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FACULDADES INTEGRADAS DE PATOS

CENTRO DE ESTUDOS EDUCACIONAIS
CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: SAE –SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
ASSUNTO-AULA: PROCESSO DE ENFERMAGEM
Prof.ª Drª. ALBA REJANE GOMES DE MOURA RODRIGUES

Processo de Enfermagem

I. Introdução
Definição do Processo de Enfermagem
II. Importância do Processo de Enfermagem

RESOLUÇÃO COFEN 358/2009 Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de

Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos
ou privados.
III. Fases do Processo de Enfermagem

As fases do processo descritas por Horta estão relacionadas no diagrama

abaixo:

1 2
Indivíduo
6 Família 3
Comunidade
5 4

Onde:
1. Histórico de Enfermagem
2. Diagnóstico de Enfermagem
3. Plano Assistencial
4. Plano de Cuidados ou Prescrição de Enfermagem
5. Evolução
6. Prognóstico

De acordo com Atkinson o Processo de Enfermagem se constitui em:

1. Identificação de problemas
2. Planejamento
3. Implementação
4. Avaliação
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As etapas ou fases do processo que serão executadas e a maneira como

serão depende das características da instituição de saúde, do tipo de
assistência prestada (ambulatorial, urgência, emergência, internação, cirúrgica,
etc), da equipe de enfermagem atuante e/ou do autor a ser seguido. É
imprescindível que a assistência seja planejada, individualizada e
constantemente avaliada. A maioria dos autores destacam a necessidade das
seguintes etapas para o Processo de Enfermagem: investigação ou histórico,
diagnóstico, intervenção ou implementação e evolução ou avaliação de
enfermagem.
Para facilitar didaticamente o aprendizado abordaremos o Processo de
Enfermagem com as fases descritas por Atkinson acrescentadas pelo
Diagnóstico da NANDA. Ressalta-se que embora as fases ou etapas do
Processo de Enfermagem estejam divididas didaticamente, não ocorrem de
forma isolada ou linear, ao contrário, estão inter-relacionadas e ocorrem
concomitantemente.

1. Identificação de Problemas – Investigação

A identificação de problemas ou investigação é a primeira fase do processo de

enfermagem, ou seja, o primeiro passo para a determinação do estado de
saúde do cliente. Consiste na coleta de informações referentes ao estado de
saúde do cliente, da família e da comunidade, com o propósito de identificar as
necessidades, os problemas, as preocupações e as reações humanas desse
cliente. Portanto torna-se imprescindível que as informações coletadas sejam o
mais precisas e fidedignas possível, para que o perfil de saúde ou doença do
cliente seja estabelecido.

Esta primeira fase do processo se constitui em 3 etapas:

- Coleta de dados
- Organização dos dados e análise
- Elaboração do Diagnóstico de Enfermagem (NANDA)

1.1 Coleta de dados

É iniciada durante a admissão e prossegue durante todo o período de

internação até a alta hospitalar. Os dados referentes ao estado de saúde do
cliente são investigados de maneira direta ou indireta. Os dados diretos são
aqueles coletados diretamente do cliente, por meio de anamnese e do
exame físico.Os dados indiretos são obtidos por outras fontes como
familiares ou amigos, prontuários de saúde, registros de outros profissionais
da equipe multiprofissional, resultados de exames laboratoriais, entre outras
fontes. Os dados são classificados em duas categorias: objetivos (o que é
observável) e subjetivos (o que a pessoa afirma). Para a coleta de dados
serão utilizados três métodos: observação, entrevista e exame físico.
Durante a realização da coleta de dados deve ser observado o seguinte:
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 As informações colhidas deverão ser livres de preconceitos e

conclusões;
 Registrar as informações de maneira objetiva. Exemplo: “O paciente
está penteado, maquilado e com trajes completos”, ao invés de, “o
paciente está bem arrumado”.
 A coleta de dados deve ser sistemática, organizada e metódica,
portanto aconselha-se o uso de instrumento próprio (Histórico de
Enfermagem).

Métodos utilizados na coleta de dados

 Observação
É um elemento imprescindível na coleta de dados. Através da
observação, que se inicia no primeiro contato enfermeira-paciente, é
que conseguiremos dados importantes independente do paciente
estar ou não se comunicando verbalmente. Através do
relacionamento contínuo é que a observação alcançará seu ápice.
A observação é uma habilidade de alto nível que requer boa dose de
esforço por parte do enfermeiro. Ele também deve observar não só a
comunicação verbal e não verbal e as resposta físicas do paciente,
mas ainda ter condições de lembrar-se com exatidão o que foi
observado e ouvido para um registro exato.

 Entrevista
Através da entrevista colher-se-á dados para a elaboração do
Histórico de Enfermagem. A entrevista é, ao mesmo tempo, formal e
informal.
O Histórico de Enfermagem destaca principalmente a percepção da
doença por parte do paciente e sua resposta à ela além de dados
relacionados à sua rotina de vida e outros, diferentemente da história
colhida pelo médico, que é centrada na doença e no tratamento.
A entrevista deve seguir os seguintes passos:
 Introdução e colocação dos propósitos da mesma. Iniciar
sempre se identificando, explicando os objetivos da
entrevista e solicitando o consentimento do paciente.
Observar a privacidade do paciente evitando entrevistá-lo
perto de outras pessoas.
 Tentar de maneira agradável e amiga, conquistar a confiança
do paciente, desta forma ficará mais fácil alcançar os
objetivos propostos através do Histórico.
 Ao término da entrevista o enfermeiro deve resumir o que foi
dito e dar oportunidade ao paciente para se expressar com
perguntas ou outros tipos de esclarecimentos antes do
agradecimento.
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Obs: A entrevista informal, que acontece a cada contato do

enfermeiro com o paciente, é o meio eficaz para a coleta de
dados, visto que, geralmente nestes contatos o paciente está
mais descontraído e relaxado.

 Exame Físico
O exame físico também deve ser iniciado com o consentimento do
paciente, após a explicação da finalidade do mesmo. Deve ser
realizado de maneira. A privacidade do paciente deve ser
cuidadosamente observada.

1.2 Organização e análise dos dados

A análise dos dados é facilitada com a utilização da Escala das

Necessidades Humanas Básicas de Maslow. Ele baseia sua teoria sobre a
motivação humana nas necessidades humanas básicas. Estas foram por
ele hierarquizadas em cinco níveis: fisiológicas, necessidade de segurança,
necessidade de amor, necessidade de estima, necessidade de auto-
realização. Um indivíduo só procura satisfazer as necessidades do nível
seguinte após um mínimo de satisfação das anteriores.
Para a análise das informações deve-se colocar as informações sobre
uma necessidade particular dentro da categoria de necessidade. Com a
análise dos dados também é possível identificar omissões na coleta de
dados. Por exemplo, se todos os dados estão incluídos na categoria das
necessidades físicas, o enfermeiro deve revisar o conteúdo da entrevista
inicial ou gastar mais tempo com o paciente a fim de entende-lo melhor.

1.3 Elaboração do Diagnóstico de Enfermagem

1.3.1 Histórico e conceito

Em 1953, o termo diagnóstico de enfermagem foi introduzido por V. Fry

para descrever um passo necessário para o desenvolvimento de um plano
de cuidados de enfermagem. Nos vinte anos posteriores as referências aos
diagnósticos aparecem apenas esporadicamente na literatura. Entretanto a
partir de 1973 (quando ocorreu o primeiro encontro do National Group for
the Classification of Nursing Diagnosis) até os dias de hoje, as referências
na literatura aumentaram dez vezes e surgiram várias definições de
diagnóstico de enfermagem. Em 1973 a American Nursing Association –
ANA publicou os Padrões da Prática; isto foi seguido em 1980, pela
Declaração da Política Social da ANA, que definia a enfermagem como
sendo “o diagnóstico e o tratamento da resposta humana aos problemas de
saúde reais ou potenciais (ANA, 1980). A maioria das leis estaduais
americanas sobre a prática da enfermagem a descreve segundo a definição
da ANA.
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Em março de 1990, durante a 9ª Conferência da North American Nursing

Diagnosis Association – NANDA, a assembléia geral aprovou uma definição
oficial de diagnóstico de enfermagem:

“O Diagnóstico de Enfermagem é um julgamento clínico sobre as respostas

do indivíduo, família ou comunidade aos problemas de saúde/processos
vitais reais ou potenciais. O Diagnóstico de Enfermagem proporciona a
base para a seleção das intervenções de enfermagem, visando o alcance
de resultados pelos quais a enfermeira é responsável”.

Os Diagnósticos de Enfermagem surgiram da necessidade de um sistema

de classificação, ou uma taxonomia, para descrever e desenvolver um
fundamento científico confiável para o preenchimento dos critérios de
profissionalização.
Um sistema de classificação para a enfermagem define o corpo de
conhecimento pelo qual ela é responsável. O relacionamento entre os
diagnósticos de enfermagem a responsabilidade e a autonomia podem ser
expressos da seguinte forma.

Diagnósticos de Enfermagem

Identificação mais clara do

corpo de conhecimento da
enfermagem

Maior confiabilidade

Maior autonomia profissional

Do ponto de vista de prestação de assistência à saúde, a classificação

dos diagnósticos de enfermagem proporciona um sistema compatível com a
informatização. Com a potencial expansão dos computadores, os
diagnósticos de enfermagem podem proporcionar:
- Um sistema de recuperação de registros de clientes usando
diagnósticos de enfermagem e não médicos;
- Uma oportunidade para as enfermeiras desenvolverem ou serem
incluídas em um sistema computadorizado de informações de saúde
que coletaria, analisaria e sistematizaria os dados de enfermagem
para a prática e a pesquisa;
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- Proporcionar um mecanismo para reembolso das atividades de

enfermagem relacionado com os diagnósticos de enfermagem.
O diagnóstico de enfermagem constitui na afirmação de um problema
presente ou potencial que necessita de intervenção da enfermagem para
ser resolvido ou atenuado. O diagnóstico de enfermagem precisa ser um
“problema” do paciente. O problema detectado pode estar presente ou ser
um potencial. Um problema presente é um problema corrente, existindo
aqui e agora. Um problema potencial tem relação com outro capaz de
prejudicar o paciente no futuro. Exemplo: 1. Prejuízo potencial da
integridade da pele relacionada à circulação deficiente. 2. Redução
potencial da volemia relacionada à ingestão oral inadequada.

1.3.2 Classificação Internacional da Prática de Enfermagem

Desde 1987, a ANA sancionou oficialmente a NANDA como a organização

encarregada do sistema de classificação de diagnósticos de enfermagem.
Em março de 1990, foi publicado o primeiro número de Nursing Diagnosis,
a publicação oficial da NANDA. Este periódico visa promover o
desenvolvimento refinamento e a aplicação dos diagnósticos de
enfermagem e servir como fórum para temas pertinentes ao
desenvolvimento e à classificação do conhecimento de enfermagem.
O desenvolvimento de um sistema completo de classificação para os
diagnósticos de enfermagem tem provado ser um processo lento e difícil,
envolvendo revisões e avaliações. Obviamente, a enfermagem não pode
parar e aguardar até que o sistema de classificação esteja completo, pois a
prática prossegue enquanto o sistema evolui.
Para realizar diagnósticos de enfermagem o enfermeiro deverá ter
capacidade de análise, julgamento, de síntese e de percepção, ao
interpretar dados clínicos.
Os diagnósticos de enfermagem baseiam-se tanto em problemas reais
(voltados para o presente) quanto nos problemas potenciais (voltados para
o futuro), que podem ser sintomas de disfunções fisiológicas,
comportamentais, psicossociais ou espirituais.
Vale ressaltar que os diagnósticos devem ser identificados e listados em
ordem de prioridade, com base no grau de ameaças ao nível de bem-estar
do cliente, proporcionando assim, um foco central para as etapas
subseqüentes.
A taxonomia da NANDA é atualmente, o sistema de classificação mais
utilizado no mundo; traduzida para 17 idiomas (33 países), está incorporada
a alguns sistemas de informática desses países. As conferências da
NANDA são realizadas a cada dois anos, em plenária geral, onde são
discutidos e aprovados novos diagnósticos e componentes que integrarão a
taxonomia revisada.
Cabe ressaltar que a etapa de diagnóstico de enfermagem representa um
desafio para o enfermeiro, pois requer que este profissional tenha
conhecimentos técnico-científicos atualizados, bem como pensamento
 7

crítico ao interpretar os dados coletados na anamnese e no exame físico

para que possa assumir a responsabilidade pelo cuidado que está
propondo através da prescrição de enfermagem.

1.3.3 Constituição dos diagnósticos

Cada diagnóstico de enfermagem é descrito em termos de

 Título;
 Características definidoras ou fatores de risco;
 Fatores relacionados.

1.3.4 Tipos de diagnósticos segundo NANDA

 Real.
 Risco.
 Saúde ou bem-estar.

1.3.5 Declaração dos diagnósticos

 Declaração em uma parte

Os diagnósticos de enfermagem de saúde são escritos em uma
parte: potencial incentivo para ................, por exemplo, Potencial
incentivo para paternidade.
Os fatores relacionados não estão presentes nos diagnósticos de
enfermagem de saúde, porque seriam sempre os mesmos:
motivação para obtenção de um nível mais elevado de saúde. Os
diagnósticos de síndrome, tais como a Síndrome do Trauma pelo
Estupro, não tem “relacionado a”.
 Declaração em duas partes
Os diagnósticos de risco e possíveis têm duas partes. A validação
para um diagnóstico de risco é a presença de fatores de risco. Os
fatores de risco constituem a segunda parte.
Risco para integridade da pele prejudicada relacionada à
imobilidade secundária ao quadril fraturado.
 Declaração em três partes
O diagnóstico de enfermagem real consiste em três partes.
Título do diagnóstico + fatores relacionados + sinais e sintomas.
Ansiedade relacionada à natureza imprevisível dos episódios
asmáticos evidenciado por declarações de “tenho medo de não
conseguir respirar”.

1.3.6 Modelo bifocal da prática de enfermagem

As enfermeiras são responsáveis por dois tipos de julgamentos clínicos ou

diagnósticos, os diagnósticos de enfermagem e os problemas colaborativos.
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As intervenções de enfermagem são classificadas como prescritas pela

enfermagem ou prescritas pelo médico. As intervenções prescritas pela
enfermagem são aquelas que a enfermeira pode ordenar, legalmente, que
sejam implementadas pela equipe. Estas intervenções tratam, previnem e
monitoram os diagnósticos de enfermagem.As intervenções prescritas pela
enfermagem controlam e monitoram os problemas colaborativos. As
intervenções prescritas pelo médico representam os tratamentos dos
problemas colaborativos que a enfermeira inicia e controla.
Os problemas colaborativos são complicações fisiológicas que as
enfermeiras monitoram para detectar as mudanças de estado. As
enfermeiras controlam os problemas colaborativos utilizando intervenções
prescritas pelo médico e pela enfermagem para minimizar as eventuais
complicações. Os problemas colaborativos são rotulados “Complicações
Potenciais”.
Exemplo: Complicação potencial: hemorragia
O tipo de intervenção diferencia o diagnóstico de enfermagem do problema
colaborativo e também diferencia o diagnóstico de enfermagem real de
outro de risco ou possível. Abaixo estão os tipos de intervenção e o foco
correspondente:

Tipo de Diagnóstico Foco de Intervenção de

Real (está presente)
Risco (pode ocorrer)
Possível (pode estar presente)
Saúde
Problema colaborativo
Enfermagem
Reduzir, eliminar ou promover e
controlar.
Prevenir o surgimento e controlar.
Eliminar ou confirmar com dados
adicionais.
Ensinar um nível mais elevado de
saúde.
Monitorar e controlar as mudanças
nas condições.

1.3.7 Dicas importantes

 O título diagnóstico, assim como a definição, será fornecida pela

NANDA, e sempre deve ser escrito (título) na íntegra, conforme
encontrado na taxonomia.
 Em cada diagnóstico de enfermagem só pode haver um título
diagnóstico.
 Os fatores relacionados e as características definidoras serão
identificados nos clientes por meio de anamnese (histórico) e exame
físico. Você poderá encontrá-lo na NANDA, mas deverá evitar copiar
esses dados da taxonomia, caso não haja conformidade com os
achados clínicos e etiológicos obtidos anteriormente.
 Caso não identifique o fator relacionado ou a característica definidora
listados na NANDA, o enfermeiro deverá fazer uso do pensamento
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crítico e escrevê-los em termos daquilo que foi detectado por ele,

mesmo que não conste na taxonomia.
 No diagnóstico de enfermagem poderá haver mais de um fator
relacionado e mais de uma característica definidora.
 O fator relacionado deverá ser a causa (etiologia) do problema em
questão que desencadeia as características definidoras (sinais, os
sintomas e as evidências)
 As evidências devem ter relação com o título diagnóstico.
 Utilize os termos corretos para unir o título aos resultados e estes às
características definidoras.
 Relacionado a ou associado a para ligar o fator ao título.
 Caracterizada por ou evidenciada por para ligar a característica
definidora ao fator relacionado.

1.3.8 Como encontrar os títulos diagnósticos na NANDA

A NANDA é composta por domínios, assim sendo vale salientar que em

cada um encontram-se classes e que, inseridos nessas classes, estão os
títulos diagnósticos.
Desse modo após identificar as características definidoras do cliente, e
separá-las didaticamente por necessidades ou estruturas orgânicas,
encontre o domínio referente à elas, e nele a classe mais adequada. Em
seguida procure o título diagnóstico mais apropriado pertencente a esta
classe. Identificado o título diagnóstico, faz-se necessário que sua
definição, seja, de fato, pertinente às evidências levantadas. Portanto,
torna-se imprescindível a leitura rigorosa e atenta da definição do título
diagnóstico inserido na taxonomia. Para encontrar o título diagnóstico na
NANDA basta lembrar que os títulos estão listados em ordem alfabética e
que na margem da taxonomia estão as letras do alfabeto devidamente
identificadas. É importante salientar que a procura dos títulos diagnósticos
de risco ou déficit deve ser feita nas palavras subseqüentes e não nas
letras R e D. Exemplo: Risco de infecção - listado na I e não na R.

2. Planejamento

A fase de planejamento compreende três atividades: estabelecer prioridades,

redigir objetivos e planejar as ações de enfermagem.

2.1 Estabelecer prioridades

É um processo de tomada de decisões onde a enfermagem determina a

seqüência em que os problemas do paciente devem ser abordados.Isso não
significa que o anterior precisa ser inteiramente resolvido para que a resolução
do seguinte se inicie. O enfermeiro deve analisar e determinar quais os
problemas ou necessidades do cliente que são urgentes e precisam de
atendimento imediato e aqueles cujo atendimento poderá ser a médio ou a
longo prazo. Os problemas urgentes são aqueles que interferem na
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estabilidade do cliente , levando-o a correr risco de morte. Quando possível o

cliente deverá ser envolvido na discussão das prioridades de seus problemas.
Para estabelecer prioridades o enfermeiro deve considerar:
 A hierarquia das Necessidades Básicas de Maslow;
 Os efeitos das necessidades básicas de nível inferior na satisfação das
mais elevadas;
 O atendimento das preferências do paciente;
 O potencial para problemas futuros;
 O problema clínico e o tratamento.

2.2 Redigir objetivos

Os objetivos de enfermagem são declarações do que se pretende alcançar

com as intervenções de enfermagem (Pano de Assistencial). É o melhor
resultado possível de assistência de enfermagem, para o paciente; remediar
ou reduzir o problema identificado no diagnóstico de enfermagem.
Os objetivos podem ser de curto ou de longo prazo.
Exemplo:
O paciente deverá caminhar a distância do corredor 3x/dia na próxima
semana (curto prazo).
Perda ponderal de 12,5 kg pelo paciente em 6 meses (longo prazo).

Exemplos de Objetivos de Enfermagem

Diagnóstico de Enfermagem Objetivo

Falha de conhecimento relacionada à A paciente deverá demonstrar
hospitalização e cirurgia. conhecimento daquilo que deverá
ocorrer.
Medo associado a anestesia. A paciente deverá referir
tranqüilidade em relação a anestesia
em ..../.....

2.3 Como planejar

Através do plano assistencial, da prescrição de enfermagem e do Plano de

Alta.
O Plano Assistencial deve conter todos os objetivos que se deve alcançar com
o paciente durante o tempo de internação, conforme os problemas
identificados.
As prescrições de enfermagem constituem uma forma de ação da
enfermagem empregada para facilitar e melhorar a assistência ao paciente. O
enfermeiro prescreve para comunicar instruções específicas para a assistência
de enfermagem. A prescrição de enfermagem deve ser realizada diariamente
e inclui a data em que é escrita, as instruções específicas, o tempo, a
freqüência ou a duração da ação e a assinatura de quem escreveu (ver em
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anexo orientações para a prescrição de enfermagem). Através dela será posto

em prática os objetivos listados no Plano de Cuidados.
O Plano de Alta se a continuidade da assistência de enfermagem que deverá
ser observado quando o paciente for para seu domicílio (ver em anexo
orientações para o Plano de Alta).

3. Implementação

A fase de implementação do Processo de Enfermagem consiste em diversas

atividades: validar o plano de assistência, documentá-lo, prestar assistência de
enfermagem e continuar a coleta de dados.

3.1 Como validar o plano de assistência

O plano de assistência deve ser validado pela enfermeira responsável pelo

setor ou pelo docente no caso de ser realizado por estudantes.

3.2 Como documentar o plano de assistência

O plano de assistência e a prescrição de enfermagem pretendem ser um

instrumento de comunicação entre os membros da equipe de enfermagem e
também do restante da equipe de saúde. Eles devem ser anexados como parte
integrante do prontuário do paciente. Por isto, deve ser escrito à caneta e
assinado pela enfermeira.

4. Avaliação

Nesta fase inclui a avaliação dos objetivos alcançados e reformulação da

assistência de enfermagem.

4.1 Avaliação das metas propostas

O propósito de avaliação é determinar se os objetivos fixados foram

alcançados tanto no tempo como nos dados específicos no plano da
assistência.

4.2 Reformulação do plano de assistência

Reformular é o processo de modificar ou eliminar os diagnósticos de

enfermagem anteriores, objetivos, ações, baseado em novos dados do
paciente. Ao prestar assistência, a enfermeira adquire dados adicionais que
podem demonstrar uma necessidade que modifique o plano de assistência de
enfermagem.