Assistencia de Enfermagem Podiatrica

Assistência de Enfermagem Podiátrica
Brasília-DF.
Elaboração
Ana Alves Ramos
Revisor Técnico:
Ana Alves Ramos
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
APRESENTAÇÃO.................................................................................................................................. 4
ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA..................................................................... 5
INTRODUÇÃO.................................................................................................................................... 7
UNIDADE I
PODIATRIA COMO CIÊNCIA DA SAÚDE................................................................................................... 9
CAPÍTULO 1
LEGISLAÇÃO APLICADA À ENFERMAGEM PODIÁTRICA E AO USO DO LASERTERAPIA ............... 13
CAPÍTULO 2
EQUIPAMENTOS, PACIENTES E PROFISSIONAIS DE SAÚDE ADAPTADOS PARA PODIATRIA NA
SEGURANÇA DO PACIENTE..................................................................................................... 41
CAPÍTULO 3
PRODUTOS HOSPITALARES – PROCESSAMENTO DE PRODUTOS PARA SAÚDE ............................. 50
UNIDADE II
CUIDADOS INTEGRAIS EM PODIATRIA.................................................................................................... 56
CAPÍTULO 1
PROTOCOLO PARA ATENDIMENTO EM ONICOCRIPTOSE.......................................................... 56
CAPÍTULO 2
IMAGINOLOGIA E EXAMES COMPLEMENTARES EM PODIATRIA................................................. 66
CAPÍTULO 3
GERENCIAMENTO DOS PROTOCOLOS ASSISTENCIAIS............................................................ 104
CAPÍTULO 4
CADEIA EPIDEMIOLÓGICA EM PODIATRIA.............................................................................. 108
REFERÊNCIAS................................................................................................................................. 149
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como
pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia
da Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da

pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar
conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa,
como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os
desafios que a evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de

modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal
quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
4
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização

dos Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e
reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio.
É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus
sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas
conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
5
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a

aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo
estudado.
6
Introdução
A assistência de enfermagem deve oferecer ao paciente cuidados conforme previsto

tanto no código de ética como em lei, de modo a garantir assistência biopsicossocial
em três níveis de assistência: primário, secundário e terciário.
O processo do cuidado é igual em qualquer área de atuação, não diferenciando em seus

termos ou assistência. Os princípios são iguais, seja ele em instituições hospitalares,
ambulatoriais ou clínicas particulares, o enfermeiro podiatra deve ser capaz de ter os
mesmos princípios, foco na atenção integral ao cliente.
Devendo desenvolver a assistência em cima do processo saúde-doença, o podiatra

busca o bem-estar do cliente, com uma visão holística do processo cuidar, prestando
assistência ao cliente de forma integral, levando em consideração a saúde mental,
física e psicossocial , para o podiatra não pode existir separação entre saúde física e
mental , apesar do cliente apresentar patologias nos pés, este deve ser avaliado de
forma integral, tratando inicialmente a causa e após o tratamento da causa , que se
realiza o tratamento patologia instalada no momento.
O profissional deve se relacionar com o cliente de forma que este tenha confiança
no profissional para que seja possível identificar causas específicas e realizar o
tratamento adequado. O cuidado de enfermagem possibilita ao enfermeiro organizar,
planejar e estruturar a ordem e a direção do cuidado, constituindo-se no instrumento
metodológico da profissão, subsidiando o enfermeiro quanto à tomada de decisões
e na efetivação do feedback necessário para prever, avaliar e determinar novas
intervenções. É um método sistemático de prestação de cuidados humanizados
que foca na obtenção de resultados desejados de uma maneira rentável. (ALFARO-
LEFEVRE, 2005).
Este processo é uma prática deliberada, ordenada e sistemática, devendo ser realizada
de maneira organizada e lógica, atendendo o raciocínio clínico da patologia existente
no momento em podiatria.
O cuidado de enfermagem, se efetivamente praticado, proporciona a possibilidade

plena de o enfermeiro avaliar a qualidade da assistência prestada, justificando
a enfermagem como uma ciência pela aplicação de conceitos e teorias próprias,
fundamentadas nas ciências biológicas, físicas, comportamentais e humanas sempre
presentes no processo de cuidar. Segundo Horta (1979, pág.15), “o conhecimento
científico passa a ser ciência quando se organiza em um sistema de proposições
7
demonstradas experimentalmente e que se relacionam entre si”. Ainda segundo o
autor, “o que caracteriza uma ciência é a indicação clara de seu objeto, sua descrição,
explicação e previsão. O objeto do conhecimento científico não é o ser, porque esse,
por si próprio, é inobjetivável”.
Segundo Alfaro-LeFevre (2005), esta fase subdivide-se em seis subfases:

» Preparação para comunicação e para recebimento da comunicação.
» Estabelecimento das prioridades diárias.
» Investigação e reinvestigação.
» Realização das intervenções e das modificações necessárias.
» Registro.
» Comunicação.
A última fase constitui-se na avaliação de enfermagem, quando o enfermeiro

desenvolve a apreciação e afere os resultados da intervenção, possibilitando uma
retroalimentação contínua na intervenção necessária ao alcance dos resultados
esperados. Alfaro-LeFevre (2005) define como uma etapa sempre dinâmica,
que possibilita verificar o quanto as metas e os objetivos foram alcançados,
se os resultados desejados foram atingidos, além de fornecer subsídios para a
enfermeira alterar o plano de cuidados sempre que verificar a necessidade.
Objetivos
Esta disciplina tem como objetivo geral:
» Aplicar a assistência integral ao cliente pelo enfermeiro podiatra.
» Identificar a podiatria como ciência da saúde.
» Entender a legislação aplicada à enfermagem podiátrica e o uso do
laserterapia.
» Usar a legislação aplicada à segurança do paciente de podiatria.
» Entender os cuidados com produtos hospitalares – processamento de
produtos para saúde.
» Aplicar os protocolos para atendimento em Onicocriptose.
» Aplicar os exames complementares em podiatria.
» Gerenciar os protocolos assistenciais em podiatria.
» Entender a cadeia epidemiológica em Podiatria.
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PODIATRIA COMO UNIDADE I
CIÊNCIA DA SAÚDE
A podiatria é a área das ciências da saúde aplicada a estudar, prevenir, diagnosticar e

tratar qualquer alteração dos pés e as suas consequências no corpo humano. O podiatra
é o profissional com domínio na patologia dos pés, cujo principal objetivo é prevenir
as doenças dos pés, tratar a causa com a possibilidade de identificar o diagnóstico,
coletando os dados através de sinais e sintomas para fazer o tratamento respectivo
conforme a patologia existente. Como em qualquer outra ciência da saúde, é de
grande importância a qualidade do serviço prestado ao cliente. Essa é uma área que se
encontra em franco progresso, através aplicação das tecnologias, métodos diagnósticos
e novos tratamentos, essa ciência é um campo da saúde altamente especializado, que
não tem nada a ver como os tratamentos estéticos, como determinados indivíduos
leigos acham sobre a profissão.
Então, mais estritamente, essa área foi definida como o ramo da podologia que, como
ciência da saúde, tem como objetivo os cuidados centrados nos pés do cliente iniciando
através da prevenção, tratamento e reabilitação da saúde dos pés.
Os pés são responsáveis pela locomoção, garantem que os indivíduos fiquem na

posição vertical, interagindo em conjunto com os ossos e músculos que atuam na
marcha. Qualquer alteração nesta posição significa que todos os elementos que
contribuem para a dinâmica do corpo podem ser afetados. Os pés são também a base
de apoio do organismo humano, eles carregam o peso do corpo e estão sujeitos a
enorme tensão além de suportar o peso do corpo, sujeitos a um desgaste enorme.
Áreas das podiatria:
» Dermatologia: realiza tratamento das unhas ou pele.
» Ortopedia: correção e/ou posicionamento do pé em seu suporte

adequado.
» Biomecânica: trata de problemas funcionais relacionados ao apoio

do pé e ao ciclo de caminhada.
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UNIDADE I │ PODIATRIA COMO CIÊNCIA DA SAÚDE
» Podiatria pediátrica: cuida de problemas congênitos (como

manifestado no nascimento) e problemas inerente ao processo e
hábitos de posicionamento dos pés.
» Podiatria do esporte: busca melhorar o desempenho atlético e

prevenção de lesões.
» Podiatria e risco para com os pés: consiste num tratamento

especializado para diabéticos (pé diabético).
» Podiatria geriátrica: realiza o tratamento dos pés do idoso.
» Preventivo podiátrico: busca a prevenção das patologias e recidiva dos

pés.
Podemos salientar:
Alterações da pele
» Calosidades.
» Infecções fúngicas.
» Úlceras.
» Verrugas.
» Gretas.
» Lesões.
» Pele seca com descamações.
» Hiperidrose (suor excessivo).
Mudanças nas unhas
» Onicocriptose (unhas encravadas).
» Onicomicose (infecções fúngicas nas unhas).
» Onicrogrifoses (má formação das unhas).
Alterações
» Mudança biomecânica.
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PODIATRIA COMO CIÊNCIA DA SAÚDE │ UNIDADE I
» Estudos de caminhada.
» Deformidades dos dedos.
» Dismetrias e heterométrias (diferenças de tamanho entre os pés e as

pernas).
» Portadores de órteses (personalizadas, próteses e elementos ortopédico.
Pé diabético
» Feridas e úlceras.
» Modificações estrutural.
» Plantares (palmilhas personalizadas) para prevenção e compensação.
Pé pediátrico
» Patologias dos pés.
» Alinhamento dos joelhos.
» Fadiga excessiva dos pés.
» As alterações da pele.
» Malformações congênita.
» Suplementos (palmilhas personalizadas) corretivos e compensação.
Pés de esportista (atleta)
» Lesões e ferimentos.
» Estudos de caminhada (marcha).
» Estudo do apoio do pé.
» Preventiva, corretivo e compensando suportes de arco (palmilhas

personalizadas).
O podiatra, além de tratar esses problemas, identifica outros diagnósticos com

equipamentos especializados complementares, tais como: Imagens (Raio “X”,
Doppler, Ressonâncias magnética) e biofísica (plataformas de forças e pressões). Os
profissionais de saúde são capazes de executar pequenos procedimentos para obter
11
a saúde dos pés como: onicocriptose (unhas encravadas), helomas (calos) e verrugas
(vírus do papiloma).
Objetivo geral
Oferecer assistência integral ao paciente com alterações podiátricas em qualquer
fase da vida.
Objetivo específico
» Identificar as reais necessidades de assistência de enfermagem

podiátrica.
» Utilizar as tecnologias e tratamentos pelo enfermeiro podiatra.
» Conhecer os protocolos usados na assistência podiátrica.
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CAPÍTULO 1
Legislação aplicada à enfermagem
podiátrica e ao uso do laserterapia
A atuação do enfermeiro em podiatria está relacionada à saúde e tratamento dos pés

que pode ser clínico e/ou cirúrgico.
A Podiatria Clínica é a área da podiatria que é diferente da podologia e que pode ser
exercida por enfermeiros. O principal público alvo são as pessoas que têm doenças
crônicas dos pés, nos últimos anos a procura por esse profissional tem aumentado
muito principalmente aqueles em que os pacientes tem doenças crônicas
resultando das complicações da pele e unhas, tais como diabéticos, pessoas com
patologias que usam dispositivo, doenças do sistema circulatório e pessoas idosas.
Embora esta seja a algumas da patologia, a podiatria é a profissão que cuida dos
pés, tanto de pacientes com patologias, como de forma preventiva, para evitar que
a doença se instale, através de ações simples e direcionadas conforme o paciente.
Essa especialidade é uma das principais exercidas por enfermeiros para trabalhar
em podiatria, realizar o tratamento das ulcerações e terapia fotodinâmica (com
LASER), tratamento de fungos, bem como tratamento do distrofias e infecções
das unhas com uso de tecnologias avançadas. Em outros países essa profissão é
exercida especificamente por profissionais que tenha uma graduação , no Brasil
por não existir associação de classe em podiatria, essa especialidade ficou a cargo
do especialista em dermatologia ou estomoterapeuta que é representado pela
Sociedade Brasileira de Enfermagem em Dermatologia (Sobende).
No entanto, a partir da resolução COFEN 581/2018, o podiatra tornou-se

oficialmente responsável por cuidados de enfermagem em podiatria.
Diante do déficit educacional, até então, capacitações profissionais em podiatria

foram promovidas por raras instituições privadas responsáveis pelos cursos de
formação (capacitação, desenvolvimento, formação ou desenvolvimento) e a
necessidade cada vez mais ampla em podiatria clínica cresceu no país. Vários
enfermeiros são posicionados como responsáveis pelos cuidados com os pés em
várias regiões do país, tornando esta atividade um complemento ou ação constante
no atendimento domiciliar, residências longa duração ou residências privadas.
Foi necessária a ampliação dos profissionais de enfermagem em podiatria, associada

a experiência de educação, solicitude e empenho para permitir desenvolver um
13
novo negócio, que é a formação de um rede em clínica podiátrica com a finalidade

de capacitar profissionais de enfermagem (enfermeiros) para executar serviços
relacionados a podiatria, que consiste em reduzir o impacto das amputações de
pessoas com diabetes e outras patologias relacionadas aos pés tendo como objetivo
contribuir no desenvolvimento profissional de enfermeiros destinados ao atendimento
em clínica podiátrica, que tem tudo para ser uma área promissora para enfermagem e
para o desenvolvimento de atividades autônomas dos mesmos.
O COFEN (2018) publicou no dia 20 de fevereiro de 2018 no Diário Oficial

da União a Resolução n o 0568/2018 que regulamenta o funcionamento
dos consultórios e clínicas de Enfermagem: “A norma estabelece marcos
importantes para assegurar a qualidade do serviço de enfermagem prestado e
dirimir dúvidas que possam afetar a segurança jurídica dos profissionais”
Devendo guardar aspectos referentes ao licenciamento, funcionamento,

responsabilidade técnica e área física dos consultórios e clínicas de Enfermagem
também estão dispostos na resolução. Os consultórios e clínicas de Enfermagem
tiveram prazo de 180 (cento e oitenta) dias para se adequarem às disposições. A
fiscalização ficará sob responsabilidade dos Conselhos Regionais de Enfermagem.
Conforme o COFEN (2018) aponta, a norma regulamenta a ação autônoma do

enfermeiro, ampliando o atendimento à clientela no âmbito individual, coletivo e
domiciliar: “O profissional atenderá sua própria demanda, sendo responsável pelos
seus atos”.
Realizar consulta de enfermagem é um direito do profissional enfermeiro,

assegurado pela Lei 7.498/86, art. 11, inciso I, alínea “i”, pelo Decreto
94.406/87, art. 8 o, inciso I, alínea “e”, pelo Código de Ética dos Profissionais
de Enfermagem e normatizada pela Resolução Cofen n o 358/2009.
Conforme a Resolução 568/2018 compete ao enfermeiro podiatra:
Art. 1o Regulamentar o funcionamento dos Consultórios e Clínicas de

Enfermagem.
Art. 2o Os Consultórios e Clínicas de Enfermagem ficam obrigados a

providenciar e manter registro no Conselho Regional de Enfermagem
que tenha jurisdição sobre a região de seu respectivo funcionamento.
Art. 3o Os Enfermeiros, quando da atuação em Consultórios

e Clínicas de Enfermagem, poderão realizar as atividades e
competências regulamentadas pela Lei no 7.498, de 25 de junho
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de 1986, pelo Decreto no 94.406, de 8 de junho de 1987, e pelas

Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem.
Art. 4o O regulamento que disciplina o funcionamento dos Consultórios

e Clínicas de Enfermagem é parte integrante desta Resolução e pode
ser consultado.
O profissional necessita de alguns equipamentos – relacionados a seguir – para

auxiliar no diagnóstico em podiatria.
Equipamentos e métodos auxiliares no

diagnóstico em podiatria
O profissional deve utilizar todos os recursos possíveis para fazer o melhor
diagnóstico podiátrico do seu paciente. Os instrumentos são imprescindíveis
para essa avaliação:
» esfigmomanômetro;
» estetoscópio;
» doppler vascular portátil;
» gel condutor;
» glicosímetro;
» podoscópio;
» baropodômetro;
» acelerômetro com giroscópio;
» pelvímetro;
» prumo;
» pedígrafo;
» máquina fotográfica;
» paquímetro;
» antropômetros:
» estadiômetro;
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» fita de sapateiro colada em base de madeira (adaptado);
» termômetro com dispositivo infravermelho;
» oxímetro de pulso;
» balança;
» lupa com aproximadamente 10x de aumento;
» régua.
Aferir a pressão arterial do paciente antes de iniciar a sessão podiátrica é fundamental

para o desenvolvimento do trabalho em podiatria. O paciente quando hipertenso deve
ser encaminhado a unidade de pronto-socorro ou para o médico de confiança, a fim de
estabilizar o seu quadro antes do atendimento podiátrico.
Glicosímetro
O glicosímetro é um aparelho que serve para verificar a glicemia capilar, exame

importante principalmente em pacientes diabéticos. Estados hipoglicêmicos ou
hiperglicêmicos podem interferir na qualidade do atendimento podiátrico, podendo
até mesmo representar risco de morte para o paciente. Preconiza-se não efetuar o
atendimento em podiatria em lesões por solução de continuidade em pacientes cuja
glicemia capilar esteja acima de 125 mg/dl de sangue em jejum ou 200 mg/dL de
sangue após a ingestão de alimentos, pois os estados inflamatórios e descontroles
metabólicos podem ser exacerbados e infecções se instalam mais facilmente.
Podoscópio
O podoscópio é um aparelho utilizado para verificar o apoio plantar com o cliente em

posição ortostática. Trata-se de uma base de acrílico ou vidro, com aproximadamente
20 mm de espessura e um espelho logo abaixo, permitindo a visualização da pressão
que as plantas dos pés exercem sobre a lâmina acrílica ou vítrea. Pode-se adaptar um
escâner destampado sob o acrílico ou o vidro e, dessa forma, conseguir a impressão do
apoio plantar do cliente diretamente no computador.
Baropodrômetro
O baropodômetro é um equipamento que consiste em placa com sensores de

pressão que pode ser resistivo, capacitivo ou ótico. As informações relativas às
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pressões, posicionamento dos pés sobre a plataforma e oscilações são transmitidas

para um programa instalado no computador, que transforma as informações
recebidas em gráficos, escala de cores, oscilações posturais e 3D. Essas informações
baropodométricas podem ser realizadas em posição estática ou dinâmica.
Acelerômetro com giroscópio
O acelerômetro com giroscópio é um dispositivo colocado em um determinado

segmento corpóreo do paciente (de acordo com o protocolo utilizado), que caminha
com esse dispositivo preso por um cinto. Os resultados podem ser observados em
gráficos e tabelas, além de serem comparados aos valores de normalidade.
Pelvímetro
O pelvímetro é um aparato que consiste em uma barra de metal ou plástico levemente

curvada para ser adaptada à metade da circunferência corpórea na altura dos quadris.
Essa barra possui dois braços que devem ser apoiados sobre as cristas ilíacas. No meio
da barra central há um nível de bolha de ar. A avaliação consiste em colocar os braços
do instrumento sobre as cristas ilíacas e verificar o nivelamento da bolha de ar, a fim
de constatar assimetrias na altura das cristas ilíacas.
Prumo
O prumo é usado para verificar assimetrias verticais em relação à linha sagital

mediana.
Pedígrafo
O pedígrafo é um aparelho simples que possui uma tela de borracha e uma base
resistente. Aplica-se tinta de carimbo sob a tela de borracha e deixa-se uma folha de
papel em branco sobre a base. Em seguida, pede-se ao paciente que pise sobre a tela de
borracha, conseguindo-se uma impressão (borrão) da planta do pé.
Máquina fotográfica e paquímetro
A máquina fotográfica e o paquímetro servem para documentação do tratamento.

A máquina digital deve possibilitar bom foco. Já o paquímetro serve para medir a
curvatura do arco da unha e acompanhar a evolução do tratamento.
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Antropômetros
Os antropômetros servem para medir a estrutura e o tamanho dos pés. Na podiatria

utiliza-se dois tipos de antropômetro: o estadiômetro para medir a estatura corpórea e
uma fita colada sobre uma superfície lisa e delimitadora do pé que tem a finalidade de
medir o tamanho dos pés e o número do calçado.
Lupa
Atualmente as luminárias têm substituído as lupas. Cabe ressaltar que este é um

instrumento muito importante para auxiliar a podiatria na visualização da espícula e
para cuidar de verrugas plantares.
Material fotográfico
O material fotográfico necessário na podiatria consiste em: papel fotográfico para

revelação em preto e branco, brilhante ou semibrilhante, revelador para papel preto
e branco, fixador para papel fotográfico, caneta para fotografia, régua, calculadora e
gaze ou algodão.
Fotopodograma
Com o paciente em pé, pede-se para que ele simule o movimento de deambulação sem
sair do lugar, durante 5 segundos aproximadamente, parando na posição final sem se
movimentar (para que a sua posição bípede seja normal, sem forçar uma situação falsa
que influencie na tomada da impressão). Com um pé suspenso, espalha-se o revelador
na planta deste pé usando um chumaço de algodão ou gaze embebido em líquido
revelador. Deve-se ter cuidado para não encharcar nem aplicar pouco revelador;
umedecer sem excesso e sem escorrer ou gotejar. Pede-se para o paciente pisar
sobre papel fotográfico, previamente exposto sob luz solar ou artificial durante trinta
segundos aproximadamente, deverá ficar nessa posição, sem nenhum movimento. O
profissional deve, então, circundar o pé usando uma caneta sobre o papel fotográfico
e traçar riscos transversais nos maléolos lateral e medial e nas articulações metatarso-
falângicas do primeiro dedo e do dedo mínimo.
Tomada a impressão, deve-se mergulhar o papel fotográfico impresso em recipiente

com líquido fixador por aproximadamente um minuto e secá-lo em varal, com papel
absorvente ou com secador. Uma vez seca a impressão, toma-se a régua e faz-se riscos
nas laterais e transversais nos limites externos da Tabela 1. Por fim, deve-se realizar os
cálculos relacionados e a seguir compará-los com as medidas traçadas na tabela.
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Tabela 1. Comparação de medidas.
Figura Tabela Comparação

LA 9,5 cm LA 8,692 cm 0,808 pé espalmado
Istmo 3,5 cm Istmo 2,89 cm 0,61 plano grau I
N C 39,50
o
N C 39,50
o
Calçado 39,50 ou 40
HV 0,6 cm HV 0,521 cm 0,07 ângulo normal
Fonte: Graziano, 2011.
Regras para os cálculos

Comprimento do pé (CP): medido com a régua sobre a figura do extremo dos dedos ao
extremo do calcâneo.
Comprimento total do pé (CTP): medida do CP mais 6% (medida universal)
Número real do calçado (No C): quociente do CTP dividido por 0,66 (medida do
calçado brasileiro)
Largura do antepé (LA): quociente do CTP dividido por 3
Istmo (meio do pé): consegue-se tendo como resultado o quociente da LA dividido por
3 (define -se é pé cavo ou plano e sua gravidade).
Hálux valgus (HV): resultado de 2% do CTP
Os resultados devem ser comparados com a figura. Toda diferença maior que 0,5
cm se deve considerada como patológico, e menor que 0,5 cm vagueia dentro da
normalidade. (conforme tabela 2).
Tabela 2. Exemplo de cálculo de comparação de medidas.
Cálculo da figura da tabela

CTP= CP+6% HV=CTPx2%
CTP: 24,6+1,476= 26,076 HV=26,076x2%
CTP: 26,076 HV=0,521
LA=CTP÷3 NºC=CTP÷0,66
LA= 26,076÷3=8,692 NºC= 26,076÷0,66
LA=8,692 NºC=39,50
Istmo =LA÷3
Istmo= 8,692÷3
Istmo=2,897
19
<https://www.youtube.com/watch?v=JqwVfNmHZfA>. (vídeo)
Higienização das mãos
Segundo a ANVISA (2013), é a retirada da sujidade das mãos, com exclusão da

microbiota superficial e redução da microbiota permanente da pele das mãos, por
meio de fricção com água e sabão/antisséptico degermante, ou ainda com solução
alcoólica glicerinada (álcool gel), por um tempo mínimo necessário e com uma técnica
específica.
É a forma individual mais fácil e menos dispendiosa para evitar o aumento

principalmente através de contato das infecções relacionadas à assistência à saúde.
Objetivos
» Evitar o aumento das infecções relacionadas à assistência à saúde,

quebrando a cadeia de transmissão de infecções por meio contato.
» Remover a sujidade, suor, oleosidade, pelos e células descamativas da

pele.
» Remover a microbiota transitória da pele.
» Prevenção e diminuição das infecções causadas pelas transmissões de

pessoa a pessoa.
Aplicação
Todas as Unidades Hospitalares, assistenciais, de serviços de alimentação, limpeza ou

administrativos.
Responsáveis
» Profissionais de saúde.
» Servidores e Funcionários da Instituição.
» Pacientes.
» Acompanhantes e Visitantes.
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Frequência
Higienização com água e sabão, obrigatoriamente nas seguintes situações:
» ao iniciar o turno de trabalho;
» quando se observa presença de sujidade ou risco de contato com sangue

e outros fluidos corporais;
» após ir ao banheiro;
» antes e depois das refeições;
» antes de preparo de alimentos;
» antes do manuseio de medicações;
» nos pacientes colonizados por por Clostridium difficile deve ser feita
antes e após cada procedimento;
» deverá ser realizada no caso de sucessivas aplicações do produto

alcoólico ou com sujidade aparente;
» após a remoção das luvas.
Figura 1. Higienização Simples das Mãos.
1. Abrir a torneira e molhar as mãos, evitando encostar-se na pia.
2. Aplicar na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para

cobrir toda a superfície das mãos (seguir a quantidade recomendada pelo
fabricante).
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3. Ensaboar as palmas das mãos, friccionando-as entre si.
4. Esfregar a palma da mão direita contra o dorso da mão esquerda,

entrelaçando os dedos, e vice-versa.
5. Entrelaçar os dedos e friccionar os espaços interdigitais.
6. Esfregar o dorso dos dedos de uma mão com a palma da mão oposta,
segurando os dedos, com movimento de vai-e-vem, e vice-versa.
7. Esfregar o polegar direito com o auxílio da palma da mão esquerda,

realizando movimento circular, e vice-versa.
22
8. Friccionar as polpas digitais e as unhas da mão esquerda contra a palma

da mão direita, fechada em concha, fazendo movimento circular, e vice-
versa.
9. Esfregar o punho esquerdo com o auxílio da palma da mão direita,

realizando movimento circular, e vice-versa.
10. Enxaguar as mãos, retirando os resíduos de sabonete. Evitar contato direto

das mãos ensaboadas com a torneira.
11. Secar as mãos com papel toalha descartável, iniciando pelas mãos e
seguindo pelos punhos. No caso de torneiras com contato manual para
fechamento, sempre utilizar papel toalha.
Fonte: Brasil, 2013.
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O uso do álcool gel deve ser da seguinte forma:
Somente poderá higienizar com álcool gel se as mãos não apresentarem sujidade
visível:
» antes de calçar luvas;
» antes do contato com o paciente;
» após contato com o paciente;
» após a manipulação de objetos inertes/superfícies junto ao paciente;
» na assistência deve-se fazer antes de prestar o cuidado ou entrar em

contato com dispositivos que provocam rompimento de barreiras como
por exemplo: punção venosa, procedimentos cirúrgicos etc.;
» nos procedimentos que não requeiram preparo cirúrgico, higieniza-

se as mãos antes de calçar as luvas principalmente para inserção de
dispositivos;
» quando realizar procedimentos invasivos ou fizer troca de sítio corporal,

principalmente do contaminado para o limpo;
Importante:
» use luvas somente quando indicado;
» as luvas devem ser usadas quando entram em contato com materiais

potencialmente infectantes, pele não íntegra, sangue, líquidos
corporais e mucosas;
» deve ser trocada a luva quando se realiza procedimento de um

paciente para outro;
» quando a luva estiver avariada, estragada ou mudar de um sítio corporal

para outro deve ser trocada, principalmente no caso de contaminação;
» evite tocar desnecessariamente em materiais e superfícies com

luvas;
» retirar sempre as luvas conforme técnica correta para não

contaminar as mãos;
» higienizar sempre as mãos e não substituir pelo uso de luvas.
24
Higienização simples com água e sabão
Materiais necessários:
» água;
» sabão ou antisséptico degermante (ex.: clorexidina degermante);
» papel toalha ou álcool gel.
Descrição do procedimento:
» retirar anéis, pulseiras, relógios e outros adornos;
» as unhas devem estar curtas e limpas.
Higienização por fricção com álcool gel
Duração do procedimento: de 40 a 60 segundos.
1. evite encostar na pia ao abrir a torneira e molhar as mãos;
2. utilizar sabão líquido;
3. ensaboar palmas das mãos, friccionando-as entre si;
4. friccionar a palma da mão contra o dorso, entrelaçando os dedos;
5. envolver os dedos e esfregar os espaços interdigitais;
6. sobrepor uma mão sobre a outra friccionando com movimentos de ida

e volta, tendo o cuidado de não esquecer de esfregar os polegares em
movimentos rotatórios;
7. friccionar as polpas digitais de uma mão contra a outra e repetir na mão

oposta, não esquecendo das unhas, fazendo da mesma forma na outra
mão;
8. esfregar os punhos em movimentos circulares;
9. enxaguar bem as mãos, eliminando todo o resíduo de sabão e espuma.

Não tocar diretamente a torneira com as mãos;
10. secar em papel toalha descartável;
11. caso a torneira não possua fechamento automático ou outro tipo que
dispense o contato com as mãos, fechá-la utilizando o papel toalha.
25
Duração do procedimento: de 20 a 30 segundos.
O que garante a eficácia do álcool gel é o mecanismo de fricção;
1. aplicar o álcool gel (de 2 a 5 ml) e friccionar vigorosamente começando

pelas palmas;
2. seguir os mesmos passos da técnica de higienização com água e sabão,

friccionando bem todas as superfícies;
3. deixar secar espontaneamente.
Itens de controle
Quando contato com micro-organismos multirresistentes, deve ser usado antisséptico

degermante antes de prestar a assistência ao paciente.
Em caso de surtos
Criar condições favoráveis para diminuir a carga microbiana das mãos, nas seguintes
situações principalmente:
» ao realizar procedimentos invasivos como sondagens, passagem de

cateter central, suturas etc.;
» fazer degermação cirúrgica antes de intervenção cirúrgica;
» respeitar os 5 Momentos de Higienização das Mãos e as indicações de

frequência;
» respeitar o tempo mínimo determinado para a realização da técnica;
» realizar a higienização das mãos em todas as suas faces e respeitar as

etapas e a técnica correta;
» priorizar o uso de álcool gel pela melhor acessibilidade, maior eficiência,

menor índice de ressecamento da pele, menor tempo de duração da
técnica;
» não utilizar adornos;
» as unhas devem estar curtas e limpas para facilitar a retirada de micro-

organismos e sujeiras que podem se acumular nas regiões do leito
ungueal.
26
Os seguintes comportamentos devem ser evitados:
» uso simultâneo de sabonete (líquido ou espuma) e água e produtos

alcoólicos;
» evitar usar água quente para higienizar as mãos, sabonete,

principalmente líquido ou espumante e água;
» não calçar luvas com as mãos molhadas porque pode causar irritação na
pele;
» recomenda-se usar como parâmetro a higienização das mãos além das

indicações;
» uso de luvas fora das recomendações.
Os seguintes princípios devem ser seguidos:
» quando se usar preparação alcoólica friccionar as mãos até a completa

evaporação;
» secar cuidadosamente as mãos após higienizá-las com sabonete (líquido

ou espuma) e água;
» aplicar regularmente um creme protetor para as mãos.
Ações corretivas:
» retirar adornos;
» manter unhas limpas e curtas;
» não utilizar luvas em substituição à higienização das mãos
No caso de procedimento asséptico, deve-se fazer a degermação cirúrgica das mãos:
» OBJETIVO: orientar ações para correta antissepsia pré-cirúrgica das

mãos.
» DEFINIÇÃO: preparo pré-cirúrgico das mãos é a técnica de antissepsia

das mãos realizada com soluções antisséptico-degermantes previamente
à realização de cirurgias.
» JUSTIFICATIVA: as mãos são o principal meio de transmissão

de microrganismos no atendimento ao paciente, pois a pele é um
27
reservatório potencial para vários microrganismos que podem ser

transferidos de uma superfície para outra por contato direto (pele com
pele) ou por contato com objetos contaminados e superfícies
» FINALIDADE: eliminar a microbiota transitória da pele e reduzir a

microbiota residente, além de proporcionar efeito residual na pele do
profissional antes da realização de procedimentos cirúrgicos.
Antissepsia cirúrgica ou preparo pré-cirúrgico das

mãos
Indicação:
1. Antes de qualquer procedimento cirúrgico.
2. Antes da realização de procedimentos invasivos: inserção de cateter

vascular central, drenagem de cavidades.
Para este procedimento, recomenda-se: antissepsia cirúrgica das mãos e antebraços

com antisséptico degermante.
DURAÇÃO DO PROCEDIMENTO: de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia e

de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes.
O QUE UTILIZAR:
» Solução degermante de clorexidina a 4 %.
» Solução degermante a base de PVPI – 10%.
» Álcool a 70% associado a agentes emolientes/soluções antissépticas

em base alcoólica para os alérgicos.
» As escovas utilizadas no preparo cirúrgico das mãos devem ser de cerdas

macias e descartáveis, impregnadas ou não com antisséptico e de uso
exclusivo em leito ungueal e subungueal.
» A antissepsia com álcool a 70% não possui efeito residual, por isso
deve ser usada apenas nos casos de sensibilidade aos outros agentes
degermantes.
» A limpeza das unhas deve ser realizada através de fricção com

escova de uso individual ou limpador de unhas especial (de uso
único).
28
Figura 2. Degermação cirúrgica das mãos.
1. Abrir a torneira, molhar as mãos, antebraços e cotovelos.
2. Recolher, com a mão em concha, o antisséptico e espalhar nas mãos,

antebraços e cotovelos. No caso de uso de escova impregnada com
antisséptico, pressione a parte da esponja contra a pele e espalhe por
todas as partes.
3. Limpar sob as unhas com as cerdas da escova.
4. Friccionar as mãos, observando espaços interdigitais e antebraço por 3 a 5

minutos, mantendo as mãos acima dos cotovelos.
29
5. Enxaguar as mãos em água corrente, no sentido das mãos para os

cotovelos.
6. Fechar a torneira com o cotovelo/joelho/pés.
7. Enxugar as mãos com compressas estéreis, com movimentos

compressivos; iniciando pelas mãos e seguindo pelo antebraço e cotovelo,
atentando para utilizar as diferentes dobras da compressa para regiões
distintas.
REALIZAR O MESMO PROCEDIMENTO ENTRE CADA CIRURGIA.
Utiliza-se a técnica simples de Higienização das mãos com água e sabão e

após faz-se a fricção conforme a técnica de Higienização das mãos com
álcool gel.
Nos cinco momentos da assistência quando realizados em ambulatório ou clínica

particular o enfermeiro deve adaptar os momentos conforme a sua atuação no
tratamento, não se esquecendo das regras estabelecidas.
Logo após a Higienização das mãos o profissional deve iniciar a aplicação do laser e
higienizar as mãos sempre que necessário com água e sabão ou álcool gel.
30
Laserterapia
O homem tem usado a luz através dos milênios, bem no tempo a.C.
582 - 500: Pitágoras afirma que a luz é emitida pelos olhos, formada por partículas
que saem deles.
427 - 327: Platão diz que a luz emana dos olhos.
384 - 382: Aristóteles afirma que a luz é uma onda.
320 - 275: Euclides estuda a refração da luz na água e tem a intuição de que a
velocidade da luz é muito alta.
187 - 218: afirma-se que Arquimedes teria usado a luz como uma arma para
destruir embarcações romanas. Essa informação tem sido utilizada em estudos nas
universidades, para averiguação de sua veracidade.
Esta lacuna de tempo até o próximo fato histórico a respeito do estudo da luz,
bem como vários outros fatos posteriormente importantes que ocorreram na
Idade Média, infere que o mundo ocidental esteve mergulhado em conflitos
religiosos e guerras chamadas santas deixando de lado muitos acontecimentos
e estudos importantes. Esta lacuna foi preenchida por alguns cientistas do
mundo árabe, d.C. (depois de Cristo):
965 - 1039: Al-Haithanm de Basra é considerado o pai da ótica moderna

pelos seus estudos sobre refração e lentes. Ele muda o conceito da ótica e do
entendimento da luz ao afirmar que “os raios se originam do objeto da visão e
não dos olhos”.
1220 - 1303: Grossestestes (1220), Witelo da Silesia (1270) e Bernard du Gordon

(1303) concluíram que as lentes poderiam ser usadas para corrigir a miopia.
Deste ponto em diante ocorre a quebra de um paradigma que acompanhava o ser

humano desde a Antiguidade até a Idade Média. O conhecimento empírico é deixado
de lado e todo o conhecimento adquirido até então é colocado sob a luz da razão, da
dúvida, do questionamento científico que, para comprovar algo, tem que mensurar,
colocar à prova em vários lugares distintos, isolar variáveis e ir lentamente rumo ao
desconhecido, deixando de lado tudo o que se sabia até então, mas que ainda não tinha
sido provado dentro dos laboratórios, os lugares onde se pesquisava. Começa aqui a
ciência moderna.
1452 -1519: Leonardo da Vinci desenvolve estudos sobre a natureza

vibratória da luz (a luz seria formada por ondas).
31
1564 - 1642: Galileu Galilei desenvolve estudos sobre a Astronomia e a ótica

aplicada. Para isso ele investiga ainda mais a natureza da luz.
1604 - 1650: Kepler, Descartes e Snellius estudam a refração e a reflexão,

colocando à prova os modelos de Aristóteles (ondas) e de Pitágoras
(partículas) sobre a luz.
1690: Christian Huyguens pesquisa a natureza ondulatória da luz.
1642 - 1727: Isaac Newton elabora uma primeira teoria sobre a natureza
corpuscular da luz.
1800 e 1801: Willian Herschel e Ritter, respectivamente, comprovam a

existência do infravermelho e do ultravioleta.
1831 - 1879: James Maxwell elabora uma teoria sobre o eletromagnetismo.
1849: Roemer, Bradley e Fizeau calculam a velocidade da luz no vácuo e

concluem que essa velocidade é de aproximadamente 300.000 km/s.
1887: Hertz descobre o efeito fotoelétrico.
1900: Max Planck revoluciona o conceito sobre a luz ao descrever que ela é
formada por pacotes de energia que ele nomeia como fótons.
1905: Einstein elabora a teoria fotoelétrica.
1913: Niels Bohr formula o modelo atômico, demonstrando que os elétrons giram
em órbitas ao redor do núcleo do átomo. Os elétrons com carga elétrica negativa
e o núcleo formado por prótons, com carga elétrica positiva, e por nêutrons, sem
carga elétrica.
1917: Einstein descreve a teoria da emissão estimulada.
1950: Towes, Gordon e Zeiger desenham o primeiro oscilador de ondas

milimétricas sendo esse o primeiro “maser”.
1958: Baron e Projov (ganhadores do prêmio Nobel) desenvolvem o primeiro laser.
1960: Maiman desenha o primeiro laser sólido de rubi.
1961: usa-se pela primeira vez o laser cirúrgico em cirurgia oftalmológica no

Hospital Presbiteriano de Nova York.
1962: é produzido o primeiro diodo emissor de luz (LED) nas instalações da

empresa General Eletric, por um dos seus engenheiros, Nick Holoniack Jr.
Fabricação do primeiro laser semicondutor.
32
1964: Townes, Prokorov e Basov ganham o Prêmio Nobel devido aos avanços
obtidos com a invenção do laser. Patel cria o primeiro laser a gás de HeNe e C02’.
1965: Sinclair e Knoll adaptam o uso do laser à função terapêutica, ou seja, à

bioestimulação dos tecidos (mid-laser e soft-laser), equipamentos de potências média
e baixa.
1966: tem-se a informação de que Mester teria usado pela primeira vez um laser
terapêutico para cicatrização de uma úlcera.
1966 - 1970: Mester desenvolve estudos sobre a biomodulação, cicatrização e

analgesia com o uso do laser terapêutico.
1978: o pesquisador Y. Haiata demonstra o uso da terapia fotodinâmica - PDT

(photo dynamic theraphy) em várias especialidades, o pesquisador desde a
década de 1950 já estudava o uso da luz associada a um agente fotossensível
para o tratamento de câncer.
1984: Tina Karu, pesquisadora sobre laser, é a primeira cientista a demonstrar o

processo fotofisicobioquímico. Ela demonstra como determinados comprimentos de
onda agem na célula, em especial a ação da cor vermelha na mitocôndria, estimulando
a produção de ATP, e o infravermelho com sua ação na bomba de sódio e potássio,
também estimulando a produção de ATP.
1985: na Podologia o laser vem sendo utilizado há algumas décadas. Dr. Bernardo
Herrera Garcia descreve o seu uso podológico, assim como o podologista espanhol
José Maria Carnero. O podologista José Antonio Teatino, de Albacete, Espanha, utiliza
o laser terapêutico desde a década de 1980, influenciando Armando Bega no uso
desses equipamentos por meio do envio de diversos artigos e estudos sobre o assunto
e também demonstrando a sua utilização no ano de 1997 e em outras oportunidades.
1995: Armando Bega, podologista brasileiro, lê uma matéria em que o podologista

Carlos Furtado, também brasileiro, escreve sobre a possibilidade do uso do laser
terapêutico na pedologia. Bega passa a pesquisar o laser terapêutico e no mesmo
ano introduz essa técnica na podologia brasileira, primeiro usando um equipamento
obsoleto, um laser terapêutico com comprimento de onda na banda do infravermelho,
pulsátil e de baixíssima potência, mais utilizado pela acupuntura.
1997: Armando Bega traz da Espanha, da Clínica Teatino, uma maleta com um laser
terapêutico que também emite ondas na banda do infravermelho, porém muito mais
potente e com regulagem de pulsos que chega a 5 Kz. Esse laser foi usado até 2006,
quando, em contato com a Ecco Fibras, Bega adquire um laser com comprimento
33
de onda na banda do vermelho (em torno de 660 nm). Desde então, o uso do laser
terapêutico se tornou comum na pedologia brasileira.
No decorrer dos anos, desde o descobrimento do laser e em particular do laser e LED

terapêuticos, diversos pesquisadores continuaram estudando e desenvolvendo a
técnica do laser. Taylor, Skear, Aduam Bernier, Spangue, Weichman, Johnson, Melcer,
Gamaleya (C02), Klein, Micheva, Sakkow, Koritniy, Mester, Ynyushin, Benedicenti
etc.
Cabe destacar o pesquisador Benedicenti Universidade de Gênova, que verificou

o aumento do ATP mitocondrial e concluiu que o laser não tem capacidade de criar
células neoplásicas, porém reproduz um efeito analgésico comprovado com o aumento
da betaendorfina no líquor cefalorraquidiano.
Entre outras características, o laser aumenta a produção de fibras de colágeno e

proporciona maior eficácia na cicatrização de lesões por solução de continuidade.
Destaca-se, também, Ynyushin, da Universidade de Alma Atta (antiga União

Soviética), por afirmar que a energia laser estimula o bioplasma, sendo este o
responsável pela criação e subsistência de todos os sistemas vivos.
Para melhor entender, é preciso ressaltar que o biólogo russo Alexander Gurvich, em
1923, fez uma descoberta importantíssima com trabalhos sobre cultivos celulares,
ao perceber que uma célula em cultivo, no início da divisão celular, transmite uma
mensagem à célula vizinha para que nela ocorra uma divisão exatamente igual.
Ele chamou esse fato de fenômeno de indução biológica. Ainda segundo Ynyushin, o
bioplasma é uma segunda energia corpórea, um organismo bem determinado presente
no interior do corpo de todos os seres vivos, sendo fortemente sensível a variações
elétricas e magnéticas, com propriedades de semicondutor e de grande estabilidade
quando repleto de energia.
Segundo esses mesmos estudos, a desestabilização do corpo bioplasmático é

responsável pelos desequilíbrios que geram as doenças no corpo físico, assim como o
reequilíbrio energético pode significar a cura do corpo físico
O enfermeiro podiatra, antes de realizar o procedimento de laser, deve ter o cuidado

de higienizar o aparelho com álcool a 70% e higienizar as mãos em todos os momentos
do cuidado. Esta técnica é a única que evita infecções relacionadas à assistência à
saúde (IRAS), conforme Figura 1 (Higienização das mãos com água e sabão), Figura
2 (Higienização das mãos com álcool gel) e Figura 3 (degermação de higienização das
mãos).
34
Princípios físicos do laser
Monocromaticidade
Emite ondas no mesmo comprimento da faixa espectral e, dessa forma, a luz emitida é
considerada uma luz pura, pois não apresenta fótons de diferentes comprimentos, ou
seja, de outras cores.
Coerência
Essas ondas apresentam uma sincronia no tempo, com os mesmos parâmetros

desde a sua emissão.
Colimação
Os fótons gerados pelo laser trafegam na mesma direção e seguem paralelos, o que
confere uma quantidade maior de energia depositada no seu alvo: “quantum” de
energia.
Como é um laser por dentro
O equipamento laser é formado por: cavidade de ressonância, mecanismo de

bombeamento e sistema de entrega.
A cavidade de ressonância é o local onde ocorre a formação dos fótons e ela

contém o meio ativo que dá o nome do laser.
O sistema de bombeamento é responsável pela energia primária que irá disparar

fótons sobre os átomos do meio ativo, estimulando-os a produzir novos fótons.
O princípio é o seguinte: os elétrons das camadas da eletrosfera dos átomos recebem

essa energia externa em forma de fótons e ficam excitados passando de uma camada
mais interna para uma camada mais externa da eletrosfera; logo depois voltam ao seu
estado fundamental, o que quer dizer que retornam à camada mais interna e nesse
momento liberam a energia acumulada em forma de um novo fóton.
São milhares ou milhões de átomos dentro da cavidade de ressonância e essa reação

ocorre em cadeia com a liberação de uma grande quantidade de fótons.
Esses fótons ricocheteiam dentro da cavidade e eles mesmos continuam a excitar o

meio ativo, produzindo cada vez mais fótons, juntamente com o bombeamento
daquela energia externa.
35
Classificação
Quanto à potência, os lasers classificam-se em:
» power-laser: laser de alta potência, utilizado em cirurgias com a

finalidade de promover a diérese e hemostasia por meio da cauterização;
» mid-laser e soft-laser: lasers de potências média e baixa, de efeito

terapêutico, sem aquecimento, utilizados para tratamento de algias,
inflamações e para a reparação cicatricial dos tecidos.
Lasers terapêuticos
Os tipos de lasers terapêuticos mais conhecidos são o HeNe (hélio néon) e o AsGa
(arseneto de gálio).
O HeNe estimula diretamente a mitocôndria no interior da célula, enquanto o laser

AsGa age mais na membrana celular, estimulando a bomba de Na e K+ e, por isso,
aumentando o metabolismo celular.
O laser HeNe age mais superficialmente nos tecidos, por isso é mais utilizado nos
processos cicatriciais, enquanto o laser AsGa age mais profundamente, atingindo
músculos profundos e tendões, por isso é mais utilizado no tratamento das algias e
distúrbios musculares e articulares.
Efeitos gerais da terapia com laser de baixa

potência
A radiação laser é absorvida pelo tecido, de acordo com a natureza do equipamento

utilizado e das características do tecido irradiado. Assim que o tecido absorve a
radiação laser ocorrem vários efeitos:
Ações primárias
» Estimulação do sistema imunológico.
» Modificação das reações enzimáticas com estímulo da produção de

adenosina trifosfato (ATP) no interior das células nas mitocôndrias (o
ATP é a energia produzida pela célula), levando a célula ao aumento do
seu metabolismo.
36
» Efeito bioenergético: reposição da energia orgânica mediante um

efeito cascata induzido biologicamente na célula pela radiação laser.
Ações secundárias
» Efeito analgésico.
» Efeitos anti-inflamatório, antiedematoso e normalizador circulatório

(consequentes às mudanças do metabolismo influenciadas pelo mid e
soft-lasers, os quais aumentam a resistência e a vitalidade das células).
» Efeito bioestimulante do trofismo celular: com a melhora da

microcirculação, o estímulo da produção das fibras elásticas colágenas, a
cicatrização é estimulada de forma mais ordenada.
Precauções, efeitos adversos e contraindicações
A radiação laser pode provocar danos à visão, por isso se preconiza o uso de
óculos de proteção para o profissional e para o paciente. O efeito é cumulativo
no globo ocular.
Indivíduos que estão fazendo uso de medicamentos fotossensíveis não devem ser
submetidos à radiação laser, pois ela neutraliza o efeito dos medicamentos.
Pessoas com estado geral do organismo seriamente comprometido não

conseguem os efeitos benéficos da energia laser.
O laser é contraindicado em pacientes com neoplasia, pois o estímulo de sua

energia aumenta as mitoses das células.
Alguns pesquisadores alertam para contraindicações relativas: não aplicar em pessoas

que fazem o uso de esteroides e em pessoas epiléticas (para evitar focalizações); em
pacientes grávidas, a aplicação deve ser longe da região uterina; deve ser evitado
apontar o laser para espelhos, azulejos e objetos que reflitam a luz; é preciso evitar
aplicar o laser em pacientes portadores de marca-passo.
Dosimetria
» Analgésico: 2 a 4 joules/cm2.
» Anti-inflamatório: 1 a 3 joules/cm2.
» Cicatrizante: 4 a 6 joules/cm2.
37
A densidade da energia laser necessária é calculada em joules seguindo a fórmula 1:
Joules (densidade necessária) = potência do laser X tempo de exposição/superfície em

cm²
Cada aparelho, conforme as suas especificações, apresenta um tempo diferente de

aplicação.
Desde a apresentação da teoria e da técnica da aplicação que deve ser realizada pelo
podiatria, a partir de meados da década de 1990, os estudos têm evoluído, e o laser tem
se mostrado um excelente aliado no tratamento de lesões por solução de continuidade
e nos processos dolorosos e inflamatórios, o profissional deve ter o cuidado de aplicar
conforme especificações do fabricante.
Além do meio ativo que está dentro da cavidade de ressonância, podemos verificar a
existência de dois espelhos, um com 100% de reflexão, no fundo da cavidade, e outro
com 99% de reflexão, na parte da frente da cavidade.
Os fótons que atingem o espelho com 100% de reflexão retornam excitando os elétrons
pelo meio do caminho e produzindo mais fótons e uma pequena quantidade deles ao
atingir a porção com 99% de reflexão consegue escapar da cavidade de ressonância
formando o feixe de laser que o equipamento emite, ou seja, 1% desses fótons.
Nesse orifício por onde sai 1% dos fótons existe um sistema de lentes que faz a
colimação desse feixe e daí surge o modo de entrega, que pode ser de várias formas,
sendo os mais comuns: fibra ótica e ponteira ou caneta.
No início, era utilizado o gás HeNe como meio ativo para produzir o LASER na faixa
de 630 nm, ou seja, na cor vermelha, cujos efeitos terapêuticos já foram amplamente
discutidos e estudados pela comunidade científica internacional durante décadas.
Hoje, o LASER a díodo tornou mais acessível ao bolso do terapeuta a aquisição de

um equipamento de LBI, e os estudos científicos, no mundo todo, já demonstraram a
eficácia desse meio ativo e desse equipamento para a biomodulação dos tecidos e para
o seu uso na Terapia Fotodinâmica (TFD). O laser a díodo, com comprimento de onda
na faixa do vermelho visível e do infravermelho próximo, tem em sua composição os
seguintes elementos químicos: InGaAlP (Fosfato de Índo, Gálio, Alumínio e Fósforo).
Outros diodos com AsGaAl e AsGa são responsáveis por comprimentos de ondas
diferentes, como de 750 nm a 900 nm e 830 nm, respectivamente. Conforme a Figura
4 abaixo: Espelho de reflexão total/espelho de reflexão parcial, colimação, fótons,
cavidade ressonante, LASER, Meio Laser (Rubi, Argônio, AsGaAl, CO², Nd:YAP).
38
Figura 4. Laser.
Espelho de reflexão total Fótons
Meio Laser (Rubi,

Laser
Argônio, AsGaAl, CO²,
Colimação
Nd:YAP)
cavidade ressonante
Luz de laser Luz de laser
Fonte: Guyton, 2010.
Interação do LBI com os tecidos
Muitas variáveis devem ser consideradas quando se estuda a interação do

LASER com as células e os tecidos.
Primeiramente, é preciso entender que as diferenças existentes entre os tecidos já

são um motivo para que o mesmo absorva mais ou menos energia LASER. Ex: tecido
pigmentado pela melanina absorve mais energia LASER do que um tecido não
pigmentado; o LASER penetra mais na mucosa do que na região plantar, devido à
espessura do tecido, e assim por diante.
Principais variáveis na interação LBI/tecidos
A seguir, serão enumeradas aquelas que são as variáveis mais importantes para se
considerar no uso do LBI na biomodulação dos tecidos.
Comprimento de onda
O comprimento de onda é um fator determinante na ação terapêutica do LASER.

Quanto maior for a onda, menor será a sua frequência e menor será a sua geração de
energia. Logo, quanto menor for a onda, maior será a sua frequência e maior será a
sua quantidade de energia.
39
Para que seja possível entender essa lógica, basta dizer que frequência é a quantidade
de vezes que uma onda é gerada e, portanto, é repetida por segundo. Seu ciclo é dado
em Hertz (Hz).
Resumindo: uma onda com pequeno comprimento, raio gama, por exemplo, tem
uma grande frequência, se comparada com uma onda no espectro da visibilidade,
vermelha, por exemplo.
Potência do laser
A potência de entrega do LASER é um fator importante para mensurar o tempo de

aplicação e a densidade de energia, influenciando diretamente no tempo de aplicação e
na penetração dos fótons no tecido-alvo.
1 Joule (1J) de energia significa o desenvolvimento de IW de potência, o que significa:

um LBI com 100 mW de potência deposita IJ de densidade de energia a cada IOS.
Exemplificando: um LBI com 30 mW de potência necessita de três vezes o tempo de

aplicação quando comparado a um LASER com 100 mW de potência. Ou seja, para
depositar IJ de energia no tecido-alvo necessitarei de 30s com a LBI de 30 mW e IOS
com o LBI de 100 mW.
Por outro lado, se forem realizados 30s de aplicação de LBI 100 mW nesse mesmo
tecido, teremos depositado 3J de energia e resultará, também, em penetração mais
profunda dos fótons no tecido. Logo, a potência é um fator importante na interação do
LASER com os tecidos biológicos. Observe a figura a seguir.
Figura 5. Potência do Laser.
LBI -IOOmW LBI -30mW
Fonte: Guyton, 2010.
40
CAPÍTULO 2
Equipamentos, pacientes e profissionais
de saúde adaptados para podiatria na
segurança do paciente
O uso de equipamentos na assistência à saúde deve ser bem estruturado e

o profissional de saúde deve ser capaz tanto de manusear como de ter os
devidos cuidados quanto a desinfecção dos equipamentos, que podem ser:
esfigmomanômetro, oxímetros de pulso, monitores, pinças, materiais cirúrgicos,
de emergência etc.
O profissional para ter um bom desempenho deve usar de forma correta e sistemática
os equipamentos, sempre tendo o cuidado de usar como solicita o fabricante. É
importante que o equipamento ser de qualidade reconhecida e liberado pelos órgãos
fiscalizadores, sempre fazendo a manutenção conforme o protocolo institucional e
seguindo sempre os prazos estabelecidos, pois isso reduz os custos operacionais.
Devemos sempre observar os riscos que esses equipamentos da área da saúde podem
causar aos pacientes, profissionais e meio ambiente.
Recomendações de acordo com a ANVISA (2013):
A manutenção deve ser realizada de forma programada. Não se deve esquecer de

fazer a manutenção preventiva (essa deve conter informações sobre: instalação,
funcionamento, para não causar danos a tríade paciente, profissional e meio
ambiente), sempre solicitando do serviço ou engenharia clínica da instituição ou
aos gestores sobre: instalação por profissional habilitado, manutenção corretiva e
calibração do equipamento, tendo o cuidado de quando se tratar de rede elétrica ter
sempre o fio terra, para evitar a descarga elétrica no profissional.
Deve sempre haver treinamento sistemático para todos os profissionais sobre como
manusear os equipamentos em parceria com empresas privadas ou representantes
desses equipamentos, principalmente aqueles que são usados raramente.
Quando houver aquisição de novos equipamentos, o fornecedor deve dar garantia do

manuseio e operação correta para identificar qualquer intercorrência e uso seguro
conforme a recomendação do fabricante alinhada à prática profissional.
Antes de ser conectado ao paciente, o equipamento deve ser testado. Deve-se confirmar
sua instalação através de um checklist, para ter a certeza de seu adequado manuseio.
Pode-se fazer uso de gravuras no caso de dúvida ao manipular o equipamento.
41
Os cabos, conexões e equipamento devem estar em locais de fácil acesso e pré-

determinados, para facilitar o uso em caso de emergência, não esquecendo dos demais
itens de substituição para evitar incidentes não planejados que interfiram no uso do
equipamento.
Para uma manutenção preventiva ou calibração periódica devem ser usadas folhas de
controle individuais.
Quando existirem equipamentos com defeito ou mau funcionamento, deve-se separar

e acondicionar em local específico, etiquetados de modo a informar o defeito do
equipamento ou deve-se entrar em contato com o setor responsável.
Comunicar ao paciente e ao seu acompanhante que não devem manusear

equipamentos para não alterar a programação ou a calibração. Para no caso de uso
pelo cliente de qualquer aparelho utilizado no domicílio, caso seja necessário deve
orientar o cliente para realizar alterações na programação, ele deve entrar em contato
com o profissional responsável e esclarecer as suas dúvidas.
Todos os profissionais devem ser orientados para não desativar dispositivos ou

alarmes de segurança, não esquecendo de orientar o mesmo para o paciente.
Pacientes
Segundo a Organização Mundial da Saúde (2011), uma das iniciativas previstas é a

de conceder a segurança do paciente com autonomia e corresponsabilidade de todos:
paciente, acompanhante, profissional e gestão prestando atuação holística, prevenção,
tratamento, recuperação e cura em qualquer instituição de saúde como hospitais,
clínicas ou serviços ambulatoriais etc. De acordo com essa recomendação, a Agência
Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA (2013), que coordena ações nacionais de
segurança do paciente e qualidade dos serviços de saúde, lançou em 2012 o Projeto
Segurança para os pacientes nos serviços de saúde.
Os pacientes esperam que os profissionais de saúde prestem cuidados adequados

e seguros com base em suas necessidades. Prestar e receber cuidados de saúde deve
ser um ato de parceria e confiança entre pacientes e profissionais de saúde. Assim, a
participação do paciente e do acompanhante é uma medida para aumentar a segurança
do atendimento.
A lei garante aos usuários dos serviços de saúde o direito de preservar sua autonomia,
a fim de defender sua integridade física e moral e informações relacionadas à sua
saúde.
42
Além de reconhecer o seu direito de participar, é importante que os pacientes também

entendam que compartilham com os profissionais de saúde a responsabilidade por
cuidados adequados e seguros.
Para os profissionais de saúde, a parceria com os pacientes fornece atendimento

individualizado, adaptado às suas necessidades e condições específicas. Para
o paciente, desempenhar um papel ativo permite combater o desamparo e a
desesperança, perceber que ele não é simplesmente vítima de erros e falhas de
segurança e que é capaz de estimular o profissional de saúde a mudar suas atitudes
quanto à cultura de segurança.
Graças à parceria com o paciente, a equipe de saúde promove a sua autonomia,

reconhece o seu direito de participar da tomada de decisões e restaura o seu papel de
protagonista no gerenciamento de sua saúde, além de prepará-los para o autocuidado.
É essencial valorizar a estreita relação entre crenças e valores culturais

e como o paciente percebe a doença, entende e aceita os cuidados e os
tratamentos recomendados.
Segundo Brasil (2013), dada a diversidade étnica, gênero, orientação sexual, nível
socioeconômico, idade, crenças religiosas e políticas, o profissional de saúde deve
reconhecer a individualidade de cada indivíduo e demonstrar aceitação e respeito.
O envolvimento do paciente, que deve abranger todas as áreas de segurança

e assistência médica, inclui questionar as suas preferências, promover o seu
relacionamento com a equipe de saúde ou podólogo, desenvolver materiais de
segurança para os pacientes, aconselhando as famílias e aplicando mudanças
ANVISA (2013) recomenda:
» Estimular os pacientes e acompanhantes a se tornarem parceiros da

equipe de saúde. A participação auxilia no cuidado seguro e pode evitar
erros.
» Ensinar os pacientes e acompanhantes acerca da sua participação no

cuidado adequado e seguro. Informar sobre sua responsabilidade de
dar informações, esclarecer sempre suas questões, seguir o tratamento
prescrito e comunicar e assumir a responsabilidade pela recusa de
procedimentos, exames, tratamentos, entre outros.
» Divulgar aos pacientes e acompanhantes as recomendações do Projeto

Pacientes pela Segurança do Paciente em Serviços de Saúde, lançado
43
pela ANVISA em 2012, constantes no folder “Você sabia que pode

colaborar para um cuidado mais seguro e com qualidade nos serviços de
saúde?”
» Nas consultas, faça questões até certificar-se de que compreendeu

perfeitamente o que está sendo explicado/recomendado pelo
profissional ou podiatra.
Ainda conforme a ANVISA (2013), no caso de necessitar de uma cirurgia ou

procedimento cirúrgico, deve encaminhar ao profissional especialista, orientando
o paciente para solicitar ao cirurgião ou especialista as informações sobre como é o
procedimento cirúrgico, qual é o preparo pré-operatório, tempo de duração, resultados
esperados e possíveis complicações. O paciente deve ser orientado para informar ao
cirurgião, anestesiologista, farmacêutico e enfermeiro sobre alergias a medicamentos
e reações adversas à anestesia.
No caso de exames diagnósticos, informe-se sobre como é feito o exame, qual é o

preparo necessário e o recebimento dos resultados. Esclareça com o médico/podiatra
ou profissional de saúde sobre o resultado do exame e a relação com o seu estado de
saúde.
Quanto ao uso de medicamentos, informe o profissional de todos os medicamentos

utilizados e alergias a medicamentos e alimentos. Pergunte se há riscos em combinar
remédios, alimentos e suplementos alimentares. Verifique se a prescrição é clara e
legível e é obrigatória para a compra do medicamento. Leia o rótulo e os avisos no
folheto informativo dos medicamentos utilizados.
No caso de internação ou qualquer procedimento, assegure-se de que a instituição de

saúde: está regularizada junto à Vigilância Sanitária local e seus profissionais portam
identificação pessoal e visível (crachá); identifica seus pacientes (por exemplo, com
pulseira de identificação ou outro tipo de identificação que facilite saber corretamente
quem é o cliente); se realiza a administração segura de medicamentos (se no momento
do procedimento na clínica existe médico ou instituição hospitalar de urgência e
emergência próximo). Lembre-se de que o manuseio de cateteres, instrumentais e
equipamentos deve ser feito somente por profissionais da instituição devidamente
capacitados. A instituição deve manter o seu prontuário em local seguro e permitir o
seu acesso a ele sempre que necessário.
Segundo Brasil (2013), ao término dos procedimentos, tenha certeza de que recebeu
e compreendeu todas as orientações de autocuidado, para dar continuidade aos
cuidados de modo seguro em sua casa.
44
Quanto ao controle de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS), verifique

se a instituição segue minuciosamente os protocolos existentes para evitar infecções.
Certifique-se de que os profissionais de saúde/podiatria e demais profissionais de

saúde da instituição higienizam as mãos nos cinco momentos recomendados conforme
a Organização Mundial de Saúde (Momentos de Higienização das mãos) :
1. antes de tocar em você;
2. após tocar em você;
3. antes de realizar procedimentos
4. após contato com sangue e líquidos corporais;
5. após tocar superfícies e objetos próximos a você.
Ainda segundo Brasil (2013), deve-se dedicar um tempo para conversar com o
paciente/acompanhante e, assim, conhecer as suas percepções sobre o ambiente de
prestação de serviços, identificando precocemente riscos e pontos de vulnerabilidade.
Utilizar linguagem de fácil compreensão para o paciente/acompanhante, explicando

termos técnicos e utilizando figuras ou manuais explicativos destinados à educação
para o autocuidado.
Fique atento às diferenças culturais que podem interferir na comunicação adequada.

Na comunicação verbal e não verbal, o significado pode variar de acordo com a cultura.
Estar alerta para possíveis barreiras à comunicação é essencial para evitar mal-
entendidos, falta de cooperação e infrações. Crenças e atitudes devem ser observadas,
ouvindo e identificando as diferenças no significado das palavras. Pergunte ao
paciente, pois ele é quem mais conhece as suas próprias especificidades culturais.
Deve-se preservar a confidencialidade e o sigilo das informações, a fim de estabelecer

uma relação de confiança entre a equipe e os pacientes.
Incentive o paciente e o acompanhante a fazer perguntas e esclarecer suas dúvidas

antes dos cuidados/exames. Esta pode ser a última oportunidade para identificar e
interceptar um erro.
Segundo a ANVISA (2013), o paciente e seu acompanhante têm o direito de participar

do seu cuidado.
O acompanhante deve estar orientado e pronto para participar do cuidado com a

equipe de saúde.
45
A parceria entre a equipe de saúde/quiropodista e o paciente/acompanhante

promove e subsidia o autocuidado, contribuindo também para as recomendações
profissionais.
Melhore a comunicação com os pacientes, pois é de essencial importância em todos

os momentos da assistência ao paciente. A participação ativa do cliente durante o
cuidado é um aspecto essencial para a sua segurança.
A parceria entre a equipe de saúde e o paciente/acompanhante envolve o

aprendizado de novas perspectivas e novos comportamentos para todos
os envolvidos, o que exige paciência e sensibilidade por parte da equipe
multidisciplinar.
A parceria com o paciente contribui para um cuidado seguro e pode evitar erros, a
responsabilidade pela segurança do paciente recai sobre os profissionais de saúde,
incluindo os podiatras.
Profissionais de saúde
Segundo a ANVISA (2013) são recomendações para mudança e preparo da cultura

institucional ao profissional de saúde: o cuidado centrado no paciente, o trabalho em
equipe, a prática baseada em evidências, a melhora da qualidade e o uso da informática
(como as tecnologias) como as cinco áreas de competências a serem integradas na
formação e foco na segurança do paciente.
O controle de infecção, a segurança no uso de equipamentos, o ambiente de cuidado

seguro e a prevenção de quedas, a proteção contra riscos ambientais e a própria
percepção dos pacientes do que é a segurança devem integrar um currículo sobre
segurança do paciente.
O foco primordial da instituição de saúde e dos profissionais de saúde/podiatra é a

segurança do paciente. Ela pode ser entendida, numa visão mais abrangente, como um
tema transversal na formação de quaisquer profissionais de saúde.
Em 2008, o Canadian Patient Safety Institute e o The Royal College of Physicians

and Surgeons of Canada elaboraram o documento The Safety Competencies:
Enhancing Patient Safety Across the Health Professions, que indica conhecimentos,
habilidades e atitudes a serem desenvolvidos na formação e aperfeiçoamento de
todos os profissionais da saúde. Sua finalidade é promover a cultura da segurança do
paciente em todos os serviços e instituições de cuidado à saúde. Para tanto, deve ser
adaptado e adotado na formação de profissionais da saúde e na educação permanente
no trabalho.
46
Segundo Brasil (2013), o modelo proposto compreende seis domínios de competências

para a segurança do paciente, com a descrição de seus respectivos conhecimentos,
habilidades e atitudes.
Os seis domínios são os seguintes:
a. Domínio 1: o profissional da saúde contribui para a cultura de segurança

do paciente, assumindo o compromisso de aplicar diariamente no seu
trabalho os conhecimentos, habilidades e atitudes básicos de segurança.
b. Domínio 2: realiza seu trabalho junto com equipes, de modo

interdisciplinar, buscando maximizar a segurança do paciente e a
qualidade do cuidado.
c. Domínio 3: utiliza a comunicação efetiva.
d. Domínio 4: maneja os riscos à segurança, antecipando, reconhecendo e

manejando adequadamente situações que colocam o paciente em risco.
e. Domínio 5: maneja a relação entre as características individuais e

ambientais de modo a otimizar a segurança do paciente.
f. Domínio 6: reconhece a ocorrência de um evento adverso ou de um

incidente que não chegou a atingir o paciente e responde efetivamente
para reduzir o dano, assegurar a revelação e prevenir a repetição.
Figura 5. Domínio das competências.
Domínio 1 - profissional aplica

conhecimentos , habilidades e
atitudes básicas de segurança.
Domínio 2 - trabalho em
equipe, maximizar segurança
Domínio 6 - reconhece o evento e a qualidade do cuidado.
adverso e previne a repetição. Domínios
para
segurança do
paciente/
cliente. Domínio 3 - comunicação
efetiva.
Domínio 5 - maneja a
relação entre
caracteristicas
individuais/ ambientais e
otimiza a segurança do
cliente. Domínio 4 - maneja os
riscos para evitar danos
ao cliente.
Fonte: Adaptada pela própria autora.
47
Os usos das competências da segurança também precisam ser desenvolvidos pelos

profissionais já atuantes nos serviços de saúde.
Entendendo que a educação em segurança do paciente é necessária para a formação

dos profissionais de saúde e que esse pode ser um grande desafio para as instituições
de ensino que enfrentam a preparação limitada de muitos professores, a Organização
Mundial desenvolveu, em 2011, o WHO patient safety curriculum guide: multi-
professional edition. O Curriculum Guide foi preparado por um grupo de mais de 50
profissionais de todo o mundo, referindo-se à Australian Patient Safety Education
Framework, validada na Austrália e internacionalmente e publicada em 2005, e nas
The Safety Competencies – Enhancing patient safety across the health professions,
produzidas no Canadá em 2009. A literatura australiana e canadense concentra-
se nos conhecimentos, habilidades e atitudes/comportamentos exigidos de todos os
profissionais de saúde.
As propostas do Curriculum Guide são flexíveis e podem ser integradas a

currículos já existentes. O documento apresenta os temas e o modo como podem
ser desenvolvidos por professores e estudantes.
Segundo a ANVISA (2013), as habilidades e os comportamentos de segurança

do paciente do futuro profissional devem ser desenvolvidos em cada situação de
cuidado, quando deve aprender a tratar cada paciente como um indivíduo único,
com características e necessidades particulares a serem consideradas. A OMS (2011)
destaca, ainda, que os estudantes, ao aplicarem os seus conhecimentos e habilidades
de segurança do paciente, podem servir de exemplo para os profissionais já atuantes
nos serviços de saúde.
No Brasil, a partir da implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente

(PNSP), em abril de 2013, o Ministério da Saúde, em conjunto com o Ministério da
Educação e com o Conselho Nacional de Educação, pretende incentivar a inserção de
conteúdos sobre segurança do paciente em cursos técnicos, de graduação e de pós-
graduação na área da saúde.
Os profissionais estão em processo contínuo de educação e parceria entre instituições

de ensino e os serviços de saúde desempenham papel decisivo na qualificação da
assistência.
Na formação de profissionais, uma questão importante a considerar quando se trata

de segurança do paciente é um novo conceito. A preocupação com a segurança do
paciente e a qualidade do atendimento são questões, mas recentemente saudáveis,
48
e devemos lembrar que muitos professores não seguiram, em seu treinamento, a

segurança do paciente.
Para consolidar a cultura de segurança do paciente depende muito de como são

encarados os erros cometidos pelos profissionais de saúde ,embora seja esperado
que os profissionais usem metodologias ativas no processo de capacitação e educação
continuada dos colaboradores, esse tipo de metodologia em saúde pode ser
particularmente produtivo, o podiatra deve ter o cuidado de sempre focar na temática
da segurança do paciente junto aos seus colaboradores, sendo a segurança do paciente
um componente essencial para a qualidade do cuidado.
49
CAPÍTULO 3
Produtos hospitalares – processamento
de produtos para saúde
Sistema de barreira estéril (embalagens)

Segundo a Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação
Anestésica e Centro de Material e Esterilização (SOBECC, 2013), a finalidade das
embalagens de produtos para saúde é permitir que eles sejam transportados e
armazenados com garantia da conservação de sua esterilidade até o seu uso e favorecer
a abertura asséptica, sem riscos de contaminação de seu conteúdo.
A Association of Perioperative Registered Nurses (AORN, 2007; AAMI, 2006), por

seu turno, informa que, para aumentar a segurança, é recomendada, especialmente
aos produtos para saúde com formas irregulares e tamanhos grandes, a utilização de
embalagens duplas, chamadas primárias e secundárias, ambas esterilizadas junto com
o produto (GRAZIANO, 2003).
Adicionalmente, outra embalagem externa protetora, não esterilizada, envolvendo

o material após a esterilização como filmes ou sacos plásticos pode fazer parte da
proteção do material esterilizado. Essas embalagens são denominadas sistema de
barreira estéril.
De acordo com Brasil (2012), as embalagens empregadas na esterilização de produtos

para saúde devem estar regularizadas junto à ANVISA, para uso específico em
esterilização.
Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2013), as embalagens

precisam, como características principais:
» ser compatíveis com o método de esterilização: suportar as condições

físico-químicas do processo e permitir a entrada e remoção do ar e do
agente esterilizante, mesmo com dupla embalagem;
» permitir, se possível, a identificação do conteúdo interno visivelmente

por uma face de filme plástico ou adesivos;
» permitir fechamento hermético e seguro do item esterilizado;
50
» resistir a rasgos, perfurações, abrasões e tração;
» não apresentar furos, fissuras, rasgos e dobras;
» ser atóxica e inodora;
» apresentar baixa liberação de fibras e partículas;
» favorecer a transferência do produto com técnica asséptica;
» possuir baixa memória, para não dificultar a confecção e a abertura do

pacote;
» promover máxima barreira contra líquidos e partículas;
» não delaminar, no caso do papel grau cirúrgico, no momento da sua

abertura;
» ter uma favorável relação custo-benefício;
» possuir dimensões que atendam a vários tamanhos e conformações dos

produtos;
» conter, quando possível, indicadores químicos de classe 1 de exposição

impregnados, específicos para cada método de esterilização.
Ainda conforme Brasil (2012), algumas embalagens, como papel kraft, papel toalha,
papel manilha, papel jornal e lâminas de alumínio, assim como as embalagens tipo
envelope de plástico transparente não destinadas ao uso em equipamentos de
esterilização, não são permitidas. As seguintes embalagens são comumente utilizadas
para a esterilização de produtos para saúde.
Processamento de produtos para saúde
Graziano (2003) sustenta que papel grau cirúrgico é uma das embalagens mais
utilizadas para esterilização, sendo comumente empregada com uma face de filme
plástico para permitir a visualização do conteúdo. É descartável e resistente até a
temperatura de 160ºC. Há opções de papel grau cirúrgico com diferentes densidades e
tamanhos, que variam de acordo com a finalidade do uso.
Segundo Brasil (2012), a selagem de embalagens tipo envelope deve ser feita por
seladora térmica, conforme a orientação do fabricante. As seladoras térmicas têm de
ser calibradas, no mínimo, anualmente.
51
Tecido não tecido: Graziano (2003) afirma que o invólucro Spunbond Meltblown
Spunbond (SMS), ou manta de polipropileno, combina duas tecnologias de não
tecido. Essas embalagens resistem às condições físicas impostas pelos processos de
esterilização que incluem mudanças drásticas de temperatura, pressão e umidade. A
vantagem do não tecido é sua excelente barreira contra micro-organismos e também
a sua proteção contra líquidos. Há opções de tecido não tecido com diferentes
gramaturas e tamanhos, que variam de acordo com a finalidade do uso.
Papel crepado: é composto de 100% de celulose tratada, apresentando excelente

barreira contra micro-organismos. Há opções de embalagens de papel crepado
mais resistentes, com fibras de látex nas opções de 1ª, 2ª e 3ª gerações. Uma das
desvantagens relatadas é a sua alta memória, que pode dificultar a apresentação
asséptica do material esterilizado no momento da sua abertura (GRAZIANO, 2003).
Tyvek®: ainda em consonância com Graziano (2003), Tyvek® é composto de fibras

finas de polipropileno de alta densidade pela ação do calor e pressão. Possui excelente
barreira microbiana, alta resistência mecânica, não solta fibras e é impermeável. É
considerada uma embalagem de alto custo e termossensível, não pode ser usada para
esterilização em autoclave.
Tecido de algodão: a escolha do tipo de tecido deve atender a NBR 14028/97

- sarja T1 ou T2, tecido duplo costurado (ABNT, 1997). Alguns cuidados
especiais precisam ser observados quando se usa esse tipo de embalagem,
especialmente no controle do número de reutilizações, que poderá ser de até 65
vezes (RODRIGUES, 2000). O CME que utiliza embalagem de tecido de algodão
deve possuir um plano contendo critérios de aquisição e substituição do arsenal
de embalagens de tecido, mantendo os registros dessa movimentação.
Não é permitido o uso de embalagens de tecido de algodão reparadas com remendos

ou cerzidas. Sempre que for evidenciada a presença de perfurações, rasgos, desgaste
do tecido ou comprometimento da função de barreira, a embalagem precisa ter sua
utilização suspensa (PEREIRA, 2010; GRAZIANO, 2003). Tanto o plano quanto os
registros têm de ser verificados pelo fiscal sanitário no momento de uma inspeção,
uma vez que ainda existem serviços que utilizam tecidos de algodão sem nenhum
controle.
Caixas metálicas (liga de alumínio e aço inoxidável) - estão indicadas

para métodos térmicos de esterilização; e, para o vapor, a garantia da saída
do ar e entrada do vapor deve ser por meio de perfurações. Ressalta-se que,
para promover a secagem completa do conteúdo, é necessário forrar a caixa
com material absorvente. As caixas preparadas deverão ser embaladas em
52
invólucros que atendam às características de barreira microbiana e resistência

(PEREIRA, 2010; GRAZIANO, 2003). Não são permitidas caixas metálicas sem
furos para acondicionamento dos produtos para saúde (BRASIL, 2012).
Contêiner rígido - são caixas com perfurações controladas que possuem filtros
permeáveis à saída do ar e entrada de agentes esterilizantes que vêm aos poucos
substituindo as caixas metálicas perfuradas. Essas embalagens só podem ser utilizadas
em autoclaves que contenham uma bomba de vácuo pulsátil. A opção por essa
embalagem requer qualificação térmica da carga, assim como cuidados para completa
secagem do material após o ciclo (GRAZIANO, 2003). É possível também a sua
utilização em métodos de esterilização a baixa temperatura, após validação prévia.
Tabela 3.Tipos de embalagens e métodos de esterilização compatíveis
Tipos de embalagens e métodos de esterilização compatíveis

Autoclave EtO GPPH VBTF
Tecido de algodão Sim Não Não Não
Papel grau cirúrgico e filme Sim Sim Não Sim
Papel crepado Sim Sim Não Sim
Caixas metálicas Sim* Sim* Sim* Sim*
Tyvek® Não Sim Sim Sim
Contêiner rígido Sim* Sim* Sim* Sim*
Tecido não tecido (SMS) Sim Sim Sim Sim
*necessita ser perfurado.
Fonte: Elaboração da autora com dados de Brasil, 2010.
Segundo a International Organization for Standardization (2006), a embalagem

adequada e a selagem segura conferem ao produto a proteção necessária à manutenção
da validade do produto esterilizado, porém outros aspectos devem ser considerados, já
que a validade da esterilização também está diretamente relacionada às condições
de transporte e armazenamento, que incluem a intensidade e o modo do
manuseio. O tipo de invólucro é o principal fator que determina o tempo em que os
produtos estocados mantêm a esterilidade. Assim, a escolha das embalagens deve ser
criteriosa, levando em consideração os parâmetros de resistência, custo e qualidade
(INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION, 2006).
Segundo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) no 15 da ANVISA, é necessário

haver no rótulo de identificação externo do sistema de embalagem:
I. nome do produto;
II. número do lote;
53
III. data da esterilização;
IV. data limite de uso;
V. método de esterilização;
VI. nome do responsável pelo preparo.
Figura 6. Rótulo externo do sistema de embalagem.
1.Nome do
produto
6.Nome do
responsável 2.Número do
pelo preparo lote
RDC 15
5.Método de 3.Data da
esterilizaçãoo esterilização
4.Data limite
de uso
Fonte: Elaboração da autora com dados de Brasil, 2010.
Segundo a AORN (2007 apud MORIYA, 2012), a perda da esterilidade de um

produto está relacionada à ocorrência de eventos, e não ao tempo. Definitivamente, a
manutenção da esterilidade está pautada na integridade da embalagem e da selagem
hermética e no controle de eventos relacionados durante transporte e armazenamento.
O produto embalado deve ser estocado em local seco, limpo e arejado (ABNT, 2003).
Os eventos que possam recontaminar o material têm de ser monitorados

durante o seu armazenamento.
Com efeito, a vida de prateleira dos produtos para saúde depende de eventos
relacionados que podem ser associados aos questionamentos abaixo em relação aos
pacotes/caixas esterilizados (JEVITT, 1984):
» Houve algum evento que agrediu a embalagem? Caiu no chão?
» Foi aberto e fechado novamente?
54
» Foi carregado debaixo dos braços?
» Foram colocados elásticos, barbantes?
» Foi “amassado” sob a ação de pesos ou guardados em gavetas apertadas?
» Qual é o número de vezes que a embalagem foi manuseada?
» Qual é o número de pessoas que manuseou a embalagem antes do uso?
» O local de estocagem é de acesso restrito ou livre?
» Possui embalagem de proteção?
Se o produto sofreu eventos relacionados, este poderá ser contaminado antes de

qualquer data aleatoriamente preestabelecida (MORIYA, 2012).
Segundo a RDC no 15 da ANVISA, cada serviço de saúde deverá estabelecer data

limite de uso do produto esterilizado com base em um plano de avaliação da
integridade das embalagens, fundamentado na resistência das embalagens, eventos
relacionados ao seu manuseio (estocagem em gavetas, empilhamento de pacotes,
dobras das embalagens), condições de umidade e temperatura, segurança da selagem
e rotatividade do estoque armazenado.
55
CUIDADOS
INTEGRAIS EM UNIDADE II
PODIATRIA
CAPÍTULO 1
Protocolo para atendimento em
onicocriptose
A onicocriptose é um dos mais clássicos tratamentos podiátricos. O sucesso do

podiatra frente aos desafios da onicocriptose depende do seu conhecimento
técnico e científico, além da sua postura profissional. Não se pode esquecer
o componente “paciente”, pois dependerá dele, também, o sucesso na evolução
satisfatória e na cicatrização de um sulco ou borda ungueal lesada por uma
espícula do corpo da unha.
Hoje, dispõe-se de diversas técnicas de espiculectomia e curativos, que devem ser de

conhecimento do podólogo, para que o mesmo possa eleger a técnica com a qual ele
mais tenha afinidade.
Outro ponto importante é a escolha da técnica que deve ser satisfatória para a remoção
da espícula da unha do paciente. Os curativos devem ser realizados levando-se em
conta diversos fatores, como veremos a seguir.
Um fator que exerce influência sobre o sucesso no tratamento da onicocriptose é

o calçado usado pelo paciente. De nada adianta o profissional fazer um excelente
trabalho de antissepsia, espiculectomia, limpeza da lesão e curativos se, ao deixar
o consultório do podologista, o paciente calçar sapatos de bico fino ou com câmara
interna muito baixa, ou ainda, com salto muito alto, acima dos 3 cm preconizados, na
maioria dos casos, como limite para a altura do salto.
O estado nutricional da pessoa que se encontra sob o tratamento de

onicocriptose é outro fator que não deve ser subestimado, pois a desnutrição
ou a má nutrição exercem influência negativa no processo de cicatrização.
56
CUIDADOS INTEGRAIS EM PODIATRIA │ UNIDADE II
Para essa correção, o podiatra dispõe de técnicas de ortoniquia e morfoplastia não

invasiva que, bem realizadas, podem corrigir o crescimento ungueal e voltar a formar
os sulcos ungueais, afastando as bordas laterais para sua posição morfológica natural.
Outra causa adquirida de onicocriptose tem como responsáveis, já na primeira

infância, aquelas vestes denominadas de “mijões”, pois elas envolvem os pés do
recém-nascido e, ao pegar essas crianças no colo, os dedos são comprimidos,
fazendo-se uma flexão plantar e moldando as unhas por compressão distal e
lateral, levando-as a onicocriptoses prematuras, pois o corpo da unha do
recém-nascido chega a ser tão flexível quanto uma folha de papel, aceitando,
pois, as modelações que lhe são aplicadas.
Os calçados inadequados são outros responsáveis pelas onicocriptoses adquiridas. Aí

podemos apontar: bico fino, salto alto (acima de 5 cm), câmara interna baixa, biqueira
dura e material não flexível ou pouco flexível na confecção dos mesmos.
A prática de esportes ou dança, usando o freio e/ou a ponta dos pés, como no caso
dos tenistas, jogadores de futebol, basquete, vôlei e bailarinas, também causa
onicocriptose adquirida.
É bom salientar que a onicocriptose pode ser uma porta aberta para a entrada de
fungos causadores de onicomicoses, de bactérias patogênicas causadoras de erisipela,
de vírus causadores de verrugas, além de desencadearem o fenômeno de Koebner,
desencadeante da psoríase.
Classificação das Onicocriptoses:
» Onicocriptose grau I com espícula.
» Onicocriptose grau II com infecção.
» Onicocriptose grau III com granuloma.
» Onicocriptose grau IV com granuloma piogênico.
Procedimento básico em onicocriptose

» Antissepsia dos membros inferiores, usando técnica de limpeza
centrífuga, em que o centro é a lesão e o antisséptico é aplicado a partir
das bordas da área lesada em direção ao restante do pé (com PVPI
tópico, cloroxedine ou álcool 70%).
57
UNIDADE II │ CUIDADOS INTEGRAIS EM PODIATRIA
» Limpeza da lesão com SF 0,9% (soro fisiológico a 0,9%), aquecido à

temperatura corpórea (36,5 – 37,0º C), aplicado em jato (irrigação).
» Exploração da lesão, a fim de verificar a espícula e sua inserção na pele;

nesta fase, pode-se optar pela aplicação de algum anestésico tópico,
porém é bom lembrar que o uso desses anestésicos apresenta um efeito
mais psicológico do que fisiológico, porque a penetração do fármaco é
superficial, além da presença do processo inflamatório, e a lesão atinge
níveis mais profundos do que a superfície atingida pelo fármaco.
» Alguns profissionais optam por utilizar anestésicos de uso

dermatológico, mas após vários anos de prática, sabemos que o seu
efeito é mínimo. O uso da hipnose é uma ferramenta da qual o podiatra
graduado pode dispor e um profissional bem preparado, consegue bons
resultados de analgesia através dessa técnica, mas demanda tempo e
experiência e os resultados podem variar, desde a completa analgesia até
o fracasso da técnica. O laser terapêutico, 8J por cm², potência de 100
mW, é outro recurso que a literatura científica aponta para conseguir
analgesia, porém seu efeito é acumulativo e pode não apresentar a
analgesia esperada na primeira sessão, o que dificulta o tratamento no
que diz respeito à analgesia antes do procedimento, porém pode ser
utilizado durante o tratamento.
» Os anestésicos injetáveis, para anestesia local e bloqueios

tronculares, só podem ser aplicados sob prescrição médica e
por profissional autorizado, o que afasta o seu uso por parte do
podiatra que, no Brasil, não pode usar medicamentos injetáveis.
» Escolha da técnica de espiculectomia, conforme a espessura do

corpo da unha, a inserção da espícula, o limiar de sensibilidade do
paciente, as características do granuloma (caso tenha a presença de
um), as características do exsudato (se é inflamatório ou infeccioso e a
quantidade), os sinais flogísticos (edema, rubor, hipertermia, celulite,
algia).
» Proceda a espiculectomia (remoção da espícula), se possível, procurando

deixar um ângulo o mais próximo de 00, porém nunca se deve cortar
longitudinalmente, pois o corte longitudinal provoca um trauma na
região proximal do corpo da unha e, muitas vezes, lesa a matriz proximal
da unha.
58
» Caso não seja possível realizar a espiculectomia no primeiro dia, deve-

se, nessa etapa, aplicar cimento cirúrgico, apenas o pó, preparado com
eritromicina tópica ou óleo essencial de melaleuca ou, ainda, de copaíba
e fibras de algodão ou gaze. O cimento cirúrgico, assim preparado, deve
ser aplicado no sulco ungueal, procurando-se afastar, ao máximo, a
prega periungueal da espícula ungueal.
» Curativo deve permanecer em oclusão seletiva (compressa de gaze e

atadura elástica ou gaze tubular) por, no máximo, dois dias.
» A espiculectomia será, então, realizada quando o paciente retornar para

a retirada do curativo.
» Após a espiculectomia, deve-se limpar a lesão com SF 0,9% à

temperatura do corpo, através de irrigação (em jato) abundante.
» Eleger o curativo, levando em consideração todos os itens anteriores, e

proceder a aplicação do mesmo.
» Os retornos do cliente deverão ser agendados para, no mínimo, um dia e

no máximo quatro dias, com uma média de dois a três dias.
» No retorno: retirar as coberturas e fazer a antissepsia.
» Avaliar a lesão quanto ao aspecto, exsudato, granuloma, outros sinais

flogísticos (rubor, edema e temperatura), ângulo do corpo da unha após
a espiculectomia e cicatrização. Conforme a avaliação do podiatra deve-
se realizar um novo curativo se a lesão ainda não estiver totalmente
cicatrizada. A eleição do novo curativo levará em conta a evolução do
caso.
» Caso já esteja cicatrizado, é de costume agendar um retorno para sete

dias (uma semana), a fim de iniciar a reeducação do crescimento do
corpo da unha, bem como a adequação do crescimento ungueal ao vale
da unha e bordas laterais.
Técnicas de espiculectomia
O podiatra dispõe de várias técnicas para realizar uma espiculectomia, procurar

elencar as mais conhecidas e que podem, facilmente, ser utilizadas por um profissional
de podiatria, devidamente preparado.
59
Alicate de ponta reta: coloca-se o alicate de ponta reta na parte distal do corpo da unha,
apontando-o para a base da unha e traçando uma linha reta imaginária até o final do
corte desejado. Lembre-se de que o ângulo final deve ficar próximo de 00 (entre 50, no
mínimo e 150, no máximo).
O alicate de ponta reta, também conhecido como alicate para espícula, é inserido por
baixo do corpo da unha, na região que apresenta onicólise, até a região determinada
pelo podologista como sendo o final do corte.
Realiza-se, então, o corte da espícula, que deve ser retirada com o auxílio de uma
pinça mosquito. É imprescindível salientar que a pinça mosquito não deve tracionar a
espícula em direção à porção distal do dedo, caso a mesma ainda esteja aderida.
Aceita-se suave tração, no caso de aderência da porção proximal da espícula à pele

na região proximal do corpo da unha, porém, neste caso, a pinça deverá sofrer uma
rotação no sentido contrário à borda lateral, a fim de minimizar a sensibilidade e
agressão ao tecido íntegro. A pinça também pode ser utilizada para remover a espícula
já destacada do restante da unha.
A pressão exercida sobre a unha costuma provocar dor, acumulando poeira do corpo
da unha quando cortada, que penetra na lesão comprimindo e causando dor.
Figura 4. Tipos de unhas e suas correções.
Unha normal: unha corte incorreto Unha normal. Unha normal com corte
Tratamento: não necessário Incorreto
Tratamento: correção: acrílica
Unha involuta Unha telha

Tratamento: correção acrílica ou F.M.M. Tratamento: correção metálica ou F.M.M
60
Unha em funil Unha em gancho

Tratamento: correção com órteses Tratamento: correção metálica ou F.M.M
Unha em torquês Unha em caracol

Tratamento: metálica ou F.M.M Tratamento: Correção metálica ou F.M.M
Curativos e coberturas
As técnicas empregadas na realização de curativos, em onicocriptoses, dependem da
lesão no que diz respeito aos seguintes aspectos: presença de processo inflamatório ou
infeccioso, presença ou não de espícula, presença ou não de granuloma, aspectos do
granuloma (altura, extensão, localização e se é pedunculado) e exsudato (cor, volume
e odor).
Muitas vezes, o granuloma estende-se para baixo do corpo da unha, caracterizando

o que chamamos de granuloma subungueal. O granuloma deve ser exposto, para que
seja possível lograr uma boa solução da onicocriptose. A exposição do granuloma
subungueal é feita através da espiculectomia que, além de retirar a espícula do interior
da pele, deve descobrir a área onde se encontra o granuloma. Cabe salientar que o
desaparecimento do granuloma ocorre pela ausência do corpo estranho e com a boa
resolução do processo inflamatório.
O granuloma pedunculado pode ser estrangulado, através da sua base, onde se aplica
um nó com fio de sutura, fio dental ou fio de gaze, apertando-se esse nó, respeitando-
se o limiar de dor do cliente, até provocar uma isquemia no granuloma, levando à
desvitalização do mesmo e sua necrose. Após alguns dias, o granuloma, seco, cairá
espontaneamente.
61
Passo a passo, são estes os procedimentos de curativos e coberturas mais

utilizados em tratamentos de onicocriptose:
Onicocriptose sem infecção e com ou sem

granuloma de baixo relevo (primeira opção)
a. Caso a espícula tenha sido removida a contento e sem a presença de

exsudato purulento (somente inflamação): limpeza com SF 0,9%, entre
36,50 e 270C. Aplicação do soro fisiológico em jato.
b. Aplicação de ozônio, através do contato de eletrodo, tipo cachimbo, do

equipamento de alta frequência com a lesão, sem faiscamento, por 3
minutos.
c. Aplicação de I a 3 J/cm 2 (inflamação) ou de 4 a 6 J/cm 2

(cicatrização), de laser terapêutico vermelho, sobre o leito da lesão.
d. Aplicação de anteparo de fibra de alginato de cálcio ou Aquacel Ag

(alginato) embebido com duas gotas de Ácido Graxo Essencial (AGE) ou
de óleo essencial de melalêuca ou copaíba (cobertura primária).
e. Aplicar cobertura secundária com compressa de gaze estéril.
f. Proteger com atadura elástica ou gaze tubular.
g. Manter o curativo fechado, sem molhar, pelo período de 2 a 4 dias, no

máximo.
h. No retorno, o profissional deve observar: evolução do processo

inflamatório, presença de espícula, presença de exsudato e suas
características e nível de cicatrização.
i. Conforme a evolução: caso apresente boa evolução, recomenda-se

realizar novos curativos, seguindo os mesmos passos até a cicatrização.
Onicocriptose sem infecção e com granuloma de

baixo relevo (segunda opção, sem alta frequência
e sem laser)
» Caso a espícula tenha sido removida a contento e sem a presença de

36,50 e 270 C. Aplicação do soro fisiológico em jato.
62
» Suprimida a aplicação de alta frequência (ozônio) ou laser terapêutico.

Caso o profissional disponha de apenas um desses equipamentos, ele
poderá utilizá-lo, conforme o protocolo anterior.
» Aplicação de anteparo de fibra de alginato de cálcio ou Aquacel Ag

embebido com duas gotas de Ácido Graxo Essencial (AGE), ou óleo
essencial de melalêuca ou (cobertura primária).
» Aplicar cobertura secundária com compressa de gaze estéril.
» Proteger com atadura elástica ou gaze tubular.
» Manter o curativo fechado, sem molhar, pelo período de 2 a 4 dias, no

máximo.
» No retorno, o podologista deverá observar: evolução do processo

» Conforme a evolução: caso apresente boa evolução, recomenda-se

Onicocriptose com ou sem infecção e com

granuloma de alto relevo
a. Caso a espícula tenha sido removida a contento e sem a presença de

36,50 e 270C. Aplicação do soro fisiológico em jato.
b. Realizar a aplicação de alta frequência (ozônio) e/ou do laser

terapêutico. Caso o profissional disponha de apenas um desses
equipamentos, ele poderá utilizá-lo, conforme o protocolo anterior.
c. Caso seja aplicado o laser terapêutico vermelho, a densidade de energia

depositada no tecido deverá ser de 3 J/cm2, até a diminuição do
granuloma, e de 4 a 6 J/cm2 para a cicatrização.
d. Aplicação de cimento cirúrgico, preparado com o pó mesclado a duas

ou três gotas de Ácido Graxo Essencial (AGE) ou óleo essencial de
melaleuca e/ou copaíba (usar um dapen para realizar a mescla). O
cimento cirúrgico, assim preparado, deverá ser misturado a fibras de
63
algodão, durante a sua inserção no sulco ungueal, de onde foi removida

a espícula, ou onde ela ainda está encarnada.
e. Aplicar cobertura secundária com compressa de gaze estéril.
f. Proteger com atadura elástica ou gaze tubular.
g. Manter o curativo fechado, sem molhar, pelo período de 2 a 4 dias,

no máximo.
h. No retorno, o profissional deve observar: evolução do processo

i. Conforme a evolução: caso apresente boa evolução, recomenda-se

Onicocriptose com infecção e com ou sem

granuloma de baixo relevo
» Caso a espícula tenha sido removida a contento e sem a presença de

36,50C e 270C. Aplicação do soro fisiológico em jato.
» Aplicação de ozônio, através do contato de eletrodo do equipamento

de alta frequência com a lesão, sem faiscamento, por 3 minutos.
» Terapia fotodinâmica: aplicação de azul de metileno ou azul de toluidina

(ou ainda outro fotossensibilizador) sobre o leito da lesão, deixando
descansar por um período de 5 a 10 minutos, para que aconteça a
absorção pelo tecido lesado; depois, procede-se a aplicação de 12 J/
cm2 de laser terapêutico vermelho, sobre o leito da lesão. Estudos
demonstram a eficácia da terapia fotodinâmica, ou seja, a energia laser
associada ao azul de metileno ou a outro corante que seja fotoestável,
como o azul de toluidina, entre outros.
» Após o desaparecimento do exsudato purulento, isto já em curativos

posteriores, aplica-se o laser terapêutico vermelho, sem a necessidade
da terapia fotodinâmica, ou seja, sem o azul de metileno. A densidade de
energia a ser depositada neste processo é de 4 a 6 J/cm2.
64
» Aplicação de cimento cirúrgico, preparado com o pó mesclado a duas

ou três gotas de eritromicina tópica ou óleo essencial de melalêuca e/
ou copaíba (usar um dapen para realizar a mescla). O cimento cirúrgico,
assim preparado, deverá ser misturado a fibras de algodão, durante a
sua inserção no sulco ungueal, de onde foi removida a espícula, ou onde
ela ainda está encarnada.
» Após a diminuição ou desaparecimento do granuloma, preconiza-se a

realização de curativos e coberturas, conforme protocolo.
» Aplicar cobertura secundária com compressa de gaze estéril.
» Proteger com atadura elástica ou gaze tubular.
» Manter o curativo fechado, sem molhar, pelo período de 2 a 4 dias, no

máximo.
65
CAPÍTULO 2
Imaginologia e exames
complementares em podiatria
A podiatria como ciência da saúde dedica-se ao estudo, pesquisa, diagnóstico,

tratamento das alterações dérmicas, estruturais, funcionais, locomotora e motora dos
pés. Desta forma o profissional podiatra deve fazer uso da pesquisa como auxílio, ter
domínio acadêmico e clínico sobre a área da especialidade, fornecendo habilidades
que permitem explorar a podiatria e o seu contexto de saúde completo para prestar
assistência ao paciente como: ter autonomia no exercício da clínica, com habilidades
que permitam explorar as várias áreas da especialidade como: prevenção, pediatria,
geriatria, alterações (como riscos para os pés diabéticos), assistência desportiva etc.
Este profissional deve ser qualificado e considerado como “padrão ouro” tanto na
prevenção, diagnóstico ou terapêutica.
A importância de fazer uma anamnese correta é essencial para realizar o diagnóstico,

diagnóstico diferencial e diagnóstico final e saber em particular identificar a
biomecânica correta do sistema locomotor. Saber como usar as mãos como ferramenta
de diagnóstico é o que nos leva a oferecer o melhor para os nossos pacientes e uma
assistência de qualidade com essa afirmação fortalece a ideia de que o conhecimento
do exame clínico é um imperativo de boas práticas e que, portanto, todas os testes e
exames solicitados são acessórios para um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz.
Quando apresenta alterações da pele dos pés, dor é geralmente a primeira razão para
se procurar uma consulta com um especialista na área de podiatria , devendo levar em
consideração sua etiologia, escala da dor , alterações de pele e seus anexos e condições
clínicas como:
» onicocriptose;
» mudança na queratinização;
» processo de infecção na pele;
» reperfusão de origem sistêmica dérmica;
» reações alérgicas.
» A entrevista, anamnese, é o primeiro exame realizado pelo profissional

a fim de identificação da integridade e mudanças cutâneas mencionadas
durante a consulta ou investigação dos resultados clínicos relevantes.
66
A onicriptose é descrita como um crescimento anormal da unha nos tecidos moles

circundantes (bordas laterais distais e/corpo).
Esse conflito pode estar relacionado às mudanças na morfologia do corpo da unha,

tecidos moles, estrutura óssea, musculoesquelético e condições externas (trauma e
corte de unha.
No caso de falha do tratamento conservador ou suposição de diagnóstico

deve-se levar em consideração outras causas como:
» Exostoses da falange proximal.
» Osteocondromas.
» Cistos epidérmicos.
No caso de exostoses de falange faz-se uma varredura radiológica com incidência

dorso- plantar e sagital para observar as alterações da morfologia do osso, bem como
biópsia e estudo histológico para identificar se existem alterações neoplásicas benignas
ou malignas.
As mudanças no processo de queratinização ocorrem quando a epiderme é espessa,

localizada em regiões específicas dos pés, às vezes dolorosas, de etiologia sistêmica
ou mecânica (alterações estruturais do apoio plantar e a posição de dedos, ou por
modificações funcionais do apoio plantar às forças de reação no chão ou deficiência
na hidratação natural dos pés), sendo essencial para garantir e identificar o fator
etiológico para o desenvolvimento de um plano terapêutico.
Podoscópio
O podoscópio é um aparelho que permite observar o paciente de forma estática
com apoio plantar e melhor entender as disfunções o e alteração dérmicos dos pés
localizada tais como hiperqueratose e hematomas.
Baropodometria
É um aparelho que tem como objetivo avaliar os pés de forma estática e dinâmica,
a baropodometria estuda os resultados completos do estudo da mudança estrutural,
funcional e sistêmica dos pés avaliando as implicações, integridade dérmica e aparelho
musculoesquelético.
67
Luz
As infecções cutâneas e os seus anexos podem ser identificados por um

conjunto de sinais clínicos tais como sintomas (prurido e queimaduras, por
exemplo), consistência dérmica (fendas e descamação da pele), descoloração
e o cheiro. No entanto, fatores causais podem ser diversos e o diagnóstico
diferencial pode ser o fator primordial para o diagnostico conforme os testes.
Coletas laboratoriais
A coleta de fragmentos de pele, ou exsudados, raspagem da pele (de antifúngico) e

o antimicrobiano são testes cruciais para o sucesso dos tratamentos infecciosos,
bacteriológicos ou mistos a fim de evitar a cronicidade e o retorno infeccioso.
Alergologia
Quando a erupção cutânea presumida é alérgica, algumas investigações mistas podem

ser conduzidas como a composição de roupas, os sapatos de forro ou produtos de
manipulação de produtos químicos. Em caso de evolução mais alta, não exclua a
etiologia das drogas e alimentos e, portanto, recomendamos para executar os testes de
identificação das alergias.
A eletroterapia
Esta ferramenta é empregada no campo da saúde desde 1938, na França. Na

atualidade, seu emprego pelo especialista em podiatria tornou-se necessário. Esse
instrumento possui uma série de finalidades, sendo muito eficaz. O sistema empregado
nesse processo é conhecido com alta frequência e cria uma corrente elétrica de onda
exclusiva e indolor. Ele tem uma bobina de alta tensão ligada a uma placa de vidro
que, associada a um gás, forma uma corrente de luz fraca e raios que ao associarem
essa ligação com o ambiente dispensam partículas de oxigênio, criando o ozônio (O3).
Nesta etapa são facilitadas as mudanças de metabolismo, que são manifestações

físico-químicas que mantêm a fase do sistema/organismo captando ingredientes
relevantes à vida. Por fabricar ozônio, têm características bactericidas, pois descartam
os microrganismos anaeróbicos. É fungicida, coadjuvando no tratamento de fungos,
e oxidante, pois opera como renovador celular. Seu objetivo hemostático estanca
pequenas lesões e mata microrganismos invasivos pelo efeito esterilizante. Sua
característica anti-inflamatória é visível imediatamente após o seu uso.
68
Há no comércio diversos dispositivos com a mesma premissa de desempenho,

variando unicamente as placas que se encaixam anatomicamente à área a ser tratada.
Modelos usados:
» Na terapia capilar: Pente e Cebolinha.
» Na depilação: Forquilha e Cebolinha.
» Na estética facial: Cebolinha, Cebolão, Saturador, Rolinho e Faiscamento

direto.
» Na estética corporal: Forquilha, Cebolão e Saturador.
» No cutilamento e hidratação de pés e mãos: Faiscamento direto e

cebolinha.
» Na podiatria: Cachimbo grande, Rabo de baleia, Cachimbo pequeno,

faiscamento direto e cebolinha.
Cuidados
Jamais operar o dispositivo sobre peles com artefatos que contenham álcool ou
ingredientes inflamáveis ou com marcas ou manchas de cor e densidades alteradas.
Contraindicações:
» Grávidas.
» Portadores de marca-passo e pinos metálicos.
» Convulsivos.
» Pacientes neoplásicos (com câncer).
Não necessitamos reter o eletrodo por mais de três segundos no mesmo local,
porque a pele queima, enegrece (escurece).
Daí o extremo interesse da anamnese que deve estar completada conforme

avaliação preliminar antes de se começar qualquer procedimento.
Conhecer o passado e o presente clínico do nosso paciente nos é de fundamental

importância por ser uma conduta, acima de tudo, profissional.
69
A proteção do eletroterápico tem especificidade preventiva, além de coadjuvante no

tratamento de inúmeras doenças porque revigora, renova e defende as células da pele.
Eletricidade
Podemos comunicar que luz é um modo de energia. A carga é denominada como

capacidade de trabalho, assim é um potencial elétrico.
Desde a antiguidade, ocorrências físicas contendo a luz vêm sendo observadas, mas
nos últimos séculos é que os pesquisadores sentiram necessidade de entendê-las
melhor.
Para esclarecer inúmeras atrações e repulsões entre os conjuntos dos itens citados, há
uma característica chamada de carga elétrica.
Ela é capaz de ser de dois modos:
» Positiva.
» Negativa,
Alta-frequência: Quando a frequência das etapas de intensidade de uma corrente

elétrica ultrapassa alguns centésimos de amperes, provocam reações no organismo
humano.
Quanto mais rápida é a frequência das etapas, chegando à cifra de 1.000 por segundo
ou mais, ela atravessa o organismo, dando a impressão de calor, isso é o que ocorre
com a corrente de alta-frequência, que pela aceleração de mudanças anula alguma ação
química e gera outra de acordo com a sua sensibilidade. Em 1938, na França, a estética
introduziu essa ferramenta, atualmente considerada um dos auxiliares essenciais para
o profissional de podiatria, pela extensão de seu emprego por profissionais da área.
Esse dispositivo produz corrente elétrica de alta intensidade que é monitorada e

indolor. Possui uma bobina de alta tensão associada a um eletrodo de vidro que, em
contato com um gás, formam uma corrente de luz delicada e que elimina faíscas que,
ao iniciarem essa ligação juntamente em contato com o meio ambiente dispensam
partículas de oxigênio, originando o ozônio (O3).
Ozônio
O ozônio tem sua origem não conforme produto químico, mas como gás. É
um gás em conformidade com cheiro penetrante, que se desfaz depressa em
ligação junto ao ar.
70
É um modelo irregular do oxigênio, no qual 3 partículas minúsculas chamadas

átomos associados constituem a molécula O3. Se a luz solar não passasse e fosse
filtrada pela porção de ozônio, a vida no globo terrestre jamais existiria.
Administração do ozônio
Na Medicina: tem características bactericidas, bacteriostáticas (controla a

proliferação de certas bactérias), fungicidas, virucidas e cicatrizantes.
Está sendo empregada em conformidade com efetividade a partir de 1930, na

terapêutica de inúmeras enfermidades da pele e na fisioterapia
» Na estabilidade de frutas e carnes.
» Na odontologia, na terapêutica da água mineral.
» Na purificação de ar e correção do ar confinado.
» Na profilaxia de ambientes.
» Na terapêutica de águas industriais.
» Na estética, o vapor é utilizado há aproximadamente 16 anos.
Na podiatria, o ozônio, conforme analisamos a seguir penetra no corpo humano pelos

sistemas pulmonares, mucosas, vias cutâneas, de acordo com o nível de hidratação,
considerando a sua densidade.
As fundamentais práticas do ozônio são:
» Bactericida (destrói algumas bactérias que colonizam a pele).
» Viruscida (cauteriza verrugas).
» Fungicida (destrói certos fungos) e hemostática (cauterizante).
» É um antisséptico eficaz e efetivo.
» Protege a circulação local e geral, recuperando dessa forma a pele.
IMPORTANTE: O emprego do ozônio em pequenos agrupamentos nunca possui

contraindicação. São utilizados três tipos de gases que concedem aspecto aos eletrodos:
» NEON: tem cor laranja-avermelhada e é adequado para dermes

vulneráveis e frágeis.
71
» CHENON: tem cor azulada e uma coisa ação mais invasiva acerca de a
pele. É adequado para peles preferencialmente frágeis.
» ARGON: possui coloração azul-arroxeada e é indicado para peles mistas.
Na aplicação da alta-frequência com a aplicação do eletrodo, a circulação periférica é

estimulada pela ação elétrica.
Tem poder oxidante, pois age como renovador celular.
Seu efeito hemostático estanca pequenos ferimentos e destrói agentes invasivos pelo
efeito esterilizante.
É diatérmico, pois proporciona aquecimento do tecido promovendo a sua

vascularização.
Possui também ação destrutiva diante de algumas dermatoses.
Há no comércio um dispositivo (em modelo de maleta ou em conformidade com

fontes pequenas) com placas adequadas exclusivamente para a terapêutica dos
membros.
Existem 5 (cinco) placas anatômicas, para dispositivos podiátricos.
Nesta ferramenta é criado o gás NEON, esse gás é menos adverso à pele que os
demais gases.
O eletrodo 1(um) (faiscamento direto) é empregado em lugares de complexa (ou

difícil) entrada no perímetro da cutícula (epícula) e conforme pequenos locais de
lesões, fissuras e verrugas, por meio da fulguração (intensa claridade resultante da
eletricidade).
O eletrodo 2 é colocado com o esquema de fluxação, na profilaxia profunda e

preventiva, exatamente conforme a pele, tolerando igualmente ser empregado no
espaço interdigital, evitando desse modo a candidíase (frieira).
Os eletrodos 3 e 4 (cachimbo P e G) são utilizados na cauterização de danos na pele

e terapêutica de afecções ungueais, tais como onicomicose (fungos nas lâminas),
onicocriptose (unhas encravadas ou fissuras) e em lesões pápulo-postulosas, que
jamais podem ser esvaziadas
Em granuloma piogênico sua finalidade e ação é comprovadamente efetiva para

atenuar o granuloma, pois age como bactericida.
72
O eletrodo 5 (cebolinha) é empregado com finalidade de realizar a antissepsia e

assepsia conforme a metodologia ou, em outras palavras, preparar a pele para uma
hidratação intrínseca anteriormente e posteriormente ao emprego dos produtos,
através da fluxação.
Deve-se ter o rigoroso cuidado para jamais manipular os instrumentos em

cima da pele associada com produtos que contenham álcool, substâncias
inflamáveis ou sobre sinais e manchas de cor e consistências alteradas.
Pode-se empregar o ozônio em todos os tipos de pele, desde que ela esteja seca
e sem nenhum produto para que a substância (ozônio) atue com todas as suas
propriedades. Para higienizar os eletrodos, basta limpá-los com papel toalha e
álcool 70° (setenta graus Celsius), se não houver sujidade visível, caso haja aplica-se
uma camada de sabão retira-se com chumaço de algodão, gazes (de proximal para
distal), usando o chumaço uma única vez, logo após realiza-se uma desinfecção de
baixo nível com álcool 70%.
Os eletrodos devem ser encaixados na bobina em posição vertical, para evitar

danificá-la, soltando ou quebrando, realizando o encaixe antes de ligar o aparelho,
deve-se ligar e testar gradualmente de acordo com a sensibilidade de cada
paciente. Durante o período em que o aparelho se encontra ligado, pode deixar
em contato com a pele.
O uso do ozônio possui várias contraindicações: diabéticos descompensados, grávidas,

portadores de marca-passo e pinos metálicos, pacientes que sofrem de convulsões,
pacientes neoplásicos (com câncer), portadores de problemas hormonais.
O polo (eletrodo) fica por oito minutos no mesmo local e em casos de eletrocauterização
não se deve manter a ponteira sobre a pele por mais de três segundos no local e
posição, levando a pele a apresentar manchas.
A anamnese é de suma importância, principalmente na primeira avaliação. Antes

de realizar procedimentos podiátricos, o profissional deve coletar o histórico clínico,
porque através desse processo ele avalia qual é a melhor conduta a ser tomada.
O uso da eletroterapia na podiatria tem função preventiva, auxiliando no tratamento

de diversas doenças de pele e leitos ungueais, cuja finalidade é oxigenação, renovação
e proteção.
Melaleuca no tramento de onicomicoses (patologias do leito ungueal causadas

por fungos).
73
Ocorre a penetração dos fungos nas unhas por meio do corte curto na unha ou pela
unha muito comprida, com limpeza insuficiente, causando separação da unha,
descolamento ou contaminação pela eliminação da eponíquio, muita das vezes
chegando a matriz ungueal, levando a afecção por fungos (ou entrada de bactérias que
podem levar a infecção).
Quando ocorre a afecção o paciente pode ser acometido por fungos, apresenta
manchas esbranquiçadas sob leito ungueal, devendo ter o cuidado ao usar esmaltes
nas unhas, avaliando e observando se a unha se encontra sadia.
Há diversos fatores que causam contaminação por fungos, como por exemplo:
1. Alterações vasculares.
2. Calçados apertados por tempo prolongado.
3. Doenças de baixa imunidade e diabetes.
4. HIV/AIDS.
5. Uso de produtos químicos para limpeza em contato com os pés, andar

descalço, compartilhar meias e calçados, andar descalços em banheiros
públicos, piscinas ou praias.
Pinçamento do nervo tibial posterior
Ocorre devido aos traumas sobre os ramos plantares ou sobre o próprio nervo tibial
posterior, quedas na posição em pé e apoio plantar inadequado (região localizada no
meio da planta do pé).
O nervo tibial posterior passa pelo canal do tarso, formado pelo ligamento do talo-
calcâneo. Lembremos de que o ligamento é formado por tecido conjuntivo que liga um
osso a outro.
Apresenta em seu quadro clínico: dor e “formigamento” sentido pelo nervo mais
afetado.
Por exemplo:
» Nervo plantar lateral - dor na região lateral da planta.
» Nervo plantar medial - dor na região medial da planta.
» Nervo calcâneo - dor na região de apoio no calcâneo e na região posterior

ao maléolo medial.
74
O tratamento mais indicado seria: repouso, incisão cirúrgica no ligamento (em casos
compressivos) e uso de anti-inflamatórios.
Podopatias vasculares
Nossos pés têm pequenas artérias, ou seja, de diâmetro muito pequeno e capilares a
baixa pressão; qualquer lesão que os afete causa graves danos aos tecidos e pode levar
à amputação.
Os dedos dos pés são os primeiros a sofrer alterações nas doenças vasculares, pois
estão nas extremidades do corpo. Abaixo, você encontrará alterações vasculares
(suprimento arterial) a nível dos membros inferiores:
» São chamadas artérias anteriores, artérias que funcionam bem, livres

para a passagem de sangue.
» Ao pressionar a artéria dorsal do pé, podemos pegar o pulso dorsal do

pé e obter informações sobre a circulação (infusão) de sangue no pé do
cliente.
» O sangue volta às veias com pouco oxigênio. Esse processo também é

chamado de retorno venoso. As veias plantares e o peito do pé estão
relacionados à veia safena.
» Existem mais veias em nosso corpo do que artérias, isso é devido à força
da gravidade, o sangue aumenta mais e, por isso, tem mais veias para
facilitar a execução.
A parte mais distal do sistema arterial está localizada no antepé, ou seja,

metatarsos na região distal.
Esquema da circulação sanguínea
» Lesões isquêmicas são aquelas que aparecem devido à falta ou

diminuição da circulação, principalmente, arterial. Ainda não
apresentam necrose, ou seja, diminuição do suprimento sanguíneo, com
sofrimento tecidual.
OBSERVAÇÃO AOS PODIATRAS: nunca se esqueçam de que, antes de qualquer

intervenção nos pés, é necessário realizar um exame físico vascular, para investigar se
há ou não alterações vasculares.
75
Exame físico vascular
» Verificar o pulso da artéria pediosa.
» Temperatura local: pé frio/isquemia (pouca circulação, não tem

liberação de calor), pé quente/inflamação.
» Cor da pele: traduz o estado de circulação dos capilares.
» Cianose (arroxeado): indica acúmulo de sangue pouco oxigenado.
» Rubor (avermelhado): indica vasodilatação.
» Palidez (sem cor): indica estado de isquemia.
» Estado das unhas: a diminuição do aporte sanguíneo torna o

crescimento das unhas lento e desigual e seu aspecto irregular.
» Úlceras: localizadas nas extremidades dos dedos.
Evolução das lesões vasculares
» Dor em queimação.
» Sensação de “formigamento” (na planta dos pés e dedos).
» Claudicação intermitente.
» Dor aguda na panturrilha, ao caminhar (melhora com repouso).
As lesões nos pés possuem os seguintes graus de evolução:
1o grau: úlcera superficial, não acomete planos profundos;
2o grau: úlcera profunda, acomete as 3 camadas da pele;
3o grau: úlcera profunda, acomete tendões e articulações;
4o grau: gangrena em todo pé, leva à amputação total.
As síndromes vasculares ocorrem devido às obstruções intensas e rápidas. A cor da

pele muda, pode ocorrer isquemia, cianose, hiperemia e vasodilatação.
76
As principais síndromes são:
Fenômeno de Raynauld.
Características:
» Crises dolorosas dos dedos.
» Mudança de coloração.
» Vasoespasmo das articulações digitais.
» Ocorre mais em mulheres jovens.
» Atinge mãos e pés.
» Pode ocorrer em todos os dedos, mas geralmente aparece em um só.
Esse fenômeno é desencadeado por: frio, calor e estados emocionais.
Fases da crise:
» Palidez por vasoconstrição.
» Cianose: Sangue pouco oxigenado.
» Hiperemia: vermelhidão, temperatura local alta e sensação de calor

(dor e “formigamento”).
» Pode ter graus de gravidade.
» Pode causar: atrofia da pele, hiperqueratose e úlceras (pele fina e

vulnerável).
Tratamento:
» Evitar mudanças bruscas de temperatura.
» Evitar contato com água fria.
» Evitar o fumo.
» Medicamentos vasodilatadores. Ex.: Ginkobiloba.
77
Acrocianose venodilatação, vasodilatação de veias
Características:
» Síndrome que afeta extremidades (mãos e pés).
» Dilatação de vasos capilares venosos.
» Ocorre cianose e sensação de frio.
» Acomete mulheres jovens/alteração hormonal.
Gangrena
É irreversível, sempre causada por problemas circulatórios. É a morte ou

necrose dos tecidos (tecido desvitalizado).
Antes de ocorrer morte tecidual, é acionado um mecanismo de alerta.
O exame físico vascular é um deles.
Tipos de gangrena:
» Gangrena seca: não há circulação arterial, permanece o retorno venoso

linfático e as extremidades se apresentam secas.
» Gangrena úmida: interrompe a circulação arterial, venosa e linfática e

evolui com edema
A função do podiatra
A isquemia leva aos poucos à necrose, portanto é um alerta de extrema importância

tendo, assim, o podiatra uma importante função ao fazer o exame físico vascular,
podendo orientar seu cliente e através de um tratamento multidisciplinar, evitar uma
futura amputação.
Patologias neurológicas no pé e antepé
Entre as neuropatias que acometem os pés se destacam as que se localizam no

antepé, por se localizarem de início e com mais evidência nessa região.
Além do clássico mal perfurante, existem outras patologias que têm alterações quanto
à sensibilidade e trofismo esquelético. Sabemos que o bom funcionamento das
78
extremidades do nosso corpo necessita não só de uma boa irrigação sanguínea, como
também de inervação normal.
A sensibilidade (sistema nervoso), a vascularização (sistema circulatório) e os

músculos (função motora) que constituem os pés são funções independentes que,
juntas ou não, comprometem severamente a saúde dos pés. Vamos citar, a seguir,
algumas patologias neurológicas no antepé e pé, ligadas a traumatismos nos nervos.
1. Neurite interdigital: processo inflamatório dos nervos interdigitais.
2. Neuralgia: metatarsalgia apresenta dor nas cabeças dos metatarsos

por neuralgia, tem origem na hiperflexão da articulação metatarso-
falangiana, como consequência, aumenta a angulação dos nervos e há o
pinçamento ou compressão dos nervos interdigitais.
Há muita dor e aumento da sensibilidade na região de apoio metatarsiano. Como

opção de tratamento, temos a prevenção da extensão dos dedos, o uso de coxim
metatársico e o uso de calçados adequados.
Ultrassonografia – pé
O Exame de Ultrassonografia de Pé é um método diagnóstico por imagem que

utiliza ondas sonoras de alta frequência. Com diversas indicações, o exame de
ultrassonografia se mostra altamente eficaz para diagnosticar doenças.
A ultrassonografia ou ecografia se baseia na utilização de um eco gerado através de

ondas ultrassônicas de alta frequência para visualizar em tempo real as estruturas
internas do organismo.
Artroscopia
A artroscopia é um procedimento cirúrgico que permite examinar o interior de uma

articulação do seu corpo usando um equipamento chamado “artroscópio”. Este
equipamento é uma bengala do tamanho de um canudo com uma câmera no final.
A artroscopia permite ao podólogo/médico examinar diretamente as estruturas

articulares, como ligamentos (tecido forte conectando um osso a outro), cartilagem
(tecido liso que cobre as extremidades dos ossos articulares) e outras estruturas. Este
procedimento pode ser usado para diagnosticar e reparar um problema comum. A
artroscopia é mais frequentemente realizada no joelho e ombro. Isso também pode ser
feito no quadril, tornozelo, cotovelo e punho.
79
Durante a artroscopia, o artroscópio é inserido na articulação por uma

pequena incisão na pele, chamada portal. O equipamento possui uma fonte
de luz e uma câmera de vídeo no final. As imagens geradas pela câmera são
visualizadas em um monitor de vídeo. Outros instrumentos cirúrgicos são
inseridos na articulação por meio de novos portais. Todo o procedimento é
realizado com o cirurgião olhando para o monitor.
A artroscopia geralmente é menos dolorosa e permite um tempo de recuperação mais

rápido do que a cirurgia aberta, em que o médico deve praticar um corte mais amplo.
A artroscopia é usada principalmente como método cirúrgico para reparar lesões

intra-articulares. Dentre as indicações mais comuns estão os tratamentos:
» Para as lesões de meniscos, cartilagem e ligamentos no joelho.
» Para reparo de tendões, cartilagem e tratamento da instabilidade do

ombro.
» Para lesões de cartilagem e impacto do quadril e tornozelo.
» Biópsia de tecidos intra-articulares nas diversas articulações.
A artroscopia também, embora mais raramente, pode ser utilizada como método
diagnóstico, uma vez que a articulação pode ser “explorada” por meio do uso do
artroscópio na tentativa de se localizar uma lesão que não está completamente
elucidada ou que não foi diagnosticada após o exame físico e outros métodos
diagnósticos como raios X, tomografia e ressonância magnética.
Contraindicações
A artroscopia geralmente não será feita se:
» Houver infecção ou ferida na pele próxima da articulação a ser operada.
» Houver distúrbio de sangramento grave.
» No entanto, em alguns casos, a artroscopia pode ser feita utilizando

medicamentos coagulantes.
O médico deverá ser informado se:
» Houver alergia a algum medicamento, incluindo anestésicos.
» Tomar medicamentos de forma regular.
80
» Tiver outros problemas de saúde.
» Tiver tido algum problema vascular como trombose ou hemorragias.
» Estiver ou se houver possibilidade de gravidez.
» Tiver histórico de infecção na articulação afetada.
Biópsia como medida diagnóstica em podiatria
Extração de um tecido por punção ou técnica cirúrgica para estudar sua natureza
benigna ou maligna. É um método diagnóstico e terapêutico útil e seguro em
numerosas afetações dermatológicas.
BIOPSIA POR PUNÇÃO: elemento de corte cilíndrico que realiza punção até o
tecido celular subcutâneo.
Técnica:
» Não exerça pressão vertical excessiva.
» Evite formar uma figura cónica para evitar problemas durante o estudo
anatomopatológico.
» Ferida em forma elíptica seguindo as linhas de tensão da pele.
» BIOPSIA EXCISIONAL/INCISIONAL: ambas as técnicas permitem

obter amostras de tecido mais profundo.
» Extração elíptica ou fusiforme. Deve ter um semicírculo ou uma forma

circular para melhorar o processo de cicatrização.
» Obter a parte mais pigmentada ou elevada da lesão e tecido saudável.
Patologias que podem ser descobertas neste

exame
A maior parte dos exames de Densitometria Óssea apresenta resultados

normais, isto é, sem patologias graves encontradas.
A principal função dos exames de imagem é justamente perceber qualquer problema

em fase inicial de desenvolvimento, já que isto aumenta consideravelmente a chance
de sucesso no tratamento.
81
Em uma pesquisa feita pelo exame de Densitometria Óssea podem ser identificados ou
avaliados, quanto à massa óssea:
» Osteopenia.
» Osteoporose.
» Risco de fraturas.
A importância dos exames complementares de

diagnóstico em podiatria
A Podiatria enquanto ciência da saúde que se dedica ao estudo, ao diagnóstico, ao

tratamento das alterações dérmicas, estruturais e funcionais do pé e sistema locomotor
necessita de meios que fundamentem o seu exercício, quer no campo investigacional,
acadêmico ou clínico.
O exercício clínico autônomo do podiatra entre as várias vertentes de especialização,

dotaram-no de competências que lhe permitem explorar a podopatia no contexto
de saúde integral do paciente, desde a idade pediátrica à geriátrica, passando por
consultas direcionadas ao pé diabético/pé de risco, ou ao atleta de alto rendimento.
Neste sentido e como em toda a vertente de especialização clínica, não há uma

consulta padrão ou associada à Podiatria, no que respeito a exames complementares
de diagnóstico e de ação terapêutica.
A importância da realização de uma correta anamnese e o imprescindível

conhecimento em semiologia clínica delineiam a progressão do ato clínico, desde o
diagnóstico diferencial, da solicitação aos exames complementares de diagnóstico, ao
diagnóstico final.
O reconhecimento e o desenvolvimento da ciência podiátrica, em especial na

biomecânica do aparelho locomotor, utiliza as nossas mãos como ferramenta para o
diagnóstico, é o melhor que podemos oferecer aos nossos pacientes Esta afirmação
reforça a ideia de que os conhecimentos para o exame clínico são imperativos de uma
boa prática e, por isso, todos os exames solicitados serão auxiliares/complementares
de um diagnóstico.
O estudo do pé e a sua integração no aparelho locomotor não seria possível se para

isso não se adotassem segmentações no campo da atuação, como as subespecialidades
podológicas (Ortopodologia e Quiropodologia), assim como as áreas de especialização
clínica, atribuídas ao título de Mestrado na Europa (Podiatria Clínica, Podiatria
82
Infantil, Podiatria Geriátrica, Podiatria Cirúrgica, Podiatria Desportiva e

Podiatria ao Pé de Risco/Pé Diabético, por exemplo).
Os exames complementares serão abordados na ação podiátrica para as alterações

dérmicas, sistêmicas e estruturais.
Alterações dérmicas
A sintomatologia álgica constitui, geralmente, o primeiro motivo de consulta em

podiatria.
A etiologia da dor pode ser diversificada e nas alterações dérmicas e de seus anexos é
comum nas seguintes condições clínicas:
» Onicocriptose.
» Alterações no processo de queratinização.
» Infecções cutâneas.
» Repercussão cutânea de origem sistêmica.
» Reações alérgicas.
Após a realização da anamnese, a inspeção visual é o primeiro exame realizado pelo

Podiatra, para a identificação das alterações de integridade dérmicas mencionadas no
motivo de consulta, ou para investigação de achados clínicos relevantes.
A onicocriptose é descrita como o conflito no livre crescimento da unha com as

partes moles circundantes (bordas laterais e distal/corpo livre). Esse conflito pode
estar relacionado por alterações de morfologia do corpo da unha, das partes moles,
da estrutura óssea, osteoarticular e por condições externas (traumatismo e mau corte
ungueal).
Perante a suspeita de diagnóstico ou insucesso ao tratamento conservador, deve-se

considerar as etiologias, como os exemplos de:
» Exostoses da falange proximal.
» Osteocondromas.
» Cistos epidérmicos.
83
Exostose subungueal
O exame radiológico (raio-x) com incidência dorso-plantar e sagital permitirá observar

a existência de alterações de morfologia óssea, assim como a realização de biopsia e
estudo histológico na identificação de alterações neoplásicas benignas ou malignas.
As alterações no processo de queratinização ocorrem quando a epiderme se apresenta

espessa, localizadas em regiões específicas do pé, por vezes dolorosa, de etiologia
sistêmica ou mecânica (alterações estruturais no apoio plantar e posição dos dedos, ou
por alterações funcionais no apoio plantar a forças de reação ao solo).
É imprescindível a certeza do fator etiológico para a elaboração de um plano

terapêutico.
Hemograma
Na Artrite Reumatoide os dados registrados durante o historial sintomático do

paciente, assim como a inspeção das articulações dos pés e das mãos, demonstram-
se relevantes para determinar a suspeita de diagnóstico. Exames laboratoriais ao
sangue no sentido de investigar os anticorpos do fator reumatoide, velocidade de
sedimentação, contagem de glóbulos vermelhos ou ainda raio-x podem auxiliar a
identificar o comprometimento ostearticular na fase inicial da doença.
A Diabetes Mellitus é uma doença endócrina que pode ocasionar manifestações

vasculares e neuropáticas periféricas.
A investigação dos antecedentes clínicos, familiares, inspeção cutânea e

laboratoriais, como hemoglobina glicosilada, são essenciais para o diagnóstico e
controle da doença.
No entanto, a sua manifestação clínica pode ser silenciosa e o controle, assim

como o despiste de complicações na doença, passam pela realização de exames
complementares no diagnóstico das alterações resultantes da hiperglicemia e
resistência à insulina crônicas, como:
» Testes de sensibilidade cutânea (monofilamento de Simmes-Weinstein

de 10gr).
» Testes de sensibilidade vibratória (Diapasão de 128Hz).
» Testes de reflexos.
» Testes de temperatura.
» Índice dedo-braço.
84
Alterações estruturais
Alterações do foro estrutural são identificadas nas consultas de Podiatria em geral,

Infantil, Geriátrica ou Desportiva, podendo ser compensadas, paliadas ou corrigidas.
Padopatias mecânicas do apoio plantar, como por exemplo o pé plano, podem

ser identificadas através da inspeção da largura da abóbada plantar, em podoscópio.
Contudo, quando associada a sintomatologia aguda ou em condição crônica, como a
osteoartrose, os exames complementares de diagnóstico devem ser solicitados a fim de
investigar as alterações consequentes e definir a terapêutica clínica aconselhada.
Raio x esporão de calcâneo
Os raios-x mostram-se fundamentais na obtenção de clareza clínica quanto à

presença de microtraumatismos ósseos, ossículos acessórios, exostoses, mensuração
de deformação osteoarticular (ex.: Hallux Valgus) ou medição do comprimento dos
membros.
Fratura por estresse
Quando o quadro clínico de metatarsalgia está em evidência, além da avaliação

biomecânica do aparelho locomotor, mediante testes palpatórios, de amplitude
articular e exames funcionais, a exploração imagiológica é decisiva nas suspeitas de
fraturas por estresse (raio-x), osteonecrose (Freiberg Kohler II) através da cintilografia
óssea, ou por ecografia/ultrassonografia para visualizar um Neuroma de Morton.
Cintilografia óssea
Em determinadas condições clínicas, tanto a estrutura como as atividades

quotidianas ou desportivas, podem condicionar a função e por isso, manifestações
inflamatórias, de desgaste e por overusing podem afetar o tecido conjuntivo,
pelo que ressonâncias magnéticas podem ser meios auxiliares fundamentais na
obtenção de diagnóstico conclusivo.
Na Podiatria Desportiva são ainda utilizados exames complementares aos testes

descritos na bibliografia da biomecânica do aparelho locomotor.
A avaliação biomecânica e do movimento pode ser realizada através da

cinemática, por sensores de inércia ou registo de atividade muscular
(eletroneuromiografia).
85
Diferentes meios tecnológicos podem ser preconizados como exames

complementares na investigação e avaliação ao atleta do desporto de alta
competição, a fim de identificar disfunções mecânicas com o intuito de
prevenir a ocorrência de lesões e otimizar o rendimento desportivo.
Electromiografia(eletroneuromiografia)
Os meios de auxílio ao diagnóstico e tratamento podiátricos são de elevada

importância no contexto clínico.
É importante ressaltar que, apesar da sua pertinência, os podiatras, enquanto

profissionais de saúde, devem tratar a pessoa como um todo e não apenas como um
pé, muito menos orientados por uma “imagem” complementar de diagnóstico.
Imaginologia aplicada à podiatria
É o nome atribuído à modalidade médica que usa métodos diversos de análise através
de imagens do corpo humano em busca de um diagnóstico. Em podiatria, destacamos
a radiologia convencional (raios-X, radiografia simples ou contrastada), comumente
utilizada para diagnósticos das estruturas ósseas; a tomografia computadorizada
possibilita fazer imagens de estruturas gerais, como na ressonância magnética, esse
procedimento forma imagens, contudo não utiliza radiação ionizante e visualiza
adequadamente os tecidos moles e demonstrando músculos e tendões e possibilita
visualizar imagens de estruturas e a densitometria óssea consegue avaliar os casos de
osteoporose entre outros aspectos na área de imaginologia.
Radiologia convencional
O feixe de raio-X, transmitido através do paciente, sensibiliza o filme

radiográfico, o qual, uma vez revelado, proporciona uma imagem que permite
distinguir estruturas e tecidos com propriedades diferenciadas. Durante o
exame radiográfico, os raios-X interagem com os tecidos através do efeito
fotoelétrico. Em relação à probabilidade de ocorrência desses efeitos, obtêm-se
imagens radiográficas que mostram tonalidades de cor cinza bem diferenciadas
conforme a densidade. Tudo o que está dentro do corpo é visualizado em tons
de cinza diferentes.
Nos ossos, a radiografia acusa fraturas, tumores, distúrbios de crescimento e postura.

Nos pulmões, pode flagrar da pneumonia ao câncer. Em casos de ferimento com
armas de fogo, ela é capaz de localizar onde está alojado o projétil. Para os dentistas
é um recurso fundamental para apontar as cáries. Na densitometria óssea os raios-X
86
detectam a falta de mineral nos ossos e podem acusar a osteoporose, comum em

mulheres após a menopausa. Na radiografia contrastada, é possível diferenciar tecidos
com características bem similares, tais como os músculos e os vasos sanguíneos,
através do uso de substâncias de elevado número atômico e do uso do contraste (a
base de iodo ou sulfato de bário) que permite a visualização de deformidades ósseas
principalmente nos pés.
Tomografia Computadorizada (TC)
Originalmente apelidada de tomografia axial computadorizada (TAC), é um exame

complementar de diagnóstico imagético. Idêntico a uma imagem que representa
uma secção ou “fatia” do corpo obtida através do processamento por computador de
informação recolhida após expor o corpo a uma sucessão de raios-X. A tomografia
computadorizada (TC) foi inventada pelo engenheiro eletrônico Godfrey N.
Hounsfield (1919), pela qual recebeu o prêmio Nobel em Fisiologia e Medicina, em
1979, juntamente com o sul-africano naturalizado americano, físico Allan McLeod
Cormack (1924). Cormack desenvolveu, em 1956, a teoria e a matemática de como
múltiplos raios projetados sobre o corpo, em ângulos diferentes, mas em um único
plano, forneceriam uma imagem melhor do que o raio único usado na radiologia
convencional. Seus trabalhos foram publicados no Journal of Applied Physics,
em 1963 e 1964. Sendo esse um jornal de física, não era lido por radiologistas, e
Houns-field desenvolveu uma teoria independente e construiu o aparelho.
A TC baseia-se nos mesmos princípios que a radiologia convencional, tendo os

tecidos diferentes composições absorvem a radiação X de forma diferente. Ao serem
atravessados por raio “X”, tecidos mais densos (como fígado) ou com elementos mais
pesados (como cálcio presente nos ossos), absorvem mais radiação que os menos
densos (como o pulmão, que está cheio de ar).
Assim, uma TC indica a quantidade de radiação absorvida por cada parte do corpo
analisada (radiodensidade) e traduz essas variações numa escala de tons de cinza,
produzindo uma imagem. Cada pixel da imagem corresponde à média da absorção dos
tecidos nessa zona, expresso em unidades de Hounsfield (em homenagem ao criador
da primeira máquina de TC).
A qualidade das imagens fornecidas pela TC é superior às radiografias, porém o

uso de radiação também é superior, sendo uma desvantagem dessa modalidade.
87
Ressonância Magnética (RM)
A ressonância magnética é conhecida desde 1940, inventada por Purcell e Bloch, os

quais receberam o prêmio Nobel de Medicina em 1953. É um método de imagem
que aproveita as propriedades naturais dos átomos existentes no corpo humano para
criar uma imagem de diagnóstico. Tomando por base a possibilidade de exposição
à radiação ionizada, a ressonância magnética, por não a utilizar, é um método mais
inócuo que o raio “X” tradicional ou que a tomografia computadorizada.
A imagem por ressonância explora a minimagnetização natural do átomo de

hidrogênio, o mais abundante do corpo humano. Os átomos de hidrogênio podem ser
considerados como pequenos imãs (pequenos dipolos magnéticos) e, quando o corpo
do paciente é colocado sob a influência de um forte campo magnético, esses átomos
ficam alinhados na direção das linhas de força do campo magnético. Eles também
giram em torno dessas linhas de força com certa frequência, movimento esse chamado
de precessão. Se esses átomos são bombardeados como ondas eletromagnéticas na
frequência da precessão, eles absorvem energia. Após o desligamento do campo
magnético (da radiofrequência), os prótons do hidrogênio voltam à posição anterior
devolvendo a energia que ganharam na forma, também, de ondas eletromagnéticas.
O contraste entre os diversos tecidos do corpo humano e entre os tecidos normais

e patológicos é decorrente também da diferença entre o número de átomos de
hidrogênio existentes nesses tecidos.
A ressonância magnética é o método mais recente de diagnóstico por imagem,

diferenciando-se dos demais pela não utilização de radiação. Utilizando-se de ondas
eletromagnéticas para formação de imagens, tem sido um dos melhores exames no
campo da podiatria, ortopedia, neurociências e da neurocirurgia. São, hoje, diversas
as aplicações clínicas da RM, destacando-se entre as mais importantes o estudo do
crânio, da coluna e do sistema musculoesquelético, o que inclui os membros inferiores.
Densitometria Óssea (DO)
A densitometria óssea estabeleceu-se com o método mais moderno, aprimorado

e inócuo para medir a densidade mineral óssea, comparando com os padrões
para idade e sexo.
Essa é a condição indispensável para o diagnóstico e tratamento da osteoporose e de

outras possíveis doenças que possam atingir os ossos. Hoje, os aparelhos utilizados
conseguem aliar precisão e a rapidez na execução dos exames, a exposição à radiação é
baixa tanto para o paciente como para o próprio profissional.
88
As partes mais afetadas na osteoporose são: o colo do fêmur, a coluna, a pelve, o

calcâneo e o punho. As partes de interesse na obtenção de imagens para diagnóstico
são: o fêmur, a coluna vertebral e, em alguns aparelhos, o pé para mensuração do
calcâneo.
Sabe-se que, atualmente, a densitometria óssea é o único método para diagnóstico

seguro da avaliação da massa óssea e consequente predição do índice de fratura óssea.
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2010), a osteoporose definida como

doença caracterizada por baixa massa óssea e deterioração da microarquitetura do
tecido ósseo.
Nos portadores de osteoporose, é recomendado que se repita anualmente o exame

para controle e acompanhamento do quadro evolutivo da patologia.
Patologias dos membros inferiores por meio da imaginologia

orientada à Podiatria.
As principais queixas que levam o paciente a procurar o especialista são muitas

vezes as deformidades, as desordens no suporte da carga corporal durante a marcha
ou na posição ereta parada e, principalmente, a dor. As deformidades congênitas ou
adquiridas são agravadas pela fadiga, pela idade, traumas, pressão inadequada dos
calçados ou tentativas frustradas de tratamento.
Os sintomas podem estar relacionados a uma patologia local ou a patologias

gerais que acometem secundariamente os sistemas ostearticular, vascular ou
nervoso.
Em vista disso, uma abordagem disciplinada e criteriosa é imperativa para a

obtenção de sucesso em qualquer forma de diagnóstico e tratamento.
Densitometria óssea
A Densitometria Óssea mede a massa óssea da coluna lombar, fêmur e punho, pois
estes são os locais mais acometidos pela Osteoporose.
As principais indicações deste exame são para:
» pessoas que utilizam corticoides;
» pacientes com antecedentes de fraturas de quadril em parente de 1o

grau;
» portadores de artrite reumatoide;
89
» pacientes com diabetes insulinodependente;
» pessoas com baixa ingestão de cálcio;
» portadores de doença renal ou hepática crônica;
» pacientes que passaram por cirurgia bariátrica;
» mulheres na pós-menopausa;
» homens acima de 50 anos.
Abaixo será explicado o procedimento de acordo com cada região em que se realiza o
exame.
Tornozelo
A amplitude, qualidade e conforto do movimento em todas as direções devem

ser observados. O tornozelo normal realiza 40 graus de flexão plantar e 30
graus de flexão dorsal. Observa-se a posição relativa dos maléolos tibial e
fibular e a relação desses dois acidentes ósseos em conjunto com o pé.
O maléolo tibial é mais alto e mais anteriorizado do que o fibular. Por isso, forma entre
eles um eixo que se inclina para baixo de medial para lateral e da frente para trás. Com
relação à perna, o ponto médio intermaleolar deve estar no eixo longitudinal que sobe
até a tuberosidade anterior da tíbia. Quando deslocado para dentro desse eixo, há uma
torção tíbiofibular interna e quando deslocado para dentro desse eixo, há uma torção
tibiofibular interna. Quando deslocado para fora, há uma torção tibiofibular interna e,
quando deslocado para fora, há uma torção tibiofibular externa. Com relação ao pé, o
ponto médio intermaleolar deve estar em linha com o segundo metatársico e olhar para
o segundo interdígito. Se estiver deslocado internamente, o pé está abduzido (também
chamado de metatarsos varos congênitos) e quando deslocando externamente, o pé
está abduzido (pés valgos).
Complexo subtalar
Movimenta-se no sentido de inversão e eversão (supinação e pronação) na

amplitude de 10 graus para cada lado. Quando estiver com a sua movimentação
reduzida, indicando um bloqueio subtalar, podemos estar frente a um
processo artrítico específico (artrite reumatoide), processo degenerativo
(artrose), processos neuromusculares (espasmos fibulares, doenças congênitas
adquiridas) e coalizões tarsais (defeito congênito da segmentação dos ossos do
tarso durante a formação embrionária).
90
Complexo articular de Chopart
Articulação médio-társica ou talonavicular/calcâneo-cuboídea devem ser observadas

e os movimentos de flexão plantar e dorsal além de pronação e supinação realizados
pelo antepé. Além disso, deve-se observar o grau de convexidade da borda interna
do pé que reflete o verismo e o valgismos do retro pé. Nos pés planos, a cabeça do
osso talos podem ser palpável e visível na borda interna do pé como uma massa dura
e móvel. Na mesma região, podem ser observados os naviculares acessórios que
produzem também a presença de massas visíveis e palpáveis, geralmente dolorosos.
Complexo articular de Lisfrane
Articulação tarsometatársica observa o movimento de flexão plantar e dorsal, a

presença de osteofitose dorsal e dolorimentos locais. Observar ainda se há equinismo
(exagero da flexão plantar) do antepé com relação ao retropé. O desvio em adução
do antepé pode indicar a presença de metatarsos varos congênitos ou pés cavos
desbalanceados (varos). O desvio em abdução poderá estar indicando um pé calcâneo
valgo congênito ou pé plano tanto na criança como no adulto.
Articulações metatarsofalângicas
Normalmente realizam 90 graus de dorsiflexão e 30 graus de flexão plantar. Cada

articulação pode estar rígida ou com várias deformidades independentemente
da normalidade de suas vizinhas. As cabeças dos metatarsos devem ser palpadas
plantar e dorsalmente por poderem apresentar, isoladamente, hipertrofias e
calosidades plantares. A espessura do coxim gorduroso plantar deve ser observada,
já que qualquer alteração localizada ou generalizada coloca a cabeça dos
metatarsos, isolada ou conjuntamente, sob efeito de hiperpressão do peso corporal.
Articulações interfalângicas
A mobilidade e qualidade do movimento, deformidades flexíveis ou

rígidas e tensões dos tendões extensores e flexores devem ser observadas.
As articulações interfalângicas dos artelhos são sede frequente de
hiperqueratoses em virtude da pressão exercida pelos calçados. A observação
da localização e extensão dessas lesões são de suma importância. A região
interdigital pode ser sede de infecções fúngicas ou bacterianas, bem como
hiperqueratoses conhecidas como calos moles.
91
O exame dos tamanhos relativos dos dedos dos pés (fórmula digital) define três tipos
principais de conformação às quais denominamos:
a. Pé egípcio: 1 maior do que 2 maior do que 3 maior do que 4 maior do

que 5.
b. Pé grego: 1 menor do que 2 e 2 maior do que 3 maior do que 4 e maior

do que 5.
c. Pé quadradado: 1 igual 2 maior do que 3 maior do que 4 maior do que 5.
O exame dos tamanhos relativos dos metatarsos define três tipos de pés de
acordo com o comprimento desses ossos:
» Índex-plus: (1>2>3>4>5).
d. Índex-plus-minis: (1=2 /3>4>5).
e. Índex-minus: (1<2>3>4>5).
A combinação de fórmulas numéricas e metatarsais permite predizer certas

predisposições a patologias podais.
Exame estático
A observação do paciente em posição ortostática (ortostase estática) fornece dados

sobre a angulação da coxa em relação à perna (valgagismo ou verismo do joelho),
defeitos na torção do quadril (ângulo de rotação antirrotação exagerada ou reduzida
do colo do fêmur).
A relação do pé com o arco longitudinal medial pode estar ausente, reduzida,

normal ou aumentada. As proeminências ósseas do calcâneo, maléolo, e metatarso
V e articulações metatarso-falangeanas e interfalangianas indicam grandes
deformidades e orientam ao profissional examinador onde procurar áreas com
lesões, dor e a origem da principal queixa do cliente.
Na observação podoscópica ortostática, podemos observar a distribuição do peso

corporal, havendo ou não áreas de hiperpressão, podendo apresentar pontos mais
leves de pressão ou isquêmicos plantar (diminuição do fluxo sanguíneo na região) e
ainda pode avaliar a superfície plantar dos pés diferenciando os pés chatos.
92
O arco longitudinal medial deve ter pelo menos 14 mm de diâmetro no adulto,

o que é visível pela inserção de calçados cada vez maiores nessa área do pé, até
que um deles se encaixe perfeitamente.
O arco longitudinal medial deve ter pelo menos 14 mm de diâmetro no adulto, o que é
visível pela inserção de calçados cada vez maiores nessa área do pé, até que um deles
se encaixe perfeitamente.
Podogramas, imagens em papel da superfície plantar dos pés com a carga de peso,
devem ser obtidos para observar a relação entre os eixos dos pés, a forma da imagem
plantar e as relações lineares e angulares entre as diferentes regiões do pé.
Em um pé normal, o retropé imprime uma imagem oval cujo eixo mais longo, quando
projetado, atinge o segundo interdígito ou terceira polpa digital. O desvio médio deste
eixo indica um desvio para fora (parte posterior do pé) ou abdução (afastamento de
um membro do eixo do corpo, da linha média) antepé (anterior do pé).
O desvio do eixo lateral pode indicar uma adição de varo (desvio para fora) do
retropé ou um determinado movimento para o plano mediano em relação à região
posterior ao pé.
A manobra na ponta dos pés é simplesmente pedir ao paciente que fique em pé sobre
a cabeça do metatarso, elevando os calcanhares e, ao mesmo tempo, solicitamos
informações importantes sobre o grau de mobilidade da articulação embaixo do
tornozelo (subtalar), força muscular e a integridade de certos tendões (posterior tibial).
O teste é considerado positivo e normal quando se levanta na ponta dos pés, há uma
variação progressiva do retropé que rapidamente provoca um valgismo fisiológico.
O teste de Jack, caracterizado por hiperextensão passiva da articulação hálux

metatarso-falangeana, promove elevação (ou formação) do arco longitudinal medial.
A positividade do teste indica a integração entre os músculos intrínsecos e extrínsecos
do pé e a liberdade da articulação subtalar. No caso de pés chatos em valgo, isso dá um
bom prognóstico e é potencialmente solucionável a sua condição patológica.
Exame dinâmico
Durante a caminhada, o calcanhar toca o chão, o mediopé e o antepé à medida que

o pé cresce, com a superfície, bem como a relação entre os dedos e o chão durante
as fases de crescimento dos pés. A comparação dos dados obtidos com o exame sem
carga pode indicar como a dor pode levar a alterações e se as deformidades dependem
ou não da função do pé, principalmente de acordo com o peso do indivíduo.
93
Quatro dados básicos da marcha devem ser coletados após observação cuidadosa do
paciente durante a caminhada:
» o eixo de deslocamento;
» o ângulo de inclinação;
» a amplitude do passo;
» o passo.
A caminhada normal segue um eixo imaginário (eixo de caminhada) que representa

a menor distância entre dois pontos preestabelecidos. Alterações nesse eixo quase
sempre representam alterações neurológicas graves. Os pés se movem sobre uma
rotação externa de cerca de 10 graus em relação ao eixo do ângulo da marcha - “Fick”.
Devido a esse posicionamento dinâmico, ao alterar o passo, a primeira região a tocar

o solo é a borda posterior e lateral do calcanhar; então todo o calcanhar é apoiado e a
distribuição do peso começa na borda lateral do pé (região do istmo). O ato contínuo
suporta toda a parte anterior da planta dos pés, na direção lateral para mediana. À
medida que esse tempo passa, os dedos são estendidos ao máximo.
À medida que o passo evolui, o peso concentra-se na porção média do antepé, apoiam-
se as polpas digitais e o hálux adere-se firmemente ao solo; ao mesmo tempo, o
retropé já se ergue do solo. Por último, o peso desloca-se medialmente sob a cabeça
do I metatársico e sesamoides do hálux e transmite-se para a extremidade do grande
dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se até que desprenda do solo iniciando a fase
de balanço do passo, ocasião em que o pé se desloca para frente sem o peso do corpo
para finalmente voltar ao ponto de partida pelo choque da borda póstero-externa do
calcanhar com o solo.
A amplitude do passo, definida como a distância linear entre os ciclos do passo,

pode estar alterada pela fraqueza muscular, pela rigidez articular, pela dor e pelas
deformidades intrínsecas ou extrínsecas ao pé. A passada é a soma das amplitudes
de dois passos consecutivos executados pelos dois membros inferiores – um passo
direito e um passo esquerdo.
Essas características dinâmicas podem estar alteradas pelos processos

patológicos, originando as marchas claudicantes, mas também podem
representar situações características de uma determinada faixa etária. Por
exemplo, a redução da amplitude do passo pode representar a presença de um
hálux rígido doloroso, contudo, pode ser apenas um dado na marcha de um
94
ancião. Os dados coletados devem ser comparados aos valores populacionais

normais e, via de regra, indica-se o tratamento adequado sempre que os valores
encontrados para um determinado paciente estiverem fora da faixa de desvio
padrão da normalidade da população, tanto para mais quanto para menos.
Muitos atletas podem apresentar lesões agudas ou crônicas. As primeiras são

geralmente ruptura, parcial ou total, relacionadas a um trauma; as últimas surgem por
sobrecarga. Em esportistas corredores, essas lesões ocorrem com certa frequência na
região do pé e do tornozelo, especialmente no tendão calcâneo (Aquiles), no tendão
tibial posterior e nos tendões fibulares, respectivamente, nas regiões posterior, medial
e lateral do tornozelo.
Os métodos de diagnóstico por imagem são excelentes aliados dos ortopedistas,

podiatras e médicos do esporte para o diagnóstico dessas lesões. Embora as
radiografias não possam produzir imagens nítidas de estruturas de partes moles, como
os tendões, elas são usualmente realizadas inicialmente na investigação da dor do
esportista. Serão muito úteis caso diagnostiquem calcificação na região de um tendão
ou um esporão ósseo (no caso do calcâneo), ou mesmo um aumento do volume das
partes moles, significando indícios de lesões a serem investigadas.
A ultrassonografia (US), realizada rapidamente durante o primeiro exame ou após a

radiografia, destaca-se por sua capacidade de analisar tendões com qualidade. Ao fazer
isso, o ultrassonógrafo avalia se os tendões estão normais ou alterados. Em resumo,
as possíveis alterações observadas nos exames americanos são as seguintes: tendão
espessado (com ou sem heterogeneidade de sua textura), presença de calcificações,
ruptura parcial ou total de suas fibras ou fluido anormal em sua bainha sinovial
(membrana envolvendo o tendão).
Os tendões da bainha sinovial, como o tendão tibial posterior e os tendões fibulares,

com aumento anormal de líquido na bainha, são diagnosticados como tenossinovite,
alteração basicamente inflamatória.
Aqueles sem bainha sinovial, como o tendão do calcâneo, que apresentam

espessamento heterogêneo de suas fibras, são diagnosticados como tendinopatia
crônica ou tendinose, que são alterações degenerativas. Eles podem ou não ser
acompanhados por alterações na área ao redor do tendão, como bursite ou um
processo inflamatório adiposo (edema). Finalmente, se forem detectadas calcificações
do tendão, o diagnóstico é tendinopatia calcária crônica. Tendões com tendinopatia/
tendinose crônica são mais propensos à ruptura.
95
No caso de uma ruptura, o ultrassonógrafo deve avaliar a extensão da lesão, em

particular, classificá-la como uma ruptura parcial determinará o tratamento que
deve ser realizado pelo médico até cessar a parte inflamatória, após o tratamento
do processo inflamatório deverá ser acompanhado por podiatra em conjunto com o
especialista.
Entre todos os exames de imagem, a ressonância magnética (RM) pode definir e

diferenciar melhor as estruturas do sistema musculoesquelético. Além disso, é capaz
de produzir imagens de toda a articulação e não se limitar aos planos superficiais, o
que é uma desvantagem do ultrassom.
Assim, além da RM poder realizar o diagnóstico ultrassonográfico descrito acima,

ela pode destacar outras possíveis causas de dor no tornozelo, como lesão ligamentar
crônica, fraturas por fadiga e lesões de cartilagem. Às vezes, essas lesões podem causar
sintomas semelhantes a lesões nos tendões ou acompanhar tendinopatias. Dessa
forma, o podiatra receberá informações ainda mais básicas para iniciar o tratamento
do paciente.
A TC, embora muito útil na radiologia (de lesões esportivas), não

desempenha papel determinante no diagnóstico de lesões tendíneas. Por
fim, a combinação racional de exames de imagem solicitados pelo médico
ortopedista permitirá ao podiatra observar e avaliar o tratamento adequado
para os diferentes tipos de lesões (principalmente em atletas).
Bursites
A bursa é uma bolsa com líquido que em contato entre áreas forma um atrito, com
tendões e ossos, ou mesmo entre articulações e outras estruturas, como pele e
músculos. A inflamação dessa bolsa é uma condição clássica conhecida como bursite,
a mais conhecida é no ombro, mas o pé também apresenta bursite. No interior do
hálux, na articulação metatarsofalângica, a bursa pode frequentemente inflamar-se,
observando vermelhidão e muita dor ao toque local. É importante diferenciá-la de
uma infecção articular, gota ou outras causas que podem levar dor no local. A presença
de joanetes, especialmente em mulheres que amam sapatos de saltos altos, é um forte
fator predisponente para este evento. A sensualidade feminina está intimamente
relacionada ao uso de salto alto. Quando o calcanhar do sapato é elevado, ocorre a
transferência do pé (retropé) para a região anterior (antepé), causando sobrecarga na
região correspondente às cabeças dos ossos metatarsos. Essa sobrecarga pode causar
calos e processos inflamatórios na região plantar e, consequentemente, dor.
96
Quando a parte anterior do calçado, chamada de câmara anterior, for muito estreita,
típico dos calçados de bico fino, ocorre urna incompatibilidade, isto é, o antepé não
cabe adequadamente. Por isso, fica apertado e deformado no seu interior, sendo
possível demonstrar essa alteração por meio de radiografias realizadas com os pés
descalços ou com o salto alto e bico fino. Portanto, é uma associação frequente e
maléfica aos pés estando intimamente ligada à gênese das deformidades em questão.
A posição do pé no uso de salto causa ainda um encurtamento do tendão calcâneo

(Aquiles). Isso repercute quando as pessoas acostumadas com o salto sentem um
desconforto ao caminhar descalças, chegando ao ponto de não suportar a dor, e sentir
necessidade de andar nas pontas dos pés.
Entretanto é possível conciliar a vaidade com a saúde dos pés. Para tanto, deve-se
evitar o uso contínuo e diário de calçados de salto alto e bico fino, reservando-os para
eventos sociais e festivos. Exercícios visando o alongamento do tendão de Aquiles
e para a região plantar do pé e dedos devem ser realizados diariamente para evitar
contraturas musculotendíneas e ligamentares prevenindo, assim, as deformidades
futuras. Devem sempre ser levadas em consideração a hereditariedade e as doenças
sistêmicas associadas, em especial as reumáticas, já que elas podem por si só acentuar
as deformidades.
Gota - podagra
A gota é um tipo de artrite que tem como principal sinal o acúmulo excessivo de
cristais de ácido úrico nas articulações ou ao redor das articulações (tendões ou
estruturas periarticulares). Há os sinais flogísticos como: dor, vermelhidão, inchaço,
especialmente na articulação do dedão do pé, e também podem afetar outras
articulações, como tornozelo, joelho e até tendões.
Há predominância da doença no sexo masculino e em menor quantidade no feminino.

Há alimentos que induzem o aumento do ácido, especialmente carnes vermelhas
e bebidas fermentadas. Deve haver essencial cuidado com alimentos como cerveja e
vinho, conhecidos por desencadear episódios de gota nos pés.
É importante saber que a queda do pé (o dedão do pé é chamado podagra) é apenas a

ponta do iceberg. A gota é uma patologia que pode atingir todo o corpo, principalmente
rins, coração e pulmões. Atualmente no mercado há vários medicamentos ofertados
para o tratamento da doença, tanto na fase aguda ou quando for para estabilizar o
nível do ácido úrico. O principal fator para o tratamento é a associação da medicação e
da dieta adequada conforme preconizado.
97
A joanete cebola ou halux valgus é a sequela que causa deformação nas articulações
dos dedos e no metatarso I (metatarso-falangeano). É caracterizada pelo desvio lateral
do halo, que leva ao desenvolvimento de calos e uma saliência dolorosa na borda
interna do pé.
Afeta principalmente as mulheres, principalmente ao usar sapatos de salto alto e

finos. Existem outros fatores desencadeantes como: pé chato, colapso ligamentar
generalizado, rotação externa da perna, paralisia muscular, doenças reumáticas, bem
como tendência familiar, que geralmente ocorre nesses casos com malformações
infantis (chamadas halux valgus juvenil).
O melhor método de prevenção é evitar sapatos inadequados: saltos altos

e bico finos. Há diversos instrumentos para usar com calçados, como:
espaçadores, tiras de halogênio valgo e palmilhas, que podem ajudar a aliviar
os sintomas. Em casos graves e avançados na infância, realiza-se cirurgia, que
auxilia a regredir a evolução da deformidade ou o aumento desta. O tratamento
conservador (sem cirurgia) é implementado a fim de controlar as crises
álgicas e não evitar que a patologia progrida, sendo que o melhor tratamento
é o cirúrgico, esse procedimento é indicado para dores intensas e de difícil
controle que dificultem o uso de calçados fechados ou sapatos terapêuticos.
Halux rigidus
Tem como principal sintoma algia e perda gradativa da mobilidade da articulação do

dedo (halux) com metatarso I, com osteoartrite da articulação (desgaste). A queixa
principal é a dor quando realiza flexão (dorso-flexão), ao uso de calçado de salto alto,
com perda progressiva da mobilidade, com algia persistente com qualquer calçado,
associada à fricção do calçado com a articulação forma os calos na região dorsal da
articulação (vulgarmente chamada bicos de papagaio ou osteofitos dorsais).
Existem diversas razões que levam a deformidades, como sequelas de traumas

(especialmente em jogadores de futebol de areia (contato direto com os dedos com
a bola ou solo), dança, sequelas de doenças reumatoides, gota, e há indivíduos que
desenvolvem a doença sem fator preexistente.
No início do tratamento o primeiro passo é abolir os saltos altos e usar

instrumentos que se aderem à sola dos sapatos ou palmilhas ortopédicas que
também possam aliviar a dor.
Quando o paciente se encontra em estágio avançado ou crônico, com a destruição da

cartilagem da articulação, o tratamento cirúrgico é bem indicado.
98
O entrose do tornozelo é considerado a lesão traumática ortopédica mais comum

em salas de emergência ortopédicas. Esse tipo de incidente raramente apresenta
sequelas, mas é tido como o tipo de evento frequente e comum que desenvolve danos
posteriormente.
A estabilização do tornozelo na posição lateral é feita por três ligamentos

(fibular-talar-anterior, fibular-calcâneo e fibular-talar posterior) e a medial por
outro ligamento muito forte e espesso, o deltoide. Existe um incidente em que
ocorre a entorse invertida (virada para dentro) de modo parcial ou total, lesando
definitivamente um ou ambos os ligamentos acima. Conforme o tipo de lesão e
sua gravidade, deve ser acompanhada pelo fisioterapeuta, ortopedista e podiatra.
Quando possível e se necessário, o podiatra somente irá tratar após a eliminação
do processo inflamatório, porque em algumas vezes necessita-se do imobilizador
do tornozelo, que pode variar de acordo com o modelo; e em casos graves, tratar
com gesso por um mês e meio ou até submeter o paciente à cirurgia.
A incidência de maus resultados ocorre em casos graves, mesmo no caso de

tratamento correto com gesso, e geralmente é escolhido um procedimento cirúrgico,
principalmente em atletas que não correm o risco de sequela.
Além da ruptura do ligamento, é muito comum associar certas lesões, como lesões de
cartilagem das articulações, tendões laterais (fibulares), que retêm certos sintomas,
mesmo que o ligamento se cure bem.
Existem causas associadas que predispõem mais a entorse de tornozelo, como

calcanhar em varo (arco), flexão do calcanhar (quando posicionado na borda lateral do
pé), pé cavo (arco muito alto), fraqueza muscular e falta de condicionamento muscular
para esportes, bem como uso sapatos incorretos, sapatos muito desgastados na lateral
e sapatos muito macios para esportes que exigem estabilidade lateral, como basquete
e tênis.
Existem suportes e solas que podem ajudar a corrigir deformidades associadas, como
o varo calcâneo (inclinação lateral do pé), bem como para o uso profilático em certos
esportes (estabilizadores de tornozelo para o esporte).
Fascite plantar
Tecido fibroso que vai do calcanhar até os dedos dos pés também conhecido
como dor na região da fáscia plantar, mais conhecida como esporão do
calcâneo. De fato, a causa específica da dor, embora conhecida como espigão
do calcâneo, não tem nada a ver com o esporão, mas com a fáscia.
99
São causas que levam a patologia: sobrecarga, dor na fáscia, pés chatos (hiperpronados
ou chatos), cavos (abóbada muito alta), obesidade, encurtamento dos músculos
(tríceps e sola sural), uso de sapatos baixos sem salto, especialmente em pessoas que
ficam em pé por um longo tempo.
Ocorre a dor devido a uma lesão no calcanhar, que geralmente ocorre pela
manhã, ao levantar e começar a andar, porém ocorre melhora durante o dia. Essa
estabilização acontece ao iniciar a mobilização, com melhora da marcha, tendo
piora ao final do dia, devido ao esforço físico.
A algia melhora com o repouso, para que esta estabilize ou diminua deve-se eliminar
os fatores desencadeantes, com medidas como: perder peso, corrigir a deformidade
dos pés (plana, oca), fazer os exercícios corretos (alongamento), corrigir os sapatos
(evitar os sapatos inadequados, evitar andar descalço), procurar um sapato com
amortecedor no calcanhar e que, de preferência, tenha salto.
Com a correção das alterações biomecânicas dos pés e seus apoios, além de excessos
(tanto exercícios incorretos quanto peso).
Se for necessário procedimento cirúrgico é reservado para casos em que

o tratamento conservador e a eliminação dos fatores desencadeantes da
patologia não conseguem melhorar ou regredir a afecção. O profissional deve
insistir no tratamento conservador por períodos prologados para observar se
o paciente tem melhora progressiva e somente no caso desse tratamento ser
negativo, faz-se a opção pelo tratamento cirúrgico.
Artrite
Conceituada como inflamação de uma articulação, pode causar danos em qualquer

articulação do corpo humano, tendo como principal alvo os dedos, considerados
como o local de maior frequência. São fatores de pré-disposição para artrite: artrite
reumatoide, gota, artrite soronegativa (que geralmente apresenta testes negativos com
um quadro clínico sugestivo de artrite).
Aproximadamente 17% da artrite reumatoide grave (artrite reumatoide) ocorre nos

pés, principalmente nas articulações metatarso-falângicas.
A artrite metatarso-falangeana tem como principais sinais e sintomas: dor, edema,

limitação e mobilidade articular. Pode acontecer também vermelhidão localizada ou
difusa da parte anterior do pé.
100
Acontece a piora ao usar sapatos de salto alto ou sapatos com solas muito finas
quando ocorre o desgaste articular, chamados osteoartrite, que possui como fator
predominante a dor localizada e a inflamação articular.
O quadro clássico de artrite e osteoartrite com as crises álgicas acontece após o

repouso, e sua melhora com o estímulo da articulação, mas apresenta piora após
esforço excessivo. É ideal que o paciente tenha sempre uma avaliação clínica por
um especialista, como um reumatologista, ortopedista, para confirmar a verdadeira
causa da dor. O uso de instrumentos para reduzir os sintomas como: sapatos,
palmilhas e medicamentos apropriados podem efetivamente aliviar a dor, deixando o
procedimento cirúrgico para último caso, se necessário.
Neuroma de Morton
Doença que tem como causa: dor, hematomas, dormência no antepé, principalmente
entre III e IV dedo e metatarsos. Geralmente ocorrem câimbras e queimação ao
utilizar sapatos fechados, tendo predominância principalmente no uso de sapato do
bico fino e rígido, obtendo-se melhora com a retirada do calçado, movimentação dos
dedos e massagem.
O neuroma de Morton é uma alteração compressiva dos nervos intermediários III e

IV (parcialmente halux = dedo para fora ou de dentro para fora) podendo acometer a
cabeça do metatarso.
Ocorre a compressão dos nervos que dão sensibilidade na região, levando

espessamento dos nervos, iniciando algia, queimação e dormência que irradia para os
dedos, tornozelo e a perna.
Acontece principalmente no sexo feminino e tem como fator desencadeante o

uso de sapatos fechados.
Pacientes com doenças sistêmicas como a artrite reumatoide têm predisposição à

formação dos neurônios de Morton, principalmente em conjunto bursite metatarsiana,
existe a predominância dessas dores aos pacientes com: dedos em garra e pé cavos.
Para esse tipo de patologia dos pés existe o tratamento bidirecional para correção
dos calçados, dando-se preferência a calçados de bicos largos, macios e confortáveis,
associados a palmilhas que diminuem a pressão dos pés, principalmente plantar, no
local onde se localiza o neuroma pode-se usar órteses de silicone entre os espaços dos
dedos e metatarsos, utilização da órtese de silicone, colocada entre os dedos e cabeças
metatarsais, evita comprimir nervos, polpa plantar e o neuroma.
101
No caso de infiltrações persistentes com cortisona ou uso de alguns dispositivos

médicos, há muitas controvérsias sobre esses procedimentos, sua indicação em geral
é para os pacientes especificamente com bursite associada. Quando necessário, em
última alternativa, o tratamento cirúrgico, como citado anteriormente, pode ser uma
boa escolha pelo cirurgião que tem conhecimento sobre as doenças dos pés.
Exostose subungueal
Os grandes pododáctilos são afetados pelo crescimento do tecido ósseo, pode ocorrer
com a presença dos seguintes sinais e sintomas: edema solitário, roxo ou arroxeado,
firme, sob a unha que pode atingir um tamanho de 8 a 10 mm de diâmetro.
Só pode ser confirmado através de exames por imagem (radiológico). A

ocorrência tem sua prevalência em crianças mais velhas, adolescentes ou
adultos jovens e tem como fator determinante trauma. Há chances de redução
espontaneamente.
Encondromas
Tumor que geralmente ocorre nas falanges distal, de forma solitária, porém doloroso
com: acropaquia, paroniquia, espessamento das unhas e descoloração, pode ocorrer a
subida de sulcos e unhas e fraturas patológicas.
Tratamento: exame por imagem (radiológico) e exérese.
Osteoma/osteoide
O tumor da falange distal causa aumento do dedo. Ocorre em adultos jovem e

leva ao espessamento das unhas, acropaquia e aumento do exsudato no local.
Tratamento: cirúrgico, ressecção em bloco por incisão do tipo estribo.
Carcinoma
Tem como principal característica a separação da unha do leito, gradualmente e

indolor (onicólise) podendo estender-se pelo leito longitudinal da malaloniquia,
distrofia da unha, queda de unha, hemorragia, espalhando-se a vários dedos.
102
Melanoma subungueal
Chamado panariço melanótico, afeta o leito da unha ou a dobra lateral, apresenta

descoloração marrom de um pequeno ponto na prega lateral da unha ou matriz.
Tratamento: exerese do afetado (total ou parcial) e até da falange distal, podendo ser
realizado se for diagnosticado precocemente.
Cisto epidermoide intraósseo
Considerada como lesão rara que atinge falanges distais e crânio.
Pé plano
Chamado como planovalgo flexível, que diminui o arco longitudinal medial do pé

(eleva a planta do pé), o lado medial toca no pé ou perto desse. Sua prevalência se dá
em crianças de até três ou quatro anos de idade, idade em que se inicia a absorção da
gordura e o desenvolvimento do arco do pé.
Fascite plantar
Processo inflamatório que ocorre pela sobrecarga, por trauma de repetição, que leva
a separação microscópica. Acontece em cordão medial, sua origem é proveniente da
fascia do calcâneo, cuja suspeita de desencadeamento ocorre pelo encurtamento da
musculatura posterior: da perna, pé cavo ou pé plano. Tem como sinal dor localizada,
cuja intensidade ocorre pela manhã.
103
CAPÍTULO 3
Gerenciamento dos protocolos
assistenciais
Segundo ANDREATTA (2011), o gerenciamento de protocolos ocorre em

instituições que apresentam solidificado o entendimento da gestão de processos e da
multidisciplinariedade, que têm como foco a gestão do cuidado, em que laços estão
estreitamente ajustados com a integralidade da assistência. Os protocolos fortalecem
a prática do cuidado, buscando incessantemente a qualidade em saúde e oferecendo
melhoria da saúde para os que procuram seus serviços.
ANDREATTA (2011) sustenta que o gerenciamento de protocolo assistencial inter-

relaciona-se com a elaboração da pesquisa clínica e epidemiológica na instituição de
saúde, com ênfase na prevenção da doença e promoção da saúde. Para gerenciar o
protocolo, consideram-se como básicos os princípios da administração que tangem ao
planejamento, à organização, à coordenação, à direção, à avaliação e ao controle.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (2013) afirma que os protocolos são

elaborados a partir de diretrizes clínicas que deverão ser baseadas em evidências
científicas, quer sejam em âmbito nacional e internacional quer sejam na vivência dos
profissionais da equipe multidisciplinar.
Na maioria das vezes, os protocolos gerenciados são elaborados para atender ao

paciente que necessita de assistência individualizada e direcionada em busca da
precisão e otimização dos resultados. Geralmente, os protocolos assistenciais
apresentam ênfase multidisciplinar, em que os profissionais da saúde envolvidos são
conhecedores das ações que deverão seguir.
Protocolo é um documento designado para guiar na tomada de decisões, com

relação a diagnóstico, gestão e tratamento de situações específicas.
Gomes (2011) informa que há o desafio de construir documentos contemplando

as diversas áreas da saúde e que a diversidade do saber das equipes é grande, e
muitas vezes não atende em detalhes às exigências dos profissionais envolvidos
no processo. No entanto, contempla direcionamento para cada área, uma busca
aplicar seus conhecimentos de maneira aprofundada, oferecendo ao paciente
melhores ações para o processo de recuperação, sendo necessário que todas
essas ações estejam alinhadas.
104
Em concordância com Luz (2005), a mensuração das ações ocorre e, no processo final,
apresenta indicadores de resultados e processos, que são formas de representação
quantificáveis de características de processos, utilizados para acompanhar e melhorar
resultados ao longo do tempo.
Luz (2005) ainda assevera que os indicadores de qualidade podem ser definidos como:
1. medida de uma atividade;
2. indicação de parâmetros ou propriedades;
3. utilização como um guia para monitorar e avaliar a qualidade de

cuidados providos ao paciente e as atividades de apoio;
4. não consideração como uma medida direta da qualidade;
5. identificação ou direcionamento da atenção para assuntos específicos de

resultados, dentro de uma organização de saúde;
6. taxa ou coeficientes, índices, número absoluto ou fatos;
7. esses indicadores são compostos de atributos, tais como: validade,

sensibilidade, especificidade, simplicidade, objetividade e baixo-custo,
permitindo a análise desses itens para tomada de decisão da gestão
assistencial e administrativa.
Protocolos assistenciais
Segundo Zanon (1987), a gestão do conhecimento possibilita o uso efetivo do
conhecimento em benefício dos serviços, por meio da construção de protocolos
assistenciais. A existência de tensões e conflitos nos serviços de saúde decorre da
necessidade de construir esses protocolos como foco entre gerentes e profissionais de
saúde, tornando-os parceiros para o compartilhamento de ideias sobre as etapas dos
protocolos assistenciais.
Pereira (2010) afirma que o conteúdo existente nos protocolos deve ser escolhido
de acordo com a identificação dos problemas encontrados na instituição ou sistema
de saúde avaliado usando os critérios de magnitude (frequência), transcendência
(gravidade) e vulnerabilidade (efetividade da intervenção).
Protocolos são recomendações desenvolvidas sistematicamente para ajudar a

gerenciar um problema de saúde em uma situação específica, preferencialmente com
base nas melhores evidências científicas. Estas diretrizes devem ser concisas, de modo
105
que possam ser testadas, diagnosticadas e tratadas conforme a situação problema.

Esses protocolos são ferramentas importantes para uso em cuidados de saúde e
utilizados para reduzir variações inadequadas em prática assistenciais. Cada protocolo
clínico deve ser projetado para uso de acordo com a demanda assistencial seja ela:
ambulatorial ou hospitalar (público ou privado).
Com efeito, a elaboração do relatório deve apresentar detalhadamente os resultados

obtidos e o cumprimento dos prazos das entregas dele. É recomendável que todo
protocolo tenha definido o resultado esperado e que este seja mensurado com o
objetivo de alcançar melhores metas ou práticas.
O protocolo precisa ter um fluxograma com as etapas de: elaboração, validação,

aprovação, implantação, monitoramento e melhoria do processo. Esses protocolos
compõem a estrutura da área da qualidade; as atividades devem ocorrer de maneira
geral conforme o fluxo. Ao avaliar todos os indicadores de processos e resultados, é
primordial a gestão dos protocolos clínicos, executando relatórios que permitam o
acompanhamento das ações sugeridas, implantadas e implementadas, assim como o
feedback de todo o trabalho.
Figura 6. Fluxograma dos protocolos assistenciais.
Publicar sistema
Divulgar e treinar
Monitorar: coleta de dados (sistema informatizado)

coleta de dados manuais
Disponibilidade na rede
Realiza auditoria Realiza reuniões

clinica com grupo
Melhorar resultados
Etapas:
1.Elaborar
2.Validar
106
A coleta, o tratamento e o gerenciamento dos dados criam condições para o

entendimento do que realmente ocorre em cada atendimento elegível para o
protocolo em questão. Por meio da divulgação, os indicadores são apresentados
tornando possível a discussão dos casos e possibilitando o aprendizado para todos os
profissionais que realizam e que acompanham a assistência.
A participação da equipe multidisciplinar no gerenciamento dos protocolos,

analisando seus indicadores e propondo melhorias para o processo, contribui com a
redução da mortalidade dos pacientes inclusos nos protocolos, garantindo resultados
satisfatórios, quando comparados com resultados nacionais e internacionais.
A segurança do paciente é essencial nas ações do cuidado frente à busca incessante

da melhoria dos processos. O resultado será favorável para aquele que é a razão
dos empenhos diários em instituições de saúde, o paciente. Incentivar a cultura de
segurança do paciente perpassa para intensificar a cultura organizacional, o trabalho
colaborativo e participativo e a promoção da crença de que a mudança e a melhora são
possíveis.
107
CAPÍTULO 4
Cadeia epidemiológica em podiatria
É muito importante, como aponta Brasil (2013), conhecer motivo e a fisiopatologia das
infecções relacionadas à assistência à saúde. Significa um sucesso na implantação de
métodos profiláticos de forma a reduzir dentro de qualquer área, inclusive podiátrica,
essas infecções. Independentemente dos recursos disponíveis, é importante que
saibamos quais são as formas de contato com os agentes infecciosos.
Segundo Brasil (2013) os sistemas de saúde devem desenvolver ações no sentido de

estabelecer uma política de qualidade envolvendo estrutura, processo e resultado
na administração dos serviços, utilizando a Garantia da Qualidade como forma de
gerenciamento. Devem ser implantadas as Boas Práticas de Funcionamento (BPF) que
são os componentes da Qualidade que asseguram que os serviços são ofertados dentro
de padrões adequados. As BPF são orientadas primeiramente a reduzir os riscos
decorrentes da prestação de serviços de saúde e os conceitos de uma assistência com
Qualidade e Boas Práticas de Funcionamento (BPF) estão interligados e são de grande
importância para o funcionamento dos serviços. As BPF determinam que:
a. O Serviço deve ser capaz de proporcionar ofertas dentro dos padrões de
qualidade exigidos, atendendo as conformidades conforme as legislações
e regulamentos vigentes.
b. O Serviço deve oferecer todos os meios necessários, incluindo:
profissionais qualificados, devidamente capacitados, treinado e
orientados quanto aos protocolos Institucionais; ambientes adequados;
equipamentos, materiais e suporte logístico; procedimentos e instruções
aprovados e vigentes.
Conforme Brasil (2013), as reclamações sobre os cuidados ofertados devem ser

avaliadas com registro e as consequências da falta de padrões de qualidade,
investigadas e documentadas, devendo ser tomadas ações com relação aos desvios da
qualidade e adotadas as providências no sentido de prevenir reincidências.
Segurança do paciente
O Serviço de Saúde deve propor métodos estratégicos e medidas diversas para
Segurança do Paciente, tais como (BRASIL, 2013):
a. Identificar corretamente o paciente.
108
b. Estimular a higiene das mãos.
c. Propor medidas de precaução e redução de eventos adversos

relacionados à assistência à saúde.
d. Propor medidas para segurança cirúrgica (se na instituição existir esse

tipo de procedimento).
e. Informar métodos de administração segura de medicamentos, sangue e

hemocomponentes (se existir).
f. Propor métodos eficazes para evitar quedas dos pacientes (como

evitar tapetes e subir as grades da maca no momento da realização de
procedimentos).
g. Motivar a participação do paciente na assistência prestada.
Condições organizacionais
Conforme aponta a RDC 36/2008, a instituição ou profissional podiatra

devem propor protocolos de acordo com o Regulamento Técnico para
funcionamento dos serviços de atenção podiátrica e demais leis em vigor.
Segundo essas normas, deve-se organizar com as seguintes formas:
a. Licença atual, liberada pela vigilância sanitária local e inscrição e

os dados cadastrais sempre atualizados junto aos órgãos de saúde e
vigilância sanitária.
b. A estrutura física, recursos humanos, equipamentos e materiais devem

estar adequados conforme operacionalização, demanda e formas de
assistência prestada.
c. A direção e o responsável técnico do Serviço têm a responsabilidade

de planejar, implantar e garantir a qualidade dos processos e a
continuidade da assistência.
d. O estabelecimento de saúde deve estabelecer o sistema de referência

e contrarreferência no caso de intercorrência com o cliente de forma a
garantir a continuidade da atenção.
e. As ocorrências relacionadas à referência e contrarreferência

devem ser registradas no prontuário do primeiro atendimento
e acompanhadas por relatório de transferência legível, com
109
reconhecimento do profissional e assinatura, devendo esse ser

legalmente habilitado no seu conselho de classe, que passará a
completar o prontuário para a unidade de atendimento secundária.
f. A instituição de saúde deve estar normatizada dentro das regras

empresariais, protocolos, procedimentos técnicos escritos e
estabelecidos. Deve estar à vista e de acesso por qualquer profissional da
equipe de saúde que trabalha em conjunto com o podiatra.
g. A instituição de saúde deve atuar conforme as regras do Ministério

do Trabalho e Emprego (MTE) com os profissionais que atuam no
estabelecimento.
h. A infraestrutura do serviço deve ter condições técnicas para

aplicar qualquer protocolo sem riscos para o usuário, conforme as
recomendações.
i. Garantir a proteção das informações confidenciais dos usuários.
j. Possuir regimento interno ou documento equivalente, atualizado,

contemplando a definição e a descrição de todas as suas atividades
técnicas, administrativas e assistenciais, responsabilidades e
competências.
k. Possuir contrato de prestação de serviços para os serviços e atividades

terceirizados. Os mesmos devem estar regularizados perante a
autoridade sanitária competente e a licença de funcionamento deve
conter informação sobre a sua habilitação para atender serviços de
saúde.
l. Deve haver sistemas para identificação e manutenção do acesso dos

trabalhadores, pacientes, acompanhantes e visitantes.
m. Manter disponível, segundo o seu tipo de atividade, documentação e

registro referente:
› Ao Projeto Básico de Arquitetura (PBA) aprovado pela vigilância

sanitária competente;
› Ao controle de saúde ocupacional.
› À educação permanente.
110
› Aos programas.
› Aos contratos de serviços terceirizados.
› Ao controle de qualidade da água.
› À manutenção preventiva e corretiva da edificação e instalações.
› Ao controle de vetores e pragas urbanas.
› À manutenção corretiva e preventiva dos equipamentos e

instrumentos.
Segundo a ANVISA (2013) Responsável Técnico – RT: deve ser habilitado tanto
profissional, como técnico, registro no conselho de classe e vigilância sanitária sendo
responsável pela instituição de saúde. Deve realizar os seguintes protocolos para o
serviço de saúde:
» Confeccionar o plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de

Saúde.
» Montar os indicadores de eventos adversos e queixas técnicas

associadas a produtos ou serviços e implantar as medidas
preventivas eficazes para redução ou evitar os incidentes.
» Avaliar e relatar de maneira específica formas de prevenir e

controlar as infecções relacionadas a procedimentos em podiatria.
» Identificar os principais indicadores previstos nas legislações

vigentes para monitoramento dos procedimentos podiátricos.
» Confeccionar protocolos, rotinas e procedimentos.
» Demais documentos exigidos por legislações específicas dos estados,

Distrito Federal e municípios.
Prontuário do paciente
Segundo BRASIL (2013) todo profissional da saúde deve anotar em prontuário o

atendimento prestado, sendo sua custódia pelo serviço de saúde de acordo com
legislação em vigor e:
a. Os profissionais devem deixar assegurados: confidencialidade e

integridade.
111
b. No caso de prontuário físico deve ser acondicionado em local seguro,

bem conservado e organizado, permitindo o seu acesso sempre que
necessário.
c. Deve conter no prontuário registros como: identificação, histórico da

doença atual, sistematização da assistência em podiatria e a todos os
procedimentos prestados ao paciente.
d. Deve ser identificado o prontuário: legível qualquer profissional, se

necessário no meio jurídico ou por todos os profissionais envolvidos
diretamente na assistência, com anotação de assinatura e carimbo
em caso de prontuário em meio físico ou se por meio digital com
identificação eletrônica.
e. O prontuário deve ser de fácil acesso e, se necessário, pode estar à

disposição do paciente ou cliente, quando solicitado a qualquer tempo
ao cliente, seus representantes legais e à autoridade sanitária.
Gestão de pessoal e política de recursos humanos
De acordo com Brasil (2014), o Serviço deve ter um responsável técnico (RT) e um
substituto, legalmente habilitados pelo respectivo conselho de classe e deve sempre
notificar a vigilância sanitária local quando houver alteração do RT ou de seu
substituto. A direção e o RT do Serviço têm a responsabilidade de planejar e adotar
ações para garantir a qualidade dos processos, incluindo:
Segurança e qualidade
a. Coordenação da equipe técnica.
b. Adoção de ações e medidas de humanização.
c. Elaboração de protocolos institucionais, em conformidade com

normas vigentes e as melhores evidências científicas.
d. Supervisão do pessoal técnico por profissional de nível superior

legalmente habilitado durante o seu período de funcionamento.
e. Avaliação dos indicadores do serviço.
f. Rastreabilidade de todos os seus processos.
112
O responsável técnico deve realizar o dimensionamento da equipe de saúde tanto em

caráter quantitativo, como qualitativo, atendendo às regras e leis em vigor, e de acordo
com a tipo de assistência, complexidade e perfil de demanda.
Os profissionais independentemente do seu nível de escolaridade, do quadro próprio

ou terceirizado, devem ser legalmente habilitados, capacitados e responsáveis pelas
seguintes atividades:
a. Acolhimento humanizado e seguro para pacientes, acompanhantes,

familiares e visitantes.
b. Realizar procedimentos conforme indicação, individualizados e com

protocolos assistenciais.
c. Observar a identificação de complicações imediatas durante a

assistência ou encaminhamento a serviço de referência.
d. Conceder à equipe educação permanente em serviço e sempre que

se implantar novo protocolo assistencial.
e. Capacitar a equipe a prestar atendimento de forma segura e eficaz

nos casos de urgências e emergências.
Na confecção das escalas de serviços dos profissionais deve conter dados como:
nome, número do registro em conselho de classe, quando couber, e horário de
atendimento, deve ser mantida em local visível e acessível ao público. Os registros de
formação e qualificação dos profissionais, que devem ser compatíveis com as funções
desempenhadas, devem estar disponíveis para as autoridades sanitárias (como
vigilância sanitária e conselho de classe).
Educação permanente
Os responsáveis pela instituição de saúde devem oferecer educação permanente para

os trabalhadores, priorizando o controle, prevenção e eliminação de riscos sanitários,
em conformidade com as atividades desenvolvidas. Essas ações de educação
permanentes devem ser registradas em protocolo como lista de presença ou livro
específico com os seguintes itens: nome do instrutor, especificação de conteúdo, lista
de participantes assinada, data e período de duração das atividades (BRASIL, 2014).
A instituição deve ser capaz de oferecer metodologias diversificadas para os

treinamentos que pode ser 80% em cursos presenciais ou 20% à distância, com
certificação de acordo com a capacidade do serviço.
113
Recomenda-se priorizar métodos que incluam a participação ativa dos profissionais

em atividades práticas, devendo ser adaptadas à evolução do conhecimento. Temas
gerais que devem fazer parte dessas capacitações são:
a. Dados disponíveis sobre os riscos potenciais à saúde;
b. Medidas de controle que minimizem a exposição aos agentes;
c. Normas e procedimentos de higiene;
d. Utilização de equipamentos de proteção coletiva, individual e

vestimentas de trabalho;
e. Medidas para a prevenção de acidentes e incidentes;
f. Medidas a serem adotadas pelos trabalhadores no caso de ocorrência de

acidentes e incidentes.
Temas de destaque específicos da atenção podiátrica que também poderão

fazer parte das atividades de treinamento incluem (BRASIL, 2014):
a. Hemorragias.
b. Desordens hipertensivas, diabéticas ou glicêmicas.
c. Prevenção, controle e tratamento de infecções.
d. Monitoração do bem-estar.
e. Outras emergências podiátricas.
Proteção à saúde do trabalhador e biossegurança
O Serviço de saúde deve cuidar da saúde de seus trabalhadores, deve garantir

mecanismos de orientação sobre imunização contra tétano, difteria, hepatite
B e contra outros agentes biológicos a que aqueles possam estar expostos. A
avaliação e registro periódico da saúde ocupacional dos trabalhadores deve ser
garantida e aqueles com agravos agudos à saúde ou com lesões nos membros
superiores só devem iniciar as suas atividades após avaliação médica (BRASIL,
2014).
Os trabalhadores com possibilidade de exposição a agentes biológicos, físicos

ou químicos devem utilizar vestimentas adequadas para o trabalho, incluindo
calçados, compatíveis com o risco e em condições de conforto, podendo essas
vestimentas serem próprias do trabalhador ou fornecidas pelo Serviço.
114
O fornecimento e o processamento das vestimentas utilizadas nos centros cirúrgicos

(se existir) e as centrais de material esterilizado são de responsabilidade do Serviço,
devendo garantir mecanismos de prevenção dos riscos de acidentes de trabalho,
incluindo o fornecimento de Equipamentos de Proteção Individual – EPI, em número
suficiente e compatível com as atividades desenvolvidas pelos trabalhadores.
Prevenção e controle de infecção
Conforme aponta a ANVISA (2010), o Serviço de podiatria deve possuir manual de

normas e rotinas técnicas de limpeza, desinfecção e esterilização, quando aplicável,
das superfícies, instalações, equipamentos e produtos para a saúde. O manual de
normas e rotinas técnicas dos procedimentos deve estar atualizado e disponível em
local de fácil acesso.
O Serviço deve disponibilizar os insumos, produtos, equipamentos e instalações

necessários para as práticas de higiene das mãos de profissionais de saúde, usuários,
acompanhantes e visitantes e deve possuir um lavatório/pia conforme preconizado
pela ANVISA. Os lavatórios para higiene das mãos podem ter formatos e dimensões
variadas, porém a profundidade deve ser suficiente para que se lavem as mãos sem
encostá-las nas paredes laterais ou bordas da peça e tampouco na torneira além de
possuírem provisão de sabonete líquido/álcool gel e papel toalha que possua boa
propriedade de secagem (ANVISA, 2010).
As preparações alcoólicas para higiene das mãos devem estar disponibilizadas na

entrada, entre consultórios e próximo dos mesmos e outros locais estratégicos
definidos pelo Programa de Controle de Infecção do serviço de saúde e os saneantes
para uso hospitalar e os produtos usados nos processos de limpeza e desinfecção
devem ser utilizados segundo as especificações do fabricante devendo o serviço
garantir segurança e qualidade estar regularizados junto à ANVISA, de acordo com a
legislação vigente (RDC ANVISA no 42/2010) (BRASIL, 2013).
O RT (responsável técnico) do Serviço deve estimular a adesão às práticas de higiene

das mãos pelos profissionais de saúde e demais usuários e deve cumprir as medidas
de prevenção e controle de infecções definidas pelo Programa de Controle de Infecção
do serviço e garantir que os familiares e acompanhantes dos pacientes recebam
orientações sobre ações de controle de infecção e eventos adversos (RDC ANVISA
48/2000).
115
Recomendações e cuidados com os

acompanhantes e familiares
Deve-se organizar a assistência em bases que permitam a participação dos pacientes

e de seus familiares nos cuidados, ou seja, uma assistência centrada na família.
Iniciativas voltadas à educação, conscientização e o engajamento de pacientes e
familiares são aspectos importantes a serem considerados nos planos de ação das
instituições para promover a qualidade dos serviços e a segurança do paciente. Os
pacientes e os seus familiares deverão receber informações e deverão participar das
atividades, versando sobre os seguintes assuntos (BRASIL, 2014):
a. Prevenção e controle de infecção.
b. Principais infecções relacionadas à assistência à saúde.
c. Higiene das mãos.
d. Medidas de precaução padrão e específicas.
e. Tosse com etiqueta.
f. Uso seguro de medicamentos.
g. Processos assistenciais.
h. Segurança e Qualidade.
i. Eventos adversos.
j. Manejo de doenças crônicas.
Prevenção e controle de desinfecção para a

segurança do paciente e a qualidade em serviços
de saúde
Os incidentes em saúde têm diversos fatores e seus espaços de trabalho existentes

não são entre pessoas e equipamentos, mas entre pessoas com outras pessoas. Nos
últimos dez anos, ocorreu uma crescente preocupação em todo o mundo dos sistemas
para buscar a melhoria contínua de uma assistência com qualidade e a segurança
dos pacientes, conforme preconizado pela Medicina moderna cuja finalidade é
reduzir os danos e recuperar a saúde. Nos últimos anos, identificou-se que não é tão
segura como preconizado, observando-se que a segurança do paciente e a qualidade
estão interligados. Essa temática de Segurança do Paciente é imprescindível para se
conseguir a qualidade na assistência, ou seja, para oferecer cuidados com qualidade,
116
é necessário que o serviço ofereça um atendimento seguro. Na atualidade, dentre as

principais preocupações em relação à segurança do paciente e à qualidade dos serviços
de saúde, está a redução do risco de incidência das infecções relacionadas à assistência
à saúde (IRAS).
As infecções nos serviços de saúde constituem um grande problema para

segurança dos pacientes, pois o seu impacto pode resultar em internação
prolongada, incapacidade a longo prazo, aumento de resistência microbiana
aos antimicrobianos, aumento da mortalidade, além do ônus financeiro
adicional para o paciente, sistema de saúde, pacientes e familiares.
Estima-se que a cada 100 pacientes internados, pelo menos sete em
países desenvolvidos e 10 em países em desenvolvimento irão adquirir
IRAS. Na Europa, anualmente, quatro milhões de pessoas adquirem IRAS,
ocasionando aproximadamente 37.000 mortes, com um impacto financeiro
de sete bilhões de euros. Nos Estados Unidos da América (EUA) ocorrem
cerca de dois milhões de casos e 80.000 mortes por ano, com custo estimado
entre 4,5 e 5,7 milhões de dólares (BRASIL, 2013).
Histórico de iniciativas na segurança do paciente
Florence NIghtingale identificou os principais fatores que levavam os soldados

da Guerra da Criméia à morte, considerando os seguintes itens: deficiência de
procedimentos sem valorização do paciente e ambiente seguro. Para isso ela usou a
seu favor: água, ar, higiene e organização. Com Ignaz Semmelweis (1865) observou
que profissionais médicos realizavam a necrópsia e, mesmo sem higienizar as mãos
adequadamente, faziam partos cirúrgicos, através desses procedimentos infectavam
as puérperas e essas adquiriam infecções, que geravam a sepse puerperal. Somente
em 1960, nos Estados Unidos da América, teve início a implementação de medidas de
prevenção de infecção hospitalar (RUTALA, 2008).
O problema com a segurança do paciente despertou para o mundo apenas em 1999,

com a publicação do relatório do Instituto de Medicina (Institute of Medicine – IOM),
Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro (To err is human:
building a safer health system). Este relatório destaca os erros evitáveis advindos
dos cuidados de saúde, e a importância da redução dos mesmos. Sendo assim, é
considerado como o ponto de partida para uma série de programas e iniciativas de
prevenção relacionadas à segurança do paciente e à melhoria da qualidade nos serviços
de saúde (BRASIL, 2013).
A segunda publicação do Instituto de Medicina (IOM), cruzando o abismo da

qualidade: um novo sistema de saúde para o século 21 (Crossing the Quality Chasm:
117
A New Health System for the 21st Cen-tury), de 2001, faz uma chamada para a
mudança na qualidade dos serviços de saúde, recomendando um redesenho no
sistema de saúde norte-americano (BRASIL, 2013).
Em 2003, o IOM publicou o relatório “Áreas Prioritárias para Ação Nacional:

Transformando a Qualidade da Assistência à Saúde” (Priority Areas for National
Action: Transforming Health Care Quality), destacando 20 áreas de atenção
prioritária para melhorar a qualidade nos serviços de saúde, sendo que o controle e
prevenção das IRAS estão entre as áreas de atenção (BRASIL, 2013).
Em 2004, ocorreu nos EUA o lançamento da campanha “Salvando 100.000

vidas”, do Instituto para a Melhoria do Cuidado à Saúde (Institute for Healthcare
Improvement -IHI), com o objetivo de salvar 100.000 vidas entre pacientes
hospitalizados, por meio de intervenções que proporcionassem melhorias na
segurança e eficácia dos cuidados à saúde. Entre elas estavam a prevenção de
infecção da corrente sanguínea, de sítio cirúrgico e da pneumonia associada à
ventilação mecânica. A estratégia consistia em reunir as boas práticas baseadas
em evidências, formando um pacote de medidas que visava à redução do risco e
prevenção das infecções.
Devido ao grande sucesso, o IHI expandiu esta iniciativa para a campanha intitulada
“Salve 5 milhões de vidas”, que associou seis novas intervenções àquelas já propostas
na campanha “100.000 vidas”, entre elas a prevenção de infecção por Staphylococcus
aureus resistente à meticilina (Methicillin-Resistant Sta-phylococcus aureus –
MRSA). As duas campanhas do IHI inspiraram instituições por todo o mundo a
implementar melhorias na segurança do paciente e na qualidade da assistência a seus
pacientes.
Outra importante iniciativa ocorreu em 2004, com o lançamento da Aliança

Mundial para a Segurança do Paciente, da Organização Mundial da Saúde
(OMS), uma importante etapa na luta por uma assistência mais segura. Como
parte desta Aliança Mundial para a segurança do paciente, foi lançado em
2005, pela OMS, o Primeiro Desafio Global “Uma Assistência Limpa é uma
Assistência mais Segura”, com os objetivos de prevenir e reduzir as IRAS,
tendo como foco principal a promoção das melhores práticas de higiene das
mãos em todos os níveis de cuidados de saúde, promovendo a segurança de
pacientes, profissionais e demais usuários nos serviços de saúde.
Em resposta ao evidente problema com a segurança e qualidade dos serviços

de saúde dos EUA, também em 2005, o presidente George W. Bush assina
a Lei de Segurança do Paciente e Melhoria da Qualidade, que estabelece um
sistema de notificação voluntário e confidencial com o objetivo de medir e
118
acompanhar os eventos adversos, proporcionando o desenvolvimento de

medidas de melhoria para todo o sistema de saúde.
Em 2006 o presidente George W. Bush assina a Lei de Redução de Déficits de 2005

que, entre outros itens, permite que os programas de saúde dos EUA Centers for
Medicare e Medicaid Services exijam dos serviços de saúde as melhores práticas
e apresentação de indicadores de qualidade, incluindo os de IRAS. Além disso,
autoriza a glosa do pagamento dos custos hospitalares, caso ocorra uma IRAS.
Em 2007, a OMS lançou o Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente,

com foco na prevenção das infecções e danos em cirurgias, intitulado “Cirurgias
Seguras Salvam Vidas”, envolvendo ações relacionadas à melhoria dos procedimentos
cirúrgicos nos serviços de saúde.
Em 2009, a OMS, dentro do Primeiro Desafio Global para a Segurança do Paciente,

lançou a campanha mundial “Salve Vidas: Higienize as Mãos”, a ser implementada
anualmente no dia cinco de maio. Esta iniciativa visa garantir o foco contínuo dos
serviços de saúde na melhoria da higiene das mãos, reduzindo as IRAS.
Na América do Sul, o primeiro movimento oficial de apoio ao Primeiro Desafio Global

ocorreu em 2007, em uma reunião de ministros de saúde do Mercado Comum do Sul
(MERCOSUL), onde os países assumiram o compromisso de desenvolver e aplicar
planos nacionais de segurança do paciente, com a assinatura da Declaração de
Compromisso na Luta Contra as IRAS.
Além dessas iniciativas, várias organizações têm concentrado esforços para

o desenvolvimento de padrões, diretrizes e medidas de prevenção baseadas
em evidências para melhorar a segurança do paciente, como por exemplo: Os
Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and
Prevention – CDC) que desenvolveram diretrizes baseadas em evidências para
a prevenção de infecções; a Comissão Conjunta (The Joint Comission -TJC)
que estabelece metas nacionais para os EUA e internacionais de segurança
que são atualizadas anualmente pela Comissão Mista e devem ser adotadas
pelas instituições a serem acreditadas, e entre estas metas está a redução do
risco de IRAS; o Fórum Nacional de Qualidade (National Quality Forum –
NQF) que descreveu práticas prioritárias para uma assistência segura, e entre
elas estão o desenvolvimento e a manutenção de uma cultura de segurança e a
implementação de diversas medidas para prevenção de IRAS.
Em outubro de 2010, foi publicada a Resolução da Diretoria Colegiada, RDC

42, que dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação
alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do
119
País, com o intuito de prevenir e controlar as IRAS, visando à segurança do

paciente e dos profissionais de saúde.
No entanto, não podemos deixar de citar os desafios para a aplicação prática da

assistência segura na prevenção das infecções, tais como: recursos financeiros
reduzidos e aumento do número de pacientes a serem tratados, pressão para redução
de custos e problemas de recursos humanos no que tange à quantidade, qualidade e
treinamento.
Conforme aponta a ANVISA (2011), por meio da RDC no 63, em 25 de novembro de

2011, dispõe sobre os Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços
de Saúde e tem como objetivo estabelecer, além dos referidos requisitos, fundamentos
na qualificação, na humanização da atenção e gestão, e na redução e controle de
riscos aos usuários e ao meio ambiente e a assistência à saúde tem migrado dos leitos
hospitalares para tratamentos ambulatoriais, clínicas, unidades de reabilitação,
instituições de longa permanência e assistência domiciliar. Essas mudanças também
têm exigido a busca por novos conhecimentos de epidemiologistas hospitalares e
profissionais de prevenção e controle de infecção.
Existe um elo crítico entre a ocorrência de IRAS, a segurança do paciente

e a qualidade dos serviços de saúde. A prevenção e o controle das IRAS
são possíveis e esforços devem ocorrer para o desenvolvimento de novas
estratégias e iniciativas, na busca contínua de melhoria da qualidade
assistencial e segurança do paciente.
Infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)
Segundo Brasil (2013) há várias dificuldades que a assistência à saúde tem

enfrentado nos últimos anos, tendo como causa o aumento dos riscos decorrentes
à infecção e o dever dos profissionais de saúde e dos sistemas de saúde em não
levar a danos ao paciente. O uso das constantes atualizações tecnológicas, os
padrões de limpeza ambiental e profissionais colonizados são reservatórios de
infecções. Por outro lado, há a pressão pelas organizações (fontes pagadoras,
administradores de serviços de saúde) para fazer mais com menos recursos,
para tratar um maior número de pacientes com recursos humanos e materiais
reduzidos, fatores estes que impulsionam a qualidade assistencial e a ocorrência
de diversas infecções relacionadas à assistência à saúde.
Tradicionalmente, a preocupação sobre a prevenção e o controle das infecções

tinha foco em atendimento hospitalar (BRASIL, 2014).
120
Com a expansão da assistência para fora do ambiente hospitalar, a atuação dos

profissionais de prevenção e controle de infecção deve focar todos os serviços de
saúde em que há a continuidade da assistência. Portanto, inúmeros são os desafios e
as oportunidades de estratégias de prevenção e controle das IRAS, exigindo a busca
por novos conhecimentos e competências (epidemiologia, microbiologia, marketing,
sociologia, entre outros) por parte dos profissionais do Serviço de Prevenção e Controle
de Infecção. A Associação de Profissionais em Prevenção e Controle de Infecção
americana (Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology –
APIC) desenvolveu um modelo conceitual de competências destes profissionais, como
parte de uma missão global de comprometimento com a segurança do paciente. Este
modelo pode ser aplicado em todos os serviços de saúde e compreende quatro áreas de
domínio de atuação que são interligadas: liderança, prevenção e controle de infecção,
tecnologia e ciência do desempenho de melhoria/implementação.
As infecções representam uma ameaça significativa para os pacientes e, portanto, os

serviços de saúde devem fazer esforços para minimizar os riscos para IRAS e diminuir
os efeitos adversos quando estas ocorrerem. Nas últimas décadas, esta preocupação
se tornou constante no cenário mundial. Em dezembro de 2008, a Europa declarou
a prevenção das IRAS, uma política com prioridade máxima. Nos EUA, grupos de
consumidores estaduais e nacionais iniciaram campanhas de conscientização sobre
esta ameaça e também dos micro-organismos multirresistentes (ANVISA, 2014).
Conforme aponta Beckett (2009), entre as razões para a ocorrência de IRAS em

serviços de saúde podemos citar:
» Falta de infraestrutura para dar suporte ao Programa de Prevenção

e Controle de Infecção, como suporte da liderança ineficiente ou
ausente, profissionais insuficientes em vários níveis, treinamento
insuficiente dos profissionais da saúde sobre medidas preventivas de
infecção e materiais e equipamentos insuficientes.
» Técnica estéril ou asséptica e higiene das mãos inadequadas.
» Emergência de microrganismos multirresistentes, em parte, devido ao

uso inapropriado de antimicrobianos.
» Aumento do número de pacientes imunocomprometidos.
Quatro síndromes clínicas são responsáveis pela maioria das IRAS: Infecção da
Corrente Sanguínea associada a Cateter Vascular Central (CVC), Infecção do Trato
Urinário associada a Cateter Vesical de Demora (CVD), Infecção de Sítio Cirúrgico
121
(ISC) e Pneumonia associada a Ventilação Mecânica (VM). Considerando que

a maioria das infecções é associada a dispositivos invasivos (CVC, CVD e VM) e
procedimento cirúrgico, estes são alvos prioritários das medidas de prevenção
e controle das infecções por serem considerados fatores de risco passíveis de
modificação/intervenção na redução das IRAS (BRASIL, 2013).
Conforme evidencia Lobo (2005), entre os agentes etiológicos, a depender

do tipo de serviço de saúde e métodos diagnósticos laboratoriais disponíveis,
vírus respiratórios (vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus,
rinovírus entre outros) ou gastrointestinais (rotavírus, norovírus, enterovírus),
bactérias multirresistentes (Staphylococcus aureus resistente à oxacilina,
Enterococcus spp resistente à vancomicina ou teicoplanina, enterobactérias
produtoras de carbapenemases) e Clostridium difficile, podem estar entre os
agentes epidemiologicamente importantes para vigilância e controle, devido
alto morbimortalidade e/ou alto risco de transmissão.
Prevenção e controle das infecções: segurança dos

pacientes
Através da implementação da segurança do paciente, o uso de prevenção e o controle

das IRAS são elementos essenciais, porque reduzem os riscos de IRAS que podem
ser evitáveis através da cultura, de atitude e abordagem da assistência prestada a
pacientes e para que ocorram estas mudanças é necessário compreender claramente
quais são os fatores que aumentam os riscos do paciente adquirir a infecção e como/
onde as melhorias na estrutura, na organização e nas práticas assistenciais.
As IRAS são endêmicas e as recomendações de medidas para preveni-las estão

publicadas por organizações internacionais e nacionais (ANVISA), em especial para
prevenção de Infecção da Corrente Sanguínea associada a CVC, Infecção do Trato
Urinário associada a CVD, ISC e Pneumonia associada a VM (Ventilação Mecânica)
(BRASIL, 2013).
Entretanto, periodicamente podem ocorrer casos agregados, surtos ou epidemias de

IRAS, nos quais protocolos e procedimentos bem desenhados devem ser seguidos
para investigar a causa e rapidamente intervir. As melhorias do sistema e das práticas,
resultantes destes estudos, podem ser incorporadas às estratégias para prevenir
futuros eventos adversos e surtos. Os serviços de saúde devem aplicar as estratégias de
controle de infecção caso haja suspeita ou diagnóstico de surto infeccioso no serviço de
saúde ou na comunidade etc.
122
As políticas e práticas adotadas irão minimizar o potencial da transmissão de infecção

entre pessoas, otimizar a comunicação efetiva e padronizar relatórios. Porque durante
o período da crise, não há tempo hábil para realizar a educação sobre os sinais/
sintomas e as medidas de controle da infecção, é importante que os serviços de saúde
desenvolvam e promovam um plano de preparação antecipadamente às ocorrências de
infecção (surtos, epidemias ou pandemias), como por exemplo, no caso da pandemia
por Influenza H1N1. Para alcançar este objetivo, deve-se estabelecer um processo
proativo de avaliação continuado de avaliação de risco para detecção precoce e
contenção da infecção (ANVISA, 2013).
Gerenciamento da qualidade
O gerenciamento da qualidade na área da saúde pode ser definido como a procura

por melhores resultados do cliente por meio da melhoria dos processos do cuidado
assistencial. Existem muitos modelos e abordagens de gerenciamento da qualidade,
mas eles têm em comum a busca pela excelência, ou seja, a melhoria contínua dos
resultados e a satisfação do cliente, por meio da produção de produtos ou serviços
que sejam consistentes, confiáveis, livres de defeitos, seguros e efetivos. Em outras
palavras, o objetivo final no gerenciamento do serviço de qualidade é reduzir
inconsistência, empregar esforços para alcançar um serviço “perfeito”, livre de defeitos
(erros) e que gerem um resultado desejado ao paciente sem complicações ou danos.
Deve-se criar uma cultura organizacional de qualidade envolvendo todos os níveis
da organização e o aprimoramento da qualidade dos serviços de saúde, sendo sua
descrição como um resultado positivo de um produto, apresentando múltiplas faces e
dimensões, sendo influenciada pela nossa expectativa quanto aos resultados, em que
vários fatores estão influenciando nos resultados como: necessidades, experiências
prévias, estado emocional e cognitivo, uma assistência de qualidade deve conhecer
as diferenças, incluindo os serviços prestados e os valores devem ser percebidos pelo
cliente (BRASIL, 2014).
Nesse processo devem estar envolvidos os profissionais do Núcleo de Segurança do

Paciente, bem como os profissionais do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar,
onde a avaliação da qualidade e métodos de melhoria deve ser utilizada na melhoria
contínua, estando bem definida a responsabilidade de cada núcleo.
Os profissionais de prevenção e controle de infecção assumem a responsabilidade de

desenvolver estudos de melhoria de qualidade na prevenção das infecções, utilizando
programas sistemáticos e ferramentas de qualidade e determinando resultados
(BRASIL, 2013).
123
Por meio de trabalho em equipe multidisciplinar, devem valorizar o conhecimento,

habilidades e expertise dos profissionais que trabalham na linha de frente e outros
profissionais para usar a criatividade, métodos e abordagens efetivas para aprimorar
os serviços assistenciais e garantir a segurança do paciente.
As ferramentas de qualidade incluem elementos como: análise de lacunas/deficiências,

análise de causa-raiz, análise de modo e efeito de falha em potencial, avaliação de
pontos fortes e fracos de um programa, controle de gráficos, lista de verificações
(checklists) e documentos orientadores (BRASIL, 2013).
A melhoria de desempenho é um ciclo contínuo em que o foco é o resultado clínico e

a satisfação do serviço e do cliente, podendo ser utilizada a ferramenta de qualidade
Plan, Do, Check and Act (PDCA). Medir o desempenho determina a eficiência e a
efetividade de um programa e também determina se abordagens proativas ou análises
retrospectivas de processos de alto risco podem melhorar o programa de prevenção
de infecção. Deve-se considerar como evento sentinela todos os casos de morte
inesperada e uma grande perda permanente de função relacionada às IRAS.
Para cada evento sentinela, deve ser realizada uma análise de causa-raiz com foco
no manejo do paciente antes e depois da infecção para definir, estudar e determinar
o problema. O profissional de controle de infecção deve identificar os fatores
contribuintes para a infecção e, então, desenvolver e implementar as medidas de
melhoria.
Um programa de prevenção de infecção e controle de infecção deve envolver os seis

elementos objetos do cuidado do que são: segurança, efetividade, cuidado centrado
no paciente, no tempo adequado, eficiência e equidade. Também lida com muitos
temas abrangentes, tais como: surtos de infecção na comunidade e limpeza ambiental,
desenvolvimento de políticas e procedimentos (consistência organizacional) e
educação dos profissionais da saúde (comunicação) (BRASIL, 2013).
O gerenciamento da qualidade pelo núcleo de controle de infecção hospitalar e o

núcleo de segurança do paciente deve ter um programa efetivo de controle de infecção
e implementação de medidas preventivas para evitar esses casos, incluindo vigilância
para detectar as infecções, determinando quais são os seus sítios de infecção, agentes
epidemiologicamente importantes e dispositivos e procedimentos associados à
infecção que serão o foco de prevenção e redução das infecções, considerando as
infecções que envolvam: trato respiratório, trato urinário, dispositivos vasculares,
procedimentos cirúrgicos, doenças e agentes epidemiologicamente significantes,
infecções emergentes e reemergentes na comunidade, considerando as exposições
124
ocupacionais a agentes infecciosos e produtos considerados perigosos à saúde das

pessoas e ao ambiente.
Com ações constantes para diminuir as IRAS, capacitando os profissionais de

saúde continuamente e permanentemente, essa capacitação deve ser para a equipe
multiprofissional, abordando higiene das mãos, uso adequado de equipamentos
de proteção individual e coletiva, uso de barreiras de precauções e identificação de
microrganismos multirresistentes.
A qualidade da assistência e segurança do paciente deve ser fundamental.
Através de muitas abordagens e estratégias que uma organização ou pessoas podem

usar para demonstrar melhoria da qualidade, os profissionais da segurança do
paciente e controle de infecção hospitalar devem utilizar ferramentas de forma a
alcançar a qualidade desejada, planejando, implementando e avaliando estratégias de
modo a assegurar adesão às boas práticas baseadas em evidências cientificas, alcançar
padrões de acreditação e aumentar a segurança do paciente.
Para desenvolver um Programa de Prevenção e Controle de IRAS é necessário um

trabalho interdisciplinar com o objetivo de reduzir o risco de infecção a pacientes,
familiares, profissionais de saúde, visitantes e outros, além de proteger a comunidade,
estando alinhado ao plano estratégico organizacional que define a direção em que a
organização estará no futuro e o que fará para alcançar os objetivos, a missão e a visão
estabelecidos pela organização. Este plano deve descrever um plano estratégico que
(BRASIL, 2013):
» Priorize a identificação de riscos em adquirir e transmitir infecções.
Estabeleça objetivos que limitem:
» A exposição sem proteção a patógenos.
» A transmissão de infecções associadas a procedimentos.
» A transmissão de infecções associadas a produtos para a saúde,

equipamentos e suprimentos.
» Descreva atividades, incluindo vigilância para minimizar, reduzir ou

eliminar o risco de infecção.
» Descreva o processo para avaliar o plano de controle de infecção.
125
Este plano estratégico deve ser revisado anualmente pelos profissionais da segurança
do paciente e controle de infecção hospitalar e, se necessário, com base nos temas,
surtos ou resultados da investigação que surgirem na instituição.
Vigilância epidemiológica das infecções
No Programa de Prevenção Controle de Infecção está inserida a vigilância das

Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde - IRAS, antes denominadas infecções
hospitalares (IH), que têm como base ações de prevenção e controle das infecções
nos Estados Unidos da América, desde os anos 1960. Seus principais objetivos são:
detectar e conhecer as infecções e seus fatores de risco, sumarizar, elaborar relatórios,
divulgar os dados para as equipes de saúde e realizar as ações preventivas e corretivas
(BRASIL, 2013).
Nos anos 1970, o efeito do sistema de vigilância e de divulgação das taxas de

infecção, durante 5 anos, foi avaliado pelos CDC, no projeto intitulado “The
Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC)”. Houve
redução das infecções hospitalares – 32% no total das IH e em todos os sítios
anatômicos (Infecções de corrente sanguínea, ISC, pneumonia e ITU), nos
hospitais com programa de controle de infecção e com sistema de vigilância
efetivo, enquanto naqueles hospitais sem programa houve aumento em 18%
de IHs e 26% das ICS. Os importantes resultados na redução das infecções
estavam fortemente associados a um programa de controle de infecção e de
vigilância sistematizado, com pessoal dedicado – um enfermeiro/250 leitos e
um médico envolvido e treinado (BRASIL, 2013).
Para alcançar os objetivos gerais e específicos de vigilância epidemiológica (VE) de

um projeto, serviço ou instituição, os seguintes elementos devem ser contemplados:
elaborar um programa de VE; escrever um relatório descritivo; divulgar o relatório;
estabelecer um plano de VE e rever periodicamente o programa de VE. A seguir serão
descritos estes elementos.
» Elaborar um programa de vigilância.
» Um programa de vigilância epidemiológica deve ser desenvolvido de

forma criteriosa e certas etapas devem ser seguidas:
» Selecionar o método de vigilância: global ou dirigida ou mesclada/

combinada.
» Avaliar e definir a população a ser estudada.
126
» Selecionar o indicador ou evento a monitorar: os programas de

vigilância devem medir resultados da assistência, processos
dos cuidados da assistência e eventos de importância para a
organização. Para eleger indicadores, é comum utilizar o critério:
eventos alto-volume, alto-risco, em uma população específica,
e especialmente se as informações obtidas podem ser utilizadas
para ações de melhoria.
» Determinar o período para observação.
» Identificar os critérios de vigilância: os critérios devem ser definidos

(definição de caso de ICS, conformidade com um processo, por exemplo)
para haver consistência nos dados, avaliar ao longo do tempo e permitir
comparações entre as unidades.
» Identificar os dados a serem coletados.
» Determinar os métodos para análise de dados.
» Determinar métodos para a coleta de dados e gerenciamento.
» Desenhar um relatório interpretativo da vigilância.
» Identificar os profissionais que receberão os relatórios de vigilância.

O relatório deve ser entregue aos gerentes e àqueles que prestam
assistência ao paciente, na organização, e que usem as informações do
relatório de vigilância para influenciar positivamente na melhoria do
desempenho das atividades.
» Desenvolver um plano de vigilância escrito.
» Avaliar o programa de vigilância.
O programa de vigilância deve ser capaz de dar suporte a um sistema que possa
prevenir a maioria das infecções e outros eventos adversos com os recursos
disponíveis. Dependendo dos objetivos do programa, o sistema de vigilância poderá
ser considerado efetivo se detectar infecções, danos ou outros eventos adversos em
tempo real; identificar tendências sinalizando mudanças na ocorrência de um evento;
detectar surtos; identificar fatores de risco associados à infecção ou ao evento; prover
uma estimativa da magnitude do evento em monitoramento; avaliar a efetividade
dos esforços de prevenção e controle; e levar a uma melhoria das práticas pelos
profissionais de saúde.
127
Donabedian (1966) define que um programa de qualidade para melhoria

contínua deve ser construído utilizando três pilares de medida: estrutura,
processo e resultado.
Segundo Donabedian (1966):
» Resultado – denota o resultado de um cuidado ou tratamento de um

paciente ou população, podendo ser negativo (infecção da corrente
sanguínea associada a CVC, dano/prejuízo – pneumotórax na inserção
de CVC, aumento de permanência hospitalar devido infecção) ou
positivo (satisfação do paciente).
» Processo – denota o que realmente está sendo realizado no cuidado

ao prestar ou receber a assistência. Mede um aspecto de um serviço
ou uma série de passos a serem realizados para alcançar um resultado.
Por exemplo: adesão ao pacote de medidas para prevenir infecção
da corrente sanguínea, % de PICCs – CVC de inserção periférica,
dentro de 12 horas após a solicitação médica.
» Estrutura – denota o atributo de uma instituição ou serviço em que

o cuidado/assistência ocorre. Incluem os seguintes atributos: recursos
materiais (materiais, equipamentos e recursos financeiros); recursos
humanos (quantidade e qualificação do profissional de saúde) e
estrutura organizacional (organização do corpo clínico médico, métodos
de avaliação e métodos de reembolso), que causam um impacto no
cuidado ao paciente. Podemos citar como exemplo: número de pias ou
produto alcoólico de fácil acesso para a higiene de mãos.
Figura 8. Pilares da Melhoria.
Estrutura
Avaliação dos Serviços
Processo
Resultado
Satisfação do usuário
Fonte: Adaptada de Donabedian, 1966.
128
Os indicadores devem ser discutidos em todos os níveis, do nível gerencial aos

profissionais assistenciais – da linha de frente, transformando os dados em ações
de melhoria do cuidado ao paciente e de sua segurança. Deve haver uma relação
entre os dados de infecção coletados e as estratégias organizacionais de melhoria
contínua e o suporte às equipes no uso dos dados para aprimorar a qualidade da
assistência ao paciente (BRASIL, 2013).
Melhoria da qualidade e segurança do paciente

na prevenção de IRAS
Para que as ações de melhoria de qualidade promovam a segurança do paciente,

alguns aspectos devem ser considerados para alcançar o sucesso: desenvolver a cultura
de segurança e a cultura de tolerância zero na redução e prevenção das IRAS (BRASIL,
2013):
Cultura de segurança institucional
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n o 36 de 25 de julho de 2013 define

a cultura de segurança como “conjunto de valores, atitudes, competências
e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da
saúde e da segurança, substituindo a culpa e a punição pela oportunidade de
aprender com as falhas e melhorar a atenção à saúde”.
A cultura de segurança engloba um dos aspectos da cultura organizacional

envolvendo o padrão comum de atitudes em relação à segurança. Deve ser
considerada em três níveis:
» O nível superficial envolve a camada externa, podendo ser observado

o comportamento das pessoas que trabalham na organização. Suas ações
podem proteger ou prejudicar a segurança do paciente.
» O segundo nível (camada intermediária) inclui as atitudes

conscientes e comunicáveis dos colegas em relação ao valor da segurança
na organização. Estas podem ser congruentes ou discordantes com as
práticas e regimentos oficiais das organizações.
» O nível mais profundo (núcleo) envolve as atitudes em geral

e se refere à convicção básica que refletem os valores e o “espírito
da casa”, representando os objetivos dos interessados ou a prática
organizacional.
129
Segundo Joint Comission International (2009), é importante que os líderes

desenvolvam e mantenham a cultura de segurança e qualidade e devem demonstrar
o seu comprometimento estabelecendo objetivos ou metas para os que trabalham na
instituição. Criar uma cultura de segurança envolve impor responsabilidade pessoal
e organizacional, mas não culpar e expor publicamente os erros ou quase erros, e sim
usar estes eventos como uma oportunidade de aprendizagem e de melhoria.
Figura 9. Cultura de segurança.
Nível
superficial
Núcleo
Segundo nível
Fonte: Adaptada de Brasil, 2013.
Neste processo, pacientes e familiares são tratados com respeito e dignidade e devem
ser encorajados a relatar ou perguntar tudo que se refere à sua segurança. Por exemplo,
solicitar ao profissional para que higienize as mãos ou perguntar ao seu médico se o
dispositivo ainda é necessário (CVC ou CVD). E, os profissionais devem ser orientados
a ouvir e atuar adequadamente (Joint Comission International, 2009).
Cultura de tolerância zero
A cultura “Tolerância Zero” se refere a um comprometimento da organização em

eliminar as IRAS, e considerar que quando uma IRA ocorre, esta nunca deveria ter
acontecido. Cada infecção deve ser discutida, investigada e a causa raiz deve ser
identificada. Além disso, todos os profissionais são responsáveis pela prevenção das
IRAS (BRASIL, 2013).
A cultura de tolerância zero envolve os seguintes elementos-chave:
» Estabelecer a cultura de tolerância zero para não adesão às práticas e

medidas de prevenção das infecções (provadamente eficazes).
130
» Não tolerar as quebras de processos e sistemas que falham com os

pacientes, equipes de saúde e comunidades.
» Desenhar um sistema de segurança que previna danos.
Algumas organizações que atingiram ou quase atingiram o sucesso de obter zero

infecção relataram as seguintes intervenções:
» Comemorar o sucesso.
» Enfermagem e equipamentos em quantidade suficiente para prevenir a

transmissão cruzada (estrutura).
» Programa de educação para as equipes sobre conteúdo teórico e prático

nos temas de prevenção infecção.
» Auditoria periódica de uso de equipamentos de proteção pessoal.
» Reportar as infecções às unidades, para as equipes assistenciais,

liderança e comitês relevantes.
» Exame admissional e periódico dos profissionais para infecção.
» Programa de higiene das mãos consistente com observação constante.
» Trabalho colaborativo interdepartamental sólido com relacionamento

construído em uma comunicação contínua.
Melhorar a segurança do paciente é uma necessidade no Brasil e no mundo que, em

consonância com a segurança e controle de infecção, tem como finalidade evitar as
infecções adquiridas durante aos procedimentos de saúde, que é considerada um
dos fatores primordiais para segurança do paciente. Com o seu controle podemos
ofertar um cuidado com qualidade, com a participação ativa de profissionais que
atuam na assistência prevenindo e controlando as infecções, esse princípio é essencial
para o sucesso de programas de segurança do paciente em ambientes de saúde. O
trabalho integrado de equipes multidisciplinares é fundamental para o processo de
desenvolvimento e implantação do cuidado seguro em todas as áreas da assistência à
saúde, tendo como foco a qualidade, eficiência e sucesso na solução de problemas de
segurança assistencial (BRASIL, 2013).
131
Prática de comunicação verbal em podiatria
A comunicação verbal envolve um emissor, um receptor, uma mensagem e o

ambiente no qual a interação ocorre.
A comunicação inclui uma atitude projetada – gestos, tom de voz, ritmo, volume e
entoação - em adição a palavras faladas (aspectos verbais e não-verbais).
A comunicação efetiva é:
» simples – relaciona dados breve e compreensivamente, usando termos

comumente conhecidos e entendidos.
» clara – relata exatamente o significado do assunto, de quem, o quê,

quando, onde e por quê.
» pertinente – contém dados que são importantes a uma situação presente

e liga-os a uma necessidade aparente em transmitir um significado.
» sensível – considera a prontidão do receptor e adapta profunda e

largamente o dado para encontrar a necessidade do ouvinte.
» acurada - inclui uma informação efetiva relacionada à confiança e à

credibilidade.
Construir práticas de comunicação efetiva requer uma consciência constante

de si mesmo, como um emissor e um receptor de mensagens. As abordagens de
comunicação deveriam ser modificadas para encontrar as necessidades individuais
do paciente (em relação a aspectos culturais, de acordo com a idade, orientação
religiosa, etc.).
Em geral, alguns fatores deveriam ser considerados no processo de comunicação,

tais como: nível de conhecimento, percepções pessoais, valores, crenças, linguagem,
ambientes, papel na família e nas relações interpessoais, bem como o estado geral de
saúde do indivíduo.
O ambiente da casa pode propiciar mudanças únicas na comunicação verbal.

Esforços devem ser feitos para incluir todos os membros da família na
comunicação e para minimizar distrações.
132
Anotações
Material necessário
Prontuário do paciente ou prontuário eletrônico do paciente e/ou plano de cuidado

Anotações resumidas sobre o paciente
Gravador, pois facilita a obtenção de dados relevantes do mesmo (informações

obtidas através do diálogo com o cliente). Esses dados do paciente podem facilitar a
continuidade ao cuidado do mesmo, por meio de comunicação precisa e abrangente.
Investigação
A investigação deve enfocar os seguintes tópicos:
Estado atual do paciente (conforto, uso de medicações, outros tratamentos etc.) e

tratamentos pendentes.
Identificação e planejamento dos resultados
Principais metas
O paciente deverá receber tratamentos apropriados, medicações e outras

medidas de cuidados consistentes como plano de cuidado em podiatria.
Considerações especiais
Quando acontecerem Rounds (rodadas), a observação visual das condições do

paciente deve suplementar os dados relatados. Quando relatado para o podiatra (e
este tenha com pouco contato com o paciente) informações podem ser necessárias
ou desejadas. Profissional com maior contato prévio com o paciente pode requisitar
apenas uma breve checagem das mudanças pertinentes. Lembre-se de relatar dados
ou ocorrências, quando pertinentes. Inclua dúvidas do paciente, dos membros da
família ou de outras pessoas significativas.
Redução de custos
A gravação de relatos pode consumir menos tempo e, portanto, ter um custo

menor.
133
Cuidado domiciliar
A avaliação e o relato sobre um paciente domiciliar devem incluir o

estado do paciente quando foi realizada, se é paciente de atendimento
domiciliar, deve-se relatar a última visita ao domicílio, a resposta do
paciente às intervenções, quaisquer restrições presentes no ambiente (tais
como saneamento básico), e qualquer adaptação que tenha sido feita nos
procedimentos de cuidado ao paciente (tais como irrigar a ferida durante o
banho).
O relato da visita deve também incluir o endereço do paciente (com referências,

se for de difícil acesso) e qualquer suporte especial ou material que precise ser
providenciado para a próxima visita e a necessidade de orientação ao paciente.
Transcultural
Dados pertinentes sobre a formação sociocultural do paciente devem ser incluídos, se

tais dados forem significativos para algum aspecto relativo a seu cuidado conforme
tabela abaixo:
Tabela 4. Implementação.
Implementação (Ação) Justificativa

Prover material. Facilitar a organização das anotações.
Anotar dados de identificação do paciente: Assegurar a associação dos dados do paciente com a
ocorrência.
Nome.
Idade.
Sexo.
Diagnóstico (primário e secundário).
Nome do podiatra.
Relatar circunstâncias especiais do paciente: Promover a segurança do paciente o bem-estar psicossocial.
Deficiência visual ou auditiva. Reconhecer a preocupação ética e legal.
Barreiras de linguagem ou cultural necessidade de segurança
(p. ex., paciente com fatores de alto risco para quedas).
Necessidade de apoio.
Preocupações familiares.
Preocupações religiosas.
Fazer um resumo do estado do paciente usando um Confirmar o diagnóstico de enfermagem em podiatria
diagnóstico de enfermagem para indicar problemas estabelecido e necessário para continuar a intervenção.
emocionais ativos ou físicos.
Estabelecer a prioridade das necessidades do paciente

INICIAR COM DIAGNÓSTICO DE MAIOR PRIORIDADE E
PROCEDER PARA AQUELES DE MENOR PRIORIDADE
Para cada diagnóstico estabelecido, desenvolva o seguinte: Resumir estado atual do tratamento.
Diagnóstico atual ou potencial — Dados de avaliação
(queixas, estado da ferida, do curativo, etc.) — Intervenções
utilizadas (medicações, tratamentos, orientações etc.).
134
Implementação (Ação) Justificativa

Relatar resultados recentes de procedimentos diagnósticos e Propiciar dados sobre o estado do paciente.
exames laboratoriais.
Relatar novas orientações (testes diagnósticos, medicações, Propiciar intervenções planejadas.
tratamentos Cirurgias, restrições de dietas ou atividades ou
recusa do planejamento).
Resumir dúvidas e situações infusões gerais (quantidade de Oferecer suporte se necessário para o autocuidado.
fluidos suportes mecânicos etc.) se necessário.
Fonte: Elaboração própria da autora, 2019.
Tabela 5. Modelo de Anotação.
Modelo de Anotações: Resumo

Dados de identificação do paciente
Circunstâncias especiais
Estado do paciente — físico/emocional
Diagnóstico de enfermagem prioritário
Dados de avaliação Intervenções (necessidades de tratamento, orientação e monitorização)
Avaliação (resposta do paciente às intervenções)
Resultados recentes de teste-diagnóstico
Dúvidas
Tratamentos pendentes imediatos
Dúvidas ou considerações de familiares ou de outras pessoas significativas
Fonte: Elaboração própria da autora, 2019.
Orientação ao paciente ao cliente durante o

tratamento preparando para o autocuidado
Material: instrumentos de ensino selecionados (livretos, panfletos, materiais

audiovisuais, jogos etc.).
Finalidade
Auxiliar o paciente a adquirir a informação necessária para a participação no

autocuidado.
Reduzir a ansiedade.
Resultados esperados (exemplo)
O paciente relata o objetivo do procedimento antes de iniciá-lo. O paciente

realiza o procedimento com 100% de acurácia durante o tratamento e no
momento da alta. O paciente relata soluções para potenciais complicações
dos procedimentos durante o tratamento e no momento da alta.
135
A investigação deve enforcar os seguintes tópicos:
» A presença das pessoas que participam dos cuidados dos pacientes.
» A prontidão do paciente e de outras pessoas que participem do cuidado.
» A idade e nível de educação do(s) aprendizes.
» A quantidade e a acurácia do conhecimento principal do paciente sobre

o assunto.
» A presença de qualquer barreira de comunicação como: cegueira, visual,

problema de fala etc.
» A presença de qualquer barreira física ou mental.
Diagnóstico de enfermagem
Os diagnósticos de enfermagem podem incluir
Déficit de conhecimento relacionado à não familiaridade com uma nova doença.
Ansiedade relacionada ao déficit de conhecimento.
Identificar o planejamento dos resultados
Principais metas
O paciente deverá demonstrar o procedimento usando técnica correta durante o

tratamento e no momento da alta.
O profissional deve relatar o procedimento antes de iniciá-lo.
Relatar soluções para complicações em potencial dos procedimentos.
Indivíduos com problemas similares são frequentemente úteis para facilitar o

aprendizado do paciente.
Urna lista de grupos de apoio ou de referência.
136
Geriatria
Em virtude de reações atrasadas que às vezes ocorrem no envelhecimento,

pacientes idosos podem requerer um tempo maior durante a avaliação e a
orientação.
Considere o tempo de resposta no planejamento.
Pediatria
Recursos visuais e demonstrações são frequentemente efetivos na orientação de

crianças. Sempre inclua os pais ou outros membros da família (para reforçar), se
disponíveis.
Um grupo de mesma idade pode ser usado na orientação.
Redução de custos
A orientação em grupo é um meio de custo-benefício para tratar um grande número de

pacientes.
Cuidado Domiciliar incorpora adaptações ou modificações de procedimentos que

ocorram em casa.
Transcultural (processos ocorridos na transformação da

cultura de um indivíduo
Exemplos usados para esclarecimento ou explanação de informações podem, em

algumas situações, ser mais facilmente compreendidos se forem relacionados a algum
aspecto da cultura do paciente.
Figuras podem ser usadas se estiver sendo falada uma língua diferente. Há muitas
facilidades de acesso para intérpretes de várias línguas, se necessário (inglês, espanhol
ou libras), adapte o seu cuidado conforme a necessidade do cliente que está atendendo
para facilitar a comunicação e o tratamento.
É importante descobrir como o paciente percebe a saúde. Muitos pacientes de várias

culturas veem a doença como um castigo ou falta de sorte.
Isso pode interferir na habilidade da enfermeira podiatra ensinar o paciente a

realizar suas atividades de orientação ao cliente e ensinar a realizar o autocuidado.
137
Implementação
1. Estabelecer contrato verbal com paciente relacionado ao plano de

orientação.
2. Eliminar fatores ambientais, tais como excesso de barulho, pouca

luminosidade, temperatura ambiental desconfortável, ruídos na sala,
excesso de visitas, circulação de funcionários assim como tratamentos
clínicos e procedimentos.
3. Durante a avaliação e junto com o paciente, determinar exatamente de

quais informações ele necessita e sua habilidade em retê-las.
4. Determinar o diagnóstico (de enfermagem) baseado nos achados de

avaliação.
5. Estabelecer objetivos realísticos e mensuráveis, com o paciente e outras

pessoas significativas.
6. Desenvolver planejamento de orientação que encaminha

especificamente:
› Os objetivos a serem atingidos no final da sessão de orientação.
› O conteúdo a ser ensinado.
› O método de ensino.
› O método de avaliação.
7. Obter todo o material necessário.
8. Implementar o plano de ensino.
9. Avaliar o plano e a implementação.
Justificativa
Propiciar objetivos mútuos para paciente e enfermeira podiatra.
Criar ambiente propicio para comunicação e o aprendizado.
Propiciar o enfoque de orientação.
Envolver o paciente.
138
Orientar é mais efetivo quando ocorre em resposta às necessidades específicas

expressas pelo aprendiz.
Propiciar o enfoque para o estabelecimento de objetivos.
Permitir a participação do paciente.
Propiciar enfoque para implementação do ensino.
Facilitar o aprendizado adequado.
Propiciar questões para orientar a preparação do plano de ensino ao paciente.
Avaliação
Os resultados esperados foram alcançados?
Documentação
Deve ser anotado, no prontuário do paciente, o seguinte: em que medida o

objetivo foi atingido (totalmente, parcialmente, não foi atingido) A origem do
material de ensino e como foi realizado e as devidas orientações ao cliente.
Conteúdo
Que conteúdo será ensinado para atingir os objetivos?
O conteúdo complexo precisa ser ensinado em vários estágios?
Métodos de ensino
Que materiais de leitura são necessários?
Que recursos audiovisuais são necessários?
Jogos ou teatrinhos serão utilizados?
Grupos de apoio ou sessões em grupos serão usados?
Que material/suplementos são necessários?
Visitas ou passeios em associações serão úteis?
Quanto tempo será necessário para colocação de material a cada sessão?
139
Será necessário um tempo de treinamento?
Quanto tempo será necessário para este paciente?
Métodos de avaliação
Quanto tempo será necessário para avaliar o aprendizado?
A avaliação será verbal? escrita? demonstração de retorno?
As outras pessoas que participaram na sessão.
A resposta do paciente à orientação.
A motivação do paciente durante a orientação.
A necessidade de orientação adicional ou método alternado de orientação.
Exemplo de documentação
DATA HORA 11/6/2019 09h
A orientação ao paciente foi realizada com relação à importância de ter uma dieta
conforme orientações relacionadas à sua patologia ou comorbidades no tratamento
relacionado à podiatria (lesão em pé com diagnóstico a esclarecer). O paciente
selecionou, a partir de urna lista, alimentos (como exemplo: baixo teor de sódio com
80% de acurácia). Participou ativamente no aprendizado. Ele nega preocupações
relacionadas ao tópico, neste momento, e informa que tem interesse em seguir as
orientações estabelecidas pelo podiatra.
Anotar exame físico
Sinais vitais
Dúvidas e se o paciente está acompanhado de outra pessoa como: cuidador,

responsável, se o responsável entendeu o tratamento e os cuidados no domicílio etc.
No final, assina e carimba; se for prontuário eletrônico, salva com sua senha pessoal
onde terá os registros do profissional.
140
Comunicação terapêutica
Material
Calendários.
Relógios.
Figura ou quadro de palavras.
Quaisquer itens necessários para um maior esclarecimento da mensagem ao paciente.
Finalidade
Facilitar a sensação de bem-estar e controle do paciente.
Promover uma interação benéfica entre o enfermeiro podiatra e o paciente.
Resultados esperados (exemplo)
O paciente não apresenta sinais de ansiedade e comunica as suas necessidades

efetivamente.
O paciente concorda com a dieta e com a atividade.
O paciente discute os principais elementos estressantes atualmente em sua vida.
Investigação
A investigação deve focar no seguinte:
» Idade do paciente.
» Nível de desenvolvimento.
» Formação cultural ou étnica.
» Nível educacional.
» Barreiras físicas e mentais para a comunicação, tais como deficiência

visual ou auditiva, distúrbio de fala, dores e assim por diante.
» Uso de comunicação gestual pelo paciente.
141
Percepção do paciente de pessoas e situações
Origem do estresse para o paciente.
Uso pelo paciente de mecanismos de defesa.
Ambiente imediato (p. ex., ruído, luminosidade, visitas).
Sistema de apoio (família, amigos, grupos comunitários).
O diagnóstico de enfermagem pode incluir o seguinte:
» Ansiedade relacionada à inabilidade para comunicar-se.
» Não-comprimento(extensão) relacionado ao sentimento de falta de

controle.
» Estratégias Ineficazes de Resolução Individual relacionadas aos

múltiplos fatores estressantes.
Principais metas
» O paciente deverá comunicar as suas necessidades e o seu nível de

satisfação efetivos.
» Concordar com a dieta e com as atividades terapêuticas.
» Verbalizar sentimentos sobre ocorrências recentes.
A enfermeira podiatra deve antecipar questões e preocupações, durante o

tratamento e de interação para assegurar privacidade e deve-se considerar a
fase da relação enfermeira podiatra/paciente:
» Fase de orientação: o encontro inicial entre a enfermeira podiata e

o paciente traça um contrato de confiabilidade em que ele irá seguir as
orientações deste para o sucesso do tratamento.
» Fase de trabalho ou tratamento: estabelecimento de confiança

básica enfermeira podiatra-paciente e relação solidificada por meio do
encontro de objetivos.
142
Quando estiver interagindo com pacientes, considere com estágio de adesão ao

tratamento ou possível negação, rejeição, medo ou raiva seu, barganha, depressão e
aceitação.
» Fase terminal: preparação para a alta e finalização da relação.
Evite declarações ou comportamentos que possam resultar em barreiras para

comunicação.
Pacientes mais idosos podem ter uma ou mais barreiras de comunicação

que podem prontamente ser resolvidas, uma vez descobertas, deve-se ter o
máximo de cuidado ao lidar com pacientes idosos, pois os mesmos podem
desenvolver resistência ao tratamento.
Considerações para interações com pacientes/

famílias
Especiais
Ao interagir com um paciente ansioso:
» reconheça a habilidade diminuída do paciente em enfocar e

responder a múltiplos tratamentos;
» mantenha o ambiente silencioso e calmo;
» mantenha as mensagens simples, concretas e breves;
» repita-as frequentemente;
» imunize a necessidade de o paciente tomar decisões;
» monitore o nível de ansiedade;
» utilize recursos verbais e não-verbais.
Ao interagir com um paciente irritado:
» movimente-se cuidadosamente;
» tranquila e deliberadamente;
» propicie um ambiente aberto e não-ameaçador;
143
» preserve a área de estímulos que provoquem irritação (pessoas,

objetos, etc.);
» mantenha uma conduta não-ameaçadora, usando uma linguagem

corporal expressiva, tons de voz suaves e assim por diante;
Ao interagir com um paciente depressivo:
» permita um tempo adicional para a interação;
» enfatize o cuidado físico;
» evite dar tarefas com tempo limitado ao paciente, devido a reflexos

lentos; monitore em caso de tendências de autodestruição;
» emita mensagens simples, concretas e breves;
» minimize a necessidade de o paciente tomar decisões.
Ao interagir com um paciente apresentando negação:
» faça perguntas diretas em situações que provoquem o uso de mecanismo

de ação negativa;
» não evite a situação real, mas permita o paciente manter a defesa de

negação; é a sua função de proteção;
» reconheça que a negação pode ser a primeira de uma série de

fases críticas a serem seguidas, por fases de aumento da tensão,
desorganização, tentativa de reorganizar-se, escapar do problema,
reorganização geral e possível resolução;
» esteja alerta aos sinais que a fase está no final.
Processo de enfermagem/preparo do plano de

cuidados
Material
» Lápis ou caneta (se o plano de cuidados é parte permanente do

prontuário) e o prontuário do paciente ou plano de cuidados.
» Livros de referência apropriados.
144
Finalidade
» Propiciar uma fundamentação orientada para o cuidado individualizado

do paciente.
» Facilitar a continuidade dos cuidados de enfermagem.
» Resultados esperados (exemplos).
» O cuidado individualizado ao paciente é planejado e implementado.
Investigação
A investigação deve enfocar os seguintes tópicos: obter dados do habitat do paciente,

história, estado físico e mental e suporte social.
Irá variar, dependendo das circunstâncias do paciente (ver procedimentos individuais).
Principais metas
O paciente deverá receber cuidado consistente e contínuo, como designado no plano

de cuidado.
Ao planejar e implementar o cuidado, sempre considere as necessidades de segurança

e de privacidade do paciente.
Envolva paciente/família tanto quanto possível em todos os estágios do processo de

enfermagem.
Implementação
Justificativa
A investigação inclui obter e analisar os dados do paciente e avaliar áreas envolvidas

em que ele pode requerer cuidados de enfermagem ou assistência para identificar
necessidades de nível básico ou avançado.
145
Ação de objetivos-chave de cuidado, com critério

de avaliação se os objetivos foram atingidos.
» Um objetivo é uma declaração de comportamento que deve refletir

progressos mensuráveis, relacionados à resolução do problema.
» Priorizar diagnóstico de acordo com a natureza do problema e com as

percepções do paciente de suas necessidades; priorizar necessidades de
risco de vida.
» Os problemas potenciais podem, com frequência, estar conectados a

uma preocupação real.
» Desenvolver metas usando estes elementos-chave:
» Critério da meta, em termos de comportamentos mensuráveis (ex.:

evidenciado por enchimento capilar de 5-10 segundos, 2 + ou pulsos
maiores e pele morna).
» Período no qual as expectativas devem ser realizadas.
» Condições ou circunstâncias especiais associadas com a realização do

objetivo (ex.: com o uso terapêutico de um vasodilatador).
» Usar as seguintes diretrizes ao escrever objetivos:
» Os objetivos devem ser centralizados no paciente (ex.: “O paciente irá

deambular…”)
» Devem ser escritos em termos ativos e palpáveis.
» Deve-se estabelecer objetivos realistas.
Ação de cuidados de saúde e/ou manutenção
» Determinar limites de tempo realistas, incluindo objetivos a curto

e longo prazo; determinar um objetivo por vez; evitar termos como
“compreenda”, “realize” e assim por diante.
» No momento da alta com o podiatra, o paciente demonstrará

conhecimento de autocuidado. Se ele teve diabete, deve ser orientado
sobre como aplicar insulina e deve planejar sua dieta adequada com as
devidas orientações.
146
» Envolve o desenvolvimento de estratégias para auxiliar o paciente a

atingir metas e obter resultados desejáveis.
» As considerações especiais devem ser dadas de acordo com as

circunstâncias que podem causar impacto nas estratégias de cuidado,
tais como idade, aspectos transculturais ou fatores econômicos.
» Fazer uma lista de ações necessárias para alcançar os objetivos.
» As ações de enfermagem podem incluir supervisão, assistência,

monitoração, orientação ou intervenção direta.
» Determinar quem irá realizar as ações para resolver o problema.
» Consultar o paciente e as pessoas de apoio para determinar habilidades

e disposições para realizar as ações.
» Relatar as ações claramente.
Justificativa
» Permitir a objetividade.
» Permitir a ocorrência de cuidados de enfermagem efetivos e

individualizados, enfoques centrados nos resultados.
» Permitir a ligação de estratégias para acomodar as circunstâncias

especiais.
» Identificar as ações para atingir os objetivos.
» Designar o enfoque do controle de intervenção de enfermagem como:

centrado no paciente: ações realizadas pelo paciente; compartilhado:
enfermeira e paciente realizam ações conjuntamente; centrado na
enfermeira: ações realizadas pela enfermeira.
» Comunicar claramente as intervenções planejadas.
147
Orientação para anotações da investigação inicial
Neurologia
Investigação da resposta verbal, nível de consciência, orientação, tamanho da pupila

e reação, déficit de cabeça, monitorização, déficit de sensibilidade e mobilidade,
extensão
limitações, déficit de mobilização musculoesquelético (extremidades).
Medidas de segurança – deambular com apoio (familiares ou suportes como bengalas

etc.).
Respiratória
Velocidade, profundidade, dispneia, (estado da pele e cuidado) simetria de

movimentos de tórax, sons da respiração, secreções, tosse, incisões, curativos,
terapia de circulatória, cor da pele, temperatura, enchimento capilar, sons do
oxigênio, drenos diversos etc.
Cardiológico
Velocidade do pulso, ritmo, padrão ECG (se avaliável), sons do coração, avaliação
do pulso (ausente para 4+), turgor da pele, edema, distensão da veia do pescoço,
pressão hemodinâmica (se avaliável), se fez uso de terapia intravenosa (com
controle) e incisões/curativos.
Gastrointestinal
Sons do intestino, forma e sensações do abdômen, sensibilidade, náusea, vômito,

dieta e ingestão, disfagia, movimentos do intestino, sondas nasogástricas de
alimentação, local da ostomia, estorna, drenagem, cuidado nas incisões/curativos.
Geniturinário
Débito urinário, continência, aparência da urina e se faz uso de sonda de Foley,

drenos, irrigações, cateteres invasivos, medidas de controle de dados (Dispositivo de
Estimulação Nervosa Transcutânea e analgesia controlada pelo paciente).
148
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Ana Alves Ramos

Ana Alves Ramos

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A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da

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» Podiatria pediátrica: cuida de problemas congênitos (como

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» Podiatria e risco para com os pés: consiste num tratamento

» Podiatria geriátrica: realiza o tratamento dos pés do idoso.

» Preventivo podiátrico: busca a prevenção das patologias e recidiva dos

» Pele seca com descamações.

» Hiperidrose (suor excessivo).

Mudanças nas unhas

» Onicocriptose (unhas encravadas).

» Onicomicose (infecções fúngicas nas unhas).

» Onicrogrifoses (má formação das unhas).

» Deformidades dos dedos.

» Dismetrias e heterométrias (diferenças de tamanho entre os pés e as

» Portadores de órteses (personalizadas, próteses e elementos ortopédico.

» Plantares (palmilhas personalizadas) para prevenção e compensação.

» Patologias dos pés.

» Alinhamento dos joelhos.

» Fadiga excessiva dos pés.

» Suplementos (palmilhas personalizadas) corretivos e compensação.

Pés de esportista (atleta)

» Estudos de caminhada (marcha).

» Estudo do apoio do pé.

» Preventiva, corretivo e compensando suportes de arco (palmilhas

O podiatra, além de tratar esses problemas, identifica outros diagnósticos com

» Identificar as reais necessidades de assistência de enfermagem

» Utilizar as tecnologias e tratamentos pelo enfermeiro podiatra.

» Conhecer os protocolos usados na assistência podiátrica.

A atuação do enfermeiro em podiatria está relacionada à saúde e tratamento dos pés

No entanto, a partir da resolução COFEN 581/2018, o podiatra tornou-se

Diante do déficit educacional, até então, capacitações profissionais em podiatria

Foi necessária a ampliação dos profissionais de enfermagem em podiatria, associada

novo negócio, que é a formação de um rede em clínica podiátrica com a finalidade

O COFEN (2018) publicou no dia 20 de fevereiro de 2018 no Diário Oficial

Devendo guardar aspectos referentes ao licenciamento, funcionamento,