FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA ATENÇÃO

TERCIÁRIA (INTERVENÇÕES NO PACIENTE CRÍTICO)

CLÁUDIA SILVA DIAS

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES
NEUROLÓGICOS E NEUROCIRÚRGICOS
FISIOPATOLOGIA DAS LESÕES CEREBRAIS
 PIC é a pressão resultante de três  Pressão parcial de oxigênio arterial
componentes da caixa craniana: (PaO2)
 80% parenquimatoso (estruturas  Queda da PaO2 – vasodilatação –
encefálicas) aumenta fluxo de perfusão
 10% liquórico (liquor das
cavidades ventriculares e espaço
subaracnóideo)
 10% vascular (sangue circulante no
PPC = PAM – PIC
encéfalo).
PAM=(PAS+PADX2)/3
 Pressão de perfusão cerebral (PPC)
Depende:
 Pressão arterial média (PAM) MEDIDAS VALOR NORMAL
 Pressão parcial de gás carbônico PPC <70mmHg
arterial (PaCO2) – Diminuição da
PAM 70 a 100mmHg
PaCO2 diminui fluxo de perfusão
SNC
 Causas  Consequências
 Traumatismo  Hipertensão intracraniana (10-15 mmHg)
crânio encefálico  >20mmHg (diminuição da PPC e do
fluxo sanguíneo cerebral (FSC))
 Acidente vascular  Causas: edema cerebral, hiperemia,
isquêmico hematomas traumáticos, hipoventilação
e hipertensão sistêmica.
 Acidente  Consequências: isquemia, necrose
encefálico tecidual, herniação do tecido cerebral,
hemorrágico alteração do ritmo respiratório

Atelectasias/hipoxemia/hipercapnia
 PAPEL DO FISIOTERAPEUTA
 Posicionamento  Fisioterapia respiratória
 Elevação da cabeceira - 30° a 45° e  Adequação ventilatória
cabeça neutra  Manobras de higiene brônquica –
 Flexão do quadril - abaixo de 30° rolhas
 Fase aguda  Desmame
 Manuseio mínimo  Traqueostomia – desmame difícil
 Aspiração quando necessário (mais de 10 dias)
 Tubo T
 Pressão de suporte (5 a
FISIOTERAPEUTA INTENSIVISTA
8cmH2O) + PEEP (5cmH2O)
 Fisioterapia Motora
 Posicionamento funcional adequado
 Mobilização precoce
 Evitar instalações de padrões anormais
 Reabilitação motora
COUGH ASSIST

 Insuflação-exsuflação mecânica (MI-E)

 Objetivo
 melhorar a tosse
 Indicação
 fraqueza neuromuscular, doença
respiratória e secreções pulmonares
retidas
 pico de fluxo da tosse <160 L / min
 Pressão varia de:
 20 a 0 cm H2O
 Resultados
 resolução de atelectasia
 aumento pico de fluxo da tosse
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NO PÓS
OPERATÓRIO DE CIRURGIAS
TORÁCICAS E ABDOMINAIS
 TIPOS DE CIRURGIAS
Cardíacas
 Revascularização
 Safena
 Arteriais torácicos internas, mamária, radial
 Valvulopatias
 Mitral e aórtica (estenose e insuficiência)
 Prótese mecânica (30 anos) ou biológica (cadáveres, boi
ou porco – 10 anos)
 Aneurisma da aorta
 Vias de acesso
 Esternotomias
 Toracoesternotomia (transplante)
 Toracotomias
 Minimamente invasiva
 Sem CEC ou sem esternotomia
 Minitoracotomia (4º espaço)
 Menor tempo de internação
 Reduz complicações

Abdominal alta /Laparotomia

 CIRCULAÇÃO • Ocorre liberação de endotoxinas,
EXTRACORPÓREA ativação leucocitária, liberação de
radicais livres de oxigênio, ácido
aracdônico, citocinas e outras
substâncias
Oxigenador – alteração da permeabilidade
Recebe o O2 e capilar pulmonar
elimina o CO2
Bomba
– aumento da água extravascular
– redução do índice respiratório
– aumento do shunt pulmonar e
graus variados de edema
pulmonar.
• Alteração do sistema de coagulação
• AVC
• Arritmias
 FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
 Dependência funcional
 Tempo de cirurgia
 >210min
 Idade avançada
 Doenças associadas
 Cardíacas
 Pulmonares
 Reinternações
 Tabagismo
 Obesidade
 Mecânica respiratória
 Citocinas produzidas pelos
adipócitos
 Tipo de anestesia
 Condição nutricional
 COMPLICAÇÕES MAIS COMUNS
 Incisão e Dor  Anestesia (redução da CRF)
 Alteram a mecânica  Atelectasia
respiratória  Piora da V/Q
 Disfunção diafragmática
 Aumento do shunt
 DP
 Diminuição do clearance e reflexo de
 Sangramento no pós
operatório tosse
 Edema pulmonar etc  Infecções
 Hipoxemia  VM e Diminuição da tosse
 Disfunção cardíaca (baixo débito)  Pneumotórax
 Edema pulmonar – disfunção  Lesão e barotrauma
do VE  Lesão n. frênico (hipotermia)
 CEC
 Infecção na incisão cirúrgica
 SDRA
 VM prolongada
 Trombose venosa profunda/
Embolia pulmonar
 ATELECTASIA

 Mecanismo
 Inadequada força de distensão
pulmonar
 Obstrução das vias aéreas
 Insuficiência no surfactante
 FIO2 alta

Hipoventilação e vasoconstrição e
desequilíbrio V/Q
Hipoxemia
Aumento FR - alcalose respiratória
Sons respiratórios diminuídos e
crepitações
Rx
 SITUAÇÃO PROBLEMA
A atelectasia, que é uma complicação respiratória frequente em pediatria, pode ser
considerada como uma ruptura do equilíbrio entre a força de retração do pulmão e a
força de expansão da caixa torácica. Assinale a alternativa INCORRETA no que diz
respeito às causas deste desequilíbrio:

a. A “atelectasia por reabsorção” pode resultar de uma obstrução brônquica.

b. A “atelectasia por compressão” pode ocorrer como consequência da introdução de ar ou
líquido na cavidade pleural.
c. A redução da quantidade ou qualidade de surfactante na interface ar-tecido do alvéolo
aumenta as forças de tensão superficial podendo causar “atelectasia de adesão”.
d. Na fibrose pulmonar o tecido pulmonar está espessado e o volume pulmonar reduzido,
podendo ocorrer uma “atelectasia de cicatrização”.
e. A respiração com ar enriquecido em oxigênio diminui o risco de atelectasia, uma vez
que o oxigênio aumenta a estabilidade alveolar e reduz o risco de colapso.
Surfactante
FISIOTERAPIA NO PÓS OPERATÓRIO - imediato
 Transporte (bloco até UTI) supervisionado
 Na UTI
 Verificar posição do tubo, ventilação e presença de
secreção
 Avaliação da função ventilatória
 Ventilação mecânica
 Monitorização
 Desmame e extubação
 Aspiração se necessário
 CUIDADOS COM OS DRENOS PLEURAIS

 Avaliação contínua
 Oscilação, quantidade, aspecto do
débito, presença ou não de escape de
ar (borbulhamento) e se está ou não
em aspiração contínua.
 Orientações
 não tracionar, não elevar acima do
ponto da incisão cirúrgica e não
dobrar.
 Importante: deambular com o paciente
 Tratamento no Pós - Operatório  Posicionamento
Objetivos  Alongamentos
 Promover reexpansão pulmonar e  EPAP/Flutter
aumento de ventilação  VNI
 Remover secreção  Mobilização precoce
 Diminuir o trabalho respiratório  Aspiração
 Restaurar amplitude articular e força
 Evitar complicação circulatória
 Eliminar ou diminuir a dor
 Diminuir ansiedade do paciente
Técnicas
 Exercícios respiratórios
 Encorajamento da tosse
 Técnica de expiração forçada
 Travesseiro
 Incentivadores inspiratórios
 Treinamento da musculatura respiratória
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA DPOC
(crônico descompensado) E ASMA
 DPOC E ASMA
AVALIAÇÃO
 Dados vitais
 Sinais de esforço
 Cognição
 Gasometria
 Hipercapnia aguda – mais importante
 Hipoxemia
 Reabilitação prévia à hospitalização

TRATAMENTO INICIAL
 VM X VNI

REPOUSO MUSCULAR
FISIOTERAPIA NO PACIENTE
CRÍTICO -SDRA
 DIAGNÓSTICO DE SDRA
Grave falência respiratória hipoxêmica com alterações na mecânica
pulmonar
 Aguda (aparecimento dos sintomas é rápido)
 Rx
 Opacidades bilaterais
 Origem do edema
 Não é explicado pelo problema cardíaco
 Secundária a processo infeccioso (pneumonia, sepse)
 Oxigenação
 Relação PaO2/FiO2 < 300mmHg (leve)
 Relação PaO2/FiO2 < 200mmHg (moderado)
 Relação PaO2/FiO2 < 100mmHg (grave)
 POSIÇÃO PRONA
 Recrutamento alveolar na área não dependente
 Pacientes com PaO2/FiO2 < 150mmHg
 1ªs 48h da síndrome (fase aguda) – mantendo por 16h
 Bloqueador neuromuscular e VC baixo (6ml/kg)
 Pacientes com dificuldade de se manter a estratégia protetora dentro dos limites de
segurança (driving pressure < 15 cmH2O e pH >7,25)
 Cuidados
• Tubo
• Aspiração prévia
• Estômago vazio
• Pontos de pressão (face, ombros e pelve)

https://www.youtube.com/watch?v=-3r4e-FZdQY
AUTO PRONAGEM
 CRITÉRIOS DE SUCESSO
 Respondedor
 Aumento de 20% ou 20 mmHg na PaO2/FiO2
 Aumento de 10 mmHg na PaO2
 Redução de > 1 mmHg da PaCO2
MANOBRAS DE RECRUTAMENTO ALVEOLAR
 Aumento gradual da PEEP ate 45 cmH2O
 Redução gradual da PEEP (mantendo boa complacência)
 Tempo 40 segundos
 Malefícios
 Instabilidade hemodinâmica
 Baro/volutrauma
 Aumento PIC
EDEMA
AGUDO
DE
PULMÃO
 EDEMA AGUDO DE PULMÃO
FISIOTERAPIA

 Manter vias aéreas livres

 Posicionar o paciente sentado em
decúbito elevado
 Inicialmente, ofertar oxigênio em
máscara de não reinalação
 Monitorização e observar
 VMNI ou VMI
 CORONAVIRUS
Forma grave - SARS

CONDUÇÃO
 Intubação mais recomendado
 Evitar dispersão dos aerossóis
(ambú, VNI, micro)
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DA
VENTILAÇÃO MECÂNICA
• Alterações da mecânica pulmonar
• Barotrauma e volutrauma
• Alcalose respiratória ( dor, dispnéia, mal
ajuste da VM)
• Diminuição do DC
• Aumento da pressão intratorácica –
diminui RV e DC
• Diminui a função diastólica
• Elevação da pressão intracraniana
• Pneumonias (48h após VM)
• Atelectasia
• Toxicidade do oxigênio
• FIO2 de 0,6 ou mais por mais de 72hs
• Displasia broncopulmonar
• Estenose de traquéia
• Descondicionamento dos músculos respiratórios
• Desnutrição e distensão gástrica
• Úlcera de decúbito
• Trombose venosa
• Depressão
• Tetraparesia flácida (curare + corticóide)
• Lesões de pele/ lábios
 MEDIDAS PARA EVITAR PNEUMONIA
ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
 ESTRATÉGIAS NÃO FARMACOLÓGICAS
 Diminuição da sedação e retorno da ventilação espontânea o mais rápido
possível
 Posicionamento no leito > 30°
 Aspiração subglótica
 Controle contínuo da pressão do cuff (25 a 30 cmH2O)
 Elevação cabeceira
 Não realizar troca de circuito se não necessário e retirar H2O retida
 Mobilização precoce
 ESTRATÉGIAS FARMACOLÓGICAS
 Higienização das mãos
 Descontaminação orofaríngea com clorexedina
OUTRAS INTERVENÇÕES AOS PACIENTES
CRÍTICOS
 TREINAMENTO DA MUSCULATURA RESPIRATÓRIA
INDICAÇÃO
 Desmame difícil de pacientes estáveis
 Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma e fibrose cística
 DNM
PROTOCOLO
 Theshold
 20 a 30% da carga máxima
 5 a 30 mim
 1 ou 2 vezes por dia
 Testes de respiração espontânea
 Respiração espontânea fora da VM
 Uso de anabolizantes
 ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA
TRANSCULTÂNEA DURANTE VM

 Pontos motores para a aplicação da estimulação diafragmática elétrica

transcutânea (EDET)
 Linhas axilares anterior e média, no nível do sexto, do sétimo e do
oitavo espaço intercostal
 Equipamento de eletroterapia utilizado para a EDET
 Onda bifásica simétrica com forma de onda retangular ou trapezoidal
 Frequência: 0 a 40 Hz ou pulsos por segundo
 Rampa: 0,1 a 0,7 segundo
 Tempo de contração: 0,2 a 1,2 milissegundo
 Intensidade: 2 a 60 mA