismo perfil de seguridad. Con ellas se consigue una reduccin del riesgo del 50 al 75% por lo que son el agente profilctico de eleccin en la mayora de los pases.

Fondaparinux (disponible en el HUCA): es un inhibidor directo del factor X lo que determina una inhibicin de la sntesis de trombina. A la dosis de 2.5 mg/da subcutneo comenzando 6 a 8 horas tras la intervencin, ha sido comparado con la correspondiente dosis profilcticas de HBPM y ha demostrado superioridad en todos los casos. Aunque ocurrieron ms hemorragias mayores en pacientes tratados con Fondaparinux, no hubo mayor nmero de sangrados letales, ni que hicieran necesaria reintervencin, ni de sangrado en rganos vitales en los pacientes tratados con Fondaparinux en comparacin con los tratados con HBPM. La mayora de pacientes que sangraron con Fondaparinux haban recibido la primera inyeccin antes de transcurridas las primeras 8 horas del postoperatorio. Constituye adems una alternativa a las alergias y TIH
4.3.2 ANTICOAGULANTES ORALES Hidroxicumarnicos o antagonistas de la vitamina K (AVK): Acenocumarol (Sintrom) y Warfarina (Aldocumar) (disponibles en el HUCA): inhiben la sntesis de factores de coagulacin vitamina K dependientes. La anticoagulacin oral con AVK para la prevencin del TEV se puede iniciar preoperatoriamente en el momento de la ciruga o postoperatoriamente, sin embargo puede no ser efectiva para la prevencin de pequeos trombos debido a que su efecto anticoagulante no se alcanza hasta el tercer o cuarto da de tratamiento. No obstante, la Warfarina parece eficaz en evitar la progresin de tales trombos si ya estn formados previniendo as la ETEV clnicamente significativa. Muestra un perfil de eficacia en profilaxis antitrombtica similar al de las HBPM pero mayor incidencia de complicaciones hemorrgicas mayores, son teratognicos y requieren controles peridicos Inhibidores del factor Xa: Rivaroxabn (Xarelto) (no disponible en el HUCA): es un inhibidor especfico del factor X activado con una excelente biodisponibilidad por va oral y una vida media de aproximadamente 9 horas. Su eliminacin es principalmente renal aunque una cantidad se puede eliminar por va gastrointestinal. En consecuencia se recomienda precaucin en pacientes con insuficiencia renal y est contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto. Tambin est contraindicado en pacientes con hepatopata severa y en mayores de 65 aos se recomienda administrar la mitad de la dosis. La dosis profilctica recomendada es de 10 mg al da en una sola toma por va oral comenzando a las 6-10 horas tras el cierre quirrgico. Su uso en profilaxis antitrombtica est recomendado con grado 1A en artroplastia de cadera y 1B en artroplastia de rodilla.

Inhibidores de la trombina (factor IIa): Dabigatrn etexilato (Pradaxa) (no disponible en el HUCA): es un profrmaco con una biodisponibilidad del 5%; se convierte en el producto activo, Dabigatrn que tiene una vida de 8 horas tras una dosis nica y de 17 horas tras mltiples dosis. Dabigatrn es un inhibidor directo y reversible de la trombina, activo tanto frente a la trombina libre como a la unida al cogulo. La actividad del Dabigatrn est dirigida frente a la conversin del fibringeno en fibrina pero tambin inhibe la activacin plaquetaria mediada por trombina y la activacin mediada por trombina de los factores V, VIII y IX. Dosis profilctica para TEV y pacientes quirrgicos: se inicia el tratamiento de 1 a 4 horas despus de la ciruga con 110 mg y se contina con 220 mg/24 horas (110 mg/12 h) durante 28-35 das. Si el tratamiento no se inicia inmediatamente tras la intervencin se comenzar con 220 mg/24 horas. En profilaxis de TEV en ciruga de cadera y rodilla su uso tiene una recomendacin de grado 1A Por ltimo conviene mencionar el papel de la Aspirina: aislada o con otras drogas antiagregantes plaquetarias es altamente efectiva en la reduccin de eventos trombticos arteriales mayores en pacientes en riesgo de o con enfermedad arteriosclertica establecida. Por otra parte hay muy poca evidencia de que tenga un efecto significativo sobre la prevencin de eventos tromboemblicos venosos en pacientes quirrgicos y as las recomendaciones de la ACCP publicadas en 2008, desaconsejan el uso de cido acetilsaliclico solo como profilaxis de ETEV en cualquier grupo de pacientes con un grado de evidencia 1 A 5. OTRAS CONSIDERACIONES 5.1 Poltica sanitaria: cada hospital debe desarrollar una estrategia activa para la prevencin de TEV tanto en pacientes mdicos como quirrgicos. As mismo se deben desarrollar estrategias para incrementar la aceptacin y aplicacin de los protocolos de tromboprofilaxis incluyendo el uso de soportes informticos, avisos, rdenes impresas y auditoras peridicas incluyendo seguimientos retrospectivos. 5.2 Recomendaciones individuales versus de grupo: Las decisiones sobre tromboprofilaxis se pueden tomar desde dos perspectivas: considerar el riesgo de ETEV de cada paciente en funcin de sus factores de riesgo individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Una simplificacin para los pacientes quirrgicos consiste en asignarles a uno de los cuatro niveles de riesgo de ETEV en funcin del tipo de operacin, edad y presencia de otros factores de riesgo (Tabla 1). Los cuatro niveles de riesgo resultante, con una estimacin de eventos tromboemblicos de diversa relevancia atribuibles a cada grupo de no realizar profilaxis, seran tributarios de medidas preventivas especficas del nivel de riesgo. el segundo enfoque consiste en la aplicacin sistemtica de profilaxis especfica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los principales grupos destinatarios. Se apoya este segundo planteamiento porque:

es imposible identificar con seguridad a los pacientes que no requieren profilaxis no se ha efectuado una evaluacin clnica rigurosa del enfoque individualizado de la profilaxis individualizar la profilaxis es logsticamente complejo y probablemente se asocia a un cumplimiento teraputico subptimo En pacientes con factores de riesgo adicional (TEV previo, edad >75 aos, cncer activo o antecedentes de neoplasia, ciruga ms agresiva de lo habitual) se debe considerar el realizar una profilaxis ms agresiva en forma de mayor intensidad o duracin de un agente farmacolgico o aadir un dispositivo mecnico. De forma general se contemplan los siguientes grupos de riesgo (Tabla 1): 1. Pacientes quirrgicos de bajo riesgo: si se les somete a una ciruga menor (vascular, procedimientos ginecolgicos menores, transuretral u otros procedimientos urolgicos de bajo riesgo, ciruga totalmente laparoscpica, ciruga raqudea, artroscopia de rodilla, lesiones aisladas de la extremidad inferior por debajo de la rodilla) y que no tienen otros factores adicionales de riesgo de TEV, se desaconseja usar tromboprofilaxis especfica distinta de la deambulacin precoz y frecuente (Grado 1 A) 2. Pacientes quirrgicos de riesgo moderado: los sometidos a un procedimiento quirrgico mayor por una enfermedad benigna, o para la ciruga artroscpica de rodilla con factores adicionales de riesgo de TEV o aquellos que sigan un procedimiento complicado, se recomienda el uso de anticoagulacin profilctica sobre los mtodos mecnicos (Grado 1 A) 3. Pacientes de alto riesgo de ciruga general: en caso de ciruga general mayor (cncer, vascular con factores de riesgo adicionales, ginecolgica mayor, urolgica abierta, laparoscpica en pacientes con factores adicionales de riesgo, torcica, baritrica), se recomienda el uso de anticoagulacin profilctica sobre otros mtodos (Grado 1 A). Dado que pacientes quirrgicos con mltiples factores de riesgo se cree que estn en el riesgo ms elevado de TEV, se recomienda que se combine un mtodo farmacolgico con un mtodo mecnico (Grado 1 C) 4. Grupos especiales: 4.1 Ciruga baritrica. se sugiere usar una dosis mayor de HBPM o de HNF de las utilizadas en pacientes no obesos (Grado 2C) Para pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos, quemados con factores de riesgo adicionales, lesin aguda de la mdula espinal o aquellos con traumatismo mayor, en la mayora se recomienda tromboprofilaxis rutinaria Prtesis total de cadera o rodilla: se recomienda el uso rutinario de profilaxis farmacolgica (Grado 1A) 5.3 Contraindicaciones para anticoagulacin: coagulopata, sangrado activo, lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, alergia. En estos casos se recomienda usar mtodos mecnicos de tromboprofilaxis (grado 1B) y considerar el uso de agentes farmacolgicos tan pronto como el riesgo hemorrgico sea lo suficientemente bajo o cuando la lesin sangrante o el riesgo de hemorragia haya sido eliminado

5.4 Longitud del tratamiento: Para pacientes sometidos a ciruga mayor se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta el alta hospitalaria (Grado 1 A) Para pacientes seleccionados de alto riesgo de ciruga general incluyendo aquellos sometidos a ciruga por cncer o que previamente han tenido TEV, se recomienda mantener la tromboprofilaxis tras la hospitalizacin con HBPM hasta 28 das (Grado 2 A) Para pacientes sometidos a prtesis total de cadera o ciruga por fractura de cadera se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta 35 das tras la ciruga (Grado 1 A). Para pacientes sometidos a prtesis total de rodilla se sugiere extender la profilaxis hasta 35 das tras la ciruga (Grado 2B)
6. DIRECTRICES PARA LA ELECCIN DE ANTICOAGULANTES ORALES Y PARENTERALES (excludos hidroxicumarnicos). Tabla 2 Tabla 2: anticoagulante orales y parenterales Anticoagulantes orales Nombre Nombre genrico comercial Anticoagulantes parenterales Nombre Nombre comercial genrico
Acenocumarol
Sintrom
HNF
Heparina sdica Hospira
Warfarina Dabigatrn Ribaroxabn
Aldocumar Pradaxa
Xarelto
HBPM Desirudina Lepirudina Fondaparinux
VER TABLA 3
Revasc Refludin Arixtra
El HUCA dispone actualmente de dos anticoagulantes orales (ACO): Acenocumarol y Warfarina, con indicaciones suficientemente conocidas y amplia experiencia de uso.

Entre los parenterales y a propsito de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), actualmente por razn de un concurso centralizado promovido por el SESPA, se adquiere Nadroparina (Fraxiparina) con el fin de disponer de un nico frmaco de ese grupo, en todos los hospitales de Asturias. Al ser la Enoxaparina (Clexane) la nica HBPM que tiene recogida en su ficha tcnica la indicacin para infarto agudo de miocardio con elevacin del ST (IAMCEST) y no slo la del infarto sin onda Q ( SCASEST), tambin se encuentra admitida en la casa (en dosificaciones de 40, 60, 80 y 100 mg) nicamente para los pacientes que se encuentren ingresados en la Unidad Coronaria, que en principio solo la podran recibir durante su estancia en la misma. Conviene sealar aqu que la nica HBPM sobre la que existen estudios en pacientes peditricos es la Enoxaparina Los nuevos Anticoagulantes orales han sido objeto de propuestas de inclusin en la Gua Farmacoteraputica (GFT) del HUCA y en abril de 2010 se desestimaron tanto para Dabigatrn como para Rivaroxabn; no obstante, este protocolo de profilaxis de ETEV debe contemplar la prescripcin a los pacientes en el momento del alta hospitalaria que obviamente, no se atiene solo a los medicamentos incluidos en la GFT del hospital Para facilitar esta conexin entre los medios hospitalario y ambulatorio, a continuacin se describen: 6.1 Indicaciones aprobadas comunes a todas las HBPM 6.2 Indicaciones aprobadas adicionalmente, para algunas HBPM 6.3 Indicacin aprobada exclusivamente para Enoxaparina 6.4 Indicaciones aprobadas para Fondaparinux 6.5 Indicaciones aprobadas para Dabigatrn y Rivaroxabn 6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM registradas en Espaa (tabla 3): Prevencin de la ETEV en pacientes sometidos a ciruga general y ortopdica. Profilaxis en pacientes no quirrgicos con riesgo elevado o moderado. Prevencin secundaria de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios. Prevencin de la coagulacin en el circuito de circulacin extracorprea durante la hemodilisis TABLA 3: HBPM aprobadas en Espaa Nombre comercial Nombre genrico Fraxiparina Nadroparina Clexane Enoxaparina Fragmin Dalteparina Hibor Bemiparina Innohep Tinzaparina
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6.2 Indicaciones adicionales de algunas HBPM La angina inestable, as como el IAM sin onda Q (SCASEST) son indicaciones reconocidas exclusivamente para las siguientes HBPM y en las dosificaciones especificadas en las fichas tcnicas respectivas: Nadroparina, Enoxaparina y Dalteparina 6.3 Indicacin exclusiva para Enoxaparina IAM con onda Q ( con elevacin del segmento ST: IAMCEST) 6.4 Indicaciones para Fondaparinux (Arixtra) En el HUCA se reserva (previa recomendacin por escrito del Servicio de Hematologa) para los pacientes alrgicos a HBPM Las indicaciones reconocidas oficialmente son: Prevencin de ETEV en adultos sometidos a ciruga ortopdica mayor de las extremidades inferiores (fractura de cadera, ciruga mayor de rodilla o prtesis de cadera) Prevencin de ETEV en adultos sometidos a ciruga abdominal, considerados de alto riesgo de complicaciones tromboemblicas, tales como es el caso de ciruga abdominal por cncer. Prevencin de eventos tromboemblicos venosos (ETV) en pacientes adultos no quirrgicos considerados de alto riesgo de ETEV y que han sido inmovilizados debido a una enfermedad aguda como insuficiencia cardiaca y/o alteraciones respiratorias agudas y/o alteraciones inflamatorias o infecciosas agudas. Tratamiento de la angina inestable o del IAM sin elevacin del segmento ST en adultos en los que no est indicado procedimiento invasivo urgente Tratamiento del IAM con elevacin del segmento ST (IMCEST) en pacientes tratados con trombolticos o que inicialmente no reciban ningn otro tratamiento de reperfusin Tratamiento de adultos con trombosis venosa superficial espontnea sintomtica aguda de los miembros inferiores sin trombosis venosa profunda concomitante 6.5 Indicaciones para los inhibidores orales directos de la trombina y/o del factor Xa La nica indicacin aprobada hasta el momento para ambos es la prevencin primaria del TEV en pacientes adultos sometidos a ciruga electiva de reemplazo de cadera o rodilla. En tanto no se reconozcan otras indicaciones, no deben ser nunca utilizados fuera de la expresada
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II. MANEJO PERIOPERATORIO ANTITROMBTICO
DEL
TRATAMIENTO
En la valoracin de un paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica programada o de emergencia se debe considerar si est recibiendo tratamiento antitrombtico, ya que actualmente son muy numerosas las indicaciones de profilaxis crnica con frmacos con efecto antiagregante y anticoagulante. En los pacientes que realizan tratamiento antitrombtico se necesita tomar decisiones referentes a su interrupcin o no previamente a la ciruga y al momento de reinicio del frmaco tras la misma. Tambin es preciso considerar en qu casos se debe establecer una terapia puente y cul es la ms adecuada. La mayora de los estudios que evalan las estrategias de control perioperatorio han sido observacionales, por lo que no es posible realizar recomendaciones definitivas para la mayor parte de las situaciones. 1. CIRUGA PROGRAMADA 1.1 TERAPIA PUENTE Para indicar la necesidad de terapia puente se debe considerar que en los pacientes clasificados como de alto riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolia, con frecuencia la necesidad de prevenir un accidente tromboemblico con tratamiento temporal debe prevalecer sobre el riesgo de hemorragia. En los pacientes clasificados como de riesgo moderado de tromboembolia la decisin de emplear tratamiento puente depender de la ponderacin individual del riesgo. En los pacientes con riesgo bajo de tromboembolia, el tratamiento puente suele evitarse y en todo caso se limita al periodo preoperatorio. De forma general la terapia puente se realizar con HBPM 1.1.1 Pacientes que realizan tratamiento anticoagulante oral (TAO): Existe evidencia cientfica de que una dosis baja de HBPM o de HNF es eficaz en la prevencin de la ETV pero no de que lo sea en la prevencin de la tromboembolia arterial. Se ignora cul es la eficacia de la HNF o de la HBPM en los pacientes con prtesis valvulares cardiacas aunque estudios de cohortes prospectivos en los que se emple el tratamiento de sustitucin con HBPM revelaron un riesgo conjunto de tromboembolia arterial perioperatoria del 0.83%. Tampoco se conoce la eficacia de la terapia puente con heparina en la fibrilacin auricular crnica por no existir ensayos aleatorizados que comparen la utilizacin de terapia puente con la ausencia de la misma. Sin embargo en estudios sobre interrupcin de la warfarina sin tratamiento puente se observ un riesgo de tromboembolia arterial en torno a un 1% frente al 0.57% observado en los estudios de cohortes prospectivos que utilizaron tratamiento temporal con dosis bajas de HBPM. Al tratarse de comparaciones indirectas no resultan fiables.
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Se propone para el HUCA la realizacin de terapia puente en todos los casos de pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales, dado que se consideran de alto o muy alto riesgo de trombosis 1.1.2 Pacientes antiagregados: En los pacientes con alto riesgo de accidentes cardiovasculares debe considerarse la continuacin de la terapia antiplaquetaria perioperatoriamente. Son pacientes de alto riesgo: Portadores de una endoprtesis coronaria convencional o farmacoactiva IAM en los tres meses previos En el caso concreto de los pacientes que van a ser sometidos a ciruga de derivacin coronaria, tanto el clopidogrel perioperatorio como el AAS preoperatorio aumentan el riesgo de hemorragia. Por otro lado existe evidencia de que el AAS preoperatorio reduce la mortalidad postoperatoria y el clopidogrel reduce el riesgo de trombosis de la endoprtesis. Si la terapia con AAS se interrumpe antes de la ciruga debe reanudarse poco despus de la misma, preferentemente a las 6 horas del fin de la operacin En los pacientes antiagregados se propone para el HUCA la realizacin de terapia puente slo en casos seleccionados segn se especifica ms adelante. 1.2 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN TAO Para la normalizacin del INR se requieren en la mayora de los pacientes, 4 das de suspensin para el Acenocumarol y 5 das para la Warfarina. En estos pacientes se recomienda la realizacin de terapia puente siguiendo los siguientes criterios: Prtesis mecnica valvular, fibrilacin auricular (FA) o ETV de alto riesgo de tromboembolia: dosis teraputicas de HBPM sc o HNF iv durante la suspensin temporal de los AVK (grado 2C), se sugiere dosis teraputica de HBPM sc con preferencia a HNF iv (grado 2C) Prtesis mecnica valvular, FA o ETV de riesgo moderado de tromboembolia: dosis teraputicas de HBPM sc o HNF iv durante la suspensin temporal de los AVK (grado 1C), se sugiere dosis teraputica de HBPM sc con preferencia a HNF iv (grado 2C) Prtesis mecnica valvular, FA o ETV de bajo riesgo de tromboembolia: dosis bajas de HBPM sc durante la suspensin temporal de los AVK (grado 2C) En todos los casos se prefiere HBPM sc dado que permite el manejo ambulatorio sobre la HNF (grado 1C) En los pacientes en que se administra como terapia puente HBPM a dosis teraputicas la ltima dosis se administrar 24 horas antes de la ciruga y no con intervalo ms pequeo (grado 1C) y se recomienda que sea la mitad de la dosis diaria y no el 100% de la dosis diaria (grado 1C) En los pacientes que reciben anticoagulacin puente con dosis teraputicas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente:

o En las cirugas o procedimientos invasivos menores: al da siguiente de la intervencin siempre que haya hemostasia suficiente (grado 1C) o En las cirugas mayores o de alto riesgo hemorrgico no se recomienda iniciar de forma inmediata las HBPM a dosis teraputicas. En su lugar se recomienda retrasar el inicio de las dosis teraputicas de HBPM a las 48-72 horas de la intervencin una vez garantizada la hemostasia, usar dosis ms bajas de HBPM despus de la ciruga o evitar el uso de HBPM (grado 1C). Existen algunos procedimientos invasivos que se pueden realizar con seguridad bajo tratamiento con anticoagulantes orales: procedimientos dermatolgicos superficiales, ciruga de facoexresis con anestesia tpica, aspirados de mdula sea, endoscopias diagnsticas y extracciones dentales Para los pacientes que reciben anticoagulantes orales y precisan ciruga programada en el HUCA proponemos: Suspender el frmaco 4 das antes de la intervencin para el acenocumarol y 5 das antes para la warfarina. Utilizar en todos estos pacientes terapia puente con HBPM ajustadas al peso y riesgo de cada paciente. o Pacientes de muy alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas: Prtesis cardacas: mltiples, mecnicas mitrales y articas antiguas. FA con antecedente reciente de tromboembolismo (<3 meses) Enfermedad tromboemblica (ETV) reciente (<3 meses) Cncer activo (tratado en los 6 meses previos o paliativo) Trombofilia (Sndrome antifosfolpido primario o secundario, dficit de antitrombina, combinados y homocigotos) Tromboembolismo bajo TAO en rango correcto. o Pacientes de alto riesgo trombtico: HBPM a dosis profilcticas de alto riesgo. Son pacientes de alto riesgo trombtico aquellos que toman anticoagulantes orales no incluidos en el grupo anterior En la tabla 4 se presentan las dosis correspondientes de HBPM en pacientes anticoagulados
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Tabla 4: dosis de HBPM en terapia puente HBPM Dalteparina (Fragmin) Enoxaparina Nadroparina (Fraxiparina) (Clexane) MUY ALTO RIESGO 100 UI/Kg/12 h 100 UI/Kg/12 h 86 UI/kg/12 h ALTO RIESGO 100 UI/kg/24 h 100 UI/kg/24 h 86 UI/Kg/24h
Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis teraputicas recibirn la ltima dosis 24 h antes de la intervencin y ser la mitad de la dosis total diaria Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis profilcticas de alto riesgo recibirn la ltima dosis al menos 12 horas antes de la intervencin y preferentemente 24 horas antes. Ser el 100% de la dosis total diaria En los pacientes que reciben anticoagulacin puente con dosis teraputicas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente: o En las cirugas o procedimientos invasivos menores: al da siguiente de la intervencin siempre que haya hemostasia suficiente o En las cirugas mayores o de alto riesgo hemorrgico: al da siguiente de la intervencin siempre que la hemostasia sea suficiente; se pondr la mitad de la dosis total diaria y a las 48 horas se pasar a las dosis teraputicas. Cuando la hemostasia est asegurada, el paciente tolere de forma adecuada por va oral y la evolucin de la herida quirrgica sea buena (habitualmente retirados los puntos), se reiniciar el tratamiento con anticoagulantes orales simultanendolo con la terapia puente al menos los 6 primeros das En aquellos procedimientos que se pueden realizar bajo TAO se preferir no suspender. Se recomienda un control reciente de INR previo a la intervencin para asegurar que el paciente no est sobredosificado. 1.3 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN ANTIAGREGANTES Aunque no se conoce la incidencia exacta de eventos cardiovasculares adversos despus del cese perioperatorio de la monoterapia con AAS o terapia antiplaquetaria

dual, los datos retrospectivos sugieren un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la terapia antiplaquetaria est asociada a un aumento del riesgo hemorrgico, ms en los pacientes doblemente antiagregados que los que utilizan AAS solamente. En pacientes sometidos a by-pass coronario la terapia con AAS se asocia a mayor riesgo de hemorragia perioperatoria. Diversos estudios han demostrado el aumento de hemorragia perioperatoria en aquellos pacientes que tomaban AAS antes de distintas cirugas. Sin embargo y a excepcin de la ciruga intracraneal y la prostatectoma transuretral, la administracin de AAS no aumentaba la gravedad de las complicaciones por hemorragia. A pesar del riesgo global de ms complicaciones hemorrgicas observado con AAS, ciertos procedimientos pueden realizarse con seguridad sin su suspensin perioperatoria: En los pacientes que reciben anestesia raqudea o epidural el AAS no aumenta el riesgo de formacin de hematoma durante la operacin Apendicectoma o colecistectoma urgentes Procedimientos oftalmolgicos, incluyendo ciruga vitreorretinal y extraccin de cataratas Extracciones dentarias en pacientes con AAS. La seguridad de la doble antiagregacin en el perodo perioperatorio sigue siendo incierta 1.3.1 Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con STENTS coronarios Los objetivos del tratamiento perioperatorio de pacientes con stents coronarios incluyen la optimizacin de la terapia antiagregante para minimizar el riesgo de trombosis del stent y las complicaciones hemorrgicas. Actualmente no hay normativas basadas en el consenso ni en evidencias; algunos estudios controlados estn evaluando la terapia antiplaquetaria en el periodo perioperatorio y la valoracin global debe sopesar los riesgos clnicos y los beneficios de suspender o continuar la terapia. La terapia con doble antiagregacin es preceptiva durante al menos 1 mes despus de la colocacin de un stent metlico (mejor 6 semanas) y durante 12 meses en los farmacoactivos. La estrategia preferente en el periodo perioperatorio para aquellos pacientes que an no han cumplido el periodo recomendado de terapia dual sera la doble antiagregacin. Ya que esta opcin comportara un aumento del riesgo de hemorragia, es necesario hacer una valoracin individualizada de cada caso en cuanto al paciente y al tipo de ciruga de que se trate. Todos los procedimientos electivos que requieran la suspensin de la doble terapia deben posponerse al menos 1 mes en los stents convencionales y 12 meses en los farmacoactivos. En los procedimientos que no se pueden demorar el Clopidogrel puede suspenderse 5-7 das antes de la ciruga y reiniciarse lo antes posible en el postoperatorio. En el momento del reinicio se puede dar una dosis de carga de 300-600 mg para alcanzar la antiagregacin de forma ms rpida. Una alternativa en los pacientes que suspenden el Clopidogrel es realizar una terapia puente con HBPM o con inhibidores de la

glicoprotena IIb-IIIa por va iv. Pocos datos apoyan esta estrategia pero este enfoque podra estar indicado en pacientes que tienen un alto riesgo de trombosis del stent. El tratamiento con AAS debe continuar perioperatoriamente en estos pacientes para minimizar el riesgo de trombosis del stent. Esto qued adecuadamente reflejado en un estudio que demostr que el tiempo medio de trombosis del stent era de 7 das cuando se suspendan AAS y Clopidogrel en comparacin con 30 das cuando se suspenda slo el Clopidogrel. Si es necesario suspender ambos antiagregantes ambos frmacos se pueden suspender 5-7 das antes de la intervencin y se deben reiniciar en el postoperatorio en cuanto sea posible. Esta estrategia est asociada con mayor riesgo de trombosis del stent por lo que debe reservarse slo a procedimientos asociados a riesgo muy alto de complicaciones hemorrgicas. Para el HUCA se recomienda: Pacientes portadores de stent metlico colocado hace menos de seis semanas y portadores de stents farmacoactivos colocados hace menos de 12 meses: o Si es posible se demorar la intervencin. o Si la ciruga no puede ser demorada se suspender slo el Clopidogrel 5-7 das antes de la intervencin y se mantendr el AAS. o Slo si la intervencin es de alto riesgo hemorrgico se suspendern ambos frmacos 5-7 das antes. o Los frmacos suspendidos se reiniciarn en cuanto sea posible. Stent metlico colocado hace ms de un mes o farmacoactivo hace ms de un ao: se propone valoracin individualizada del paciente y la ciruga a la que va a ser sometido. Preferentemente se mantendr el AAS si el paciente an est con doble antiagregacin Considerar las recomendaciones referentes a la terapia puente 1.3.2 Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario El manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes sin stent coronario suele seguir los mismos principios descritos para los pacientes con stent. El AAS debe continuarse perioperatoriamente todo lo posible para reducir los riesgos de eventos aterotrombticos. Si el riesgo de hemorragia asociado a la intervencin recomienda la suspensin del frmaco antiagregante puede pararse 5-7das antes de la ciruga y reiniciarse lo antes posible. No existen datos del manejo perioperatorio de la doble antiagregacin en pacientes que no son portadores de stent coronario. Sin embargo, los procedimientos asociados a menor riesgo de hemorragia pueden realizarse sin interrumpir la doble terapia. Para otros procedimientos se suspender Clopidogrel 5-7 das antes de la ciruga y se reiniciar si es posible, en el postoperatorio. Ya que estos pacientes no estn en riesgo de trombosis del stent, no se aconseja hacer uan terapia puente para la ciruga ni con HBPM ni con inhibidores de la glicoprotena IIb-IIIa.

Para el HUCA se recomienda: No suspender la terapia antiagregante salvo que los riesgos de hemorragia superen claramente las posibles consecuencias cardiovasculares adversas Si el paciente est doblemente antiagregado se mantendrn ambos frmacos en los procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia. En la mayora se suspender Clopidogrel y se mantendr AAS En caso de suspender algn antiagregante se har 5-7 das antes y se reiniciar en cuanto sea posible No se recomienda terapia puente en ningn caso en este grupo de pacientes
1.3.3 Se debe hacer una mencin especial a la ciruga de by-pass coronario para la que existen las siguientes recomendaciones: AAS administrado preoperatoriamente y de forma continua mejora indefinidamente la permeabilidad del injerto de vena safena, reduce los episodios vasculares isqumicos subsiguientes y la supervivencia El mejor perfil de proteccin vs hemorragia se asocia con una dosis de AAS de 75100 mg Si los pacientes no toleran AAS el clopidogrel es la alternativa adecuada El uso rutinario de doble antiagregacin en pacientes que se someten a by-pass por enfermedad arterial coronaria estable no es recomendable En pacientes intervenidos de by-pass urgente en el marco de un sndrome coronario agudo reciente, Clopidogrel aadido a AAS parece ser beneficioso administrado en el preoperatorio, pero es posible que deba ser suspendido al menos 5 das antes de la operacin. No se recomienda el uso rutinario de Clopidogrel junto a AAS en el postoperatorio 2. CIRUGIA URGENTE En el caso de pacientes que precisan la realizacin de una ciruga urgente la necesidad de realizar la intervencin con la mayor prontitud posible condiciona menor posibilidad de suspensiones programadas de los frmacos antitrombticos. De forma general y asumiendo que el mantenimiento de los mismos condiciona un aumento del riesgo de hemorragia como ya se ha expuesto se recomienda: Antiagregantes: Dado que los ms comnmente utilizados son inhibidores irreversibles de la funcin plaquetaria la desaparicin de su efecto requiere la retirada de la circulacin de las plaquetas antiagregadas y su reposicin por

plaquetas de nueva sntesis. La vida media de las plaquetas es de 7-10 das y ser ese el tiempo necesario para recuperar la funcin plaquetaria ad integrum. La realizacin de una intervencin urgente en pacientes antiagregados se realizar sin medidas adicionales. No estn indicadas las transfusiones profilcticas de plaquetas y solo se valorar su utilizacin ante complicaciones hemorrgicas ya establecidas. El tratamiento antiagregante se reiniciar en el postoperatorio en cuanto sea posible. Los pacientes doblemente antiagregados presentan mayor riesgo de hemorragia. Slo en estos pacientes y si el procedimiento quirrgico es de alto riesgo hemorrgico se valorar la transfusin profilctica de plaquetas. Aunque algunos autores consideran esta opcin en pacientes con Clopidogrel en monoterapia, no existe evidencia para recomendar esta estrategia Anticoagulantes orales: Se debe definir la urgencia de la intervencin: o Se puede demorar unas 6-12 h: se intentar una reversin lenta con vitamina K iv (1 ampolla de Konakion iv diluida a pasar en 15 minutos, se puede repetir dosis a las 12 horas). Se comprobar la reversin del efecto anticoagulante con nuevo estudio de coagulacin previo a la ciruga o Si el procedimiento no puede ser demorado: se realizar una reversin rpida del TAO con concentrado de factores del complejo protrombnico. Se debe iniciar profilaxis con HBPM en cuanto sea posible dado que se trata de factores activados que condicionan un riesgo de fenmenos trombticos aadido al propio riesgo de la ciruga 3. CONSIDERACIONES LOCORREGIONAL ACERCA DE LA ANESTESIA
La sociedad espaola de Anestesiologa-Reanimacin y teraputica del dolor ha realizado una Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional basada en las evidencias cientficas existentes y con voluntad de ser un documento que aporte protocolos y recomendaciones que orienten a la mejor actitud ante pacientes bajo tratamiento antitrombtico. Se propone para el HUCA el seguimiento de dichas recomendaciones que se adjuntan como anexo (Anexo 1) 4. CONSIDERACIONES ANTITROMBTICOS ACERCA DE LOS NUEVOS
Actualmente se estn empezando a utilizar en la prctica diaria nuevos frmacos antitrombticos tanto antiagregantes como anticoagulantes sobre los que no existen recomendaciones ni experiencia aplicables a este protocolo. Algunos aspectos de inters referentes a los dos nuevos frmacos anticoagulantes ya aprobados.

Rivaroxabn: dado que tiene una vida media de 4-9 horas en administracin nica y hasta 17 h en administracin mltiple, sera suficiente su suspensin con 18 h de antelacin para ciruga programada Dabigatrn: su vida media es de 12-17 horas por lo que tambin se puede suspender para ciruga programada con 24 h de antelacin. No obstante para este frmaco se propone que si la ciruga prevista es de alto riesgo hemorrgico, se realice la suspensin 2-4 das antes del procedimiento, al igual que si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min Ninguno de los dos tiene antdoto por lo que ante ciruga urgente en que no se pueda demorar el procedimiento al menos 12 horas (confirmando que el TT es normal para el Dabigatrn) no existen recomendaciones definidas. En caso de hemorragia se proponen varias estrategias que incluyen uso de carbn activado y dilisis (Dabigatrn), concentrado de factores de complejo protrombnico o factor VIIa recombinante (uso compasivo en este ltimo caso) Anestesia regional: en este momento no existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones ptimas en este sentido. Se distinguen no obstante las siguientes situaciones: o Anestesia subaracnoidea de puncin nica: es posible el empleo de cualquiera de ellos en el protocolo habitual tras la realizacin de una puncin subaracnoidea nica, sin catter permanente, no traumtica ni repetida o Anestesia peridural con catter permanente: se desaconseja el uso de Dabigatrn si la tcnica empleada conlleva la colocacin de un catter permanente para analgesia en el postoperatorio. Para la administracin de Rivaroxabn se establecen unos tiempos de seguridad tericos descritos en su ficha tcnica de 18 horas para la retirada del catter desde la administracin de la ltima dosis del frmaco y al menos 6 horas desde esta maniobra hasta la siguiente dosis
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III. TROMBOPROFILAXIS TRAUMATOLGICA
EN
CIRUGA
ORTOPDICA
Tanto en este como en los restantes tipos de ciruga, las recomendaciones se refieren a pacientes que NO estn recibiendo terapia antitrombtica. Para estos casos remitimos al captulo II de este mismo protocolo 1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en ciruga ortopdica mayor: Segn las recomendaciones publicadas en CHEST 2008 (8 Conferencia de consenso de terapia antitrombtica de la Asociacin de Mdicos Torcicos Americanos (ACCP), las recomendaciones de tromboprofilaxis en Prtesis Total de Cadera (PTC), Prtesis Total de Rodilla (PTR) y Ciruga de Fractura de Cadera (CFC) son: (Tabla 5): Procedimiento PTC Profilaxis recomendada HBPM (comenzar 12 horas antes de la ciruga o de 12 a 24 horas despus, o la dosis Profilctica alto riesgo 4-6h despus ciruga, seguida por la dosis de alto riesgo al da siguiente) Fondaparinux (2,5 mg de 6 a 24 horas tras la ciruga); o dosis ajustada de ACO (INR 2,5: rango 2-3), comenzando preoperatoriamente o en postoperatorio inmediato. (Todo Grado 1A) Para pacientes con riesgo de sangrado, se recomiendan los mtodos mecnicos (BVP o CNI) como medida de tromboprofilaxis (Grado 1A) NO se recomienda terapia aislada con bajas dosis de heparina no fraccionada, aspirina, dextrano, BVP o CNI (Grado 1A) HBPM, Fondaparinux o ACO (INR 2,5; rango 2-3) (Grado 1A) Alternativa: CNI (grado 1B) Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la tromboprofilaxis mecnica con CNI (Grado 1A), o BVP (Grado 1B) NO se recomienda, aspirina, bajas dosis de heparina no fraccionada (grado 1A) o BVP (grado 1B)
PTR
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Ciruga fractura cadera
Fondaparinux (Grado 1A), HBPM o ACO (INR 2,5; rango 2-3) (Grado 1B) o bajas dosis heparina no fraccionada (Grado 1B) Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la tromboprofilaxis mecnica (Grado 1A). NO se recomienda terapia aislada con aspirina (grado 1A)
2. Prtesis/Artroplastia Total de Cadera Los pacientes con PTC electiva tienen un alto riesgo de TVP asintomtica (40-60% de incidencia) y TEV sintomtica (2-5% de incidencia) y sin tromboprofilaxis se produce un TEP fatal en 1/300 pacientes. Las recomendaciones con grado 1A son: HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, o bien 4-6h despus pero a la mitad de dosis, y continuar con dosis normal al da siguiente. Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la ciruga Dicumarnicos (AVK) a dosis ajustada para INR 2.5 (rango 2-3) No se recomienda el uso aislado de AAS, dextranos, HNF a dosis bajas y de mtodos mecnicos. Si hay alto riesgo de sangrado, se recomienda iniciar la tromboprofilaxis con medios mecnicos (BVP y CNI) con un uso optimizado y aadir o sustituir por las recomendaciones grado 1A tan pronto como sea posible. No son tiles las medias de compresin. En caso de alergias trombopenias inducidas por heparinas, se recomienda de forma sistemtica el uso de Fondaparinux a las dosis indicadas 3. Prtesis/Artroplastia Total de Rodilla Las recomendaciones con grado 1A son: HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, o bien 4-6h despus pero a la mitad de dosis, y continuar con dosis normal al da siguiente. Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la ciruga Los ACO pueden usarse tambin, aunque se consideran menos efectivos. El uso ptimo de CNI es una opcin alternativa con grado 1B en pacientes con PTR. En pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda tambin el uso ptimo de medios mecnicos, ms de CNI (evidencia 1A) BVP (1B), y sustituir o aadir a stos los mtodos farmacolgicos en cuanto sea posible. No son tiles las medias de compresin De la misma forma, tampoco se recomienda el uso aislado de AAS, HNF a bajas dosis mtodos mecnicos.
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4. Ciruga de Fractura de Cadera Las recomendaciones son: Grado 1A: Fondaparinux 2.5mg sc, iniciado 6-8h despus de la intervencin Grado 1B: HBPM iniciadas 12h antes o 12h despus, y a las dosis recomendadas por el fabricante; bien AVK a dosis ajustada para INR 2,5 (rango 2-3), HNF a bajas dosis Grado 1C: en pacientes con HFN que sea mejor retrasar se usarn HBPM HNF a bajas dosis inicindose tan pronto como sea seguro empezarlas y antes de la ciruga Los ACO (INR 2-3) y la HNF a dosis bajas (5000UI/8h) se pueden usar tambin, aunque sea menos efectiva o menos cmoda (1A) La CNI y la BVP se usarn en alto riesgo de sangrado como nica profilaxis slo si hay contraindicacin de profilaxis farmacolgica, y se sustituirn por sta tan pronto como sea posible (grado 1A). No son tiles las medias de compresin. No se recomienda el uso aislado de medias elsticas de compresin ni los antiagregantes plaquetarios como nico mtodo de tromboprofilaxis. 5. Recomendaciones para prevencin de TEV en otros procedimientos traumatolgicos 5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla Sin profilaxis las tasas de ETEV son para la TVP asintomtica y la TVP proximal del 9% y del 3% respectivamente, usando venografa y del 5% y 0,7% con eco-Doppler, mucho menor que para la PTR. El tiempo de isquemia del torniquete es uno de los mayores factores de riesgo. Segn la ACCP (2008) para los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y que no posean factores de riesgo de ETEV, slo se recomienda la movilizacin precoz como mtodo de profilaxis, sin embargo en aquellos que posean algn factor de riesgo adicional o el proceso sea ms laborioso se recomienda profilaxis con HPBM (grado 1B). La SECOT recomienda en la actualizacin de su Gua de profilaxis tromboemblica (2007), el uso de HBPM iniciadas antes o despus de la ciruga en todo procedimiento artroscpico, especialmente cuando hay factores de riesgo sobreaadidos (grado B), aunque puede no hacerse tromboprofilaxis en la artroscopia que dure menos de 30 minutos (grado C). Dado que no hay estudios de duracin de profilaxis en esta ciruga y considerando que a menudo se mantiene una descarga inicial, la SECOT recomienda mantenerla 7 das o hasta la desaparicin de los factores de riesgo. No obstante y hasta el momento slo existen 3 estudios aleatorizados que hayan encontrado una diferencia significativa entre la utilizacin de tromboprofilaxis con HPBM en artroscopia de rodilla en sujetos sin factores de riesgo adicionales de ETEV; sin embargo en aquellos pacientes con factores adicionales de riesgo s parece que la tromboprofilaxis farmacolgica tiene un papel favorable.
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5.2 Tromboprofilaxis en ciruga electiva de columna Existen pocos estudios prospectivos que relacionen el riesgo de ETEV y este tipo de ciruga. Los factores de riesgo para ETEV tras la ciruga electiva de columna son: la edad avanzada, previa ETEV, abordaje anterior de la columna, neoplasia maligna, un procedimiento prolongado y la movilidad reducida ya sea antes o despus de la ciruga. Recomendaciones ACCP (2008) Pacientes que se sometan a una ciruga electiva de columna sin factores de riesgo adicionales de ETV: se sugiere que los clnicos no usen rutinariamente profilaxis tromboemblica, nicamente una precoz deambulacin (Grado 2C) En pacientes con factores de riesgo adicionales: se aconseja el uso de bajas dosis de heparina no fraccionada o HBPM postoperatoriamente (Grado 1B), o el uso de CNI en el perioperatorio (Grado 2B) Para pacientes con varios factores de riesgo: se recomienda el uso combinado de un mtodo farmacolgico con un mtodo mecnico (medias elsticas y/o CNI) (Grado 2C) Recomendaciones SECOT (2007) Profilaxis universal con HBPM: en todos los casos de Ciruga vertebral programada de bajo riesgo hemorrgico junto con movilizacin precoz (Grado B) En caso de riesgo hemorrgico: se recomiendan los mtodos fsicos (CNI o BVP) (Grado C) La duracin de los casos simples (sin factores de riesgo y con movilizacin precoz): durante la hospitalizacin. En el resto 15 das (Grado 2C) 5.3 Profilaxis antitrombtica en lesiones aisladas de las EEII Son muy frecuentes e incluyen: fracturas, lesiones ligamentosas y cartilaginosas de rodilla y pie y rotura del tendn de Aquiles. En la literatura se recogen tasas de TVP que oscilan entre 4 y 17% utilizando eco y entre 10 y 45% usando venografa. Los factores de riesgo para ETV en este grupo de pacientes incluyen: la edad avanzada, la presencia de fracturas ms que de lesiones de partes blandas, la proximidad de la fractura a la rodilla, la ciruga reparadora y la obesidad. No obstante cabe resear que la rotura del tendn de Aquiles tiene un riesgo de ETEV similar al de una fractura de EEII. Entre las fracturas de mayor riesgo estn las de los huesos largos de las EEII y las de la meseta tibial La ACCP del 2008 no recomienda el uso rutinario de profilaxis antitrombtica en las lesiones aisladas por debajo de la rodilla de la extremidad inferior a excepcin de la rotura del tendn de Aquiles. As los mdicos pueden elegir entre no pautar profilaxis antitrombtica, hacerlo slo en el periodo hospitalario, o mantenerla hasta alcanzar la movilizacin completa. La SECOT recomienda individualizar la profilaxis en funcin del tipo de lesin, la necesidad de tratamiento quirrgico, la edad o la presencia de otros factores de riesgo (Grado C)

5.4 Recomendaciones ACCP 2008 en el paciente politraumatizado Sin profilaxis los pacientes politraumatizados presentan un riesgo de ETEV mayor del 50% y la EP es la tercera causa de muerte. Los factores que se asociaban un mayor riesgo son: lesin de la mdula espinal, fractura de pelvis y/o de EEII, la existencia de intervencin quirrgica, edad avanzada, colocacin de una va central venosa femoral o reparacin venosa importante, inmovilizacin prolongada y la demora de inicio de la profilaxis. Rutinariamente se recomienda tromboprofilaxis con HPBM a no ser que exista contraindicacin para el uso de las mismas, que se detallan a continuacin: hemorragia intracraneal, hemorragia no controlada, coagulopata importante no corregida o LME incompleta asociada o con sospecha de hematoma espinal Recomendaciones internacionales (ACCP 2008) Tromboprofilaxis si es posible y con HBPM (Grado 1A). Se puede combinar la HBPM con los mtodos mecnicos (Grado 1B) Si las HBPM estn contraindicadas por sangrado activo o riesgo importante de sangrado, se recomiendan los mtodos mecnicos (CNI o slo las medias elsticas, Grado 1B). Cuando disminuya el riesgo de sangrado se recomienda la reintroduccin de la tromboprofilaxis (Grado 1C) En pacientes con alto riesgo de ETV con tromboprofilaxis subptima o sin ella (Grado 1C), se recomienda screening con eco-Doppler No se recomienda el uso de filtro de VCI como profilaxis (Grado 1C) Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis hasta el alta (Grado 1C) o, si tiene disminuida la movilidad, continuar con la tromboprofilaxis (Grado 2C) 5.5 Lesin aguda de mdula espinal (LMA): Los pacientes que sufren este cuadro tienen las mayores tasas de TVP (en torno al 60 al 100%) siendo el EP la tercera causa de muerte Los factores de riesgo en estos pacientes son: paraplejia, edad, fracturas de EEII, el retraso en el inicio de la tromboprofilaxis y el grado de la misma. Se recomienda mantener la tromboprofilaxis durante 3 meses o hasta finalizar el periodo de rehabilitacin, debiendo demorarse 1-3 das su inicio si existe lesin incompleta de la mdula espinal Recomendaciones ACCP (2008) Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis de rutina (Grado 1A) Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, iniciada una vez asegurada la hemostasia (Grado 1B). Alternativas: combinacin de CNI con HNF (Grado 1B) o bajas dosis de HBPM (Grado 1C) Pacientes con LMA, se recomienda el uso ptimo mtodos mecnicos (CNI y/o MCG) si los anticoagulantes estn contraindicados debido al riesgo de hemorragia despus de la lesin (Grado 1A). Cuando el riesgo disminuye, se recomienda aadir

o sustituir por tromboprofilaxis farmacolgica (Grado 1C). Pacientes con LMA incompleta asociados con hematoma espinal en TAC o la RNM, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecnica al menos en los primeros das despus de la lesin (Grado 1C) A raz de LMA, se recomienda no usar solo HNF (Grado 1A) Pacientes con LMA, no se recomienda el uso de filtro vena cava inferior como tromboprofilaxis (Grado 1C) Pacientes sometidos a rehabilitacin por LMA se recomienda continuar HBPM o acenocumarol (INR: 2.5) (Grado 1C)
5.6 Quemados: El uso de tromboprofilaxis est indicado por la alta frecuencia de ETEV en estos pacientes sobre todo si existen factores de riesgo sobreaadidos Recomendaciones de consenso (ACCP 2008) 1. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, incluyendo uno o ms de los siguientes: edad avanzada, obesidad mrbida, extensas quemaduras de EEII, trauma concomitante en miembro inferior, el uso de catter venoso femoral y/o la inmovilizacin prolongada, se recomienda tromboprofilaxis siempre que sea posible (Grado 1A) 2. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, si no existen contraindicaciones, recomendamos el uso de cualquiera HBPM o HNF tan pronto como se considere seguro hacerlo (Grado 1C) 3. Pacientes con alto riesgo de hemorragia, se recomienda tromboprofilaxis mecnica (GCS y/o IPC) hasta que disminuya el riesgo de sangrado (Grado1A)
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CIRUGA ORTOPDICA MAYOR
6. Recomendaciones para el HUCA en prevencin venoso Tabla 6 PROCEDIMIENT PROFILAXI DOSIS O S HBPM Nadroparina (Fraxiparina) ARTROPLASTIA DE Si < 70kg, 0.4 ml sc/d. CADERA Y DE Si >70kg, 0.6 ml/d a RODILLA. Fondaparinux FRACTURA CADERA DE Si riesgo de 2.5 sangrado CNI Fondaparinux mg/sc/d (Arixtra 2.5 o 5 mg) Dabigatran ARTROPLASTIA DE Nuevos ACO (Pradaxa) 220 mg/ 24 h CADERA Y DE (g) RODILLA Rivaroxabn (Xarelto) 10 mg/d vo Ciruga programada HBPM Nadroparina Si < de columna Si riesgo de (Fraxiparina) sangrado P. 70kg, 0.4 ml sc/d. Si >70kg, 0.6 ml/d mecnica Trauma CV con lesin neurolgica Artroscopia: >30 min, ligamentoplastia
tromboembolismo COMIENZ O 12h antes de la ciruga DURACI N 35 das post cirugab
6-8h postciruga 4 h 35 das post postciruga, cirugab 110mg vo y continuar 220 mg/ 24 h, 8h postciruga
Traumatismo con inmovilizacin EEII y Ciruga EEIId Ciruga EEII distal
12h antes o Hasta de despus de la ambulacin ciruga eficaz ( 7-15 d segn f. riesgo) HBPM Nadroparina Tan pronto Hasta Si riesgo de (Fraxiparina) Si < como sea movilizacin sangrado P. 70kg, 0.4 ml sc/d. Si seguro mecnica >70kg, 0.6 ml/d HBPM Nadroparina 12h despus Hasta de (Fraxiparina) Si < de la ciruga ambulacin 70kg, 0.4 ml sc/d. Si eficaz (15d) >70kg, 0.6 ml/d HBPM Nadroparina Con la Hasta (Fraxiparina) Si < inmovilizacin retirada de 70kg, 0.4 ml sc/d. Si inmovilizaci >70kg, 0.6 ml/d n No profilaxis si movilizacin
EEII
CIRUGA COLUMNA
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CIRUGA MAYOR AMBULATORIA (CMA)
Artroscopia rodillae No profilaxis. menistectoma <30 Solo si f. min riesgo o procedimiento complicado Ciruga MMSS No profilaxis. Solo si f. riesgo o procedimiento complicado Politraumatismo HBPM CNI/medias elsticas Quemados HBPM factores riesgof
6-12h postciruga
Si es seguro
Hasta alta, mientras exista inmovilizaci n
a Si alergia a HBPM en Hematologa b En el caso de que el paciente deambule sin carga de la extremidad operada, se alargar la profilaxis hasta 7-10 das despus de ambulacin con apoyo completo. c Antes en edad avanzada, neoplasia maligna, TVP previa, abordaje anterior, inmovilizacin >24 h o dficit neurolgico previo. d Ciruga de huesos largos, prxima a rodilla o tendn de Aquiles. e Segn SECOT, en intervenciones con una duracin > 30 minutos f Edad avanzada, obesidad mrbida, quemaduras extensas, trauma concomitante en miembro inferior, uso de catter venoso femoral e inmovilizacin prolongada. g slo aplicable en el HUCA al alta del paciente
Si es seguro si Nadroparina Si < de (Fraxiparina) 70kg, 0.4 ml sc/d. Si >70kg, 0.6 ml/d trombopenia autoinmune por heparina. Consultar con
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IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA
1. Neurociruga El tromboembolismo venoso se constituye como causa de comorbilidad importante en el paciente neuroquirrgico, con una tasa de mortalidad hasta del 20%. Los pacientes neuroquirrgicos adems, poseen riesgo incrementado de TEV postoperatorio. Este hecho, sumado a la existencia de tromboembolismo silente en pacientes con TVP asintomtica, hace que la verdadera incidencia del TEV se desconozca en el paciente neuroquirgico. Existe alto riesgo de eventos tromboemblicos en la patologa neuroquirrgica, particularmente en pacientes sometidos a ciruga intracraneal (ms que espinal), patologa tumoral, ancianos, aquellos con paresia en piernas, y aquellos sometidos a ciruga de larga duracin. De los factores anteriores, los tumores cerebrales constituyen el grupo de riesgo ms elevado, plantendose la posibilidad de la influencia de las caractersticas propias de los tumores (localizacin supratentorial, presencia de focalidad motora, estirpe glial o menngea). Por otra parte, se han detectado numerosas alteraciones de la coagulacin en pacientes portadores de tumores cerebrales, como aumento del fibringeno, aumento de la produccin o de la expresin de los inhibidores de la plasmina, existencia de una coagulacin intravascular diseminada y un aumento del tiempo de tromboplastina parcial activada que se inicia ya en el momento de la intervencin y que parece prolongarse al menos, durante las primeras 12 horas que siguen a la ciruga. Estas alteraciones parecen tener lugar en el seno del tumor cerebral, dado que se ha identificado una reduccin en la expresin de AT en los capilares de astrocitomas anaplsicos y glioblastoma multiforme, comparados con el cerebro normal. Lneas celulares de gliomas son capaces de segregar factor de crecimiento tumoral alfa, que a su vez puede interferir en la coagulacin normal promoviendo la trombosis. Por este motivo, las guas actuales recomiendan profilaxis multimodal con mtodos mecnicos y HNF o HBPM. El empleo de estas ltimas por parte de los neurocirujanos se ha realizado siempre con prudencia debido al riesgo de sangrado. Histricamente los mtodos mecnicos son menos eficaces que los farmacolgicos en otras poblaciones quirrgicas. En un metaanlisis realizado recientemente sobre la prevencin del TEV en Neurociruga se sugiere que la profilaxis mecnica puede ser tan efectiva como el tratamiento con heparinas.y el ratio de hemorragia intracraneal podra ser ms bajo con la primera. Los autores sostienen que la administracin de heparina preoperatoria fue ms efectiva que la administracin postoperatoria. Sin embargo, otros autores afirman que la profilaxis mecnica podra no ser suficiente en pacientes de alto riesgo y afirman que la prevalencia de TEV tras la neurociruga en pacientes de alto riesgo fue alta incluso bajo profilaxis mecnica incluyendo las MCG Y LA CNI por este motivo recomiendan medidas farmacolgicas adicionales en pacientes de alto riesgo. En cuanto la duracin del tratamiento, sta estara establecida por la posibilidad de autonoma del paciente. As, se recomendara el tratamiento con dispositivos de CNI

inmediatamente antes de la ciruga y continuara hasta que el paciente fuese completamente ambulatorio. Segn las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP) (octava edicin), la CNI se recomienda como profilaxis en pacientes con neurociruga mayor electiva. Otras opciones aceptables incluyen el uso perioperatorio de dosis bajas de HNF o HBPM postoperatoria. La combinacin de profilaxis con HBPM y MCG es ms eficaz que las MCG solas. La combinacin de dosis bajas de HNF y profilaxis mecnica tambin parece ser altamente efectiva. En algunos centros, la profilaxis mecnica se inicia en el momento de la ciruga y si el TC obtenido el da siguiente no muestra sangrado se aade la profilaxis anticoagulante. Dichas recomendaciones se resumen: Se recomienda que la profilaxis antitrombtica sea empleada de rutina en pacientes sometidos a tratamiento neuroquirrgico (Grado 1A) Se recomienda el uso de compresin neumtica intermitente con o sin medias de compresin elstica en pacientes sometidos a ciruga intracraneal (Grado 1 A). Alternativas aceptables a las anteriores son la profilaxis con bajas dosis de HNF (Grado 2 B) o HBPM postoperatoria (Grado 2A). Se sugiere la combinacin de profilaxis mecnica (por ejemplo medias de compresin elstica y/o compresin neumtica intermitente) y profilaxis farmacolgica (por ejemplo bajas dosis de HNF o HBPM) en pacientes neuroquirrgicos de alto riesgo (Grado 2B). 2. Ciruga espinal electiva Hay pocos datos prospectivos que describan el riesgo de TEV y su prevencin en pacientes sometidos a ciruga espinal electiva. Aunque la incidencia de TEV en estos pacientes parece ser considerablemente menor que los correspondientes a la ciruga mayor de la extremidad inferior, algunos pacientes parecen estar con un riesgo la suficientemente elevado como para valorar la profilaxis y parece ser que tanto los mtodos farmacolgicos como los mecnicos reducen el riesgo de TEV. Las recomendaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP) se resumen: Para pacientes sometidos a ciruga espinal que no tienen riesgo adicional de tromboembolismo, se sugiere que no se use otra profilaxis que la deambulacin frecuente y precoz (Grado 2C). Para pacientes sometidos a ciruga espinal con factores de riesgo adicionales de tromboembolismo tales como la edad avanzada, tumor, presencia de dficit neurolgico, TEV previo o abordaje anterior, se recomienda una de las siguientes: bajas dosis de HNF (Grado 1B) postoperatoria, HBPM postoperatoria (Grado 1B), o uso ptimo de compresin neumtica intermitente perioperatoria (Grado 1B). Una alternativa a considerar son las medias de compresin elstica (Grado 2B) Para pacientes sometidos a ciruga espinal con mltiples factores de riesgo para TEV, se sugiere que un mtodo farmacolgico (bajas dosis de HNF o HBPM) sea combinada con el uso ptimo de un mtodo mecnico (medias de compresin elstica y/o compresin neumtica intermitente) (Grado 2 C)

3. Dao espinal agudo con/sin afectacin medular Varios estudios cifran la frecuencia de la trombosis venosa profunda y TEP en trauma espinal no tratado (fractura espinal con o sin dao medular) entre 67% y 100%. El TEP es la tercera causa ms frecuente de fallecimiento en aquellos pacientes que sobreviven ms de 24 horas tras el dao. Debido a la posibilidad de hemorragia y efectividad de los dispositivos de compresin neumtica, estos seran preferibles para la profilaxis del TEV. El riesgo de TEV en pacientes con dao medular es alto especialmente si se asocia con fracturas de extremidades inferiores, retraso de tromboprofilaxis, edad avanzada, para/ tetraplejia y grado del dao. Otra rea de controversia es la duracin de la tromboprofilaxis en estos pacientes, ya que se ha demostrado que una situacin de hipercoagulabilidad se inicia precozmente tras el trauma espinal y dura al menos 2-3 semanas. Dentro de las recomendaciones actuales, la profilaxis debera iniciarse tan pronto como fuese posible, idealmente en las primeras 72 horas, empleando medios mecnicos en caso de existir riesgo de sangrado. Por otra parte, la mayora de eventos tromboemblicos ocurren en los primeros 2-3 meses tras el dao, apoyando la teora de la profilaxis al menos 3 meses tras el trauma. Fue por lo anterior que fue constitudo el The Spine Trauma Study Group compuesto por neurocirujanos y traumatlogos, con las siguientes recomendaciones: Pacientes con dao cervical medular espinal y aquellos pacientes sometidos a procedimientos traco-lumbares anteriores se recomienda profilaxis farmacolgica. La duracin de dicha profilaxis debera ser al menos de 3 meses desde el dao y debera iniciarse lo antes posible (en las primeras 24 horas). No se recomienda la profilaxis medicamentosa tras el trauma espinal cervical sin dao medular. Son precisos ms estudios para analizar los riesgos y beneficios de los filtros de vena cava. Segn las recomendaciones de la American College of Chest Physicians, el alto riesgo de TEV tras el dao medular agudo apoya el uso de profilaxis precoz en todos los pacientes. Dosis bajas de HNF, compresin neumtica intermitente o medias de compresin elstica no proporciona adecuada proteccin cuando se usan solas y no se recomiendan como profilaxis nica. HBPM o la combinacin de HBPM (dosis bajas de HNF) y la compresin neumtica intermitente son recomendadas como opciones precoces. Antes del inicio de profilaxis anticoagulante debera existir evidencia clnica de que la hemostasia primaria ha sido alcanzada. Si hay dudas acerca de la existencia de sangrado, la profilaxis mecnica debera ser iniciada tan pronto como fuera posible tras la admisin hospitalaria y la profilaxis anticoagulante debera iniciarse una vez disminuya el riesgo de sangrado. Las recomendaciones podran resumirse as:

Para todos los pacientes con dao medular espinal agudo, se recomienda tromboprofilaxis de rutina (Grado 1A). Para los pacientes con dao medular agudo, se recomienda profilaxis con HBPM, que se iniciar una vez que la hemostasia primaria sea evidente (Grado 1B). Las alternativas incluyen el uso combinado de dispositivos de compresin neumtica intermitente y dosis bajas de HNF (Grado 1B) o HBPM (Grado 1C). Para pacientes con dao medular agudo se recomienda el uso ptimo de dispositivos de compresin neumtica intermitente y/o medias de compresin elstica si la profilaxis anticoagulante por el alto riesgo de sangrado precoz tras el dao (Grado 1A). Cuando el alto riesgo disminuya, se recomienda la profilaxis farmacolgica sustituya o se aada la mecnica (Grado 1C) Para pacientes con dao medular incompleto asociado con evidencia de hematoma espinal en TC o MRI, se recomienda el profilaxis mecnica en vez de anticoagulacin al menos durante los primeros das tras el dao (Grado 1C) Tras el dao medular agudo, no se recomienda el uso de bajas dosis de HNF sola (Grado 1A) Para los pacientes con dao medular agudo, no se recomienda el uso de filtros de vena cava inferior como profilaxis (Grado 1C) Para los pacientes sometidos a rehabilitacin tras el dao medular agudo, se recomienda la continuacin de profilaxis con HBPM o el paso a anticoagulantes orales (objetivo INR 2.5; rango entre 2-3) (Grado 1C)
4. Traumatismo craneoenceflico El traumatismo craneoenceflico (TCE) constituye un factor de riesgo independiente para el desarrollo de TEV con una incidencia aproximada del 0.36%. Las recomendaciones de The Brain Trauma Foundation incluyen el uso de profilaxis mecnica con MCG o CNI en todos los pacientes con TCE hasta que sean ambulatorios, a menos que el dao en la extremidad inferior lo evite. Los autores sugieren el uso de profilaxis farmacolgica con HBPM o HNF teniendo en cuenta la posibilidad de expansin de la hemorragia intracraneal, en caso de que existiese, con estos tratamientos
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V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL (ver Tabla 1) 1. Pautas generales de dosificacin de HBPM en ciruga : Tabla 7 MOMENTO DE RIESGO FRMACO DOSIS ADMINISTRACIN Enoxaparina (Clexane) 20 mg 1-2 h preciruga Moderado Nadroparina (Fraxiparina) 0,3 ml/2500 UI 2-4 h preciruga 40 mg 10-12 h preciruga* Enoxaparina (Clexane) Alto-muy alto 0,4-0.6 ml/3800-5700 2-4 h preciruga** Nadroparina (Fraxiparina) UI HUCA: Comenzar 10-12 h antes de la ciruga 2. Pautas de tromboprofilaxis en ciruga general en funcin del riesgo: Tabla 8 RIESGO CIRUGA RECOMENDACIONES Bajo Ciruga laparoscpica Movilizacin precoz-persistente (Grado 1C+) (neumoperitoneo<45 min) y/o MCG Moderado Ciruga laparoscpica Movilizacin precoz-persistente (si es prolongada posible) (Grado 1C+) (Trendelemburg y HBPM <3400 UI sc x 24 H / HNFDB 5000 neumoperitoneo UI sc/12 h (Grado 1A) prolongados) CNI/MCG (Grado 1C+) Alto Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI sc/24 h / HNFDB 5000UI sc/8 h (Grado 1A)* CNI/MCG Muy alto Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI sc/24h CNI/MCG
2.1 Recomendaciones para el HUCA: Tabla 9 RIESGO RECOMENDACIONES Bajo HUCA: Nadroparina (Fraxiparina) 0.3 ml / 2500UI /24 h sc Moderado Alto Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-0.6 ml / 3800-5700UI /24h sc Muy alto Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-06 ml / 3800-5700UI /24 h sc (aumentar dosis segn el peso del paciente a partir del 4da postoperatorio) Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el alta

En pacientes de riesgo tromboemblico moderado/alto, pero con riesgo hemorrgico alto o contraindicacin para administracin de frmacos con efecto anticoagulante, utilizar medios fsicos durante el periodo de mximo riesgo hemorrgico e incorporar progresivamente los farmacolgicos a medida que ste se reduzca VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGA (ver Tabla 1): Tabla 10 RIESGO Bajo CIRUGA Ciruga laparoscpica no oncolgica (duracin del neumoperitoneo<45 min) Cistoscopia. Ciruga laparoscpica prolongada (Trendelemburg y neumoperitoneo prolongados) RTU (Reseccin TransUretral) RECOMENDACIONES Movilizacin precoz-persistente (Grado 1C+) MCG (posicin de litotoma)
Moderado
Movilizacin precoz-persistente (si es posible) (Grado 1C+) CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM <3400 UI sc/24 h / HNFDB 5000UI sc/12 h (Grado1A) Alto Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI sc/24 h /HNFDB 5000 UI sc/8 h (Grado 1A)* CNI/MCG Muy alto Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI sc/24h CNI/MCG Moderado/alto RTU, prostatectoma y nefrectoma CNI/MCG durante el periodo de con alto riesgo abierta o contraindicacin para mximo riesgo hemorrgico (iniciar hemorrgico administracin de frmacos con efecto desde antes de la intervencin) e anticoagulante incorporar progresivamente los mtodos farmacolgicos a medida que ste se reduzca (Grado 1C+) *Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el alta Recomendaciones para el HUCA: Tabla 11 RIESGO RECOMENDACIONES HUCA Bajo Moderado Nadroparina (Fraxiparina) 2500 UI/0.3 ml/ 24 h sc) Alto Muy alto Nadroparina (Fraxiparina) 3800-5700 UI/0.4-06 ml/24 h sc)
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VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA VASCULAR (ver Tabla 1): Tabla 11 RIESGO Bajo CIRUGA RECOMENDACIONES Fstula arterio-venosa de miembro Movilizacin precoz persistente (Grado 1C+) superior, biopsia de arteria temporal Ciruga de varices: CHIVA, Lser... si el paciente no tiene factores de riesgo aadidos y la ciruga no es especialmente larga o complicada Amputaciones distales Movilizacin precozpersistente (si es posible) Ciruga de varices: fleboextraccin, (Grado 1C+) CHIVA-lser con factores de riesgo aadidos o ciruga larga/complicada HBPM <3400 UI/24 H / HNFDB 5000UI/12 h (Grado Ciruga endovascular: alto riesgo de 1C+) trombosis arterial; pacientes anticoagulados intraoperatoriamente y en los que se inicia antiagregacin precoz. By-pass femoral distal Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI/24 H / HNFDB 5000UI/8 h (Grado 1C+)* Ciruga de Aorta Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI x 24h
Moderado
Alto
Muy alto
Recomendaciones para el HUCA: Tabla 12 RIESGO Moderado Alto RECOMENDACIONES HUCA Nadroparina (Fraxiparina) 0.3 ml/ 2800UI/24 h Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-0.6 ml 3800-5700UI/24 h Nadroparina (Fraxiparina) 0.4-06.%/ 3800-5700UI /24 (aumentar dosis segn el peso del paciente a partir del 4da postoperatorio)* *Mantener tratamiento farmacolgico durante tres semanas tras el alta
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VIII TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGA Y OBSTETRICIA (ver Tabla 1): 1. GINECOLOGA: Tabla 13 RIESGO Bajo CIRUGA Uteroscopia, ligadura tubrica RECOMENDACIONES Movilizacin (Grado1C+) litotoma) y precoz-persistente MCG (posicin de
Moderado
Ciruga laparoscpica prolongada Movilizacin precoz-persistente (si es (Trendelemburg y neumoperitoneo posible) (Grado1C+) prolongados) CNI/MCG (Grado1C+) o HBPM <3400 UI x 24 H / HNFDB 5000UI x 12 h (Grado1A) Ciruga oncolgica Movilizacin precoz (si es posible) HBPM >3400 UI X 24 H / HNFDB 5000UI x 8 h (g1A)*
Alto riesgo
Muy alto
Ciruga oncolgica con compresin de Movilizacin precoz (si es posible) grandes vasos HBPM >3400 UI x 24h
Recomendaciones para el HUCA: Tabla 14 RIESGO RECOMENDACIONES HUCA Moderado Fraxiparina 0.3 ml (2800UI)/ 24 h Alto Fraxiparina 0.4-06 ml (3800-5700UI) x/24 h CNI/MCG Muy alto Fraxiparina 0.4-06.ml (3800-5700UI) / 24 h (aumentar dosis segn el peso de paciente a partir del 4da postoperatorio)* CNI/MCG *Mantener tratamiento farmacolgico durante 4 semanas al alta (Grado 1C).
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2. OBSTETRICIA 2.1 EMBARAZO: La ETEV es la principal causa de mortalidad materna asociada al embarazo y postparto en nuestro medio. El riesgo de ETEV aumenta de 3 a 6 veces durante el embarazo en comparacin con mujeres no embarazadas de edad similar. Un importante porcentaje de los episodios de TEV ocurre en las primeras 6 semanas despus del parto. La prevencin y el tratamiento de la ETEV en el embarazo reside en las HBPM (no cruzan la barrera placentaria) ya que los ACOS se asocian a un alto riesgo de teratogenicidad y de complicaciones hemorrgicas maternas y fetales; sin embargo la evidencia disponible sobre eficacia y seguridad de las HBPM en el embarazo es limitada. Dateparina, Enoxaparina y Tizaparina son los productos ms utilizados aunque Tinzaparina es la nica que incluye actualmente en su ficha tcnica la aprobacin para su uso en gestacin (Tabla 14). Tabla 14: DOSIS DE HBPM (va subcutnea) PROFILAXIS FRMACO TRATAMIENTO (dosis/dia) Enoxaparina 40 mg 1 mg/kg/12 h Dalterapina 5.000 UI anti-Xa 100 UI anti-Xa/kg/12 h Tinzaparina* 175UI anti-Xa/kg/da 4.500 UI anti-Xa Bemiparina 115 UI anti-Xa/kg/da 3.500 UI anti-Xa Nadroparina 172 UI anti-Xa/kg/da 3.750 UI anti-Xa *Ficha tcnica para uso en embarazo Factores de riesgo para la ETE durante el embarazo-puerperio: Tabla 15 Preexistentes Transitorios o de nueva aparicin Enfermedades inflamatorias, sndromes Procedimientos quirrgicos durante el mieloproliferativos. embarazo o puerperio Cardiopatas, sndrome nefrtico Inmovilizacin tras parto TEV previo Hiperemesis, deshidratacin Trombofilia congnita o adquirida Sndrome de hiperestimulacin ovrica Edad >35 aos Infeccin severa Obesidad (IMC > 30kg/m2) Inmovilizacin > 4 das Paridad >4 Preeclampsia Grandes venas varicosas Gran prdida sangunea Paraplejia Trabajo de parto prolongado Drepanocitosis Parto instrumental RCOG Working Party Report A continuacin en la tabla 16 se describen las medidas profilcticas recomendadas en la gestacin en funcin del riesgo trombtico en mujeres con antecedentes de ETEV y/o trombofilia
ESTUDIOS EN GESTACIN S S S NO S

RIESGO RIESGO MUY ALTO
HISTORIA ETEV/TROMBOFILIA
DE
PROFILAXIS
Proxilaxis antenatal con Historia previa de ETEV y que dosis teraputicas de HBPM tome AVK y AVK postparto Historia previa de ETEV y Profilaxis antenatal y 6 semanas postparto con que no tome AVK: Historia de ETEV y HBPM trombofilia Historia de ETEV idioptica Historia de ETEV secundaria RIESGO ALTO a embarazo Historia de ETEV e historia familiar positiva Trombofilia asintomtica de alto riesgo o defectos combinados Historia de ETEV secundaria Vigilancia clnica a factores de riesgo antenatal (valorar AAS a transitorios sin trombofilia ni bajas dosis) RIESGO MODERADO historia familiar HBPM 6 semanas Trombofilias de bajo riesgo postparto sin historia previa
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2.1 CESREA: Tabla 17 RIESGO Bajo CIRUGA RECOMENDACIONES Cesrea electiva en paciente con embarazo Movilizacin precoz no complicado y sin factores de riesgo MCG en los casos de alteracin del retorno venoso. HBPM* durante 3-5 dias Moderado Edad >35 aos, Obesidad >80kg Paridad>4, Trabajo de parto de >12horas Grandes venas varicosas Infeccin Preeclampsia Inmovilidad previa a la ciruga (>4 dias) Enfermedad mayor intercurrente Cesrea en trabajo de parto Alto Paciente con 3 o ms factores de riesgo Movilizacin precoz moderado, MCG en los casos de alteracin Ciruga mayor plvica (cesrea con del retorno venoso. histerectoma,) HBPM* se mantiene hasta la movilizacin completa Historia personal o familiar de TVP o TEP, tromboflia o paraplejia, sndrome En trombofilia mantener 6 antifosfolpido semanas *Debe iniciarse tan pronto sea posible, una vez se verifique que no hay hemorragia posparto. Si la paciente recibi anestesia epidural se debe esperar cuatro horas despus de retirar el catter y seis horas si la insercin fue traumtica. Recomendaciones para el HUCA: Tabla 18 RIESGO Bajo-moderado Alto RECOMENDACIONES HUCA Fraxiparina 0.3 (<50 kg)/ 0.4(>50 kg)/24h Fraxiparina 0.4 (<50 kg)/ 0.6-0.8 (>50 kg)/24h
PROFILAXIS Y ANESTESIA NEUROAXIAL EN GESTACIN No se emplear anestesia locorregional hasta al menos 12 horas despus de la ltima dosis profilctica de HBPM. En mujeres que reciben dosis teraputicas no se emplearn anestsicos regionales hasta pasadas al menos 24 horas de la ltima dosis de HBPM. No se reiniciar la administracin de HBPM hasta 6 horas despus de la retirada del catter epidural.

IX CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA (ver Tabla 1): Tabla 19 RIESGO CIRUGA RECOMENDACIONES Moderado Cirugas con manguito de isquemia en Movilizacin precozMMII: imposibilidad de CNI/MCG en persistente (si es posible) miembro intervenido (Grado 1C+) Ciruga con microvascularizacin CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM <3400 UI / 24 H / HNFDB 5000UI / 12 h (Grado 1A) Alto Cirugas de reconstruccin mamaria tras Movilizacin precozsecuela mastectoma (pacientes con persistente (si es posible) tratamiento QT, RDT, Hormonal) (Grado 1C+) CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM >3400 UI / 24 H / HNFDB 5000UI /12 h (Grado 1A)
Recomendaciones para el HUCA: Tabla 20 RIESGO RECOMENDACIONES Moderado Fraxiparina 0.4 ml (2800UI) / 24 h Alto Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700UI) /24 h
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X- TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA MXILO-FACIAL: Tabla 21 RIESGO Bajo CIRUGA Cirugas por patologa benigna: extracciones dentarias, extirpacin glndulas salivares, septo-rinoplastia, CEN-poliposis, amigdalectoma,... Moderado Cirugas prolongadas por patologa benigna y sin posibilidad de movilizacin precoz (Ciruga ortogntica) Alto Ciruga oncolgica. RECOMENDACIONES Movilizacin precoz-persistente (si es posible) (Grado 1C+) CNI/MCG (g1C+) HBPM <3400 UI / 24 H / HNFDB 5000UI x 12 h (Grado 1A) Movilizacin precozpersistente (si es posible) (Grado 1C+) CNI/MCG (Grado 1C+) HBPM >3400 UI / 24 H / HNFDB 5000UI / 12 h (Grado 1A)
Muy alto
Ciruga oncolgica y reconstruccin con CNI/MCG (Grado 1C+) en colgajo (ciruga de larga duracin y con los casos en los que sea imposibilidad de movilizacin precoz) posible (NO si el injerto procede del muslo) HBPM >3400 UI / 24 H / HNFDB 5000UI / 12 h (Grado 1A)
Recomendaciones para el HUCA: Tabla 22 RIESGO RECOMENDACIONES Moderado Fraxiparina 0.3 ml (2800 UI) / 24 h Alto Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700 UI) / 24 h Muy alto Fraxiparina 0.4-0.6 ml (3800-5700 UI) / 24 h
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XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA (CMA) Tabla 23: Riesgo de los procedimientos por especialidades quirrgicas en CMA (ASECMA)
C. General
COT
C. Plstica Urologa
Riesgo bajo Riesgo moderado Laparoscopia < 60 C. perianal min C. extensa de partes blandas Hernias de pared abdominal Colecistectoma Artoscopia < 60 min Ciruga de piel (banal) Hallux valgus Colgajos Ureteroscopiacistoscopia Quiste de cordn/epiddimo Orquidopexia
Alto riesgo Muy alto riesgo Ciruga laroscpica > 60min Hernias de pared abdominal (bilateral) ATC > 60 min Ligamentoplastia rodilla RMO (extraccin de de material) Mosaicoplastia
VaricoceleHidrocele Estenosis de uretra Incontinencia urinaria Biopsia de vegjiga /prstata Plipos y TM vesicales pequeos C. Vascular Varices FAV para hemodilisis Ginecologa Legrado Aborto Reseccin mamaria Endoscopia Toracoscopia
Incontinencia urinaria Esterilizacin tubrica Histeroscopia Procesos banales
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Riesgo Personal del paciente: Tabla 24 Riesgo mnimo Riesgo Bajo Riesgo moderado Sin FR < 40 aos 40 aos Antecedentes de TVP/TEP Paciente joven- Embarazo-puerperio sano Tratamiento Neoplasia activa a tratamiento QT estrognico SD. Mieloproliferativo crnico IC/IR Sd. Nefrtico Varices Trombofilias congnitas-adquiridas EII Parlisis EEII Obesidad Fumador crnico COT EEII Inmovilizacin RIESGO Mnimo
Riesgo alto
No tributario de CMA
Recomendaciones segn el riesgo quirrgico: Tabla 25 CIRUGA RECOMENDACIONES COT (ciruga de miembros superiores) Sin profilaxis Oftalmologa C. plstica ORL Urologa (circuncisin y vasectoma) Ginecologa (partes blandas extracavitarias) Bajo + Siempre que lo permita el tipo de ciruga Movilizacin precoz mnimo-bajo riesgo personal persistente (Grado 1C+) Bajo + Riesgo moderado y/o MCG. HBPM*< 3400 UI/ 24 h, Enoxaparina 20 mg/24 h
personal
Moderado + Siempre que lo permita el tipo de ciruga personal mnimo-bajomoderado
Movilizacin precoz persistente (Grado1C+) y MCG HBPM* < 3400 UI/24 h Enoxaparina 20 mg/24 h
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* Comenzar 12 h antes o 6 h despus de la Qx. Recomendable despus por las caractersticas de la CMA. Mantener 7 das o hasta la deambulacin mantenida (20 das en LCA de rodilla) Recomendaciones para el HUCA: Tabla 26 RIESGO RECOMENDACIONES Bajo + personal moderado Fraxiparina 0.3 ml (2800UI) / 24 h Moderado Fraxiparina 0.3 ml (2800UI) / 24 h Alto riesgo quirrgico y/o personal: no es tributario de CMA
XII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA DE TRANSPLANTE En lneas generales se considera la ciruga de trasplante como programada, y no una ciruga urgente. La colocacin de un injerto en cavidad abdominal o extra-abdominal (heptico y renal respectivamente) al pasar de los 45 minutos se consideran ciruga mayor y por tanto de alto riesgo. Se consideraran de muy alto riesgo aquellos pacientes con antecedentes de trombosis venosa profunda o que padezcan algn tipo de trombofilia 1. Transplante renal o heptico: se recomienda el empleo de Enoxaparina 4000 UI diarias Nadroparina 3800 UI diarias Dalteparina 5000 UI diarias. Tambin se puede emplear HNF 5000 UI cada 8 horas Asociar en todos los casos medidas fsicas en ambas piernas. en cirugas de muy alto riesgo anticoagulantes orales? hasta alcanzar un INR entre 2.0 y 3.0 en riesgo de sangrado se recomienda solo medidas fsicas hasta la desaparicin de dicho riesgo Iniciar la profilaxis si es posible dos horas antes de la ciruga en el caso de la enoxaparina, nadroparina y dalteparina. Mantener al menos una semana o hasta el normal deambular del paciente. En el caso de insuficiencia renal se recomienda el empleo de la mitad de dosis de HBPM, o el empleo de HNF a dosis normal. 2.Trasplante cardiaco En el caso del trasplante cardiaco estamos en igualdad de condiciones que en ciruga cardiaca programada. No hay interacciones medicamentosas con los tratamientos inmunosupresores
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XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA CARDIACA Toda ciruga cardiaca se considera de moderado/alto riesgo para la aparicin de ETE. Muchos de los pacientes que necesitan ciruga cardiaca tienen tratamiento ambulatorio con anticoagulantes orales, para la correcta valoracin preoperatoria de estos pacientes se remite al captulo II. 1.- Ciruga de revascularizacin aortocoronaria: 1. se recomienda el uso de HBPM 3400UI/24 horas, HNF 5000 U cada 8 a 12 horas o un ptimo mtodo mecnico en ambas piernas. Los mtodos mecnicos iniciar al salir de quirfano, aunque se hayan usado venas safenas. El tratamiento farmacolgico se debe emplear a las 24 horas.Se prefiere el uso de HBPM sobre las HNF, salvo en el caso de fallo renal agudo que se preferir la segunda. 2. en aquellos pacientes con riesgos adicionales para tromboembolismo, estados de hipercoagulabilidad o trombofilia conocida, baja fraccin de eyeccin o historia de enfermedad ateroesclertica se recomienda aadir cido acetilsaliclico a bajas dosis (50 a 100 mg/da) desde las primeras 24 horas 3. en aquellos pacientes con alto riesgo de sangrado se recomienda el uso ptimo de mtodos mecnicos en ambas piernas hasta que desaparezca el riesgo de sangrado. La profilaxis se debe mantener hasta el normal deambular del paciente (aproximadamente 5 a 7 das) 2.- Ciruga de recambio valvular para vlvulas metlicas se recomienda el uso de dosis teraputicas anticoagulantes de HBPM o HNF hasta que el INR est en niveles terapeticos al menos dos das consecutivos. Debido al elevado riesgo trombtico de estos pacientes, el el ao 2007 se elabor en el HUCA un Protocolo de anticoagulacin en prtesis valvulares por parte de los servicios de Medicina Intensiva, Hematologa y rea del corazn que se incluye como Anexo-1 en este documento para vlvulas biolgicas se usar una profilaxis similar a la ciruga de revascularizacin aortocoronaria. Estn admitidas las opciones de antiagregacin desde el inicio o de anticoagulacin durante los tres primeros meses seguida de antiagregacin si no concurren otros factores de riesgo trombtico. La segunda es la opcin consensuada para los pacientes del HUCA.
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XVI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA Los pacientes sometidos a ciruga torcica con frecuencia padecen cncer y su movilizacin postoperatoria puede ser lenta. La evidencia en la prevencin del TEV es extremadamente limitada. La ACCP recomienda profilaxis rutinaria con HBPM, HNF o Fondaparinux para la ciruga torcica mayor. Se recomienda aplicar mtodos mecnicos en pacientes de alto riesgo hemorrgico Recomendaciones para el HUCA Profilaxis mecnica con MCG o CNI Para aquellos pacientes que no tengan elevado riesgo de sangrado se recomienda profilaxis farmacolgica con HBPM junto con la tromboprofilaxis mecnica
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BIBLIOGRAFA 1. Haematologica vol 94 (extr 1), nov 2009: 338-351 2. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network). Prevention and management of venous thromboembolism. NHS. Quality Improvement Scotland. December 2010 3. Joanne van Ryn; et al. Thromb Haemost 2010; 103: 1116.1127 4. Stephen Wiviott. Tratamiento antiagregante en la cardiopatia isqumica. The AHA clinical Series. 2009 ediciones mdicas SL. ISBN: 978-84-95182-64-7 5. Hirsh J. Directrices para la terapia antitrombtica. 8 edicin 2009 Medical Trends SL. ISBN: B-14.184-2010 6. Gua clnica de frmacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional neuroaxial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 413-420 7. Geerts W, Bergquist D, Pineo G, Heit J, Samama C, Lassen M et Colwell C. Chest 2008; 133 (6): 381 S. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence - Based clinical practice guidelines (8 edicin). 8. Granero Xiberta J., grupo de estudio del Tromboembolismo de la SECOT. Gua de profilaxis tromboemblica en Ciruga ortopdica y Traumatologa. 2007. 9. Peidro Garcs L y Granero Xiberta J. Addendum I y II. Gua de profilaxis tromboemblica en Ciruga ortopdica y Traumatologa. 2009 10. Duran Jimnez-Rico L. Aspectos particulares de la tromboprofilaxis en ciruga ortopdica y traumatologa. Rev.Esp. Anestesiol. Reanim 2010; 57 (supl1):6-9. 11. Dr. Emilio Calvo Crespo, Dr. Fernndo Gmez-Castresana Bachiller, Dr. Gonzalo Mora Gasque, Dr. Jos A. Pramo Fernndez, Dr. Fernando A. Pea Gmez, Dra. Mara Dolores Torres Moreta, Dr. Juan R. Valent Nin Evidencia Cientfica en Profilaxis tromboemblica en ciruga artroscpica.Manual de Actualizacin.Organizacin Mdica Colegial de Espaa. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006 12. Dr. E. Castellet Feliu, Dr. E. Gil Garay, Dr. J. Castillo Monsegur, Dra. L. Duran Gimnez-Rico,Dr. F. Gomar Sancho, Dr. J. Granero Xiberta, Dr. J.V. Llau Pitarch. Recomendaciones de consenso en Profilaxis Tromboemblica para Cirujanos Ortopdicos, Traumatlogos y Anestesilogos. :Grupo de Estudio de Tromboembolismo de la SECOT.Hemostasia, Transufisiones y Fluidoterapia de la SEDAR(2008) 13. Collen JF, Jackson JL, Shorr AF, Moores LK. Prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a metaanalysis. Chest 2008; 134: 237- 249. 14. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW et al. Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126: 338 S-400 S. 15. Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA; Samama CM, Lassen MR, Colwell CW. Prevention of venous throbmoembolism: American College of Chest Physicians Evidence-based clinical practice guidelines (8th edition). Chest 2008; 133: 381S-453S.

16. Ploumis A, Ponnappan RK, Bessey JT, Patel R, Vaccaro AR. Thromboprophylaxis in spinal trauma surgery: consensus among spine trauma surgeons. Spine J 2009; 9: 530-536. 17. Raslan AM, Fields JD, Bhardwaj A. Prophylaxis for venous thrombo-embolism in neurocritical care: a critical appraisal. Neurocrit Care 2010; 12: 297-309. 18. Taniguchi S, Fukuda I, Daitoku K, Mnakawa M, Odagiri S, Suzuki Y et al. Prevalence of venous thromboembolism in neurosurgical patients. Heart Vessels 2009; 24: 425-428 19. www.seth.es. La trombosis en el embarazo y el parto
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ANEXOS Anexo 1
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Anexo 2 Protocolo de anticoagulacin en pacientes intervenidos por prtesis valvulares cardiacas en el HUCA
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PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA

Comit de Terapia antitrombtica

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PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA

Comisin de Teraputica Antitrombtica del HUCA (COTAT).

COTAT Servicios Quirrgicos HUCA Direccin Mdica

Comisin Asistencial del

Fecha: Diciembre 2010

Fecha: 07 Marzo 2011

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II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBTICO

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Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLGICA

IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGA

V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA GENERAL

1. Tromboprofilaxis en Ginecologa 2. Tromboprofilaxis en Obstetricia

IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA PLASTICA Y REPARADORA X. TROMBOPROFILAXIS MXILO-FACIAL EN OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA

XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA MAYOR AMBULATORIA XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGA DE TRASPLANTE

1. Ciruga del trasplante renal o heptico 2. Ciruga de transplante cardiaco

XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA CARDIACA

1. Ciruga de revascularizacin aorto-coronaria 2. Ciruga de recambio valvular

XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA TORACICA

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Hospital Universitario Central de Asturias

PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBLICA VENOSA EN CIRUGA Fecha: Marzo 2011

Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 1. JUSTIFICACIN DE LA TROMBOPROFILAXIS

La necesidad de realizar profilaxis del TEV en el paciente hospitalizado obedece a:

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Edicin: 01 Cdigo: PTCOTAT024 3. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA

Profilaxis Movilizacin precoz

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Heparina sdica Hospira

Warfarina Dabigatrn Ribaroxabn

HBPM Desirudina Lepirudina Fondaparinux

Revasc Refludin Arixtra

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