LOGO MARCA DA EMPRESA

ENCAMINHAMENTO
ATESTADO SAÚDE OCUPACIONAL (ASO)
AUXÍLIO DIAGNÓSTICO (COMPLEMENTARES)

ENCAMINHAMOS O SR. (A) : ______________________________________PARA

A REALIZAÇÃO DE ATENDIMENTO MÉDICO ESPECIALIZADO.

NOME DA EMPRESA: ________________________________________

TIPO DE EXAME:

( )ADMISSIONAL ( )PERIÓDICO ( ) MUDANÇA DE ( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) DEMISSIONAL

FUNÇÃO

FUNÇÃO:___________________ TELEFONE:______________________

RG:_____________ CPF:_____________________DATA DE NASCIMENTO: __/__/___

DESCRIMINAÇÃO DOS EXAMES:

-

DESCRIMINAÇÃO DOS RISCOS E SETOR CONFORME PCMSO:

ERGONOMICO:_______________________________________________

FISICO: ______________________________________________________

QUIMICO:____________________________________________________

BIOLOGICO:__________________________________________________

ACIDENTE: ___________________________________________________

MOSSORÓ, ____ de___________, 2021.

________________________________________
ASSINATURA E CARIMBO DO RESPONSÁVEL PELA EMPRESA
Endereço para atendimento: CLINICA OITAVA ROSADO – Rua Juvenal Lamartine, Bairro
Centro Fone: (84) 3315-6900 ou 9 9839-0396.