UNIVERSIDADE NORTE DO PARANÁ –

PITÁGORAS/UNOPAR

FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PNEUMOLOGIA

Prontuário nº: ______

Data da avaliação: _____/_____/_____

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome do paciente: _______________________________________________________
Data de nascimento: ____/____/____ Idade: _____/____/______
Sexo: ________________________ Cor: _______________________
Estado civil: ___________________________
Grau de instrução: ______________________ Profissão:
_______________________
Peso: __________ Altura: ___________ IMC:
___________________________
Endereço: ______________________________________________________________
Cidade: __________________________ Bairro:
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Telefones:
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2. ANAMNESE
Queixa principal (QP)
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Antecedentes pessoais (AP)
( ) doença cardiorrespiratória ( ) hemorroidas
( ) doença renal ( ) infecção urinária
( ) neoplasias ( ) obesidade
( ) diabetes ( ) tabagismo/ etilismo
( ) alergias ( ) outros
( ) constipação intestinal

Observações:
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Antecedentes familiares (AF)

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Medicamentos em uso
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História Pulmonar
Dislipidemia ( ) sim ( ) não
Diabetes ( ) sim ( ) não
Hipertensão Arterial ( ) sim ( ) não
Doenças Reumatológicas ( ) sim ( ) não Qual? _______________________
Doenças Pulmonares ( ) sim ( ) não Qual? _______________________

Já teve sintomas respiratórios? ( ) sim ( ) não

Qual? _________________________________________________________________
Há quanto tempo em tratamento? ___________________________________________
Há quanto tempo abandonou o tratamento? ___________________________________
Faz acompanhamento com Pneumologista?
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Expectoração

Tosse ? ( ) sim ( ) não

Diária? ( ) sim ( ) não
Com secreção? ( ) sim ( ) não Características:
__________________________
Padrão Respiratório ( ) Diagragmático ( ) Apical ( ) Costal
( ) Uso de MM. acessória

CIRURGIAS REALIZADAS.

Tratamento Clínico? ( ) sim ( ) não

Tratamento Cirúrgico? ( ) sim ( ) não Qual? __________________________

Cirurgia de Emergência: _____________________ Cirurgia Eletiva: ___________________

CIRURGIA:
Trauma ( ) Tumores ( ) Doenças da Pleura ( ) Outras: ( ) _____________________
Data da cirurgia: _____________ Data da alta hospitalar: ___________________________

Hábitos de vida
( ) tabagismo ( ) etilismo ( ) exercício físico regular ( ) restrição alimentar
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Uso frequente de: ( ) café ( ) chá preto ( ) comidas apimentadas ( ) chocolate

( ) frutas cítricas ( ) refrigerante
Restrição do consumo de líquidos? ( ) sim ( ) não

3. EXAME FÍSICO
Inspeção
Cicatrizes ( ) sim ( ) não
Desvios Posturais ( ) sim ( ) não
Visível esforço físico ( ) sim ( ) não
Padrão Respiratório ( ) Diagragmático ( ) Apical ( ) Costal
( ) Uso de MM. acessória

Palpação
Função do Músculo Diafragma:
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Função do Músculo Esternocleidomastoideo:____________________________
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Função dos Músculos Intercostais:
_____________________________________
 Sinais Vitais:
AUSCULTA PULMONAR:__________________________________________
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FC: ____________ FR: _____________ PA: ____________

Exames complementares: ____________________________________________

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Diagnóstico médico:
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Fisioterapeuta responsável: ________________________________________________
Diagnóstico fisioterapêutico: _______________________________________________

4. TESTES ESPECIAIS

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Estagiário (a) responsável