MBE: Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas

1/5

Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas. La informacin mdica y sus problemas

Autora: Josefina Monteagudo Romero. Licenciada en Medicina, magster en Sade Pblica. Departamento de Sade Pblica e Admnistracin Sanitaria. Xunta de Galicia. Grupo MBE Galicia, integrado en la Red Temtica de Investigacin sobre Medicina Basada en la Evidencia (Expediente FIS: G03/090) Actualizacin 18/10/2003. _________________________________ 1. Qu es la MBE? El concepto de Evidence based medicine, traducido como medicina basada en la evidencia (MBE) fue presentado en el ao 1991 a travs de un editorial en la revista ACP Journal Club. Se comenz a difundir al ao siguiente, cuando un grupo de internistas y epidemilogos clnicos vinculados a la Universidad Mc Master, en Canad, constituyeron el grupo de trabajo de MBE, y publicaron un artculo en JAMA. El trmino fue acuado en Canad en los aos 80 para describir la estrategia de aprendizaje utilizada en la Mc Master Medical School. Con l se pretende aludir, como afirman en el mencionado artculo, a un nuevo enfoque en la docencia y prctica de la medicina, en el que se resalta la importancia del examen de las pruebas o evidencias procedentes de la investigacin, la interpretacin cautelosa de la informacin clnica derivada de observaciones no sistemticas, y bajo cuyo prisma se considera que la sola comprensin de la fisiopatologa de una enfermedad es insuficiente para la prctica clnica de calidad. Los tericos sugieren que las decisiones clnicas seran ms fiables si se asientan en las conclusiones de revisiones sistemticas de la investigacin clnica que con las predicciones de efectividad de las intervenciones realizadas por los clnicos individualmente. La puesta en prctica de la MBE requiere de algunas habilidades, como realizar bsquedas bibliogrficas y aplicar reglas formales para evaluar la literatura, que permitan afrontar el desafo de la actualizacin profesional mdica. Se trata de integrar la experiencia clnica personal con la mejor evidence o pruebas externas obtenidas a travs de una investigacin sistemtica. Evidence, en este contexto, se refiere a datos empricos obtenidos a travs de investigacin clnica robusta, que demuestren los beneficios y perjuicios reales de las intervenciones sanitarias. Por tanto la MBE consiste en el uso consciente, explcito y juicioso de las mejores pruebas actuales en la toma de decisiones sobre la atencin de cada paciente individual, no slo sobre su enfermedad o proceso. Ello comprende desde la realizacin de diagnsticos efectivos y eficientes, a la identificacin y consideracin de los principios, las preferencias y los derechos de los pacientes. La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de bsqueda y actualizacin permanente. Para algunos autores el mensaje de la MBE y de sus defensores es discutible, cuando no inaceptable. Surgen interrogantes inmediatamente, la medicina no ha estado siempre basada en pruebas? Por qu?, Qu hacer cuando existen conflictos entre los resultados de la investigacin y la experiencia o la situacin clnica individual?. A pesar de todas las crticas es innegable que la MBE ha provocado cambios en la utilizacin de los resultados de la investigacin por parte de los profesionales, adems de hacerlos ms crticos en la consideracin de la calidad de estas pruebas. Al margen de la polmica en torno a la traduccin de evidence por evidencia, en la actualidad se extiende el trmino de medicina a atencin basada en la evidencia, englobando as la enfermera y distintas profesiones o especialidades que intervienen en la prestacin de cuidados sanitarios a los pacientes. 2. Las razones de este fenmeno. Nuevos retos y nuevas posibilidades. En la segunda mitad del siglo pasado se produjeron cambios muy sustanciales en la sociedad, que originaron un gran crecimiento y desarrollo metodolgico de la investigacin y una disponibilidad de
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red

MBE: Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas

2/5

medios sin precedentes. Los avances en diseo y metodologa de investigacin, los instrumentos de recogida, manejo y explotacin de datos, han dado lugar a una generacin de conocimiento inmensurable. Como consecuencia, su volumen y velocidad de aparicin son cada vez mayores, y se publica una cantidad enorme de estudios. La validez temporal de los conocimientos disminuye, al tiempo que crece su obsolescencia. La vigencia de la informacin contenida en los libros de texto decrece, el nmero y periodicidad de las publicaciones se multiplica, y el tiempo, conocimientos y medios que se requieren para localizar, leer, interpretar y asimilar lo publicado no est al alcance de los profesionales. Si no somos capaces de identificar y abordar nuestras necesidades de conocimiento, nuestra prctica profesional ir decayendo, as como nuestra competencia. El sector sanitario y de cuidados de salud es uno de los ms ricos en lo que a fundamentos cientficos se refiere. Sin embargo, existe una enorme cantidad de conocimientos que no se aplican o utilizan. Existen numerosas innovaciones contrastadas con rigor, que cuando son aplicadas en un lugar o contexto, se diseminan muy lentamente. De esta forma, el desarrollo no est limitado por el ritmo de los descubrimientos, sino por el de su implantacin. En los aos 80, la disponibilidad de manejo de informacin que ofrecen los ordenadores, y la aplicacin de tcnicas de gestin en el mbito sanitario, aparecen dos preocupaciones nuevas, los costes y la variabilidad en la prctica clnica. El inters por la evaluacin se extiende a los resultados, trascendiendo la estructura y el proceso. Todo este fenmeno tiene sus races en un desarrollo metodolgico caracterizado por el uso generalizado de los ensayos clnicos, la implantacin de tcnicas de sntesis cuantitativa, especialmente el meta anlisis, y la revisin sistemtica de la literatura. En definitiva, sus bases son los avances conseguidos en las ltimas dcadas a travs de la epidemiologa clnica y la bioestadstica. Esta nueva manera de hacer es posible gracias a las tecnologas de la informacin e Internet, y al trabajo de organizaciones como la Colaboracin Cochrane, que elabora y difunde revisiones sistemticas. El proceso de fundamentar las decisiones clnicas en pruebas cientficas requiere un mtodo que articule un sistema para su jerarquizacin, en este aspecto destaca el trabajo pionero de la Canadian Task Force on The periodic Health Examination, que inici hace ms de 20 aos un conjunto de medidas sanitarias para recomendar el uso de aqullas que fuesen beneficiosas, estableciendo una gradacin de la calidad de la evidencia basada en el tipo de diseo de los estudios y una clasificacin de las recomendaciones. La disponibilidad de acceso a las diferentes bases de datos, a revistas cientficas, a pginas web de organismos e instituciones cientficas, todo ello ofrece una excelente oportunidad para introducir o considerar el abordaje de las innovaciones. En resumen, la MBE es un intento de dar respuesta a esta nueva situacin, fundamentalmente a travs de tres estrategias: el aprendizaje de su metodologa, la bsqueda y aplicacin de los resmenes e informacin cientfica recopilada por otros y la aceptacin de protocolos y guas desarrollados por terceros. Sin perder de vista todas estas consideraciones, el objetivo de La MBE es un intento de dar respuesta los servicios que prestamos son las personas, pacientes, a esta nueva situacin, clientes o usuarios. El ejercicio de la MBE no sera tal sin la fundamentalmente a travs de tres consideracin de cada situacin particular. Los roles en la estrategias: el aprendizaje de su metodologa, la bsqueda y aplicacin relacin entre profesionales y pacientes son variables, y existe una clara demanda de participacin directa de los pacientes en de los resmenes e informacin cientfica recopilada por otros y la la toma de decisiones. Algunas personas contraponen la aceptacin de protocolos y guas prctica de la MBE al concepto de medicina centrada en el desarrollados por terceros. paciente, cuando en realidad son conceptos perfectamente compatibles. En este sentido, la MBE ha contribuido a que muchos profesionales revisen qu se considera una prctica tica. La organizacin y sistematizacin de la formacin continuada de los profesionales y su reconocimiento, la preocupacin por la mejora de la calidad asistencial y la puesta en marcha de iniciativas en sta lnea, la introduccin de objetivos con ella relacionados en los mecanismos de gestin, representan excelentes oportunidades para el fomento y desarrollo de la MBE.
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red

MBE: Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas

3/5

3. Qu problemas me puede ayudar a solucionar? La MBE se puede aplicar en el trabajo diario con cualquier tipo de intervencin clnica, sea diagnstica, teraputica o preventiva. Incluso puede ser un buen instrumento para valorar los resultados de estas intervenciones. Ayuda a optimizar el tiempo del profesional, la informacin y el conocimiento obtenido para una situacin o paciente concreto ser til para ocasiones posteriores, y el de los pacientes, mejora la accesibilidad a la informacin y contribuye a disminuir la incertidumbre. An cuando nuestra experiencia clnica y prctica local no siga las recomendaciones de la literatura, la decisin que finalmente adoptemos posiblemente estar ms contrastada y razonada, pues con frecuencia esta situacin nos llevar a discutir el asunto con nuestros colegas y con especialistas. Nuestras sugerencias sern ms slidas si somos conscientes del grado y la fuerza de las recomendaciones respecto de una intervencin determinada.
Aspectos que se pueden abordar con la metodologa MBE:

4. Pasos para la prctica de la MBE. La prctica de la MBE se articula en torno a una serie sucesiva de pasos que enumeramos a continuacin. 1.

2.

3. 4. 5.

Convertir las necesidades de informacin en preguntas susceptibles de respuesta. Formular la pregunta de la manera ms adecuada posible a partir del problema que se nos presenta. Localizar las mejores evidencias con las que responder, a travs de: a. Bases de datos bibliogrfica. b. Revistas cientficas. c. Literatura secundaria o terciaria, como, Colaboracin Cochrane y Cochrane Library, que contiene una base de datos de revisiones sistemticas, un resumen de revisiones de efectividad, el registro Cochrane de ensayos controlados y la metodologa de las revisiones. Bandolier y su versin espaola Bandolera. d. Guas de prctica clnica rigurosas y basadas en pruebas, que se pueden localizar a travs de Internet. Valoracin y evaluacin crtica de la evidencia. Determinar su validez y utilidad para nuestra necesidad. Aplicacin de las conclusiones a nuestra prctica, teniendo en consideracin los riesgos y beneficios, las expectativas, preferencias de los pacientes y sus necesidades emocionales. Evaluacin del rendimiento de esta aplicacin.

Hallazgos clnicos: cmo recoger e interpretar hallazgos a partir de la historia clnica y exploracin fsica. Etiologa: cmo identificar las causas de algunas enfermedades. Diagnstico: utilizacin de distintas pruebas o bateras de ellas. Valoracin de la certeza y precisin de pruebas diagnsticas. Consideracin de distintas posibilidades o combinaciones. Diagnstico diferencial: cmo clasificar las posibles causas de una enfermedad en funcin de su probabilidad, gravedad y susceptibilidad de tratamiento. Pronstico: cmo calcular la probable evolucin clnica de un paciente, y anticipar las posibles complicaciones de su enfermedad. Poder de marcadores pronsticos. Tratamiento: cmo elegir los tratamientos que producen mayores beneficios y seguridad. Valoracin de su coste beneficio. Prevencin: cmo reducir la posibilidad de que se produzcan enfermedades, identificando y modificando factores de riesgo. Cmo realizar el diagnstico precoz.

5. Cmo aplico la MBE en mi prctica clnica? Una de las crticas ms frecuentes a la prctica de la MBE es la escasa disponibilidad de tiempo de los profesionales. Aunque el dedicado a la lectura y formacin es variable, an en los mejores casos con toda probabilidad resultar escaso. Contra esta circunstancia est a nuestro favor el avance de las tecnologas, que mejoran el acceso, y la cantidad de fuentes y publicaciones que nos facilitan la bsqueda y lectura. Para ello es necesario disponer de algunos medios, como ordenadores personales y conexiones a Internet o CD- ROM con la informacin, adems de las oportunas suscripciones. Tambin es fundamental la
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red

MBE: Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas

4/5

formacin y la adquisicin de habilidades adecuadas para saber dnde y cmo encontrar la informacin necesaria. Podemos encontrarnos con problemas de accesibilidad, de disponibilidad de datos, de equipamiento, de equipo profesional o incluso administrativos y financieros. Por todo ello, adems de la voluntad de los profesionales, se necesitan medios, compromiso, soporte y apoyos por parte de la organizacin. Para transmitir y compartir la informacin y la Para transmitir y compartir la incertidumbre, e integrar la participacin de los pacientes en la informacin y la incertidumbre, e toma de decisiones tambin se necesita formacin y integrar la participacin de los habilidades. Con cierta frecuencia los profesionales pacientes en la toma de decisiones tambin se necesita formacin y manifiestan que las preferencias de los pacientes impiden o habilidades. dificultan la adopcin de las recomendaciones basadas en pruebas. La destreza en el manejo de estas situaciones forma parte para algunos del arte profesional, que est claro que no es incompatible ni excluyente de la MBE, que en muchos casos puede hacer visibles los conflictos ticos de la prctica clnica. 6. El papel de la MBE en la docencia continuada. En el primer apartado ya hemos mencionado que los pioneros en MBE la definieron como una nueva forma de docencia y prctica de la medicina. La docencia contemplada desde la perspectiva de la formacin pregrado, postgrado y tambin de la formacin necesaria para mantener nuestros conocimientos y habilidades al da, lo que se conoce como formacin continuada. La vigencia y validez de la informacin es limitada, y el principal mecanismo formal para mantenerse al da es precisamente sta ltima. La tradicional clase terica magistral o las conferencias han demostrado una utilidad limitada en la actualizacin e innovacin profesional. El simple hecho de disponer de informacin no es suficiente para modificar nuestra manera de hacer las cosas. En este sentido la MBE aporta una metodologa ms sistmica, a la vez que utiliza y rentabiliza las nuevas tecnologas. La prctica de la MBE requiere una formacin y habilidades es limitada, y el principal mecanismo especficas, que deben actualizarse constantemente, de la formal para mantenerse al da es misma forma que el conocimiento. Se necesitan tiempo y precisamente la formacin continuada. formacin para realizar la bsqueda de la informacin cientfica, para leerla e interpretarla correctamente, y para adaptarla y aplicarla a la prctica habitual. La comprensin y crtica de la metodologa utilizada en el diseo, el anlisis de los datos, la interpretacin de los resultados, no siempre est al alcance de todos los profesionales, por lo que parte del tiempo y contenidos de la formacin continuada podran dedicarse a esta materia. Adems, el abordaje podra realizarse no slo desde un punto de vista individual, sino de grupo o colectivo, lo que aadira un perspectiva interprofesional ms amplia a nuestro ejercicio. Por otra parte, con la prctica de la MBE se obtiene el valor aadido de la actualizacin y puesta al da de los conocimientos. Con toda seguridad se potenciar el autoaprendizaje, pero tambin surgirn propuestas para la formacin continuada, porque podremos detectar reas de conocimiento o de habilidades que requieren formacin. Transferir informacin no es transferir conocimiento, y no lleva implcito la mejora de la prctica, la aplicacin de las mejores prcticas. Para cambiar es necesario conocer muy bien cmo hacemos nuestro trabajo, y ser conscientes de las necesidades y beneficios del cambio, asunto ntimamente ligado a la formacin continuada. 7. Qu no es MBE? A pesar de sus orgenes ya un poco lejanos, no se trata de una vieja historia, ni tampoco de una simple moda. A pesar de los que sostienen que la prctica clnica siempre ha tenido una base en las evidencias cientficas, hay estudios y datos que indican que en ocasiones la prctica se separa de la MBE. Otra crtica frecuente es que slo se puede realizar en torres de marfil. No es cierto que slo se pueda realizar en entornos privilegiados y con muchos medios. Cada da son ms las publicaciones de experiencias en los entornos ms variados, tanto del mbito de la atencin primaria como de entornos especializados. Respecto a los ensayos clnicos se aduce con frecuencia que se realizan en condiciones muy controladas, poco habituales en la prctica clnica general, y con pacientes que no presentan las mismas caractersticas que los que acuden a las consultas de los mdicos, sobre todo los de familia, con lo que se resiente su
www.fisterra.com Atencin Primaria en la Red La vigencia y validez de la informacin

MBE: Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas

5/5

validez externa. En concreto se suele mencionar la pluripatologa y la variabilidad en las condiciones de vida, fundamentalmente en las personas mayores, como los factores que ms influyen para diferenciar a los pacientes de la consulta de los que participan en los ensayos. A esto habra que argumentar que la MBE no se restringe a los ensayos con distribucin aleatoria y meta-anlisis, para algunas preguntas no dispondremos de ellos y tendremos que recurrir a la evidencia disponible, y algunas otras requieren otro tipo de diseo para su contestacin. La buena investigacin no siempre significa un ensayo aleatorio. Est claro que la evidencia no es el nico criterio en la toma de decisiones, pero si existe, debe ser la base sobre la que se fundamenta. No es una fuente de frmulas mgicas ni puede reemplazar las habilidades y conocimientos clnicos del profesional, que tendr que considerar cada paciente y situacin concretas para aplicar las conclusiones a las que ha llegado. Como ya queda dicho, para algunas preguntas clnicas carecemos de evidencia de calidad. Algunas crticas acusan a la MBE de constreir la libertad del clnico y de privar a los pacientes de sus opciones a la hora de tomar decisiones. La secuencia en la toma de decisiones clnicas ha de seguir los siguientes pasos: Valorar la situacin fsica y clnica del paciente. Tenerse en cuenta la eficacia, efectividad y eficiencia de las opciones, valorando los resultados de las investigaciones realizadas. Ante las previsibles consecuencias asociadas a cada opcin, habrn de contrastarse con las preferencias y expectativas de cada paciente.

Proporcionar la informacin adecuada a los pacientes para que participen el la toma de decisiones es con frecuencia complicado. No se trata de sustituir o eliminar el arte de la prctica clnica, que se fundamenta en la intuicin, las interpretaciones cualitativas y la comunicacin, sino de complementarla. La utilizacin de la MBE es un elemento ms en la compleja toma de decisiones del profesional. Con ella se intenta disminuir la variabilidad no justificada de las intervenciones, no de aplicar frmulas iguales para situaciones diferentes. Tampoco se trata de una metodologa que tenga como objetivo minimizar costes, sino de conseguir mayor calidad. De hecho, el objetivo en este aspecto sera disminuir el uso inadecuado de recursos, lo que comprende no slo el exceso, sino tambin el defecto de utilizacin. Lo que no justifica desdear los costes de las opciones, sobre todo en un contexto asistencial de un sistema nacional de salud, en el que la equidad es un principio que sustenta el sistema.
La MBE no es una metodologa invariable y rgida, sino que est en constante evolucin y sometida a los cambios que la investigacin sobre su propio rendimiento, los beneficios que vaya aportando y a la credibilidad conseguida.

La MBE no es una metodologa invariable y rgida, sino que est en constante evolucin y sometida a los cambios que la investigacin sobre su propio rendimiento y beneficios vaya aportando, y a la credibilidad conseguida. Bibliografa Gonzlez de Dios J. De la medicina basada en la evidencia a la evidencia basada en la medicina. An Esp Pediatr 2001; 55:429-39. Guerra Romero L. La medicina basada en las evidencias cientficas: una tarea para todos. Archiv Soc Esp Oftalmol 2002; (8). [Texto completo] Marin Buen J., Peir S., Mrquez caldern S., Meneu de Guillerna R. Variaciones en la prctica mdica: importancia, causas e implicaciones. Med Cln (Barc) 1998; 110: 382-390. [Medline] [Texto completo] Sackett DL, Rosenberg WMC, Muir Gray JA, Haynes RB, Scout W. Evidence based medicine: What it is and what it isnt. BMJ 1996; 312: 71-72. [Medline] [Texto completo]

www.fisterra.com

Atencin Primaria en la Red