Angioedema

Angioedema Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 OMIM DiseasesDB MedlinePlus eMedicine MeSH D84.1 , T78.3 277.6 606860 13606 000846 emerg/32 D000799 Aviso mdico

El angioedema, tambin conocido por su epnimoedema de Quincke y por el trmino antiguo edema angioneurtico, se caracteriza por la rpida tumefaccin (edema) de la piel, las mucosas y los tejidos submucosos. Aparte de su forma comn, inducida por alergia, se ha registrado como efecto secundario de algunos medicamentos, en especial de los inhibidores ECA. Adems, existe una forma hereditaria, debida a la deficiencia de la protena sangunea inhibidor C1. Esta forma se denomina angioedema hereditario (AEH), la cual se debe a una deficiencia del inhibidor de la esterasa C1. En algunas ocasiones se denomina con el trmino anticuado edema hereditario angioneurtico (EHAN), ya que antes se consideraba exclusivamente una reaccin al estrs, motivada por un trauma emocional y/o una neurosis. Este cuadro inexacto del AEH hizo que muchos pacientes padecieran mucho, ya que se les etiquetaba equivocadamente de desequilibrados y se les sola negar el tratamiento mdico requerido para sus sntomas, que a menudo eran terriblemente dolorosos, en especial cuando la tumefaccin se produce en aparato digestivo profundo, la vejiga o los rganos reproductivos. La medicina moderna ha esclarecido esta teora, y, por tanto, ha dejado de relacionarse esta enfermedad con la neurosis. Los casos en los que el angioedema progresa con rapidez deben recibir un tratamiento de medicina de emergencia ya que puede producirse una obstruccin de las vas respiratorias que provoque asfixia. Un tratamiento rpido con adrenalina, a menudo aplicado con epipen, puede salvar vidas.

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1 Signos y sntomas 2 Diagnstico 3 Patofisiologa 4 Tratamiento 5 Historia 6 Referencia 7 Enlaces externos 8 Enlaces externos

[editar] Signos y sntomas

La piel de la cara, normalmente alrededor de la boca y la mucosa de la boca y/o la garganta, as como la (lengua), se inflaman durante un perodo que puede ir de unos minutos a varias horas. La tumefaccin puede ocurrir en otras zonas, habitualmente en las manos. A veces, aparece tras una exposicin reciente a alergenos (por ejemplo, cacahuetes) y la urticaria se desarrolla simultneamente, pero en muchas ocasiones la causa es idioptica (desconocida). La tumefaccin puede venir acompaada de prurito. La percepcin tambin puede decrecer en las zonas afectadas debido a la compresin de los nervios. En casos graves se produce un estridor en las vas respiratorias, con sonidos de inspiracin dificultosa y niveles decrecientes de oxgeno. En tales situaciones se requiere efectuar una intubacin y un tratamiento rpido con adrenalina y antihistamnicos. En el angioedema hereditario, a menudo no existe una causa directa identificable, si bien un leve trauma y otro tipo de estmulos pueden producir los episodios. Normalmente no suele estar asociada al prurito o la urticaria, puesto que no se trata de una respuesta alrgica. Los pacientes con AEH tambin pueden padecer episodios recurrentes (tambin denominados 'ataques') de tumefaccin interna que provocan graves dolores abdominales, generalmente acompaados por vmito intenso, debilidad y en ciertos casos, diarrea acuosa y un exantema no eruptivo, sin prurito, con manchas de estructura circular. Dado que estos episodios estomacales pueden prolongarse entre 1 y 5 das, puede ser necesario hospitalizar al paciente a fin de que reciba un tratamiento adecuado contra dolores agresivos y para la hidratacin. Se sabe que los episodios abdominales provocan un aumento significativo de leucocitos, aproximadamente entre 13.000 y 30.000. Cuando los sntomas aminoran, el volumen de leucocitos vuelve a descender lentamente hasta los niveles normales una vez transcurrido el episodio. El AEH tambin produce tumefacciones en otras zonas, generalmente en las extremidades, los genitales, el cuello, la laringe y la cara. El dolor que acompaa a estas tumefacciones oscila entre levemente incmodo a dolor extremo, segn su localizacin y gravedad.

[editar] Diagnstico
El diagnstico se efecta a partir del cuadro clnico. Cuando se ha estabilizado al paciente, los niveles del complemento, en especial el inhibidor C1 y los niveles reducidos de los factores 2 y 4, pueden ser un indicio de la presencia del angioedema hereditario (vase ms delante). Puesto que pueden pasar aos hasta que un paciente recibe el diagnstico correcto, no es extrao que se le someta por error a operaciones de ciruga abdominal innecesarias. En su confusin los mdicos suelen realizar una laparoscopia de exploracin y en ocasiones aisladas extirpan una seccin del intestino.

[editar] Patofisiologa
Parece que la causa ltima del desarrollo del angioedema radica en la activacin de la bradiquinina. Este pptido es un potente vasodilatador dependiente del endotelio, aumenta la permeabilidad vascular lo que provoca una rpida acumulacin de lquidos en el intersticio. Esto es especialmente visible en la cara, donde la piel tiene relativamente poco tejido conjuntivo y el edema se puede desarrollar con facilidad. La bradiquinina es secretada por diversos tipos de clulas como respuesta a numerosos estmulos; tambin resulta un mediador del dolor. Los diversos mecanismos que interfieren en la produccin o degradacin de la bradiquinina pueden desencadenar un angioedema. Los inhibidores ECA bloquean la funcin de la cininasa II, la enzima encargada de la degradacin de la bradiquinina. En el angioedema hereditario, la formacin de la bradiquinina se produce por la activacin continua del sistema complemento a causa de la deficiencia de uno de sus principales inhibidores, el inhibidor de la esterasa C1 (INH C1) y de la produccin continua de calicrena, otro proceso inhibido por el INH C1. Este inhibidor de la proteasa serina (serpina) suele bloquear la conversin de C1 a C1r y C1s, que a su vez activa otras protenas del sistema complemento. Adems, inhibe diversas protenas de la cadena de coagulacin, aunque, por lo visto, los efectos de su deficiencia en el desarrollo de hemorragias y trombosis son limitados. Existen tres tipos de angioedema hereditario:
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Tipo 1 niveles reducidos del INH C1 (85%); Tipo 2 niveles normales pero funcin reducida del INH C1 (15%); Tipo 3 no se detecta anormalidad alguna en el INH C1, aparece en una forma relacionada con un cromosoma X dominante, motivo por el cual suele afectar principalmente a mujeres; el embarazo y la administracin de anticonceptivos orales puede potenciarlo (descrito originalmente por Borket al en 2000, la frecuencia exacta es incierta);

El angioedema puede deberse a una formacin de anticuerpos contra el INH C1; se trata, pues, de una enfermedad autoinmune. Este angioedema adquirido se asocia con el desarrollo de linfomas. El consumo de productos que son vasodilatadores en s mismos como el alcohol o la canela pueden incrementar la probabilidad de un episodio de angioedema en pacientes propensos. Si el episodio ocurre despus de consumir estos productos, el inicio puede retrasarse una noche o durante varias horas y, por tanto, dificultar la conexin con dicho consumo. La administracin de ibuprofeno o de aspirinas puede aumentar la probabilidad de un episodio en algunos pacientes. La administracin de paracetamol suele aumentar menos la probabilidad de un episodio, si bien esta amenaza no desaparece.

[editar] Tratamiento
En el angioedema alrgico, evitar el contacto con alergenos y emplear antihistamnicos puede prevenir futuros episodios. La cetiricina, comercializada con el nombre Zyrtec, es un antihistamnico que suele prescribirse para el tratamiento del angioedema. Los casos graves de angioedema pueden requerir una insensibilizacin contra el supuesto alergeno, ya que puede llegar a ser letal. Los casos crnicos deben recibir un tratamiento con esteroides, lo cual suele proporcionar una respuesta positiva. En el caso de la administracin de inhibidores ECA, debe interrumpirse esta medicacin y evitarse la administracin de todo frmaco similar. Existe cierta controversia acerca de la seguridad de la administracin de antagonistas de receptores de la angiotensina II en pacientes con episodios anteriores de angioedema. En el caso del angioedema hereditario, los estmulos especficos que han provocado anteriormente episodios deben evitarse en adelante. Los casos graves reciben un tratamiento sustitutivo con inhibidor de la esterasa C1 (segn lo descrito por Wayteset al 1996), que est autorizado como Berinert P en algunos pases; por su parte, el danazol (un andrgeno) alivia en cierta medida los sntomas. El concentrado de INH C1 no est disponible en EEUU, as que en ocasiones se emplea plasma fresco congelado. El concentrado C1IHN se encuentra en la actualidad en un estadio posterior de desarrollo tanto para la indicacin aguda como para la profilctica [1] y en el estudio de aplicacin aguda [2]. El DX-88 es un inhibidor de la calicrena en desarrollo como medicamento hurfano para el angioedema hereditario [3]. El icatibant es un antagonista de receptores de la bradiquinina que Jerini AG, una empresa farmacutica alemana, va a comercializar como medicamento hurfano para el angioedema hereditario. Pharming, una empresa holandesa de biotecnologa est desarrollando un recombinante del inhibidor C1 para los episodios agudos del angioedema hereditario. El producto rh INH C1 de Pharming y el icatibant de Jerini se encuentran actualmente en la fase III de desarrollo y disponen de una designacin de medicamento hurfano en EEUU y Europa.

En los tipos I y II del angioedema adquirido y en el angioedema no histaminrgico, los antifibrinolticos como el cido tranexmico o el cido -aminocaproico pueden resultar efectivos.

[editar] Historia
El Dr Robert Graves describi por primera vez el cuadro en 1843.Heinrich Quincke document algunos casos de edema agudo, circunscrito, que afectaba a dos generaciones de una misma familia y acuo el trmino de edema angioneurtico en 1882. Sir William Osler puntualiz en 1888 que algunos casos podan tener una base hereditaria, y en 1917 se identifico el tipo de herencia. la enfermedad fue definida bioqumicamente en 1963, por Donaldson y Evans, como una ausencia del inhibidor srico del primer componente del complemento.

Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina

(Redirigido desde IECA)

Estructura qumica del captopril, el primer inhibidor de la ECA

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), son una clase de medicamentos que se emplean principalmente en el tratamiento de la hipertensin arterial y de la insuficiencia cardaca crnica y forman parte de la inhibicin de una serie de reacciones que regulan la presin sangunea: el sistema renina angiotensina aldosterona. Las sustancias inhibidoras ECA se descubrieron por primera vez en venenos de serpientes. Los inhibidores ECA ms importantes utilizados para tratamientos son el

captopril(Capoten), el enalapril, el lisinopril y el ramipril. Por su gran significado teraputico, stos se cuentan entre los frmacos ms vendidos.

Contenido
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1Historia 2Composicin qumica 3Indicaciones clnicas 4Mecanismo de accin o 4.1Mecanismo de efecto molecular 5Farmacologa o 5.1Efectos secundarios o 5.2Interacciones medicamentosas 6Frmacos 7Importancia econmica 8Alternativas 9Aspecto de medicina intensiva 10Referencias 11Bibliografa 12Enlaces externos

[editar]Historia

Bothropsjararaca de donde se extrajo el primer inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

En 1956 se sentaron las bases para el desarrollo de los inhibidores ECA cuando Leonard T. Skeggs consigui explicar el funcionamiento de y aislar la enzima de conversin de la angiotensina (ECA), sin subestimar la importancia de esta enzima para la regulacin de la presin sangunea.12 Unos 14 aos despus del descubrimiento de la enzima de conversin de la angiotensina (1970), el farmaclogoSergio H. Ferreira descubri que el veneno de la jararaca o vbora

lanceolada (Bothropsjararaca), in vitro, es capaz de inhibir a esta enzima. Asimismo, con el pentapptido BPP5a contenido en este veneno de serpiente se aisl uno de los componentes efectivos de esta accin inhibitoria.3 Puesto que el BPP5a es muy inestable en el organismo, casi simultneamente se inici la bsqueda de inhibidores ms potentes y estables de la enzima. En 1971 se consigui un primer xito con el descubrimiento del efecto inhibidor de ECA del nonapptidoteprotido el cual tiene efectos hipotensores muy similares que el veneno de la jararaca.4 No obstante, dos aos ms tarde se abandon el posterior desarrollo clnico del teprotido por falta de inters comercial por parte del fabricante. Igualmente, a principios de los aos 1970 se descubri la estructura parcial efectiva del pptido BPP5a y del teprotido, ambos inhibidores de la ECA. A partir de estos descubrimientos se desarrollaron nuevos inhibidores ECA no pptidos. En 1974 se describi por primera vez el inhibidor ECA captopril, que era el producto de la bsqueda a gran escala de un frmaco (tamizado) a cargo de la empresa farmacutica Squibb.5 En 1981 sta fue la primera sustancia que se emple como inhibidor ECA en un tratamiento. Dos aos ms tarde sigui la comercializacin de un segundo inhibidor ECA con el enalapril. Con el fin de minimizar los efectos adversos y aprovechar el xito teraputico y econmico de los frmacos captopril y enalapril se desarroll una 2 generacin de inhibidores ACE, de adquisicin en el mercado desde principios de los aos 1990, tales como el lisinopril y ramipril.

[editar]Composicin qumica

Estructura tridimensional del captopril, un IECA anlogo del veneno de serpiente Bothropsjararaca.

Los inhibidores ECA como el captopril, el enalapril y sus sustancias derivadas tienen una estructura similar a la del pptido BPP5a o pptido potenciador de la bradiquinina, (BPP, de las siglas en ingls "bradykinin-potentiatingpeptide); aislado del veneno de la serpiente jararaca o vbora lanceolada brasilea (Bothropsjararaca). Se ha descubierto que la secuencia tripptida de triptfano-alanina-prolina formada por tres aminocidos y que aparece en el BPP5a es uno de los compenentes activos en las propiedades de estas molcula.

Puesto que el cuerpo elimina con mucha rapidez el BPP5a y el tripptido, se han llevado a cabo numerosas modificaciones en la molcula para prolongar la duracin del efecto, entre ellas, se ha cambiado la secuencia del triptfano-alanina-prolina por una secuencia similar pero ms estable de fenilalanina-alanina-prolina. La aportacin de una estructura anloga al cido succnico o al cido glutrico proporcion ms estabilidad y reforz las propiedades inhibidoras en la enzima de conversin de la angiotensina. Adems, todos los inhibidores ECA empleados salvo el captopril y el lisinopril son profrmacos que se activan una vez dentro del organismo. En el caso del enalapril esto se produce por separacin del grupo etlico mediante las esterasas, gracias a lo cual se obtiene la forma efectiva, el enalaprilato, con un grupo carboxlico libre.

[editar]Indicaciones clnicas
Los inhibidores ECA se emplean principalmente para el tratamiento de la hipertensin, para la que se consideran en muchos casos, tanto solos (tratamiento nico o monoterapia) como en combinacin con otros hipotensores (tratamiento combinado, especialmente con diurticos o bloqueadores de canales de calcio), el remedio preferente.6 Por ello se encuentra en el mercado una combinacin de productos que combinan un IECA con un diurtico tiazida, como es el caso de la hidroclorotiazida en una tableta para la administracin directa a pacientes que as lo requieran. Por el contrario, en ciertas formas de hipertensin acompaadas de un nivel reducido de renina en el plasma sanguneo (por ejemplo, la enfermedad de Crohn), los inhibidores ECA muestran una efectividad insuficiente. Adems, numerosos ensayos clnicos han demostrado que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina han permitido reducir la morbilidad y prolongar la vida de pacientes con insuficiencia cardaca crnica.7 Esto se debe probablemente a la disminucin de la postcarga y la reduccin de la tensin de la pared del miocardio mediante la reduccin de la angiotensina II. Incluso tras infartos de miocardio se emplean los inhibidores ECA los cuales han reducido la morbilidad y mortalidad en los pacientes as tratados. Se ha demostrado que el enalapril mejora considerablemente la calidad de vida en pacientes con disfuncin ventricular izquierda disminuyendo la velocidad de aparicin de agrandamiento ventricular. 8 Otra indicacin de los inhibidores ECA es la nefropata diabtica, tanto en la prevencin de la enfermedad como en sus estados iniciales. Los IECA preservan la funcin renal independiente del control de la tensin arterial y disminuyen la proteinuria tanto en pacientes diabticos normotensos como hipertensos.9 Aunque no siempre se logra impedir el progreso de una nefropata diabtica, los IECA tienden a revertir la fase de microalbuminuria de la enfermedad.10

[editar]Mecanismo de accin

Estructura de la angiotensina II. Los inhibidores ECA actan inhibiendo la enzima de conversin de la angiotensina (ECA), generando dos efectos principales independientes el uno del otro. Por un lado, conllevan una produccin reducida de angiotensina II a partir de la angiotensina I, por el otro, inhiben la eliminacin de bradiquinina provocando su acumulacin.

El mecanismo de accin de los inhibidores ECA consiste en inhibir la enzima que acta en la conversin de la angiotensina I en angiotensina II,. Esta enzima tiene dos funciones principales en el organismo. Por un lado, se encarga de sintetizar la angiotensina II, un octapptido (pptido formado por 8 aminocidos) vasoconstrictor efectivo, a partir de su preestadio inactivo, el decapptido (10 aminocidos) angiotensina I, separando dos aminocidos del extremo C terminal de la molcula. Por el otro, cataliza la eliminacin del mediador bradiquinina en productos inactivos.11 La vasoconstriccin mediada por la angiotensina II es rpida e intensa a nivel de las arteriolas y no tanto a nivel de las venas. La constriccin arteriolar aumenta la resistencia vascular perifrica con respecto al corazn, aumentando as la presin arterial.12 La constriccin venosa aumenta el retorno venoso. La angiotensina II tambin aumenta la presin arterial por su efecto renal, disminuyendo la excrecin de catin sodio y agua haciendo que el volumen extracelular aumente. La inhibicin de la enzima que convierte la angiotensina en un vasoconstrictor activo, hace que la concentracin de angiotensina II, a nivel de los receptores de angiotensina (AT1 y AT2), disminuya. As, se reduce el tono vascular, lo que atena la resistencia vascular sistmica y la presin sangunea, tanto sistlica como diastlica, disminuye.12 A continuacin, la reduccin del nivel de angiotensina II conlleva a una reduccin de la secrecin de la hormonaaldosterona de la glndula suprarrenal y con ello determina el contenido de agua. Se piensa que la angiotensina puede ser producida en otros tejidos incluyendo el corazn.11 A nivel celular, puede observarse un retroceso de los efectos de los mitgenos inducidos por la angiotensina II en los fibroblastos y los miocitos del corazn, que conllevan alteraciones adversas especialmente tras un infarto de miocardio (remodelacin).

La bradiquinina es un potente vasodilatador por medio de la liberacin del xido ntrico y la prostaciclina. Algunos de los IECAs son capaces de mantener la accin de la bradiquinina produciendo una disminucin de la resistencia vascular perifrica y, por ende, la presin arterial.11 En caso de enfermedades renales como la nefropata diabtica los inhibidores ECA ocasionan una reduccin de la eliminacin de las protenas (proteinuria) y previenen el avance de la enfermedad (nefroproteccin). La inhibicin de la eliminacin de la bradiquinina supone contrariamente su acumulacin y los efectos secundarios relacionados con ella.
[editar]Mecanismo de efecto molecular

Tambin se ha podido explicar el mecanismo de efecto molecular de los inhibidores ECA. Se basa en la similitud de los inhibidores ECA con uno de los extremos de la cadena de pptidos de la angiotensina I. As, la enzima de conversin de la angiotensina confunde los inhibidores ECA con el Sustrato (bioqumica) fisiolgico de la angiotensina I. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con el Sustrato (bioqumica) fisiolgico, la enzima, en vez de transformarlos, queda bloqueada por ellos.
Mecanismo de efecto molecular de los inhibidores ECA: Los inhibidores ECA (por ejemplo, enalaprilato) se enlazan en el dominio de unin al ligando de la enzima de conversin de la angiotensina (ECA, en lugar del Sustrato (bioqumica) de angiotensina I), bloqueando esta enzima.

[editar]Farmacologa
Los inhibidores ECA se distinguen entre s en la farmacocintica segn sus diferencias qumicas. La mayora de inhibidores ECA disponibles en la actualidad son profrmacos. Esto implica que tras una absorcin de un 20% (ramipril) a casi un 100% (resorcin) deben activarse por la accin de enzimas presentes en el cuerpo (vase la composicin qumica). Los nicos que no necesitan este paso son el captopril y el lisinopril. Al cabo de 1 a 8 horas se alcanza el nivel mximo de plasma de las formas efectivas. La vida media de eliminacin oscila entre 2 (captopril) y 40 horas (espirapril). La duracin del efecto vara de la manera correspondiente (8 a 48 horas). Los inhibidores ECA se eliminan principalmente por los riones. Adems, el fosinopril, el moexipril y el espirapril muestran una excrecin biliar relevante (eliminacin por la bilis).11
[editar]Efectos secundarios

La mayora de los efectos secundarios de los inhibidores ECA se relacionan con una eliminacin y una acumulacin lentas de la bradiquinina. Entre ellas, se encuentran reacciones cutneas como los exantemas (0,1 - 1%) y la urticaria en hasta un 10% de los pacientes. Por el contrario, raras veces se observan reacciones alrgicas cutneas graves

(<0,01%). El efecto secundario considerado caracterstico de los inhibidores ECA, la aparicin de edemasangioneurticos, se ha podido observar de forma muy aislada (0,01 0,1%). La mayora de efectos secundarios que afectan a las vas respiratorias igualmente se pueden relacionar con la acumulacin de bradiquinina. Entre ellas se encuentran la tos seca,11 la disfona y el dolor de garganta (0,1 - 1%). Igualmente, pueden aparecer ataques de asma e insuficiencia respiratoria, si bien tambin suelen ser inusuales (0,01 - 0,1%). Durante el tratamiento con inhibidores de la ECA el paciente puede sufrir una fuerte hipotensin independientemente de la accin de la bradiquinina. En consecuencia, pueden observarse mareos, dolor de cabeza y sopor (0,1 - 1%). Slo en casos aislados se han registrado episodios cardiovasculares graves, como anginas de pecho, infarto de miocardio y sncopes. Por razn de su efecto sobre el contenido de agua y electrolitos en el cuerpo, el uso de IECAs puede producir en ciertos pacientes trastornos renales funcionales (0,1 - 1%). En cambio, muy raras veces se ha observado una proteinuria (eliminacin de las protenas en la orina) (0,01 - 0,1%). Los efectos del sistema-renina-angiotensina-aldosterona con reduccin de la secrecin de aldosterona son los responsables de otro efecto indeseado de los IECA: la aldosterona potencia, por un lado, la reabsorcin de sodio y agua en los riones y, por el otro, facilita la eliminacin de potasio. Una concentracin reducida de aldosterona provoca el efecto contrario: una mayor eliminacin de sodio y agua por los riones y una retencin superior de potasio en el cuerpo. De esto modo, puede llegar a producirse una hiperpotasemia, peligrosa especialmente para el corazn, frecuente en pacientes diabticos y con insuficiencia renal.1110 Raras veces se produce una hiponatremia. Ello tiene importancia en intervenciones quirrgicas de pacientes que usan IECAs crnicamente, aumentando el riesgo de trastornos en el balance hdrico durante la operacin por la administracin de anestesia, el cual a su vez disminuye el volumen hdrico que llega al ventrculo cardaco, causando mayor hipotensin de lo deseado.12 Puesto que los inhibidores de la ECA pueden ocasionar durante el embarazo, entre otros, hipotensinfetal, insuficiencia renal, trastornos del crecimiento y formacin sea en el beb, adems de estar relacionados con una tasa de mortalidad elevada, no deben administrarse durante este periodo y deben sustituirse por otras medidas teraputicas indicadas.10
[editar]Interacciones medicamentosas

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina refuerzan los efectos secundarios que transforman el hemograma de los frmacos de efecto inmunosupresor (inmunosupresores, citostticos y glucocorticoides). Igualmente, los inhibidores ECA potencian el efecto de reduccin de azcar en la sangre antidiabticos orales e insulina. En caso de intervenciones en el contenido de agua y electrolito se puede reducir la velocidad de eliminacin del litio. Del mismo modo, puede observarse una potenciacin del

incremento del nivel de potasio o hiperpotasemia con el uso combinado con diurticos ahorradores de potasio o con suplementos de potasio. Los antiinflamatorios no esteroideos tienden a minimizar los efectos hipotensores de los IECA a travs de la bradiquinina. Combinado con otros frmacos que hacen descender la presin sangunea debera controlarse si se produce una cada de la presin sangunea. Los efectos sinrgicos que tambin pueden aprovecharse en tratamientos, aparecen especialmente con diurticos y bloqueadores del canal de calcio. Se ha podido observar una reduccin en el efecto de disminucin de la presin sangunea de los inhibidores ECA despus de la ingestin de alimentos salados (sal). El tomar aspirina conjuntamente con un IECA puede mejorar la supervivencia de pacientes con insuficiencia cardaca o una cardiopata isqumica.13

[editar]Frmacos
Actualmente, en muchos pases estn autorizados los siguientes inhibidores ECA como frmacos:
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Benazepril (Cibacen) Captopril (Lopirin, Tensobon, (Capotnen Espaa) muchos medicamentos genricos) Cilazapril (Dynorm) Enalapril (Xanef, Pres, muchos medicamentos genricos) Fosinopril (Fosinorm, Dynacil) Imidapril (Tanatril) Lisinopril (Acerbon, Coric, medicamentos genricos) Moexipril (Fempress) Perindopril (Coversum, Preterax) Quinapril (Accupro, medicamentos genricos) Ramipril (Delix, Vesdil, medicamentos genricos) Espirapril (Quadropril) Trandolapril (Gopten, Udrik)

Algunos compuestos naturales como las casoquininas y lactoquininas, que son productos bioactivos de la descomposicin de la casena y del suero de leche, especialmente presentes en productos fermentados de la leche pueden tener un papel en el control de la tensin arterial,14 similar a los IECA.15 Los compuestos tri-peptdicos Val-Pro-Pro e Ile-Pro-Pro producidos por el Lactobacillushelveticusprobitico igualmente se han asociado a funciones antihipertensivas por inhibicin de la ECA.16

[editar]Importancia econmica
En Alemania un 20 % de la poblacin y una de cada dos personas mayores de 55 aos toman frmacos para el tratamiento de la hipertensin. Aproximadamente el 35 % de los

pacientes hipertensos recibe un tratamiento con un inhibidor ECA en tratamiento nico y aproximadamente un 55 % en combinacin con otro medicamento destinado a reducir la hipertensin. En el ao 2001, en EE. UU.se prescribieron 114 millones de cajas de inhibidores ECA. Esto equivale a una facturacin total de unos 4,3 millones de dlares estadounidenses. La parte principal corre a cargo del inhibidor ECA lisinopril (47%), seguido de enalapril (17%), captopril y ramipril (cada uno 9%). Sin embargo, en el mercado alemn, donde los medicamentos genricos estn muy extendidos, domina el frmaco enalapril.

[editar]Alternativas
Las nuevas sustancias del grupo de los antagonistas del receptor de la angiotensina II ya no inhiben la enzima de conversin de la angiotensina, sino que tienen un efecto antagonista sobre el subtipo del receptor 1 de la angiotensina II, reduciendo posiblemente la aparicin de efectos secundarios.11 Sin embargo, los antagonistas AT1 siguen siendo mucho ms caros que los inhibidores ECA, motivo por el cual no han llegado a sustituir a stos ltimos. La mejor tolerancia se debe a que no afectan al sistema de la bradiquinina. Los inhibidores de la vasopeptidasa como el omapatrilato derivan de los inhibidores ECA clsicos y estn a punto de recibir la autorizacin de las autoridades sanitarias.17 Adems de la inhibicin de la enzima de conversin de la angiotensina, los inhibidores de la vasopeptidasa bloquean la endopeptidasa neutra, una enzima responsable de inactivar las atriopeptinas (ANP), cuya funcin consiste en relajar los vasos sanguneos. Otro novedoso punto de intervencin radica en el inhibidor de la enzima renina secretada por los riones y que es responsable de sintetizar la angiotensina I. Con el A-72517 se est sometiendo a un ensayo clnico un inhibidor selectivo de dicha enzima.

[editar]Aspecto de medicina intensiva

En la medicina intensiva se ha constado que los pacientes que han recibido un tratamiento con inhibidores ECA antes de su estancia en la unidad de cuidados intensivos presentan a menudo un mayor consumo de catecolaminas a fin de estabilizar la presin arterial. El motivo podra ser una carencia de la hormona antidiurtica, que se podra atribuir a una terapia anterior con inhibidores ECA. Sustituyendo la hormona antidiurtica, especialmente en pacientes que se encuentran en un dilema de catecolamina, puede reducirse rpidamente la necesidad de catecolamina (en tanto que no existan otros motivos responsables de una hipotensin) y en un periodo comprendido entre 12 y 24 horas puede compensarse la hormona antidiurtica. En pacientes con insuficiencia cardaca se nota que no toman los IECA prescritos al momento de un alta mdica hospitalaria o los dejan de tomar antes del mes de salir del hospital. Un estudio demostr que cerca de un 33% de estos pacientes dejan de tomar los IECA prescritos al cabo de un ao, indicando la necesidad de hacer seguimiento en quienes se les prescriba medicamentos IECA.18

Angioedema hereditario
Angioedema hereditario Clasificacin y recursos externos CIE-10 CIE-9 OMIM IIER DiseasesDB eMedicine MeSH D84.1 , T78.3 277. 606860 133 13606 emerg/32 D000799 Aviso mdico

El angioedema hereditario (AEH) (ingl. hereditaryangioedema, HAE) es una raraenfermedad hereditaria caracterizada por tumefacciones recurrentes (edemas) de la piel, las mucosas y los rganos internos, que pueden resultar letales. La enfermedad, de origen gentico, tiene carcter autosmico dominante, de manera que un nio tiene un 50% de posibilidades de padecerla, si uno de sus progenitores la tiene.

Contenido
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1Incidencia 2Otras denominaciones 3Causas 4Cuadro clnico 5Factores desencadenantes de los episodios agudos 6Diagnstico 7Tratamientos

7.1Tratamiento del episodio agudo 7.2Profilaxis a largo plazo 7.3Profilaxis a corto plazo 8Enlaces externos
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[editar]Incidencia
Se calcula que hay una persona afectada en un margen de 10.000 a 50.000 individuos, si bien la cifra de casos desconocidos probablemente es muy superior. En Europa se estima que hay, en el ao 2009, unas 75.000 personas afectadas, de las cuales slo un 45% estaran correctamente diagnosticadas.

[editar]Otras denominaciones
Inicialmente se denomin edema de Quincke, por haber sido Heinrich I. Quincke quien public la primera descripcin detallada en 1882, al objetivar el cuadro en dos generaciones de la misma familia. Tres aos ms tarde Strubing utiliz por primera vez el trmino angioedema para referirse a este trastorno y, hacia 1888, Osler demostr su carcter hereditario. Tradicionalmente se ha denominado tambin edema angioneurtico, debido a que una de las manifestaciones de la enfermedad, al dolor abdominal inexplicado, llevaba a suponer como causa un presunto desorden nervioso. La denominacin ms descriptiva es la de angioedema hereditario o familiar por dficit de C1-INH (AHF), que explicita la causa de la enfermedad.

[editar]Causas
La causa del AEH es un defecto gentico, que supone una carencia del inhibidor de la esterasa C1 (INH C1), por la cual, o bien el organismo genera una cantidad insuficiente de esta serpina (tipo 1 de AEH) o bien la protena generada no es funcional (tipo 2 de AEH). El INH C1 tiene una funcin reguladora en dos sistemas vitales del organismo: en el sistema de contacto de la coagulacin sangunea y en el sistema del complemento de las defensas inmunitarias. En el caso del AEH, la carencia de INH C1 en ambos sistemas puede contribuir a la formacin de edemas; no obstante, el papel central parece desempearlo el pptido bradiquinina del sistema de contacto. La secretacin de bradiquinina es la ltima de una cadena de reacciones como respuesta del organismo a una herida. Este pptido provoca un traspaso de un gran volumen de lquido de los vasos a los tejidos, lo que provoca la formacin de edemas. Simultneamente dilata los capilares y contrae la musculatura lisa, lo que produce espasmos y dolores. Normalmente la liberacin de bradiquinina queda inhibida por efecto del INH C1; por lo tanto, si hay una carencia de INH C1 se libera una cantidad de bradiquinina muy superior a la necesaria.

Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, tambin pueden provocar un dficit de INH C1. En tal caso se habla de angioedema adquirido (acquiredangioedema, AAE), en contraposicin con el hereditario. En algunos casos, la carencia de INH C1 se produce por causas desconocidas (angioedema idioptico).

[editar]Cuadro clnico
En la mayora de los casos los sntomas de esta enfermedad, que afecta a hombres y a mujeres por igual, se manifiestan ya en los primeros 20 aos de vida. Los edemas cutneos presentan a menudo rojeces y duelen, pero no pican. Se producen principalmente en la piel o en las mucosas de la cara, las extremidades o los genitales y pueden desfigurar mucho al afectado. Las tumefacciones en el tubo digestivo pueden producir espasmos y dolores agudos. Puesto que el AEH es una enfermedad muy rara, no es extrao que el mdico confunda tales sntomas con los de un clico o una apendicitis, lo que ha dificultado el diagnstico de la enfermedad y ha llevado a muchos pacientes a cirugas exploratorias innecesarias. Los edemas en la zona de las vas respiratorias superiores (laringe, nariz, lengua, glotis) son especialmente peligrosos, ya que conllevan un riesgo de asfixia si el paciente no recibe a tiempo el tratamiento adecuado. Uno de cada tres pacientes padece por lo menos uno de estos episodios en el transcurso de su vida. Generalmente un edema avanza a lo largo de un periodo que oscila entre 12 y 36 horas y al cabo de un intervalo de 2 a 5 das empieza a remitir. La frecuencia y la intensidad de los brotes son impredecibles, as como su localizacin, siendo diferentes en cada paciente. Incluso en un mismo individuo, el grado de afectacin suele variar a lo largo de distintos perodos vitales. La mayora de los enfermos padecen una media de un episodio al mes; no obstante, tambin hay casos en los que se producen semanalmente o tan slo dos veces al ao. Hay pacientes que permanecen asintomticos durante aos incluso sin recibir tratamiento profilctico y otros para los que la enfermedad es altamente incapacitante. En Espaa, el diagnstico de esta enfermedad da derecho al reconocimiento de una minusvala del 33%.

[editar]Factores desencadenantes de los episodios agudos

Los factores desencadenantes de los episos agudos pueden ser de tipos diversos; infecciones, traumatismos fsicos, intervenciones quirrgicas, procedimientos como la anestesia con intubacin o la endoscopia superior, extracciones dentarias, estrs, o algunos frmacos, especialmente aquellos que contienen estrgenos, ya se trate de anticonceptivos o de terapia sustitutiva, y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs),destinados a hacer descender la presin cardiovascular, que pueden desencadenar episodios graves de angioedema debido a que afectan a la metabolizacin de la bradiquinina.

[editar]Diagnstico

A menudo transcurre mucho tiempo hasta que se diagnostica esta enfermedad, especialmente si no hay historia familiar, ya que los sntomas de los episodios agudos son similares a los de enfermedades ms frecuentes, como angioedemas de origen alrgico o, en el caso de los ataques abdominales,la apendicitis. Un indicio importante es la respuesta nula de un edema a los antihistamnicos o a los preparados de cortisona, lo cual permite un diagnstico diferencial frente a las reacciones alrgicas. El diagnstico ms difcil es el de los pacientes que padecen exclusivamente episodios en el tubo digestivo. El diagnstico definitivo se obtiene mediante el anlisis en laboratorio de una muestra de sangre del paciente, que generalmente no consiste en determinar la carencia de INH C1, sino un valor reducido del factor de complemento C4. Este factor se emplea en el curso de la cadena de reacciones del sistema complemento de las defensas inmunitarias, y a causa de la falta de regulacin del INH C1, presenta valores alterados.

[editar]Tratamientos
[editar]Tratamiento del episodio agudo

El objetivo es detener lo ms rpidamente posible el avance del edema, lo cual puede salvarle la vida al paciente en el caso de afectacin de las vas respiratorias superiores. El frmaco de eleccin en este caso es un concentrado de C1-INH plasmtico purificado, (Berinert P, Lab. Behring, Alemania), via endovenosa, que acta en menos de una hora. En la mayora de los pases europeos es un medicamento de uso hospitalario,y el paciente slo dispone de este concentrado de INH C1 si participa en programas especiales. En caso de emergencia, tambin puede emplearse plasma fresco congelado (FFP), que contiene igualmente C1-INH. Sin embargo, se han descrito empeoramientos del cuadro con este tratamiento, porque aporta tambin C2 y C4, que son el sustrato para la activacin del edema. A mediados de julio de 2008, el frmaco Firazyr (acetato de icatibant), de la compaa alemana JERINI, consigui la aprobacin de la Agencia Europea del Medicamento para su comercializacin como primer tratamiento para los ataques agudos del Angioedema Hereditario en toda Europa (27 estados miembros de la UE y 3 pases EFTA: Islandia, Lichtenstein y Noruega). Se trata de un antagonista del receptor de bradiquinina, cuyas principales ventajas que sobre el Berinert son la va de administracin (en este caso subcutnea) y el riesgo nulo de transmisin de enfermedades, por ser el Icatibant un frmaco sinttico en lugar de un hemoderivado. Firazyr se comercializar inicialmente en Alemania y Reino Unido a finales del 2008. La disponibilidad en otros pases de la UE seguir el mismo camino ya que la aprobacin de la EMEA se aplica a todos los 27 estados miembros, adems de Noruega, Islandia y Liechtenstein.
[editar]Profilaxis a largo plazo

Los pacientes que padecen episodios por lo menos una vez al mes o que presentan un mayor riesgo de padecer edemas en la laringe necesitan una profilaxis a largo plazo. Para ello se suelen emplear andrgenos atenuados: Danazol( Danatrol ) o Estanozolol ( Winstrol )que debido a su accin anabolizante y estimulante de la sntesis proteica aumentan la produccin del INH C1 a nivel heptico. La dosis ptima, variable para cada paciente, es la mnima necesaria para controlar los ataques, dado que estos frmacos no estn exentos de

efectos secundarios adversos, que llevaron a que el danazol fuese retirado del mercado alemn a principios de 2005. El empleo de andrgenos es especialmente problemtico en nios y est cointraindicado durante el embarazo. El tratamiento de eleccin en estos casos son los antifibrinolticos, como el cido tranexmico (Amchafibrin) o el cido aminocaproico (Caproamin), si bien stos son comparativamente mucho menos efectivos y no siempre bien tolerados.
[editar]Profilaxis a corto plazo

La profilaxis a corto plazo est indicada normalmente antes de una operacin quirrgica o de un tratamiento dental. En estos casos, en algunos pases se emplea el concentrado de INH C1 (Berinert P), que se administra aproximadamente una hora antes de la intervencin. En pases en los que no se dispone de este concentrado o slo se emplea en caso de emergencia (edema de vs respiratorias superiores), se efecta un tratamiento con dosis elevadas de andrgenos durante un perodo comprendido entre 5 y 7 das antes del proceso quirrgico.