FICHA DE PRÉ-ATENDIMENTO

NOME COMPLETO:
IDADE:
ESTADO CIVIL:
TELEFONE CELULAR/WHATSAPP:

1- Tem alguma doença? Se sim, qual?

2 - Toma alguma medicação periodicamente? Se sim, qual?

3 - O que te incentivou a busca a terapia?

4 - De 0 a 10, qual a nota você dá para a sua vida neste exato

momento? Considerando que 0 é muito insatisfeito e 10 é muito
sasisfeito.

5 - O que falta para ser 10?

6 - Como é sua relação com seus pais?

7 - Conte-me sobre sua infância. Houve algum fato
marcante?

8 - Conte-me sobre sua adolescência. houve algum fato

marcante?

9 - Como são as suas relações afetivas?

10 - Em seus relacionamentos afetivos do passado,

houve traição?

11 - Se houve traição, você se sentiu de alguma forma

culpada(o)?

12 - Você tem algum vício? Qualquer tipo (sexo, cigarro,

alcóol, drogas, medicamentos)?
13 - De 0 a 10, quanto você está disposta (o) a se
libertar de crenças, padrões, dores e traumas que te
impedem de ser feliz?

Observações Complementares:

Número de sessões necessárias:

Data Início dos atendimentos:
Data Final dos atendiemntos: