Princípios de tratamento de fraturas expostas e classificação de Gustillo-Anderson

ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA
Resumo do Moquinha
MÓDULO
TRAUMA
Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA
TEOT 2021
Resumo TEOT 2021⁞ Trauma⁞ Dr. Gabriel Fonseca Página |2
SUMÁRIO
1- PRINCÍPIOS BÁSICOS: FRATURAS EXPOSTAS .................................................................................................. 3
2- SÍNDROME COMPARTIMENTAL ..................................................................................................................... 5
3 - CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA ................................................................................................................................ 6
4- FRATURAS DA PERNA .................................................................................................................................... 9
5- FIXADOR EXTERNO ...................................................................................................................................... 11
6- PRINCÍPIOS DE FIXAÇÃO INTERNA ............................................................................................................... 13
7- FIXADOR EXTERNO CIRCULAR (ILIZAROV) .................................................................................................... 16
8- PSEUDOARTROSE e RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO ...................................................................................... 18
9- MANEJO NO TRAUMA ................................................................................................................................. 22
10- EIXOS ANATÔMICOS E DESVIOS ANGULARES ............................................................................................ 23
11- DISCREPÂNCIA DE MEMBROS INFERIORES ................................................................................................ 27
12- CORREÇÃO DE DEFORMIDADES E TESTE DE MAU ALINHAMENTO ............................................................. 29
13- OSTEOPOROSE .......................................................................................................................................... 33
14- OSTEOMIELITE........................................................................................................................................... 36
15 -HEMOFILIA ................................................................................................................................................ 39
DEFINIÇÃO
. OCORRE QUANDO HÁ COMUNICAÇÃO DO FOCO DE FRATURA OU DO HEMATOMA PERIFRATURÁRIO COM O MEIO EXTERNO
. SE FERIDA DISTANTE, MAS, NO MESMO MEMBRO ACOMETIDO: NA DÚVIDA, CONSIDERAR EXPOSTA
. PODE ESTAR MASCARADA, ÂNUS, VAGINA, URETRA, BOCA
. MANUAL AO: TÍBIA (21%), FÊMUR (12,1%), RÁDIO E ULNA (9,3%), ÚMERO (5,7%)
MICROBIOLOGIA
. CONTAMINAÇÃO DE TECIDOS
. OXIGENAÇÃO TECIDUAL DEFICIENTE + DESVITALIZAÇÃO → AMBIENTE PROPÍCIO PARA INFECÇÃO!!!
. A MAIORIA DAS INFECÇÕES PÓS FRATURAS EXPOSTAS SÃO CAUSADAS POR PATÓGENOS ADQUIRIDOS NO HOSPITAL TEOT 2021
. APENAS 18%: AS INFECÇÕES ERAM CAUSADAS PELO MESMO ORGANISMO INICIALMENTE ISOLADO NA CULTURA TRANSOPERATÓRIA TEOT 2021
. ALGUNS ESTUDOS DEFENDEM QUE O PERÍODO DE 6-8 H É O PERÍODO PARA QUE SE INICIE A REPLICAÇÃO BACTERIANA
. DEBRIDAMENTO AGRESSIVO PRECOCE + LAVAGEM A BAIXA PRESSÃO E PULSÁTIL (ANTES E DEPOIS DO DEBRIDAMENTO)
CLASSIFICAÇÃO
▪ FRATURAS FECHADAS (IC)
CLASSIFICAÇÃO DE GUSTILLO & ANDERSON ✓ FX FECHADA GRAU 0 (IC 0):
o AUSÊNCIA OU PEQUENA LESÃO DE PARTES MOLES.
o AS FX SÃO SIMPLES, POR MECANISMO INDIRETO.
✓ FX FECHADA GRAU I (IC I):
- TIPO I o ESCORIAÇÃO SUPERFICIAL OU CONTUSÃO PELA PRESSÃO DO FRAGMENTO DE DENTRO PRA FORA
. FERIDA ATÉ 1CM. o FX SIMPLES OU MEDIAMENTE GRAVES
. DESLOCAMENTO MÍNIMO DO PERIÓSTEO / PARTES MOLES. ✓ FX FECHADA GRAU II (IC II):
. CONTAMINAÇÃO MÍNIMA. o ESCORIAÇÕES PROFUNDAS CONTAMINADAS E CONTUSÕES LOCALIZADAS NA PELE E NO MÚSCULO POR MEIO DE
. FRATURA TRANSVERSA OU OBLIQUA CURTA (PADRÕES SIMPLES) TRAUMA DIRETO.
. LESÃO DE DENTRO PARA FORA: INSIDE OUT. o SD COMPARTIMENTAL EMINENTE PERTENCE A ESSE GRUPO.
o A LESÃO RESULTA DE TRAUMA DIRETO COM FX MÉDIAS A GRAVES.
- TIPO II ✓ FX FECHADA GRAU III (IC III):
. FERIDA DE 1 À 10CM. o CONTUSÕES CUTÂNEAS EXTENSAS, DESTRUIÇÃO DA MUSCULATURA, AVULSÃO DE TECIDO SUBCUTÂNEO.
. LESÃO DE PARTES MOLES DE MODERADA A EXTENSA (RETALHOS, AVULSÕES). o SD COMPARTIMENTAIS MANIFESTAS E LESÕES VASCULARES ENTRAM NESSE TIPO.
. ESMAGAMENTO MÍNIMO OU MODERADO. o AS FX SÃO GRAVES, A MAIORIA COMINUTAS.
. CONTAMINAÇÃO MODERADA. ▪ FRATURAS EXPOSTAS (IO)
. FRATURA TRANSVERSA OU OBLIQUA CURTA, CUNHA OU COMINUIÇÃO MÍNIMA. ✓ FX EXPOSTA GRAU I (O I):
o REPRESENTADA PELA PELE LACERADA POR UM FRAGMENTO ÓSSEO VINDO DE DENTRO.
- TIPO III: SUBDIVISÃO COM BASE NA POSSIBILIDADE DE COBERTURA ÓSSEA E NA PRESENÇA DE LESÃO o BAIXA CONTAMINAÇÃO
VASCULAR. o HÁ POUCA CONTUSÃO DA PELE E AS FX SÃO RESULTADO DE TRAUMA INDIRETO - FX TIPO A PELA AO).
. FERIDA MAIOR QUE 10CM. OBS: FX POR TRAUMA DIRETO, MESMO COM PEQUENA LESÃO DE PARTES MOLES DEVE SER CLASSIFICADA COM GRAU II.
. EXTENSA LESÃO DE PARTES MOLES.
. CONTAMINAÇÃO SIGNIFICATIVA.
✓ FX EXPOSTA GRAU II (O II):
. TRAUMA DE ALTA ENERGIA.
o SÃO CARACTERIZADAS POR QUALQUER TIPO DE LACERAÇÃO CUTÂNEA POR TRAUMA DIRETO, COM UMA CONTUSÃO
CUTÂNEA OU DE PARTES MOLES CIRCUNFERENCIAL
→ TIPO IIIA o CONTAMINAÇÃO MODERADA.
. COBERTURA ÓSSEA PRIMÁRIA ADEQUADA, APESAR DE LACERAÇÕES E RETALHOS o FRATURAS DE ENERGIA MODERADA
PRESENTES o QUALQUER LESÃO GRAVE, SEM LESÃO NEUROVASCULAR IMPORTANTE ENTRA NESSE GRUPO.
. FRATURA SEGMENTAR.
. FRATURA POR PAF DE ALTA ENERGIA. ✓ FX EXPOSTA GRAU III (O III):
. FRATURAS OCORRIDAS NO CAMPO o DEVE HAVER EXTENSA LESÃO DE PARTES MOLES,
→ TIPO IIIB o COM LESÃO ADICIONAL A UM VASO OU NERVO IMPORTANTE
. LESÃO DE PARTES MOLES EXTENSA, NÃO PERMITINDO COBERTURA ÓSSEA 1ªria o TODA FX ACOMPANHADA COM ISQUEMIA E COMINUIÇÃO ÓSSEA GRAVE PERTENCE A ESSE GRUPO
. DESPERIOSTIZAÇÃO IMPORTANTE (TEOT)
o FX POR PAF, SD COMPARTIMENTAL TB SÃO GRAU III.
→ TIPO IIIC
. LESÃO ARTERIAL QUE NECESSITA REPARO CIRÚRGICO (que comprometa viabilidade do membro) ✓ FX EXPOSTA GRAU IV (O IV):
o REPRESENTAM AS AMPUTAÇÕES SUBTOTAIS OU TOTAIS.
o NAS AMPUTAÇÕES SUBTOTAIS, A PONTE REMANESCENTE DE PARTES MOLES NÃO DEVE EXCEDER
→ TSCHERNE TEM MAIOR ACURÁCIA E É MAIOR PREDITOR DE INFECÇÃO DO QUE GUSTILLO
¼ DA CIRCUNFERÊNCIA DO MEMBRO.
→ ATENÇÃO!!! FRATURAS DE TÍBIA FECHADAS/DE BAIXA ENERGIA TEM MAIOR RISCO DE SCA DO
QUE AS FRATURAS EXPOSTAS (MESMO QUE GUSTILLO III)
→ QUESTÃO: EMBOLIA GORDUROSA É MAIS COMUM NA FRATURA FECHADA DO QUE EXPOSTA → ATÉ GUSTILLO 3A PODE-SE FAZER FIXAÇÃO DEFINITIVA EM CONDIÇÕES ADEQUADAS.
→ FATOR CRÍTICO PARA MAXIMIZAÇÃO DA CHANCE DE SUCESSO EM RAFI COM PLACAS É A COBERTURA DA FERIDA EM ATÉ 03 DIAS
MANEJO
. DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO EM CC É O ATO MÉDICO INTRA-HOSPITALAR MAIS EFICAZ!!! IRRIGAR COM 10L DE SF (A BAIXA PRESSÃO, INTERMITENTE)
. CONTRAINDICADO MÚLTIPLAS AVALIAÇÕES NA SALA DE EMERGÊNCIA. FAZER AVALIAÇÃO ÚNICA PELO ORTOPEDISTA, REFAZER CURATIVO ESTÉRIL E ENCAMINHAR AO CC
. PRÉ-HOSPITALAR: IMOBILIZAÇÃO + CURATIVO ESTÉRIL NO ATENDIMENTO INICIAL DIMINUI O ÍNDICE DE INFECÇÃO (19,2 PARA 4,2%) – É O ATO PRÉ HOSPITALAR + EFICAZ!
. ATB + VACINA ANTI TETÂNICA NA SALA DE EMERGÊNCIA (NÃO LAVAR PRÉ DEBRIDAMENTO NA SALA DE EMERGÊNCIA... APENAS MANTER CURATIVO ESTÉRIL)
. CULTURA PRÉ OPERATÓRIA: CONTROVERSA - CUIDADO: NÃO USAR SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS QUE CAUSEM MAIS LESÕES NO TECIDO LESADO. LAVAR COM SF.
. GERME MAIS ISOLADO: STAPHYLOCOCCUS AUREUS
. ANTIBIÓTICO: CEFALOSPORINA DE 1º GERAÇÃO NAS PRIMEIRA 4-6 HORAS – PROFILÁTICO: NÃO EXCEDER 72 H!!! (SIZÍNIO: 24 HRS NAS TIPO I E II E 72HORAS NAS TIPO III)
. INFECÇÃO: 1,9% NAS TIPO I; 8% NAS TIPO II; 41% NAS TIPO III
. MOMENTO IDEAL PARA CIRÚRGIA – EMERGÊNCIA – NAS PRIMEIRAS 6-8 HORAS
→ INFECÇÃO PÓS OSTEOSSÍNTESE
ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO ROCKWOOD 9TH - PRECOCE- ATÉ 14 DIAS - ALTA VIRULÊNCIA

. STAPHILO AUREUS + BACILO GRAM NEGATIVO (STREPTOCOCCUS SP.) TARO
. ADQUIRIDOS DURANTE O TRAUMA OU NA CIRURGIA
TIPO 1: CEFALOSPORINA DE 1º G (ALTERNATIVA: CLINDAMICINA SE ALERGIA A β – LACTÂMICOS)
TIPO 2: CEFALOSPORINA DE 1º G (ALTERNATIVA: CLINDAMICINA SE ALERGIA A β – LACTÂMICOS) - TARDIO – 3 A 10 SEMANAS (TARDIO)
. STAPHILO COAGULASE NEGATIVO → TARDIO!
TIPO 3: CEFALOSPORINA DE 1º GERAÇÃO + GENTAMICINA OU CEFALOSPORINA DE 3ª GERAÇÃO ISOLADA . BAIXA VIRULÊNCIA
- ALTERNATIVA SE ALERGIA A β LACT.: LINCOSAMIDA (CLINDAMICINA) + AMINOGLICOSÍDEO (GENTAMICINA)
- EM ÁREA RURAL: CEFALOSPORINA + AMINOGLICOSÍDEO + PENICILINA/METRONIDAZOL.
ANTIBIÓTICO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO CIRURGIAS ELETIVAS

- CEFALOSPORINA DE 1º GERAÇÃO (2 GR) 30-60 MIN ANTES DA INCISÃO (E 10 MIN ANTES DO TORNIQUETE)
- REFORÇO A CADA 4-6 H OU PERDA SANGUÍNEA MAIOR DO QUE 1L
- VANCOMICINA 1 GR 120 MINUTOS ANTES DA INCISÃO
- OBESOS DEVEM RECEBER O DOBRO DA DOSE (OU 3 GR DE CEFAZOLINA)
- MANTER PROFILAXIA POR 24 HR
DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO:
- ATO MÉDICO MAIS EFICAZ!

- IDEAL: FAZER NAS O MAIS PRECOCE POSSÍVEL, IDEALMENTE ATÉ 06 HORAS
- LMC COM SF (10 LITROS PARA GUSTILLO 3) + CAMPOS + NOVA LMC/AMPLIAR FERIDA + TROCA CAMPOS.
- USAR SORO FISIOLÓGICO, ATÉ ENTÃO, NÃO HÁ VANTAGEM EM INCLUIR DEGERMANTE, ANTISSÉPTICO OU ANTIBIÓTICO NO FLUÍDO ROCKWOOD 9TH
- FEITO EM AMBIENTE CIRÚRGICO
→ O QUE DEBRIDAR:
- MÚSCULO: AVALIAR CONTRATIBILIDADE, COLORAÇÃO, CIRCULAÇÃO, CONSISTÊNCIA E CAPACIDADE DE SANGRAMENTO
- OSSO: FRAGMENTO ARTICULAR TENDE-SE A PRESERVAR.
- OSSO DESVITALIZADO (< 50 % PERIÓSTEO TIRA), FGTO ÓSSEO SEM INSERÇÃO MUSCULAR
- RETIRAR MESMO QUE RESULTE EM GAP ÓSSEO
→ USO DE TORNIQUETE – CONTROVERSO

... ALGUNS ALTORES DEFENDEM QUE O TORNIQUETE ATRAPALHARIA A PERFUSÃO DE UM TECIDO JÁ LESADO CAUSANDO MAIS DANO
- ROCKWOOD 9TH – RECOMENDA O USO DO TORNIQUETE POR:
. DIMINUIR A PERDA SANGUÍNEA DESNECESSÁRIA
. O SANGRAMENTO SEM TORNIQUETE ATRAPALHA O CAMPO DE VISÃO PREJUDICANDO O DEBRIDAMENTO
. O TEMPO DE DESBRIDAMENTO (30-60 MIN) É RELATIVAMENTE PEQUENO NÃO PREJUDICANDO A PERFUSÃO
. AJUDA A IDENTIFICAR – TECIDO VIÁVEL X TECIDO NÃO VIÁVEL;
∟O TECIDO VIÁVEL – FICA PÁLIDO DURANTE O USO DO TORNIQUETE, MAS, CORA-SE EM VERMELHO VIVO APÓS A SOLTURA DO MESMO
∟ O TECIDO NÃO VIÁVEL – APRESENTA-SE VERMELHO ESCURO DURANTE E APÓS O USO DO TORNIQUETE
→ ESTABILIZAÇÃO DAS FRATURAS
… EARLY TOTAL CARE X DAMAGE CONTROL
- FIXADOR EXTERNO – MELHORA CONDIÇÕES DE PARTES MOLES, ESTABILIZA FRATURA, MELHORA DA DOR.
- COLOCAR O FEX, FORA DA VIA CIRÚRGICA.
- EARLY TOTAL CARE NAS PRIMEIRAS 6-8 HORAS? – CONTROVERSO... AVALIAR CASO POR CASO!
- EARLY TOTAL CARE PODE SER ESTABELECIDO COM PLACAS, DISPOSITIVOS INTRAMEDULARES, FIOS – ATÉ GUSTILLO IIIA
- COMPARAÇÃO HASTE INTRAMEDULAR FRESADA X NÃO FRESADA – SEM DIFERENÇA SIGNIFICATIVA EM DESFECHOS/COMPLICAÇÕES
- MANUAL AO- CONVERSÃO DE FEX PARA TUTOR INTERNO DEVE OCORRER DENTRO DE 10-14 DIAS (MANUAL TRAZ 3 SEMANAS) DESDE QUE NÃO APRESENTE NENHUM
SINAL DE INFECÇÃO EM TRAJETO DE PINO.
... PERÍODO IDEAL PARA CONVERSÃO: 5 A 10 DIAS
- PODE SER REALIZADO SECOND LOOK EM 48 HRS
- PLACAS: É O RECOMENDADO PARA FRATURAS DO MEMBRO SUPERIOR E PODEM SER USADAS EM FRATURAS DO MMII (A SE CONSIDERAR LOCAL E TIPO DE FRATURA)
- HIM: É O RECOMENDADO EM FRATURAS DIAFISÁRIAS DO MEMBRO INFERIOR
→ TIRO DE CARTUCHEIRA
- MUITO GRAVES QUANDO DADO À PEQUENA DISTÂNCIA (ATÉ 7 METROS).
- GRANDE DESTRUIÇÃO E CONTAMINAÇÃO. DESBRIDAMENTO AMPLO E TRABALHOSO.
- PROCURAR A BUCHA DO CARTUCHO QUANDO FOR A MENOS DE 3 METROS (BUCHA GERALMENTE CAI A 6 METROS DA PONTA DO CANO).
- MORBIDADE ALTA: 63% DE PSEUDOARTROSE E CHANCE DE 20 A 50% DE AMPUTAÇÃO.
- O TIRO ALÉM DE 7 METROS: POUCOS DANOS, ATINGE ATÉ FÁSCIA, SENDO TRATADOS COMO VÁRIOS FERIMENTOS PENETRANTES DE BAIXA VELOCIDADE.
- ACIMA DE 20 METROS, O DANO É DESPREZÍVEL.
QUESTÕES:
. PODE SER FEITO HIM EM FRATURAS EXPOSTAS DE FÊMUR, NÃO ALTERA A CONSOLIDAÇÃO
. NÃO É PRINCÍPIO DA FRATURA EXPOSTA “TRANSFORMÁ-LA EM FECHADA”
. HIM NÃO É CONTRAINDICADA EM FRATURA FECHADAS
. BACTÉRIAS PRODUTORAS DE GÁS: CLOSTRIDIUM INFRINGENS E E. COLI
. PELE: SE RELAÇÃO BASE X COMPRIMENTO > 1:2 – ALTA CHANCE DE NECROSE
. SD COMPARTIMENTAL AGUDA: ↑ PRESSÃO NO INTERIOR DE UM COMPARTIMENTO LEVANDO A REDUÇÃO CRÍTICA DO FLUXO SANGUÍNEO → SEM DESCOMPRESSÃO → ISQUEMIA
. SD COMPARTIMENTAL CRÔNICA: ↑ PRESSÃO INTRACOMPARTIMENTAL DURANTE O EXERCÍCIO LEVANDO A ISQUEMIA, DOR, SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS → MELHORA COM O REPOUSO
. CONTRATURA ISQUÊMICA DE VOLKMANN: ESTÁGIO FINAL DE UMA SD COMPARTIMENTAL. NECROSE IRREVERSÍVEL E CONTRATURA ISQUÊMICA
Resumo TEOT 2021⁞ Trauma⁞ Dr. Gabriel Fonseca
. SD DO ESMAGAMENTO: COMPRESSÃO EXTERNA PROLONGADA Página |5
. PIC NORMAL EM REPOUSO – em torno de 10 mmHg (5-10 mmHg)
EPIDEMIOLOGIA - DIÁFISE DA TÍBIA* (36%)
. 10X MAIS RISCO EM HOMENS - LESÃO DE TECIDOS MOLES** (23%)
. CAUSA MAIS COMUM: FRATURA - DISTAL DO RÁDIO (9,8%)
. PACIENTES JOVENS (NAS LESÕES DE TEC. MOLES EM QUE A POP. TENDE A SER UM POUCO MAIS VELHA) - DIÁFISE DO ANTEBRAÇO (7,9%)
. FRATURAS FECHADAS (MAS, EXPOSTAS TAMBÉM OCORREM) – TARO 2009 - SD ESMAGAMENTO
. USO DE ANTICOAGULANTES - ANTEBRAÇO, FÊMUR, PLATÔ
. LOCAL ANATÔMICO DA FRATURA É O PRINCIPAL FATOR PROGNÓSTICO QUESTÃO **... nas lesões de tecidos moles a idade jovem deixa
. POLITRAUMA, ↑ LACTATO, DÉFICIT DE BASE E NECESSIDADE DE TRANSFUSÃO de ser um fator de risco (média de 36 anos)
. HIM DE TÍBIA NÃO É FATOR DE RISCO PARA SD. COMPARTIMENTAL *... fraturas de baixa energia na tíbia são mais
propensas a SCA do que as de alta energia
PATOGÊNESE
. PIC MÁXIMA OCORRE EM 24-48H SBOT-RJ
. PRESSÃO TECIDUAL CRÍTICA: 10-30 MMHG ABAIXO DA PAD OU 25-30MMHG ABAIXO DA PAM
. FIBRAS TIPO I (VERMELHAS), E CENTRAIS SÃO MAIS SENSÍVEIS/SOFREM MAIS ISQUEMIA QUE AS TIPO II → SINAL CLÍNICO MAIS SENSÍVEL: EDEMA 54% (ROCKWOOD 9TH)
. NÃO CONSOLIDAÇÃO PODE SER UMA COMPLICAÇÃO DE SD. COMPARTIMENTAL AGUDA
. LESÃO DE REPERFUSÃO: REPERFUSÃO COMO GATILHO GERANDO RESPOSTA INFLAMATÓRIA GERANDO DEGRADAÇÃO DO MÚSCULO (MAIS COMUM EM SD DE REPERFUSÃO)
. AVALIAÇÃO EXTERNA DO GRAU DE NECROSE MUSCULAR NÃO É CONFIÁVEL
. LESÃO MUSCULAR INICIA EM 2-4 HORAS DE ISQ. LESÃO IRREVERSÍVEL EM >12-24 H - NO ANTEBRAÇO: 23% SÃO CAUSADOS POR LESÃO DE PARTES MOLES
SEM FRATURAS E 18% POR FRATURAS
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ... OS 06 “P’s” → SE 03 SINAIS: PROBABILIDADE DE 90%
... NO DIAGNÓSTICO DA SD. COMPARTIMENTAL, O MAIS IMPORTANTE É A AVALIAÇÃO CLÍNICA SERIADA(TARO), O QUADRO PODE EVOLUIR LENTAMENTE PARA SD. COMPARTIMENTAL
(1) DOR DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO – 1º SINAL – MAS...
... PODE ESTAR AUSENTE EM CASOS FINAIS – LESÃO NERVOSA (OU REDUZIDA NA POSTERIOR PROFUNDA) – S: 19% E:97%
... TÍPICO: DOR A EXTENSÃO PASSIVA DOS MÚSCULOS DO COMPARTIMENTO OU DOR EM REPOUSO
(2) PARESTESIA /HIPOESTESIA / POIQUILOTERMIA
(3) PARALISIA → TARDIA A POUCO SENSÍVEL
(4) ↑ PRESSÃO/ EDEMA – É O MAIS SENSÍVEL – MAS, NÃO É ESPECÍFICO
(5) PALIDEZ
(6) AUSÊNCIA DE PULSOS (PODE ESTAR PRESENTE... SINAL TARDIO) → MENOS SENSÍVEL!!!
- LOCAL MAIS COMUM: NO COMPARTIMENTO ANTERIOR DA PERNA
DIAGNÓSTICO
- MEDIDA DA PIC → 05 CM DO NÍVEL DA FRATURA
- ISQUEMIA OCORRE QUANDO A LESÃO TECIDUAL SE ELEVA PARA ENTRE 10-30 MMHG DA PRESSÃO DIASTÓLICA
- PH < 6,38 - PARECE SER MAIS SENSÍVEL DO QUE A MEDIÇÃO DA PIC
PRESSÃO INTRA COMPARTIMENTAL (PIC) > 30-40 mmHg

OU
ΔP - PA MÉDIA – PA INTRACOMP < 30mmHg (NO INDIVÍDUO NORMAL) OU < 40mmHg (NO INDIVÍDUO TRAUMATIZADO) → SÍNDROME COMPARTIMENTAL
- HÁ REFERÊNCIAS QUE TRAZEM A ΔP COMO A PA DIASTÓLICA – PA INTRACOMPARTIMENTAL < 30 mmHg (MACQUEEN E COLABORADORES)
... SE A ΔP ESTIVER MENOR DO QUE 30, MAS, ΔP ESTIVER AUMENTANDO E A PIC CAINDO, PODE SE OBSERVAR POR 1-2 H.. SE O Δ P MANTER-SE ABAIXO DE 30...FASCIOTOMIA!!!
TRATAMENTO
- CAMPBELL 13TH – SE SINAIS CLÍNICOS INEQUÍVOCOS... PROCEDER COM FASCIOTOMIA A PARTIR DE 30 MIN JÁ SE INICIA DANO NEUROLÓGICO
- SIZÍNIO E ROCKWOOD – PODE FIXAR COM HASTE INTRAMEDULAR FRESADA A TÍBIA NA VIGÊNCIA DE SD COMPARTIMENTAL
- A FASCIOTOMIA NÃO MUDA A INDICAÇÃO DO TIPO DE FIXAÇÃO
MEMBRO NÃO DEVE SER ELEVADO ACIMA DO NÍVEL DO CORAÇÃO
- REMOVER TECIDO NECRÓTICO (4C- COR, CONSISTÊNCIA, CAPACIDADE DE SANGRAR E CONTRATILIDADE)
PARA NÃO REDUZIR O GRADIENTE ARTERIOVENOSO, QUE REDUZIRIA A
PERFUSÃO MUSCULAR.
→ FASCIOTOMIA - AO LONGO DE TODO O COMPARTIMENTO AFETADO
- PERNA: ANTERIOR E LATERAL LIBERADOS POR VIA LATERAL E OS PROFUNDOS LIBERADOS COM UMA VIA MEDIAL
- COXA: OS DOIS COMPARTIMENTOS LIBERADOS POR VIA ÚNICA LATERAL - SD COMPARTIMENTAL CRÔNICA ESTÁ ASSOCIADA A HERNIA FÁSCIAL (TARO)
- PÉ: INCISÃO DORSAL SOBRE 2º E 4º MTT + ZONA MEDIAL DO 1º MTT + VIA SOBRE 5º MTT - LEMBRAR: REMOVER ROUPAS APERTADAS, CURATIVOS COMPRESSIVOS
- SD COMPARTIMENTAL DO COMPARTIMENTO POST. SUPERFICIAL – N. SURAL
- BRAÇO: VIA LATERAL E MEDIAL (PODE SER NECESSÁRIO LIBERAR DELTOIDE) – HIPOESTESIA NA FACE DORSOLATERAL DO PÉ TEOT
- ANTEBRAÇO: VIA VOLAR (DA MEDIAL DO TENDÃO DO BÍCEPS ATÉ A PALMA DA MÃO... ABRIR TÚNEL DO CARPO) + VIA DORSAL (DORSAL RETILÍNEA)
- MÃO: DUAS INCISÕES DORSAIS (2º E 4º MTC) + TENAR E HIPOTÊNAR.
OBS: A ESTABILIZAÇÃO DA FRATURA DEVE SER FEITA NO MESMO MOMENTO DA FASCIOTOMIA (PEGA DE QUESTÃO)
⁞ FASCIOTOMIAS ⁞ (FAZER FASCIOTOMIA MESMO SE > 24 HR NA VIGÊNCIA DE SD. COMPARTIMENTAL)
1- COXA: COMPARTIMENTOS – ANTERIOR (MAIS COMUM), POSTERIOR E ADUTORES

→ CAUSA: CONTUSÃO COM OU SEM FRATURA ASSOCIADA
→ VIA LATERAL – GDE TROCÂNTER E CÔNDILO LATERAL (GERALMENTE ÚNICO ACESSO É SUFICIENTE ... SE NECESSÁRIO PODE FAZER VIA MEDIAL)
→ SEPTO MEDIAL – SEPARA ANTERIOR DO ADUTOR; SEPTO POSTERIOR - SEPARA POSTERIOR E MEDIAL (TARO 2012), SEPTO LATERAL - SEPARA ANTERIOR E POSTERIOR
2- PERNA: COMPARTIMENTOS - ANTERIOR (MAIS COMUM), LATERAL, POSTERIOR SUPERFICIAL E PROFUNDO

→ CAUSA: 1º FRATURA, 2º CONTUSÃO
→ MUBARACK: VIA LATERAL 10 CM ACIMA DO ML ENTRE A FÍBULA E A CRISTA DA TÍBIA (LIBERA ANTERIOR E LATERAL) + VIA MEDIAL 2 CM DA MARGEM DA TÍBIA PÓSTERO MEDIAL (LIBERA POSTERIORES)
3- PÉ: 09 COMPARTIMENTOS- MEDIAL, LATERAL, INTERÓSSEOS (4 X), CENTRAL SUPERFICIAL, CENTRAL PROFUNDO E ADUTOR DO HÁLUX
→ VIA SOBRE O 2º RAIO + VIA SOBRE O 4º RAIO + VIA MEDIAL AO PRIMEIRO RAIO (TAMBÉM PODE SER NECESSÁRIO VIA LATERAL AO 5º RAIO PARA LIBERAR LATERAL)
4- MÃO: 10 COMPARTIMENTOS - TENAR, HIPOTÊNAR, ADUTOR + 7 INTERÓSSEOS (4 DORSAIS E 3 VOLARES) - Obs: na mão, mede se a PIC no compartimento interósseo
→ VIA TENAR + VIA HIPOTÊNAR + VIA SOBRE O 2/3 RAIOS E 4/5 RAIOS
5- ANTEBRAÇO: 03 COMPARTIMENTOS: ANTERIOR/POSTERIOR/MÓVEL

→ O COMPARTIMENTO QUE MAIS DÁ SD COMPARTIMENTAL É O ANTERIOR NA 3º CAMADA – FLEXOR LONGO DO POLEGAR + FLEXOR PROFUNDO DOS DEDOS
→ ACESSO VOLAR- ABRIR DO TÚNEL DO CARPO DO TÚNEL DO CARPO AO LACERTUS FIBROSO- INICIAR NA REGIÃO TENAR – PASSAR A PREGA FLEXORA DO PUNHO,
“BARRIGAR” PRA LATERAL E PUXAR PRA MEDIAL NA -PARTE MAIS PROXIMAL (PERTO DA INSERÇÃO DOS FLEXORES) + ACESSO DORSAL
→ NORMALMENTE ACESSO VOLAR É O SUFICIENTE, SE NECESSÁRIO ABRIR O DORSAL (SIZÍNIO), OUTRAS LITERATURAS JÁ ORIENTAM ABRIR OS DOIS COMPARTIMENTOS
6- BRAÇO: ROCKWOOD E NETTER – 02 COMPARTIMENTOS – ANTERIOR E POSTERIOR (ALGUMAS LITERATURAS TRAZEM 03 COMPARTIMENTOS – ACRESCENTA O COMPARTIMENTO DELTÓIDE)
→ ABRIR MEDIAL + LATERAL (RARAMENTE NECESSÁRIO DESCOMPRIMIR O MÚSCULO DELTÓIDE)
 COMPLICAÇÕES: ISQUEMIA DE VOLKMANN – ATRASO DA FASCIOTOMIA > 06 H → FLEXO DO COTOVELO, PRONAÇÃO DO ANTEBRAÇO,
FLEXÃO DO PUNHO, ADUÇÃO DO POLEGAR, EXTENSÃO DA MTC-F E FLEXÃO DOS DEDOS
SD. COMPARTIMENTAL NA CRIANÇA

- CAUSAS: FRATURAS, OSTEOTOMIAS E CIRURGIAS ORTOPÉDICAS, QUEIMADURA, MORDIDA DE ANIMAIS, COMPRESSÃO POR GESSO OU POR FLEXÃO EXCESSIVA NO MEMBRO ⁞ MEMBRO SUPERIOR ⁞
- CAUSA MAIS COMUM: TRAUMA AUTOMOBILÍSTICO (ROCKWOOD 9TH) . MAIS COMUM EM FRATURA ANTEBRAÇO (1º) E SUPRACONDILEANA DO ÚMERO
- MAIS COMUM EM: MENINOS (4:1), QUANTO MAIS NOVO MAIOR O RISCO (A JUVENTUDE FOI O PREDITOR MAIS FORTE DE DESENVOLVIMENTO DE SD. COMPARTIMENTAL) . SE FRATURAS ANTEBRAÇO + SUPRACONDILEANA – 15% DE CHANCE DE SD. COMPARTIMENTAL
- SINTOMA MAIS RELEVANTE: AGITAÇÃO (EMBORA O MAIS COMUM AINDA SEJA DOR E EDEMA) . NO BRAÇO BASTA UMA VIA MEDIAL
 SINTOMAS – OS 03 “A’s” → AGITAÇÃO, ANSIEDADE E NECESSIDADE DE AUMENTO NA ANALGESIA (NA DOSE E FREQUÊNCIA)
- ANALGESIA DEVE SER FEITA (ANESTESIA REGIONAL OU ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE) → NÃO MASCARA A SD. COMPARTIMENTAL (ROCKWOOD 9TH)
- NO CÁLCULO DA ∆P DA CRIANÇA, É PREFERÍVEL USAR A PA MÉDIA DO QUE A PA DIASTÓLICA
- A PRESSÃO BASAL NO COMPARTIMENTO DA CRIANÇA É MAIOR DO QUE NO ADULTO → EXPL. PERNA DO ADULTO – 5,2 A 9,7; PERNA CRIANÇA 13,3- 16,6 ⁞ MEMBRO INFERIOR ⁞
- AS CRIANÇAS TOLERAM MAIS O ↑ DA PIC DO QUE ADULTOS
. FRATURA DA TÍBIA + FÍBULA – PRINCIPAL CAUSA NA CRIANÇA
- FRATURAS FECHADAS SÃO MAIS ASSOCIADAS A SD. COMPARTIMENTAL DO QUE EXPOSTAS (DIFICILMENTE A EXPOSIÇÃO CAUSA AUTO-DESCOMPRESSÃO ADEQUADA) → (ROCKWOOD 9TH)
→ TRATAMENTO: FASCIOTOMIA SE ∆P> 30 mmHg (RECOMENDADO POR MUBARACK E WHITESIDES) OU ∆ P > 45 mmHg (RECOMENDADO POR MATSEN)
→ COMPLICAÇÃO: ISQUEMIA DE VOLKMANN – LEVE ENVOLVE SÓ A MUSCULATURA PROFUNDA E POUCO ACOMETIMENTO DE NERVO, MAIS COMUM EM ADOLESCENTES ⁞ MODERADA: MAIS COMUM EM 5- 10 ANOS, ACOMETE OS FLEXORES PROFUNDOS E PARCIALMENTE OS
SUPERFICIAIS, SEMPRE ACOMETE O NERVO (MAIS O MEDIANO DO QUE O ULNAR), TÍPICA DA FRATURA SUPRACONDILEANA DE ÚMERO ⁞ GRAVE: ACOMETE TODOS OS FLEXORES E PODE ACOMETER OS EXTENSORES. DÉFICIT NEUROLÓGICO SEVERO
ASPECTOS INICIAIS
- FATORES BIOLÓGICOS X MECÂNICOS

- APÓS FRATURA INICIA UMA PROLIFERAÇÃO ONDE NO: (OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL)
. PERIÓSTEO: OSTEOBLASTOS E CONDRÓCITOS
. ENDÓSTEO: OSTEOBLASTOS (OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA)
- CARACTERÍSTICA ÓSSEA → RIGIDEZ (POUCA DEFORMAÇÃO) E RESISTÊNCIA (TOLERA CARGA)
“Não é o propósito da fixação interna a substituição permanente de um osso quebrado, mas, o fornecimento de um suporte temporário para permitir a reabilitação funcional
precoce, com a consolidação em uma posição anatômica adequada.”
Componentes essenciais na consolidação da fratura (Rockwood 9ºTH)
• CONDRÓCITOS
✓ Produzem proteínas da matriz extracelular (MEC)
✓ MEC sofre deposição de cálcio
✓ É o leito de osso esponjoso
• OSTEOBLASTOS
✓ Produz osteóide (componente orgânico do osso)
✓ Colágeno tipo I, osteocalcina, sialoproteína, fosfatase alcalina
✓ Formação óssea
✓ Atua na regulação dos osteoclastos
• OSTEOCLASTOS
✓ Lisossomos- remodelação óssea
✓ Residem na lacuna de Howship
Obs: outros – envelope muscular, células troncos, vascularização, células inflamatórias
TIPOS DE OSSIFICAÇÃO
- ENDOCONDRAL: O OSSO SUBSTITUI A CARTILAGEM. TÍPICO DE OSSOS LONGOS/ESTABILIDADE RELATIVA/CALO ÓSSEO

- INTRAMEMBRANOSA: O OSSO DESENVOLVE-SE DIRETAMENTE DAS CÉLULAS MESENQUIMAIS (CLAVÍCULA, CALOTA, ESTERNO) – SEM MOLDE DE CARTILAGEM – ESTABILIDADE ABSOLUTA
- APOSICIONAL: OS OSTEOBLASTOS SINTETIZAM UMA NOVA MATRIZ SOBRE O OSSO JÁ EXISTENTE
CONSOLIDAÇÃO
- UNIÃO CLÍNICA: AUMENTO PROGRESSIVO DE RIGIDEZ E RESISTÊNCIA. MELHORA DA DOR E MOBILIDADE DO FOCO DE FRATURA
- UNIÃO RADIOGRÁFICA: TRABÉCULAS ÓSSEAS OU CORTICAL CRUZANDO O FOCO DE FRATURA.
FASES DE CONSOLIDAÇÃO – INFLAMATÓRIO (10%) X REPARAÇÃO (40%) X REMODELAÇÃO
→ HEMATOMA PERIFRATURÁRIO
- CÉLULAS INFLAMATÓRIAS INVADEM O HEMATOMA E INICIAM A DEGRADAÇÃO LISOSSOMAL
- É FONTE DE MOLÉCULAS SINALIZADORAS, TAIS COMO TGF-B, FATOR DE CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS PDGF
- O HEMATOMA PERIFRATURÁRIO É BIOATIVO
- INFLAMATÓRIO → - REPARAÇÃO → - REMODELAÇÃO

- INICIA DIAS APÓS A LESÃO (4-5 DIAS) - FASE FINAL – RETORNO À SITUAÇÃO ÓSSEA SEMELHANTE A PRÉ-LESIONAL
- FASES: CALO MOLE E CALO DURO
- GERA PROGRESSÃO INICIAL DA CONSOLIDAÇÃO - ANGIOGÊNESE – PROLIFERAÇÃO DE VASOS
- RESTAURAÇÃO DO SISTEMA HARVERSIANO
- A NECROSE ÓSSEA OCORRE NAS EXTREMIDADES DO FOCO
o CALO MOLE→ INTRAMEMBRANOSA
DE FRATURA
- DURA DE MESES A ANOS (MESMO APÓS CONSOLIDAÇÃO CLÍNICA)
- DIFERENCIAÇÃO DE CÉLULAS PROGENITORAS EM
CONDRÓCITOS E OSTEOBLASTOS
- EQUILÍBRIO – OSTEOBLASTOS X OSTEOCLASTO – CONES CORTANTES:
- CRESCE VASOS CAPILARES DENTRO DO CALO
- INICIA AO FINAL DA PRIMEIRA SEMANA PÓS FRATURA OSTEOCLASTOS REMOVEM O OSSO RETICULADO DESORGANIZADO E OS
- DURA DE 1-3 SEMANAS OSTEOBLASTOS SEGUEM FORMANDO OSSOS LAMELARES (ORGANIZADOS)
- COLÁGENO TIPO 1 E 2
- CÉLULAS INFLAMATÓRIAS, POLIMORFONUCLEARES, - GERAM ESTABILIDADE DO TECIDO MOLE, NÃO ESTABILIDADE → LEI DE WOLFF:
LINFÓCITOS, MACRÓFAGOS ÓSSEA – CALO IMATURO – OS FRAGMENTOS NÃO MOVEM - OSSO GANHA RIGIDEZ PROPORCIONAL ÀS CARGAS E FORÇAS
LIVRES ENTRE SI (PREVINE ENCURTAMENTO), NO ENTANTO A
DEFORMANTES
ANGULAÇÃO NO TRAÇO DE FRATURA AINDA PODE OCORRER
- RADIOGRAFICAMENTE: TECIDO ALGODONOSO
- ABSORVE O OSSO RETICULAR E FORMA OSSO LAMELAR
o CALO DURO → ENDOCONDRAL
NEUTRÓFILOS – PRIMEIROS A CHEGAR ( 3 HRS)QUESTÃO - CONVERSÃO DA CARTILAGEM EM MATRIZ CALCIFICADA

- PREDOMÍNIO DE OSTEOBLASTOS E OSTEOCLASTOS
- FORMAÇÃO DE UM OSSO RETICULADO – 3 A 4 MESES
- RX: CALCIFICAÇÃO E CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA
- CLINICAMENTE: DIMINUIÇÃO DA DOR, DIMINUIÇÃO DA
MOBILIDADE DO FOCO DE FRATURA
... QUESTÃO: APÓS 14-21 DIAS OS FRAGMENTOS NÃO SE

MOVEM MAIS DE FORMA “LIVRE” (FORMAÇÃO DO CALO MOLE)
DURA HORAS ATÉ DIAS - 1 A 7 DIAS
... DETALHES: → NO CALO DURO... A CARTILAGEM FORMADA VAI OSSIFICANDO DA PERIFERIA PARA O CENTRO
→ QUANTO MAIOR O CONTATO DA PLACA COM O OSSO, PIOR A CIRCULAÇÃO (PERIOSTEAL).
→ INSTABILIDADE GERA TENSÃO NO FOCO DIMINUINDO A CIRCULAÇÃO → NA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA DE FRATURAS DIAFISÁRIAS DE OSSOS LONGOS, MAIOR PARTE DA CIRCULAÇÃO
→ FRESAGEM AUMENTA A CIRCULAÇÃO ENDOSTEAL, EXCETO, SE EM EXCESSO VEM DOS TECIDOS MOLES ADJACENTES (TARO 2020)
→ ESTRUTURA ÓSSEA
→ UNIDADE ESTRUTURAL DO OSSO:
✓ PODE SER DE 2 FORMAS:
- CORTICAL E ESPONJOSO - SISTEMA HARVERSIANO (OSTEÔNIO)
✓ PODE SER DE 2 TIPOS:  CADA SISTEMA HARVERSIANO TEM UM CANAL CENTRAL
- IMATURO (RETICULAR) E MADURO (LAMELAR)  CIRCUNDADO POR LAMELAS E AO MENOS 01 CAPILAR SANGÜÍNEO NO CENTRO
 CIRCULAÇÃO AO LONGO DO EIXO DO OSSO
→ IMATURO:
- CANAIS DE VOLKMANN – CONECTAM A CIRCULAÇÃO ENDOSTEAL COM A
- FIBRAS COLÁGENAS DESORGANIZADAS PERIOSTEAL
- MINERALIZAÇÃO IRREGULAR MATRIZ
- MAIOR CONCENTRAÇÃO ÁGUA E CÉLULAS - 8-10% DE ÁGUA NA MATRIZ ORGÂNICA
- MENOS RÍGIDO E MAIS FÁCIL DEFORMADO
→ INFLUÊNCIAS MECÂNICAS NA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA
- CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA: RESTAURAÇÃO DA INTEGRIDADE ÓSSEA ORIGINAL
 PRÉ REQUISITOS
→ CAPACIDADE BIOLÓGICA PARA REAGIR
 “A VASCULARIDADE É A BASE BIOLÓGICA E A ESTABILIDADE A BASE BIOMECÂNICA”
→ AMBIENTE MECÂNICO
- INSTABILIDADE MECÂNICA OU ESTABILIDADE RELATIVA → OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL
- ESTABILIDADE MECÂNICA ABSOLUTA → OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA
DESSA FORMA FRATURAS A3 TEM STRAIN MAIOR

E FRATURAS COMINUTAS STRAIN MENOR
- FRATURAS MULTIFRAGMENTARES ACEITAM MAIS MOVIMENTO ENTRE OS FRAGMENTOS → STRAIN BAIXO

- FRATURAS TRANSVERSAS O STRAIN É ALTO POIS A CARGA É CONCENTRADA GERANDO DEFORMAÇÃO
PERCENTUAL ALTO NA CÉLULA
- O MOVIMENTO GLOBAL É COMPARTILHADO EM VÁRIOS PLANOS
- O OSSO TENTA DISTRIBUIR MELHOR A FORÇA DEFORMANTE COM FORMAÇÃO DE MAIS CALO FIBROSO, DESTA
FORMA FRATURAS TRANSVERSAS ACEITAM MENOS FORÇA DEFORMANTE DO QUE AS OBLIQUAS, ESPIRAIS E ETC.
ATENÇÃO: SE A DEFORMAÇÃO PERCENTUAL FOR MAIOR DO QUE O STRAIN PERMITIDO – TEMOS INSTABILIDADE
ESTABILIDADE ABSOLUTA X RELATIVA
→ ESTABILIDADE ABSOLUTA
- CONSOLIDAÇÃO PRIMÁRIA OU DIRETA → INTRAMEMBRANOSA
- NÃO HÁ MOBILIDADE NO FOCO DE FRATURA
- NÃO HÁ FORMAÇÃO DE CALO EXTERNO E OCORRE DESAPARECIMENTO GRADUAL DAS LINHAS DE FRATURA
- NECESSIDADE DE ESTABILIDADE ABSOLUTA E SUPRIMENTO SANGÜÍNEO SUFICIENTE
- COMPRESSÃO INTERFRAGMENTÁRIA E REDUÇÃO ANATÔMICA
- NECESSITAM DE STRAIN < 2%
✓ ESTABILIDADE RELATIVA
→ CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
 CALO MINIMAMENTE VISÍVEL OU AUSENTE - CONSOLIDAÇÃO ESPONTÂNEA OU INDIRETA OU SECUNDÁRIA
 DESAPARECIMENTO GRADUAL DO TRAÇO DE FRATURA - OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL
→ OCORRE EM 02 FORMAS: - DEFORMAÇÃO CONTROLADA – STRAIN ENTRE 2-10%
- Consolidação em espaço: Osteoblastos diferenciam e depositam osteóide sem reabsorção osteoclástica – limite → GAP < 0,5mm - OCORRE EM:
 Espaços pequenos são preenchidos por osso lamelar, e espaços maiores por osso reticular e posterior osso lamelar o FRATURAS DE TRATAMENTO CONSERVADOR COM IMOBILIZAÇÃO ADEQUADA
- Consolidação de contato – em cone - Indispensável para estabilização e proteção dos espaços contra deformação o FIXAÇÃO EXTERNA POR MEIOS CONSERVADORES, PLACA PONTE, HASTE INTRAM.
o REDUÇÃO CIRÚRGICA SEM FIXAÇÃO RÍGIDA
→ CONSOLIDAÇÃO 2° OU INDIRETA:
→ RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO: OBSERVA-SE SINAIS DE CONSOLIDAÇÃO, NO ENTANTO, MAIS LENTOS
FIBROCARTILAGEM INTERFRAGMENTARIA PARA POSTERIOR SUBSTITUIÇÃO POR OSSO
→ PSEUDOARTROSE – NÃO SE EVIDÊNCIA CONSOLIDAÇÃO - FORMAÇÃO DE CALO ÓSSEO – OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL OU INTRAMEMBRANOSA
 MÍNIMO DE 09 MESES DESDE A LESÃO OU FRATURA NÃO MOSTRA SINAIS DE CONSOLIDAÇÃO PROGRESSIVA POR 03 MESES
• CARACTERÍSTICAS RADIOLÓGICAS
- CALO ABUNDANTE
- O OSSO ESPONJOSO OSSIFICA DE FORMA INTRAMEMBRANOSA – SEM FORMAÇÃO DE CALO - ALARGAMENTO TEMPORÁRIO DO ESPAÇO DE FRATURA POR REABSORÇÃO
- ENXERTO ÓSSEO – OSTEOINDUÇÃO, OSTEOCONDUÇÃO E OSTEOGÊNESE OSTEOCLÁSTICA EM UM PRIMEIRO MOMENTO
- NAS FRATURAS DE OSSOS LONGOS A PRINCIPAL IRRIGAÇÃO PARA CONSOLIDAÇÃO VEM DOS TECIDOS MOLES (TARO 2020) - DESAPARECIMENTO LENTO DA LINHA DE FRATURA
- CAMADA PROLIFERATIVA (TEOT) – METABOLISMO AERÓBICO, PRODUÇÃO DE MATRIZ, ALTO TEOR DE OXIGÊNIO, GLICOGÊNIO
– CONSOLIDAÇÃO DO CALO DE “FORA PARA DENTRO” - CENTRÍPETA
BIOMECÂNICA E CONSOLIDAÇÃO
- FRATURA ESTÁVEL É AQUELA QUE NÃO SE DESVIA VISIVELMENTE SOB CARGA FISIOLÓGICA
- NA ESTABILIDADE ABSOLUTA NÃO EXISTE QUALQUER MICROMOVIMENTO NO LOCAL DE FRATURA – CRIA UM AMBIENTE NEUTRO PARA CONSOLIDAÇÃO, NO ENTANTO REDUZ O ESTÍMULO MECÂNICO PARA CONSOLIDAÇÃO.
- NA ESTABILIDADE RELATIVA OCORRE MICROMOVIMENTOS MANTENDO O ESTÍMULO MECÂNICO PARA CONSOLIDAÇÃO
TIPOS DE CALO
CALO PERIOSTEAL - ORIGINA NAS PRIMEIRAS SEMANAS OSSIFICAÇÃO INTRAMEMBRANOSA INDEPENDE DO TIPO DE OSTEOSSINTESE, NÃO GERA OSSIFICAÇÃO SUFICIENTE
- VEM DO PERIÓSTEO CALO NÃO FORMA PONTE, NÃO SE ALTERA
COM RIGIDEZ OU COM MOVIMENTAÇÃO
CALO SECUNDÁRIO OBSERVADOR EM TTO CONSERVADOR OSSIFICAÇÃO ENDOCONDRAL FORMA PONTE, TOLERA MOVIMENTO, GERA OSSIFICAÇÃO
VEM DE CÉLULAS MESENQUIMAIS DEPENDE DO APOIO E CONTRAÇÃO - OCORRE NA ESTABILIDADE RELATIVA
MUSCULAR
CALO MEDULAR ORIGINA DO ENDÓSTEO MEDULAR TOLERA PEQUENOS MOVIMENTOS E RIGIDEZ. NÃO DEPENDE DE PARTES MOLES. CALO DE FENDA
OCORRE QUANDO NÃO HÁ CONTATO ENTRE CRESCIMENTO LENTO, FORMA PEQUENAS – OCORRE NA OSTEOSSINTESE RÍGIDA
OS FRAGMENTOS 100% PONTES, PREENCHE FALHAS
CALO PRIMÁRIO/CORTICAL RIGIDEZ ABSOLUTA NÃO FORMA PONTE CRESCE LENTAMENTE GERA OSSIFICAÇÃO RÍGIDA
OSTEOSSÍNTESE RÍGIDA
. POR MEIO DA COMPRESSÃO INTERFRAGMENTAR E OSTEOSSÍNTESE RÍGIDA.

. PRINCÍPIOS → REDUÇÃO ANATÔMICA, MOBILIZAÇÃO PRECOCE E TÉCNICA ATRAUMÁTICA
. CONSOLIDAÇÃO POR CALO CORTICAL E PROLIFERAÇÃO DE CANAIS DE HARVERS (ÓSTEONS NO FOCO DE FRATURA)
. ÓSTEON É A ESTRUTURA FORMADA POR OSTEOCLASTOS (COM CAPILARES E CÉLULA MESENQUIMAL) E OSTEOBLASTOS - DEPOSITAM OSTEÓIDE
. QUANDO A OSTEOSSÍNTESE NÃO FOR ABSOLUTAMENTE RÍGIDA ESTIMULA A FORMAÇÃO DE OSTEOCLASTOS QUE GERAM REABSORÇÃO
. SE DEFORMAÇÃO ACIMA DA SUPORTADA/ STRAIN INADEQUADO → OCORRE REABSORÇÃO
OSTEOSSÍNTESE NÃO RÍGIDA
. HASTE INTRAMEDULAR, FIXADOR EXTERNO, PLACA EM PONTE

. HASTES MEDULARES PROTEGEM DAS FORÇAS DE FLEXÃO E ROTAÇÃO, MAS, NÃO ELIMINA CARGAS AXIAIS DEFORMAÇÃO SUPORTADA
TECIDO DE GRANULAÇÃO – STRAIN 100%
OSTEOSSÍNTESE BIOLÓGICA CARTILAGEM – STRAIN 2-10%
OSSO – STRAIN 2%
. MÍNIMO DANOS A PARTES MOLES
. REDUÇÃO INDIRETA COM MÍNIMA DESVITALIZAÇÃO
. O OSSO QUANDO VIVO TOLERA A INSTABILIDADE E FORMA CALO PERIOSTEAL
. DEFORMAÇÃO GERADA PELA CARGA É MAIS BEM DISSIPADA
. COM A CONSOLIDAÇÃO - REDUZ-SE O STRAIN E FORMA CALO SECUNDÁRIO
. FRATURAS DIAFISÁRIAS E METAFISÁRIAS COMINUÍDAS
LEI DE WOLFF A RESISTÊNCIA DOS OSSOS ↑ OU ↓ À MEDIDA QUE AS FORÇAS QUE ATUAM SOBRE O OSSO ↑ OU ↓– CAPACIDADE ADAPTATIVA DO OSSO.
→ OSTEÓCITOS: SÃO OVALADOS COM LONGOS PROCESSOS CITOPLASMÁTICOS.

 CÉLULAS MADURAS
 MENORES QUE OS OSTEOBLASTOS
 FAZEM A MANUTENÇÃO DA MATRIZ ÓSSEA
→ OSTEOCLASTOS: SÃO GRANDES CÉLULAS IRREGULARES COM MULTINUCLEADAS.

 INTENSA EOSINOFILIA
 REPOUSAM NA PARTE ÓSSEA A SER REABSORVIDA E NAS COLUNAS DE HOWSHIP
 RICAS EM LISOSSOMOS
→ OSTEOBLASTOS: SÃO CÉLULAS CUBOIDES COM UM SÓ NÚCLEO, HABITUALMENTE EM POSIÇÃO EXCÊNTRICA, CONTENDO GRANDE VOLUME DE ORGANELAS DE SÍNTESE (RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO E MEMBRANA DE GOLGI)
 PRODUZ OSTEÓIDE
 NO PROCESSO DE CALCIFICAÇÃO, LIBERA PEQUENAS VESÍCULAS QUE POSSUEM NO SEU INTERIOR FOSFATASE ALCALINA  IRRIGAÇÃO DOS OSSOS LONGOS
 QUANDO NÃO ESTÃO ATIVOS ASSUMEM FORMA PAVIMENTOSA - AS NUTRÍCIAS SE RAMIFICAM PROX. E DISTAL FORMANDO O SISTEMA ARTERIAL MEDULAR QUE
IRRIGA A DIÁFISE
 SOBRE O METABOLISMO ÓSSEO - O SISTEMA ARTERIAL MEDULAR IRRIGA MAIOR PARTE DO OSSO REVESTIDO POR PERIÓSTEO
- IRRIGAÇÃO DE FLUXO CENTRÍFUGO
. CORTICOIDE/ ANTICONVULSIVANTES (FENOBARBITAL/HIDANTOINA/CARBAMAZEPINA) – ALTERAM A CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA - COM A FRATURA, MAIOR PARTE DA IRRIGAÇÃO VEM DOS TECIDOS MOLESTARO 2020
. HEPARINA ALTERA A AÇÃO DE OSTEOBLASTO
. ANTICOAGULANTE NÃO ALTERA (CONTROVERSO)
. VITAMINA A- AUMENTA A REABSORÇÃO ÓSSEA, ESTIMULA OSTEOCLASTO, GERA HIPERCALCEMIA DICA:
. VITAMINA D – 700-800 UI DIA → CALCITONINA – JÁ TEM CA NO NOME- ENTÃO DIMINUI O CÁLCIO NO SANGUE (E AUMENTA O P)
. CÁLCIO DIÁRIO – 1000MG/DIA -1500 MG/DIA NA MULHER → PARATORMÔNIO – JÁ TEM P NO NOME – ENTÃO DIMINUI O P E AUMENTA O CÁLCIO
. DIMINUIÇÃO DA VITAMINA D – HIPOCALCEMIA
. VITAMINA D3 (HIDROXI) – VR: 25-30 - ↑CÁLCIO E FÓSFORO (ABSORVIDO NO INTESTINO)
. ATIVAÇÃO DA VITAMINA D – NO RIM (1,25 OH VITAMINA D)
. ÓRGÃO HOMEOSTASE CÁLCIO → OSSO, INTESTINO, PELE, RIM E TIREOIDE --- 20 % CÁLCIO – É ABSORVIDO.
→ CALCITONINA – ANTIRREABSORTIVO- ESTIMULA A DEPOSIÇÃO DE CÁLCIO NO OSSO, INIBE OSTEOCLASTO, INIBE ABSORÇÃO DE CÁLCIO NO INTESTINO – PRODUZIDO NA TIREOIDE- (CÉLULAS C) (HIPOCALCEMIANTE)
→ PARATORMÔNIO – AO MESMO TEMPO QUE AUMENTA A CALCEMIA RETIRANDO O CÁLCIO DO OSSO, ELE ESTIMULA E ATIVA OSTEOBLASTO A FORMAR OSSO – GERA ENTÃO UM TURNOVER ÓSSEO, AUMENTA A REABSORÇÃO DE CÁLCIO
E EXCREÇÃO DO FÓSFORO (NÃO AGE DIRETAMENTE SOBRE O OSTEOCLASTO)
. HIPOVITAMINOSE D – HIPOCALCEMIA E OSTEOMALÁCIA – DOR ÓSSEA É MAIS COMUM NA OSTEOMALÁCIA

. RAQUITISMO INDUZIDO POR DROGAS: ANTICONVULSIVANTES
→ ANTIRREABSORTIVOS: BIFOSFONATOS – ANTIRREABSORTIVOS ATRAVÉS DA FPP SINTASE, INIBIDOR SELETIVO DO RECEPTOR DO ESTROGÊNIO/ RALOXIFENO – CONTRAINDICADO EM HOMENS (SERMS), ESTROGÊNIO, CALCITONINA,
DENOSUMABE
→ FORMADOR DE OSSO: TERIPARATIDA (PARATORMÔNIO, DOSE BAIXA)
→ MISTO: ESTRÔNCIO
- QUESTÃO: OSTEÓLISE PÓS TRAUMÁTICA – PÚBIS E CLAVÍCULA
 BIOMECÂNICA DAS FRATURAS
- FRATURA TRANSVERSA: MECANISMO TENSÃO (FORÇA TÊNSIL NO LADO CONVEXO E COMPRESSIVA NO LADO CÔNCAVO)
 TAMBÉM PODE OCORRER 2º A TRAUMA DE BAIXA ENERGIA COM FORÇA DE FLEXÃO SEM COMPRESSÃO, QUE GERA TENSÃO NO
CÓRTEX OPOSTO/CONVEXO A FORÇA E COMPRESSÃO NO LADO CÔNCAVO/LADO DA FORÇA)
- FRATURA EM ESPIRAL: MECANISMO DE TORÇÃO
- FRATURA EM ASA DE BORBOLETA: COMBINAÇÃO COMPRESSÃO + FLEXÃO (NECESSITA DE ENERGIA MAIS ALTA DO QUE AS TRANSVERSAS OU OBLÍQUAS)
- FRATURA OBLÍQUA: RUPTURA POR FLEXÃO + COMPRESSÃO AXIAL (CAUSA MAIS COMUM), MAS, TAMBÉM PODE SER CAUSADO POR COMPRESSÃO
AXIAL PURA (RARO POIS TENTE A FRATURAR MAIS A METÁFISE OU TORÇÃO COM FLEXÃO)
- COMINUTIVA: CARGA COMPRESSIVA COM IMPACTO MUITO INTENSO PRINCIPALMENTE EM TOPOGRAFIA METAFISÁRIA
- QUESTÃO: NO GERAL, 67% DAS FRATURAS SÃO DE TRATAMENTO CONSERVADOR (SENDO MAIS COMUM EM HOMENS E NO MEMBRO SUPERIOR (81%) E PELVE (84%))
EPIDEMIOLOGIA
→ DISTRIBUIÇÃO BIMODAL:
- FRATURA ESPIRAL – BAIXA ENERGIA – MAIS COMUM EM > 50 ANOS E MULHERES
- TRANSVERSAIS E COMINUÍDAS – ALTA ENERGIA - < 30 ANOS E HOMENS
- CAUSAS MAIS COMUNS: 1°AUTOMOBILÍSTICO, 2º ATROPELAMENTO (ALTA ENERGIA); 1º QUEDA DA PRÓPRIA ALTURA E 2º ESPORTIVO (BAIXA ENERGIA)
- 25% EXPOSTAS – (12 A 47%)
LESÕES ASSOCIADAS
- SD COMPARTIMENTAL ⁞ LESÕES DO TORNOZELO (20%) ⁞ JOELHO FLUTUANTE ⁞ EXTENSÃO AO PLATÔ ⁞ LESÃO LIGAMENTAR DO JOELHO (22%)
- MAIS COMUM: FRATURA ASSOCIADA DA FÍBULA (80%)
SINAIS E SINTOMAS → TÍBIA DISTAL: POSSUI DE 20º DE ROTAÇÃO EXTERNA EM RELAÇÃO AO PLATÔ
- DOR, DEFORMIDADE, PINÇAMENTO DE PELE, AVALIAR LESÃO NEUROVASCULAR, FUNÇÃO SENSITIVA → 1/3 MÉDIO: POSSUI DE 45º DE ROTAÇÃO EXTERNA EM RELAÇÃO AO PLATÔ
. → SUPRIMENTO SANGUÍNEO: ARTÉRIA NUTRÍCIA, RAMO PROXIMAL DA TIBIAL POSTERIOR
CLASSIFICAÇÃO 02 RAMOS PROXIMAIS E 01 DISTAL (25% PERIOSTEAL E 75% ENDOSTEAL)
CLASSIFICAÇÃO AO
→ TÍBIA AO 42:
A1- ESPIRAL ---------------------------- ------------------------------------ AO FÍBULA 4F2
A2- OBLÍQUA (> 30º) B2- CUNHA INTACTA C2- SEGMENTAR INTACTA 4F2A – SIMPLES
A3- TRANSVERSA (<30º) B3- CUNHA COMINUÍDA C3- SEGMENTAR COMINUÍDA 4F2B – CUNHA OU FRAGMENTADA
CLASSIFICAÇÃO DE ELIS
▪ LESÃO ASSOCIADA + COMUM – FRATURA DE FÍBULA IPSILATERAL (80%)

 SE ÍNTEGRA, POSSÍVEL AUMENTO NA TAXA DE PSA E DEFORMIDADE EM VARO
▪ PRINCIPAL FATOR PROGNÓSTICO: LESÃO DE PARTES MOLES (MAIS ATÉ MESMO DO QUE A INJÚRIA ÓSSEA)
TRATAMENTO
→ CONSERVADOR - GESSO INGUINOPODÁLICO 4-6 SEMANAS + SARMIENTO (GESSO DE APOIO NO TENDÃO PATELAR) 4 SEMANAS - CONSOLIDAÇÃO EM 12-20 SEMANAS (4 A 6 MESES)
- SE:
- ALINHAMENTO LIMÍTROFE/ACEITÁVEL DE TRATAMENTO CONSERVADOR (ROCKWOOD 9TH E CAMPBELL 13TH) ...CUIDADO: NÃO É DIÁSTASE!!!
. RISCO ANESTÉSICO AUMENTADO É ENCURTAMENTO
. RECUSA DO PACIENTE PARÂMETRO ACEITÁVEL
- VARO E VALGO SÃO MAIS PREJUDICIAIS
. EXCELENTE ALINHAMENTO INICIAL VARO / VALGO <5º DO QUE RECURVATO OU ANTECURVATO...
ANTECURVATO/ RECURVATO < 5-10º POIS O ANTECURVATO E RECURVATO PODE
ROTAÇÃO EXTERNA <10 º (NÃO ACEITA ROTAÇÃO INTERNA) SER COMPENSADO PELO JOELHO E
TRANSLAÇÃO SEM COMINUIÇÃO E TRANSLAÇÃO < 30% TORNOZELO ROCKWOOD 9TH
ENCURTAMENTO < 10 – 12 mm (Rockwood 9th) e < 15 mm (Campbell 13th).
- SIZÍNIO 5TH NÃO ACEITA VARO E NÃO
A preferência do autor no RW 9 é 5-10 mm (valor que pode ser compensado)
ACEITA ROTAÇÃO INTERNA
... FRATURAS DA TÍBIA COM DESVIO E SEM FRATURA DA FÍBULA TENDEM A DESVIAR EM VARO COM TTO CONSERVADOR
... CONSERVADOR: ESTÁ ASSOCIADO A PIORES RESULTADOS QUANDO COMPARADO A SÍNTESE INTERNA COM HIM QUANDO SE COMPARA: CONSOLIDAÇÃO VICIOSA, PSA, RETORNO AO TRABALHO E ESCORES DE DES FECHO
→ CIRÚRGICO – HIM É PADRÃO OURO (ESTABILIDADE RELATIVA), PLACA DE TÍBIA (ESTABILIDADE ABSOLUTA OU RELATIVA- PONTE), FIXADOR LINEAR (RELATIVA)
- HIM:
. PREFERÊNCIA POR HASTE FRESADA DE MAIOR DIÂMETRO POSSÍVEL – (NÃO FRESADA 3X MAIS PSA)
. FRESAGEM PASSAM A CIRCULAÇÃO DE ENDOSTEAL PARA PERIOSTEAL DE MANEIRA REVERSÍVEL, POR 8-12 SEMANAS, E ESTIMULA A NEOFORMAÇÃO ÓSSEA
. FRATURAS ESPIRAIS OU FRAGMENTADAS (B OU C) – BLOQUEAR ESTÁTICO E DINÂMICO. DINAMIZAÇÃO PERMITE 2 MM DE IMPACÇÃO
. PONTO DE ENTRADA DA HASTE - SE MUITO MEDIAL DESVIA EM VALGO, MUITO LATERAL DESVIA EM VARO. IDEAL: 3MM MEDIAL A ESPINHA LATERAL (ROCKWOOD 9TH)
. VIA SUPRAPATELAR: MAIOR VANTAGEM EM FRATURAS MAIS PROXIMAIS. 05 CM ACIMA DO POLO SUPERIOR DA PATELA
. MANUAL AO - TEORICAMENTE PODE-SE COLOCAR HASTE EM TODAS AS FRATURAS ABAIXO DA TAT E ATÉ 04 CM ACIMA DA ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO
. FRATURAS PROXIMAIS – SE INICIAÇÃO MUITO MEDIAL – TENDÊNCIA A VALGO E DESVIO ANTERIOR (TENDÃO PATELAR E PATA DE GANSO TRACIONAM)
. HASTES COM FRESAGEM ROMPEM MENOS PARAFUSOS DE BLOQUEIO QUE AS NÃO FRESADAS
. IMPORTANTE: PODE SE USAR HASTES EM DEFEITOS DE ATÉ 06 CM (ENXERTIA APÓS 6-8 SEMANAS OU ALONGAMENTO DEPOIS)
. CONTRAINDICAÇÕES: ESQUELETO IMATURO E CANAIS ESTREITOS (< 7 MM)
. SE DIÁSTASE: - BLOQUEIO DISTAL → PULL-BACK → BLOQUEIO PROXIMAL TEOT
-PLACA – CONTRAINDICADO SE PARTES MOLES RUINS

OBS: TTO DEFINITIVO ATÉ GUSTILLO 3A
- BEM INDICADO QUANDO LESÃO VASCULAR CONCOMITANTE QUE NECESSITE DE EXPLORAÇÃO - FRATURAS SEGMENTARES DE TÍBIA SUBMETIDAS A TTO CONSERVADOR – ATÉ 50% DE PSA
- NAS FRATURAS METAFISÁRIAS DE TÍBIA, AS PLACAS EVOLUEM COM MENOS PSA E PERDA DE REDUÇÃO DO QUE HIMQUESTÃO - ENCURTAMENTO AGUDO ATÉ 2,5 CM TEM POUCA REPERCUSSÃO FUNCIONAL
- POLLER: COLOCADO NO LADO CÔNCAVO DA FRATURA “COLOCA DO LADO QUE VOCÊ QUER EMPURRAR)
- FRATURAS PROXIMAIS: PODE COLOCAR POLLER POSTERIOR DE MEDIAL PARA LATERAL TEOT
- FIO GUIA INCLINADO MUITO PARA POSTERIOR FAVORECE A ANTECURVATO (ALAVANCA)
- FRATURAS DISTAIS: POLLER POSTERIOR DE MEDIAL PARA LATERAL
- COMPLICAÇÃO MAIS COMUM PÓS HASTE: DOR NA REGIÃO ANTERIOR DO JOELHO (19-73%)
R e sCOMPLICAÇÕES
umo TEOT 2021⁞ Trauma⁞ Dr. Gabriel Fonseca P á g i n a | 10
SÍNDROME DO ESTRESSE TIBIAL – SHIN SPINT
→ CONSERVADOR: PERDA DE REDUÇÃO/CONSOLIDAÇÃO VICIOSA / PSA/ SD COMPARTIMENTAL . PERIOSTITE POR TRAÇÃO . H=M (SEM PREDILEÇÃO ENTRE OS SEXOS)
 CONSERVADOR TEM MAIOR CHANCE DE PSA, CONSOLIDAÇÃO VICIOSA QUANDO COMPARADO AO CIRÚRGICO . RX PODE VIR COM HIPERTROFIA CORTICO-PERIOSTEAL
. É UMA REAÇÃO ÓSSEA DO PERIÓSTEO E/OU DA FÁSCIA CAUSADA
→ CIRÚRGICO: DOR ANTERIOR NO JOELHO (COMPLICAÇÃO MAIS COMUM), MENOS PSA (5%) QUE CONSERVADOR, MAIOR CHANCE DE INFECÇÃO, -
LESÃO DE NERVO (FIBULAR + COMUM, MESMO EM HIM)
POR TENSÃO EXCESSIVA
. LESÃO DO N. FIBULAR MAIS COMUM EM JOVENS COM FRATURA FECHADA E TRAUMA EM VARO . ONDE? BORDO POSTEROMEDIAL DA TÍBIA TEOT
. DOR NO 1/3 DISTAL DA TÍBIA: PÓSTERO MEDIAL
. PRINCIPAL FATOR COMPLICADOR PARA PSA É FRATURA EXPOSTA (LESÃO DE TECIDOS MOLES)
. MÚSCULOS QUE TRACIONAM: MÚSCULO SÓLEO, MÚSCULO
. DOR ANTERIOR DO JOELHO: É MAIS COMUM EM JOVENS (MAIS ASSOCIADO COM A ALTURA DO IMPLANTE, SEM RELAÇÃO COM A VIA) FLEXOR LONGO DOS DEDOS E FÁSCIA CRURAL PROFUNDA
- PRINCIPAL DESVIO ASSOCIADO A HIM – VALGO DEVIDO A ENTRADA MEDIAL DA HIM . CAUSAS: PRONAÇÃO EXCESSIVA OU VELOCIDADE DE PRONAÇÃO
- REMOÇÃO DA HASTE (SE NECESSÁRIO) 18 MESES APÓS TTO CIRÚRGICO ELEVADA DURANTE A CORRIDA, ESTIRAMENTO DO MÚSCULO
SÓLEO, ATIVIDADES DE IMPACTO REPETITIVO, AUMENTO SÚBITO NA
FREQUÊNCIA, INTENSIDADE E DURAÇÃO DA ATIVIDADE ESPORTIVA
E ALTERAÇÕES NA SUPERFÍCIE DE TREINAMENTO
. MELHOR PROGNÓSTICO QUE A FRATURA POR STRESS
FRATURAS ISOLADAS DA TÍBIA
. MAIOR ÍNDICE DE PSEUDOARTROSE (26%)
. MAIOR ÍNDICE DE DESVIO EM VARO NO TTO CONSERVADOR
. GERALMENTE SÃO TIPO A
. MELHOR PROGNÓSTICO COM TTO CONSERVADOR – A3
. AS DEMAIS PREFERÍVEL HIM.
FRATURAS POR STRESS – MAIS COMUM - POSTEROMEDIAL, EM COMPRESSÃO E 1/3 PROXIMAL (TARO)
. STRESS/FORÇA MUSCULAR ANORMAL APLICADO SOBRE UM OSSO SADIO/NORMAL
. STRESS MUSCULAR NORMAL APLICADO SOBRE UM OSSO FRÁGIL – OSTEOPORÓTICO (FRAT. POR INSUFICIÊNCIA)
→ EPIDEMIOLOGIA: ♀, CORREDORES 16% BILATERALIDADE, MAIS COMUM EM OSSOS SUBMETIDOS A CARGA
. INCIDÊNCIA: ESPORTES - 1,4-2% HOMENS E 2,7 A 6,9% NAS MULHERES / MILITARES: MULHERES 5-10X + (GERALDO MOTTA)
. RECORRÊNCIA MAIOR NO SEXO FEMININO (20%), MAIS COMUM EM < 50 ANOS, MARCHADORES, PÓS MENOPAUSA
. QUADRO ARRASTADO, PRÓDOMOS, 2-3 SEM, DOR TARDIA (ATIVIDADE → REPOUSO →NOTURNA) – DOR TARDIA, DIFUSA S/ EDEMA TARO
. SOBRECARGA CÍCLICA, ENDURANCE E AUMENTO DA INTENSIDADE DE TREINAMENTO, ALTERAÇÃO NO TERRENO
. MAIS COMUM: TÍBIA (CORTICAL PÓSTERO MEDIAL POR COMPRESSÃO NO 1/3 PROX OU DISTAL TEOT/TARO → BAIXO RISCO)
. MELHOR EXAME: RNM
. RX PODE VIR NORMAL (3 SEM A 6 MESES) E SÓ PERCEBER-SE O CALO ÓSSEO + ESCLEROSE EM 6 MESES (RARAMENTE RX POSITIVO ANTES DE 3 SEM)
. FORÇA DE TENSÃO: ESTIMULA OSTEOCLASE E REABSORÇÃO. FORÇA DE COMPRESSÃO: ESTIMULA OSTEOBLASTOS
. PODEM SER TRANSVERSAS, LONGITUDINAIS OU ESPIRAIS.
. AS TRANSVERSAS SÃO MAIS COMUNS NO 1/3 PROXIMAL E MÉDIO. JÁ AS POR INSUFICIÊNCIA NO 1/3 DISTAL. FATORES BIOMECÂNICOS:
- ASSIMETRIA MMII
. TRATAMENTO: RETIRAR CARGA + IMOBILIZAÇÃO + SINTOMÁTICO - ALTURA DO ARCO LONGITUDINAL MEDIAL DO PÉ / CAVO
...SE AUSÊNCIA DE CONSOLIDAÇÃO EM 3 MESES – HIM - ANTEVERSÃO FEMORAL AUMENTADA
. DG DIFERENCIAL: SD COMPARTIMENTAL CRÔNICA, SD ESTRESSE TIBIAL, TUMOR, LESÃO MUSCULAR - ↓ LARGURA DA TÍBIA - PERDA AGUDA DE PESO
- VALGISMO EXCESSIVO DOS JOELHOS - MÁ NUTRIÇÃO
... SE DE ALTO RISCO OU EM ATLETAS QUE NECESSITAM RETORNO PRECOCE: CIRÚRGICO - PRONACÃO AUMENTADA DOS PÉS - ↑ INTENSIDADE, ALT TERRENO
.
NÃO HÁ RELAÇÃO ENTRE BAIXA DE TESTOSTERONA EM HOMENS E FX STRESS

→ PODEM SER CLASSIFICADAS EM: BAIXO E ALTO RISCO
-SÃO CONSIDERADAS FRATURAS DE BAIXO RISCO AQUELAS QUE APRESENTAM HISTÓRIA NATURAL FAVORÁVEL, LOCALIZAÇÃO DA FRATURA NAS ÁREAS DE COMPRESSÃO ÓSSEA, BOA RESPOSTA ÀS MUDANÇAS DE
ATIVIDADE E BAIXO ÍNDICE DE COMPLICAÇÕES.
- BAIXO RISCO: SACRO, COSTELAS, ÚMERO, RÁDIO, DIÁFISE DA ULNA, COLO DO FÊMUR (CORTICAL INFERIOR), DIÁFISE DO FÊMUR, TÍBIA DISTAL (CORTICAL MEDIAL), 1º AO 4º OSSOS METATARSOS - COMPRESSÃO
- ALTO RISCO SÃO AQUELAS QUE APRESENTAM HISTÓRIA NATURAL DESFAVORÁVEL, GERALMENTE NA CORTICAL DE TENSÃO/ OSSOS SUBMETIDOS A TENSÃO, ALTO ÍNDICE DE COMPLICAÇÕES (RECORRÊNCIA,
PSEUDOARTROSE, FRATURA COMPLETA) E NECESSIDADE DE TRATAMENTO CIRÚRGICO. ACOMETEM OS SEGUINTES OSSOS: OLÉCRANO, COLO DO FÊMUR (CORTICAL SUPERIOR), PATELA, DIÁFISE DA TÍBIA (CORTICAL
ANTERIOR/ ANTEROLATERAL - REGIÃO PROXIMAL – LINHA NEGRA), MALÉOLO TIBIAL, TÁLUS, NAVICULAR, SESAMOIDE MEDIAL E 5º OSSO METATARSAL (DO 1º AO 4º É BAIXO).
→ CONDUTA DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE KAEDING-MILLER

- GRAU I- OBSERVAÇÃO
- GRAU II – REPOUSO (RELATIVO SE BAIXO RISCO, ABSOLUTO SE ALTO RISCO)
- GRAU III – REPOUSO SE BAIXO RISCO OU CIRÚRGICO SE ALTO RISCO
- GRAU IV – TRATAMENTO CIRÚRGICO / - GRAU V- TRATAMENTO CIRÚRGICO COM ENXERTO
→ TENNIS LEG: LESÃO AGUDA DO GASTROCNÊMIO MEDIAL EM GERAL DE MEIA IDADE, QUE PRATICAM ESPORTES DE
ACELERAÇÃO E DESACELERAÇÃO.
→ LESÃO MUSCULAR MAIS COMUM: ADUTORES DA COXA
→ FRATURA DO TRAMPOLIM- TRANSVERSAIS DA METÁFISE PROX. DA TÍBIA, ENTRE 2-5 ANOS. OCORRE POR CARGA
QUANDO O TRAMPOLIM ESTÁ VOLTANDO A NORMALIDADE IMPULSIONANDO UMA CRIANÇA MAIS PESADA E A
VÍTIMA ESTÁ ATERRIZANDO
QUESTÕES!!!
- FRATURA POR ESTRESSE – TÍBIA PROXIMAL “CORTICAL ANTERIOR E DIÁFISE É DE ALTO RISCO (PROGNÓSTICO PIOR).
- FRATURA POR ESTRESSE NA TÍBIA MAIS COMUM EM PÉ CAVO
- FRATURA NA CORTICAL ANTERIOR PROX. → LINHA NEGRA NA CINTILOGRAFIA – BAIXA VASC. LOCAL (ALTO RISCO) - TEOT
- SD ESTRESSE TIBIAL: MELHOR PROGNÓSTICO QUE # POR ESTRESSE. OCORRE NA BORDA PÓSTERO MEDIAL
→ FRATURA POR INSUFICIÊNCIA: NÃO CONFUNDIR COM FRATURA POR ESTRESSE. O OSSO É ANORMAL SUBMETIDO A CARGA NORMAL
→ COMPLEMENTAÇÃO – CUNHAS GESSADAS

- CUNHA DE FECHAMENTO – REMOÇÃO CIRCUNFERENCIAL DE 90% DO GESSO, NO ÁPICE DA DEFORMIDADE. PODE SER DE FECHAMENTO LATERAL PARA CORRIGIR VARO OU FECHAMENTO MEDIAL PARA
CORRIGIR VALGO. O GESSO FICA INTACTO DO LADO OPOSTO A DEFORMIDADE. TOMAR CUIDADO COM ENCURTAMENTO E PINÇAMENTO DE PELE. ESTA CUNHA AUMENTA A PRESSÃO DENTRO DO GESSO.
SE POSSÍVEL, PREFERIR CUNHA DE ABERTURA
- CUNHA DE ABERTURA - O LADO OPOSTO AO ÁPICE É CORTADO PERPENDICULAR AO TRAÇO DE FRATURA. USAR ESPREDER PARA ABRIR E COLOCAR BLOCOS PLÁSTICOS SEGURANDO A CORREÇÃO.
ABERTURA MEDIAL PARA CORRIGIR VARO OU LATERAL PARA CORRIGIR VALGO.
- CUNHA MISTA - CORTA 45% DO GESSO OPOSTO AO ÁPICE, PERPENDICULAR À DIÁFISE DA TÍBIA. RETIRA-SE O GESSO DE UM LADO (CUNHA), DO LADO DO ÁPICE E ABRE DO LADRO OPOSTO AO ÁPICE. NÃO
ALTERA MUITO O COMPRIMENTO.
→ TRATAMENTO FRATURA DA TÍBIA NA CRIANÇA

. ACOMPANHAMENTO SEMANAL NAS 03 PRIMEIRAS SEMANAS
- “EVA 10- encurtamento, varo, antecurvato”
ESTABILIDADE (DA MENOR PARA MAIOR)
Resumo TEOT 2021⁞ Trauma⁞ Dr. Gabriel Fonseca 1- P á g i n a | 11
FIXADOR UNIPLANAR, UNILATERAL TUBO ÚNICO
2- FIXADOR MODULAR UNIPLANAR UNILATERAL TUBO ÚNICO
3- FIXADOR UNIPLANAR UNILATERAL TUBO DUPLO
4- FIXADOR BIPLANAR UNILATERAL (DELTA)
5- FIXADOR BILATERAL COM PINOS TRANSFIXANTES (RARO)
GENERALIDADES
CUIDADOS
. PERMITE O CONTROLE DE DANOS E PODE SER USADO COMO TTO DEFINITIVO PROVENDO . NÃO COLOCAR FIOS OU PARAFUSOS NA ARTICULAÇÃO
ESTABILIDADE RELATIVA. . EVITAR O FOCO DE FRATURA E O HEMATOMA
. MENOS DANO AO SUPRIMENTO SANGUÍNEO . PRÉ PERFURAR A CORTICAL PARA EVITAR SEQUESTRO ANELAR
. INTERFERÊNCIA MÍNIMA A PARTES MOLES . COLOCAR O SCHANZ DE COMPRIMENTO CORRETO
. REDUÇÃO DE FRATURA E FIXAÇÃO ESTÁVEL, AJUSTÁVEL SEM CIRURGIA
. POSSIBILIDADE DE TRANSPORTE ÓSSEO
. APLICAÇÃO RÁPIDA
. CONVERSÃO PARA SÍNTESE INTERNA - 2 SEMANAS (10-14 DIAS) DESDE QUE NÃO TENHA INFECÇÃO EM TRAJETO
DE PINOS
INDICAÇÕES
. FRATURAS EXPOSTAS: PARA CONTROLE DE DANOS QUANDO HÁ GRANDE LESÃO DE PARTES
MOLES, CONTAMINAÇÃO, INSTABILIDADE
. FRATURAS FECHADAS: ESTABILIZAÇÃO RÁPIDA NO POLITRAUMATISMO
- FORÇA DO FIXADOR É MÁXIMA NO PLANO DOS PINOS
. LIGAMENTAXIA
- E É MÍNIMA NUM PLANO A 90º DOS PINOS
. PROVÉM MELHORA DE PARTES MOLES MAIS PRECOCE
- PINOS UNIPLANARES PERMITEM FORÇA DE CANTILÉVER (FORÇAS SOBRE UMA
. MELHORA DA DOR
VIGA DE APOIO ÚNICO). CIRCULARES OU BIPLANARES ANULAM ESSE EFEITO.
. ESTABILIZAÇÃO / DIMINUI CHANCE DE LESÃO NEUROVASCULAR E SD COMPARTIMENTAL.
. PODE SER USADO PARA TRANSPORTE ÓSSEO
. PODE SER A MELHOR OPÇÃO PARA TTO DE FRATURAS INFECTADAS
INSERÇÃO DOS PINOS
. OSTEOTOMIAS CORRETIVAS
. ORIFÍCIO É MENOR QUE DIÂMETRO DA ROSCA PARA AUMENTAR PRÉ CARGA RADIAL
. TRANSPORTE ÓSSEO (DISTRAÇÃO DE 0,5-2MM/DIA)
. QUANTO MAIOR ESSA DIFERENÇA, MAIOR O TORQUE PARA COLOCAR E TIRAR
. POLITRAUMA (ISS>40)
. HÁ UM LIMITE = 0,4MM; ACIMA DISSO GERA LESÃO MICROSCÓPICA RADIAL
. SE A DIFERENÇA FOR MUITO GRANDE, FAZ FRATURA POR STRESS
PRINCÍPIOS TEOT 2021
. AO MENOS 02 PINOS EM CADA FRAGMENTO MAIOR, NA ZONA DE SEGURANÇA
. PINOS EM UM MESMO FRAGMENTO, DEVEM ESTAR O MAIS DISTANTE POSSÍVEL ENTRE SI.
. OS PINOS DISTAIS AO FOCO DEVEM ESTAR O MAIS DISTAL POSSÍVEL DO FOCO
. OS PINOS PROXIMAIS AO FOCO DEVEM ESTAR O MAIS PROXIMAL POSSÍVEL AO FOCO (APROX. 2 CM DO FOCO), MAS, SEM PENETRAR NO FOCO DE FRATURA
. QUANTO MAIS PRÓXIMO A BARRA DO OSSO, MAIS ESTÁVEL. – PADRÃO 02-03 CM
. QUANTO MAIS DISTANTES AS BARRAS ENTRE SI, MAIS ESTÁVEL.
. DOIS TUBOS É MAIS RÍGIDO DO QUE UM.
. NÃO MISTURAR FIXAÇÃO INTERNA LIMITADA (EXPL – PARAFUSO DE TRAÇÃO) COM FIXAÇÃO EXTERNA – QUESTÃO!
ELEMENTOS ➢ FIXADOR EXTERNO HÍBRIDO

→ SCHANZ (a rigidez aumenta na quarta potência do raio – (S= r4)
. O MAIOR QUE PODE SER USADO É O DE 6 MM (SEM CRIAR FRATURA) - COMBINA FIXAÇÃO DE FIXAÇÃO DE PINOS FINOS PRÉ TENSIONADOS/MEIO
ANEL COM FIXAÇÃO DE PINOS DE SCHANZ NA DIÁFISE.
. TEM O SEU DIÂMETRO MAIOR QUE A BROCA DANDO PRÉ CARGA RADIAL.
. PINOS DE HIDROXIAPATITA DÃO UMA PEGA MELHOR E PERMITEM OSTEOINTEGRAÇÃO, PREVENINDO AFROUXAMENTO. - SÃO USADOS ANÉIS COM ¾ DE CIRCUNFERÊNCIA
. TITÂNIO SÃO MELHOR DO QUE AÇO INOX. TITÂNIO TEM MENOS MODULO DE ELASTICIDADE E É MAIS BIOCOMPATÍVEL - MELHOR INDICAÇÃO PARA FRATURAS DE TÍBIA DISTAL E PROXIMAL TIPO A
EB
→ HASTES/TUBOS → SCHANZ AUTOPERFURANTE: - 02 OU 3 FIOS CRUZADOS TENSIONADOS (SEQUENCIAL 1-2-1 OU
. QUANTO MAIS GROSSA MAIS ESTÁVEL. - ROSCA PROXIMAL PODE ESPANAR QUANDO A PONTA ESTÁ TENSIONAMENTO SIMULTÂNEO COM 02 SISTEMAS)
. PODE SER: FURANDO A OUTRA CORTICAL - APLICADO EM FORMA DE V OU A.
- GRANDE (11MM) COM PINOS DE 4-6MM - REDUÇÃO DE 25% DA PEGA (TEOT 2016)
- MÉDIO(8MM) PINOS DE 3-6MM - MAIOR GERAÇÃO DE CALOR NA INSERÇÃO (>55ºC)
- PEQUENO (4MM) PINOS DE 1,8 A 4 MM
- MAIS MICROFRATURAS / MAIS NECROSE TÉRMICA
- MINI – SISTEMA DE 2MM PARA DEDOS
→ BRAÇADEIRAS
. FORNECEM CONEXÃO ENTRE OS TUBOS E OS PINOS
. PODE SER: PINO-TUBO; TUBO-TUBO; MULTIPINO; TUBO-TUBO FECHADA
→ PINOS CÔNICOS X RETOS

CONSTRUÇÃO E ARMAÇÃO - PINOS CÔNICOS:
. CAPACIDADE DE PEGA AUMENTADA A CADA PASSO DE
→ ARMAÇÃO UNILATERAL ROSCA
. É O MODO MAIS COMUM . AUMENTA PRÉ CARGA RADIAL
. COLOCAR UMA BARRA APENAS EM FRATURA ESTÁVEL E COM BOM CONTATO ÓSSEO . OTIMIZA CONTATO OSSO-PINO
. PARA FRATURAS INSTÁVEIS, COLOCAR 02 BARRAS . EVITA MICRO MOVIMENTOS DO PINO RETO.
→ ARMAÇÃO BILATERAL
. USADO PARA ARTRODESES
. O SCHANZ PASSA PELOS DOIS LADOS.
. NÃO É RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE FRATURAS.
→ CONSTRUÇÃO MODULAR
. OS PINOS DE SCHANZ SÃO INTRODUZIDOS EM CADA FRAGMENTO PRINCIPAL E FIXADOS POR BARRAS MODULARES
. APÓS ISSO FAZ-SE A REDUÇÃO E UM TERCEIRO TUBO É CONECTADO JUNTO A DUAS BRAÇADEIRAS TUBO A TUBO
. OS PINOS DE SCHANZ PODEM SER LIVREMENTE POSICIONADOS CONFORME O LOCAL ANATÔMICO MAIS FAVORÁVEL
. NO MODULAR REDUZ DEPOIS DE COLOCAR OS PINOS
MANEJO PÓS OPERATÓRIO
→ CONSTRUÇÃO LINEAR UNIPLANAR . ÁGUA + SABÃO + DESINFETANTE

. COLOCAR PRIMEIRO OS SCHANZ MAIS DISTAIS AO FOCO DE FRATURA, GANHAR COMPRIMENTO E TRAVAR 01 OU 02 BARRAS . BANHO É RECOMENDADO DESDE QUE NÃO HAJA
MANTENDO A LIGAMENTAXIA. COLOCAR OS 02 MAIS PROXIMAIS AO FOCO FINALIZANDO A REDUÇÃO (AJUSTE FINO) SINAIS DE INFECÇÃO
. SE INFECÇÃO NO TRAJETO DE PINOS/ SOLTURA –
RETIRAR O PINO E COLOCAR OUTRO EM NOVO LOCAL.
OBSERVAÇÕES – AULA/QUESTÕES . DINAMIZAÇÃO – MANUAL AO – CARGA PARCIAL E
. A INCIDÊNCIA DE INFECÇÃO É MAIOR NOS IMPLANTES DE AÇO DO QUE NOS IMPLANTES DE TITÂNIO. TOTAL É O MELHOR E MAIS EFICAZ MÉTODO DE
. BARRA DE FIBRA DE CARBONO É 15% MAIS RÍGIDA QUE O AÇO DINAMIZAÇÃO
Resumo TEOT 2021⁞ Trauma⁞ Dr. Gabriel Fonseca P á g i n a | 12
ZONAS DE SEGURANÇA
→ ÚMERO
- TERÇO PROXIMAL: COLOCAR PINO LATERAL OU ANTERIOR (CUIDADO COM CLB e axilar)
- TERÇO MÉDIO: COLOCAR ANTERIOR, CUIDADO COM RADIAL NA CORTICAL OPOSTA - EVITAR
- TERÇO DISTAL: LATERAL OU POSTERIOR- MARGEM SEGURANÇA 7CM ACIMA DA ARTICULAÇÃO COTOVELO
CUIDADO: AXILAR: 7CM ABAIXO DO ACRÔMIO. CORTAR O DELTOIDE ABAIXO DESSE NÍVEL TEM
CHANCE DE LESÃO, ENTÃO A MARGEM DE SEGURANÇA E 5CM ABAIXO DO ACRÔMIO
QUESTÃO: FIXADOR COTOVELO - SÃO INDICAÇÕES DESTE TIPO DE FIXAÇÃO: INSTABILIDADE TRAUMÁTICA AGUDA (INSTABILIDADE RECIDIVANTE
APESAR DE RECONSTRUÇÃO ÓSSEA, CAPSULOLIGAMENTAR OU MUSCULOTENDINOSA; FIXAÇÃO INSUFICIENTE DO PROCESSO CORONÓIDE;
IMPOSSIBILIDADE DE ESTABILIDADE OU COLOCAÇÃO ADEQUADA DE IMOBILIZAÇÃO); DURANTE CAPSULOTOMIA (LESÃO DO LIGAMENTO COLATERAL
MEDIAL, DURANTE LIBERAÇÃO); APÓS DESBRIDAMENTO DO COTOVELO EM CASO DE INFECÇÃO, QUE INSTABILIZA A ARTICULAÇÃO; PARA
ESTABILIZAR O COTOVELO APÓS ARTROPLASTIA DE INTERPOSIÇÃO FÁSCIAL; NA LUXAÇÃO CRÔNICA.
→ RÁDIO/ULNA/PUNHO
 ULNA
- ULNA PROXIMAL - FACE DORSAL SUBCUTÂNEA
- ULNA DISTAL- BORDA POSTEROMEDIAL (ENTRE O FUC E EUC – MAIS SEGURO FIXAR EM SUPINAÇÃO)
 RÁDIO (SÓ LEMBRAR DAS VIAS)
- RADIO PROXIMAL: NÃO COLOCAR POSTERIOR -TEM O INTERÓSSEO POSTERIOR

- RADIO TERÇO MÉDIO: INSERE DORSALMENTE
- RÁDIO TERÇO DISTAL: INSERE LATERAL, DISSECAR PARA EVITAR RAMO SUPERFICIAL DO NERVO RADIAL
 PUNHO
. INSERE PELO ESTILOIDE OU DORSAL, FAZER ABERTO PARA EVITAR RAMO SUPERFICIAL DO NERVO
RADIAL
. 45º COM PLANO FRONTAL E 45º COM PLANO SAGITAL
. 02 PINOS NO RÁDIO E 02 PINOS NO 2º METACARPO – evitando tendão extensor
→ PELVE
 FIXADOR EXTERNO SACRO-ILÍACO
- PALPAR EIAS, INCISÃO DE APROXIMADAMENTE 2 CM DE TAMANHO, CERCA DE 1,5 CM ACIMA DA EIAS (EVITANDO NCFL E SARTÓRIO)
- DIVIDIR A TÁBUA ILÍACA EM 03 TERÇOS - COLOCAR O PINO NOS 2/3 ANTERIORES – (MANUAL AO – 1/3 ANTERIOR)
→ MOTIVOS – MAIS SUPORTE ÓSSEO PARA O PINO, CORTICAL POSTERIOR É MUITO FINA
- PODE SE PASSAR 02 FIOS DE K (UM ANTERIOR E UM POSTERIOR A TÁBUA PARA SERVIR DE REFERÊNCIA
- PERFURAR A PRIMEIRA CORTICAL E INSERIR O PINO MANUALMENTE COM PERFURADOR MANUAL EM T
- COLOCAR 02 SCHANZ EM CADA ILÍACO COM 01 CM DE DISTÂNCIA ENTRE ELES.
- O PRIMEIRO PINO É INCLINADO EM 45 GRAUS MEDIALMENTE, OS DEMAIS PINOS SÃO
COLOCADOS COM ANGULAÇÃO MAIOR CONFORME A OBLIQUIDADE DA ASA DO ILÍACO
- PODE SER FEITO SEM INTENSIFICADOR, NO ENTANTO, A INCIDÊNCIA
OBTURATRIZ OUTLET PODE AJUDAR (VÊ BEM A TÁBUA)
FIXAÇÃO EXTERNA SUPRA ACETABULAR É MAIS ESTÁVEL DO QUE A SACRO-ILÍACA

... FIXAÇÃO SUPRA-ACETABULAR
. PERMITE QUE O PACIENTE SE SENTE COM POUCA DIFICULDADE.
. É MAIS LEVE E POSSUI MENOR NÚMERO DE BARRAS E PINOS DO QUE O FIXADOR MONTADO NA CRISTA ILÍACA.
. A POSIÇÃO DOS PINOS NÃO INTERFERE NO SÍTIO CIRÚRGICO DE UMA POSSÍVEL LAPAROTOMIA.
. FAZ COM FLUOROSCOPIA: IMAGEM A SER OBTIDA TEM A FORMA DE UMA LÁGRIMA, E REPRESENTA A COLUNA ÓSSEA ENTRE A EIAS E
ESPINHA ILÍACA POSTEROSSUPERIOR (EIPS), QUE É O LOCAL DE FIXAÇÃO PRECONIZADO PELO MÉTODO. PARA OBTER-SE A LÁGRIMA,
POSICIONA-SE A AMPOLA DO INTENSIFICADOR EM OBTURATRIZ-OUTLET, DIRIGINDO-A A 30 GRAUS NO SENTIDO CEFÁLICO E A 30 GRAUS
EM DIREÇÃO OBLÍQUA EXTERNA
→ POSICIONAMENTO:
- 05 CM DISTAL A EIAS
- 3CM MEDIAL A EIAS
- 20 º INCLINAÇÃO CRANIAL
- 30º INCLINAÇÃO MEDIAL (5-3-20-30)
→ FÊMUR → TÍBIA
- REGIÃO LATERAL - SEGURANÇA
- REGIÃO ANTEROMEDIAL (SEGURANÇA)

- EVITAR PINOS NA CRISTA DA TÍBIA – NECROSE TÉRMICA
- 220º
- 140º
- 140º
- 120º
- 90º
QUESTÕES:
- PINOS DE SCHANZ, COM MAIOR DIFERENÇA ENTRE OS DIÂMETROS EXTERNO E INTERNO, APRESENTAM UMA ROSCA MAIS PROFUNDA, COM MAIOR QUAN TIDADE DE OSSO FIXADO ENTRE OS FIOS DA ROSCA, O QUE
CONFERE MAIOR RESISTÊNCIA ÀS FORÇAS DE ARRANCAMENTO/TRAÇÃO.
-A COMPARAÇÃO ENTRE DOIS DIFERENTES MODELOS DE PINOS DE SCHANZ DISPONÍVEIS NO MERCADO, UM CILÍNDRICO E OUTRO CÔNICO, NÃO DEMONSTROU DIFERENÇA SIGNIFICATIVA EM SUAS RESISTÊNCIAS ÀS FORÇAS
DE TRAÇÃO E DE FLEXÃO.
- SCHANZ APRESENTAM CONCENTRAÇÃO DE ESTRESSE MECÂNICO EM SUA PORÇÃO ROSQUEADA, INTERFACE PINO/OSSO, LOCAL DA DEFORMAÇÃO QUANDO SUBMETIDOS ÀS FORÇAS DE FLEXÃO E LOCAL DE COMPLICAÇÕES
COMO SOLTURA E INFECÇÃO.
- A MODIFICAÇÃO DO PINO DE SCHANZ, FAZENDO COM QUE SUA ROSCA SEJA FIXADA SOMENTE NA CORTICAL TRANS (SEGUNDA/DE SAÍDA), ENQUANTO O TALO LISO FIQUE APOIADO NA CORTICAL CIS, DETERMINA
RESISTÊNCIA SIGNIFICATIVAMENTE MAIOR À FLEXÃO, SEM COMPROMETERA RESISTÊNCIA À TRAÇÃO
PLANEJAMENTO PRÉ E INTRAOPERATÓRIO
→ PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
. CEFALOSPORINA- 30 MIN ANTES DA INCISÃO CIRÚRGICA, REPETIR A CADA 4 H DE CIRURGIA E MANTER POR 24H
PRINCÍPIOS AO → TRICOTOMIA
. CONTROVERSA, SE FOR FEITA- TRICOTOMO ELÉTRICO, NO MOMENTO DA CIRURGIA
→ OBJETIVAM:
→ IRRIGAÇÃO DA FERIDA – MANUAL DA AO FALA PRA FAZER, MAS, CONTROVERSO
1- TÉCNICAS ATRAUMÁTICAS PARA PARTES MOLES E OSSO
2- MOBILIZAÇÃO ATIVA PRECOCE E INDOLOR NOS 1º’S 10 DIAS DE PÓS-OPERATÓRIOS → PROFILAXIA TROMBOEMBÓLICA - DISPOSITIVO DE COMPRESSÃO INTERMITENTE + HEPARINA DE BAIXO
PESO MOLECULAR (COMBINADO É O PADRÃO OURO)
3- RESTAURAR FUNÇÃO DO MEMBRO PARA RETORNO DO PACIENTE
4- CRIAR UM AMBIENTE PARA CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA E ALINHAMENTO → GARROTE: NÃO FAZER ESVAZIAMENTO EM CASO DE INFECÇÕES, TUMORES, ISQUEMIA FRIA
PRINCÍPIOS
1- REDUÇÃO ANATÔMICA
TIPOS DE REDUÇÃO 2- ESTABILIDADE PERMITINDO MOBILIZAÇÃO SEM INTERFERIR NA CONSOLIDAÇÃO
3- TÉCNICA ATRAUMÁTICA
REDUÇÃO DIRETA REDUÇÃO INDIRETA

. O FRAGMENTO É MANIPULADO DIRETAMENTE . NÃO EXPÕE O LOCAL DE FRATURA
. GERALMENTE ASSOCIADO A TÉCNICAS DE ESTABILIDADE ABSOLUTA . APLICAÇÃO INDIRETA DE FORÇAS DE REDUÇÃO PELO ENVOLTÓRIO DE TECIDOS MOLES
. EM GERAL DEPENDE DE EXPOSIÇÃO ABERTA . TRAÇÃO MANUAL OU ESQUELÉTICA OU DISTRATOR
. VANTAGEM: RESTAURAÇÃO PRECISA DA ANATOMIA . NO GERAL TÉCNICAS DE ESTABILIDADE RELATIVA
. DESVANTAGEM: DESVITALIZAÇÃO . VANTAGEM: MÍNIMA DESVASCULARIZAÇÃO
. DESVANTAGEM: TECNICAMENTE MAIS DIFÍCIL
REDUÇÃO ABERTA – CRUENTA REDUÇÃO INCRUENTA - FECHADA

. EXPOSIÇÃO DO LOCAL DE FRATURA . ALINHAMENTO INDIRETO DOS FRAGMENTOS POR LIGAMENTAXIA
. REDUÇÃO ANATÔMICA . MENOR RISCO DE INFECÇÃO
. FRATURAS ARTICULARES OU COM REQUEREM ALINHAMENTO AXIAL EXATA – FRATURA. METAFISÁRIA SIMPLES E/OU . FRATURAS DIAFISÁRIAS
FRATURA DO ANTEBRAÇO . FRATURAS COM DESVIO MÍNIMO
. NÃO SE DEVE RETIRAR FRAGMENTOS SOLTOS DURANTE O DEBRIDAMENTO DE FRATURAS COMINUTAS POIS ESTES
PODEM SER IMPORTANTES NA RECONSTRUÇÃO DE FRATURAS COMINUTAS!!!!
MÉTODOS DE REDUÇÃO
→ TRAÇÃO E DISTRAÇÃO – MEIO MAIS COMUM, DIFICULDADE DE MOBILIZAR

PERMITE ALINHAMENTO AXIAL E ROTACIONAL
→ PINÇAS DE REDUÇÃO – PINÇA DE WEBER / HOMMAN/ PINÇA DE REDUÇÃO ACETABULAR
→ MANIPULAÇÃO INTRA-FOCAL - DESCRITA POR KAPANDJI COM USO DE FK PARA REDUÇÃO E FIXAÇÃO DAS FRATURAS RADIAIS DISTAIS.
RODAR OS FK SOBRE O FRAGMENTO MÓVEL DISTAL RESULTA EM DISTRAÇÃO E TILT VOLAR DO FRAGMENTO. PERFURAÇÃO DA CORTICAL OPOSTA NO FRAGMENTO PROXIMAL ESTABILIZA A FRATURA. PODE SER USADA EM
OUTRAS LOCALIZAÇÕES.
→ JOYSTICK - USA-SE STEIMANN OU SCHANZ PARA REALIZÁ-LO
AVALIAÇÃO DA REDUÇÃO
- “SINAL DO DEGRAU CORTICAL” E “SINAL DO DIÂMETRO ÓSSEO” – BOAS INDICAÇÕES DO DESVIO ROTACIONAL, MAS NÃO MUITO SENSÍVEIS.
- FORMATO DO PEQUENO TROCÂNTER – NA MÁ ROTAÇÃO EXTERNA A PATELA FICA NA LATERAL (NORMAL) E O PEQUENO TROCANTER FICA MENOR DO QUE O ESPERADO (DEVERIA FICAR GRA NDE, MAS, FICA PEQUENO),
JÁ NA MÁ ROTAÇÃO INTERNA O PEQ. TROCANTER FICA GRANDE (MAIOR DO QUE DEVERIA)
- MÉTODO DE CLEMENTZ – PERNA É RODADA ATÉ QUE NO PERFIL DO JOELHO, IMAGEM PERFEITA DE SOBREPOSIÇÃO DOS CÔNDILOS. MANTER POSIÇÃO E ENTÃO CENTRAR IMAGEM NO TORNOZELO. ESCOPIA É RODADA
ATÉ QUE SUPERFÍCIES ANTERIOR E POSTERIOR DO MALÉOLO MEDIAL ESTEJAM SOBREPOSTAS. QUANTIDADE DE ROTAÇÃO DA ESCOPIA REPRESENTA A TORÇÃO TIBIAL!!!!
MATERIAIS
→ PARAFUSOS - CONVERTE A FORÇA ROTACIONAL EM MOVIMENTO LINEAR
- RESISTEM MAIS A TRAÇÃO DO QUE ENCURVAMENTO
 MATERIAIS:
→ AÇO INOXIDÁVEL – ATINGEM TORQUE MÁXIMO E SE ROSQUEADOS AINDA MAIS, CABEÇA DO PARAFUSO RODARÁ COM TORQUE CONSTANTE ATÉ QUE FALHA OCORRA.
→ TITÂNIO – NÃO POSSUEM TORQUE MÁXIMO CONSTANTE E SIM TORQUE AUMENTA CONFORME VAI SE APERTANDO PARAFUSO, ATÉ QUE ELE FALHE, E POR ISSO SE FAZ NECESSÁRIO EXPERIÊNCIA COM O PARAFUSO PARA PEGA CORRETA.
. ÂNGULO DE FALHA É 50% MENOR QUE O DE AÇO INOXIDÁVEL E TORQUE DE FALHA É UM POUCO MENOR.
. PODEM SER TOTALMENTE OU PARCIALMENTE ROSQUEADOS, SENDO A ÁREA NÃO ROSQUEADA CHAMADA DE DIÁFISE DO PARAFUSO
→ ALMA DO PARAFUSO - É O MENOR DIÂMETRO NA REGIÃO DE ROSCA DO PARAFUSO, DIÂMETRO INTERNO
→ DIÂMETRO EXTERNO – É O DIÂMETRO DA ROSCA
→ PASSO DO PARAFUSO – DISTÂNCIA PERCORRIDA PELO PARAFUSO APÓS UMA VOLTA (DIÂMETRO ENTRE DUAS ROSCAS)
- PARAFUSOS CANULADOS PODEM TER 16% MENOS DE RESISTÊNCIA AO ARRANCAMENTO
...QUANTO MAIOR A ROSCA DO PARAFUSO MAIOR A TRAÇÃO
- DIÂMETRO DA ALMA DO PARAFUSO É FATOR MAIS IMPORTANTE NA RESISTÊNCIA FORÇAS DE ANGULAÇÃO E FADIGA DO PARAFUSO (NÃO COMPENSA AUMENTAR A ROSCA DIMINUINDO A ALMA)
- A CAPACIDADE DE RESISTIR A FORÇA DE ARRANCAMENTO É MAIOR QUANTO MAIOR O DIÂMETRO DO PARAFUSO, MAIOR O Nº DE ROSCAS E MAIOR A QUALIDADE ÓSSEA
- PASSAGEM DE MACHO GERALMENTE AUMENTA VOLUME DA PERFURAÇÃO EM 27% RESULTANDO EM PERDA DE FORÇA DE TRAÇÃO DO PARAFUSO, MAS, DIMINUI A FRICÇÃO E A CHANCE DE QUEBRA DO PARAFUSO
- PARAFUSOS AUTO-MACHEANTES - SÓ NÃO CAUSAM MICROFRATURAS SE TAMANHO DO PARAFUSO NO MÁXIMO 1% MAIOR DO QUE O DA BROCA
- EM PARAFUSOS DE ROSCA TOTAL → PEGAR A 2º CORTICAL ADICIONA APENAS 1-20% NA FORÇA AXIAL DO PARAFUSO
- ARRUELA DIVIDE A CARGA DA CABEÇA EM UMA ÁREA MAIOR DA CORTICAL.
→ HOLDING FORCE - É A FORÇA “RESIDUAL DO PARAFUSO” – A TENSÃO DO PARAFUSO DIMINUI QUANDO SE TIRA A CHAVE, DIMINUI EM UM MINUTO, E ATINGE UM PLATO (HOLDING FORCE)
HOLDING FORCE DO PARAFUSO DIMINUI À MEDIDA QUE DIÂMETRO TOTAL DA ROSCA AUMENTA ACIMA DE 40% DO DIÂMETRO DO OSSO!!!!
→ FORÇA ÓSSEA DIMINUI QUANDO PERFURAÇÃO >30% DO DIÂMETRO DO OSSO!!!
 USO DOS PARAFUSOS

 PARAFUSO CORTICAL – ROSCA COMPLETA, USO EM OSSO CORTICAL
 PARAFUSO ESPONJOSO – ROSCA COMPLETA OU PARCIAL, ROSCA PROFUNDA, MAIOR PASSO, USO EM OSSO ESPONJOSO
 APLICAÇÃO 
→ PARAFUSO DE POSICIONAMENTO- NÃO DA COMPRESSÃO, APENAS MANTÉM POSIÇÃO/ É TODO ROSQUEADO – EXPL. SINDESMOSE
→ PARAFUSO DE TRAÇÃO:
 COMPRESSÃO INTERFRAGMENTAR – ESTABILIDADE ABSOLUTA → MELHOR MANEIRA DE FAZER COMPRESSÃO
 A ROSCA É INSERIDA APENAS DA CORTICAL TRANS (OPOSTA), TÚNEL LISO
 APLICAR APENAS 2/3 DO TORQUE POSSÍVEL – 2000 A 3000 N
 DIREÇÃO PERPENDICULAR AO PLANO DE FRATURA OU O MAIS PRÓXIMO DISSO POSSÍVEL
 A CABEÇA DEVE FICAR CHANFRADA NO CÓRTEX SUBJACENTE – ↓ RISCO DE RACHADURA RADIAL, ↓ PROTUBERÂNCIA, ↑ ÁREA DE CONTATO DO PARAFUSO
 NAS FRATURAS METAFISÁRIAS – OS PARAFUSOS ESPONJOSOS DE ROSCA PARCIAL FIXADA APENAS DO FRAGMENTO OPOSTO AO TRAÇO DE
FRATURA DANDO TRAÇÃO E COMPRESSÃO INTERFRAGMENTAR GERANDO ESTABILIDADE ABSOLUTA
- ANGULAÇÕES >22O DA PERPENDICULAR CURSA COM FRATURA NO DESLIZE DO PARAFUSO!!!
- APENAS 1 PARAFUSO INTERFRAGMENTÁRIO POSSUI RESISTÊNCIA CONSIDERÁVEL A FORÇAS ANGULARES, MAS NÃO CONTRA
FORÇAS ROTACIONAIS. PARA ISSO, UM 2 O PARAFUSO DEVERÁ SER INSERIDO, DE FORMA INTERFRAGMENTÁRIA OU MESMO NEUTRA.
- 01 PARAFUSO DE TRAÇÃO GERALMENTE NECESSITAM DE PROTEÇÃO POR UMA PLACA
→ PARAFUSO DE POLLER – COLOCADO NO LADO CÔNCAVO DO MENOR FRAGMENTO DA FRATURA. “DO LADO QUE VOCÊ QUER EMPURRAR”
 ELE TAMBÉM AUMENTA A ESTABILIDADE DO IMPLANTE SBOT-RJ
→ PARA PARAFUSOS 4.5 – BROCA 3.2 // PARAFUSOS 3.5 – BROCAS 2.5
→ NO PARAFUSO BLOQUEADO NÃO OCORRE FORÇA ANGULAR NA INTERFACE PLACA-PARAFUSO
→ A BROCA GERALMENTE É 0.1 A 0.2 MM MAIOR QUE A ALMA
→ PLACAS
 PLACAS
1- NEUTRALIZAÇÃO OU PROTEÇÃO
2- ANTICISALHANTE / SUPORTE
3- COMPRESSÃO
4- BANDA DE TENSÃO
5- PONTE
1- NEUTRALIZAÇÃO / PROTEÇÃO
. INIBE FORÇAS DE ROTAÇÃO OU CISALHAMENTO
. USADAS ASSOCIADO COM PARAFUSOS DE TRAÇÃO
. PROTEGEM O PARAFUSO DE TRAÇÃO DAS FORÇAS DE FLEXÃO(TARO 2020)
2- COMPRESSÃO
. BOM PARA FRATURAS DIAFISÁRIAS DE TRAÇO SIMPLES
. PODE SER FEITA COM ENCURVAMENTO DA PLACA – PRÉ TENSIONAMENTO (1-2 MM DE AFASTAMENTO DA LINHA DE FRATURA)
. FEITO COM APLICAÇÃO EXCÊNTRICA DOS PARAFUSOS
. AUMENTA A ESTABILIDADE DA FIXAÇÃO
. COMPRESSÃO DE 1 A 4 MM NO MÁXIMO COLOCAR SEMPRE ESSE PARAFUSO ABAIXO
DO ÁPICE
3- PLACA ANTICISALHAMENTO/ SUPORTE
. USADO EM FRATURAS ARTICULARES
. NEUTRALIZA FORÇAS DE CISALHAMENTO E MANTÉM O FRAGMENTO REDUZIDO – (ESCORA QUE RESISTE ÀS FORÇAS AXIAIS 90º)
. APLICADA EM UMA POSIÇÃO QUE BLOQUEIE A EXTREMIDADE DO FRAGMENTO EM SEU LOCAL
. FRATURAS NA EPÍFISE E METÁFISE GERALMENTE NÃO SÃO ESTABILIZADAS ADEQUADAMENTE POR TRATAMENTO EXCLUSIVO COM PARAFUSOS INTERF RAGMENTARIOS POR CONTA DA FINA CORTICAL DO OSSO ESPONJOSO.
. FORÇAS DE CISALHAMENTO E DE COMPRESSÃO DEVEM SER NEUTRALIZADAS POR UMA PLACA ADICIONAL!!!! ESTA PLACA SUPORTARÁ O FRAGMENTO METAFISÁRIO!!!
. FUNCIONA COMO UMA “BARREIRA PARA UMA AVALANCHE”.
. EFEITO DE APOIO OCORRE EM APENAS DO LADO ONDE A PLACA ESTÁ!!!!! MAIORIA DAS VEZES UTILIZA-SE PLACAS PRÉ-MOLDADAS À ANATOMIA LOCAL. PLACA DEVE ESTAR EXATAMENTE MOLDADAS!!!
 AS CARGAS SOBRE O IMPLANTE SÃO MAIORES QUANTO

4- PLACA COMO BANDA DE TENSÃO
. MENOR O IMPLANTE, PIOR A QUALIDADE ÓSSEA
. SEMPRE COLOCADO DO LADO CONVEXO DA FRATURA → SUPERFÍCIE DE TENSÃO (QUESTÃO) . MAIOR O PESO DO PACIENTE
. O OSSO FRATURADO DEVE SER EXCENTRICAMENTE CARREGADO (EXPL. FÊMUR E OLÉCRANO) . MAIOR TEMPO ATÉ CONSOLIDAR
. PLACA DEVE SER CAPAZ DE RESISTIR A FORÇAS TÊNSEIS . MAIOR FOR A DIÁSTASE RESIDUAL
. CORTICAL OPOSTA TEM QUE RESISTIR A FORÇAS DE COMPRESSÃO (CORTICAL MEDIAL INTACTA) . SUSTENTAÇÃO PREMATURA DE PESO
5- PLACA PONTE
- INICIALMENTE RECOMENDADAS PELA AO PARA FRATURAS COMINUTAS ONDE REDUÇÃO ANATÔMICA NÃO SERIA POSSÍVEL!!!
- NÃO PRODUZ ESTABILIDADE ABSOLUTA, SENDO QUE CONSOLIDAÇÃO OCORRE COM FORMAÇÃO DE CALO‼ OCORREM MICROMOVIMENTOS NO FOCO QUANDO MEMBRO COM CARGA!!!!
- MODIFICAÇÃO DA TÉCNICA SE FAZ COM ANGULAÇÃO DA PLACA NA ALTURA DO FOCO DE FRATURA CRIANDO ENTÃO UMA PLACA ONDA, QUE PERMITE COLOCAÇÃO DE GRANDE QUANTIDADE DE ENXERTO ÓSSEO NO FOCO DE
FRATURA, ORIGINALMENTE DESCRITA PARA NÃO UNIÕES!!!
- MESMO FRATURAS COM PEQUENO GAP DO TRAÇO PODEM SER TRATADAS COM PLACA PONTE, CONTANTO QUE MONTAGEM SEJA FLEXÍVEL, PERMITINDO MICROMOVIMENTOS NO FOCO DE FRATURA!!!
COMPRIMENTO DA PLACA DEVE SER > 3X O COMPRIMENTO DO FOCO DE FRATURA NAS FRATURAS COMINUTIVAS E MAIOR QUE 8 A 10 VEZES NAS FRATURAS SIMPLES
- PLACAS DE MAIOR COMPRIMENTO GERAL MAIOR RESISTÊNCIA A FLEXÃO E TORÇÃO

- QUANTO MAIOR O NÚMERO DE CORTICAIS E MAIS DISTANTE DO FOCO – MAIS ESTÁVEL
- OS PARAFUSOS MAIS PRÓXIMOS DO FOCO DE FRATURA SÃO MAIS SUSCEPTÍVEIS AS DEFORMAÇÕES NA PLACA
- NEM TODOS OS PARAFUSOS DA PLACA PRECISAM SER OCUPADOS PARA SE OBTER UMA RIGIDEZ DE FIXAÇÃO SIMILAR (EXPL. 2-3-4-5 OU 2-4-6-8), MAS, SE NÃO FOR BEM APLICADO, GERA UMA ÁREA DE ESTRESSE
PARA PROVA PRÁTICA – COMO DAR COMPRESSÃO
- COMPRESSÃO DA PLACA NUNCA SERÁ TÃO GRANDE QUANTO A ALCANÇADA COM O PARAFUSO INTERFRAGMENTÁRIO!!!!!
→ PRÉ-MOLDAGEM – SE UMA PLACA RETA FOR APLICADO SOBRE UM OSSO RETO, A CORTICAL CIS SOFRE MUITA COMPRESSÃO E A TRANS SOFRE LEVE ABERTURA
- CORTICAL PRÓXIMA À PLACA SOFRE COMPRESSÃO, JÁ A CORTICAL OPOSTA SOFRE DISTRAÇÃO LEVE, PROPORCIONAL À COMPRESSÃO APLICADA!!!!
- OCORRE GAP RESULTANTE NA CORTICAL OPOSTA, O QUE LEVA A MICROMOVIMENTOS E ATRASO NA CONSOLIDAÇÃO!!! CASO PARAFUSO INTERFRAGMENTÁRIO ADICIONAL NÃO POSSA SER COLOCADO, PRÉ-MOLDAGEM DA PLACA
DEVERÁ SER REALIZADA!!!!
- PARA PLACA DCP DE 3,5MM, UMA PRÉ-MOLDAGEM (PRÉ-TENSIONAMENTO) DE 2-4 MM COM 600N DE TENSÃO É RECOMENDADA!!!!
- COM O PRÉ-TENSIONAMENTO, OCORRE DISTRIBUIÇÃO MAIS IGUAL DA FORÇA ATRAVÉS DO FOCO DE FRATURA!!!
- SEMPRE QUE VOCÊ PRÉ TENSIONAR – VOCÊ DEVE COMEÇAR PELOS PARAFUSOS PROXIMAIS (IMAGEM AO LADO)
→ APARELHO DE COMPRESSÃO - É O QUE MAIS DÁ COMPRESSÃO

-APÓS FIXAÇÃO DA PLACA NO FRAGMENTO PRINCIPAL, FRATURA DEVE SER REDUZIDA E MANTIDA EM REDUÇÃO POR FÓRCIPE DE REDUÇÃO.
-APARELHO É ABERTO AO MÁXIMO E SEU GANCHO COLOCADO NO FURO MAIS DISTAL DA PLACA, COM FIXAÇÃO DA OUTRA PONTA DO APARELHO POR
PARAFUSO UNI CORTICAL, OU BICORTICAL EM OSSOS OSTEOPORÓTICOS
-APARELHO É ENTÃO FECHADO GRADUALMENTE QUE RESULTA EM COMPRESSÃO DO FRAGMENTO MÓVEL AO FRAGMENTO JÁ FIXADO NA PLACA!!!
-FRAGMENTO EM LANÇA DA FRATURA, SE PRESENTE, DEVE SEMPRE ESTAR SOB A PLACA PARA EVITAR ESCORREGAMENTO DO FRAGMENTO!!!
→ FURO DE COMPRESSÃO DINÂMICA - PRESENTE NAS PLACAS DCP E LC-DCP
- COLOCAÇÃO EXCÊNTRICA DE PARAFUSOS GERAM POR SI SÓ COMPRESSÃO INTERFRAGMENTÁRIA, MAS EM GRAU MENOR DO QUE COM O USO DO APARELHO DE COMPRESSÃO!!!
- QUANDO SE COLOCA UM CENTRAL ELE É 0,1 MM EXCÊNTRICO DANDO CERTA COMPRESSÃO
- QUANDO SE COLOCA UM EXCÊNTRICO ELE DÁ 1 MM DE COMPRESSÃO
- ANTES DO TORQUE TOTAL DO PRIMEIRO PARAFUSO, OUTRO PARAFUSO DE TENSÃO PODE SER APLICADO (NO MÁXIMO 02 PARAFUSOS)
1º COLOCAR UM PARAFUSO CENTRAL
2º COLOCAR UM EXCÊNTRICO DO LADO OPOSTO
3º SE QUISER ADICIONAR MAIS COMPRESSÃO VOCÊ PODE ADICIONAR OUTRO PARAFUSO DO LADO DO PRIMEIRO EXCÊNTRICO.
4º PARA APERTAR O 2º PARAFUSO DE COMPRESSÃO, AFROUXAR O PRIMEIRO E DEPOIS DE FAZER A COMPRESSÃO, COMPRIMI-LO NOVAMENTE
OU COLOCAR 01 EXCÊNTRICO DE CADA LADO
OBS: SEMPRE DAR COMPRESSÃO EM FRATURAS OBLÍQUAS – COLOCAR A ESPÍCULA PARA BAIXO (FIGURA AO LADO)
OBS: PARA COMPRESSÃO > 2 MM UTILIZAR O APARELHO DE COMPRESSÃO
OBS: A PLACA DCP PERMITE 25º DE ANGULAÇÃO LONGITUDINAL E 7º TRANSVERSA DO PARAFUSO
 TÉCNICA DE PLACA BLOQUEADA – REDUZIR, POSICIONAR PLACA E CONFERIR ESCOPICAMENTE (NO ÚMERO PROXIMAL 5 A 8 MM DO TOPO DA GRANDE
TUBEROSIDADE, NO PUNHO – LINHA D’ÁGUA), COLOCA O PARAFUSO OVAL (PERMITE A PARTIR DAI AJUSTE ROTACIONAL)
- COLOCAR A MÁSCARA E O GUIA PARA OS DEMAIS PARAFUSOS.
(OBS- SE NECESSÁRIO PODE SE COLOCAR FIOS PARA ESTABILIZAR A PLACA)
- NO ÚMERO PROXIMAL – COLOCAR 02 PARAFUSOS NO CALCAR PARA EVITAR O COLAPSO EM VARO
- O PRIMEIRO PARAFUSO QUE COLOCA NA PLACA BLOQUEADA É UM PARAFUSO NORMAL, OS OUTROS QUE COLOCAM BLOQUEADO
- NUNCA USAR O PERFURADOR PARA COLOCAR O PARAFUSO ATÉ TENSÃO MÁXIMA, SEMPRE PARAR ANTES E FINALIZAR MANUALMENTE
- PARAFUSO BLOQUEADO TEM MAIS ESTABILIDADE ANGULAR
- PARAFUSOS UNICORTICAIS DEVEM SER EVITADOS.
OBS: PARA EQUILÍBRIO DE UMA PLACA, AS FORÇAS FRICCIONAIS ENTRE A PLACA E O OSSO DEVEM SER MAIORES DO QUE A CARGA APLICADA. SE A CARGA APLICADA FOR MAIOR DO QUE A FORÇA FRICCIONAL, OCORRE RUPTURA DO
SISTEMA. JÁ A PLACA BLOQUEADA NÃO PRECISA DA FRICÇÃO ENTRE A PLACA E O OSSO
➔ BANDA DE TENSÃO
VÍDEOS DE TÉCNICAS:
. TRANSFORMA FORÇAS DE TENSÃO EM COMPRESSÃO
. ESTABILIDADE ABSOLUTA - TÚNEL LISO E PLACA BLOQUEADA
. BOM PARA OSSOS CURVOS, COLOCAR NO LADO CONVEXO DA FRATURA SEMPRE
. PODE SER FEITO COM FIOS DE K + FIOS DE AÇO OU COM PLACAS - INTERFRAGMENTAR
. PODE SER ESTÁTICA FORÇAS CONSTANTES OU DINÂMICA
. EM OSSOS EXCENTRICAMENTE CARREGADOS - COMPRESSÃO DCP
. PASSAR OS FIOS MAIS PRÓXIMOS A SUPERFÍCIE ARTICULAR
. BOM PARA FRATURAS ARTICULARES
. COLOCAR OS PINOS O MAIS PRÓXIMO DO OSSO POSSÍVEL
➔ TUTORES INTRAMEDULARES
. TRANSMISSÃO DE CARGA NO CONJUNTO DO OSSO

. CONSOLIDAÇÃO SECUNDÁRIA
. ESTABILIDADE RELATIVA
. DHS, PFN, HIM
. HIM → GANHO DE LIGAMENTAXIA E ESTABILIDADE ROTACIONAL
. IMPEDEM ENCURTAMENTO E ROTAÇÃO
. SEMPRE HASTE COM O MAIOR DIÂMETRO POSSÍVEL E FRESADA (SE POSSÍVEL)
. MELHOR HASTE- DEFINIDA NO TEMPLATE
. LESA A IRRIGAÇÃO ENDOSTEAL DE FORMA REVERSÍVEL – POR 6-12 SEMANAS
 HASTE FEMORAL
- FLEXÃO E ADUÇÃO AUXILIAM NO PONTO DE ENTRADA

- INCISÃO DE 3-5 CM ACIMA DO GRANDE TROCANTER
→ PONTO DE ENTRADA – DEPENDE DO MODELO DA HASTE
- HASTE FEMORAL COM ENTRADA SOBRE O PIRIFORME

 ALINHADA COM A DIÁFISE DO FÊMUR
 LIGEIRAMENTE POSTERIOR AO PONTO MAIS ALTO DO
COLO (ENTRE O 1/3 MÉDIO E POSTERIOR)
- HASTE FEMORAL DE ENTRADA TROCANTÉRICA

 PONTO MAIS ALTO DO GRANDE TROCÂNTER.
 ENTRADA MUITO LATERAL TENDE A VARIZAR A FRATURA
- HASTE RETRÓGRADA:
 DIRETAMENTE ALINHADO COM O CANAL MEDULAR DO FÊMUR NAS PROJEÇÕES AP E LATERAL.
 AP – 0,6 - 1,2 CM ANTERIOR AO LCP - LADO MEDIAL DO ENTALHE INTERCONDILAR.
 PERFIL: O PONTO DE ENTRADA CORRETO FICA LOGO ANTERIOR À LINHA DE BLUMENSAAT.
 ANTERIOR AOS ANEXOS FEMORAIS DO LCP
 NECESSITA AO MENOS 55-60º DE FLEXO
 HASTE DE TÍBIA
. PONTO DE ENTRADA NO AP: 3 MM MEDIAL DA CRISTA TIBIAL OU MEDIALMENTE A ESPINHA LATERAL (ROCKWOOD)
. NO PERFIL: NA TRANSIÇÃO ENTRE PLATO E CÓRTEX ANTERIOR, IMEDIATAMENTE ANTERIOR A SUPERFÍCIE ARTICULAR
QUESTÕES
- QUANDO SE MACHEIA UM PARAFUSO, 65% DO TORQUE SE TRANSFORMA EM COMPRESSÃO E QUANDO

NÃO DE MACHEIA, 5% APENAS SE TRANSFORMA EM COMPRESSÃO E 50% É PERDIDO NA FRICÇÃO
- QUEBRA POR FADIGA DO MATERIAL: MUITOS CICLOS DE BAIXO ESTRESSE (TEOT)
- AO USAR UMA PLACA DE AUXÍLIO DE REDUÇÃO NAS HASTES DE TÍBIA A COLOCAM ANTERO MEDIAL OU
PÓSTERO MEDIAL E UNICORTICAIS QUESTÃO TEOT 2020
➢ CLASSIFICAÇÃO DE NECCHAEV (LESÃO POR MINA TERRESTRE) – TARO 2014
- TRÊS ÁREAS DE LESÃO:
1- MUTILAÇÃO OU AMPUTAÇÃO TRAUMÁTICA DA TÍBIA DISTAL OU MEDIOPÉ
2- ÁREA EM QUE OS TECIDOS MOLES SÃO SEPARADOS DO OSSO ATRAVÉS DO PLANO DA FÁSCIA NA PERNA, LINHA DIVISÓRIA ENTRE O
TECIDO VIÁVEL E NÃO VIÁVEL
3- LESÃO PELOS FRAGMENTOS O DEBRIS, MAS NÃO PELO EFEITO DIRETO DA EXPLOSÃO
QUESTÕES
- ILIZAROV UTILIZAVA APENAS FIOS, E ISSO DAVA ESTABILIDADE SUFICIENTE AO SISTEMA.
- FIOS OLIVADOS PASSADOS DE MEDIAL PARA LATERAL E VICE-VERSA APRESENTAM BOM CONTROLE DE FUGA LATERAL.
- A INFECÇÃO ENVOLVE GERALMENTE GERMES DE PELE, E APRESENTA DIFICULDADE DE RESOLUÇÃO PELA PRESENÇA DE BIOFILME.
 GRÁFICO MECÂNICO DO MATERIAL

A- É O PONTO DE REDENÇÃO (YIELD POINT) – DEFORMIDADE PASSA DE ELÁSTICA PARA PLÁSTICA
B- É O MÓDULO DE YOUNG – OU – MÓDULO DE ELASTICIDADE – RAZÃO: STRESS APLICADO DIVIDIDO PELO STRAIN (TENSÃO) OBTIDO
C- É A ÚLTIMA FORÇA
D- É O PONTO DE QUEBRA
- A ÁREA SOB A CURVA É A ÁREA EM QUE O MATERIAL AGE DE FORMA ELÁSTICA (RETORNANDO A FORMA INICIAL) OU MANTEM SUA DEFORMIDADE PLÁSTICA SEM FALHAR
GENERALIDADE
- CRIADO POR MALGAINE -1840

- UNIÃO DE DOIS SEMICÍRCULOS FIXADOS POR 02 FIOS DE K
- FIOS DE 1,4 OU 1,8 E SUPORTAM DE 90-130 KGF
- PINOS NO MÁXIMO 30% DO DIÂMETRO DO OSSO
- PRÉ CARGA DE NO MÁXIMO 0,4 MM (MAIS DO QUE ISSO GERA MICROFRATURAS)
PRINCÍPIOS
. ESTABILIZA OS SEGUIMENTOS ÓSSEOS
. GERA UMA ESTABILIDADE RELATIVA
. PERMITEM VÁRIOS PLANOS DE FIXAÇÃO (EVITA FORÇA CANTILÉVER)
. ATUA TANTO NA TRAÇÃO ÓSSEA QUANTO NA COMPRESSÃO ÓSSEA
. O ÂNGULO MÍNIMO ENTRE OS PINOS É DE 60º, MAS, O QUE DA MAIS ESTABILIDADE É A 90º
. COLOCAR AS 04 BARRAS EQUIDISTANTES
➔ TENSION- STRESS:
 RELAÇÃO DIRETA: QUANTO MAIS CARGA, MAIOR O SUPRIMENTO SANGUÍNEO
AUMENTAM A ESTABILIDADE
1- AUMENTO DO DIÂMETRO DO FIO

2- AUMENTO DA TENSÃO DO FIO
3- REDUÇÃO DO DIÂMETRO DOS ANÉIS
5- AUMENTO DO NÚMERO DE FIOS
6- USO DE FIOS OLIVADOS/PEROLADOS (TARO 2016)
7- PROXIMIDADE DOS ANÉIS A CADA LADO DO LOCAL FRATURADO
8- CENTRALIZAÇÃO DO OSSO NO MEIO DO ANEL (EXCETO NA TÍBIA)
VANTAGENS
. ESTABILIDADE MINIMAMENTE INVASIVA

. RECONSTRUÇÃO E ALONGAMENTO
. CORREÇÃO DE DEFORMIDADES
. MENOS DANO AO SUPRIMENTO SANGUÍNEO
INDICAÇÕES
. FIXAÇÃO DE FRATURAS
. CORREÇÃO DE DEFORMIDADES
. INFECÇÕES
. ARTRODESE
. PSEUDOARTROSE
. ALONGAMENTO
DURANTE A INTRODUÇÃO DO FIO, QUANDO ESTE ATRAVESSA A MUSCULATURA FLEXORA,
O MEMBRO DEVE ESTAR ESTENDIDO, E QUANDO O FIO PASSA NO GRUPO MUSCULAR DO
MONTAGEM LADO OPOSTO, O MEMBRO DEVE ESTAR FLEXIONADO questão
. COLOCAR O 1º E 4º ANÉIS COM OS FIOS DE K (1,5 E 1,8 MM)

. IDEALMENTE COLOCAR FIOS E SCHANZ DE FORMA ORTOGONAL
. FORÇA DOS STEIMANNS – 90 A 130 KgF
→ ATENÇÃO: A TÍBIA TEM SITUAÇÃO EXCÊNTRICA EM RELAÇÃO AO VOLUME DA PERNA

 PARA TÍBIA: SE O OSSO ESTIVER EM UMA LOCALIZAÇÃO EXCÊNTRICA NO ANEL, ISSO GERARÁ UMA MAIOR RIGIDEZ EM RELAÇÃO A CARGAS AXIAIS.
DOBRADIÇAS E CHARNEIRAS
. TEORICAMENTE O ILIZAROV PODE SER USADO PARA TRATAR QUALQUER TIPO DE DEFORMIDADE
. DOBRADIÇAS RESTRINGEM O MOVIMENTO EM UM PLANO ESPECÍFICO
. PROPORCIONAM ADAPTAÇÃO BIOLÓGICA DOS TECIDOS AO PLANO DESEJADO
. MELHOR LUGAR PARA APLICAÇÃO É DEFINIDO NO TEMPLATE
➔ CARACTERÍSTICAS
. TODOS TEM UMA CONEXÃO DO EIXO DE PARAFUSO COM UM PARAFUSO CENTRAL
. SE ESSE PARAFUSO FOR MUITO APERTADO, IMPEDE O MOVIMENTO
. OS ANÉIS TÊM QUE FICAR ANGULADO EM RELAÇÃO AO PLANO NO INÍCIO, MAS, AO FINAL TERMINAM PERPENDICULARES
. GERALMENTE USA-SE DUAS DOBRADIÇAS E AMBAS AO MESMO NÍVEL
➔ POSICIONAMENTO
. PARA CORRIGIR ANTECURVATO E RECURVADO COLOCA NO PLANO SAGITAL
. PARA CORRIGIR VARO E VALGO COLOCA NO PLANO CORONAL
. PARA DEFORMIDADES MULTIDIRECIONAIS - CORRIGIR PRIMEIRO O PLANO COM MAIOR REPERCUSSÃO CLÍNICA
. A DOBRADIÇA FICA AO NÍVEL DA CORTICOTOMIA PARA CORREÇÕES UNIPLANARES
. O EIXO DE ROTAÇÃO DA DOBRADIÇA FICA NO NÍVEL DO ÁPICE
➔ EFEITOS
. PODE FAZER DIFERENTES TIPOS DE CORREÇÃO → CUNHA DE ABERTURA, TRAÇÃO, COMPRESSÃO, TRANSLAÇÃO E CORREÇÃO ROTACIONAL
. NO LADO CONVEXO DA DEFORMIDADE – TIPO TRAÇÃO
. NO LADO CÔNCAVO – TIPO COMPRESSÃO (FIG. A; FIG B)
. SE POSICIONADO FORA DO ÁPICE DA DEFORMIDADE – TRANSLAÇÃO
... QUANTO MAIS DISTANTE A DOBRADIÇA DO ÁPICE, MAIOR O EIXO DE MOVIMENTO
. QUANTO MAIS LONGE DO CORA – MAIOR SERÁ A CORREÇÃO

. SE ESPAÇO ENTRE OS FRAGMENTOS- SEMPRE CORRIGIR PRIMEIRO A ANGULAÇÃO E POSTERIORMENTE QUE SE FAZ COMPRESSÃO
➔ DOBRADIÇA COM CUNHA DE ABERTURA (A)

. EIXO DE ROTAÇÃO EM CIMA LADO CÔNCAVO OU CONVEXO (... em cima...não ao lado como nos casos abaixo)
. É O TIPO MAIS COMUM
. PODE FICAR EM 03 LOCAIS – LADO CÔNCAVO, CONVEXO E NO ÁPICE
. SE COLOCADA NO LADO CÔNCAVO • DISTRAI NO LADO CÔNCAVO E COMPRIME NO LADO CONVEXO →
. SE COLOCADA NO LADO CONVEXO • DISTRAI NO LADO CÔNCAVO E CONVEXO DA DEFORMIDADE →
➔ DOBRADIÇA DE TRAÇÃO (B)

. DOBRADIÇA NO LADO CONVEXO (ao lado)
. A RETIFICAÇÃO DESSA DOBRADIÇA PROMOVE ABERTURA TANTO DO LADO CÔNCAVO QUANTO CONVEXO – DEVE SER PREENCHIDO EM ALGUNS CASOS
. INDICADA SE DEFORMIDADE + ENCURTAMENTO
➔ DOBRADIÇA DE COMPRESSÃO (C)

. A RETIFICAÇÃO
. EIXO DE ROTAÇÃO FICA FORA DO LADO CÔNCAVO (ao lado)
. QUANTO MAIOR A DISTÂNCIA, MAIOR A COMPRESSÃO APLICADA
. INDICADO EM DEFORMIDADES COM PERDA ÓSSEA E SEM ENCURTAMENTO
➔ DOBRADIÇA DE TRANSLAÇÃO
. A LOCALIZAÇÃO FICA FORA DO NÍVEL DO ÁPICE DE DEFORMIDADE
. SE A DOBRADIÇA FICA ABAIXO – LEVA O FGTO DISTAL
. CORRIGE MAIS DE UM PLANO
. PRODUZ APROXIMAÇÃO ENTRE AS EXTREMIDADES, MAS NÃO AS JUNTA
. QUANTO MAIS SE PRECISA DESLOCAR, MAIS DISTANTE A DOBRADIÇA DEVE FICAR DO EIXO
➔ VELOCIDADE DE CORREÇÃO
. A VELOCIDADE É DE 3:1 (A CADA 3MM QUE A DOBRADIÇA “ANDA” 1MM É APLICADO AO OSSO)
. A TRANSLAÇÃO É DE 1:1
. NAS PARTES MOLES NÃO É UNIFORME – A MOVIMENTAÇÃO É MAIOR NO LADO OPOSTO A DOBRADIÇA
RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO → QUANDO CONSOLIDAÇÃO NÃO PROGRIDE ADEQUADAMENTE PARA DETERMINADO LOCAL E TIPO DE FRATURA (GERALMENTE 3-6 MESES)
PSEUDARTROSE → “AUSÊNCIA CONSOLIDAÇÃO NO MÍNIMO APÓS 9 MESES DA FRATURA E/OU SEM EVIDÊNCIA PROGRESSÃO CICATRIZAÇÃO POR 3 MESES” (NÃO PODE SER APLICADO
PARA QUALQUER FRATURA
- A CONSOLIDAÇÃO NÃO OCORRERÁ SEM INTERVENÇÃO ROCKWOOD 9TH
- CONSOLIDAÇÃO É CONSIDERADA QUANDO AO MENOS 03 CORTICAIS CONSOLIDAM
- 5% FRATURAS OSSO LONGOS RESULTAM EM PSA (ou seja, 91-95% das fraturas consolidam QUESTÃO SBOT-RJ)
RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO
- A FRATURA ESTÁ CONSOLIDANDO, MAS, DE UMA MANEIRA LENTIFICADA → FATORES DE RISCO PARA PSA
- PODE MANTER TTO CONSERVADOR POR MAIS 4-12 SEMANAS
- ASSOCIAÇÃO COM LESÃO VASCULAR → 46%
... SE NÃO CONSOLIDOU → MANTER CONSERVADOR OU TTO COMO PSA
- AUMENTA RISCO COM > ENERGIA TRAUMA → 20% EXPOSTAS/ LESÃO DE PARTES MOLES
PODE-SE TENTAR TTO COM USG E ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA - INFECÇÃO
CIRURGIA PODE SER PREFERIDA PARA < TEMPO COALESCÊNCIA - DESNUTRIÇÃO
PORÉM É POSSÍVEL UNIÃO SE CONTINUAR IMOBILIZADO POR 6-8 MESES - DIABETES MELITTUS (pior para a consolidação), HAS, TABAGISMO, HIPERPARATIREOIDISMO
SE MÁ REDUÇÃO → RAFI COM REMOÇÃO TECIDO INTERPOSTO - NEUROPATIA
SE FIXAÇÃO COM PLACA E PARAFUSOS → ASSOCIAR ENXERTIA - EM ALGUNS TIPOS DE FRATURA, INCIDÊNCIA TEM AUMENTADO → FRATURAS DE TÍBIA QUE
SE FIXAÇÃO COM HIM GERALMENTE NÃO PRECISA IRIAM PARA AMPUTAÇÃO
- ATENÇÃO!!! IDADE AVANÇADA NÃO É FATOR DE RISCO
PSEUDOARTROSE
- SEM ETIOLOGIA ÚNICA DEFINIDA

- NÍVEL CELULAR: OCORRE PARADA DO PROCESSO REPARATIVO QUE ATRAPALHA A CONSOLIDAÇÃO - SBOT-RJ – DM É O QUE MAIS INTERFERE NA CONSOLIDAÇÃO
DESPERIOSTIZAÇÃO
QUADRO CLÍNICO  ROCKWOOD DIVIDE EM 04 TIPOS:

- DOR → PODE TER OU NÃO!!!
- HIPERSENSIBILIDADE, EDEMA LOCAL, HIPEREMIA - ATRÓFICA – AVASCULAR
- MOBILIDADE NO FOCO
- DEFORMIDADES - HIPERTRÓFICA – FALTA DE ESTABILIDADE
- TECIDO CICATRICIAL ÁREA CÔNCAVA DA DEFORMIDADE PODE RESULTAR NECROSE PELE
- OLIGOTRÓFICA – GERALMENTE POR FALTA DE CONTATO ENTRE OS
- CICATRIZES PROFUNDAS PODEM IMPEDIR TRANSPORTES ÓSSEOS E ENXERTIA → INFLUENCIAM TRATAMENTO
FRAGMENTOS. É UM PONTO INTERMEDIÁRIO ENTRE AS
- DANO VASCULAR TAMBÉM PODE LIMITAR TRATAMENTO
HIPERTRÓFICAS E AS ATRÓFICAS
- DANO NEUROLÓGICO → AVALIAR CUIDADOSAMENTE SE POSSÍVEL, DEVE SER REPARADO
- OCASIONALMENTE NECESSITA DE ENCURTAMENTO PARA REPARO - SINOVIAL – FORMA UMA PSEUDOCÁPSULA ENTRE OS FOCOS COM
- PARA EVITAR DANO → ALONGAMENTO GRADUAL COM ILIZAROV LÍQUIDO SINOVIAL
- ATENÇÃO! NEUROPATIAS FAVORECEM A RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO E PSEUDOARTROSE
EXAMES DE IMAGEM ➔ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
➔ RADIOGRAFIA: MELHOR EXAME INICIAL - PADRÃO OUROTARO

. AUSÊNCIA DE CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA . MAIS SENSÍVEL → 100%
. AVALIA PADRÃO DE REAÇÃO LOCAL . BAIXA ESPECIFICIDADE → 60%
. VIABILIDADE EXTREMIDADES . AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA CONSOLIDAÇÃO
. ESCLEROSE LOCAL
. ATROFIA OU HIPERTROFIA ➔ CINTILOGRAFIA → RUIM - INESPECÍFICA
. FECHAMENTO DO CANAL MEDULAR
. HIPERCAPTAÇÃO TANTO NA PSA COMO NA FX CONSOLIDANDO
- SINAIS INDIRETOS: . EXCETO NA SINOVIAL ONDE SE VÊ UMA FENDA FRIA ENTRE AMBOS OS FOCOS DE FRATURA COM HIPERCAPTAÇÃO (TARO 2019)
. QUEBRA MATERIAL DE SÍNTESE
. ARTEFATOS DE MOVIMENTOS AO REDOR DO IMPLANTE
 CUIDADO: PEGA DE QUESTÃO!!! EM UMA PSA HIPERTRÓFICA, NÃO HÁ NECESSIDADE DE RESSECÇÃO DO CALO ÓSSEO → APENAS O FOCO DE PSA
- NÃO CONFUNDIR COM RESSECÇÃO DO FOCO DE PSEUDARTROSE
- TARO – PSA HIPERTRÓFICA – FORMAÇÃO DE TECIDO FIBROCARTILAGINOSO (BAIXA ESTABILIDADE, STRAIN ALTO)
- TARO 2000 – FORÇAS DE COMPRESSÃO E TRAÇÃO SOBRE O FOCO DE FRATURA DE MODO INTERMITENTE NÃO É CAUSA DIRETA DE PSA (A NÃO SER QUE TENHA INSTABILIDADE)
- TARO 2006 – NA FRATURA DE OSSOS LONGOS UM FIXADOR COM MONTAGEM EXCESSIVAMENTE RÍGIDA LEVANDO A RETARDO DE CONSOLIDAÇÃO EM 20-30%
CLASSIFICAÇÃO
➔ JUDET  WEBER
- HIPERTRÓFICA: HIPERVASCULAR, VIABILIDADE BIOLÓGICA

 O QUE FALTA É A ESTABILIDADE PARA O OSSO COLAR
A- PATA DE ELEFANTE: CALO EXUBERANTE → FALTA ESTABILIDADE (instabilidade grave)

B- PATA DE CAVALO: CALO DISCRETO → FALTA ESTABILIDADE (instabilidade moderada)
C- OLIGOTRÓFICA: CALO AUSENTE → MÁ REDUÇÃO
- ATRÓFICA: AVASCULAR, NÃO COLA SEM INTERVENÇÃO
A- CUNHA TORÇÃO: ASA QUE COLA APENAS 1 LADO

TIPICAMENTE FRATURA TÍBIA TRATADA COM PLACA E PARAFUSOS
B- COMINUTA: FRAGMENTOS INTERMEDIÁRIOS NECRÓTICOS
TIPICAMENTE RESULTAM DE QUEBRA DE PLACA APÓS RAFI
C- DEFEITO ÓSSEO: PERDA SEGMENTO, EXTREMIDADES VIÁVEIS
UNIÃO ENTRE AS PARTES É IMPOSSÍVEL
APÓS SEQUESTRECTOMIAS, FX EXPOSTAS DEBRIDADAS, RESSECÇÃO TUMORAL
D- ATRÓFICA: EVOLUÇÃO DEFEITO ÓSSEO, CLÁSSICO PONTA LÁPIS
➔ CLASSIFICAÇÃO DE PALLEY
A- PERDA ÓSSEA < 1 CM
A1 – MÓVEIS
A2.1- FIXAS SEM DEFORMIDADE
A2.2- FIXAS COM DEFORMIDADE
B- PERDA ÓSSEA >1 CM
B1- DEFEITO ÓSSEO (geralmente fíbula íntegra)

B2- ENCURTAMENTO SEM FALHA
B3- DEFEITO ÓSSEO + ENCURTAMENTO
TRATAMENTO ➔ COMO EVITAR
- 1º IDENTIFICAR A CAUSA – MECÂNICA X VASCULAR 1- NÃO DESBRIDAR INTENSO QUANDO NÃO É NECESSÁRIO
- RARAMENTE 01 PROCEDIMENTO SÓ 2- PRESERVAR O PERIÓSTEO
3- REDUÇÃO POR TRAÇÃO GRADUAL
... SE INSTABILIDADE MECÂNICA – MODIFICAR ESTABILIDADE/SÍNTESE 4- PRESERVAR PARTES MOLES
... VIABILIDADE BIOLÓGICA- ENXERTOS, USG COM ESTIMULAÇÃO 5- RETIRAR FIBROSE DO CANAL MEDULAR
6- SEMPRE QUE INSTALAR PSEUDOARTROSE O FOCO DEVE SER DESBRIDADO
➔ AÇÕES DIRETAS X INDIRETAS 7- MELHOR REDUÇÃO POSSÍVEL
A- AÇÕES INDIRETAS
. PARAR DE FUMAR
. OTIMIZAR NUTRIÇÃO
. CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS ENDÓCRINOS E METABÓLICOS
. SUSPENDER MEDICAÇÕES
B- AÇÕES DIRETAS
. CARGA SOBRE O MEMBRO
. ESTIMULAÇÃO POR USG
. AJUSTAR IMOBILIZAÇÃO QUANDO NECESSÁRIO
. ATUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DAS PARATIREÓIDES
QUESTÃO TEOT 2020: ENXERTO DO 1/3 MÉDIO DO ILÍACO – RISCO DE LESÃO DOS NERVOS CLÚNEOS SUPERIORES
 FICA 08 CM DA ESPINHA ILÍACA PÓSTERO SUPERIOR
QUESTÃO SBOT-RJ – A PROLIFERAÇÃO VASCULAR E INGROWTH OCORRE NO ESTÁGIO 3

➔ ENXERTO
(PADRÃO OURO)
→ CLASSIFICAÇÃO DE WILLENEGER E ROTH: INFECÇÕES APÓS FIXAÇÃO INTERNA .
- PRECOCE – DENTRO DE DUAS SEMANAS.

- RETARDADA: 3ª A 10ª SEMANAS.
- TARDIA: APÓS 10 SEMANAS.
➔ ESTABILIZAÇÃO
- ESTABILIZAÇÃO DOS FRAGMENTOS

- NÃO É NECESSÁRIA ESTABILIDADE ABSOLUTA → TRATAR A CAUSA
- FORÇAS ROTAÇÃO, DISTRAÇÃO DEVEM SER MÍNIMAS APÓS CIRURGIA PSA OLIGOTRÓFICA NECESSITAM DE MELHORA DA REDUÇÃO + ENXERTO (FALHA
NO CONTATO ÓSSEO)
- ESCOLHA IMPLANTES DEPENDE DE CADA FRATURA:
- HIM → MELHOR PARA OSSOS LONGOS, ASSOCIAR OSTECTOMIA DA FÍBULA (S/N)

. INDICADO: OSSOS LONGOS, SUBMETIDOS A CARGA
. CONTRAINDICAÇÃO RELATIVA → INFECÇÃO ATUAL OU PRÉVIA
FRATURAS ASSOCIADAS A BIFOSFONADOS: BAIXA ENERGIA TRANSVERSAL OU OBLÍQUA
- PLACA E PARAFUSOS → PSA HIPERTRÓFICAS (FALTA DE ESTABILIDADE) CURTA, SEM COMINUIÇÃO, ESPICA MEDIAL E ESPESSAMENTO LATERAL
 EXPL: FRATURA DE ÚMERO HIPERTRÓFICA
- FIXAÇÃO EXTERNA → MAIS TRABALHOSA, MAS MUITO EFETIVA

. PSA ASSOCIADAS COM DEFEITOS, ENCURTAMENTOS E DEFORMIDADES
. TEMPORÁRIA OU DEFINITIVA → CORRIGE DEFORMIDADE E PROVÊ ESTABILIDADE
. RELATIVAMENTE NÃO-INVASIVA → NÃO INTERFERE MUITO PARTES MOLES
- MÉTODO DE ILIZAROV
. OBJETIVO → ELIMINAR INFECÇÃO E OBTER CONSOLIDAÇÃO

. MELHORAR VASCULARIZAÇÃO LOCAL → CORTICOTOMIA E FEX CIRCULAR
. 3 MODELOS → MONOFOCAL, BIFOCAL, TRIFOCAL
. PERMITE CORREÇÃO VÁRIAS MANEIRAS E EM VÁRIOS PLANOS
- COMPRESSÃO
- DISTRAÇÃO
- ALONGAMENTO
- TRANSPORTE ÓSSEO
- QUANDO HÁ DEFORMIDADE/ ENCURTAMENTO
- ... SE PSA HIPERTRÓFICA COM INFECÇÃO MÍNIMA E SEM SEQUESTRO ÓSSEO → RECOMENDADA COMPRESSÃO MONOFOCAL - AUMENTAR REPARO CALO E VASCULARIZAÇÃO
-...SE PSA ATRÓFICA COM INFECÇÃO DIFUSA OU SEQUESTRO ÓSSEO→ RECOMENDADA RESSECÇÃO ABERTA DO SEGMENTO INFECTADO E COMPRESSÃO BIFOCAL
- DEFORMIDADES 10-15° PODEM SER CORRIGIDAS NO MOMENTO DA CONSTRUÇÃO DO F.E. CIRCULAR → CORREÇÃO AGUDA
... MAIORES DEFORMIDADES → CORREÇÃO GRADUAL
- ATRÓFICAS COM ENCURTAMENTO → COMPRESSÃO → CORTICOTOMIA LOCAL OU CORTICOTOMIA METAFISÁRIA E ALONGAMENTO GRADUAL
...SE DEFEITOS SEGMENTARES → CORTICOTOMIA E TRANSPORTE GRADUAL
... CORTICOTOMIA → MESMO EFEITO BIOLÓGICO QUE ENXERTO ÓSSEO

ÀS VEZES DIFÍCIL AVALIAR MÁ ROTAÇÃO QUANDO DEFORMIDADE GRAVE ANGULAR OU TRANSLAÇÃO PRESENTES → CORRIGIR POR ÚLTIMO ROTAÇÃO
 MÉTODO DE PALLEY PARA CORTICOTOMIA 

. OSTEÓTOMOS DE 5MM → CORTE CÓRTEX MEDIAL E LATERAL
. EXTENSÃO SUBPERIOSTEAL POSTEROMEDIAL E POSTEROLATERAL – PRESERVAR PERIÓSTEO
. OSTEÓTOMO CURVADO 90° PARA COMPLETAR OSTEOTOMIA
ANÉIS PROXIMAIS E DISTAIS PODEM AUXILIAR COMPLETAR OSTEOCLASIA
PRESERVA PARTES MOLES DENTRO E FORA DO OSSO
CIRCULAÇÃO ENDOSTEAL E PERIOSTEAL
- VELOCIDADE MÁXIMA ALONGAMENTO → 1MM / 24 HORAS
→ TECIDOS QUE APRESENTAM MELHOR CAPACIDADE DE METAPLASIA E

DIFERENCIAÇÃO ESTÃO NA SEGUINTE ORDEM (TARO):
1º - ÓSSEO
2º - MUSCULAR
3º - LIGAMENTAR
4º - TENDÍNEO.
OBS: ENXERTO ÓSSEO PODE PREENCHER FALHAS DE 5-7 CM (RW 9TH)
MEDICAÇÕES QUE ATRAPALHAM A CONSOLIDAÇÃO

. ESTEROIDES (CORTICOSTEROIDES)
. FENITOÍNA
. QUIMIOTERÁPICOS
. AINES
. QUINOLONAS
. ANTIRRETROVIRAIS
. CARBAMAZEPINA
. IBP, IRSS
MEDICAÇÃO QUE PODE AJUDAR NA CONSOLIDAÇÃO
. TERIPARATIDA (PTH) – AÇÃO DIRETA
 NA PSA PÓS OSTEOSSÍNTESE – TC É O EXAME DE MAIOR SENSIBILIDADE

 TC É UM EXAME COM 100% DE SENSIBILIDADE PARA PSA, MAS, BAIXA ESPECIFICIDADE (62%)
 OSSIFICAÇÃO NO ALONGAMENTO → INTRAMEMBRANOSA
 ENXERTO AUTÓLOGO ESPONJOSO TEM MELHOR OSTEOCONDUÇÃO
 ENXERTO AUTÓLOGO CORTICAL VASCULARIZADO – TEM MAIOR RIGIDEZ INICIAL
 RIA – ENXERTO INTRAMEDULAR – O CANAL FEMORAL DEVE TER DIÂMETRO ENTRE 10-16 MM E RETIRA-SE 60-80 ML DE ENXERTO
PSEUDOARTROSE INFECTADA
. BONS RESULTADOS COM ENCURTAMENTO AGUDO DO FOCO DA PSA + REMOÇÃO DE TECIDOS INFECTADOS SEGUIDO DE ALONGAMENTO COM ILIZAROV
TIPOS DE TRATAMENTO
- CONVENCIONAL / CLÁSSICO → 1º TRATA INFECÇÃO → 2º TRATA A PSA - MÉTODO ATIVO → 1º TRATA PSA → INFECÇÃO (SUCESSO 83-98%)
- TEVE INFECÇÃO E DEPOIS DESENVOLVEU PSA - TEVE PSA E DEPOIS INFECTOU

- OBJETIVO: CONVERTER INFECÇÃO ATIVA COM FISTULA → INFECÇÃO “SECA” - OBJETIVO → CONSOLIDAÇÃO PRECOCE
- GERALMENTE NECESSITA > 1 ANO TRATAMENTO - ENCURTAR PERÍODO CONVALESCÊNCIA SEM CAUSAR RIGIDEZ
- USUALMENTE RESULTA EM RIGIDEZ ARTICULAÇÕES ADJACENTES - PRIORIDADE (1º PASSO) → RESTAURAR CONTINUIDADE ÓSSEA
- PELE SOBRE OSSO DEVE FICAR MAIS PRÓXIMO POSSÍVEL DO NORMAL - DECORTICAÇÃO PONTAS SUBPERIOSTEAL → FORMAÇÃO PEQUENOS ENXERTOS
- PROVER BOM LEITO VASCULAR → RETALHO SE NECESSÁRIO PREENCHER DEFEITO - REMOVER TODO TECIDO INFECTADO E DESVITALIZADO
...FIXAÇÃO → INTERNA OU EXTERNA (MAIS SEGURA, MAS MENOS ESTÁVEL) - FRAGMENTOS ALINHADOS → ESTABILIZAÇÃO GERALMENTE COM F.E. + ATB
... HIM NÃO DEVE SER UTILIZADA COMPRESSÃO SE POSSÍVEL, PODE USAR ENXERTO AUTÓGENO
- PLACA E PARAFUSOS → SE SECRETANDO, PROCEDER COM RMS E ESTABILIZAR - FIXAÇÃO COM PLACA SOMENTE APÓS PARADA DE SECREÇÃO
- ATB EV E LOCAL APÓS CIRURGIA - QUALQUER ÁREA DE EXPOSIÇÃO DEVE SER COBERTA (PODE USAR VÁCUO)
- QUANDO MELHORA SINAIS INFECCIOSOS E PELE OK → ENXERTIA ... SE NECESSÁRIO → NOVA DECORTICAÇÃO +/- ENXERTIA
- CIRURGIA RECONSTRUTIVA APÓS 6M DESAPARECIMENTO SINAIS INFECÇÃO DRENAGEM PELA FÍSTULA, VHS, PCR, ...APÓS RESOLUÇÃO PSA → SEQUESTRECTOMIAS SE NECESSÁRIO
SINAIS CLÍNICOS
. PULSO ELETROMAGNÉTICO → AUXILIA CONSOLIDAÇÃO

. CIMENTO COM ATB (TOBRAMICINA, GENTAMICINA)
. > CONCENTRAÇÃO ATB EM 200X
. EVITAR QUINOLONAS → DIMINUEM FUNÇÃO OSTEOBLÁSTICA
 ADENDO: COBERTURA CUTÂNEA

- MAIS COMUM EM HOMENS, 24-39 ANOS - PRIMÁRIA: FECHAMENTO DIRETO DA PELE DURANTE O PROCEDIMENTO
- LESÃO DE >2 SISTEMAS, EM QUE 01 DELES COLOQUE A VIDA DO PACIENTE EM RISCO
- FALÊNCIA MÚLTIPLA DE ÓRGÃOS: FALHA > 2 SISTEMAS APÓS 48 HORAS - IMEDIATA: FECHAMENTO < 48 HRS
- MORTALIDADE EM 6-42%
 PRINCIPAL CAUSA PRECOCE (APÓS ALGUMAS HORAS) – HEMORRAGIA - PRECOCE: < 1 SEMANA
 PRINCIPAL CAUSA IMEDIATA: TCE E CARDÍACA
 PRINCIPAL CAUSA TARDIA: SEPSE E INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA - RETARDADA: 1- 3 SEMANAS
- RECONSTRUÇÃO: > 3 SEMANAS

INJURY SEVERITY SCORE (ISS)
... FECHAMENTO EM < 72 HRS SE POSSÍVEL TEM MENORES TAXAS DE INFECÇÕES E PERDAS DA COBERTURA
- AVALIA 06 REGIÕES: CRÂNIO, FACE, TÓRAX, ABDOME, EXTREMIDADES/PELVE E PARTES MOLES DO QUE AS TARDIAS
- SÃO DADAS PONTUAÇÕES DE 1-6 ONDE 1 É MENOR GRAVIDADE E 6 É FATAL
- SE MAIS DE UMA LESÃO PARA MESMA ÁREA, CONSIDERAR APENAS A MAIS GRAVE  FRATURAS EXPOSTAS:
- SOMA DO QUADRADO DAS 03 PIORES REGIÕES - DEBRIDAMENTO AGRESSIVO
- RESULTADO MÁXIMO 75 PONTOS - É MAIS ADEQUADO VOCÊ EXCISAR UM MÚSCULO DUVIDOSO DO QUE MANTÊ-LO
- 4 “C” – CONTRATIBILIDADE, COR, CONSISTÊNCIA E CAPACIDADE DE SANGRAR
 SE EM UMA DAS REGIÕES RECEBER PONTUAÇÃO 06, O ISS É DETERMINADO AUTOMATICAMENTE 75 PONTOS - TORNIQUETE AJUDA A SEPARAR TECIDOS VIÁVEIS DE NÃO VIÁVEIS EM TRAUMAS GRAVES: MÚSCULOS
VIÁVEIS FICAM PÁLIDOS, MAS, COLOREM APÓS A RETIRADA DO MESMO, JÁ OS MÚSCULOS NECRÓTICOS
FICAM VERMELHO ESCURO E SE MANTÊM VERMELHO ESCURO MESMO AÓS RETIRADA
 POLITRAUMATIZADO SE: ISS > 16 PONTOS
- EM LESÕES DE VENTRES MUSCULARES, OS TENDÕES PODEM SER MANTIDOS E POSTERIORMENTE SEREM
USADOS PARA TRANSFERÊNCIAS OU SOLIDARIZAÇÃO COM MÚSCULOS VIÁVEIS
FIXAÇÃO DEFINITIVA PRECOCE X CONTROLE DE DANOS - OSSO COM < 50% DE PERIÓSTEO DEVE SER CONSIDERADO INVIÁVEL (EXCETO NA METÁFISE ONDE OCORRE
MAIOR REVASCULARIZAÇÃO E INTEGRAÇÃO)
- FEITA NAS PRIMEIRAS 24 HRS DE TRAUMA
- FRATURA DE FÊMUR BILATERAL – PACIENTE BORDERLINE
- EARLY TOTAL CARE: ↓ SARA, SEPSE, USO DE UTI, EMBOLIA, PNEUMONIA, MORTALIDADE E COMPLICAÇÕES ORTOPÉDICAS
 FEITA APENAS EM POLITRAUMATIZADOS ESTÁVEIS → HDN ESTÁVEIS, SEM HIPÓXIA, COAGULAÇÃO NORMAL, DÉB. URINÁRIO > 1ML/KG/HORA E LACTATO < 2 NMOL/LITRO
 EM POLITRAUMATIZADOS GRAVES → CONTROLE DE DANOS (FIXAÇÃO EXTERNA)  CLASSIFICAÇÃO DE GHOIS PARA FRATURAS EXPOSTAS
 PA < 90 mmHg
 TEMP 32-35 ºC - AJUDAM A DETERMINAR SE MEMBRO VIÁVEL OU NÃO. MAIOR VPP PARA AMPUTAÇÃO
 pH < 7,24 - AVALIA:
 PLAQUETAS < 90.000 OU PREVISÃO DE PROCEDIMENTO > 90 MINUTOS
1- Cobertura cutânea (pele e fáscia)
2- Lesão óssea
CONVERSÃO FIXAÇÃO EXTERNA PARA INTERNA 3- Lesão miotendínea e nervosa
4- Comorbidades (x2 para cada condição)
- JANELA DA OPORTUNIDADE ENTRE 05-10 DIAS
- ANTES DE 5 DIAS HÁ RISCO DE UMA SEGUNDA ONDA INFLAMATÓRIA E APÓS 10 DIAS OCORRE IMUNOSSUPRESSÃO ... SE > 17 – AMPUTAR
- ATÉ 10-14 DIAS É SEGURA A RETIRADA DE SCHANZ E CONVERSÃO COM TAXAS SE INFECÇÃO < 2% ... SE < 14 – PRESERVAR
... Amputar primário? Se:

 CRITÉRIO DE SIRS
A) ISQUEMIA QUENTE > 6-8 HORAS + MEMBRO INVIÁVEL
Tax <36ºC OU > 38ºC B) LESÃO VASCULAR IRREPARÁVEL + SEM FLUXO COLATERAL
PaCO2 < 32 C) MEMBRO GRAVEMENTE ESMAGADO / LESÃO DO NERVO TIBIAL EM GUST. IIIC
LEUCO > 12.000 OU < 4.000 OU > 10% DE BASTÕES D) RISCO DE TENTAR PRESERVAR > BENEFÍCIO (MÚLTIPLAS COMORBIDADES)
FC >90 E) GHOIS > 17, MESS > 7, ISS > 50 (ALGUNS AUTORES RECOMENDAM)
OBS: na amputação não isquêmico, coto de aprox. 12,5 a 17,5 cm
 PACIENTE BORDERLINE (TEOT 2016)
- ISS > 40 (OU > 20 + CONTUSÃO PULMONAR)

- HIPOTERMIA ABAIXO DE 35º C
- PRESSÃO MÉDIA DA ARTÉRIA PULMONAR INICIAL MAIOR QUE 24MMHG OU AUMENTO MAIOR QUE 6MMHG DURANTE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA
- MÚLTIPLAS LESÕES ASSOCIADAS A LESÃO ABDOMINAL OU PÉLVICA GRAVE E CHOQUE HEMORRÁGICO À APRESENTAÇÃO.
- EVIDÊNCIA RADIOGRÁFICA DE CONTUSÃO PULMONAR
- FRATURA BILATERAL DE FÊMUR
- TCE MODERADO OU GRAVE (IAS 3 OU MAIS)
TARO 2009: MELHOR MARCADOR SÉRICO PARA RESPOSTA INFLAMATÓRIA AGUDA É A IL-6
 LACTATO
- MARCADOR DE HIPÓXIA TECIDUAL

- DEMORA NA QUEDA INDICA PIOR PROGNÓSTICO
 INTERLEUCINA-6
- SEU AUMENTO ESTÁ ASSOCIADO A SITUAÇÃO NÃO APROPRIADA PARA TRATAMENTO DEFINITIVO E A AUMENTO DO RISCO DE MORTALIDADE
- AÇÃO BIMODAL – INICIALMENTE PRO INFLAMATÓRIO E POSTERIORMENTE AÇÃO DE “DOWNREGULATION” /ANTI-INFLAMATÓRIO
CHOQUE HEMODINÂMICO
- GRAU 1 – CONTROLE COM RINGER LACTATO

POR QUE NÃO FAZ RINGER NA CLASSE 2/3/4?
- GRAU 2/3/4 – NÃO SE FAZ RINGER‼
... ENTÃO O QUE FAZER NO CHOQUE GRAU 2/3/4?
PARÂMETROS E CONDUTAS NA ESTABILIZAÇÃO
- O MELHOR PARÂMETRO PARA ESTABILIZAÇÃO É O CONTROLE DA ACIDOSE: PH, LACTATO E EXCESSO DE BASE
... QUEM É O PACIENTE ESTÁVEL?
SE O PACIENTE CHEGA INSTÁVEL, VOCÊ TENTA ESTABILIZAR...

PODE FAZER TUDO DEFINITIVO
ELE PODE ESTABILIZAR, FICAR TRANSIENTE OU IRRESPONSIVO...
... SE ESTABILIZAR (RESPONSIVO) ... SE FICAR TRANSIENTE OU NÃO RESPONSIVO
 CHOQUE NEUROGÊNICO
 BRADICARDIA + DÉBITO URINÁRIO NORMAL
 VASODILATAÇÃO – PELE SECA E QUENTE
 PARA TRATAMENTO DA HIPOTENSÃO: α E β AGONISTAS (TARO 2020) – DOBUTAMINA, DOPAMINA E NOREPINEFRINA
 ISS
. CORRELAÇÃO DIRETA COM O TEMPO DE INTERNAÇÃO E MORBIMORTALIDADE
. SE ISS > 17 – POLITRAUMATIZADO GRAVE

INTRODUÇÃO
- NO CORPO APRESENTAMOS DESVIOS ANGULARES QUE PODEM SER FISIOLÓGICOS OU PATOLÓGICOS

- NO PLANO CORONAL TEMOS DESVIOS EM VARO-VALGO
- NO PLANO SAGITAL ANTECURVATO E RECURVATO
- EM UM PLANO TRANSVERSO DESVIOS ROTACIONAIS
- NO PLANO FRONTAL E TRANSVERSO HÁ MAIOR IMPORTÂNCIA
- O DESVIO É SIMPLES QUANDO ESTÁ EM UM SÓ PLANO OU AGE EM UM MESMO SEGMENTO DO OSSO

- O DESVIO É COMPLEXO QUANDO AFETA MAIS DE UM PLANO, ESTÁ PRESENTE EM MAIS DE UM OSSO OU AFETA
MAIS DE UM SEGMENTO NO MESMO OSSO
- PRIMÁRIO – DESENVOLVE PRIMARIAMENTE EM UM OSSO

- SECUNDÁRIO – COMPENSATÓRIO A UMA DEFORMIDADE PRÉVIA
DESVIOS FISIOLÓGICOS DO CRESCIMENTO
- GERALMENTE CORRIGEM DE FORMA ESPONTÂNEA

- DIFÍCIL DIFERENCIAR O FISIOLÓGICO DO PATOLÓGICO E SUA REPERCUSSÃO FUTURA
 JOELHO
. CRIANÇA NASCE COM UM VARISMO

. ENTRE 18 E 24 MESES EVOLUI COM NEUTRO
. ATINGE UM VALGISMO MÁXIMO ENTRE 3 E 4 ANOS
. TENDE A CORRIGIR AO VALGISMO FISIOLÓGICO AOS 06 ANOS
 ANTEVERSÃO FEMORAL
- COM A ANTEVERSÃO FEMORAL AUMENTADA A CRIANÇA

ANTEVERSÃO FEMORAL ROTAÇÃO ANDA COM ROTAÇÃO INTERNA PARA COMPENSAR E CEN-
TRALIZAR A CABEÇA FEMORAL
RN 35-40º 15º RI
1 ano 30º 5º RE
15 anos 15º 15º RE
CENTRO DAS ARTICULAÇÕES
 COTOVELO
. O CENTRO DE ROTAÇÃO DO COTOVELO É:

- PARALELO À ARTICULAÇÃO NO PLANO FRONTAL (TARO)
- NO CENTRO DA TRÓCLEA NO PLANO SAGITAL (TARO)
 FÊMUR
- PODE SER IDENTIFICADO USANDO OS CÍRCULOS DE MOOSE:

. 1º TRAÇA UM CÍRCULO NA CABEÇA FEMORAL NO AP COM GONIÔMETRO
. 2º VAI TRAÇANDO CÍRCULOS CONCÊNTRICOS DE 2MM DE DISTÂNCIA ATE ACHAR O CENTRO UTILIZANDO UM GONIÔMETRO
OU
LINHA DE ORIENTAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES
-MEDINDO O EIXO LONGITUDINAL DA CABEÇA
- PEGA SE A DISTÂNCIA CORRESPONDENTE A METADE DESSE EIXO DA BORDA MEDIAL DA CABEÇA FEMORAL
 QUADRIL – 02 MANEIRAS:
 JOELHO A) CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL AO
PONTO MÉDIO DO COLO (ANATÔMICO)
B) CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL AO
A) FÊMUR (PRATICAMENTE COINCIDEM)
ÁPICE DO GRANDE TROCANTER (MECÂNICO)
. PONTO NO ÁPICE DO NOTCH FEMORAL
OU
. PONTO MÉDIO ENTRE OS DOIS CÔNDILOS  JOELHO
- AP:
B) TÍBIA A) TÍBIA: LINHA ENTRE OS 2 CENTROS DAS CONCAVIDADES
. CENTRO DA ESPINHA TIBIAL DOS PLATÔS MEDIAL E LATERAL
OU B) FÊMUR: LINHA ENTRE ÁPICE DA CONVEXIDADE DOS
. PONTO MÉDIO ENTRE OS PLATÔS CÔNDILOS FEMORAIS
(OS PONTOS MAIS BAIXOS DOS CÔNDILOS E DOS PLATÔS)
 TORNOZELO
- PERFIL
C) TÍBIA: LINHA NO NA SUPERFÍCIE ENTRE OS DOIS PLATÔS
. PONTO MÉDIO ENTRE AS PARTES MOLES DOS DOIS MALÉOLOS D) FÊMUR: RETA ENTRE OS PONTOS ONDE A METÁFISE
OU ENCONTRA OS CÔNDILOS (CRIANÇA: LIMITE ANTERIOR E
. PONTO MÉDIO DO TÁLUS POSTERIOR DA FISE) - COINCIDENTE COM A LINHA DE
BLUMENSAAT
(LINHA ARTICULAR DA TÍBIA É PARALELA AO SOLO)
 TORNOZELO
- AP É UMA LINHA NA SUPERFÍCIE DE CONTATO ENTRE
OBS: LEMBRAR SEMPRE QUE CENTRO DA ARTICULAÇÃO É DIFERENTE DE PILÃO TIBIAL E O TÁLUS
CENTRO DE ROTAÇÃO. NEM SEMPRE SÃO COINCIDENTES E MUITAS VEZES - PERFIL LINHA ENTRE MALÉOLO ANTERIOR E POSTERIOR
SÃO MULTICÊNTRICOS
EIXOS MECÂNICOS E ANATÔMICOS
- CADA OSSO LONGO TEM UM EIXO MECÂNICO E OUTRO ANATÔMICO

. O MECÂNICO É UM SEGMENTO DE RETA ENTRE O CENTRO DAS SUPERFÍCIES ARTICULARES DISTAL E PROXIMAL
. O ANATÔMICO É O MEIO DA DIÁFISE / EIXO MÉDIO DIAFISÁRIO
. DESTA FORMA O MECÂNICO É SEMPRE UMA LINHA RETA
. NO FÊMUR, O ANATÔMICO É RETO E UMA CURVA NO PERFIL
. ASSIM, O EIXO MECÂNICO É SEMPRE UMA LINHA RETA NO PLANO FRONTAL OU SAGITAL, MAS A LINHA DO ANATÔMICO PODE SER CURVA (COMO DO FÊMUR NO PERFIL)
 FÊMUR
. O EIXO ANATÔMICO E MECÂNICO NÃO COINCIDEM

. NÃO SÃO PARALELOS
. CONVERGEM DISTALMENTE NO PLANO FRONTAL COM ANGULAÇÃO DE 7º + 2º (5 A 9º)
A) EIXO ANATÔMICO
. EIXO LONGO DA DIÁFISE DO FÊMUR
. VALOR DE APROXIMADAMENTE 9º COM O PLANO FRONTAL
B) EIXO MECÂNICO
. LINHA LIGANDO O CENTRO DA ARTICULAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL AO CENTRO DA
ARTICULAÇÃO DO FÊMUR DISTAL
. VALOR DE APROXIMADAMENTE 3º COM O PLANO FRONTAL
C) ÂNGULO MECÂNICO ANATÔMICO (AMA)

. VALE APROXIMADAMENTE 07º + 2º
. AS LINHAS COINCIDEM GERALMENTE HÁ CERCA DE 1 CM DO CENTRO DA SUPERFÍCIE
ARTICULAR DO FÊMUR DISTAL
 TÍBIA
. OS EIXOS MECÂNICOS E ANATÔMICOS SÃO COINCIDENTES E PARALELOS
A) EIXO ANATÔMICO
. EIXO LONGO DA DIÁFISE DA TÍBIA
. O EIXO ANATÔMICO DA TÍBIA TEM 2-3º DE VARO EM RELAÇÃO AO EIXO VERTICAL DO
CORPO
. O EIXO ANATÔMICO DA TÍBIA NO PERFIL PASSA NO 1/5 ANTERIOR DO JOELHO
B) EIXO MECÂNICO
. CENTRO DA ARTICULAÇÃO DO PLATÔ AO CENTRO DA ARTICULAÇÃO DO PILÃO
C) ÂNGULO MECÂNICO ANATÔMICO (AMA)
. VALE 0º NA TÍBIA
COMPRIMENTO DO MEMBRO INFERIOR

- DECÚBITO DORSAL, MEMBROS EXTENDIDOS, PÉS JUNTOS
 COMPRIMENTO REAL
. LINHA QUE VAI DA EIAS AO MALÉOLO MEDIAL (TARO/TEOT)
 COMPRIMENTO APARENTE
. LINHA QUE VAI DA CICATRIZ UMBILICAL AO MALÉOLO MEDIAL (TARO/TEOT)
EIXO MECÂNICO DO MEMBRO INFERIOR (TOTAL)
- LINHA QUE VAI DO CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR AO CENTRO DO TORNOZELO (OU AO CENTRO DO DOMO TALAR)
- ESTA LINHA PASSA A APROXIMADAMENTE 7-8 MM MEDIAL AO CENTRO DO JOELHO*
- REPRESENTA O EIXO DE TRANSMISSÃO DE CARGA PELO MEMBRO INFERIOR
- ÂNGULO DE 6º DE VALGO COM O PLANO CORONAL
- SE O EIXO MECÂNICO DO MEMBRO INFERIOR PASSA MUITO MEDIAL (> 8 MM) – O JOELHO ESTÁ PARA FORA – GENO VARO
- SE O EIXO MECÂNICO DO MEMBRO INFERIOR PASSA MUITO LATERAL (< 8 MM) – O JOELHO ESTÁ PARA DENTRO – GENO VALGO
* DEPENDE DA REFERÊNCIA – BHAVE – 4MM + 4 MM / PALLEY- 10 + 7 MM
OU NO EIXO ANATÔMICO
- GENO VALGO - > 8º DE VALGISMO

- GENO VARO- < 0º DE EIXO MECÂNICO
ALINHAMENTO CLÍNICO DO MEMBRO INFERIOR
DEVEM ESTAR NA MESMA LINHA:

- EIAS
- CENTRO DA PATELA OU TAT
- 2º METATARSO
... JUNTANDO AS LINHAS DE ORIENTAÇÃO DA ARTICULAÇÃO COM OS EIXOS MECÂNICOS E ANATÔMICOS NOS TEMOS:
ANGULAÇÕES E NOMECLATURAS DO MEMBRO INFERIOR
NOTAR QUE NOS ÂNGULOS

ANATÔMICOS É SÓ LEVAR EM
CONTA OS 6º NO FÊMUR... JÁ QUE
NA TÍBIA OS EIXOS MECÂNICOS E
ANATÔMICO COINCIDEM
 NOMECLATURAS ALINHAMENTO DO EIXO DO MMII
1. ‘’m’’ OU ‘’a’’ -> EIXO: MECÂNICO OU ANATÔMICO  ÂNGULO MECÂNICO TIBIOFEMORAL – VR: 1-3º
 ÂNGULO ANATÔMICO TIBIOFEMORAL – VR: 6-9º
2. ‘’L’’, ‘’M’’, ‘’A’’ OU ‘’P’’ -> LATERAL, MEDIAL, ANTERIOR OU POSTERIOR
3. ‘’P’’ OU ‘’D’’ -> PROXIMAL OU DISTAL
4. ‘’F’’, ‘’T’’ OU ‘’NS’’ -> FÊMUR, TÍBIA OU NECK SHAFT
5. “A’’ -> ANGULO
6. JLCA = JOINT LINE CONVERGENCE ANGLE (VALE APROX. 0-2º)
DETALHES IMPORTANTES E APLICAÇÕES:
➔ RX PANORÂMICO DE MEMBRO INFERIOR
- RAIO INCIDE AO NÍVEL DO JOELHO

- DISTÂNCIA DE 10 PÉS OU 3 METROS DO PACIENTE
➔ ATENÇÃO!!! EIXO ANATÔMICO
- NO PLANO SAGITAL APENAS O EIXO ANATÔMICO É UTILIZADO

- NO FÊMUR DISTAL ELE INTERSECTA ENTRE O 1/3 ANTERIOR E OS 2/3 POSTERIORES (PONTO DE ENTRADA DO DCS)
- NA TÍBIA PROXIMAL ELE INTERSECTA O 1/5 ANTERIOR DO PLATÔ
- NA TÍBIA DISTAL INTERSECTA A METADE DO PILÃO
VALORES ABSOLUTOS
- EIXO MECÂNICO FÊMUR: 3º

- EIXO ANATÔMICO FÊMUR: 9º
- ANTEVERSÃO FEMORAL: 15º
- VARO FISIOLÓGICO DA TÍBIA: 3º
- LINHA ARTICULAR DA TÍBIA É PARALELA AO SOLO
- SLOPE TIBIAL PROXIMAL: 7-14º
- SLOPE TIBIAL DISTAL: 7-9º
- JLCA – 0-2º
- EIXO MECÂNICO MEMBRO INFERIOR 5-7º + 2º DE VALGO
ATENÇÃO: NO CAMPBELL TRAZ QUE SE O EIXO MECÂNICO DO MEMBRO INFERIOR

PASSA LATERAL AO CENTRO DO JOELHO TEMOS VALGO, SE PASSA MUITO MEDIAL,
TEMOS VARO
ÂNGULO DE VERSÃO FEMORAL E TIBIAL
- VERSÃO FEMORAL (ANTETORÇÃO)– É O ÂNGULO DEFINIDO ENTRE O EIXO

DO COLO E CABEÇA FEMORAL AXIALMENTE COM O EIXO AXIAL ENTRE OS
CÔNDILOS FEMORAIS
- DIFERENTE DA ANTEVERSÃO FEMORAL PURA QUE É MEDIDA EM RELAÇÃO
A UMA LINHA PARALELA AO EIXO AXIAL
- MEDIDO EM TC – VR: 36,8º + 7,3
- VERSÃO TIBIAL
. A TÍBIA TAMBÉM APRESENTA UMA VERSÃO FISIOLÓGICA COMO

SE TIVESSE SIDO TORCIDA, POIS A EXTREMIDADE DISTAL ESTÁ RODADA
EXTERNAMENTE
VR: 34º + 17º - PRÁTICA – 20-40º
GENERALIDADES  PERÍODOS DE CRESCIMENTO KELLY E DEMEGLIO
- ANISOMIELIA – PODE SER CONGÊNITA OU ADQUIRIDA - PRÉ NATAL (EXPONENCIAL)

- DE 1-2,5 CM GERALMENTE NÃO HÁ REPERCUSSÃO CLÍNICA E É COSMETICAMENTE ACEITÁVEL - ATÉ OS 05 ANOS (RÁPIDO)
- 77% DOS ADULTOS JOVENS, DESTES 36% ASSIMETRIA ENTRE 0,5 E 1,5 CM - 5 ANOS Á PUBERDADE (ESTÁVEL)
- PUBERDADE (ACELERAÇÃO + DESACELERAÇÃO)
 DESENVOLVIMENTO NORMAL
 VELOCIDADE DE CRESCIMENTO
- AO NASCIMENTO:
. MMII CORRESPONDE A 20% DO SEU TAMANHO AO FINAL DO CRESCIMENTO - APÓS OS 05 ANOS – 2,5 CM/ANO (1,5 FÊMUR E 1,0 NA TÍBIA)
. DIFERENÇA DE TAMANHO ENTRE O FÊMUR E TÍBIA: 1,2 CM (NO ADULTO É 10 CM) - NA PUBERDADE 5CM/ANO
. FÊMUR É RESPONSÁVEL POR 52% DO CRESCIMENTO E TÍBIA POR 48%
. CRESCIMENTO PRINCIPAL É AO REDOR DO JOELHO – FÊMUR DISTAL E TÍBIA PROXIMAL - O PICO DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO DOS MEMBROS É 06 MESES
ANTES DO PICO DA COLUNA VERTEBRAL – ASSIMETRIA NO CORPO DOS
- NO INÍCIO DA PUBERDADE (ESTÁGIO 2 DE TANNER E 13 ANOS PARA MENINOS/11 PARA MENINAS) ADOLESCENTES
. ESPERA-SE 10 CM DE CRESCIMENTO PARA OS HOMENS E 09 CM PARA AS MENINAS
IMPACTO CLÍNICO
- DOR LOMBAR BAIXA, ESCOLIOSE SECUNDÁRIA, CIATALGIA, ESTRESSE EXCESSIVO NO JOELHO

- FRATURA POR ESTRESSE, FASCEÍTE PLANTAR
- ASSIMETRIA NA MARCHA QUANDO DISCREPÂNCIA >2 CM
- SOBRECARGA NO MEMBRO MAIS LONGO
- MECANISMOS COMPENSATÓRIOS (MARCHA E EQUINO NO M. CURTO OU SALTO COM O
MEMBRO LONGO)
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
- AVALIAR NIVELAMENTO DA PELVE

- POSIÇÕES VICIOSAS
- ESCOLIOSE COMPENSATÓRIA (TESTE DE ADAMS FALSO POSITIVO)
- MEDIR COMPRIMENTO REAL E APARENTE BILATERAL
- TESTE DE GALEAZZI
AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA
 ESCANOMETRIA DE MMII
- PACIENTE EM DDH – É FEITO RADIOGRAFIA SUCESSIVA DE QUADRIL, JOELHO E TNZ
- FEITO SOBRE UMA RÉGUA MILIMETRADA – COMPARA-SE PONTOS IGUAIS DOS DOIS LADOS
 RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MEMBROS INFERIORES

. PACIENTE EM PÉ, AMPOLA A 2,5 M E FILME DE 90CM
- DE PREFERÊNCIA DEVE SER FEITO COM USO DE COMPENSAÇÃO DE DISMETRIA
- PERMITE AVALIAR TAMBÉM OS EIXOS MECÂNICOS, ANATÔMICOS PARA AVALIAÇÃO DE TTO
- QUANDO COMPARADO RX PANORÂMICO E ESCANOMETRIA DE MMII – SEM ALTERAÇÕES QUANTO A AFERIÇÃO, MAS, A PANORÂMICA TEM MENOR EXPOSIÇÃO A RADIAÇÃO, MENSURAÇÃO DE
EIXOS E POSSIBILIDADE DE PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO NA CRIANÇA
- AVALIAR QUAL SERÁ A MEDIDA FINAL NOS MEMBROS É ESSENCIAL

- IDADE ÓSSEA É MAIS FIDEDIGNA DO QUE A CRONOLÓGICA
 GRÁFICO DE GREEN & ANDERSON

. IDADE ESQUELÉTICA X COMPRIMENTO
. SEGUINDO UMA CURVA PADRÃO PROJETA-SE O COMPRIMENTO FINAL DO MEMBRO INFERIOR
. NÃO LEVA EM CONSIDERAÇÃO DIFERENTES ESTATURAS NEM FATORES DE INIBIÇÃO
. DÁ PARA CALCULAR A DISCREPÂNCIA FUTURA NA MATURIDADE
 MÉTODO DE MENELAUS
. PREDIZ O MELHOR MOMENTO PARA EPIFISIODESE

. SUGEREM UM CRESCIMENTO DE 1 CM POR ANO NO FÊMUR DISTAL E 0,6 CM NA TÍBIA PROXIMAL
. DESIGUALDADE AUMENTAM 0,3 MM ANO
. CONSIDERA O FINAL DO CRESCIMENTO AOS 16 ANOS NOS MENINOS E 14 ANOS NAS MENINAS
 RETAS DE MOSELEY
. ÚTIL PARA PREDIZER O COMPRIMENTO FINAL DO MEMBRO

E MONITORAR APÓS CORREÇÃO CIRÚRGICA
 OUTRAS TABELAS
. PALLEY- ESTIMA O MOMENTO E OS EFEITOS DAS EPIFISIODESE
. DEMEGLIO
TRATAMENTO
 COMPENSAÇÕES OU PALMILHAS
. USADO NO LADO MAIS CURTO
. QUANDO HÁ UMA DIFERENÇA > 5% ENTRE OS MEMBROS OU PARA ENCURTAMENTO ATÉ 2-3 CM
. ACIMA DISSO FICA POUCO ESTÉTICA E NÃO FUNCIONAL
. PALMILHA QUANDO > 1 CM PODE SER DESCONFORTÁVEL, DANDO PREFERÊNCIA AOS CALÇOS
 ATÉ 2,5 CM OU <5% MAIS CURTO QUE O CONTRALATERAL SEM REPERCUSSÕES CLÍNICAS – TTO EXPECTANTE
 ENCURTAMENTO DO MAIS LONGO
→ EPIFISIODESE – 3-5 CM
. BLOQUEIA O CRESCIMENTO ÓSSEO
. PODE SER TEMPORÁRIO (POTENCIALMENTE REVERSÍVEL) OU DEFINITIVA
. APÓS A RETIRADO DO MATERIAL PODE OCORRER SOBRECRESCIMENTO DE REBOTE
. INDICAÇÃO: CASOS LEVES A MODERADOS – 3-5 CM DE DISMETRIA
. GERALMENTE FEITO EM FÊMUR DISTAL E TÍBIA PROXIMAL
. OBJETIVA FREAR O CRESCIMENTO DO MEMBRO MAIS LONGO E ATENUAR A ASSIMETRIA
. EPIFISIODESE DEFINITIVA – QUANDO A PREVISÃO DE CRESCIMENTO RESIDUAL FOR SEMELHANTE A ASSIMETRIA
. EPIFISIODESE TEMPORÁRIA – QUANDO A PREVISÃO DE CRESCIMENTO FOR MAIOR QUE A DISCREPÂNCIA, PENSANDO EM SUA REVERSÃO
- TÉCNICAS:
1- PHEMISTER – INSERÇÃO DE BLOCO ÓSSEO CORTICAL NA FISE APÓS CURETAGEM
2- BLOUNT – GRAMPOS ÓSSEOS ANTERIOR, MÉDIA E POSTERIOR
3- METAIZEAU – MAIS USADA – PERCUTÂNEA COM PARAFUSOS ESPONJOSOS PERPENDICULAR A FISE OU OBLÍQUO (VER NO MÓDULO ACIMA)
4- DEFINITIVA – ABLAÇÃO DA FISE PERCUTANEAMENTE
 ENCURTAMENTO AGUDO
. ESPERA O FINAL DO CRESCIMENTO E ENCURTA O MAIOR LADO

. GERALMENTE ENCURTA-SE O FÊMUR (PREFERÊNCIA MAIS PROXIMAL)
. DEVE SER LIMITADO EM <10% DO COMPRIMENTO DO MEMBRO
- SENDO QUE O ENCURTAMENTO MÁXIMO DO FÊMUR – 5 A 6 CM E TÍBIA DE 2,5 – 3 CM
. MAIS DO QUE ISSO HÁ ACOTOVELAMENTO DE PARTES MOLES, FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS DENTRE OUTROS
. PLACAS TEM MELHORES RESULTADOS (MENOS CHANCE DE TROMBOEMBOLIA E NAV. DA CABEÇA FEMORAL)
. COMPLICAÇÕES DO FÊMUR: DESVIO ROTACIONAL E PSA
. COMPLICAÇÕES DA TÍBIA SÃO MAIS FREQUENTES (COMPARAÇÃO COM O FÊMUR): INCLUEM SÍNDROME COMPARTIMENTAL, ALTERAÇÕES NEUROVASCULARES E ENFRAQUECIMENTO MUSCULAR
DO PÉ
 ALONGAMENTO ÓSSEO GRADUAL

ATENÇÃO: TRANSPORTE PARA A TÍBIA DEVE-SE FAZER OSTEOTOMIA DA
. AS ARTICULAÇÕES DISTAL E PROXIMAL DEVEM ESTAR ESTÁVEIS
FÍBULA EM NÍVEL DIFERENTE
. TRANSPORTA-SE PARA FALHAS ATÉ
. O PRINCIPAL FATOR LIMITANTE DO ALONGAMENTO SÃO OS TECIDOS MOLES
. ATENÇÃO – A PARTIR DE 30% DO COMPRIMENTO DO MEMBRO DE ALONGAMENTO A MUSCULATURA COMEÇA A SOFRER DANO
→ CONDRODIASTASE: DISTRAÇÃO MECÂNICA DA FISE

. SEPARA-SE A FISE POR ALGUNS DIAS E SEGUE-SE COM ALONGAMENTO OSTEOTOMIA COM OSTEÓTOMO ESTREITO, CURVO E GROSSO,
. VELOCIDADE DE ALONGAMENTO 0,5 MM/DIA EVITANDO-SE SEPARAÇÃO E CLIVAGEM DO PERIÓSTEO NO
. CORRIGE DEFORMIDADES ANGULARES E ALONGA A MUSCULATURA LUGAR INICIAL DO CORTE.
. DESVANTAGEM: MUITO DOLOROSA, RISCO DE ARTRITE SÉPTICA E RISCO DE FECHAMENTO FISÁRIO APÓS ALONGAMENTO CONTRAINDICADO SERRA ÓSSEA OSCILANTE
→ CALOTASE: MEIO MAIS UTILIZADO

- QUESTÕES-
. CORTICOTOMIA DE BAIXA ENERGIA METAFISÁRIA E PRESERVAÇÃO DO ENVELOPE DE PARTES MOLES
- APÓS A RETIRADA DO FIXADOR OCORRE UMA PERDA DE FORÇA
. IMPORTANTE: MANUTENÇÃO DO SUPRIMENTO SANGUÍNEO INTRAMEDULAR E MÍNIMO DANO A PARTES MOLES MUSCULAR NOS PRIMEIROS 06 MESES QUE RETORNA NOS
. EVITAR USO DE SERRA PELO RISCO DE LESÃO TÉRMICA E NECROSE PRIMEIROS 02 ANOS
. A REGENERAÇÃO NÃO PASSA POR FASE CARTILAGINOSA (MAIS SIMPLES)
- O PRINCIPAL CONTRIBUINTE PARA OSTEOGÊNESE É O PERIÓSTEO
... QUANDO INICIAR O ALONGAMENTO? - O FÊMUR CONSOLIDA MAIS RÁPIDO NO ALONGAMENTO ÓSSEO,
MAS, A TÍBIA CONSOLIDA MELHOR NO ALONGAMENTO BIFOCAL
- APÓS 3 A 14 DIAS DA CORTICOTOMIA
- DEPENDE DA IDADE (QUANTO MAIS VELHO MAIOR A LATÊNCIA) E LOCAL (DIÁFISE MAIOR LATÊNCIA) - SE ALONGAMENTO AGUDO >12 % DE ALONGAMENTO DO NERVO
JÁ PODE HAVER LESÃO TOTAL. NO GRADUAL É CONTROVERSO,
... QUAL A VELOCIDADE DE ALONGAMENTO? ILIZAROV RELATOU ALONGAMENTO DAS ESTRUTURAS NEURAIS
NO ALONGAMENTO GRADUAL.
. 1MM DIA (0,25 MM A CADA 06 HORAS) – DE 0,8 A 1,2 MM/DIA
. TECIDOS MOLES REGENERAM 3MM/DIA
. O TEMPO DE CONSOLIDAÇÃO DO REGENERADO É O DOBRO DO
ALONGAMENTO (QUE COSTUMA SER 1 CM POR MÊS) <6 CM
- FIXADOR AXIAL DINÂMICO

. MONOLATERAL TELESCOPADO
. FÁCIL APLICAÇÃO E MAIOR TOLERÂNCIA DO PACIENTE
- FIXADOR EXTERNO CIRCULAR
. POSSIBILITAM CORREÇÃO DE DEFORMIDADE ANGULAR, ASSOCIADO A ALONGAMENTO
- ALONGAMENTO SOBRE HASTE

. TEM A VANTAGEM DE DIMINUIR O TEMPO QUE É NECESSÁRIO PARA CONSOLIDAR O REGENERADO E RETORNO MAIS RÁPIDO DA MOBILIDADE
. PODE SER NECESSÁRIO ENXERTO ÓSSEO APÓS O ALONGAMENTO
OBS: ANTEBRAÇO FALHAS ATÉ 2 CM PODE SE FAZER ENXERTO ÓSSEO. MAIOR DO QUE ISSO FAZER RECONSTRUÇÃO. ENXERTO NECESSÁRIO SE: FALHA > 1/3 OU CONTATO ÓSSEO < 60º
-NO ÚMERO ACEITA ATÉ 3 CM DE ENCURTAMENTO
COMPLICAÇÕES DO ALONGAMENTO
ATENÇÃO!!! O DESVIO EM VALGO É O MAIS COMUM NO ALONGAMENTO POR IZ NA TÍBIA, E
- COSTUMAM SER MAIORES QUANTO MAIOR O ALONGAMENTO ALONGAMENTOS ACIMA DE 25% AUMENTAM CONSIDERAVELMENTE A TAXA DE COMPLICAÇÕES
- LESÃO NEUROVASCULAR
- FRATURA
- TENSÃO DA PELE NA ATQ ALONGAMENTOS SUPERIORES A 1.9 – 3.7CM MOSTRARAM PRAXIA E ACIMA DE 4 – 5CM LESÃO
- INFECÇÃO COMPLETA DO NERVO CIÁTICO
- MAL ALINHAMENTO - MAIORIA DAS LESÕES SÃO NEUROPRAXIA – RETORNAM EM 02-03 MESES
- CONSOLIDAÇÃO PREMATURA DO REGENERADO
- RIGIDEZ MUSCULAR - OBS: FÍBULA VASCULARIZADA – PARA DEFEITOS ÓSSEOS MAIORES QUE 6-8CM
GENERALIDADES
- ESTÁTICA – DEFORMIDADE NÃO PROGRESSIVA

- PROGRESSIVA – PROGRIDE, TÍPICA DO PACIENTE EM CRESCIMENTO
- PODEM SER ASSINTOMÁTICAS OU SINTOMÁTICAS (GERANDO DOR, SOBRECARGA CONTRALATERAL E PROCESSOS DEGENERATIVOS)
ASPECTOS BIOMECÂNICOS
- O EIXO NO MEMBRO INFERIOR DEVE HAVER UMA COLINEARIDADE ENTRE O PONTO QUE SAI DO CENTRO DE ROTAÇÃO DA CABEÇA FEMORAL, PASSA A 8 MM NO CENTRO DO JOELHO E
CENTRO DO TORNOZELO
- SE ISSO NÃO OCORRE, TEMOS UM ALINHAMENTO INADEQUADO
- NA TÍBIA O EIXO ANATÔMICO COINCIDE COM O EIXO MECÂNICO, JÁ NO FÊMUR HÁ 6º DE DIFERENÇA
DEFINIÇÃO DE DEFORMIDADE
- DEFORMIDADES NO PLANO FRONTAL (VARO E VALGO) PODEM CAUSAR ALTERAÇÕES DEGENERATIVAS

- A DEFORMIDADE SAGITAL (ANTECURVATO E RECURVATO SÃO MAIS BEM TOLERADAS)
- PODEM SER: METAFISÁRIAS, DIAFISÁRIAS OU JUSTARTICULARES

. AS JUSTARTICULARES AS VEZES NÃO SÃO TÃO NÍTIDAS E PODEM SER DE DIFÍCIL IDENTIFICAÇÃO
- NÃO SE DEVE CORRIGIR UMA DEFORMIDADE CRIANDO OUTRA, POR EXEMPLO:

. SE A DEFORMIDADE FOR NA TÍBIA, DEVE SE CORRIGIR NA TÍBIA, NÃO NO FÊMUR
- SE DEFORMIDADE COMBINADA (EXPL. NA TÍBIA E NO FÊMUR) FAZER OSTEOTOMIA EM 02 NÍVEIS
AVALIAÇÃO CLÍNICA
- AFASTAR CAUSAS EXTERNAS PARA A DEFORMIDADE, PORTANTO O PACIENTE DEVE SER AVALIADO
METODICAMENTE ANTES PARA EXCLUIR E AVALIAR AS CAUSAS EXTERNAS:
EXPL: INCLINAÇÃO PÉLVICA, CIFOSE, ESCOLIOSE, DÉFICIT MUSCULAR, FROUXIDÃO LIGAMENTAR, CONTRATURAS, DISCREPÂNCIA DE MMII DENTRE OUTROS
- AVALIAR VENDO ANTERIORMENTE, LATERALMENTE, POSTERIORMENTE, DURANTE A MARCHA, SENTADO, DECÚBITO DORSAL E VENTRAL
 AVALIAÇÃO POR IMAGEM
- FEITO COM RADIOGRAFIA PANORÂMICA INCLUINDO A PELVE E OS TORNOZELOS COM A PATELA NO PLANO FRONTAL DURANTE O EXAME
- ERRO COMUM É IGNORAR A POSIÇÃO DA PATELA E COLOCAR OS PÉS PARALELOS INDEPENDENTEMENTE DA PATELA, DESTA FORMA, NA PRESENÇA DE DEFORMIDADE A PATELA FICARÁ
LATERALIZADA IMPOSSIBILITANDO A AVALIAÇÃO
- COM A PATELA NO PLANO FRONTAL, SE O PACIENTE APRESENTAR DEFORMIDADE TORCIONAL DA TÍBIA OU ANTEVERSÃO EXCESSIVA POR EXEMPLO OS PÉS FICARÃO EM POSIÇÃO NÃO
PARALELA
- DESCONSIDERAR AS POSIÇÕES DO PÉ
- DISMETRIAS DE MMII DEVEM SER COMPENSADAS COM BLOCOS PARA O EXAME, NIVELANDO AS CRISTAS ILÍACAS
 FEITO COM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DOS MMII A 304,8 CM DE DISTÂNCIA

 ENGLOBAR DO QUADRIL AO TORNOZELO
 PATELA NO PLANO FRONTAL CENTRALIZADA
 USA SE O EIXO MECÂNICO E AS LINHAS DE REFERÊNCIAS ARTICULARES PARA AVALIAR AS ANGULAÇÕES
 TESTE DO “MAU ALINHAMENTO”
FUNÇÃO: IDENTIFICAR DESVIOS DO EIXO MECÂNICO NO PLANO FRONTAL

 ENCONTRAR O ÁPICE DA DEFORMIDADE
1º PASSO: TRAÇAR O EIXO MECÂNICO GLOBAL DO MEMBRO INFERIOR (CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR AO CENTRO DO TORNOZELO)
- SE PASSAR MEDIAL AO CENTRO DO JOELHO – VARO
- SE PASSAR LATERAL AO CENTRO DO JOELHO – VALGO
2º PASSO: TRAÇAR O EIXO MECÂNICO DO FÊMUR (CENTRO DA CABEÇA DO FÊMUR AO CENTRO DO JOELHO) + TRAÇAR A LINHA DE
REFERÊNCIA INTERCONDILAR DO FÊMUR
- AVALIAR O ÂNGULO ENTRE A LINHA INTERCONDILAR E O EIXO MECÂNICO
- ESSE ÂNGULO DEVE VALER 87º + 2º
 SE ÂNGULO ALTERADO – O FÊMUR CONTRIBUI PARA O DESVIO DE EIXO
3º PASSO: TRAÇAR EIXO MECÂNICO DA TÍBIA + LINHA DE REFERÊNCIA DOS PLATÔS

- MEDE-SE O ÂNGULO ENTRE A LINHA DOS PLATÔS TIBIAIS E O EIXO MECÂNICO QUE DEVE SER 87º + 2
 SE ÂNGULO ALTERADO - A TÍBIA CONTRIBUI PARA O DESVIO DO EIXO
4º PASSO: COMPARAR AS LINHAS INTERCONDILARES DO PLATO E DOS CÔNDILOS

- SE DIFERENÇA > 2º HÁ - FROUXIDÃO LIGAMENTAR QUE CONTRIBUI PARA O DEFEITO
- NO GERAL DEFINE SE:

1. DEFORMIDADE NO PLANO CORONAL EM VARO E VALGO
2. DEFORMIDADE NO FÊMUR
3. DEFORMIDADE NA TÍBIA
4. COMBINAÇÃO ENTRE ELES E LESÃO LIGAMENTAR
 ADENDOS AO TESTE DE MAU ALINHAMENTO
ADENDO 1 – VER OS PONTOS CENTRAIS DO FÊMUR E DA TÍBIA – DEVEM ESTAR ALINHADOS

- EM CASO DE DESALINHAMENTO -> HÁ SUBLUXAÇÃO DA RIMA ARTICULAR DO JOELHO
- DISTÂNCIA < 3 MM
ADENDO 2 – DESCARTAR MAL ALINHAMENTO ARTICULAR

. HIPOPLASIA OU DISPLASIA DE CÔNDILO FEMORAL, AFUNDAMENTO CONDILAR, DENTRE OUTROS
PRINCÍPIOS E REGRAS PARA OSTEOTOMIAS
- OBJETIVO: RESTAURAR EIXO MECÂNICO
 TIPOS DE OSTEOTOMIAS
1) CORTE RETO
. GERALMENTE TRANSVERSO
. NO NÍVEL DA DEFORMIDADE
. DOBRADIÇAS – AO NÍVEL DA OSTEOTOMIA E NO LADO CONVEXO (GERA CUNHA DE ABERTURA DO LADO CÔNCAVO)
. SE QUISER ALONGAR EM CONJUNTO – COLOCAR A DOBRADIÇA NO LADO CONVEXO, MAS, DISTANTE DO OSSO
. SE COLOCAR A DOBRADIÇA NO NÍVEL DIFERENTE DO FOCO – OCORRERÁ TRANSLAÇÃO
2) CÚPULA
. VANTAGEM: MAIS ESTÁVEL
. DESVANTAGEM: MAIS DIFÍCIL E RESTRINGE CORREÇÃO DE ROTAÇÃO
 TÉCNICA
- PRESERVAR PERIÓSTEO!!! SE POSSÍVEL SUTURÁ-LO APÓS OSTEOTOMIA

- EVITAR: SERRAS OU BROCAS (NECROSE DE PARTES MOLES)
- PREFERIR: OSTEÓTOMOS DELICADOS, ESTREITOS OU SERRA DE GIGLI
 LOCAL DA OSTEOTOMIA
- CENTRO DE ROTAÇÃO DA ANGULAÇÃO (CORA) – ÁPICE DA DEFORMIDADE

. É O LOCAL IDEAL PARA OSTEOTOMIA
. CASO O CORA SEJA SOBRE A FISE DE CRESCIMENTO OU INTRA-ARTICULAR: FAZER A OSTEOTOMIA NA METÁFISE, MAS, COLOCAR A DOBRADIÇA SOBRE O ÁPICE
- PODEMOS USAR O EIXO MECÂNICO OU O EIXO ANATÔMICO PARA TRAÇAR O CORA
- EM CONSOLIDAÇÃO VICIOSA O EIXO ANATÔMICO É O MAIS APROPRIADO
. PODE-SE TER MAIS DE UM CORA NO MESMO OSSO
-1º TRAÇA AS LINHAS DE ORIENTAÇÃO ARTICULAR PROXIMAL E DISTAL DO MEMBRO

-2º TRAÇA O EIXO LONGO DO MEMBRO ACIMA DA DEFORMIDADE SEGUINDO O ÂNGULO DE REFERÊNCIA
-3º TRAÇA O EIXO LONGO DO MEMBRO ABAIXO DA DEFORMIDADE SEGUINDO O ÂNGULO DE REFERÊNCIA
... SE O A INTERSECÇÃO DESTES EIXOS ESTIVER NO PONTO ÓBVIO DA DEFORMIDADE + LINHAS ARTICULARES ESTIVEREM NORMAIS
 A INTERSECÇÃO É O CORA E A DEFORMIDADE É UNIAPICAL
... SE A INTERSECÇÃO FOR FORA DO PONTO DE DEFORMIDADE ÓBVIO OU LINHAS ARTICULARES ANORMAIS
 DEVE EXISTIR MAIS DE UM CORA E A DEFORMIDADE É MULTIAPICAL OU TRANSLACIONAL
⇢ COMO PROCEDER
1º PASSO: TRAÇAR AS LINHAS ARTICULARES PROXIMAL E DISTAL DA ARTICULAÇÃO E TRAÇAR OS EIXOS MECÂNICOS PROXIMAIS E DISTAIS (SEGUINDO OS ÂNGULOS FISIOLÓGICOS EXPL. MPTA
87º E MLDTA DE 89º)
2º PASSO: OBSERVAR O PONTO DE ENCONTRO DOS EIXOS. ESSE SERÁ O CENTRO DE ROTAÇÃO DA ANGULAÇÃO... MAS ANTES OBSERVAR SE:
↳ CORA ENCONTRADO ESTIVER NO CORA ÓBVIO DA DEFORMIDADE – UNIAPICAL- SÓ UM CORA (figura step 3a)
↳ CORA ENCONTRADO ESTIVER FORA DO CORA ÓBVIO DA DEFORMIDADE – MULTIAPICAL- MAIS DE UMA OSTEOTOMIA, ACHAR TODOS OS CORAS
... O CORA 1 É O CORA ÓBVIO (O CORA ENCONTRADO PREVIAMENTE SERVE SÓ PARA MOSTRAR QUE TEM MAIS DE UM CORA)
... PARA ACHAR O CORA 2 TRAÇAR UM EIXO ANATÔMICO (JÁ QUE NA TÍBIA SÃO COINCIDENTES) DO CORA ÓBVIO AO CENTRO DA ARTICULAÇÃO
DO JOELHO (figura step 3 b)
... O PONTO DE ENCONTRO ENTRE A LINHA TRAÇADA DO EIXO ANATÔMICO SAINDO DO CORA ÓBVIO E AS LINHAS SEGUINDO A ANGULAÇÃO É O CORA 2
⇢ MAGNITUDE DA DEFORMIDADE (α)
- É O ÂNGULO DA DEFORMIDADE A SER CORRIGIDA
⇢ BISSETRIZ TRANSVERSA (β)
É A LINHA TRAÇADA QUE DIVIDE A ANGULAÇÃO DA DEFORMIDADE

EM 02 METADES
TODOS OS PONTOS SOBRE A BISSETRIZ SÃO CONSIDERADOS

CORAs SECUNDÁRIOS
“A OSTEOTOMIA DEVE SER FEITA NA LINHA QUE DIVIDE O ÂNGULO DO CORA EM DUAS METADES (‘BISSECTOR”) NÃO FORMANDO DEFORMIDADE TRANSLACIONAL IATROGÊNICA”
- TODOS OS PONTOS DO BISSECTOR SÃO DETERMINADOS CORAS SECUNDÁRIOS

- COMO O EIXO MECÂNICO DO FÊMUR E DO ÚMERO PROXIMAL ESTÃO FORA DO OSSO, O CORA BASEADO NO EIXO MECÂNICO PODE ESTAR FORA DO OSSO MESMO SENDO UMA
DEFORMIDADE UNIAPICAL, NO ENTANTO, AO USARMOS O EIXO ANATÔMICO O CORA ESTÁ NO PONTO ÓBVIO DA DEFORMIDADE NAS DEFORMIDADES UNIAPICAIS
➔ REGRA 1- SE CORA, EIXO DE CORREÇÃO E OSTEOTOMIA NO MESMO PONTO – CORREÇÃO POR ANGULAÇÃO SEM TRANSLAÇÃO (TARO 2016)
➔ REGRAS 2- E CORA E EIXO DE CORREÇÃO NO MESMO PONTO E OSTEOTOMIA EM PONTO DIFERENTE – CORREÇÃO POR ANGULAÇÃO + TRANSLAÇÃO
➔ REGRA 3- SE CORA, EIXO DE CORREÇÃO E OSTEOTOMIAS EM LOCAIS DIFERENTES – OCORRERÁ TRANSLAÇÃO IATROGÊNICA
 RELAÇÃO EIXO DE CORREÇÃO X CORA
- QUANDO O CORA E EIXO DE CORREÇÃO ESTÃO AO MESMO NÍVEL PODE CORRIGIR:
1) CORA NO LADO CONVEXO – CUNHA DE ABERTURA NO CÔNCAVO + ALONGAMENTO

2) CORA NEUTRO/ NO MEIO – CUNHA NEUTRA SEM ALTERAR TAMANHO
3) CORA NO LADO CÔNCAVO – CUNHA DE FECHAMENTO LATERAL + ENCURTAMENTO
➔ DEFORMIDADE EM PLANO OBLÍQUO
- NA VERDADE A DEFORMIDADE É UNIPLANAR

- O MELHOR MÉTODO PARA AVALIARMOS A DEFORMIDADE OBLÍQUA É COM UM RX PERPENDICULAR
AO EIXO LONGITUDINAL DA DEFORMIDADE ANALISADA
- DEVE-SE ACHAR O PLANO OBLÍQUO POR MÉDIA ARITMÉTICA
DEFORMIDADE EM 02 PLANOS
- PLANO CORONAL + PLANO SAGITAL

- PODEM SER CORRIGIDAS EM UM ÚNICO PLANO – O PLANO OBLÍQUO – RESULTANTE DO FRONTAL E SAGITAL
- A RESULTANTE NO PLANO OBLÍQUO É A QUE DEVE SER CORRIGIDA
- CONSIDERA-SE 1 MM COMO 1º DE CORREÇÃO
- COLOCA-SE EM UM EIXO X A DEFORMIDADE CORONAL E NO Y A DEFORMIDADE SAGITAL
CORREÇÃO AGUDA OU GRADUAL
- A MAIORIA DAS DEFORMIDADES SÃO CORRIGIDAS DE MANEIRA GRADUAL
 DISTRAÇÃO DE 1 MM POR DIA NO LOCAL DA OSTEOTOMIA (NÃO COMPROMETE ESTRUTURAS NEUROVASCULARES)

 CORREÇÃO AGUDA INDICADA APENAS PARA DEFORMIDADES < 20º (MAS, NÃO SE APLICA
SE DEFORMIDADE EM LOCAL DE RISCO DE LESÃO DE ESTRUTURAS NEUROVASCULARES (EXPL CORREÇÃO DO VALGO DA TÍBIA
PROXIMAL – RISCO DE LESÃO DO FIBULAR – PODE SER LESADO EM CORREÇÃO DE ATÉ 05º DE MAGNITUDE)
INDICAÇÕES PARA CORREÇÃO
- CASOS SINTOMÁTICOS
... ASSINTOMÁTICOS SE:

- VARIAÇÃO DO EIXO MECÂNICO DO FÊMUR DISTAL - VALGO > 5º
- VARIAÇÃO DO EIXO MECÂNICO PROXIMAL DA TÍBIA – VARO > 5º
- DESVIO DO EIXO MECÂNICO > 15 MM
-TÍBIA DISTAL: ANTECURVATO > 15º OU RETROCURVATO > 10º OU VARO/VALGO > 10 º (PRINCIPALMENTE SE LIMITAÇÃO DA SUBTALAR)
- PROCESSO DEGENERATIVO PRECOCE EM DESENVOLVIMENTO
 NO TRANSPORTE ÓSSEO TEMOS UMA:
1- FASE DE LATÊNCIA (07 DIAS)

2- FASE DE OSSIFICAÇÃO (INTRAMEMBRANOSA + ENDOCONDRAL)
3- FASE DE REMODELAÇÃO (REABSORÇÃO DO OSSO E MATURAÇÃO)
 TIPOS DE TRANSPORTE
- MONOFOCAL – 01 OSTEOTOMIA E FAZ-SE DISTRAÇÃO

- BIFOCAL – 02 OSTEOTOMIAS E TRANSPORTA O FRAGMENTO INTERMEDIÁRIO
- TRIFOCAL (02 OSTEOTOMIAS E OS FRAGMENTOS DIRECIONAM SE DE FORMA CONVERGENTE)
- TANDEM – 02 OSTEOTOMIAS E CORREM NA MESMA DIREÇÃO
 PROCEDIMENTO DE DOCKING SIDE
. APÓS O TRANSPORTE, O LOCAL DE CONTATO ENTRE OS FRAGMENTOS É DENOMINADO DOCKING SIDE

. O LOCAL DO DOCKING É UMA FREQUENTE FONTE DE PROBLEMAS, ESPECIALMENTE NA SUA CAPACIDADE DE CONSOLIDAR
. PODE SER NECESSÁRIO UM SEGUNDO PROCEDIMENTO ONDE SE DEBRIDA O FOCO DO DOCKING TIRANDO O CALO FIBROSO E COLOCA ENXERTO ÓSSEO CÓRTICO ESPONJOSO NESSA
REGIÃO PARA PROCEDER COM A CONSOLIDAÇÃO
. SE A CORTICAL ESTIVER SELADA, PODE SER NECESSÁRIO FAZER PERFURAÇÕES COM BROCAS PEQUENAS E COLOCAR O ENXERTO PASSANDO 01 CM DA S BORDAS DAS CORTICAIS
FATORES DE RISCO:
- IDADE (É O FATOR ISOLADO MAIS IMPORTANTE)

- SEXO FEMININO
GENERALIDADES - RAÇA BRANCA
- HEREDITARIEDADE (PRESENTE EM 60-80%)
- DISTÚRBIO OSTEOMETABÓLICO GERANDO COMPROMETIMENTO DA FORÇA E RESISTÊNCIA ÓSSEA- PERDA DA MASSA ÓSSEA - ATROFIA OVARIANA/MENOPAUSA
- A TAXA ENTRE OS COMPONENTES MINERAL E ORGÂNICO NA MATRIZ ÓSSEA ESTÁ MANTIDA - TABAGISMO, ALCOOLISMO, SEDENTARISMO
- A DMO E O RISCO DE FRATURAS SÃO INVERSAMENTE PROPORCIONAIS - PERDA VISUAL
- A DIMINUIÇÃO DE 1 DP NA DMO AUMENTA DE 1,5-3X O RISCO DE FRATURA NA COLUNA VERTEBRAL - BAIXA EXPOSIÇÃO SOLAR/ PAÍSES NÓRDICOS
- BAIXO IMC/ SARCOPENIA/ DESNUTRIÇÃO/ ↓ INGESTA DE CÁLCIO
EPIDEMIOLOGIA - DM1 E DM2
- MEDICAMENTOS
- HIPOGONADISMO MASCULINO
→ FRATURA MAIS COMUM: COLUNA, PUNHO E FÊMUR
- HIPERPARATIREOIDISMO/ HIPERTIREOIDISMO PRINCIPAIS CAUSAS SECUNDÁRIAS
- É A 2º MAIOR CAUSA DE MORBIDADE MUSCULOESQUELÉTICA NO IDOSO
- ARTRITE REUMATÓIDE
- ACOMETE 13-18% DAS MULHERES E 3-6% DOS HOMENS COM MAIS DE 50 ANOS
- GASTRECTOMIA/ DOENÇA CELÍACA
- A PARTIR DOS 50 ANOS, 40% DAS MULHERES E 13% DOS HOMENS PODERÃO APRESENTAR ALGUMA FRATURA POR FRAGILIDADE
- NEOPLASIAS
- ESTUDO BRASILEIRO: PREVALÊNCIA DE OSTEOPOROSE EM 25% DAS MULHERES
- ALTA INGESTA DE FIBRA, PROTEÍNAS OU FOSFATO É FATOR DE RISCO
- PRINCIPAL CAUSA DE OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA → USO DE CORTICÓIDES
- A QUEDA DA DMO OCORRE PRINCIPALMENTE NOS 05 PRIMEIROS ANOS
FRATURAS OSTEOPORÓTICAS APÓS A MENOPAUSA (ATÉ 10X MAIS DO QUE O NORMAL)
- FRATURA MAIS COMUM: VERTEBRAL – DOR, CIFOSE E ↓ ALTURA (> 2 CM NO ÚLTIMO ANO OU 4 CM EM RELAÇÃO A JUVENTUDE QUESTÃO)
- PRINCIPAL MANIFESTAÇÃO: FRATURAS POR FRAGILIDADE (QUE SÃO FRATURAS EM MAIORES DE 40 ANOS POR TRAUMA DE BAIXO IMPACTO) - NOS HOMENS: 60% DAS MENOPAUSAS SÃO SECUNDÁRIAS E DE
- FRATURAS VERTEBRAIS: EM CASOS DOLOROSOS A DOR PIORA EM ORTOSTASE TARO, E MELHORAM DEITADAS ETIOLOGIA TANTO ÚNICA QUANTO MÚLTIPLA
- SÃO TÍPICAS: RADIO DISTAL (COLLES), COLUNA VERTEBRAL E FÊMUR. - 20-30% DAS OSTEOPOROSES NAS MULHERES SÃO SECUNDÁRIAS
- RISCO DE FRATURA EM MULHERES MAIOR QUE 50 ANOS COM OSTEOPOROSE É DE 35,7% (NO HOMEM 13%) - TARO 2016 – OSTEOPOROSE PÓS MENOPAUSA RELACIONADA A QUEDAS
- NOS IDOSOS, APENAS 40% RETORNAM AO SEU NÍVEL DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL PRÉ FRATURA NOS NÍVEIS DE ESTROGÊNIO
- A ÚNICA FRATURA OSTEOPORÓTICA QUE OCORRE IGUAL ENTRE HOMENS E MULHERES É A DA DIÁFISE DO FÊMUR
→ AS FRATURAS VERTEBRAIS OCORREM MAIS PRECOCEMENTE NAS MULHERES PÓS MENOPAUSA DEVIDO A GRANDE QUANTIDADE DE OSSO TRABECULAR PERDIDO (PRINCIPALMENTE HORIZONTAL)
 A MAIORIA DESSAS FRATURAS SÃO ASSINTOMÁTICAS (50%) E DE TRATAMENTO CONSERVADOR (< 10% NECESSITAM DE HOSPITALIZAÇÃO)
 MAIS COMUM: MÉDIO TORÁCICA OU TORACOLOMBAR
 A PRESENÇA DE FRATURA VERTEBRAL AUMENTA EM 5X A CHANCE DE UMA NOVA FRATURA VERTEBRAL E 2X A CHANCE DE UMA FRATURA NO FÊMUR PROXIMAL
METABOLISMO ÓSSEO
- O PROCESSO DE HOMEOSTASE ÓSSEA OCORRE TANTO NO OSSO CORTICAL QUANTO ESPONJOSO E POSSUI RITMO CIRCADIANO (A REABSORÇÃO É MAIOR A NOITE)
- COM ENVELHECIMENTO AS MULHERES PERDEM 30-40% DO OSSO CORTICAL E 50% DO OSSO TRABECULAR
- NA INFÂNCIA → A FORMAÇÃO É MAIOR DO QUE A REABSORÇÃO ÓSSEA
- DOS 25-30 ANOS → OCORRE EQUILÍBRIO ENTRE FORMAÇÃO E REABSORÇÃO (É O PICO DE MASSA ÓSSEA NA VIDA)
- A PARTIR DOS 30 ANOS → A REABSORÇÃO É MAIOR DO QUE A FORMAÇÃO COM UMA PERDA DE 0,5% AO ANO) (ROCKWOOD – A PARTIR DOS 45 ANOS)
- OSTEOCLASTO: CÉLULA MADURA, MULTINUCLEADA RESPONSÁVEL PELA ABSORÇÃO ÓSSEA
- OSTEOBLASTO: UNINUCLEADA, SECRETAM MATRIZ ORGÂNICA GERANDO MINERALIZAÇÃO ÓSSEA COM CRISTAIS DE HIDROXIAPATITA (70% DA COMPOSIÇÃO ÓSSEA)
- MEDIADORES: RANK-L (PRESENTE NO OSTEOBLASTO – e ativa a função osteoclástica), RANK-L (OSTEOCLASTO) E OSTEOPROTEGERINA (inibe a ação osteoclástica)
- HORMÔNIOS: O ESTROGÊNIO ESTIMULA A PROLIFERAÇÃO DO PRÉ OSTEOBLASTO E A TESTOSTERONA ESTIMULA O CRESCIMENTO MUSCULAR QUE TAMBÉM ESTIMULA A FORMAÇÃO ÓSSEA
 PRINCIPAL CAUSA DA QUEDA NA DMO DAS MULHERES PÓS MENOPAUSA TARO
- COLÁGENO TIPO I: DÁ ELASTICIDADE AO OSSO PARA ABSORVER IMPACTO
- MEDICAÇÕES:
CORTICÓIDE É O MAIS PREJUDICIAL PARA O OSSO (AUMENTA A APOPTOSE DE OSTEOBLASTOS E AUMENTA A SOBREVIDA DOS OSTEÓCITOS)
 ANTICONVULSIVANTES (VALPROATO, FENITOÍNA E CARBAMAZEPINA), LÍTIO
 INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTONS DETALHE: VITAMINA A ATUA NO OSTEOCLASTO, PROVOCANDO REABSORÇÃO E HIPERCALCEMIA
 FUROSEMIDA Obs: Estrógeno inibe o Rank-L e ↑Osteoprotegerina e absorção de Ca+2- gerando apoptose dos
 ANTIRRETROVIRAIS osteoclastos e diminuindo sua ativação
 INIBIDOR DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA/ BENZODIAZEPÍNICOS
 ORLISATE, PIOGLITAZONA, VITAMINA A, TIROXINA
 ANTICOAGULANTES: HEPARINA FRACIONADA E NÃO FRACIONADA, VARFARINA (CONTROVERSO)...  PODE SER PRIMÁRIA OU SECUNDÁRIA
DIAGNÓSTICO:  PRIMÁRIA 
→ TIPO I – SEXO FEMININO, PÓS MENOPAUSA, ACOMETE MAIS O OSSO TRABECULAR VERTEBRAL
- DESFECHO CLÍNICO DETERMINADO PELA FRATURA POR FRAGILIDADE → TIPO II – (SENIL) MULHERES E HOMENS IDOSOS – CORTICAL E TRABECULAR VERTEBRAL E FÊMUR
OU
- T-SCORE < -2,5 DP (EM RELAÇÃO A POPULAÇÃO JOVEM)  SECUNDÁRIA 
. GERALMENTE É ASSINTOMÁTICO ATÉ OCORRER A FRATURA

. AS FRATURAS DE COLLES GERALMENTE OCORREM EM MULHERES LOGO APÓS A MENOPAUSA (AINDA CONSEGUEM DEFENDER A QUEDA COM O PUNHO)
. AS FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL E ÚMERO PROXIMAL GERALMENTE SÃO EM MAIS IDOSOS
. SE FRATURA POR FRAGILIDADE EM HOMENS JOVENS E MULHERES PRÉ MENOPAUSA, Z SCORE < 2,0 → INVESTIGAR OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA
 LABORATÓRIO
- NA OSTEOPOROSE PRIMÁRIA OS VALORES DE EXAMES DE METABOLISMO ÓSSEO GERALMENTE SÃO NORMAIS  MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA
→ VITAMINA D 1- FOSFATASE ALCALINA: GERALMENTE NORMAL NA OSTEOPOROSE PRIMÁRIA

. PODE SER USADO PARA MEDIDA DE RESPOSTA CLÍNICA
– VR: 30-100 ng/Dl (DESEJÁVEL > 30) . ↑ NA PRESENÇA DE FRATURAS
- INSUFICIENTE: 21-29 ng/Dl
- DEFICIENTE: < 20 ng/Dl 2- OSTEOCALCINA
3- PROPEPEPTÍDEOS
→ EXCREÇÃO DE CÁLCIO URINÁRIO EM 24 HR: DEMONSTRA O EQUILÍBRIO ENTRE A ABSORÇÃO E A PERDA
 2 E 3 NÃO SÃO APLICÁVEIS OU RECOMENDADO NA PRÁTICA DIÁRIA, MAS,
- VR: 250 mg/24 hr EM MULHERES E 300 mg/24 hr EM HOMENS TEORICAMENTE AUXILIAM O DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
→ CÁLCIO SÉRICO: GERALMENTE NORMAL NA MENOPAUSA PRIMÁRIA

 NA OSTEOPOROSE PRIMÁRIA EXAMES PRATICAMENTE TODOS NORMAIS TARO
→ MARCADORES DE TURNOVER ÓSSEO
- CÁLCIO SÉRICO – NORMAL
 MARCADORES DE ABSORÇÃO ÓSSEA: HIDROXIPROLINA URINÁRIA, DESOXIPIRIDINOLINA (MAIS ESPECÍFICO PARA OSSO) - FÓSFORO SÉRICO – NORMAL
 NÃO É APLICÁVEL OU RECOMENDADO NA PRÁTICA DIÁRIA - FOSFATASE ALCALINA NORMAL
- 25- OH- VIT. D – NORMAL OU DIMINUÍDA
- PTH NORMAL
→ OUTROS: FUNÇÃO RENAL, HEPÁTICA, TESTOSTERONA, ESTROGÊNIO, FSH E LH
⇝ OBS: A FALHA DE OSTEOSSÍNTESE NA OSTEOPOROSE SÃO POR SOLTURA DO IMPLANTE SBOT
 DENSITOMETRIA ÓSSEA – (DXA) → PADRÃO OURO!!!
- MELHOR TÉCNICA: ABSORCIOMETRIA DE RAIOS X COM DUPLA EMISSÃO (DXA) – DIAGNÓSTICO PRECOCE, GRAVIDADE, MONITORA TRATAMENTO E RISCO DE FRATURA
→ T-SCORE: NÚMERO DE DESVIO PADRÕES DA DMO DO INDIVÍDUO EM RELAÇÃO A ADULTOS JOVENS (20-25 ANOS)TARO T- DE TEEN: JOVEM...
→ Z-SCORE: NÚMERO DE DESVIO PADRÃO EM RELAÇÃO A INDIVÍDUOS DA MESMA FAIXA ETÁRIA
RECOMENDAÇÃO: MEDIR DMO EM MULHERES > 65 ANOS E HOMENS > 70 ANOS OU MULHERES PRÉ MENOPAUSA E HOMENS ENTRE 50-70 SE FATORES DE RISCO
... SE:
T-SCORE < -2,5 DP (NA COLUNA LOMBAR (L1-L4) OU FÊMUR (COLO OU FÊMUR TOTAL) → OSTEOPOROSE!!!
OBS: O T-SCORE É UTILIZADO PARA MULHERES NA PÓS MENOPAUSA E HOMENS > 50 ANOS... JÁ O Z-SCORE PARA HOMENS < 50 ANOS E MULHERES PRÉ MENOPAUSA (SE Z < -2,0 – BAIXA MASSA ÓSSEA PARA IDADE)
ATENÇÃO!!! O RÁDIO DISTAL NÃO DOMINANTE (GERALMENTE, RÁDIO ESQUERDO) É O ÚNICO SÍTIO PERIFÉRICO QUE PODE SER AVALIADO EM SUBSTITUIÇÃO AO FÊMUR E A COLUNA (POR EXPL. OSTEOARTROSE PREJUDICA)
 CONTRAINDICAÇÕES PARA DMO

 CLASSIFICAÇÃO
- USO RECENTE DE CONTRASTE RADIOPACO OU
T-SCORE > -01 DP – NORMAL (ENTRE -1 E +2,5 DP) RADIOATIVO (INTERFEREM NA AVALIAÇÃO)
T-SCORE ENTRE -01 DP E -2,5 DP– OSTEOPENIA - GRÁVIDAS (POR MAIS QUE A EMISSÃO DE RX SEJA
PEQUENA)
T-SCORE < -2,5 DP – OSTEOPOROSE
- ATENÇÃO: IDADE NÃO É UMA CONTRAINDICAÇÃO
... SE T-SCORE < 2,5 + FRATURA – OSTEOPOROSE GRAVE/ESTABELECIDA FORMAL
OBS: NA AVALIAÇÃO DO EXAME UTILIZAR O PIOR SCORE COMO REFERÊNCIA
- OBS: DENSITOMETRIA DE CORPO TOTAL PODE SER
OBS: PODE-SE USAR A DMO PARA AVALIAÇÃO DE SOLTURA DE PRÓTESE AVALIANDO A MASSA ÓSSEA AO REDOR DA PRÓTESE
UTILIZADO EM CRIANÇAS
OBS2: USG DE CALCÂNEO: PODE SER USADO COMO TESTE DE TRIAGEM (NÃO APLICADO)
- EVITAR SUPLEMENTAÇÃO DE CÁLCIO NO DIA DO
 FRAX 
EXAME
- CALCULA O RISCO ABSOLUTO DE FRATURA EM 10 ANOS
- LEVA EM CONSIDERAÇÃO: FRAGILIDADE PRÉVIA, HISTÓRIA FAMILIAR DE FRATURA DO QUADRIL, TABAGISMO ATUAL, EXPOSIÇÃO A CORTICÓIDE POR 3 MESES OU MAIS, ARTRITE REUMATÓIDE, CAUSAS DE OSTEOPOROSE
SECUNDÁRIA E CONSUMO DE ÁLCOOL
TRATAMENTO
→ MEV: PARAR TABAGISMO, ↓ ÁLCOOL, REDUÇÃO DA INGESTA DE SAL E CAFEÍNA
→ ESTIMULAR ATIVIDADE FÍSICA DE IMPACTO (30 MIN DIA OU 1 HORA 3X NA SEMANA) - ↑ 30-50% NA DMO PARA QUEM INICIA A ATIVIDADE FÍSICA NA PUBERDADE, ↑1-3% PARA OS ADULTOS.
→ INGESTÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D (AS FONTES DIETÉTICAS SÃO AS PREFERENCIAIS), PACIENTES IDOSOS COM FATORES DE RISCO... ELIMINAR FATORES + INGERIR CÁLCIO E VIT. D.
. A REPOSIÇÃO DE CÁLCIO E VITAMINA D É RECOMENDADA PARA TODOS OS PACIENTES QUE USAM BIFOSFONADOS
- OBS: BMD (BONE MINERAL DENSITY) É CALCULADO PELA MASSA ÓSSEA DADA NA DXA
ÁREA ÓSSEA
 MEDICAÇÕES: ... USA SE O BMD PARA CÁLCULO DO T E Z SCORE
... O Z SCORE É UTILIZADO EM OSTEOPOROSE SECUNDÁRIA (não confundir com senil ou tipo II)
. INDICAÇÕES:
 1- T-SCORE < - 2,5
 2- PRESENÇA DE FRATURA POR FRAGILIDADE
 3- FRAX – COM RISCO > 3% DE FRATURA DO QUADRIL OU > 20% DE FRATURAS “MAIORES” (RÁDIO, ÚMERO, COLUNA...),
OBS: TRH – POR MAIS QUE O ESTROGÊNIO TENHA PAPEL IMPORTANTE, A TRH É INDICADA APENAS PARA TRATAMENTO DE SINTOMAS DO CLIMATÉRIO E PREVENÇÃO DE OSTEOPOROSE, NÃO PARA TRATAMENTO DE
OSTEOPOROSE
→ BIFOSFONATOS (1º LINHA): ALENDRONATO, RISENDRONATO E ÁCIDO ZOLEDRÔNICO – INÍCIO DE AÇÃO EM 6-12 MESES
 ANTIRREABSORTIVOS
DIMINUEM A ATIVAÇÃO DOS OSTEOCLASTO (TARO 2017)
 DIMINUEM A LACUNA PRODUZIDA PELA REABSORÇÃO
 REDUZEM RISCO DE FRATURAS VERTEBRAIS E NÃO VERTEBRAIS
CONTRAINDICAÇÃO: CLEARENCE DE CREATININA < 35 mL/min, CRIANÇAS, GESTANTES
 COMPLICAÇÕES:
A- NECROSE DE MANDÍBULA
B- FRATURA PATOLÓGICA – SINTOMAS PRODRÔMICOS EM 75% DOS CASOS. GERALMENTE SUBTROCANTÉRICA OU DIAFISÁRIA, TRANSVERSAS, COM ESPESSAMENTO CORTICAL LATERAL E ESPICA MEDIAL.
 BILATERAIS EM 25-50%. ASSOCIADO A USO POR 5-10 ANOS E DOSES ALTAS
C- ESOFAGITE
 DENOSUMABE
 ALENDRONATO: REDUZ EM 50% O RISCO DE FRATURAS
. IMPEDE A ATIVAÇÃO OSTEOCLÁSTICA → INIBE O LIGANTE RANK... (que ativa osteoclasto)
. DOSE: 70 MG/SEMANA VO
. REDUZ 40-68% A CHANCE DE FRATURAS
. INICIAR COM 10 MG VO POR DIA
. PODE USAR EM PACIENTES RENAIS CRÔNICOS
 RISENDRONATO: REDUZ O RISCO DE FRATURA EM 40% ... atenção, quem tem receptor para PTH é o
 PTH (TERIPARATIDA) OSTEOBLASTO... quanto ele está alto de maneira
. DOSE: 35 MG/SEMANA OU 150 MG /MÊS
. ESTIMULA OSTEOBLASTOS → ANABÓLICO contínua (vide hiperpara), ele ativa o ligante
. MELHORA A ARQUITETURA ÓSSEA E TRABECULAR Rank que ativa o OSTEOCLASTO gerando
 ÁCIDO ZOLEDRÔNICO: ↓ 70% FRATURAS VERTEBRAIS E 40% FRATURAS DO QUADRIL reabsorção
. REDUZ O RISCO DE FRATURA EM 50-65%
. PODE SER USADO LOGO APÓS A FRATURA
. 20 MCG SUBCUTÂNEA ... MAS SE DADO DE FORMA INTERMITENTE
. APLICADO IV 01 AO ANO
. INDICADA EM OSTEOPOROSE GRAVE COMO NO TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE...
. PODE OCORRER FEBRE, CEFALEIA E MIALGIA APÓS A ADMINISTRAÇÃO, QUE CEDEM APÓS 2-3 DIAS
. NÃO USAR POR MAIS QUE 24 MESES gera osteoprotegerina, que inibe osteoclasto
. É O BIFOSFONATOS MAIS FORTE DISPONÍVEL deixando apenas a ação osteoblástica e
. DADO DE FORMA INTERMITENTE
OCASIONANDO FORMAÇÃO ÓSSEA
OBS: TOMAR BIFOSFONADOS APÓS 12 HRS DE JEJUM E 30 MIN ANTES DO CAFÉ DA MANHÃ . CONTRAINDICADO EM PAGET, CRIANÇAS
- MARCADORES DE EFETIVIDADE DE TRATAMENTO  RANELATO DE ESTRÔNCIO

1- MANUTENÇÃO DA ESTATURA (PERDA < 1 CM POR ANO) É UM BOM PREDITOR NEGATIVO PARA FRATURA DE COLUNA . MISTO ANTIRREABSORTIVO E OSTEOGÊNICO
2- GANHO DE MASSA ÓSSEA NA DENSITOMETRIA . REDUÇÃO DE FRATURAS EM 40-50%
3- REDUÇÃO DE 30% OU MAIS NOS MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA . VO 2 GR AO DIA
4- CONSTATAÇÃO DE ADERÊNCIA AO TRATAMENTO . CONTRAINDICADO DE TFG< 30 Ml/min e se TROMBOFLEBITE PRÉVIA
 RALOXIFENO (MODULADOR SELETIVO DOS RECEPTORES ESTROGÊNICOS)
 CÁLCIO E VITAMINA D → NÃO ESQUECER NA PRÁTICA!!!
. É CONTRAINDICADO EM HOMENS QUESTÃO
. 60 MG AO DIA
- CÁLCIO:
. REDUZ 30-50 % O RISCO DE NOVAS FRATURAS
. 1-3 ANOS: 500 MG/DIA / 4-8 ANOS: 800 MG/DIA → NO GERAL:
. BEM TOLERADO
. ADOLESCENTES: 1200-1500 MG/DIA
. COLATERAIS: ONDAS DE CALOR, CÂIMBRAS EM MEMBROS INFERIORES E MAIOR RISCO DE TVP - VITAMINA D: 800-1000 UI /DIA
. ADULTOS ATÉ 65 ANOS: 1000-1200 MG/DIA
 CALCITONINA . IDOSOS E MULHERES PÓS MENOPAUSA 1500 MG/DIA - CÁLCIO: 1000-1200 MG/DIA
. PRODUZIDO NAS CÉLULAS C DA TIREOIDE
. INIBE O PODER REABSORTIVA - VITAMINA D:
. VIA NASAL OU INJETÁVEL COM DOSES DE 200 UI . PREVENÇÃO 400-800 UI-DIA
. REDUZ FRATURAS DE 25-35% . OSTEOPOROSE: DOSE MÍNIMA 800-1000 UI/DIA (600-800 ALG. QUESTÕES)
(PODE-SE USAR 7.000 UI 1 X SEMANA OU 50.000 UI 1X/MÊS)
. DOSE LIMITE: 10,000 UI/DIA
- QUESTÃO: DÉFICIT DE VITAMINA D- HIPOCALCEMIA, DOR ÓSSEA DIFUSA E OSTEOMALÁCIA

- QUESTÃO: ESTÍMULO MECÂNICO – AUMENTA O FLUXO SANGUÍNEO, LIBERA PROSTAGLANDINAS,
LIBERA HORMÔNIOS E FORMA RESPOSTA A MICROTRAUMAS
OBS: O SIZINIO DIVIDE A OSTEOPOROSE PRIMÁRIA EM PÓS MENOPAUSA (TIPO I) E SENIL (TIPO II)
- A PÓS MENOPAUSA É MARCADA POR

REABSORÇÃO TRABECULAR RÁPIDA POR UM
CURTO PERÍODO E POR CALCIÚRIA
- A SENIL A PROPORÇÃO H/M ESTÁ MAIS

PRÓXIMA E OCORRE EM OSSO CORTICAL E
TRABECULAR, DE FORMA LENTA, ↑ PTH
DICA METABOLISMO ÓSSEO:

→ PTH: JÁ TEM P NO NOME, ENTÃO ↓P E ↑CA NO SANGUE. ESTIMULA PRODUÇÃO DE VITAMINA D;
AUMENTA REABSORÇÃO RENAL DE CA E EXCREÇÃO DE P; INDIRETAMENTE PROMOVE AUMENTO DA FUNÇÃO
DO OSTEOCLASTO.
→ CALCITONINA: JÁ TEM CA NO NOME, ENTÃO ↑P E ↓CA NO SANGUE. AUMENTA EXCREÇÃO RENAL DE

CÁLCIO; INIBE REABSORÇÃO ÓSSEA POR INIBIÇÃO DA DIFERENCIAÇÃO DOS OSTEOCLASTOS.
. PARA ABAIXAR O CÁLCIO SÉRICO: AUMENTA O DEPÓSITO NO OSSO E AUMENTA A EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO
→ VITAMINA D: NÃO TEM NENHUM DOS DOIS NO NOME, ENTÃO AUMENTA P E CA. ESTIMULA A ABSORÇÃO
INTESTINAL E A REABSORÇÃO ÓSSEA.
. CÁLCIO E FOSFATO DIMINUÍDOS E PTH ALTO ESTIMULA A ATIVAÇÃO DE VITAMINA D
. NÃO AGE NOS RINS
→ METABOLISMO ÓSSEO: ESQUELETO, INTESTINOS E RINS
 ESCORE DE CAPACIDADE FUNCIONAL DA AAR (TARO 2016)
I – HABILIDADE COMPLETA DE EXECUTAR TODAS AS FUNÇÕES USUAIS SEM DEFICIÊNCIAS.

II – ADEQUADO PARA ATIVIDADES NORMAIS APESAR DE DEFICIÊNCIAS PELO DESCONFORTO OU MOBILIDADE LIMITADA DE UMA DAS ARTICULAÇÕES
III – LIMITADA OU NENHUMA DAS ATIVIDADES USUAIS OCUPACIONAIS OU DE AUTO CUIDADOS.
IV – INCAPAZ, GRANDEMENTE OU TOTALMENTE ACAMADO OU CONFINADO A UMA CADEIRA DE RODAS, COM POUCO OU NENHUM AUTOCUIDADO
OSTEOMALÁCIA: ACÚMULO DE TECIDO OSTEÓIDE NÃO MINERALIZADO NO OSSO TRABECULAR RESULTANTE DE LIMITAÇÃO DA DEPOSIÇÃO MINERAL NO TECIDO
→ OSTEOBLASTO: TEM FORMATO CUBOIDE, UM SÓ NÚCLEO, NORMALMENTE DE POSIÇÃO EXCÊNTRICA, COM GRANDE VOLUME DE ORGANELAS DE SÍNTESE – RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO E MEMBRANAS DE GOLGI.
→ OSTEÓCITOS: CORPOS OVALADOS OU LENTICULADOS, COM LONGOS PROCESSOS CITOPLASMÁTICOS.
→ OSTEOCLASTOS: GRANDE CÉLULAS IRREGULARES MULTINUCLEADAS.
- OSSO, TENDÃO MENISCO E PELE – COLÁGENO TIPO 1

- CARTILAGEM – COLÁGENO TIPO 2
- CARTILAGEM: FIBRAS SUPERFICIAIS PARALELAS (TENSÃO E CISALHAMENTO) PROFUNDAS PERPENDICULARES (COMPRESSÃO)
OSTEOPOROSE JUVENIL IDIOPÁTICA

QUADRO CLÁSSICO
- CAUSA DESCONHECIDA
- NÃO TEM TRANSMISSÃO GENÉTICA 1- INÍCIO ANTES DA PUBERDADE
- MAIS COMUM EM MENINOS (PRÉ PÚBERES) 2- FRATURA POR COMPRESSÃO E OSSOS LONGOS
- COLAPSO VERTEBRAL OU EM CUNHA COM CIFOSE É COMUM 3- FORMAÇÃO DE OSSO NOVO, MAS, OSTEOPORÓTICO
- DOR INSIDIOSA NAS COSTAS OU NO MEMBRO INFERIOR 4- RECUPERAÇÃO ESPONTÂNEA APÓS MATURIDADE ESQUELÉTICA
- FRATURAS E DIFICULDADE DE DEAMBULAR (PODE SER O ÚNICO ACHADO)
- DESBALANÇO NO TURNOVER ÓSSEO
- NORMALMENTE: REMISSÃO ESPONTÂNEA NO INÍCIO DA PUBERDADE. CIFOSE TENDE A MELHORAR
➔ AGUDA
. SINAIS SISTÊMICOS, AUSÊNCIA DE SINAIS RADIOLÓGICOS
. DURAÇÃO < 10 DIAS
. SEM EPISÓDIO PRÉVIO
- É UMA INFECÇÃO ÓSSEA CARACTERIZADA POR DESTRUIÇÃO DA CORTICAL ÓSSEA E SUA MEDULAR
- NORMALMENTE POR UM ÚNICO AGENTE, MAS, PODE SER POLIMICROBIANO ➔ SUBAGUDA
FATORES DE RISCO . SEM SINAIS SISTÊMICOS

. > 10 DIAS
1- TRAUMA RECENTE . SEM EPISÓDIOS PRÉVIOS
2- IDADE
3- HEMODIALISE ➔ CRÔNICA
4- DIABETES . SINAIS SISTÊMICOS
5- TABAGISMO . > 3 SEMANAS
6- USO DE DROGA . HISTÓRICO DE EPISÓDIOS PRÉVIOS
7- SEXO
8- IMUNODEFICIÊNCIA  CLASSIFICAÇÃO DE WALDVOGEL (ROCKWOOD 9 TH)
DISSEMINAÇÃO - HEMATOGÊNICO
- EXÓGENO
A- HEMATOGÊNICA (89%) - ASSOCIADO A INSUFICIÊNCIA VASCULAR
B- INDIRETA (POR FOCOS CONTÍGUOS DE INFECÇÃO)
C- DIRETA (1%) – EXPL – FRATURA EXPOSTA
 CLASSIFICAÇÃO DE CIERNY MADER (PARA OSTEOMIELITE CRÔNICA)
→ QUANTO AO HOSPEDEIRO - HOSPEDEIROS CLASSE A- 98% DE SUCESSO MESMO NO ACOMETIMENTO TIPO IV

- HOSPEDEIRO A: FISIOLOGIA E MEMBRO SADIOS - NAS TIPO C A MAIORIA EVOLUIU PARA AMPUTAÇÃO OU TERAPIA SUPRESSIVA
- HOSPEDEIRO B: SISTÊMICO – DIABETES, NICOTINA, USO DE DROGA, DESNUTRIÇÃO, NEOPLASIA, DOENÇA VASCULAR, VELHICE
 PARA CIERNY O TIPO DE HOSPEDEIRO PARECE SER MAIS IMPORTANTE DO QUE O
- HOSPEDEIRO B: LOCAL – TRAUMA PRÉVIO, QUEIMADURA, CIRURGIA PREVIA, CELULITE/LINFEDEMA LOCAL TIPO DE INFECÇÃO 
- HOSPEDEIRO B: SISTÊMICO + LOCAL– COMBINAÇÃO DE PROBLEMAS SISTÊMICOS E LOCAIS
- HOSPEDEIRO C – VÁRIAS COMORBIDADES NÃO CORRIGÍVEIS, INCAPAZ DE TOLERAR A RECONSTRUÇÃO

- O TRATAMENTO DA DOENÇA SERIA PIOR DO QUE A PRÓPRIA DOENÇA
→ QUANTO AO ACOMETIMENTO ÓSSEO
- TIPO I- MEDULAR: SE RESTRINGE AO CANAL MEDULAR E ENDOSTEAL

. NÃO PENETRA O CÓRTEX
. TÍPICO: PÓS HASTE INTRAMEDULAR
- TIPO II- SUPERFICIAL: LIMITADA AO EXTERIOR DO OSSO (CÓRTEX EXTERNO)

. TÍPICA DE CONTIGUIDADE POR ÚLCERAS DE PRESSÃO
- TIPO III – PERMEATIVA/ESTÁVEL: PENETRA O CÓRTEX E MEDULA, MAS COM OSSO ESTÁVEL
. NÃO PRECISA DE FIXAÇÃO COMPLEMENTAR
. TÍPICO DE FIXAÇÃO COM PLACAS
- TIPO IV – PERMEATIVA/INSTÁVEL: INVADE TODO O OSSO COM DISTRIBUIÇÃO SEGMENTAR

. INSTABILIDADE AXIAL
. TÍPICA INFECÇÃO EXTENSA E DIFUSA OU APÓS DESBRIDAMENTO AGRESSIVO DA TIPO III CAUSANDO INSTABILIDADE AXIAL
. NECESSITA DE RECONSTRUÇÃO SEGMENTAR E ESTABILIZAÇÃO DO OSSO
 AS TIPO III E IV SÃO MAIS COMUNS PÓS FRATURAS EXPOSTAS “DENTRO-FORA-PERTO-LONGE”
PATOGÊNESE
 AS BACTÉRIAS FORMADORAS DE BIOFILME, APÓS CONTAMINAÇÃO, CIRCULAM EM PEQUENOS GRUPOS NA CORRENTE SANGUÍNEA
NO ESTADO PLANCTÔNICO, MAS, AO SE DEPARAREM COM UMA SUPERFÍCIE INERTE APROPRIADA (EXPL. TECIDO MORTO, NECROSE, CORPO ESTRANHO),
ELAS SE DEPOSITAM FORMANDO UM ESTADO COLÔNICO DE BIOFILME. NOS ESTÁGIOS INICIAIS ELA PODE SER EXTERMINADA OU NEUTRALIZADA,
NO ENTANTO, APÓS A FORMAÇÃO DO BIOFILME A AÇÃO ANTIBIÓTICA FICA LIMITADA
 BIOFILME – COMUNIDADE DE BACTÉRIAS ENVOLVIDAS POR MATRIZ POLIMÉRICA (GLICOCÁLIX)

 ESTADO DAS BACTÉRIAS – PLANCTÔNICO E COLÔNICO (SÉSSIL)
... COMO REAÇÃO À INFECÇÃO: OCORRE FORMAÇÃO DE UM ABSCESSO E/OU FÍSTULA PARA EXPELIR OS RESÍDUOS
 OSTEOMIELITE E FRATURAS EXPOSTAS
- 60-70% DAS FRATURAS EXPOSTAS ESTÃO CONTAMINADAS COM BACTÉRIAS, MAS, APENAS UM PEQUENO PERCENTUAL EVOLUI COM INFECÇÃO
- A INFECÇÃO ESTÁ ASSOCIADA A LESÃO DE PARTES MOLES, MANEJO INICIAL/ DEBRIDAMENTO E CONDIÇÕES DO HOSPEDEIRO
- APENAS 18-22% DOS GERMES ISOLADOS APÓS A LESÃO E COLHIDOS PRÉ OPERATORIAMENTE SÃO CAUSAS DA INFECÇÃO
- IRRIGAÇÃO PULSÁTIL FORTE ANTES DA EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA E DEBRIDAMENTO PODE EMPURRAR E APROFUNDAR OS CONTAMINANTES INICIAIS
- GERMES MAIS COMUNS: S. AUREUS, STREPTOCOCCUS, GRAM NEGATIVOS
- CONTAMINAÇÃO COM TERRA – CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
- BACTÉRIAS QUE PRODUZEM GÁS: E. COLI E CLOSTRIDIUM PERFRINGENS
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA
→ GERME MAIS COMUM: STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MAIS COMUM 85%)
→ CRIANÇAS – STREPTOCOCCUS GRUPO B (CANAL DO PARTO) – AGALACTAE (3%) (2m a 4m)

- GRAM (-) – PREMATUROS DE UTI
- HAEMOFILUS INFLUENZA (PCTE COM 3-4 ANOS) (CAINDO COM A VACINAÇÃO) - 6 meses a 4 anos
- E. COLI (PREMATURO E NEONATOS)
- ADULTOS JOVENS: N. GONORREIA (TARO 2009)
→ OUTROS:
- BRUCELA (COMUNIDADE AGRÍCOLA)
. PSEUDOMONAS EM USUÁRIOS DE DROGAS EV OU MAL PERFURANTE
. SALMONELLA ANEMIA FALCIFORME / HEMOGLOBINOPATIAS/ LÚPUS
. SINAIS SISTÊMICOS, AUSÊNCIA DE SINAIS RADIOLÓGICOS
ATENÇÃO: O S. AUREUS É O MAIS COMUM INDEPENDENTEMENTE DA IDADE E DA CONDIÇÃO
CAMPBELL 13TH- STREPTO DO GRUPO B É O GERME MAIS COMUM EM CRIANÇAS DE 2-4 SEMANAS
Staphylococcus epidermidis É A BACTÉRIA MAIS ABUNDANTE NA FLORA DA PELE E É A MAIS

ASSOCIADA A INFECÇÃO PERIPROTÉTICA
 GENERALIDADES: → LOCAIS MAIS COMUNS DE OSTEOMIELITE AGUDA:

- FÊMUR (27%), TÍBIA (22%), FÍBULA (5%)
- É O TIPO MAIS COMUM (85%) - ÚMERO (12%), RÁDIO (4%)
- DURAÇÃO < 10 DIAS
- ORIUNDA DE FOCOS DISTANTES: TRATO GÊNITO-URINÁRIO, BOCA, PELE (HEMATOGÊNICA)
- PÉLVICA: 10%
- SEM EPISÓDIO PRÉVIO DE INFECÇÃO - COLUNA: 2%
- MAIS COMUM EM MENINOS (4:1)
- ROCKWOOD 9TH: BIMODAL – CRIANÇAS < 05 ANOS E ADULTOS > 50 ANOS
- EM CRIANÇAS É MAIS COMUM HEMATOGÊNICA ENQUANTO A INOCULAÇÃO DIRETA SECUNDÁRIA A TRAUMA OU CIRURGIA É MAIS COMUM NOS ADULTOS (MAS, NO GERAL A MAIS COMUM É HEMATOGÊNICA)
- NAS CRIANÇAS O PICO BIMODAL - < 2 ANOS E ENTRE 8-12 ANOS (CAMPBELL 13TH)
- LOCAL MAIS COMUM: METÁFISE DE OSSOS LONGOS (PRINCIPALMENTE QUADRIL) - EM CRIANÇAS PODE TER RELATO DE TRAUMA EM 30-50%
- OSSOS LONGOS (77% DOS CASOS), PELVE 10-11%, CALCÂNEO 8%, VERTEBRAL 2%
 PATOGENIA
- BACTEREMIA + FATOR PREDISPONENTE (TRAUMA LOCAL, DOENÇA CRÔNICA, DESNUTRIÇÃO, ALT IMUNOLÓGICA)
- FISIOPATOLOGIA: METÁFISE TEM MAIOR CIRCULAÇÃO E MENOR QUANTIDADE DE CÉLULAS FAGOCÍTICAS → INFECÇÃO PÓS OSTEOSSÍNTESE
- PROLIFERAÇÃO LEVA A NECROSE ÓSSEA ISQUÊMICA
... SE APENAS HIPEREMIA REACIONAL LOCAL – ATB AINDA EFICIENTE - PRECOCE- ATÉ 14 DIAS - ALTA VIRULÊNCIA
... APÓS FORMAÇÃO DE ABSCESSO ENCAPSULADO – ATB NÃO RESOLVE . STAPHILO AUREUS + BACILO GRAM NEGATIVO (STREPTOCOCCUS SP.) → TARO
. ADQUIRIDOS DURANTE O TRAUMA OU NA CIRURGIA
- EM < 2 ANOS OS VASOS AINDA CRUZAM A FISE PERMITINDO A DISSEMINAÇÃO PARA ARTICULAÇÃO
- TARDIO – 3 A 10 SEMANAS
1- FÊMUR PROXIMAL – COLO DO FÊMUR (MAIS COMUM) . STAPHILO COAGULASE NEGATIVO (EPIDERMIDIS)
2- MALÉOLO LATERAL . BAIXA VIRULÊNCIA
3- RÁDIO PROXIMAL E ÚMERO DISTAL
- O TITÂNIO TORNA A FORMAÇÃO DE BIOFILME MAIS DIFÍCIL DO QUE O AÇO.
4- ÚMERO PROXIMAL - AS HASTES CANULADAS APRESENTAM MAIOR SUPERFÍCIE PARA FIXAÇÃO DAS BACTÉRIAS
“F-O-R-T” – Fêmur, ombro, rádio, tornozelo
 QUADRO CLÍNICO - TEOT: SE TRATAMENTO COM CIMENTO COM ANTIBIÓTICO, NECESSÁRIO QUE O ANTIBIÓTICO SEJA
TERMOESTÁVEL
- DOR - FATORES DE RISCO PARA INFECÇÃO OSTEOMUSCULAR NA INFÂNCIA: SEXO MASCULINO,
EXTREMO DE IDADE, MMII, INFECÇÃO POR VARICELA
- EDEMA
- RUBOR E CALOR
- FÍSTULA OU ABSCESSO
- SINAIS DE COMPROMETIMENTO GERAL – FEBRE, IMPOTÊNCIA FUNCIONAL, MAL ESTAR, TAQUICARDIA
- EM CRIANÇAS, IMUNODEPRIMIDOS E IDOSOS PODE NÃO HAVER QUADROS TÍPICOS
 GRAVAR ESTAS CORRELAÇÕES
 LABORATORIAL:
- ANEMIA FALCIFORME → SALMONELA E PNEUMOCOCO
→ LEUCOCITOSE - DROGAS INJETÁVEIS/MAL PERFURANTE PLANTAR → PSEUDOMONAS
- HIPOGAMAGLOBULINEMIA → S. PNEUMONIAE, H. INFLUENZA E NEISSERIA
→ VHS – PICO EM 3-5 DIAS (NORMAL NAS PRIMEIRAS 48H)
. NORMALIZAÇÃO EM 3 SEMANAS - CORTICOTERAPIA, LES, LINFOMA → PNEUMOCYSTIS JIROVECI
. UM DOS CRITÉRIOS DE CURA (mas, ruim para acompanhar tratamento)
- DISCITE EM USUÁRIO DE DROGAS – PSEUDOMONAS TEOT
. É INESPECÍFICO, SOBE TARDIAMENTE E PODE PERMANECER POR SEMANAS AUMENTADO, MENOS SENSÍVELTARO DO QUE PCR)
. ATENÇÃO: POUCO CONFIÁVEL EM RN, FALCÊMICOS, USO DE CORTICÓIDE E COM SINTOMAS < 48 HORAS
→ PCR: ELEVA EM 6 HORAS COM PICO EM 48 HORAS (É O PRIMEIRO A SUBIR E O PRIMEIRO A DECAIR)
. NORMALIZAÇÃO EM 1 SEMANA
. ESTIMULADO POR IL-6
. MELHOR PARA DIAGNÓSTICO E MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
 NA OSTEOMIELITE AGUDA É ESPERADO ↑ DO VHS E PCR, JÁ NA CRÔNICA, NÃO NECESSARIAMENTE

 SE VHS E PCR NEGATIVOS A ESPECIFICIDADE SERÁ DE 90-95% PARA AFASTAR OSTEOMIELITE AGUDA... OU SEJA, ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO
→ HEMOCULTURA – POSITIVA EM APENAS 50-75% DOS CASOS

→ CULTURA DE ASPIRADO ÓSSEO FORNECE UM DIAGNÓSTICO PRECISO DO PATÓGENO E ÍNDICE DE POSITIVIDADE MAIOR (QUE A HEMOCULTURA)
... SE POSITIVA PARA STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS (COAGULASE NEGATIVO) CORRELACIONAR COM DADOS CLÍNICOS PARA AVALIAR SE É O CAUSADOR DA INFECÇÃO OU SE É CONTAMINAÇÃO/FLORA
→ MICROBIOLÓGICO E ANATOMOPATOLÓGICO:
. IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE PATOGÊNICO E DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL COM EWING
. FRAGMENTOS OBTIDOS POR BIÓPSIA
. MATERIAL DE FÍSTULA – NÃO USAR!!! FALSO POSITIVO/ CONTAMINAÇÃO
. INTERROMPER ATB SISTÊMICO ANTES DA COLETA
. 3-5 AMOSTRAS PRESERVADAS EM TIOGLICOLATO OU SORO FISIOLÓGICO
. SONICAÇÃO: MÉTODO PARA QUEBRA DO BIOFILME EM IMPLANTES REMOVIDOS. MELHORA A SENSIBILIDADE DAS CULTURAS
→ RADIOGRÁFICO
 1-3 DIAS: EDEMA DE PARTES MOLES
 10-12 DIAS: ALTERAÇÕES ÓSSEAS (REAÇÃO PERIOSTEAL E DESTRUIÇÃO ÓSSEA) – TARDIO

. SEQUESTRO ÓSSEO
. ASPECTO SEMELHANTE A EWING, OSTEOSSARCOMA, ARTRITE JUVENIL (DOENÇA DE STILL – ALFA 2 E GAMA PROTEÍNA, ALIVIA COM AAS), GAUCHER, FRATURA POR ESTRESSE
. OSTEOPENIA E DESMINERALIZAÇÃO (LESÕES OSTEOLÍTICAS APARECEM APÓS PERDA DE 30-50%)
→ CINTILOGRAFIA TRIFÁSICA COM TECNÉCIO-99M
. MELHOR PARA AGUDA QUE PARA CRÔNICA

. PERMITE DG MAIS PRECOCE (< 7 DIAS)
. CONFIRMA O DIAGNÓSTICO EM 90-95% APÓS 24-48H
. HIPERCAPTANTE (QUENTE) EM TODAS AS FASES (FLUXO/EQUILÍBRIO/RETARDADA)
. SE ZONA FRIA PENSAR EM NECROSE/ABSCESSO
. OUTROS DIAGNÓSTICOS COMO FRATURAS, PRÓTESES SOLTAS E DEGENERAÇÃO NÃO POSSUI CAPTAÇÃO QUENTE NA FASE INICIAL DA CINTILOGRAFIA (PODENDO SER NA FASE TARDIA)
. ÍNDIO 111 → MAIS SENSÍVEL
→ RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
. ALTERAÇÕES MAIS PRECOCES DO QUE NA RADIOGRAFIA (ALTERAÇÕES EM 24-48 HORAS)  CRITÉRIO DE PELTOLA E VAHVANEN
(NECESSÁRIO 04 DE 06 CRITÉRIOS)
. BAIXO SINAL EM T1 E ALTO SINAL EM T2 E STIR
. BOA PARA DETECTAR ABCESSOS INTRAÓSSEOS, DETERMINAR EXTENSÃO, LOCALIZAÇÃO E ESTRUTURAS ACOMETIDAS - PUS ASPIRADO NO OSSO
. 98% SENSIBILIDADE E 78% DE ESPECIFICIDADE - CULTURA ÓSSEA OU SANGUÍNEA POSITIVA
. SE CIRURGIA RECENTE, PERDE UM POUCO DA ESPECIFICIDADE - DOR METAFISÁRIA
- EDEMA LOCAL
→ TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - CALOR LOCAL
- É O MELHOR EXAME PARA AVALIAÇÃO DO OSSO CORTICAL - ADM DIMINUÍDA NA ARTICULAÇÃO ADJACENTE
- EXCELENTE MÉTODO PARA DELIMITAÇÃO CORTICAL NA OSTEOMIELITE CRÔNICA, AVALIAR SEQUESTROS E CORPOS ESTRANHOS
 CRITÉRIOS DE OSTEOMIELITE RELACIONADO A FRATURA (ROCKWOOD 9TH)
→ CRITÉRIO CONFIRMATÓRIO
- NO EXAME CLÍNICO: FÍSTULA COM COMUNICAÇÃO DO OSSO/IMPLANTE
- NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
. DRENAGEM PURULENTA DURANTE A CIRURGIA
. PATÓGENOS FENOTIPICAMENTE INDISTINGUÍVEIS NA CULTURA DE TECIDOS PROFUNDOS E IMPLANTES
. PRESENÇA DE MICROORGANISMOS EM TECIDOS PROFUNDOS CONFIRMADOS HISTOPATOLOGICAMENTE (02 CONFIRMATÓRIOS)
→ CRITÉRIO SUGESTIVO
- NO EXAME CLÍNICO:
. ALTERAÇÕES CLÍNICAS LOCAIS E SISTÊMICAS
. ACHADOS RADIOGRÁFICOS (LISE, SOLTURA, ESCLEROSE)
. ↑ VHS, PCR, LEUCÓCITOS
. DRENAGEM PELA FERIDA PERSISTENTE, AUMENTANDO OU NOVO
- NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO:
. ORGANISMO IDENTIFICADO EM UMA ÚNICA CULTURA DE TECIDOS PROFUNDOS
OBS: CONFIRMATÓRIO – INFECÇÃO DEFINITIVAMENTE PRESENTE; SUGESTIVO -SÃO ASSOCIADOS A INFECÇÃO E INDICAM INVESTIGAÇÃO ADICIONAL
OBS: ARTRITE SÉPTICA COM S. AUREUS É MAIS GRAVE SE ASSOCIADO A ARTRITE REUMATÓIDE OU HEMOFILIA
TRATAMENTO
- INTERNAÇÃO + ATB EV + EXAMES COMPLEMENTARES (HEMOGRAMA, VHS, PCR) A CADA 2-3 DIAS
- SE AUSÊNCIA DE MELHORA CLÍNICA EM 24-48 H- SUSPEITAR DE ABSCESSO OCULTO
- TRATAMENTO PRECOCE DIMINUI A MORBIDADE
- ATB E CIRÚRGIA SÃO COMPLEMENTARES
- ATB SERÁ EFICAZ ANTES DA FORMAÇÃO DE PUS
- SE ABSCESSO E TECIDOS AVASCULARES – NECESSITA DE DRENAGEM CIRÚRGICA
→ PROFILAXIA ANTIBIÓTICA: PARA CIRURGIAS LIMPAS ELETIVAS, CEFALOSPORINA DE 1º GERAÇÃO 30-60 MIN ANTES DA INCISÃO (OU 120 MIN PARA VANCOMICINA) POR 24 HORAS
... SE PACIENTE NECESSITA DE ENXERTO ÓSSEO OU RECONSTRUÇÃO – DEBRIDAR + ATB POR 06-08 SEMANAS SEGUIDOS POR UM PERÍODO DE OBSERVAÇÃO DE PCR/VHS + NOVA CULTURA
OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA (32%)
- O QUADRO SE DEVE A BAIXA VIRULÊNCIA DOS AGENTES CAUSAIS E HOSPEDEIROS DE RESPOSTA MELHOR
- SINTOMAS MAIS BRANDOS E INSIDIOSOS (POR ISSO, GERALMENTE HÁ 02 SEMANAS DE ATRASO NO DIAGNÓSTICO)
- DOR MODERADA É O PRINCIPAL SINTOMA
- LEUCÓCITOS NORMAIS, VHS ELEVADO EM APENAS 50%
- HEMOCULTURAS GERALMENTE NEGATIVAS E O ASPIRADO ÓSSEO POSITIVO EM 60% DOS CASOS
- RX SIMPLES E CINTILOGRAFIA GERALMENTE ALTERADOS
 CLASSIFICAÇÃO DE ROBERT- GLEDHILL
 CLASSIFICAÇÃO DE ROBERT  GLEDHILL
I – LESÃO CENTRAL METAFISÁRIA RADIOLUCENTE

A- SEM BORDA ESCLERÓTICA (HISTIOCITOSE DE LANGERHANS)
B- COM BORDA ESCLERÓTICA (ABSCESSO DE BRODIE)
II – LESÃO METAFISÁRIA RADIOLUCENTE COM EROSÃO CORTICAL

(GRANULOMA EOSINOFÍLICO)
III- HIPEROSTOSE CORTICAL LOCALIZADA DIAFISÁRIA (OSTEOMA OSTEÓIDE)
IV- REAÇÃO EM CASCA DE CEBOLA PERIOSTEAL (SARCOMA DE EWING)
V- RADIOLUSCÊNCIA EPIFISÁRIA (CONDROBLASTOMA)
IV- PROCESSO DESTRUTIVO DA COLUNA VERTEBRAL (TUBERCULOSE/COLUNA VERTEBRAL)
ATENÇÃO!!! 1 E 2 – METAFISÁRIA/ 3-4- DIAFISÁRIA/ 5- EPIFISÁRIA/ 6- COLUNA
→ PRINCIPAIS AGENTES: S. aureus e S. epidermidis
→ ABSCESSO DE BRODIE: FORMA LOCALIZADA DE OSTEOMIELITE SUBAGUDA QUE OCORRE PRINCIPALMENTE EM OSSOS LONGOS DO MEMBROS INFERIORES DE ADULTOS JOVENS
 GERALMENTE VEM DE UMA OSTEOMIELITE AGUDA MAL TRATADA
 LESÃO LÍTICA COM HALO ESCLERÓTICO
 RNM AJUDA NO DIAGNÓSTICO
→ TRATAMENTO
- ATB EV 2 SEMANAS SEGUIDO DE ATB VO POR 4-6 SEMANAS

- SE NECESSÁRIO DEBRIDAMENTO CIRÚRGICO
OSTEOMIELITE CRÔNICA
- DIFÍCIL DE ERRADICAR
- SINTOMAS SISTÊMICOS
- FOCOS ÓSSEOS COM MATERIAL PURULENTO OU DE GRANULAÇÃO
- INTERMITÊNCIA NOS SINTOMAS PODEM OCORRER
- SEQUESTRO ÓSSEO → FRAGMENTO DE OSSO MORTO QUE SE DESTACA DA CORTICAL, AVASCULAR E COBERTO POR UM PERIÓSTEO ESPESSO
- GERALMENTE LEUCÓCITOS, PCR E VHS ESTÃO SEM ALTERAÇÃO
- RX E TC AVALIAM BEM O SEQUESTRO ÓSSEO
- BIÓPSIA + HISTOPATOLÓGICO É O MELHOR PARA DIAGNÓSTICO
- PCR E VHS AUMENTAM, MAS, LEUCO AUMENTA APENAS EM 35%
→ TRATAMENTO: SEQUESTRECTOMIAS + RESSECÇÃO DE TECIDOS DESVITALIZADOS E INFECTADOS + ATB EV POR 06 SEMANAS → OMC = CIRÚRGIA
- A ESTABILIZAÇÃO (EM CASO DE INSTABILIDADE) AJUDA A TRATAR O PROCESSO INFECCIOSO
- ANTIBIÓTICOS INEFETIVOS SE NÃO RETIRAR O SEQUESTRO ÓSSEO
→ PODE MALIGNIZAR (RARO) PARA CARCINOMA ESCAMOCELULAR
➔ QUESTÕES
- OSTEOMIELITE MULTIFOCAL RECORRENTE – M> H, 10 ANOS, MÚLTIPLAS INFECÇÕES – FÊMUR, TÍBIA, CLAVÍCULA
- COLÁGENO DA SUPERFÍCIE ARTICULAR NA ZONA SUPERFICIAL SÃO PARALELAS AS FORÇAS DE CARGA
GENERALIDADES
- DOENÇA GENÉTICA QUE CURSA COM COAGULAÇÃO ANORMAL
TIPOS
→ HEMOFILIA A: ↓ FATOR VIII, MAIS COMUM (80% DOS CASOS), RECESSIVO LIGADA AO CROMOSSOMO X
→ HEMOFILIA B: ↓ FATOR IX (FATOR DE CHRISTMAS), 15% DOS CASOS, RECESSIVO LIGADA AO CROMOSSOMO X
→ DOENÇA DE VON WILLEBRAND: ↓ FATOR VIII + PLAQUETAS, SANGRAMENTOS LEVES, AUTOSSÔMICO DOMINANTE
CLASSIFICAÇÃO NA HEMOFILIA A e B
AONDE MAIS SANGRA
- ARTICULAÇÃO
- MÚSCULOS
- PARTES MOLES
ARTROPATIA HEMOFÍLICA
- HEMARTROSE DE REPETIÇÃO GERA SINOVITE CRÔNICA E ARTRITE INFLAMATÓRIA... ISSO GERA ARTROPATIA PROGRESSIVA
→ QUADRO CLÍNICO
... VAI EVOLUINDO PARA UM QUADRO RÍGIDO
→ LOCAIS MAIS ACOMETIDOS
- JOELHO (1º)
- COTOVELO (2º)
- OMBRO (3º)
- TORNOZELO
- PUNHO
- QUADRIL (MENOS ACOMETIDO)
SANGRAMENTO MUSCULAR
- NO GERAL, MAIS COMUM NOS MMII DO QUE NOS MMSS
→ MEMBRO INFERIOR → MEMBRO SUPERIOR → QUADRO CLÍNICO

- QUADRÍCEPS 44%TARO - DELTÓIDE 24% - SENSIBILIDADE LOCAL
- TRÍCEPS SURAL 35% - FLEXOR DO ANTEBRAÇO 23% - EDEMA
- PERNA (ANTERIOR) 7% - BRAQUIORRADIAL 19% - LIMITAÇÃO DE ADM
- ADUTORES 7% - BÍCEPS 14%
- ISQUIOTIBIAIS 6% - EXTENSOR DO ANTEBRAÇO 11%
- SARTÓRIO 1% - TRÍCEPS 8%
PARALISIA NERVOSA
- MAIS COMUNS: NERVO FEMORAL E MEDIANO

- COMPRESSÃO DO NERVO POR HEMATOMA
PSEUDOTUMOR DO HEMOFÍLICO
-FORMAÇÃO CÍSTICA PROGRESSIVA - ↑ HEMATOMA INCONTROLADO EM UM ESPAÇO CONFINADO

- PRESSÃO E NECROSE EM TECIDO ADJACENTE  PUNÇÃO ARTICULAR
- LOCAIS MAIS COMUNS: 1º COXA (50%); ABDOME, PELVE, PERNA - SÓ SE PUNCIONA HEMARTROSE QUANTO HOUVER TENSÃO EXTREMA
. RISCO DE INFECÇÃO
TRATAMENTO . DESCONFORTO ... a punção pode provocar mais sangramento
- PREVENIR SANGRAMENTOS (ON DEMAND – no sangramento - ou PROFILÁTICA)
- ADMINISTRAR FATOR 8 OU 9 → 20 A 30 MINUTOS ANTES
- NÍVEL PARA CONTROLAR SANGRAMENTO 30-50 ui/DL
- LAVAR COM SF ATÉ RETORNAR CLARO
- REPOSIÇÃO DE FATORES ATÉ 30-40% DO NÍVEL NORMAL (FATOR 8 → 15 A 25 UI/Kg E FATOR 9 → 20 A 50 UI/Kg)
- MANTER FATOR POR 3 A 7 DIAS
- DEMORA 20 A 30 MIN PARA ATINGIR NÍVEIS PLASMÁTICOS

Princípios de tratamento de fraturas expostas e classificação de Gustillo-Anderson

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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA HOSPITAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNIA

Dr. GABRIEL FONSECA DE OLIVEIRA COSTA

ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO ROCKWOOD 9TH - PRECOCE- ATÉ 14 DIAS - ALTA VIRULÊNCIA

- EM ÁREA RURAL: CEFALOSPORINA + AMINOGLICOSÍDEO + PENICILINA/METRONIDAZOL.

ANTIBIÓTICO PRÉ E PÓS OPERATÓRIO CIRURGIAS ELETIVAS

- ATO MÉDICO MAIS EFICAZ!

→ USO DE TORNIQUETE – CONTROVERSO

→ ESTABILIZAÇÃO DAS FRATURAS

… EARLY TOTAL CARE X DAMAGE CONTROL

PRESSÃO INTRA COMPARTIMENTAL (PIC) > 30-40 mmHg

⁞ FASCIOTOMIAS ⁞ (FAZER FASCIOTOMIA MESMO SE > 24 HR NA VIGÊNCIA DE SD. COMPARTIMENTAL)

1- COXA: COMPARTIMENTOS – ANTERIOR (MAIS COMUM), POSTERIOR E ADUTORES

2- PERNA: COMPARTIMENTOS - ANTERIOR (MAIS COMUM), LATERAL, POSTERIOR SUPERFICIAL E PROFUNDO

5- ANTEBRAÇO: 03 COMPARTIMENTOS: ANTERIOR/POSTERIOR/MÓVEL

SD. COMPARTIMENTAL NA CRIANÇA

- FATORES BIOLÓGICOS X MECÂNICOS

Componentes essenciais na consolidação da fratura (Rockwood 9ºTH)

- ENDOCONDRAL: O OSSO SUBSTITUI A CARTILAGEM. TÍPICO DE OSSOS LONGOS/ESTABILIDADE RELATIVA/CALO ÓSSEO

FASES DE CONSOLIDAÇÃO – INFLAMATÓRIO (10%) X REPARAÇÃO (40%) X REMODELAÇÃO

- INFLAMATÓRIO → - REPARAÇÃO → - REMODELAÇÃO

o CALO DURO → ENDOCONDRAL

NEUTRÓFILOS – PRIMEIROS A CHEGAR ( 3 HRS)QUESTÃO - CONVERSÃO DA CARTILAGEM EM MATRIZ CALCIFICADA

... QUESTÃO: APÓS 14-21 DIAS OS FRAGMENTOS NÃO SE

→ INFLUÊNCIAS MECÂNICAS NA CONSOLIDAÇÃO DA FRATURA

- CONSOLIDAÇÃO ÓSSEA: RESTAURAÇÃO DA INTEGRIDADE ÓSSEA ORIGINAL

DESSA FORMA FRATURAS A3 TEM STRAIN MAIOR

- FRATURAS MULTIFRAGMENTARES ACEITAM MAIS MOVIMENTO ENTRE OS FRAGMENTOS → STRAIN BAIXO

ESTABILIDADE ABSOLUTA X RELATIVA

. POR MEIO DA COMPRESSÃO INTERFRAGMENTAR E OSTEOSSÍNTESE RÍGIDA.

OSTEOSSÍNTESE NÃO RÍGIDA

. HASTE INTRAMEDULAR, FIXADOR EXTERNO, PLACA EM PONTE

→ OSTEÓCITOS: SÃO OVALADOS COM LONGOS PROCESSOS CITOPLASMÁTICOS.

→ OSTEOCLASTOS: SÃO GRANDES CÉLULAS IRREGULARES COM MULTINUCLEADAS.

. HIPOVITAMINOSE D – HIPOCALCEMIA E OSTEOMALÁCIA – DOR ÓSSEA É MAIS COMUM NA OSTEOMALÁCIA

- QUESTÃO: OSTEÓLISE PÓS TRAUMÁTICA – PÚBIS E CLAVÍCULA

 BIOMECÂNICA DAS FRATURAS

- FRATURA EM ESPIRAL: MECANISMO DE TORÇÃO

▪ LESÃO ASSOCIADA + COMUM – FRATURA DE FÍBULA IPSILATERAL (80%)

-PLACA – CONTRAINDICADO SE PARTES MOLES RUINS

NÃO HÁ RELAÇÃO ENTRE BAIXA DE TESTOSTERONA EM HOMENS E FX STRESS

→ CONDUTA DE ACORDO COM A CLASSIFICAÇÃO DE KAEDING-MILLER

→ LESÃO MUSCULAR MAIS COMUM: ADUTORES DA COXA

→ COMPLEMENTAÇÃO – CUNHAS GESSADAS

→ TRATAMENTO FRATURA DA TÍBIA NA CRIANÇA

ELEMENTOS ➢ FIXADOR EXTERNO HÍBRIDO

→ PINOS CÔNICOS X RETOS

→ CONSTRUÇÃO LINEAR UNIPLANAR . ÁGUA + SABÃO + DESINFETANTE

 RÁDIO (SÓ LEMBRAR DAS VIAS)

- RADIO PROXIMAL: NÃO COLOCAR POSTERIOR -TEM O INTERÓSSEO POSTERIOR

FIXAÇÃO EXTERNA SUPRA ACETABULAR É MAIS ESTÁVEL DO QUE A SACRO-ILÍACA

- REGIÃO ANTEROMEDIAL (SEGURANÇA)

REDUÇÃO DIRETA REDUÇÃO INDIRETA

REDUÇÃO ABERTA – CRUENTA REDUÇÃO INCRUENTA - FECHADA

→ TRAÇÃO E DISTRAÇÃO – MEIO MAIS COMUM, DIFICULDADE DE MOBILIZAR

→ FORÇA ÓSSEA DIMINUI QUANDO PERFURAÇÃO >30% DO DIÂMETRO DO OSSO!!!

 USO DOS PARAFUSOS

 AS CARGAS SOBRE O IMPLANTE SÃO MAIORES QUANTO

- PLACAS DE MAIOR COMPRIMENTO GERAL MAIOR RESISTÊNCIA A FLEXÃO E TORÇÃO

PARA PROVA PRÁTICA – COMO DAR COMPRESSÃO

→ APARELHO DE COMPRESSÃO - É O QUE MAIS DÁ COMPRESSÃO

→ FURO DE COMPRESSÃO DINÂMICA - PRESENTE NAS PLACAS DCP E LC-DCP

OU COLOCAR 01 EXCÊNTRICO DE CADA LADO

. TRANSMISSÃO DE CARGA NO CONJUNTO DO OSSO