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Dr. Alejandro Solis Kuri Pediatra. 2010
Madre de 16 aos de edad, unin libre, secundaria terminada, dedicada al hogar. Refiere tabaquismo ocasional antes del embarazo. Actualmente aparentemente sana.
Producto de primera gesta con adecuado CPN > 5 consultas. Refiere aplicacin de Td una dosis. No refiere ingesta de acido flico ni hierro. Niega DM e HTA durante el embarazo. Refiere STV durante el 2 trimestre. Infeccin cervicovaginal en el segundo trimestre sin tratamiento.
Escenario clnico
Se presenta trabajo de parto espontaneo. Con RPPM de tiempo indefinido y acompaado de sangrado transvaginal. Se obtiene por parto eutcico en presentacin de pie producto nico vivo de sexo masculino. Con desprendimiento de placenta del 40%. Lquido amnitico claro.
Con FC de 40x se dio un ciclo de ventilacin mecnica aumentando a 80x. Se da un segundo ciclo aumentando la FC 140x. Con mejora de esfuerzo respiratorio y coloracin. Se da un APGAR de 3/8. En presencia de dificultad respiratoria con SA 6 se decide intubar al paciente e internar en UCIN.
Escenario clnico
Exploracin fsica Peso: de 1260 gr. P.5 Talla: 40cm p.50 PC: 28 cm p.10
Escenario clnico
Exploracin fsica
Normocfalo. FANT, sutura sagital inbrincada. Pabelln auricular adecuada implantacin. Parpados no fusionados. Labio y paladar ntegros. Permeabilidad de coanas. Aleteo nasal. Cuello cilndrico sin malformaciones. Trax normolneo sin alteraciones. Se aprecia disociacin toracoabdominal y tiraje intercostal. Se escucha quejido respiratorio. Campos pulmonares ventilados. Ruidos cardiacos rtmicos. No ausculto soplos. Abdomen plano blando sin masas ni megalias. No ausculto peristalsis. Genitales fenotipicamente masculinos con testculos en canal inguinal. Ano permeable. Extremidades hipotrficas simtricas con pulsos palpables. Capurro de 32sdg.
Escenario clnico
Listado de problemas: 1. RNPT (32 sdg) 2. PAEG (p.10) 3. PMI por RPPM(tiempo indefinido) 4. SDR 5. APGAR bajo recuperado.
El paciente cursa sus primeras horas en la UCIN. Se da apoyo ventilatorio con VM. Se administra una dosis de surfactante. Presenta mejora significativa en cuanto a la dificultad respiratoria.
FC: 160x
FR: 60x
T: 36.3C
Se deja en ayuno, se toman laboratorios (BH, Glicemia, calcio, gpo y Rh, gasometra y hemocultivo) Inicio manejo con antibiticos. Ampicilina(50) y getamicina(4).
IOT
3 2 2
CPAPn
3 2 3 3 1 3 2 2
CC
3
PUNTAS NASALES
3 3 2 2 3 3 3
GRAFICA DE PESO
DFH
FOTOTERAPIA
DIGESTIVO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EEG
BH
Escenario clnico
Listado de problemas: 1. RNPT (32sdg) 2. PAEG (p.10) 3. PMI por RPPM(tiempo indefinido) 4. SDR 5. APGAR bajo recuperado. 6. HBR. 7. Anemia. 8. Apneas centrales. 9. Crisis parciales con fenmenos disautonmicos.
Apnea: cese de respiracin por mas de 20 o cese de la respiracin por menos de 20 pero acompaada de bradicardia o desaturacin de oxgeno. Bradicardia clinicamente significativa cuando la FC 30 lpm en relacin a la FC en reposo.
La apnea se clasifica en: Central: ausencia del esfuerzo respiratorio. Obstructiva: cuando en presencia de esfuerzo respiratorio existe ausencia de flujo de aire.
Mixta: La obstruccin del flujo de aire con esfuerzo respiratorio precede o sigue una apnea central.
Tipos de Apneas
Respiracin peridica: periodos de respiraciones regulares de 20 segundos seguidos de episodios apneicos de 10 segundos. Repetidos al menos 3 veces. Generalmente no se presenta en los primeros dos das de vida. Mas frecuente durante el sueo.
Es el problema mas frecuente en los RNPT. 70% de RNPT [<34sdg] presentan: Apnea, bradicardia o desaturaciones. 25% de los RN con peso <2500gr. 84% de los RN con peso <1000gr. 50% de los RNPT <1500gr requerirn apoyo farmacolgico o soporte ventilatorio.
Para un adecuado control de la respiracin se requiere de la integridad de tres componentes: 1. Centro respiratorio. 2. Va area. 3. Msculos respiratorios.
Centro respiratorio
Edad gestacional. Estado del Sueo. Temperatura ambiental. Quimioreceptores. Reflejo de HeringBreuer.
Va area
Obstruccin nasal. Obstruccin hipofarngea.
Msculos respiratorios.
Inmadurez muscular. Caja torcica dbil.
Se hace evidente en el 1 2 da de VEU en los RNPT que respiran de manera espontanea sin necesidad de soporte ventilatorio.
Apnea que inicia despus de una semana de vida en RN que no requirieron soporte ventilatorio debemos descartar patologas que ponen en riesgo la vida. Sepsis o ECN.
Enfermedad de membrana hialina. Patologas pulmonares. Infeccin. Hemorragia intracraneal. Convulsiones. Anemia RGE PCA Alteraciones metablicas. Introduccin de la alimentacin por VO. Drogas maternas Inestabilidad trmica.
BHC
Glicemia central.
Radiografa de trax.
Estudio polisomnogrfico.
Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Web site. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.
Medidas generales. Cuna radiante/incubadora con control trmico. Evitar flexin y extensin exageradas de cabeza. Permeabilidad de va area. Monitorizacin continua. Evitar reflejos desencadenantes: Evitar aspiracin brusca de secreciones. Alimentar sin mamila. Evitar estmulos fros en cara. Vigilar CPAP- belly syndrome.
Long-term effects of caffeine therapy for apnea of prematurity N Engl J Med. 2007
Continuacin del estudio realizado en el 2006. Se siguieron a los pacientes en busca de efectos a largo plazo. Disminucin de alteraciones de neurodesarrollo a los 18-21 meses de edad. No diferencia en la mortalidad, sordera, y retinopata del prematuro. Si hay disminucin del riesgo de desarrollar PCI, mejora en desarrollo cognitivo y disminucion en el estadio de retinopata del prematuro.
Mayock DE. Apnea. Revised February 24, 2000. University of Washington Division of Neonatology Web site. NICU-WEB. Available at http://depts.washington.edu/nicuweb/NICU-WEB/apnea.stm.
Margin of safety for discharge after apnea in preterm infants. Pediatrics 1997 Nov;100(5):795-801 Cardiorespiratory events recorded on home monitors: Comparison of healthy infants with those at increased risk for SIDS. JAMA 2001 May 2;285(17):2199-207.