EC

Erika Carvalho
NANOBLADING

Nome: ______________________________________CPF: ____.____.____-___ RG: ________

Endereço:___________________________________Cidade: ______________ UF: _________
Contato: ( ) ____________ Email: _____________________Instagram__________________

Histórico de Saúde
Tem quelóide? SIM ( ) NÃO ( ) Está gestante? SIM ( ) NÃO ( )
Anemia? SIM ( ) NÃO ( ) Lactante? SIM ( ) NÃO ( )
Hipo/Hipertensão? SIM ( ) NÃO ( ) É fumante? SIM ( ) NÃO ( )
Herpes? SIM ( ) NÃO ( ) Tem botox? SIM ( ) NÃO ( )
Glaucoma? SIM ( ) NÃO ( ) Usa ácidos cosméticos? SIM ( ) NÃO ( )
Depressão? SIM ( ) NÃO ( ) Anticoagulante? SIM ( ) NÃO ( )
Alguma alergia? SIM ( ) NÃO ( ) Marca-passo? SIM ( ) NÃO ( )
Doença infectocontagiosa? SIM ( ) NÃO ( ) Costuma tomar sol? SIM ( ) NÃO ( )
Hepatite? SIM ( ) NÃO ( ) Possui alguma outra patologia não citada aqui?
Tem Hemofilia? SIM ( ) NÃO ( ) ___________________________________________________
Câncer? SIM ( ) NÃO ( ) ___________________________________________________
Dermatite? SIM ( ) NÃO ( ) ___________________________________________________
Diabetes? SIM ( ) NÃO ( ) ___________________________________________________
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Termos do Procedimento
1- Autorizo a realizar em minha pele procedimentos de nanoblading de (sobrancelhas) cujo procedimento
tende a durar de 8 a 15 meses, que podem variar para mais ou menos de acordo com a minha pele e meus
cuidados.

2- Fui devidamente informado(a) que SOFRERÁ UM CLAREAMENTO DE 50% APROXIMADAMENTE E OCORRENDO

FALHAS NO DESIGN NA MAIORIA DOS CASOS. O que é normal, pois faz parte do nosso sistema imunológico os
macrófagos que são encontrados em nosso tecido conjuntivo, eles tem a função de proteger o organismo
de bactérias e virus, são conhecidos como o faxineiro do corpo, responsáveis por expulsar qualquer coisa
que ele receba como corpo estranho. E por isso caso ocorra desbotamento será oferecido UM RETOQUE no
prazo de 30 a 40 dias. "O NÃO COMPARECIMENTO NESSE PRAZO IMPLICARÁ" o pagamento de um novo
procedimento.

3- Recebi as orientações pós-procedimento e estou ciente das minhas condições psicológica e de saúde,
não me enquadrando na lista de risco descrita pela profissional durante a consulta, ficando assim a
profissional isenta de qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.

4-Assumo total responsabilidade do pós-procedimento pois seguirei as instruções corretamente.

5- O (a) profissional realizou previamente um modelo que eu aprovei sendo a forma e a posição
aconselhadas ao meu agrado e acordo.

6. Estou de acordo com a cor e pigmento selecionado para o procedimento cuja tonalidade é similar a que
solcitei

7- O (a) Profissional não será responsável por problemas causados por negligência da minha parte

8- Assumo gratuitamente todas as responsabilidades e consequências que se derivem da minha decisão de

efetuar a nanoblading.

9- Autorizo gratuitamente o uso das minhas imagens de antes e depois para efeito de documentação, book
ou divulgação. do trabalho ou para fins de congresso work shop, redes sociais etc.
conteúdo e objetivo.

Data: ____/_____/______

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Assinatura do (a) Cliente Assinatura da Profissional