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BASES E FUNDAMENTOS DA ASSISTNCIA VENTILATRIA MECNICA DEFINIO um mtodo de suporte respiratrio no qual mantm-se a oxigenao e/ou ventilao (troca

ca gasosas) atravs de dispositivos externos. FISIOLOGIA RESPIRATRIA Todo o processo respiratrio pode ser traduzido pelo ato de troca gasosa (oxignio fornecido e gs carbnico eliminado). FISIOLOGIA Ventilao Difuso Transporte OBJETIVOS FUNDAMENTAIS DA VENTILAO MECNICA OBJETIVOS FISIOLGICOS Manter ou modificar troca gasosa Aumentar o volume pulmonar Reduzir o trabalho muscular ESPAO MORTO ANATMICO FISIOLGICO MECNICO PARMETROS PROGRAMVEIS Concentrao de Oxignio no ar insp.(FiO2) Frequncia Respiratria Volume Corrente Fluxo inspiratrio Sensibilidade PEEP Presso de Suporte Pico de presso 1

Relao Insp. / Exp. Suspiro Pausa Inspiratria MODOS VENTILATRIOS- SUPORTE VENTILATRIO Suporte ventilatrio total Suporte ventilatrio parcial / intermedirio Suporte ventilatrio em respirao espontnea

MODOS VENTILATRIOS VENTILAO ASSISTIDA CONTROLADA - (A-CMV) Modalidade de suporte ventilatrio no qual o paciente recebe ventilaes assistidas com um volume corrente e frequncia respiratria mnima pr -determinada, em resposta a deflagrao de um estmulo (esforo) inspiratrio pr determinado. VENTILAO MANDATRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV) Modalidade de suporte ventilatrio que permite intercalar respirao espontnea com ciclos programados do aparelho (volume corrente e frequncia respiratria pr determinadas). PRESSO POSITIVA CONTNUA NAS VIAS AREAS (CPAP) Modo de respirao espontneo na qual as vias areas so mantidas abertas por meio de uma presso positiva, maior que a atmosfrica tanto na inspirao como na expirao. VENTILAO COM PRESSO DE SUPORTE (PSV) Modo de ventilao atravs do qual se oferece ao paciente uma presso positiva de suporte inspiratrio (pr determinada), sendo obrigatoriamente durante ciclo assistido, com ciclagem a fluxo. DESMAME DE VENTILAO MECNICA o processo de transio da ventilao mecnica para a espontnea. Esta transio gradual da ventilao mecnica para a espontnea esta vinculado a tcnicas de ventilatrias que permitam ao paciente progressiva readaptao ventilao espontnea em funo da reduo dos ciclos da ventilao assistida do aparelho. FISIOPATOLOGIA DO DESMAME Controle da respirao 2

Alteraes fisiolgicas Alteraes hemodinmicas MTODOS DE DESMAME TUBO T CPAP SIMV FASES DO DESMAME 1 FASE ( Inicio da respirao espontnea) 2 FASE ( Paciente colaborativo sem sinais de fadiga respiratria ) 3 FASE ( Paciente com respirao espontnea) 4 FASE ( Extubao) 1 FASE (Inicio da respirao espontnea) Diminuir a frequncia respiratria Diminuir a concentrao de Oxignio Manuteno da PEEP Alterao do modo CMV para SIMV com PS 2 FASE (Paciente colaborativo sem sinais de fadiga respiratria) Diminuir a frequncia respiratria. Diminuir a concentrao de Oxignio PEEP fisiolgico Diminuio da PS, at atingir o valor de 5 cmH2O 3 FASE (Paciente com respirao espontnea) Colocar em modo CPAP com presso de suporte ou tubo T . 4 FASE (Extubao) Assistncia fisioteraputica prvia. Preparo de Oxigenoterapia. Decbito elevado. Retira-se fixao do tubo. 3

Desinsufla-se CUFF . Pede-se ao paciente que inspire profundamente. Retira-se o TOT. PARMETROS PARA EXTUBAO ndices de Oxigenao Presso Inspiratria Mxima Padro Respiratrio Avaliao da Gasometria Avaliao do nvel de conscincia Avaliao radiolgica Avaliao das condies hemodinmicas CONDIES PARA CONSIDERAR O DESMAME Reversibilidade do evento que levou VM Presena de drive respiratrio; Nvel de conscincia adequado; Estabilizao do quadro hemodinmico; Estado nutricional. VALORES FINAIS PARA EXTUBAO FR ( 2 RPM) PEEP fisiolgico FiO2 : < 40 % PS : < 10 cm H20 Padro respiratrio satisfatrio Paciente adequado com comando respiratrio Manuteno do PPI FATORES QUE RETARDAM O DESMAME Hipersecreo Brnquica Hipoxemia 4

Falncia da bomba muscular Hiperinsuflao Hipotrofia muscular respiratria Disfuno Diafragmtica Fadiga muscular respiratria Instabilidade hemodinmica Alteraes do nvel de conscincia Alteraes do comando respiratrio Boncoespasmo Condies nutricionais desfavorveis. FATORES QUE INDICAM RETORNO A AVM Rebaixamento do nvel de conscincia Deteriorao da funo respiratria Hipersecreo Brnquica PA sistlica: > 180 mmhg / < 90 mmhg Condies para considerar o desmame Drogas vasoativas em doses mnimas; Sem agentes sedativos; Equilibrio cido base; Troca gasosa pulmonar adequada; Correo do balano hdrico; Padro radiolgico satisfatrio. PRESSO POSITIVA- EXPIRATRIA FINAL (PEEP)

PRESSO POSITIVA EXPIRATRIA FINAL (PEEP) Refere-se ao emprego de uma presso maior que a atmosfrica nas vias areas. A PEEP tornou-se parte integrante do arsenal teraputico, na abordagem teraputica da IRpA aguda em adultos apartir dos trabalhos originais de Ashbaugm e Petty h aproximadamente 20 anos. 5

EFEITOS NA FUNO RESPIRATRIA Aumento da CRF Redistribuio da gua extravascular Aumento do volume pulmonar Aumento da presso intra alveolar Recrutamento alveolar Alterao na ventilao do espao morto. Alterao no shunt pulmonar. EFEITOS ADVERSOS DA PEEP Reduo do dbito cardaco Barotrauma / Volutrauma Aumento da presso intracraniana NVEIS TERAPUTICOS DA PEEP Visa atingir PaO2 > 60 mmhg , satO2 > 92% com FiO2 < 0,5 (50%) Sem repercusso hemodinmicas de vulto e melhorando o transporte de O2 para os tecidos A PEEP considerada fisiolgica a que tenta compensar a perda da funo gltica em pacientes intubados e submetidos a AVM , valores de 4 a 6 cm H2O. INDICAES Tcnica adjunta ao tratamento respiratrio. Hipoxemia refratria ao Oxignio. Altas concentraes de O2 inspirado. SHUNT pulmonar aumentado. Colapso alveolar. Instabilidade Alveolar. Contra indicaes Baixo dbito cardaco. Hipotenso Arterial 6

CHOQUE

SUPORTE VENTILATRIO NO INVASIVO VENTILAO MECNICA Termo complexo Manuteno da integridade da oxigenao Modo artificial de promoo de oxigenao Suporte provisrio / definitivo DEFINIO Tcnica de ventilao que envolve modalidades que aumentam a ventilao alveolar e diminuem o trabalho respiratrio sem a necessidade de colocao de prteses invasivas. INTRODUO SVNI Alternativa de VM Drive respiratrio insuficiente Menos agressiva Desmame mais rpido e fcil OBJETIVOS Evitar a intubao; Melhorar/ adequar as trocas gasosas; Reduzir o trabalho respiratrio; Repouso parcial da musculatura respiratria; Manuteno e melhora dos volumes pulmonares; Aumentar a ventilao alveolar; Diminuir a dipnia. Contra indicaes Absolutas: Parada respiratria; Instabilidade hemodinmica; 7

Arritmias; Alto risco de broncoaspirao; Obstruo mecnica das vias areas superiores; Isquemia miocrdica; Absolutas: Trauma facial; Queimadura de face e cirurgia facial; Pneumotrax no drenado; Rebaixamento do nvel de conscincia; Paciente neurolgico com perda de reflexo de deglutio; Paciente pouco colaborativo ou que no se adapte mscara. Relativas: Ps-operatrio do trato digestivo alto; M adaptao mscara; SARA com hipoxemia grave; Necessidade de sedao; Necessidade de elevada FIO2. Complicaes Barotrauma; Broncoaspirao; Hipoxemia transitria; Distenso abdominal; Necrose facial; Ressecamento nasal, oral. VANTAGENS DA VMNI Evita a intubao; Preserva a fisiologia das vias areas superiores(deglutio e fala); Flexibilidade para instalar e descontinuar a VM; 8

Menor necessidade de sedao; Menor chance de causar hipotenso. DESVANTAGENS DA VMNI Maior risco de vmitos e aspirao de contedo gstrico; Exige experincia, dedicao da equipe e consumo maior de tempo junto ao paciente; Dependncia de esforo e sincronizao do paciente; Risco de distenso abdominal; Promove correo das alteraes gasomtricas mais lentamente; No deve ser instituda em pacientes com respirao em gasping; Exige cooperao por parte do paciente; Presena de vazamentos e as remoes acidentais da mscara podem prejudicar a eficincia do suporte ventilatrio; No permite presses elevadas. FATORES IMPORTANTES PARA O SUCESSO DO PROCEDIMENTO Cooperao e sincronizao do paciente; Familiarizao da equipe com a tcnica; Otimizao da adaptao da mscara ao paciente. MONITORIZAO Sinais vitais; Oximetria de pulso; Gasometria arterial; Mecnica respiratria; Reavaliao constante do paciente. FALNCIA DA VMNI Piora ou persistncia das anormalidades nas condies clnicas e/ ou nas trocas gasosas; Intolerncia do paciente ao mtodo; Surgimento de critrios listados como contra-indicao para o uso da VMNI; 9

Necessidade de FIO2 > 60% Rebaixamento do nvel de conscincia; Instabilidade hemodinmica; Arritmias graves; Distenso abdominal. INTERFACES PARA VMNI Mscara nasal; Mscara facial; Mscara total. APLICAO TCNICA Explicar o procedimento e orientar o paciente; Elevar a cabeceira a 45; Permanecer ao lado do paciente segurando a mscara; Iniciar a terapia com baixas presses; Proteger a base do nariz com hidrocolide; Fixar a mscara com cuidado; Ajustar PI, PEEP e FIO2; Ligar alarmes do ventilador; Monitorar o paciente e reavalia-lo periodicamente. MODALIDADES VENTILATRIAS CPAP. BINVEL. PSV. Desmame A VMNI til tanto para evitar a intubao quanto para auxiliar o desmame da VM. FALNCIA DO SVNI Necessidade de FiO2 > 60 % Aumento da PaCO2 10

Queda pH Elevao da frequncia respiratria RNC, Instabilidade Hemodinmica ,Arritmias graves Distenso Abdominais, Intolerncia mscara Instabilidade Hemodinmica, Arritmias graves Distenso Abdominais, Intolerncia mscara

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