Rua Rubídio, n° 288,

Vila da Prata.
Manaus – AM CEP
69030 - 530
Tel.: 3236-7907/(Fax)
3236-8521
www.manaus.am.gov.br

REQUERIMENTO PADRÃO PARA SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO PARA

REALIZAÇÃO DE EVENTO
1 – IDENTIFICAÇÃO DO EVENTO:
Nome/Razão Social ou Associação

Endereço do Evento Complemento

Bairro Ponto de Referência

NOME DO EVENTO:

Data do Evento Horário de evento Público estimado

Tipo de sonorização : ( ) Trio Elétrico ( ) Carro c/ sonorização ( ) Ao vivo ( ) HIFI ( ) Outros

Potência do SOM: ___________________________ Haverá palco? ( ) Sim ( ) Não

Caracterização de Local:
( ) Em Rua ( ) Em Praça
( ) Outros _____________________________________
2- IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EVENTO:
Nome CPF / CNPJ

Endereço RG

Telefone Responsável / celular Ponto de Referência

OBSERVAÇÃO

DECLARAÇÃO
Declaro que sou responsável pelo evento.
Declaro sob as penas da lei que as informações prestadas são verdadeiras e que estou ciente de que a falsidade na prestação destas
informações constitui crime.

Manaus, _______ de ______________________________ de______.

___________________________________________________________________
Assinatura do Solicitante (conforme identidade)