Fast-hug no CTI

Checklist (Adaptado)
 Alimentação (nutrição);
 Analgesia regular e de resgate;
 Sedação;
 Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP);
 Cabeceira do leito elevada;
 Prevenção de úlceras: gástrica, por pressão e de córnea;
 Controle da dispneia e do broncoespasmo;
 Controle da tosse;
 Controle de náuseas e vômitos;
 Controle da constipação ou da diarreia;
 Controle do prurido;
 Controle da anorexia;
 Listagem de alergias e correção das medicações pela função renal e
hepática;
 Despertar diário (nos pacientes sob sedação);
 Evitar uso desnecessário de cateteres e sondas (reavaliação diária);
 Programar desmame da ventilação mecânica.

O Fast-hug
 Definição: Regra mnemônica amplamente usada em centros de terapia
intensiva para revisar os cuidados básicos aplicáveis a quase todo
paciente crítico.
 Atenção! Fizemos adaptações ao protocolo original, de modo a
aumentar a abrangência dos cuidados do médico intensivista.

Alimentação (Feeding)

Caso a estabilidade clínica permita, mantenha a nutrição do paciente. Seja por

via oral, enteral ou parenteral (ou associadas).

Sempre que possível, tentar iniciar o suporte nutricional nas primeiras 48 horas
de internação.

Contraindicação à alimentação enteral: Obstrução gastrointestinal.

Contraindicações relativas: Íleo paralítico, hemorragia digestiva alta, náuseas

e vômitos refratários à medicação, instabilidade hemodinâmica, isquemia
mesentérica, fístula gastrointestinal de alto débito e anastomose
gastrointestinal distal à infusão.

Pacientes com tempo de nutrição enteral superior a 30 dias (ou perspectiva)

são candidatos à gastrostomia ou jejunostomia.

Metas de necessidade diária:

  25-35 kcal/kg/dia (50-60% de carboidratos e 25-35% de lipídios);
 0,8-1 g/kg/dia de proteínas, com possibilidade até 1,2-1,6 g/kg/dia;
 30-35 mL/kg/dia de água
Solução para infusão: 10 mg/mL - frasco-ampola com 50 mL e 100 mL (Ameniflac®,
Halexminophen®, Kabipamol®

Analgesia (Analgesia)

A presença de dor e/ou desconforto é frequente no paciente crítico por

conta de:
 Aspiração de vias aéreas;
 Drenos;
 Mudanças de decúbito;
 Procedimentos;
 Cirurgias;
 Intubação traqueal;
 Dispositivos de monitorização invasiva.

A dor pode repercutir em piora hemodinâmica, aumento do metabolismo,

depressão imunológica e distúrbios da coagulação.

Analgésicos comuns:
 Paracetamol  (300 mg/3 mL) 500-1000 mg VO/EV a cada 4-6 horas
(máximo: 6 g/dia);
 Dipirona sódica  (500 mg/mL) 500-1000 mg VO/EV de 6/6 horas
(máximo: 6 g/dia).
Anti-inflamatórios não esteroidais:
 Ibuprofeno  (600 mg/cp) 200-600 mg VO a cada 4-6 horas;
 Diclofenaco  (50 mg/cp) 50 mg VO até de 8/8 horas (máximo: 150
mg/dia); ou diclofenaco 75 mg/mL (ampola de 3 mL) 75 mg IM no
glúteo até 2x/dia (máximo: 150 mg/dia);
 Naproxeno  (250 mg/cp) 250-500 mg/dose VO 2x/dia;
 Indometacina  (25 mg/cp) 25-50 mg/dose VO 3x/dia;
 Cetoprofeno  (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/EV de 8/8 horas
(máximo: 400 mg/dia);
 Piroxicam  (40 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV 1x/dia;
 Celecoxibe  (100-200 mg/cp) 100 mg VO 2x/dia;
 Etoricoxibe  (60 mg/cp) 60-90 mg VO/EV 1x/dia;
 Tenoxicam  (20 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV 1x/dia (máximo: 40
mg/dia);
 Nimesulida  (100 mg/cp) 50-100 mg VO de 12/12 horas;
 Meloxicam  (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/EV a cada 12-24 horas.

Dor crônica refratária:

 Fosfato de codeína  (30 mg/cp) 30-60 mg VO, até de 4/4 horas;
 Cloridrato de tramadol  (50 mg/cp) 50-100 mg VO até de 6/6 horas
(máximo: 400 mg/dia); opção EV: máximo de 600 mg/dia;
  Oxicodona  (10 mg/cp) 10-30 mg VO de 12/12 horas;
 Fentanil transdérmico  (4,2 mg/adesivo) 1 adesivo a cada 48-72
horas;
 Metadona  (5 mg/cp) 2,5-10 mg VO a cada 3-4 horas (máximo: 120
mg/dia);
 Morfina  (10 mg/cp). Dose inicial: 5-10 mg VO de 4/4 horas. Dose
usual: 15-30 mg VO de 4/4 horas;
 Meperidina (100 mg/2 mL) 50-100 mg SC 1-3x/dia;
 Morfina  (10 mg/1 mL) 50 mg (5 mL) + 95 mL de SG 5%.
Concentração: 0,5 mg/mL. Administrar EV, iniciando com 2 mL/hora,
em BIC, até o limite máximo de 20 mL (10 mg) em 4 horas;
 Fentanil  (100 microgramas/2 mL) 50 microgramas EV em bolus,
diluído em SF 0,9%;
 Fentanil  (500 microgramas/10 mL) 2 mg (40 mL) + 160 mL de SF
0,9%. Concentração: 10 microgramas/mL. Administrar EV, iniciando
com 0,25 mL/hora (2,5 microgramas/hora), em BIC, até o limite
máximo de 20 mL (200 microgramas) em 4 horas;
 Na possibilidade de analgesia epidural: Fentanil  (500
microgramas/10 mL) 20 mL + bupivacaína  0,5% 40 mL + 140 mL de
SF 0,9%. Concentração: 5 microgramas/mL. Administrar dose inicial
de 15 microgramas (3 mL), seguido de infusão contínua a 3
mL/hora, até o limite máximo de 20 mL (100 microgramas) em 4
horas.

Sedação (Sedation)

Níveis baixos de sedação podem levar à agitação e ansiedade. Já níveis

excessivos resultam em maior tempo de ventilação mecânica e internação,
além de risco de tromboembolismo.

A sedação não pode ser usada como substituta à analgesia, mas sim como
complementar. Devido ao desconforto gerado, são preferidas drogas que
resultem em amnésia.

As escalas de Ramsay ou de RASS devem ser aplicadas mais de uma vez ao

dia, para otimizar o controle da sedação do paciente internado. Consulte a área
de calculadoras para acessar esses escores.

Opções:
 Midazolam  (15 mg/3 mL). Dose de indução: 2,5-5 mg. Dose de
manutenção: 0,01-0,1 mg/kg/hora em BI;
 Clorpromazina  (25 mg/5 mL) 12,5-50 mg VO/EV a cada 4-12
horas;
 Haloperidol  (5 mg/mL) 2,5-5 mg SC de 12/12 horas;
 Fenobarbital  (200 mg/2 mL) 10 mL + 90 mL de SF 0,9%.
Concentração: 10 mg/mL. Dose de indução: 2 mg/kg lento. Dose de
manutenção: 1 mg/kg;
  Propofol  (10 ou 20 mg/mL) 20 mL + 230 mL de SG 5%.
Concentração: 800 microgramas/mL. Dose de indução: 1-1,5 mg/kg
lento. Dose de manutenção: 2 mg/kg/hora;
 Cetamina (100 mg/2 mL) 5-15 mg SC.

Trombose (Thromboembolic Prevention)

Deve-se ter atenção ao paciente acamado e restrito ao leito quanto à

possibilidade de apresentar trombose venosa.

A profilaxia pode ser feita com medidas não farmacológicas (deambulação

precoce, meias de compressão, colchão pneumático e mudanças de decúbito)
ou farmacológicas. Os métodos mecânicos devem ser utilizados se a profilaxia
estiver indicada e houver contraindicações à terapia farmacológica com
heparina.

Recomenda-se que o paciente seja reavaliado a cada 48 horas quanto à

necessidade de manutenção da profilaxia.

Principais fatores de risco de TVP:

 Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico;
 Anticoncepcional ou reposição hormonal;
 Câncer e tratamento quimioterápico;
 Cateter venoso central;
 Doença inflamatória intestinal;
 Doença pulmonar obstrutiva crônica;
 Doença reumatológica ativa;
 Idade ≥ 55 anos;
 Infarto agudo do miocárdio atual;
 Infecção;
 Insuficiência arterial periférica;
 Insuficiência cardíaca CF III ou IV;
 Insuficiência respiratória;
 Internação em CTI;
 Obesidade;
 Paresia ou paralisia de membros inferiores;
 Puerpério (até quatro semanas);
 Síndrome nefrótica;
 Tabagismo;
 TEV prévio;
 Trombofilias (antecedente familiar de trombose);
 Varizes/insuficiência venosa periférica.

Contraindicações absolutas à anticoagulação profilática:

 Hipersensibilidade: trombocitopenia induzida por heparina;
 Sangramento ativo.

Contraindicações relativas à anticoagulação profilática:

 Cirurgia intracraniana ou ocular recente;
 Coleta de LCR nas últimas 24 horas;
  Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma);
 Hipertensão arterial não controlada (> 180 x 110 mmHg);
 Insuficiência renal (clearance de creatinina < 30 mL/min).
Pacientes clínicos - indicações de profilaxia primária para TVP
(excluídas contraindicações):
 Insuficiência cardíaca descompensada;
 Pneumopatia grave descompensada;
 Pacientes restritos ao leito com fatores de risco para TVP (lista
anterior).
Pacientes cirúrgicos - indicações de profilaxia primária para TVP
(excluídas contraindicações):
 Cirurgias de alto risco: artroplastia de joelho e quadril, fratura de
quadril, cirurgias oncológicas curativas, politrauma e trauma
raquimedular;
 Cirurgias de grande porte e médio porte em pacientes de alto risco
(> 60 anos; ou < 60 anos na presença de outros fatores de risco -
lista anterior);
 Podemos utilizar escores preditores do risco de trombose, como o
Caprini.
Orientações de profilaxia no paciente cirúrgico:
 Início: depende do risco do paciente, do tipo de anestesia e do tipo
de heparina empregada. Sendo assim, resumimos a conduta em:
 Médio risco: se anestesia geral, iniciar 2 horas antes da cirurgia;
se anestesia por bloqueio, iniciar 2 horas após a cirurgia;
 Alto risco em uso de heparina de baixo peso molecular: deve-se
iniciar a profilaxia com 12 horas de antecedência, mesmo em
anestesia por bloqueio (se a heparina for não fracionada, no
entanto, deve-se seguir a recomendação de 2 horas após);
 Profilaxia mecânica: pacientes de alto risco devem receber
profilaxia medicamentosa associada à profilaxia mecânica (MECG,
CPI ou BP);
 Duração: manter a profilaxia medicamentosa por 7-10 dias, mesmo
que o paciente tenha alta ou volte a deambular. Para cirurgia de
quadril (alto risco), orienta-se a manter anticoagulação profilática por
4 semanas.
Profilaxia medicamentosa:
 Enoxaparina  40 mg SC 1x/dia;
 Fondaparinux  2,5 mg SC 1x/dia;
 Dalteparina  5000 unidades SC 1x/dia;
 Heparina não fracionada (HNF): Heparina  5000 unidades SC de
8/8 ou de 12/12 horas.

Em pacientes com insuficiência renal, a preferência é por utilizar HNF, por esta
depender menos de eliminação renal do que as HBPM. Outra vantagem é a
possibilidade de fácil monitorização com tempo de tromboplastina parcial
ativada (PTTa), que não deve alterar quando se utilizam doses subcutâneas
profiláticas de HNF. Sua alteração indicará, portanto, uma correção na dose.

Profilaxia com métodos mecânicos:

 Opção nos pacientes com risco de TVP, contraindicação para
profilaxia medicamentosa e complementar nos pacientes de alto
risco;
 Modalidades: meia elástica de compressão gradual (MECG),
dispositivos mecânicos de compressão pneumática intermitente
(CPI) e bombas plantares (BP);
 Contraindicações: fratura exposta, infecção em membros
inferiores, insuficiência arterial periférica de membros inferiores,
insuficiência cardíaca grave e úlcera em membros inferiores.
 Cabeceira Elevada (Head of Bed Elevated)
Recomenda-se o decúbito em 30-45o para prevenir pneumonia por
aspiração. Principalmente, em pacientes idosos, debilitados ou
recebendo nutrição enteral.

 Atentar para não manter apenas a cabeça do paciente elevada, mas

também o tórax.

Úlcera de Estresse, Decúbito e Córnea (Ulcer Prevention)

Úlcera gástrica:
 Sucralfato  (Sucrafilm®) 1 g VO de 6/6 horas ou SNG (em posição
gástrica);
 Omeprazol  20-80 mg VO/EV em 1-2x/dia;
 Lansoprazol  30 mg/dia;
 Pantoprazol  40 mg/dia;
 Esomeprazol  40 mg/dia.

Úlcera de decúbito/lesão por pressão:

 Influenciada por fatores como pressão e fricção, idade, estado
cognitivo/medular, capacidade de mobilidade, estado nutricional,
umidade/incontinência, temperatura corporal e histórico de
tabagismo. Conforme o aspecto externo, pode ser graduada em 4
estágios:
 Estágio I: camadas superficiais da pele, com sinais inflamatórios
(principalmente eritema);
 Estágio II: envolve o subcutâneo, com abrasão superficial e pele
adjacente avermelhada ou escurecida;
 Estágio III: alcança a hipoderme, com drenagem de exsudato
com odor fétido, pontos de tecido desvitalizado e foco para
infecções;
 Estágio IV: destruição profunda dos tecidos, com tecido necrótico
ou esfacelos, tunelização e drenagem de secreção;
  A ênfase deve ser dada à prevenção:
 Identificação dos fatores de risco;
 Manutenção da higiene do paciente (sabão neutro ou líquido) e
do leito (roupa de cama não irritante);
 Atenção à mudança de decúbito a cada duas horas, com uso de
travesseiros ou almofadas, e realização de massagem de
conforto;
 Colchões especiais, com redistribuição de peso e pressão;
 Eliminar pressão causada por tubos de soro e de sonda;
 Movimentação passiva e ativa dos membros;
 Deambulação precoce;
 Secagem e aquecimento da comadre antes do uso no paciente;
 Dieta e controle de ingestão líquida;
 Orientação ao paciente e aos familiares.
Úlcera de córnea:
 Podem ocorrer, principalmente, em pacientes sedados ou em coma,
que podem apresentar lesão traumática, superficial, degenerativa,
infecciosa ou ceratocone;
 O tipo de lesão mais comum no paciente crítico é a abrasão
corneana, devido à perda do reflexo de piscar, ao comprometimento
do filme lacrimal e à incapacidade de fechamento ocular completo.
Opções:
 Lacribell® ou Lacrima®  (1 mg/mL + 3 mg/mL) 15 mL: aplicar 1-2
gotas, de 4-6x/dia;
 Se necessário, fazer a oclusão ocular (fechadura palpebral) por
métodos artificiais (ex.: esparadrapo).

Glicose (Glucose Control)

A monitorização e a regulação da glicemia no paciente crítico é importante

porque, dificilmente, o paciente apresentará manifestações clínicas evidentes
de uma disglicemia.

O estado de estresse agudo, geralmente, resulta em elevações da glicemia.

Uma meta entre 140-180 mg/dL é razoável para a maioria dos pacientes.

Autoria

Autor(a) principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e

Reumatologia).
 Admissão no CTI
Introdução

A decisão por indicar a admissão do paciente na unidade de terapia intensiva é

complexa, pois pode alterar drasticamente o desfecho dos pacientes graves.

Motivos relacionados com a recusa do paciente na UTI:

 A idade;
 A presença de comorbidades;
 O escore prognóstico e de disfunção orgânica.

Com frequência, os doentes são admitidos nas unidades de terapia intensiva

com atraso em relação ao momento da indicação deste tipo de cuidado.

Em linhas gerais, precisam ser internados no CTI os pacientes portadores de

instabilidade atual ou potencial dos principais sistemas orgânicos e que se
beneficiarão dos tratamentos atualmente disponíveis.

São necessários critérios objetivos, baseados em níveis de prioridades, para

funcionar na triagem de pacientes que terão maiores benefícios do suporte de
terapia intensiva, melhorando a utilização dos recursos disponíveis.

A racionalização das indicações de CTI é fundamental para o sucesso dessa

triagem, considerando:

 Disponibilidade de leitos;
 Natureza do hospital e da unidade de terapia intensiva;
 Material técnico e humano disponível; e
 Diagnóstico/necessidade dos pacientes.

Essa avaliação, idealmente, deve ser feita por toda a equipe que atua nessas
unidades: médicos e enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas,
nutricionistas, psicólogos, farmacêuticos.
 Deve-se avaliar os modelos de prioridades, conforme o diagnóstico e
prognóstico do paciente, a reserva fisiológica, a disponibilidade de tratamento,
a resposta às medidas terapêuticas já implementadas e o desejo do paciente:

 Prioridade 1: necessidade de intervenções de suporte à vida que não

pode ser oferecido fora da UTI (instáveis: suporte ventilatório, drogas
vasoativas), com alta probabilidade de recuperação e sem limitações ao
suporte terapêutico;
 Prioridade 2: necessidade de monitorização intensiva com potencial
intervenção imediata, sem limitações ao suporte terapêutico;
 Prioridade 3: complicações reversíveis em pacientes com doença de base
(criticamente doentes, com possibilidade reduzida de sobrevida);
 Prioridade 4: necessidade de monitorização intensiva com potencial
intervenção imediata, com limitações ao suporte terapêutico;
 Prioridade 5: pacientes com doença em fase final de vida ou em processo
ativo de morte, sem possibilidade de recuperação;
 Nota: pacientes em prioridades 2 e 4 devem ser prioritariamente admitidos
em unidades de cuidados intermediários (semi-intensiva). Os pacientes
com prioridade 5 devem ser prioritariamente admitidos em unidades de
cuidados paliativos.
A indicação da internação deve ponderar o tipo de UTI necessária, de acordo
com:

 Faixa etária: neonatal, pediátrica, adulta;

 Especialidade: coronariana, unidade de queimados, unidade de
politraumatizados, oncológica, unidade intermediária.

Recomenda-se considerar os principais modelos clínicos e laboratoriais que

podem requerer internação em unidade fechada.

Principais Causas Admissionais em CTI

Sistema Pulmonar

 Insuficiência respiratória aguda com indicação de ventilação mecânica;

 Embolia pulmonar com insuficiência respiratória;
 Pacientes em unidade intermediária com deterioração da condição
respiratória ou que necessitem de cuidados indisponíveis em outros
setores (ex.: fisioterapia);
 Hemoptise maciça (> 600 mL/24 horas);
 Obstrução aguda de vias aéreas.
 Sistema Cardiovascular

 Infarto agudo do miocárdio com complicações (elétricas, mecânicas);

 Choque cardiogênico ou hipovolêmico;
 Arritmias complexas (necessidade de monitorização e intervenção);
 Insuficiência cardíaca congestiva com insuficiência respiratória e/ou
necessidade de suporte hemodinâmico;
 Emergências hipertensivas;
 Angina instável com arritmia, instabilidade hemodinâmica ou dor torácica
persistente;
 Parada cardiorrespiratória;
 Tamponamento cardíaco com instabilidade hemodinâmica;
 Aneurisma dissecante da aorta;
 Bloqueio cardíaco completo (BAV de 3º grau) ou de 2º grau Mobitz II.
Sistema Neurológico

 Acidente vascular cerebral com alteração da consciência;

 Coma: metabólico, tóxico ou por hipoxemia;
 Hemorragia intracraniana com potencial de herniação;
 Hemorragia subaracnoide aguda;
 Meningite com alteração da consciência ou comprometimento respiratório
(idealmente com isolamento respiratório para gotículas);
 Doença neuromuscular ou do sistema nervoso central com deterioração
neurológica ou respiratória;
 Status epilepticus (convulsão > 20-30 minutos);
 Morte cerebral em paciente potencial doador de órgãos;
 Vasoespasmo cerebral;
 Traumatismo cranioencefálico grave e/ou Escala de Glasgow < 9;
 Choque neurogênico.
Lesão por Agentes Químicos ou Físicos

 Com alteração da consciência ou proteção inadequada de vias aéreas;

 Com instabilidade hemodinâmica;
 Com rebaixamento do sensório ou crises convulsivas;
 Radiação ionizante;
 Níveis tóxicos de drogas ou outra substância química em paciente com
comprometimento hemodinâmico ou neurológico.
Sistema Gastrointestinal

 Sangramento gastrointestinal com hipotensão, angina, não interrompido

ou com comorbidades;
  Falência hepática fulminante;
 Pancreatite aguda grave;
 Perfuração esofágica, com ou sem mediatinite.
Sistema Endócrino

 Cetoacidose diabética complicada por instabilidade hemodinâmica,

alteração da consciência, insuficiência respiratória ou acidose grave;
 Tempestade tiroidiana ou mixedema com instabilidade hemodinâmica;
 Estado hiperosmolar com coma e/ou instabilidade hemodinâmica;
 Crise adrenal com instabilidade hemodinâmica.
Cirúrgicos

 Pós-operatório com necessidade de monitorização hemodinâmica, suporte

ventilatório ou enfermagem intensiva: cirurgia geral de grande porte,
neurológica, vascular e transplante;
 Idade > 70 anos (relativa);
 Cirurgia de urgência com sepse grave;
 Instabilidade hemodinâmica e/ou hemorragia maciça.
Outras Condições

 Choque séptico;
 Monitorização hemodinâmica;
 Insuficiência renal aguda com indicação de diálise de urgência;
 Grande queimado;
 Politraumatizado;
 Lesões por choque elétrico, afogamento e hipotermia;
 Hipertermia maligna;
 Distúrbios hemorrágicos complicados;

 Complicações de parto e puerpério: pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia,

distúrbios da hemostasia e insuficiência hepática.
Indicação por Parâmetros Objetivos (Dados para Considerar na Indicação)
Sinais Vitais

 FC < 40 bpm ou > 150 bpm;

 Pressão arterial sistólica < 80 mmHg ou 40 mmHg menor que a pressão
normal do paciente;
 Pressão arterial média < 60 mmHg;
 Pressão arterial diastólica > 120 mmHg;
 Frequência respiratória > 35 a 40 irpm.
 Valores Laboratoriais

 Sódio sérico < 110 mEq/L ou > 170 mEq/L e/ou com alteração de
consciência;
 Potássio sérico < 2,0 mEq/L ou > 7,0 mEq/L e/ou com arritmia ou fraqueza
muscular;
 PaO2 < 50 mmHg ou SO2 < 90% (relativo); pH < 7,1 ou > 7,7;
 Glicemia > 600 a 800 mg/dL;
 Cálcio sérico total > 15 mg/dL;
 Hipercalcemia grave com alteração da consciência, com indicação de
monitorização hemodinâmica;
 Hipo ou hipermagnesemia com instabilidade hemodinâmica ou arritmia;
 Hipofosfatemia com fraqueza muscular.
Exames de Imagem

 Hemorragia subaracnoide, contusão cerebral, hemorragia vascular

cerebral com alteração da consciência ou sinais neurológicos focais;
 Ruptura de vísceras: bexiga, fígado, varizes esofageanas ou útero com
instabilidade hemodinâmica;
 Dissecção de aorta.
Eletrocardiograma

 Infarto do miocárdio com arritmias complexas, instabilidade hemodinâmica

ou insuficiência cardíaca descompensada;
 Taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular;
 Bloqueio cardíaco completo com instabilidade hemodinâmica.
Achados no Exame Físico

 Anisocoria em paciente inconsciente ou coma de origem indeterminada;

 Queimadura com > 10% de superfície corporal queimada;
 Anúria;
 Obstrução de vias aéreas;
 Convulsões reentrantes;
 Cianose central;

 Tamponamento cardíaco.
Admissão do Paciente

Na chegada do paciente, toda equipe deverá estar no leito para recebê-lo e

admiti-lo, se possível, conforme rotina do setor. Todos os materiais dos leitos
devem ter sido verificados já no inicio de cada plantão.
 Se possível, identificar com etiquetas, pulseiras e dados pessoais os pacientes
com:

 Risco de queda do leito;

 Risco de lesões por pressão;
 Alergias;
 Necessidades especiais.

Preencher a ficha de admissão, de maneira sucinta e objetiva, com os dados

mais pertinentes ao contexto clínico.

Procurar informações com o médico responsável pela transferência do

paciente, com o médico assistente e com familiares (se presentes).

Informações Básicas

 Identificação;
 História da doença atual;
 História patológica pregressa: doenças respiratórias, hipertensão diabetes;
cirurgias prévias; uso de cigarro, álcool ou outras drogas;
 Medicações de uso habitual e histórico alérgico;
 Outras informações úteis ao contexto atual.
Exame físico completo: Inclui estado nutricional, curativos, drenos e sondas,
presença de luxações ou deformidades; glicemia capilar.

 Avaliação respiratória: padrão e ritmo ventilatório, expansibilidade,

presença de secreção, dados gasométricos e de suporte ventilatório;
 Avaliação cardiovascular: alterações de pulsos venosos ou arteriais,
palpação do precórdio e ausculta cardíaca;
 Avaliação neurológica: Nível de consciência, pupilas, face, fala,
mobilidade ativa/passiva, tônus muscular; escala de Glasgow;
 Avaliação renal: diurese, presença de CVD.

Inventário de lesões, cicatrizes, acessos, sondas, cateteres e via aérea

avançada previamente existentes no paciente. Usualmente, opta-se pela troca
de alguns equipamentos invasivos em até 24 a 48 horas da admissão.

Transcrição de exames complementares recentes e que se relacionem ao

caso.
Solicitação de rotina laboratorial de acordo com o CTI, incluindo coleta de
culturas: sangue, urina, escarro, fezes, conforme indicação.

Solicitar exames subsidiários para resolução de problemas imediatos, como:

 Radiografias;
 Eletrocardiograma;
 Exames laboratoriais de urgência;
 Monitorização de nível sérico de drogas.
No caso de exames ou procedimentos que envolvam risco relevante ao
paciente (desde que não sejam urgentes), consultar o médico assistente do
paciente. Exemplo:

 Tomografias;
 Exames de ressonância magnética;
 Broncoscopia;
 uso de cateter de artéria pulmonar;
 Cinecoronariografia;
 Líquor;
 Hormônios;

 Exames ultrassonográficos.
Autoria

Autor(a) principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e

Reumatologia).

Cuidados com Cateteres Centrais

Cateter de Derivação Ventricular Externa











Cateter Peridural





Cateter Venoso Periférico


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
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






Cateter Venoso Central

Cuidados:
  Realizar manipulação do cateter e preparo de soluções parenterais com
técnica asséptica e sistema de infusão (fechado);
 Utilizar técnica no-touch, ou luva estéril, para palpar diretamente o sítio de
punção;
 Realizar curativo com aplicação de Clorexidina alcoólica, no sítio de
inserção, e trocá-lo a cada 24 horas, ou quando estiver sujo, úmido ou não
aderente;
 Não permitir que o curativo seja molhado durante o banho, mesmo que
esteja programada sua troca;
 Para remoção de crosta de sangue, utilizar SF 0,9% ou água oxigenada;
 Não aplicar pomada com antisséptico ou antibiótico;
 Limitar o número e o comprimento das conexões;
 Na presença de sangue: lavá-lo imediatamente, se o sangue estiver
aderido, trocar o equipo;
 Trocar cateteres inseridos em situação de emergência, sem adesão à
técnica asséptica, em até 24 horas;

 Na suspeita de infecção, não trocar o cateter por fio-guia.

Cateter Venoso Central de Longa Permanência

Observar que:

 Os dispositivos utilizados para a administração de sangue e derivados

devem ser trocados a cada 12 horas. Os utilizados para a administração
de nutrição parenteral, a cada 24 horas;
 No caso de inserção de um novo cateter, todas as soluções e os
dispositivos de infusão devem ser trocados (não transferir do antigo para o
novo);
 A troca dos sistemas de infusão, soro, buretas (microfix) e extensores
(polifix) deve ser feita a cada 72 horas;
 As conexões dos circuitos e do cateter devem ser desinfectadas a cada
manipulação;
 Os oclusores do extensor devem ser estéreis e descartáveis;
 Deve-se sempre registrar a data de abertura dos circuitos, para o controle
da data de troca;
 Para coleta de exames laboratoriais, deve-se utilizar seringa de 10 mL:
lavar o cateter com 5 mL de SF 0,9% e aspirar ~ 6 mL de sangue,
descartando-o em seguida; conectar nova seringa e coletar o volume
necessário;

 Após a coleta, deve-se lavar o cateter com 10 mL de SF.

Semi-implantáveis (Tunelizados)

O primeiro curativo do sítio do cateter deverá ser realizado após 24 horas da

data de inserção, ou antes, caso haja presença visível de sangue decorrente
da punção.
Técnica de Limpeza

 Limpar o óstio com gaze umedecida em Clorexidina alcoólica:

 Fazer 3 vezes a desinfecção de todo o cateter com Clorexidina

alcoólica, sempre no sentido do óstio para as conexões;

 Verificar se há refluxo das duas vias do cateter, através de aspiração com

seringa de 3 mL, e desprezar as seringas;
 Testar fluxo das duas vias com seringas contendo 15 mL de SF 0,9%.
Infundir em flush, seguido do clampeamento de cada via (técnica de
salinização do cateter);
 Atentar para o posicionamento correto do clamp;
 Observar que a troca do curativo deve ocorrer a cada 48 horas, ou se o
curativo estiver sujo, molhado ou solto;

 Caso haja presença de secreção ou sangue no óstio, o curativo deve ser

trocado diariamente até a ausência de sinais de infecção.
Port-a-cath

O Port-a-cath deve ser heparinizado após o término do uso, ou a cada 30 dias,

caso não esteja em uso.

Heparinização:

 Conectar a seringa com 20 mL de SF 0,9%, na extensão do cateter, e

injetar toda a solução, sem fazer pressão excessiva;
 Conectar a seringa de 10 mL com a solução heparinizada (0,2 mL de
Heparina 5.000 unidades/mL e 9,8 mL de SF 0,9% – 100 unidades/mL) e
injetar 5 mL, em adolescentes e adultos, e 3 mL, em crianças;
 Retirar o dispositivo de punção, junto com a seringa;
 Fazer compressão local com gaze esterilizada.
A agulha do Port-a-cath deve ser trocada a cada 7 dias, ou antes.
No caso de administração de hemocomponentes ou nutrição parenteral, a troca
da agulha deve ser feita diariamente. Em caso de deslocamento, o enfermeiro
não deverá reposicioná-la, mas, sim, retirá-la e realizar nova punção.

Observação! Na conduta na obstrução de cateter:

  Verificar se todos os clamps do cateter estão abertos;
 Verificar se todos os circuitos estão abertos;
 Verificar se há alguma torção do cateter e/ou dos circuitos;

 Tentar desobstruir o cateter, com seringa de 3 mL preenchida com SF,

alternando movimentos de injeção e aspiração. As vias em uso devem ser
sempre salinizadas. Para as vias que não estejam em uso, a salinização
deve ser feita semanalmente.

Evolução no CTI
Conceitos

 A Evolução de CTI deve ser concisa e dedicada a relatar de maneira

objetiva, categórica e precisa mudanças de parâmetros objetivos e
subjetivos da terapia intensiva;
  Todo esse cuidado visa nada menos do que a determinação do
prognóstico e tomada de condutas minimamente detalhadas e que, em
geral, são ajustadas diariamente durante o round (momento no qual os
médicos plantonistas se reúnem junto com os médicos da rotina e o
restante da equipe multiprofissional, a fim de se debater o estado diário do
paciente, as programações e condutas);
 O paciente é avaliado pelo menos 2 vezes por dia, uma vez pela manhã e
uma revisão noturna. Soma-se a isso a análise de exames
complementares e laboratoriais, bem como visita de médicos assistentes e
especialistas;

 Uma evolução bem-feita deve ser estimulada porque favorece a passagem

de plantão e a compreensão dos casos, tanto pelo médico diarista quanto
do plantonista.
Internação

Avaliar necessidade de:

 Aplicação do ACLS;
 Via aérea avançada;
 Acesso venoso profundo;
 Drenagens em geral;
 Protocolo pós-reversão de PCR;
 Protocolo para sepse;
 Reversão de arritmia;
 Reversão de choque e hipotermia;
 Reversão de distúrbio hidroeletrolítico e ácido-básico;
 Reversão de qualquer estado de urgência;
 Hemodiálise;
 Avaliação por especialista clínico ou cirúrgico;
 Cateter vesical de demora e sonda nasoenteral ou nasogástrica.

A internação em CTI deve ser realizada de maneira similar a uma internação

de enfermaria, mantendo, é claro, suas peculiaridades. Muitas vezes a
anamnese é colhida diretamente com familiares por impossibilidade de
comunicação com o paciente. Deve-se manter a ideia de uma escrita objetiva e
prática.

Pontos fundamentais:
  HDA;
 Comorbidades, intervenções médicas e internações recentes;
 Medicações em uso;
 Exame físico completo;
 Inventário de lesões, cicatrizes, acessos, sondas, cateteres, via aérea
avançada ou o que mais houver de importante e vindo com o paciente;
 Transcrição de exames complementares recentes e que se relacionem ao
caso;
 Solicitação de rotina laboratorial de acordo com o CTI, incluindo coleta de
culturas;
 Solicitação de exames laboratoriais de acordo com a patologia;
 Solicitação de eletrocardiograma, para ter como base em caso de
intercorrência ou a qualquer outra modificação do mesmo;
 Solicitação de exames complementares necessários.
Escore prognósticos na admissão:

 SOFA (Sequential Organ Failure Assessment);

 APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II);
 LODS (Logistic Organ Disfunction System).
Na prescrição, atentar para:

 Suspender as medicações anti-hipertensivas, avaliar o estado

hemodinâmico do paciente e aplicar as medicações de uso comum do
CTI;
 Suspender antidiabéticos orais e iniciar protocolo de controle glicêmico
adequado;
 Suspender outras medicações que não possuam necessidade de uso
contínuo, que possam ser ajustadas de acordo com o estado do paciente,
que possam trazer risco ao paciente ou ao uso de outras medicações, ou
que possuam protocolo próprio do CTI (ex.: nebulização);
 Reavaliar antibioticoterapia, caso esteja em uso;
 Possibilidade de suporte nutricional e via de administração;
 Se mantiver sem suporte nutricional, deve-se instituir glicemia básica EV;
 Verificar estado de hidratação com atenção;
 Necessidade de proteção gástrica com inibidor da bomba de próton;

 Anticoagulação ou compressor pneumático.

Evolução Diária
 Cabeçalho

 Data e hora;
 Nome do paciente, sexo e idade;
 Número de dias internado no hospital e número de dias internado no CTI
(ex.: D17 de Internação Hospitalar e D15 de CTI). Caso o paciente tenha
vindo direto para a terapia intensiva, opta-se por escrever apenas o
número de dias de terapia intensiva;
 Iniciar lista de problemas do paciente com diagnósticos e hipóteses
diagnósticas: essa lista deve ser ordenada de acordo com a importância e
gravidade dos problemas. Pode-se optar por colocar resultados de
exames complementares que auxiliaram para os diagnósticos junto ou
colocar em um novo local à parte;
 Antibioticoterapia ou outra medicação com duração limitada em dias.
Sempre colocar o dia no qual se encontra e quantos dias ainda
remanescentes (ex.: D5/14);
 Sondas (vesical, nasoenteral, orogástrica, entre outras), cateteres (acesso
venoso periférico e profundo, pressão arterial média invasiva, Swan-Ganz,
entre outros), drenos e via aérea avançada (tubo orotraqueal,
traqueostomia ou outras canulações), informando a localização e o
número de dias. Importante também relatar no prontuário, no dia da
passagem de qualquer um desses, a indicação e como foi o procedimento.
Relato das Últimas 24 Horas pela Enfermagem

 Solicitar a evolução da enfermagem junto com as anotações dos

parâmetros de monitorização;
 Conferir parâmetros hemodinâmicos (frequência cardíaca e pressão
arterial), frequência respiratória e temperatura corporal, anotando o
intervalo de variação e atentando para episódios ou tendências de
instabilidade;
 Conferir volume de líquidos administrados e infusões;
 Conferir diurese do paciente e calcular débito urinário em mL/kg/hora e
atentar para redução do débito urinário;
 Pacientes em hemodiálise: conferir ultrafiltração realizada;
 Conferir débito de drenos;
 Balanço hídrico: calcular com base nos volumes administrados subtraídos
os volumes debitados (diurese, hemodiálise e drenos) e as perdas
insensíveis;
 Conferir medidas da glicemia capilar, atentando para disglicemias;
  Conferir evacuações realizadas pelo paciente avaliando volume,
consistência e frequência;
 Rever relato evolutivo da enfermagem em busca de possíveis
intercorrências.
Infusões (drippings)

 Conferir e relatar infusões contínuas que estejam sendo administradas;

 Conferir a diluição de cada droga;
 Optar sempre pelo relato com a unidade de administração
micrograma/kg/min.
Ventilação Mecânica

 Conferir posicionamento do tubo (2 cm acima da carina na radiografia);

 Conferir se o cuff (balonete) está insuflado corretamente (17-23 mmHg);
 Relatar os principais parâmetros:
 Modo ventilatório (e seu parâmetro principal, ex.: volume corrente,
pressão de suporte, entre outras);
 PEEP, frequência respiratória, volume minuto e pressão de Platô e
Pico;
 Fração inspirada de O2 e a relação P/F (PaO2/FiO2).
Gasometria Arterial

Relatar os principais parâmetros:

 pH: 7,35 a 7,45;

 PO2: 80 a 100 mmHg; PCO2: 35 a 45 mmHg;
 BE: -2 a +2;
 HCO3-: 22 a 28 mEq/L;
 SatO2: > 95%;
 Atentar para distúrbios ácido-básico.
Exame Físico

O exame físico do paciente em terapia intensiva deve ser detalhado e

direcionado.

Sinais vitais:

 Pressão Arterial;
 Frequência respiratória;
 Frequência cardíaca;
 Temperatura axilar;
 Saturação de O2 de pulso;
 Dor (aplicar a escala visual e analógica).
Estado geral:

 Estado mental, orientação tempo-espaço e interação do paciente, verificar

possíveis estados confusionais;
 Relatar o uso de sedativos, aplicar as escala de RAAS e Glasgow;
 Relatar possíveis queixas do paciente.
Verificar estado geral do sistema respiratório do paciente:

 Via aérea avançada ou não;

 Ar ambiente, macronebulização ou cateter nasal de O2;
 Confortável ou em esforço respiratório.
Verificar estado geral do sistema cardiovascular:

 Taquicárdiaco, normocárdico ou bradicárdico;

 Apresenta instabilidade hemodinâmica ou não;
 Calcular, principalmente para coronariopatas, o duplo produto (FC x PA).
Avaliar a presença de:

 Cianose;
 Icterícia;
 Edema;
 Coloração de mucosas;
 Grau de hidratação.
Aparelho cardiovascular:

 Informar estado cardiovascular geral;

 Ritmo cardíaco e tempo;
 Fonese das bulhas;
 Presença de bulhas extras, extrassístoles e sopros, sempre
caracterizando-os de maneira adequada;
 Informar qualquer outra alteração ao exame.
Aparelho respiratório:

 Informar estado respiratório geral;

 Ausculta pulmonar caracterizando se está clara, ampla, universal e se
existem outros ruídos diversos;
 Informar sobre a presença de drenos de tórax, posição, funcionamento e
débito no momento do exame.
Abdome:

 Aspecto geral do abdome;

 Presença de drenos, posição, funcionamento e débito no momento do
exame;
 Presença de gastrostomia, posição, funcionamento e sinais flogísticos ao
redor do sítio de inserção;
 Ausculta, percussão e palpação do abdome.
Pelve e dorso:

 Idealmente, devem-se examinar estas partes do paciente, todavia, devido

à dificuldade, algumas vezes opta-se apenas por fazer a inspeção visual
durante o banho no leito e relato da enfermagem;
 Sempre atentar para escaras e úlceras;
 Verificar posicionamento do cateter vesical, caso presente, e relatar
aspecto da urina no momento do exame.
Membros:

 Aspecto geral dos membros;

 Verificar a presença de edema, caracterizar e quantificar;
 Conferir perfusão em extremidades;
 Presença de pulsos periféricos, caracterizando;
 Conferir sinais de TVP.
Impressão

 Nesta etapa, o médico relata de forma direta e concisa o resumo básico da

história, junto com os principais pontos observados no paciente, aqueles
que merecem maior atenção terapêutica, aqueles que variaram de um dia
para outro ou que imagina que sejam fundamentais às condutas e ao
prognóstico do paciente;
 O objetivo principal da impressão é ter na evolução um texto de consulta
rápida, caso algum outro médico precise de informações diretas, imediatas
e fundamentais sobre o paciente;

 Importante frisar que tal texto deve ser escrito em poucas linhas
(aproximadamente 4 ou 5).
Impressão

 Nesta etapa, o médico relata de forma direta e concisa o resumo básico da

história, junto com os principais pontos observados no paciente, aqueles
que merecem maior atenção terapêutica, aqueles que variaram de um dia
para outro ou que imagina que sejam fundamentais às condutas e ao
prognóstico do paciente;
 O objetivo principal da impressão é ter na evolução um texto de consulta
rápida, caso algum outro médico precise de informações diretas, imediatas
e fundamentais sobre o paciente;

 Importante frisar que tal texto deve ser escrito em poucas linhas
(aproximadamente 4 ou 5).
Exames Laboratoriais

 Sempre conferir os resultados dos exames laboratoriais solicitados e

inseri-los no prontuário;
 Avaliar a necessidade de exames laboratoriais para o mesmo dia (ex.:
verificar uma correção de um distúrbio hidreletrolítico);
 Avaliar quais exames laboratoriais para o dia seguinte;

 Sempre atentar para o fato de que a coleta de sangue não deve ser
indiscriminada. Pacientes com internação de longa data podem apresentar
quadro de anemia por coletas diárias e excessivas.

Conduta

 Conferir exames laboratoriais e complementares recentes;

 Conferir resultados de culturas;
 Corrigir distúrbios apresentados no dia;
 Realizar ajustes de medicações, infusões, hidratação, ventilação mecânica
e o que mais for necessário;

 Discutir condutas junto com o médico da rotina no round ou aguardar

condutas do médico assistente.
Pontos-chave do Cardiointensivismo

 O principal objetivo é manter a perfusão coronariana e o débito cardíaco

adequado;
 Monitorização:

 Pressão arterial invasiva;

 Cateter de Swan-Ganz;
  Ecocardiografia periódica;

 Uso de drogas vasoativas;

 Diminuição do trabalho cardiovascular;
 Uso do balão intra-aórtico em casos de dor refratária;
 Eletrocardiograma diário;

 Conduta precoce em caso de dor precordial.

Pontos-chave do Neurointensivismo

 O principal objetivo é minimizar a lesão secundária através da perfusão e

oxigenação do cérebro;
 Monitorização:

 Pressão intracerebral e cálculo da pressão de perfusão cerebral (PPC =

PAM - PIC);
 Espectroscopia por infravermelho;
 Oximetria tissular cerebral;
 Microdiálise cerebral;
 Doppler transcraniano;
 Eletroencefalograma contínuo (detecção precoce de convulsão
reduzindo a morbimortalidade);

 Tratamento da hipertensão intracraniana (manitol, coma barbitúrico e

hipotermia);
 Cabeceira elevada (30º) e em linha média;
 Evitar fixadores de tubo orotraqueal;
 Controle da temperatura corporal;
 Controle hidreletrolítico;
 Prevenir úlcera de estresse;
 Prevenir lesões por pressão;
 Prevenir tromboembolismo venoso;
 Sedação adequada;
 Impedir a hipoxemia;

 Utilizar PEEP baixa.

Autoria

Autor(a) principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e

Reumatologia).

Equipe adjunta:
  Daniele Tokars Zaninelli (Clínica Médica e Endocrinologia);
 Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia);
 Lívia Pessôa de Sant'Anna (Clínica Médica e Hematologia);

 Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva).

Analgesia e Sedação
Introdução: A analgesia e a sedação são pilares da terapia intensiva. Dor,
ansiedade, agitação, desconforto e insônia são disfunções apresentadas pelos
pacientes internados em CTIs de todo o mundo. Fornecer conforto e bem-estar
ao paciente grave é um dever do médico. O uso das medicações analgésicas
está amplamente difundido no dia a dia de todo plantonista de CTI. Deve-se
conhecer, entretanto, a melhor maneira de aplicar os conceitos de
farmacologia, para utilizar as medicações da maneira mais adequada possível.

Técnica de Analgesia

A analgesia desempenha papel fundamental na terapia intensiva. O paciente

crítico apresenta dor e desconforto como companheiros de sua internação. Isso
decorre tanto de procedimentos cirúrgicos ou clínicos invasivos, como por uso
de medicações, infusões, aspiração de vias aéreas, cuidados de enfermagem,
ventilação mecânica, drenos e suportes de monitorização.
Ademais, devemos sempre recordar que se trata de um paciente restrito ao
leito. A dor produz desequilíbrio do bem-estar, com alteração direta de ritmo de
sono, estado hiperdinâmico, mal adaptação respiratória, febre, agitação e
desorientação. A avaliação da dor deve ser rotineira e diária. A analgesia não
deve ser poupada.

Avaliação da dor:

 Sempre avalie a intensidade da dor e a resposta do paciente à terapêutica

administrada. Um dos instrumentos mais simples é a escala numérica, que
gradua de 0 (ausência de dor) até 10 (a pior dor já sentida). Nesse caso,
considera-se:
 Dor leve: até o valor 2;
 Dor moderada: 3-7;
 Dor intensa: 8-10;
  Uma pontuação < 3, após administração da droga, sugere sucesso no
tratamento, respeitando-se o tempo esperado de ação da medicação
empregada;

 No caso em que o paciente se encontre sedado profundamente, a

avaliação na escala descrita fica comprometida. Outra maneira de
avaliação é a utilização da escala comportamental de dor (BPS
- Behavorial Pain Scale).
Escala Comportamental de Dor (BPS)

Expressão facial:

 Relaxada: 1;
 Contraída parcialmente: 2;
 Contraída totalmente: 3;
 Careta/expressão facial de dor: 4.
Avaliação dos membros superiores:

 Sem movimentos: 1;
 Parcialmente flexionados: 2;
 Flexão completa (inclusive dedos): 3;
 Totalmente retraídos: 4.
Adaptação à ventilação mecânica:

 Tolerância adequada: 1;
 Tosse, porém sem perder a tolerância: 2;
 Mal adaptado à ventilação mecânica ("briga"): 3;
 Incapacidade de adaptar-se à ventilação mecânica: 4.
A escala BPS, quando soma > 5, é indicação definitiva de sedação. A maior
controvérsia envolvendo essa escala é que os pacientes que mais se
beneficiariam da ideia de sua aplicação seriam os que estão mais sedados e,
sendo assim, dificilmente pontuariam.
Abordagem Terapêutica

Opções terapêuticas:

 Para pacientes com dor leve a moderada, o primeiro degrau é usar uma
droga não opiácea, com adição de uma droga adjuvante, conforme a
necessidade. Analgésicos simples e anti-inflamatórios são os fármacos de
primeira escolha;
 Se essa estratégia não obtiver resultado, adiciona-se um opioide fraco;
 Se a combinação de opiáceo fraco com o não opiáceo também não for
efetiva no alívio da dor, substitui-se o opioide fraco por um mais forte;
 Sugere-se titular um agente analgésico, administrando a dose efetiva
mínima conhecida do agente de escolha (preferencialmente por VO), além
de observar a resposta do paciente (conforme as propriedades
farmacocinéticas). Instituir a dose do fármaco em que se obteve efeito
satisfatório como fixa (regular), e indicar doses de resgate (com um
fármaco mais potente) para avaliações de ajuste posteriores;
 Na necessidade de opioides, fazer esquema de rodízio, calculando a dose
diária total de analgésicos nas 24 horas, incluindo as doses de resgate.
Definir uma dose de manutenção, dividir a dose diária total pelo número de
vezes que serão administradas em um dia e prescrever as doses de
resgate;
 Pacientes recebendo analgesia regular (com horário pré estabelecido)
também devem sempre ser providos de “dose resgate” de analgésicos.
Nesse caso, nunca usar um opiáceo fraco como resgate de um opioide
forte.
Medicações mais utilizadas (adultos):

 Analgésicos comuns:

 Paracetamol (300 mg/3 mL) 500-1.000 mg VO a cada 4-6 horas (dose

máxima: 6 g/dia);
 Dipirona sódica (500 mg/mL) 500-1.000 mg VO/EV de 6/6 horas (dose
máxima: 6 g/dia);

 Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs):

 Ibuprofeno (600 mg/cp) 200-600 mg VO a cada 4-6 horas;

  Diclofenaco (75 mg/1 mL) 50-100 mg VO/EV a cada 6-8 horas (dose
máxima: 200 mg/dia);
 Naproxeno (250 mg/cp) 250-500 mg/dose VO 2x/dia;
 Indometacina (25 mg/cp) 25-50 mg/dose VO 3x/dia;
 Cetoprofeno (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/EV de 8/8 horas (dose
máxima: 400 mg/dia);
 Piroxicam (40 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV 1x/dia;
 Colecoxibe (100-200 mg/cp) 100 mg VO 2x/dia;
 Etoricoxibe (60 mg/cp) 60-90 mg VO/EV 1x/dia;
 Tenoxicam (20 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV 1x/dia (dose máxima: 40
mg/dia);
 Nimesulida (100 mg/cp) 50-100 mg VO de 12/12 horas;
 Meloxicam (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/EV a cada 12-24 horas;

 Relaxantes musculares:

 Carisoprodol (125 mg/cp) 125-150 mg VO 3-4x/dia;

 Cloridrato de ciclobenzaprina (5 mg/cp) 20-40 mg/dia em 2-4 doses
(dose máxima: 60 mg/dia);
 Baclofeno (10 mg/cp) 15 mg/dia em 2-4 tomadas;

 Dor crônica refratária:

 Fosfato de codeína (30 mg/cp) 30-60 mg VO, até de 4/4 horas;

 Cloridrato de tramadol (50 mg/cp) 50-100 mg VO até de 6/6 horas (dose
máxima: 400 mg/dia); opção EV (dose máxima de 600 mg/dia);
 Oxicodona (10 mg/cp) 10-30 mg VO de 12/12 horas;
 Fentanila transdérmica (4,2 mg/adesivo) 1 adesivo a cada 48-72 horas;
 Metadona (5 mg/cp) 2,5-10 mg VO a cada 3-4 horas (dose máxima: 120
mg/dia);
 Morfina (10 mg/cp). Dose inicial: 5-10 mg VO de 4/4 horas. Dose usual:
15-30 mg VO de 4/4 horas;
 Meperidina (100 mg/2 mL) 50-100 mg SC 1-3x/dia;
 Morfina (10 mg/1 mL) 50 mg (5 mL) + 95 mL de SF 5%. Concentração:
0,5 mg/mL. Administrar EV, iniciando com 2 mL/hora, em BIC, até o
limite máximo de 20 mL (10 mg) em 4 horas;
 Fentanila (100 microgramas/2 mL) 50 microgramas EV em bólus,
diluídos em SF 0,9%;
 Fentanila (500 microgramas/10 mL) 2 mg (40 mL) + 160 mL de SF
0,9%. Concentração: 10 microgramas/mL. Administrar EV, iniciando
 com 0,25 mL/hora (2,5 microgramas/hora), em BIC, até o limite
máximo de 20 mL (200 microgramas) em 4 horas;
 Na possibilidade de analgesia epidural: Fentanila (500 microgramas/10
mL) 20 mL + Bupivacaína 0,5% 40 mL + 140 mL de SF 0,9%.
Concentração: 5 microgramas/mL. Administrar dose inicial de 15
microgramas (3 mL). Seguida de infusão contínua a 3 mL/hora, até o
limite máximo de 20 mL (100 microgramas) em 4 horas;

 Dor neuropática:
 Amitriptilina (25 mg/cp) 25-100 VO mg/dia;
 Nortriptilina (10 mg/cp) 10-50 mg/dia (idosos) ou até 150 mg/dia
(adultos) VO;
 Carbamazepina (200 mg/cp) 200 mg/dia VO;
 Gabapentina (300 mg/cp) 300-1800 mg/dia VO, em 3 doses (inicial: 3 x
300 mg);
 Imipramina (25 mg/cp) 25-75 mg VO, à noite.
Monitorização do tratamento: A avaliação do grau de debilidade do paciente,
sobretudo no contexto de cuidados paliativos, pode ser facilitada pela utilização
da escala Performance Status (PS), conforme o estado geral do paciente:

 PS 0: Atividade normal em relação ao que realizava antes da doença;

 PS 1: Enfrenta sintomas da doença, mas deambula e mantém atividades
diárias;
 PS 2: Consegue ficar fora do leito mais de 50% do dia e realizar alguma
atividade;
 PS 3: Restrito ao leito > 50% do dia, dependente de cuidados relativos;
 PS 4: Acamado, restrito ao leito, dependente de cuidado contínuo.
Equivalência: Doses equianalgésicas (EV → VO):

 Morfina 10 mg EV = 30 mg VO;
 Buprenorfina 0,3 mg EV = 0,4 mg VO (SL);
 Codeína 100 mg EV = 200 mg VO;
 Hidromorfona 1,5 mg EV = 7,5 mg VO;
 Petidina 100 mg EV = 300 mg VO;
 Metadona 1 mg EV = 3 mg VO;
 Oxicodona 10 mg EV = 20 mg VO;
 Oximorfona 1 mg EV = 10 mg VO;

 Tramadol 100 mg EV = 120 mg VO.

Técnica de Sedação

Objetivos:

 Redução da resistência à ventilação mecânica;

 Diminuição do consumo de oxigênio;
 Tratamento de distúrbios psiquiátricos ou problemas relacionados à
abstinência de substâncias de abuso;
 Restauração da temperatura corporal;
 Alívio da ansiedade, indução do sono e de eventual amnésia;
 Redução do metabolismo basal.
Em casos de TCE, a sedação pode favorecer a indução do coma e o
consequente "silêncio elétrico", que reduz a demanda metabólica cerebral. O
estado de agitação psicomotora associada ao delírio é comum na terapia
intensiva. Neste grupo de pacientes, não está indicada a sedação profunda. O
uso de antipsicóticos é o mais recomendado (ex.: Haloperidol - típico, ou
Risperidona - atípico). A sedação pode incluir ou não a hipnose, sendo
mensurada, frequentemente, pelas escalas de Ramsay e RASS.
Avaliação e monitorização: O uso da sedação deve cumprir o seu papel,
fundamentalmente trazendo conforto ao paciente. O uso excessivo,
desnecessário e prolongado pode conduzir a diversas complicações. O
emprego, mais de uma vez ao dia, de escala de monitorizações, bem como a
realização do despertar diário (para os pacientes hábeis, clinicamente estáveis,
e sob vigilância intensiva) são recomendações atuais da boa prática médica.
Duas escalas se destacam neste processo de avaliação: (1) Ramsay, a mais
utilizada, e (2) RASS (Richmon Agitation-Sedation Scale), a mais completa. A
escolha das escalas fica a critério de cada serviço.
Ramsay

I P

II

III Paciente dorm

IV Paciente dormindo,

V Paciente dormin

VI Paci
 RASS Referência

+4 Combativo

+3 Muito agitado

+2 Agitado

+1 Inquieto

0 Alerta e calmo

-1 Sonolento

-2 Sedação leve

-3 Sedação moderada

-4 Sedação intensa

-5 Não desperta

Abordagem Terapêutica

Planejamento da sedação:

 Controlar causas reversíveis de agitação (dor, hipoxemia, hipotensão,

hipoglicemia, delírio);
 Aperfeiçoar o ambiente (controle do ruído, reduzir exposição do paciente,
temperatura estável e adequada);
 Definir o objetivo da sedação e o fármaco de escolha;
 Documentar diariamente o nível de sedação;
 Ter como meta a redução diária da dose do sedativo;
 Pacientes com doses elevadas ou > 7 dias de sedação: reduzir 20-25% da
dose diariamente;
 Acompanhar o padrão do sono e a presença de delírio para aplicação da
terapêutica adequada;
 Protocolos de sedação: algoritmos para ajuste dos sedativos pela
enfermagem com intuito de manter o paciente em sedação superficial;
 Não sedação: opção por manter o paciente em analgesia e sedação de
acordo com a necessidade apresentada e por curtos períodos;
 Despertar diário: suspender a sedação pela manhã até o paciente
apresentar algum despertar, incômodo ou apresentar indícios de má
adaptação à ventilação mecânica (tosse, movimentos, fácies de dor). Em
seguida, deve-se retornar à metade da dose, e titulá-la conforme
necessário.
Agentes sedativos - escolha ideal:

 Ação de início rápido e com curta duração;

 Pouca interação com outras medicações;
 Baixa toxicidade;
 Baixo custo;
 Administração facilitada.
Medicações mais utilizadas (adultos):

 Benzodiazepínicos: uso comum em terapia intensiva. Efeito sedativo,

ansiolítico e de amnésia. São revertidos com a administração de
flumazenil EV, porém é contraindicado após infusões prolongadas, pelo
risco de abstinência. Podem eventualmente causar hipotensão,
dependência e indução de delírio. Possuem ação sinérgica com opioides;

 Diazepam: 1-10 mg (0,2-0,3 mg/kg) EV, diluídos lentamente.

Considerar doses adicionais;
 Midazolam: 25-100 microgramas/kg em bólus EV. Seguido por 0,25-1
micrograma/kg/minuto EV em bomba infusora;

 Opioides: Auxiliam na sedação, pois proporcionam analgesia. Em geral,

não produzem amnésia. Podem causar efeitos colaterais (redução da
motilidade intestinal, bradicardia e depressão respiratória):

 Fentanila: 1-3 microgramas/kg em bólus EV. Seguido por 0,01-0,03

micrograma/kg/minuto EV, contínuo;
 Alfentanila: 10-25 microgramas/kg EV, seguidos por 0,25-1
micrograma/kg/minuto EV, contínuo;

 Propofol: Anestésico geral que apresenta efeito sedativo em doses

menores. Utilizar com cuidado em pacientes com instabilidade
hemodinâmica (risco de hipotensão). Fundamental no neurointensivismo,
 pois proporciona redução do metabolismo cerebral e da pressão
intracraniana. O uso em altas doses (> 83 microgramas/kg/minuto) e por
tempo prolongado (> 3 dias) pode causar a síndrome de infusão do
Propofol (acidose metabólica, arritmias, hiperlipidemia e evolução para
parada cardiorrespiratória), para a qual não há tratamento específico:

 Dose: 250-1.000 microgramas/kg em bólus EV. Seguido por 10-50

microgramas/kg/minuto EV, contínuo;

 Agonista alfa-2-central: Utilizado como sedativo e analgésico com

característica de despertar rápido, o que facilita a reavaliação neurológica.
Não desencadeia depressão respiratória. Foi associado a menor tempo
para extubação e menor índice de delírio. Pode desencadear bradicardia
em altas doses (> 0,7 micrograma/kg/hora), além do risco teórico de
hipotensão;
 Dexmedetomidina: 1 micrograma/kg em bólus EV. Seguido por 0,2-0,7
micrograma/kg/hora EV;
 Cetamina: Anestésico dissociativo, que produz estado de dissociação
neurológica sem reação à dor ou chamado verbal (analgesia profunda e
amnésia). Interage com diversos receptores, inclusive opioides e
colinérgicos. Administrar com um benzodiazepínico, a fim de evitar
alucinações.

 Dose: 2-6 mg/kg IM ou 0,25-0,5 mg/kg EV. Seguidos por 0,5-1

mg/kg/hora EV, contínuo;

 Haloperidol: Medicamento de escolha para o estado de agitação

e delirium. Pode desencadear sintomas extrapiramidais. Em pacientes
conscientes, a via de administração pode ser oral, desde que não haja
risco de broncoaspiração. O uso intravenoso, apesar de questionável
(potencializa chance de efeitos adversos), é prática amplamente difundida
no Brasil:

 Dose: 0,5-10 mg IM/EV - agitação leve a intensa. Seguidos por

manutenção de 2-10 mg, a cada 2-8 horas.
Bloqueio Neuromuscular

Medicações utilizadas principalmente para facilitar a intubação orotraqueal,

bem como a adaptação correta à ventilação mecânica, em pacientes que
estejam “brigando com o respirador”. Evidentemente, devem ser excluídas
outras causas para o aparente desacoplamento (ex.: fuga aérea, doses
inadequadas de sedativos). Outra indicação é o controle da hipertensão
craniana. Sempre utilizar associado a sedativos e analgésicos para
complementação dos efeitos.
Principais Opções Usadas na Prática Clínica

Succinilcolina:

 Bólus: 1-2 mg/kg EV;

 Manutenção: não recomendada;
 Efeito: 0,5-1 minuto;
 Duração: 5-10 minutos;
 Complicação: ação vagolítica e hiperpotassemia.
Atracúrio:

 Bólus: 0,5 mg/kg EV;

 Manutenção: 11-13 microgramas/kg/minuto EV;
 Efeito: 1,5-2 minutos;
 Duração: 20 minutos;
 Complicação: liberação histamínica.
Vecurônio:

 Bólus: 0,1 mg/kg EV;

 Manutenção: 0,02-0,03 mg/kg/minuto EV;
 Efeito: 2-3 minutos;
 Duração: 25-30 minutos;
 Complicação: nenhuma significativa.
Rocurônio:

 Bólus: 0,6 mg/kg;

 Manutenção: 0,3-0,6 mg/kg/hora EV;
 Efeito: 1-1,5 minuto;
 Duração: 20-40 minutos;
 Complicação: nenhuma significativa.
Mivacúrio:
  Bólus: 0,15 mg/kg EV;
 Efeito: 2 minutos;
 Duração: 15-20 minutos;
 Complicação: liberação histamínica.
Na prática:

 Primeira escolha: Rocurônio, Vecurônio, Atracúrio e Cisatracúrio;

 Entubação orotraqueal: Succinilcolina;
 Mais usado no CTI: Rocurônio;
 Asma grave ou uso por tempo prolongado: Rocurônio;
 SARA: Cisatracúrio.
Reversão: Pode ser obtida por drogas anticolinesterásicas. Esquema
recomendado:

 Neostigmina: 0,05 mg/kg EV;

 Atropina: 0,01 mg/kg EV.

Autoria

Autor(a) principal: Gabriela Queiroz (Anestesiologia).

Critérios de Alta em CTI

Introdução

Segundo a resolução nº2156/2016 do CFM, a indicação de alta da unidade de

terapia intensiva (que deve ser revista diariamente) pode se basear em dois
princípios:

 Paciente teve seu quadro clínico controlado e estabilizado; OU

 Esgotou-se o arsenal terapêutico curativo/restaurativo. O paciente pode
permanecer no ambiente hospitalar fora da UTI de maneira digna e, se
possível, junto com a família.
Considera-se o paciente apto à observação em unidade com nível de cuidado
intermediário ou básico quando:

 O status fisiológico do paciente estiver estabilizado e a monitorização e os

cuidados intensivos não forem mais necessários; OU
 O status fisiológico do paciente sofrer deterioração e mais nenhuma
intervenção seja planejada (alta para semi-intensiva).

De modo geral, a alta deve obedecer critério oposto à internação, com correção
ou estabilização do fator que motivou a internação nessa unidade -
necessidade de cuidado e monitorização contínuos.

Escala SWIFT

Pode-se usar a escala SWIFT (Stability and Workload Index for Transfer), de
maneira objetiva, como critério de alta da UTI pelo risco de reinternação, para
orientar as estratégias de cuidado.

Sabe-se que as readmissões precoces (< 48 horas) e as mortes inesperadas

após a alta (< 7 dias) são eventos ainda frequentes (apesar da melhora na
qualidade assistencial) e que quase 10% dos pacientes de CTI estão em risco
de readmissão.

A pontuação da escala varia de 0 a 64, sendo que quanto maior for a

pontuação, maior é o risco de readmissão do paciente internado na UTI.
 Tabela: Critérios do escore SWIFT

Alta do CTI

O momento da alta deve ser, preferencialmente, durante o dia, para facilitar as

condições de transporte e admissão no setor de destino.

Consideram-se indicações para unidade semi-intensiva:

 Necessidade de monitorização e cuidados em intervalos inferiores a

quatro horas;
 Recursos não rotineiros: necessidade de recursos humanos ou técnicos
que não estão disponíveis em outros setores;
 Condição clínica com risco de deterioração e indicação de internação na
Unidade Intensiva dentro de 24 horas;
 Necessidade de ventilação não invasiva, com estabilidade clínica;
 Necessidade de suporte hemodinâmico com utilização de, no máximo,
uma droga vasoativa, em dose fixa ou decrescente, com finalidade de
manutenção ou redução de níveis pressóricos;
 Tratamento de arritmias agudas sem repercussão hemodinâmica
(fibrilação/flutter ou outras taquiarritmias atriais).
Na ocasião da alta do CTI, o médico também deve considerar os
principais critérios de readmissão no CTI, para avaliar se o momento de
alta é adequado:

 Pós-parada cardiorrespiratória;
 Necessidade de reabordagem cirúrgica;
 Complicação pós-operatória de neurocirurgia;
 Sepse;
 Complicações pulmonares (hipoxemia, higiene pulmonar inadequada,
pneumonia e insuficiência ventilatória);
 Alterações cardíacas (arritmias, insuficiência cardíaca congestiva e parada
cardíaca);

 Hemorragia digestiva alta; Déficit neurológico novo.

 Liberação do CTI: Bundle ABCDEF
Definição

Trata-se de uma ferramenta utilizada para melhorar o cuidado dos pacientes

em ventilação mecânica que estão internados em centros de terapia intensiva
(CTI).
O bundle apresenta componentes individuais claramente definidos, sendo
possível aplicação precoce, visando a recuperação de pacientes críticos.

O objetivo é permitir uma alta mais precoce e com menor morbidade física e
psíquica.
Introdução

O "ABCDEF" refere-se a um acrônimo derivado do inglês, que

significa: Assess, prevent, and manage pain; Both spontaneous awakening
and breathing trials; attention to the Choice of analgesia and sedation; Delirium
monitoring and management; Early mobility and exercise; and Family
engagement and empowerment (ABCDEF) bundle.

Ou seja, é um método utilizado para:

 Sistematizar a avaliação da dor;

 Aplicação de testes de despertar e de respiração espontâneos;
 Escolha de analgésicos e sedativos;
 Avaliação de delirium;
 Mobilização e exercícios físicos precoces;

 Estímulo à participação familiar.

Avaliação, Prevenção e Tratamento da Dor

A prevalência de dor na CTI é elevada e deve ser manejada adequadamente,

uma vez que se associa a:

 Ocorrência de delirium;
 Prolongamento de ventilação mecânica;
 Risco aumentado de infecções nosocomiais.
Para o controle da dor, confira o conteúdo de Analgesia e sedação. 
Trials de Despertar e Respiração Espontâneos

Protocolos de despertar espontâneo devem ser aplicados diariamente em

todos os pacientes da CTI.

Caso o teste de despertar diário seja bem sucedido, deve-se realizar um teste
de respiração espontânea, visando a extubação precoce.

O fluxograma a seguir resume os passos a serem seguidos pela equipe, com

os critérios de elegibilidade em verde e os critérios de falha em vermelho, para
cada uma das situações.
 Parâmetros de triagem de segurança do despertar: A ocorrência de todos
os parâmetros torna o paciente apto ao teste de despertar espontâneo:

 Ausência de convulsão ativa;

 Ausência de retirada de álcool;
 Ausência de agitação;
 Ausência de paralisia;
 Ausência de isquemia miocárdica;
 Pressão intracraniana normal.
Parâmetros de falha do teste de despertar espontâneo: A ocorrência de
qualquer destes parâmetros determina a falha do teste:

 Ansiedade, agitação ou dor;

 Frequência respiratória > 35 irpm;
 Saturação de oxigênio < 88%;
 Estresse respiratório;
 Arritmia cardíaca aguda.
Parâmetros de triagem de segurança da respiração espontânea: A
presença de todos os parâmetros torna o paciente apto ao teste de respiração
espontânea:

 Ausência de agitação;
 Saturação de oxigênio ≥ 88%;
 FiO2 ≤ 50%;
 PEEP ≤ 7,5 cmH2O;
 Ausência de isquemia miocárdica;
 Ausência de uso de vasopressores;
 Presença de esforço espontâneo inspiratório.
Parâmetros de falha do teste de respiração espontânea: A ocorrência de
qualquer um destes parâmetros determina a falha do teste:

 Frequência respiratória > 35 irpm;

 Frequência respiratória < 8 irpm;
 Saturação de oxigênio < 88%;
 Estresse respiratório;
 Alteração do estado mental;

 Arritmia cardíaca aguda.

Escolha de Sedativos e Analgésicos
A escolha da estratégia a ser utilizada com sedativos e analgésicos possui
impacto no cuidado de pacientes críticos.

Atualmente, recomenda-se que sedações muito profundas sejam evitadas. O

objetivo é a manutenção do RASS de -2 a +1.

Estratégias úteis para atingir esse objetivo:

 Interrupção diária da sedação;

 Utilização de doses menores de sedativos com longas meias-vidas; ou
 Utilização de sedativos com meias-vidas curtas de maneira intermitentes;
 Em casos com indicação clínica de sedação profunda ou demanda por
sedação prolongada, utilizar estratégia de sedação multimodal, com
rodízio entre classes de sedativos, além de evitar doses elevadas de uma
única classe.
Para mais informações, acesse Analgesia e sedação. 
Diagnóstico e Tratamento do Delirium

Pacientes na CTI possuem risco aumentado de delirium. Por isso, mesmo nos
que estão em ventilação mecânica, essa complicação deve ser rastreada
ativamente.

Para tanto, deve-se aplicar a escala de RASS a cada 2 horas após a

suspensão da sedação. Se o paciente estiver com RASS ≥ 3, pode-se aplicar a
escala do CAM-ICU a cada 8 horas.

Em caso de delirium pelo CAM-ICU, deve-se identificar os fatores relacionadas

ao delirium e tentar minimizá-los, na medida do possível.

Para mais informações, acesse Delirium  e as calculadoras disponíveis no

Whitebook.
Exercícios Físicos/Mobilização Precoces

Exercícios físicos/mobilização precoces em pacientes no ambiente de terapia

intensiva têm por objetivo minimizar a intensa sarcopenia que pode surgir em
decorrência de longos períodos de imobilidade e de estados hipercatabólicos.
Essa prática deve ser estimulada sempre que possível, com a ajuda de um
fisioterapeuta com treinamento específico.

Os critérios de exclusão são:

  RASS < -3;
 FiO2 > 0,6;
 PEEP >10 cmH2O;
 Aumento nas doses de vasopressores nas últimas 2 horas;
 Presença de síndrome coronariana aguda ativa;
 Administração de novo agente antiarrítmico;
 Terapias ou condições que restrinjam a mobilização (ex.: ECMO,
peritoneostomia, fraturas instáveis, entre outras).
Os critérios de falha são:

 Hipotensão sintomática;
 PAS > 180 mmHg por mais de 5 minutos;
 FC < 50 ou > 130 bpm por mais de 5 minutos;
 FR < 5 ou > 40 irpm por mais de 5 minutos;
 SpO2 < 88% por mais de 5 minutos;
 Dessincronia significativa com o ventilador;
 Agitação do paciente;
 Nova arritmia ou surgimento de síndrome coronariana aguda;
 Risco de desposicionamento da via aérea definitiva e queda sobre os
joelhos.

Em casos de falha, deve-se compensar o paciente e iniciar nova tentativa

assim que possível.

Engajamento/Participação Familiar

A participação dos familiares na condução do caso de pacientes críticos deve

ser estimulada.

Esse contato mais próximo com a equipe de saúde abre a possibilidade para
que eles exponham suas preocupações, receios e dúvidas quanto ao caso de
seu familiar.

Além disso, é importante destacar que a internação no CTI não impacta

somente o indivíduo doente, mas toda a sua estrutura de suporte (familiares,
amigos e outros cuidadores).

Autoria
Autor(a) principal: Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e
Reumatologia).
Revisor(a): Filipe Amado (Medicina Intensiva e Medicina de Emergência).

Equipe adjunta:

 Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia);

 Lívia Pessôa de Sant'Anna (Clínica Médica e Hematologia).

 Transporte do Paciente Grave
Introdução

O transporte de pacientes com origem e/ou destino às unidades de terapia

intensiva é, em geral, uma tarefa complexa e que requer uma equipe treinada e
organizada. Muitas vezes, prefere-se por evitar o transporte do paciente até
que haja condições mínimas (estabilidade hemodinâmica e ventilatória), pois o
momento do deslocamento pode agravar o quadro clínico e originar
complicações.

Os principais motivos para transferência de pacientes críticos são para o centro

cirúrgico, centro de diálise e centros de imagem (em geral, tomografia).

Por esse motivo, recomenda-se que a equipe siga um checklist pré e

intraprocedimento, com dez passos para minimizar os erros cometidos.

Principais Intercorrências Durante o Transporte

 Instabilidade hemodinâmica;
 Instabilidade ventilatória;
 Arritmias Cardíacas;
 Hipertensão severa;
 Obstrução ventilatória;
 Broncoaspiração;
 Crise convulsiva;

 Vômitos.
Principais Erros

 Desconexão do ECG;
 Falha de monitorização do paciente;
 Infiltração do subcutâneo por soluções devido à perda de acesso;
 Desconexão ou interrupção inadvertida de drogas, aminas e sedação;
 Extubação acidental;
 Lesão do paciente na transferência de macas;
 Tração de cateteres;

 Obstrução de vias aéreas por secreções.

Equipe Multiprofissional

 Auxiliar de enfermagem;
 Enfermeiro;
 Fisioterapeuta;

 Médico.
Atribuições do Médico

 Avaliar a indicação do transporte;

 Avaliar a gravidade do paciente e o risco do transporte;
 Definir quais medicamentos acompanharão o paciente no transporte e
quais pode ser brevemente suspensos;
 Comunicar o transporte e o caso do paciente a unidade que irá recebê-lo;
 Acompanhar o transporte quando necessário;

 Alterar parâmetros e programar o ventilador na ausência da fisioterapia ou

quando necessário.
Risco do Paciente

 Risco baixo: Estabilidade clínica há mais de 48 horas, sem dependência

de oxigenoterapia;
 Risco médio: Estabilidade nas últimas 24 horas, com necessidade de
monitorização hemodinâmica ou ventilatória;

 Risco alto: Paciente com necessidade de suporte hemodinâmico e, ou

ventilação mecânica.
10 Passos para um Transporte Seguro

1. Checagem pré-transporte: Confirmação que o local de destino está apto

a receber e iniciar imediatamente a tarefa programada. Ex.: tomografia,
diálise. Estabelecer contato com a equipe para informar a situação clínica
do doente que será transportado.
2. Equipe: Designação de, pelo menos, dois profissionais treinados, médico
e/ou enfermeiro, para acompanhar o procedimento de transferência
temporária ou definitiva.
3. Registro das condições iniciais do paciente: Velocidade de infusão das
bombas infusoras, modo e parâmetros ventilatórios, posição no leito.
4. Teste dos equipamentos mínimos:

 Monitor cardíaco, de pressão arterial e oximetria de pulso;

 Fonte de oxigênio com a capacidade necessária prevista para o tempo
de transporte, com reserva adicional para tempo (ex.: 30 minutos, ou
 3 vezes o tempo previsto de transporte). Pode-se estimar o volume de
oxigênio necessário pela fórmula: [(20 + V min) x FiO2 x tempo de
transporte] + 50%, sendo o tempo em minutos;
 Equipamentos para parada cardiorrespiratória e acesso às vias aéreas:

 Material para intubação orotraqueal (bolsa-máscara-válvula com

reservatório de oxigênio;
 Extensão;
 Cânula de Guedel;
 Seringa de 20 mL;
 Pilhas;
 Laringoscópio;
 Lâminas de laringoscópio nº 3/4;
 Cânulas de intubação traqueal nº 6.5, 7.0, 7.5 e 8;
 Sonda de aspiração traqueal nº 12, 14 e 16;
 Fixadores de cânula ou cadarços;
 Fio guia para intubação;
 Dispositivos ventilatórios: cateter nasal de oxigênio,
nebulizadores, máscara de nebulização), fármacos (adrenalina,
lidocaína, atropina, bicarbonato de sódio, adenosina, aminofilina,
cloreto de cálcio, dexametasona, digoxina, dopamina,
furosemida, heparina, sulfato de magnésio, naloxone,
nitroglicerina, nitroprussiato, fenitoína, cloreto de potássio,
procainamida, propranolol e verapamil), frascos de soro
fisiológico;

 Ventilador portátil capaz de oferecer volume/minuto, pressão, FiO2 de

100% e PEEP que o doente esteja a fazer previamente, com alarme
de desconexão e alarme de altas pressões na via aérea. Checar o
nível de gases nos cilindros;
 Dispositivo bolsa-válvula-máscara ("ambu") conectado ao cilindro de
oxigênio;

5. Rever as contraindicações ao transporte:

 Número insuficiente de profissionais treinados;

 Incapacidade de assegurar suporte ventilatório, hemodinâmico durante
o transporte ou o tempo de permanência no setor de destino;
 Instabilidade clínica (relativa): PEEP > 14 cm H2O e uso de drogas
vasoativas;
 Impossibilidade de monitorização contínua;
6. Condições ideais de monitorização durante o transporte:

 Monitorização cardíaca;
 Oximetria de pulso;
 Pressão arterial;
 Frequência respiratória;
 Capnografia;
 Pressão intracraniana;
 PEEP;
 PVC.

7. Revisão dos equipamentos invasivos:

 Cateteres venosos: fixação adequada, para evitar trações pelo equipo;

atentar, também, se o volume disponível de solução sendo infundido
é suficiente para o tempo previsto de transporte;
 Dreno de tórax: somente clampeá-lo para o posicionamento do
paciente na maca (transportar aberto, desclampeado). Posicionar o
frasco em nível abaixo do ponto de inserção no tórax;
 Bombas de infusão: fixá-las adequadamente e garantir que a bateria
esteja com carga;
 Sondas nasogástrica e vesical: podem ser clampeadas por curto
período e ser transportadas no mesmo nível do paciente; lembrar de
retorná-las à configuração inicial tão logo for possível.

8. Transporte:

 Planejar para que seja feito no menor tempo possível;

 Cuidado especial na transferência para maca de transporte. Checar se
o paciente não está com contenções nos membros ou drenos/sondas
(evitar trações);
 Configurar o ventilador de transporte com parâmetros compatíveis com
o modo ventilatório prévio. Se necessário, elevar a fração inspirada de
oxigênio;
 Cuidado com as principais causas de erro: deslocamento da cânula
endotraqueal, perda do suprimento de oxigênio, mau funcionamento
do equipamento por falta de energia, bateria descarregada ou
danificação do aparelho, perda de cateter endovenoso ou sonda por
tração.

9. Estabilização pós-transporte:
  Rever parâmetros de monitorização: atenção aos parâmetros
hemodinâmicos e ventilatórios;
 Coleta de gasometria arterial. Quando indicado, coletar um exame pré-
transporte, para que sirva como parâmetro comparativo.

10. Registro médico: anotar no prontuário o procedimento realizado,

incluindo o motivo da transferência, tempo de transporte, as alterações
fisiológicas e eventuais intercorrências.
Informações Importantes

 É mais seguro manter a FiO2 em 100% durante o transporte em pacientes

em ventilação mecânica (VM);
 Pacientes em VM que dependem de PEEP devem manter transporte no
ventilador (ambu não dá PEEP);
 Não reduzir a PEEP de pacientes com SARA (cuidado extra);
 Atenção às precauções de contato, aérea, gotículas e EPI;

 Caso o médico julgue que o risco do transporte é maior que o benefício, o

mesmo não deve ser efetuado.
Autoria

Autores principais:

 Bernardo Schwartz E Mello (Cirurgia Geral e Medicina Intensiva);

 Gabriel Quintino Lopes (Clínica Médica e Cardiologia).