ESTRATEGIA GERENCIAL CARTILLA DEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

HOSPITAL SIMON BOLIVAR ESE III NIVEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTION DE CALIDAD
HUMANIZACIN Y CALIDAD A TU SERVICIO

PALABRAS DEL GRUPO DE GESTION DE CALIDAD.

En nuestra querida Institucin todos somos miembros activos y Gerentes de nuestro cargo y para cumplir con nuestra MISIN trazada, debemos trabajar en busca del progreso, desarrollo y Mejora Continua de nuestros Procesos. Por esta razn es nuestro deseo compartir con ustedes esta CARTILLA como Smbolo de compromiso con la Entidad y con el Modelo del Sistema Integrado de Calidad que opera en nuestro Hospital; con el fin de empoderarlo y hacerlo participe del reto de llevar a nuestra Institucin a ser Lder en la Prestacin de Servicios de Alta Complejidad en el Distrito. Continuaremos trabajando por el cumplimiento de nuestra Misin y Visin haciendo del Mejoramiento Continuo un Motor Inagotable de Mejoramiento de la Gestin , la Prestacin de Mejores Servicios a nuestros usuarios, autosostenibilidad financiera y buscando Impacto de todas nuestras Actuaciones. Dr. HECTOR MANUEL LEMUS MONTAS Gerente Oficina de Planeacin y Desarrollo Institucional. Oficina de Gestin Publica y Autocontrol. Grupo Funcional de Salud Ocupacional y Gestin Ambiental. Grupo Funcional de Calidad Miembros Comit de Calidad.

PLATAFORMA ESTRATEGICA HOSPITAL SIMON BOLIVAR ACTUALIZADA MISIN PRESTAR SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD CON CALIDAD CIENTIFICA, CALIDEZ HUMANA Y PRINCIPIOS ETICOS A LA POBLACION QUE LO REQUIERA, CONTANDO CON PERSONAL IDONEO, APOYANDOSE EN LA FORMACION ACADEMICA Y EN EL DESARROLLO DE LA INVESTIGACION, CONTRIBUYENDO A LA PREPARACION DE RECURSO HUMANO EN SALUD COMPETENTE Y COMPROMETIDO" VISION EN EL AO 2010 EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR HARA PARTE DE LOS LIDERES EN LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD DE ALTA COMPLEJIDAD POR SU CALIDAD Y COBERTURA, SIENDO ARTFICE DE LA FORMACION DE RECURSO HUMANO EN SALUD, QUE SIN PERDER SU SENTIDO SOCIAL, SER ECONMICA Y FINANCIERAMENTE AUTOSOSTENIBLE POLITICA DE CALIDAD BRINDAR ATENCIN CON CALIDAD, MEDIANTE LA ACTIVA Y DECIDIDA PARTICIPACIN DE TODO EL PERSONAL, SATISFACIENDO LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS USUARIOS CON UN ALTO SENTIDO DE HUMANIZACIN, ASEGURANDO LA MEJORA CONTINUA EN LOS PROCESOS PARA EL LOGRO DE LOS OBJETIVOS DEL HOSPITAL EN SU GESTIN SOCIAL, ASISTENCIAL Y FINANCIERA. OBJETIVOS DE CALIDAD Atencin con Calidad: Brindar a los usuarios servicios con calidad, entendindola como atencin oportuna y amable y suministrando la informacin requerida. Satisfaccin de Necesidades y Expectativas: Prestar Servicios de Salud que cumplan con las RESEA HISTORICA necesidades y expectativas de los usuarios. El hospital Simn Bolvar, fundado el 24 de julio de 1982, es una empresa social del estado del III nivel de atencin, adscrita a la secretaria distrital de salud. Por su a Humanizacin: Implementar peridicamente estrategias tendientes estratgica ubicacin al nororiente de la ciudad, hace parte de la red norte y humanizar la atencin del personal. funciona como hospital de referencia para sta y los 21 hospitales que conforman la red publica de Bogot siendo adems, referente a nivel nacional dada la complejidad y especializacinImplementar peridicamente planes institucionales de Mejora Continua: de sus servicios. mejora continua. Su experiencia le ha permitido alcanzar un alto ndice de calidad y desarrollo tcnico cientfico, destacndose en la formacin de profesionales de la salud con la concertacin de convenios docente-asistenciales con prestigiosas universidades del 1 pas. Este ao, el de la Atencin al Usuario marcar un hito en su historia con la consolidacin de los servicios recientemente creados y los que se estn implementando y as, seguir contribuyendo a satisfacer plenamente el derecho a la salud de los colombianos.

NECESIDADES Y REQUISITOS DE LOS USUARIOS LA VOZ DE NUESTROS CLIENTES 1. BRINDAR UNA MAYOR INFORMACIN SOBRE TRATAMIENTO DE PACIENTE 2. ENTREGA DE MEDICAMENTOS COMPLETOS 3. ATENCIN MS AMABLE 4. MAYOR OPORTUNIDAD DE CITAS 5. AGILIDAD PARA ATENCIN DE URGENCIAS 6. AGILIDAD EN TRAMITES DE SALIDA 7. PERSONAL DE ENFERMERA SUFICIENTE 8. MAYOR AGILIDAD PARA FACTURACIN Y ASIGNACIN DE CITAS 9. MEJORAR LA CALIDAD DE LA ALIMENTACIN 10. SUMINISTRO CLARO DE LA INFORMACIN PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS

MAPA DE PROCESOS HOSPITAL SIMON BOLIVAR III NIVEL

PROCESOS GERENCIALES

GERENCIA GESTIN CIENTFICA DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO PLANEACIN

Docencia e Investigacin

PROCESOS OPERATIVOS

Urgencias Hospitalizacin Consulta Externa Apoyo Diagnstico y Teraputico Rehabilitacin Ciruga Enfermera Farmacia

H H
PROCESOS DE APOYO

COMUNIDAD Y USUARIOS CON EXPECTATIVAS

Atencin Asistencial PROCESOS DE MEDICION, ANLISIS Y MEJORA Gestin de Calidad Auditoria de Servicios Gestin de Control Comits Institucionales

COMUNIDAD Y USUARIOS SATISFECHOS

VA

Atencin al Usuario Gestin de Recursos Financieros Gestin Administrativa Gestin Humana Gestin Legal Gestin de Sistemas de Informacin Archivo de Historias Clnicas Archivo Central

GLOSARIO Y SIGLAS. Atencin de Salud. Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin. Calidad de la atencin de salud: provisin de los servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de una manera accesible y equitativa a travs de un nivel profesional ptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de los usuarios. Sistema nico de Acreditacin (SUA)? Conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de auto evaluacin, mejoramiento y evaluacin externa destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las IPS, EAPB y las Direcciones Municipales, Distritales y departamentales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. Criterio: Aspectos que conforman un estndar. Se evalan integralmente junto con el enunciado base del estndar. Garanta de la Calidad en Salud 3

Conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la atencin en salud y el logro de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. Sistema nico de Habilitacin: (SUH) Conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante el cual se verifica y controlan las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, suficiencia patrimonial y financiera y capacidad tcnico administrativa indispensable para la entrada y permanencia en el SGSS. PAMEC: programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud Mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del mejoramiento concordante con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los requisitos determinados en el Sistema de Habilitacin. Sistema de Informacin para la Calidad: Conjunto de elementos e informacin que busca estimular la competencia por calidad entre los actores del SGSSS y lograr que los usuarios tomen decisiones informadas. ATRIBUTOS DE LA CALIDAD CONSIDERADOS DESDE HABILITACION a. Accesibilidad: posibilidad que tienen el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS. b. Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. c. Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin en salud, o de mitigar sus consecuencias. d. Pertinencia: grado en el cual los usuarios reciben los servicios que requieren con la mejor utilizacin de los recursos. e. Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben los servicios mediante una secuencia lgica y racional de actividades. ATRIBUTOS DE CALIDAD, ADICIONALES A LOS DE HABILITACIN, CONSIDERADOS EN EL ACREDITACION a. Coordinacin: Concertar medios y esfuerzos para una accin comn b. Eficiencia: Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente 4

c. Aceptabilidad Aspecto relacionado con la satisfaccin de los usuarios (y que depende de aspectos culturales), respecto de la valoracin que estos realizan acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una prestacin sanitaria determinada. d.Competencia: conjunto de atributos que se poseen y permiten el desrrollo de acciones efectivas en determinados casos. e. Efectividad: El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente. Aseguramiento de la Calidad. Capacidad de la organizacin de proporcionar al cliente servicios con en nivel de calidad que debe ser. Capacidad de proporcionar confianza en que los requisitos se cumplen. Mejoramiento Continuo de la Calidad. (MCC) Es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra a los gerentes, al nivel directivo y a los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes /usuarios y sus familias. Este enfoque introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. El MCC busca obtener resultados en trminos de mejoramiento de las condiciones de salud y de satisfaccin de los usuarios. Fortaleza Es el conjunto de aspectos de la organizacin los cuales, en relacin con el estndar evaluado, se encuentran presentes y afianzados en la organizacin y fundamentan en si mismas el nivel superior de calidad. Oportunidad de Mejora Aspectos que le hacen falta a la organizacin para dar cumplimiento al nivel superior de calidad del estndar de acuerdo con la dimensin evaluada. Seguridad. Atributo de calidad que implica minimizar o eliminar los riesgos del proceso de atencin. Evento Adverso (E. A ). Hace referencia al resultado clnico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo Complicacin 5

Aquellos resultados adversos de los procedimientos clnicos o quirrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino a la condicin del paciente y/o la evolucin de su patologa. Reacciones Medicamentosas Aquellos resultados adversos de los procedimientos clnicos o quirrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que son por reacciones idiosincrticas a los medicamentos propias de los pacientes. Evento Adverso Potencial Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en dao, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda. La literatura anglosajona la denomina near miss. Criterios de Priorizacin Los que se emplean segn la metodologa de acreditacin *Riesgo, *costo y *volumen. NTCGP 1000:2004.Que Es? Es la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica, la cual, en cumplimiento de lo establecido en el artculo 6 de la Ley 872 de 2003, establece los requisitos para la implementacin de un sistema de gestin de la calidad aplicable a la rama ejecutiva del poder pblico y otras entidades prestadoras de servicios. ISO Que es? La International Organization for Standardization (ISO) es la agencia internacional especializada en crear estndares y est integrada por los institutos de estandarizacin de alrededor de 130 pases miembros. Su oficina principal se encuentra en Ginebra, Suiza. El propsito de ISO es promover el desarrollo de la estandarizacin y actividades mundiales relativas a facilitar el comercio internacional de bienes y servicios, as como desarrollar la cooperacin intelectual, cientfica y econmica. Los resultados del trabajo tcnico de ISO son publicados como estndares internacionales. Principio de gestin de la calidad. Qu Es?. Un principio de gestin de la calidad es una regla universal y fundamental o un credo para liderar y operar una organizacin, con la intencin de ayudar a los usuarios a lograr el xito organizacional. MECI. Modelo estndar de control Interno. SOGCS. 6

El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud . PIGA Plan Institucional de Gestin Ambiental .Es un sistema Obligatorio de Gestin Ambiental para todas las empresas. Autocontrol. Cada miembro de la entidad planea, ejecuta, verifica y ajusta los procedimientos en los cuales participa, para que stos sean realizados de acuerdo con los estndares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la organizacin. Auditoria Interna. Consiste en una evaluacin sistemtica realizada en la misma institucin, por una instancia externa al proceso que se audita. Su propsito es contribuir a que la institucin adquiera la cultura del autocontrol. Este nivel puede estar ausente en aquellas entidades que hayan alcanzado un alto grado de desarrollo del autocontrol, de manera que ste sustituya la totalidad de las acciones que debe realizar la auditoria interna.

Auditoria Externa. Es la evaluacin sistemtica llevada a cabo por un ente externo a la institucin evaluada. Su propsito es verificar la realizacin de los procesos de auditoria interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoria de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud debern desarrollar obligatoriamente la auditoria en el nivel de auditoria externa. Acciones Preventivas. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria sobre los procesos prioritarios definidos por la entidad, que deben realizar las personas y la organizacin, en forma previa a la atencin de los usuarios para garantizar la calidad de la misma. Acciones de Seguimiento. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria, que deben realizar las personas y la organizacin a la prestacin de sus servicios de salud, sobre los procesos definidos como prioritarios, para garantizar su calidad.

Acciones Coyunturales. Conjunto de procedimientos, actividades y/o mecanismos de auditoria que deben realizar las personas y la organizacin retrospectivamente, para alertar, informar y analizar la ocurrencia de eventos adversos durante los procesos de atencin de salud y facilitar la aplicacin de intervenciones orientadas a la solucin inmediata de los problemas detectados y a la prevencin de su recurrencia. SIGA Subsistema Interno de Gestin documental y Archivos.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN DE CALIDAD El Sistema Integrado de Gestin: Es la Articulacin de los Sistemas de Calidad que estn operando simultneamente en nuestra institucin .Los sistemas de gestin pretenden que la administracin pblica sea cada vez ms cercana al ciudadano y cumpla los fines propuestos con Eficiencia, Eficacia, y Calidad. La ley 872/03 crea el sistema de la calidad de forma obligatoria para la rama ejecutiva del poder pblico y entidades prestadoras de servicios, El Decreto 4110 de 2004 adopta la norma NTC GP 1000: 2004 por la cual determina los requisitos que las entidades pblicas deben cumplir para implementar a su interior El Sistema De Gestin de la Calidad , el Decreto 1599 de 2005 adopta el Modelo estndar de control Interno(MECI) que proporciona una estructura para el control de la estrategia, la gestin y la evaluacin al orientarlas hacia el cumplimiento de los objetivos propuestos El Gobierno Nacional expidi el Decreto 2913 de 2007 en donde se unifican las fechas de implementacin del Sistema de Gestin de Calidad y del Modelo estndar de Control Interno y establece el da 8 de Diciembre de 2008 como lmite para su implementacin.

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN DE CALIDAD

MECI ISO 9001/2000 SOGCS Sistemas de Gestin De Calidad NTC GP 1000 PIGA SIGA
Archivo de Gestin Archivo Central Correspondencia Bibliotecas Centro de Documentacin

El Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad en Salud (SOGCS) est conformado por: Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud (PAMEC) Sistema nico de Acreditacin Sistema de Informacin para la Calidad Sistema nico de Habilitacin

Caractersticas del SOGCS : Accesibilidad Oportunidad Seguridad Pertinencia Continuidad

PAMEC: Decreto 1011 de 2006 Programa de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en Salud, es un componente de mejoramiento contino, en el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad, entendida como el mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin y mejoramiento de la calidad observada , respecto de la calidad esperada, de la atencin en salud que reciben los usuarios. Anexo Tcnico N 2, Resolucin 1043.de 2006 Hace nfasis en los procesos prioritarios ,centra sus niveles de operacin en: Autocontrol Auditoria Interna Auditoria Externa Realiza 3 tipos de acciones: 9

Acciones preventivas Acciones de Seguimiento Acciones Coyunturales

RUTA CRTICA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD.

1-AUTOEVALUACIN PARA PAMEC

2-SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR

3-PRIORIZACIN DE PROCESOS

9-APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL 4-DEFINICIN DE LA CALIDAD ESPERADA 8-EVALUACIN DEL MEJORAMIENTO

7-EJECUCIN DEL PLAN DE ACCIN

6-PLAN DE ACCIN PARA PROCESOS SELECCIONADOS

5-MEDICIN INICIAL DEL DESEMPAO DE PROCESOS

ACREDITACIN: Resolucin 1445 de 2006 La acreditacin es una herramienta para el mejoramiento contino de la calidad, con la cual las empresas de Salud desarrollan un proceso constante y sistemtico de 10

Autoevaluacin interna y externa que les permite detectar oportunidad de mejora y afianzar sus fortalezas. Su anexo tcnico # 1 comprende 6 manuales que son: Manual de Estndares de acreditacin para las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarias Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Ambulatorios Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen Servicios de Imagenologa Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen Servicios de Habilitacin y Rehabilitacin

El Manual # 2 para Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Hospitalarios, comprende 5 estndares que son: Estndar de Direccionamiento Estndar de Gerencia Gerencia del Recurso Humano Estndar de Gerencia del Ambiente Fsico Gerencia de Sistemas de Informacin Estndar del proceso de Atencin al Cliente-Asistencial

Los estndares estn dirigidos a los procesos ,no constituyen una lista de chequeo de qu tiene y qu no tiene la institucin sino de qu hace en cada uno de los procesos y cuales son los soportes que logran demostrar el mejoramiento contino de estos procesos. As mismo es de anotar que los estndares son conocidos de antemano por la organizacin ,ya que estos mismos se autoevalan.

Derechos de los pacientes

Acceso

Registro e Ingreso

Evaluacin inicial de necesidades

Salida y seguimiento

Evaluacin del tratamiento

Ejecucin del tratamiento

Planeacin del cuidado

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Direccionamiento

Gerencia

RR HH

Sistemas de Informacin

Ambiente fsico

SISTEMA DE INFORMACIN PARA LA CALIDAD: Resolucin 1446 de 2006 Por el cual se define el Sistema de informacin para la Calidad y se adoptan los Indicadores del Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en Salud PRINCIPIOS ( Decreto 1011 de 2006 Art.47) Gradualidad Sencillez Focalizacin Validez y confiabilidad Participacin Eficiencia

SISTEMA DE HABILITACIN Resolucin 1043 de 2006 por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la Calidad de la atencin. Su anexo tcnico # 1 comprende 9 estndares que son : 1.Recursos Humanos 2.Instalaciones Fsicas 3.Dotacin-Mantenimiento 4.Medicamentos y dispositivos mdicos 5.Procesos Prioritarios Asistenciales 6.Historia Clnica y Registros Asistenciales 7.Interdependencia de servicios 8.Referencia y Contrarreferencia de pacientes 9.Seguimiento a riesgos en la prestacin de servicios El Sistema de Gestin de la Calidad y el Modelo Estndar de Control Interno (MECI) integran todos los aspectos de la organizacin, ya que la calidad y el control deben estar presentes en todas las reas, procesos y actividades de cada una de las entidades. Elementos comunes entre el sistema de Gestin de Calidad y de Control Interno: NTCGP1000 : 2004 [ 242 requisitos normativos,8 captulos, (3 generales y 5 especficos son los mismos de la ISO 9001:2000 ] MECI 1000 : 2005 [3 Subsistemas,9 componentes y 29 elementos]

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Ambos enfocan su estructura bajo el ciclo PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar)

CONCEPTOS NTCGP 1000 Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactan para generar valor, y que transforman elementos de entrada en resultados Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso MECI Proceso: Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactan para generar valor, y que transforman elementos de entrada en resultados Procedimiento: Conjunto de especificaciones ,relaciones y ordenamiento de las tareas requeridas, para cumplir con las actividades de un proceso. Establece mtodos para realizar las tareas y la asignacin de responsabilidad y autoridad en la ejecucin de las actividades. Cliente: No se relaciona puntualmente, se habla de ciudadano y comunidad Alta direccin: No se relaciona puntualmente Auditoria Interna: Elemento de control, que permite realizar un exmen sistemtico, objetivo e independiente, de los procesos, actividades, operaciones y resultados de una entidad pblica; permite emitir juicios basados en evidencias sobre los aspectos ms importantes de la gestin, los resultados obtenidos y la satisfaccin de los diferentes grupos de inters. Accin Correctiva: No se relaciona puntualmente

Cliente: Organizacin, entidad o persona que recibe un producto o un servicio Alta direccin: Persona o grupo de personas que dirigen y controlan, al ms alto nivel, una entidad Auditoria Interna: proceso sistemtico, independiente y documentado para obtener evidencias que, al evaluarse de manera objetiva, permiten determinar la extensin en que se cumplen los criterios definidos para la auditoria interna

Accin Correctiva: Conjunto de acciones tomadas para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra situacin indeseable Accin Preventiva: Conjunto de Accin Preventiva: No se relaciona acciones tomadas para eliminarla puntualmente causa de una no conformidad potencial u otra situacin potencialmente indeseable Eficiencia: Relacin entre el resultado Eficiencia: Establece relacin entre 13

alcanzado y los recursos utilizados

los costos de los insumos y los productos del proceso; determina la productividad con la cual se administran los recursos, para la obtencin de los resultados del proceso y el cumplimiento de los objetivos Eficacia: Grado en que se realizan las Eficacia: Mide el grado de actividades planificadas y se alcanzan cumplimiento de los objetivos definidos los resultados planificados en el modelo de operacin Efectividad: Mide el impacto de la Efectividad: (Impacto) mide la gestin tanto en el logro de los satisfaccin de las necesidades de la resultados planificados, como en el ciudadana o las partes interesadas manejo de los recursos utilizados y disponibles PRINCIPIOS NTCGP 1000:2004 Enfoque hacia el cliente MECI 1000:2005 Autocontrol: Es la capacidad que ostenta cada servidor pblico para controlar su trabajo, detectar desviaciones y efectuar correctivos para el adecuado cumplimiento de los resultados Autorregulacin: Es la capacidad institucional para aplicar de manera participativa al interior de las entidades, los mtodos y procedimientos establecidos en la normativa, que permitan el desarrollo e implementacin del Sistema de Control Interno bajo un entorno de integralidad, eficiencia y transparencia en la actuacin pblica Autogestin: Es la capacidad institucional de toda entidad pblica para interpretar, coordinar, aplicar y evaluar de manera efectiva, eficiente y eficaz la funcin administrativa que le ha sido asignada por la constitucin, la ley y sus reglamentos.

Liderazgo

Participacin activa de los servidores pblicos

Enfoque basado en procesos Enfoque del sistema para la gestin Mejora Contina Enfoque basado en hechos para la toma de decisiones Relaciones mutuamente beneficiosas con los proveedores de bienes o 14

servicios Coordinacin, cooperacin y articulacin Transparencia

ESTRUCTURA: ESTRUCTURA:

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

CONTROL ESTRATGICO CONTROL DE GESTIN
Mtodos, Procedimientos Actividades, Operaciones, Actuaciones, Administracin de la Informacin y Administracin de los Recursos

Esquema de organizacin Planes, Principios, Normas, Polticas, Metas u Objetivos

Mecanismos de Verificacin Y Evaluacin

CONTROL DE EVALUACIN

ESTRUCTURA:

SI STEM A DE CON TR OL I N TER N O SUBSI STEM AS

1. DE CONTROL ESTRATGICO 2. DE CONTROL DE GESTIN 3. DE CONTROL DE EVALUACIN

COM P ONEN TES ELEM EN TOS

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ESTRUCTURA:

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

1. SUBSISTEMA DE CONTROL ESTRATGICO

COMPONENTES
AM BI ENTE DE CONTR OL

ELEMENTOS
Acuerdos, Comprom isos o P rotocolos ticos. Desarrollo del Talento Hum ano. Estilo de Direcci n. Planes y Program as. M odelo de Operaci n por P rocesos. Estructura Organizacional. Contex to Estrat gico. I dentificaci n de Riesgos. An lisis de Riesgos. Valoracin de Riesgos. Polticas de Administraci n de Riesgos.

DI R ECCI ONAM I ENTO ESTR ATGI CO ADM I NI STR ACI N DE R I ESGOS

ESTRUCTURA: ESTRUCTURA:

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

COMPONENTES
2. SUBSISTEMA DE CONTROL DE GESTIN
ACTI VI DADES DE CONTR OL

ELEMENTOS
Polticas de Operacin. Procedimientos. Controles. Indicadores. Manual de Procedimientos. Informacin Primaria. Informacin Secundaria. Sistemas de Informacin. Comunicacin Organizacional. Comunicacin Informativa. Medios de Comunicacin.

I NFOR M ACI N

COM UNI CACI N P B LI CA

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ESTRUCTURA: ESTRUCTURA:

SISTEMA DE CONTROL INTERNO

3. SUBSISTEMA DE CONTROL DE EVALUACIN

COMPONENTES
AUTOEVALUACI N

ELEMENTOS
Autoevaluacin del Control. Autoevaluacin de Gestin.

EVALUACI N I N DEP EN DI EN TE PLAN ES DE M EJOR AM I EN TO

Evaluacin del SCI. Auditoria Interna.

Institucional. Por Procesos. Individual.

IMPLEMENTACIN:

ETAPA 1

Planeacin al Diseo e Implementacin del MECI 1000:2005.

ETAPA 2

Diseo e Implementacin del MECI 1000:2005.

ETAPA 3

Evaluacin 1000:2005.

la

Implementacin

del

MECI

ETAPA 4

Normograma del MECI 1000:2005.

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Actualmente el Hospital se encuentra en la etapa 2 Diseo e implementacin. El MECI tiene a su vez 3 subsistema que son: El subsistema de Control estratgico, el subsistema de control de Gestin y el subsistema de control de evaluacin. El Subsistema de control Estratgico est conformado por: Ambiente de control Direccionamiento estratgico Administracin de riesgos

El subsistema de control de Gestin est conformado por: Actividades de control Informacin Comunicacin pblica

El subsistema de control de evaluacin lo conforma: Autoevaluacin Evaluacin independiente Planes de mejoramiento

PIGA: Plan Institucional de Gestin Ambiental .Es un sistema Obligatorio de Gestin Ambiental para todas las empresas DECRETO 061 DE 2003, Por el cual se adopta el Plan de Gestin Ambiental del Distrito Capital, Alcalda Mayor de Bogot Acta de Concertacin Plan Institucional de Gestin Ambiental PIGA- Hospital Simn Bolvar III Nivel E.S.E. 27 de Diciembre de 2006.

Componentes
ATMOSFERICO Fuentes mviles Fuentes fijas HIDROSFERICO Recurso agua Vertimientos Recurso energa LITOSFERICO Residuos hospitalarios NOOSFERICO Salud de los Funcionarios 18

ISO 9001:2000: (Organizacin Internacional de Standardizacin) Norma en la cual se especifican los requisitos para un Sistema de Gestin de la Calidad y puede utilizarse a nivel de cualquier organizacin y por la cual algunos de los servicios del Hospital se encuentran certificados Componentes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Objeto y campo de aplicacin Referencias normativas trminos y definiciones Sistema de Gestin de la Calidad Responsabilidad de la direccin Gestin de los recursos Realizacin del producto Medicin, anlisis y mejora

Estos componentes son los mismos de la norma NTCGP 1000:2004. NORMAS TCNICAS DE CALIDAD DE LA GESTION PUBLICA SIGA (Subsistema Interno de Gestin documental y Archivos) Decreto 514 de 2006 Por el cual establece que toda entidad pblica a nivel Distrital debe tener un SIGA como parte del Sistema de Informacin Administrativa del Sector Pblico En el artculo 1 dispone debe ser integrado al Sistema de Gestin de Calidad y al Modelo Estndar de Control Interno Ley 594 de 2000 Establece las reglas y principios generales que regulan la funcin archivistica del estado, la cual comprende desde la elaboracin del documento hasta la disposicin final, aplica para la administracin pblica en sus diferentes niveles y entidades privadas que cumplan funciones pblicas

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BANCO DE PREGUNTAS A continuacin algunas preguntas que nos pueden ayudar a repasar sobre la integracin de los diferentes Sistemas de Garanta de la Calidad y sus respuestas

RESPUESTAS ESTACIN DE ACREDITACIN REPRESENTANTE LEGAL NMERO DE PREGUNTA PREGUNTAS RESPUESTAS

a. Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad Nombre los componentes del de la Atencin de Salud. Sistema Obligatorio de b. Sistema nico de Garanta de Calidad en Acreditacin. Salud c. Sistema de Informacin para la Calidad. d. Habilitacin Cual es El decreto que Decreto 1011 de 2006 establece el SOGC en Salud Para que un prestador de servicios de salud pueda acceder a la acreditacin es VERDADERO necesario estar certificado para la Habilitacin Quines deben participar en a). Los Funcionarios la elaboracin de la b). Los Directivos planeacin o c). La Comunidad direccionamiento estratgico d). Los usuarios del Hospital ESE e). Miembros Junta Directiva a). Un representante del Alcalde Mayor de Bogot b). Un representante del La Junta Directiva del Secretario Distrital de Salud Hospital esta integrada como c). Dos representantes de la mnimo por comunidad d). Dos representantes del estamento cientfico Los miembros de la Junta Directiva deben conocer e interpretar los estndares de acreditacin sobre todos los FALSO de Direccionamiento, EXCEPTO los estndares atencin al cliente asistencial Los miembros de la Junta Directiva deben hacer seguimiento peridico y VERDADERO sistemtico al Direccionamiento estratgico formulado para el Hospital

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El seguimiento del direccionamiento estratgico formulado para el Hospital es responsabilidad de los funcionarios, usuarios, FALSO pacientes y sus familias, EXCEPTO de la Junta Directiva y equipo directivo del Hospital Para definir y replantear la misin, visin y valores del Hospital debe existir un SI proceso peridico y sistemtico a). Entre 6 meses a 1 ao El plan estratgico del b). 3 aos Hospital debe elaborarse c). 5 aos o ms para un perodo de d). Cualquiera de las anteriores Los funcionarios del Quienes deben conocer el Hospital, usuarios y plan estratgico del Hospital pacientes El seguimiento del plan estratgico del Hospital es FALSO responsabilidad exclusiva del Gerente En caso de ser necesario, los miembros del equipo directivo pueden asesorar a la Junta Directiva en temas SI especficos relacionados con la operacin o futuro de la Organizacin Dentro del proceso de Mejoramiento de la atencin acreditacin, el centrada en el usuario Direccionamiento Estratgico paciente debe tener un enfoque en a. Atencin centrada en el Los dos pilares del Sistema usuario nico de Acreditacin son b. Mejoramiento continuo La referenciacin competitiva es un proceso que aporta al mejoramiento continuo de la FALSO Institucin que realiza la visita, ms no para la Institucin que recibe la visita Para realizar la referenciacin competitiva se debe contar con la aprobacin de la Junta NO Directiva y con la asignacin de los recursos disponibles para llevarla a cabo Dentro de Acreditacin es FALSO obligatorio que los miembros de la Junta Directiva tambin realicen referenciacin competitiva con instituciones que demuestren estndares

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superiores de calidad Dentro del proceso de direccionamiento estratgico se debe tener en cuenta la proyeccin financiera del VERDADERO Hospital, adicional a todos los dems criterios tenidos en cuenta Los miembros de la Junta Directiva deben conocer y VERDADERO saber interpretar el mapa de procesos del Hospital En la visita de acreditacin, los miembros de la Junta Directiva son entrevistados por el ente acreditador, FALSO especficamente para soportar la entrevista del estndar de Ambiente Fsico a. Gerencia b. Direccionamiento c. Gerencia de recurso Humano Diga los estndares de d. Gerencia del recurso fsico apoyo del Sistema nico de Acreditacin e. Gerencia de la informacin f. Red de servicios g. Tecnologa

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RESPUESTAS ESTACIN DE ACREDITACIN REPRESENTANTE DE LA ALTA DIRECCIN NMERO DE PREGUNTA PREGUNTAS RESPUESTAS

a. Hospitalarios Los estndares del Grupo de b. Ambulatorios Atencin al Cliente c. Laboratorio Clnico Asistencial son d. Imagenologa e. Rehabilitacin Atencin en salud libre de Que se entiende por dao innecesario o potencial Seguridad del Paciente dao asociado con el cuidado de la salud Defina que es un Riesgo en es la probabilidad de que un salud dao ocurra a. Involuntario b. Asociado a la atencin en salud Diga dos caractersticas del c. NO asociado a la evento adverso enfermedad d. Producto de la ocurrencia de un conjunto de riesgos

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Cuando ocurre un evento adverso, el Manejo del Paciente debe estar orientado hacia

La Atencin centrada en el Cliente significa

a. Explicarle al paciente que es lo que ser har para prevenir futuras ocurrencias del evento adverso. b. Mostrar que no se eluden las responsabilidades ante la ocurrencia del evento adverso y que se tiene la voluntad de contribuir al resarcimiento de las consecuencias de este. c. Presentarle excusas al paciente y su familia por la ocurrencia del Evento Adverso Identificar, satisfacer y exceder las necesidades y expectativas de los pacientes y sus familias, as como las necesidades y expectativas de los profesionales de la salud y colaboradores del Hospital EPS, IPS y empresas de medicina prepagada

Sistema nico de Acreditacin aplica a

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Diga el nombre de la entidad Acreditadora contratada por ICONTEC el MPS para la evaluacin externa Programa de Auditoria para el mejoramiento de la Que quiere decir PAMEC Calidad de la Atencin en Salud a. Auditoria Interna Cuales son los tipos de b. Auditoria Externa Auditoria de Calidad c. Autocontrol Cuales son los tipos de a. Acciones Preventivas Acciones en Auditoria para el b. Acciones Coyunturales mejoramiento c. Acciones de Seguimiento Cuales son los cinco atributos mnimos de la calidad en salud Cuantos son los grupos de estndares aplicables a la Acreditacin del Hospital Cual es la norma que establece el Sistema nico de Habilitacin Cual es la norma que establece el Sistema nico de Acreditacin Cual es la norma que establece el Sistema de Informacin de Calidad a. Oportunidad b. Accesibilidad c. Continuidad d. Seguridad e. Pertinencia Once o doce segn los servicios Resolucin 1043 de 2006 Resolucin 1445 de 2006 Resolucin 1446 de 2006

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Cual es la norma que establece la Gua aplicativa Resolucin 2181 de 2008 del SOGC para dar cumplimiento a la Ley 872 El ciclo de preparacin para a. Decisin del nivel directivo la Acreditacin inicia con b. Autoevaluacin cuales actividades Para que tipo de IPS es Hospitales pblicos y obligatoria la implementacin Hospitales Universitarios de de la Acreditacin cualquier naturaleza La norma tcnica de calidad para el sector salud se Qu dice el Decreto 4295 de entiende cumplida cuando se 2007 implementa todo lo definido en el Decreto 1011 de 2006 Mencione las dimensiones a. Enfoque que se contemplan en la b. Implementacin autoevaluacin de los c. Resultado estndares de acreditacin Para adelantar la calificacin Para que se utiliza la hoja de los estndares en la radar en Acreditacin autoevaluacin

RESPUESTAS ESTACIN DE ACREDITACIN LDER OPERATIVO NMERO DE PREGUNTA PREGUNTAS RESPUESTAS

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a. Habilitacin b. Acreditacin Cuales son los componentes c. Sistema de Informacin del SOGC d. Auditoria para el mejoramiento Quien debe definir el plan de El responsable del proceso o mejoramiento de un servicio el jefe del servicio o de un proceso a. Autoevaluacin b. Seleccin y priorizacin de procesos c. Definicin de la calidad esperada Diga al menos tres pasos de d. Medicin inicial del la ruta critica de Auditoria desempeo para el mejoramiento e. Planes de accin o mejora f. Ejecucin y seguimiento a los planes g. Evaluacin h. Aprendizaje Organizacional El proceso de Acreditacin inicia con la formulacin de FALSO Planes de mejoramiento Que el Hospital se encuentre habilitado es un prerrequisito VERDADERO para la Acreditacin

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Un Hospital que tenga sanciones o multas por fallas NO de calidad durante el ultimo ao, puede ser Acreditado La acreditacin en salud promueve el logro de estndares mnimos y FALSO esenciales para la atencin de los servicios La acreditacin en salud promueve el logro de estndares superiores de VERDADERO calidad de la atencin en salud Cual es el decreto que Decreto 1011 de 2006 establece el SOGC en salud Qu se entiende por humanizacin de servicio Qu se atiende a los pacientes y sus familias con calidez, trato amable y respetuoso

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Defina los siguientes trminos en el marco del Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad de la atencin en salud: 11-Atencin de salud. Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el marco de los procesos propios del aseguramiento, as como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases de promocin y prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin que se prestan a toda la poblacin. 12-Calidad de la atencin de salud: provisin de los servicios de salud a los usuarios individuales y colectivos de una manera accesible y equitativa a travs de un nivel profesional ptimo teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos con el propsito de lograr la adhesin y satisfaccin de los usuarios. 13-Qu es el Sistema nico de Acreditacin (SUA)? Conjunto de entidades, estndares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluacin, mejoramiento y evaluacin externa destinados a demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las IPS, EAPB y las Direcciones Municipales, Distritales y departamentales que voluntariamente decidan acogerse a este proceso. 14-Defina Acreditacin en salud. Proceso anteriormente voluntario, ahora obligatorio para todas las entidades de salud y peridico de autoevaluacin interna y revisin externa de los procesos y resultados que garantizan y mejoran la calidad de la atencin del usuario en una organizacin de salud, a travs de una serie de estndares ptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas. 15-Qu diferencia existe entre la certificacin y la acreditacin en salud? 25

El proceso de certificacin evala la conformidad del sistema de gestin de la calidad de la organizacin con los requisitos definidos en la norma ISO9001. La conformidad puede aplicarse a uno o a todos los procesos de la organizacin. La Acreditacin en salud evala la competencia de la organizacin de salud para cumplir con estndares superiores de atencin. Se evala integralmente la totalidad de la organizacin. 16-En el marco del SUA que es un estndar? Nivel optimo deseable de desempeo. 17-Qu es un criterio? Aspectos que conforman un estndar. Se evalan integralmente junto con el enunciado base del estndar. 18-Explique en que consiste el tipo, amplitud y contenido de de los estndares de acreditacin. Tipo: los estndares estn orientados a evaluar la capacidad de la organizacin de proporcionar al usuario procesos de atencin en salud que se traduzcan en resultados de calidad. Amplitud: los estndares evalan la organizacin integralmente Contenido: est dirigido al proceso de atencin de los usuarios como centro y razn de ser de una entidad de salud. 19-Cuales son las dimensiones de la escala de calificacin del SUA? Expliquelas. Enfoque; directrices, mtodos y procesos para ejecutar y lograr el propsito solicitado en cada cada tema o variable que se va a evaluar. Implementacin: aplicacin del enfoque, alcance y extensin dentro de la institucin. Resultados: logros y efectos de la aplicacin del enfoque. 20-Cual es el documento que establece los lineamientos para la poltica nacional de la calidad? CONPES 3446 de 2006 21-Defina Garanta de la calidad en salud Conjunto de acciones sistemticas, continuas y deliberadas, dirigidas a prevenir o resolver oportunamente situaciones que puedan afectar de manera negativa la atencin en salud y el logro de los mayores beneficios posibles para los pacientes, con los menores riesgos. 22-Que diferencias existen entre un Sistema de Gestin de Calidad y el Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad en salud? Especifique. Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad en salud; conjunto de instituciones, normas, requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el sector de la salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas. El Sistema de gestin de la calidad es el conjunto de normas, procesos y procedimientos, interrelacionados de una empresa u organizacin por los cuales se administra de forma ordenada la calidad de la misma, en la bsqueda 26

de la satisfaccin de sus clientes. El SOGCS es especfico para salud y parte del concepto de garanta de la calidad de la atencin del pas mientras que el SGC es del mbito organizacional. 23-Cuales son los componentes del Sistema Obligatorio de Garanta de la calidad en Salud. Explquelos. a. Sistema nico de habilitacin: conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante el cual se verifica y controlan las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, suficiencia patrimonial y financiera y capacidad tcnico administrativa indispensable para la entrada y permanencia en el SGSS. b. Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud: mecanismo sistemtico y continuo de evaluacin del mejoramiento concordante con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y superiores a los requisitos determinados en el Sistema de Habilitacin. c. Sistema nico de Acreditacin: Cumplimiento de niveles superiores de calidad en salud. d. Sistema de informacin para la calidad: conjunto de elementos e informacin que busca estimular la competencia por calidad entre los actores del SGSSS y lograr que los usuarios tomen decisiones informadas. 24-Enumere y explique cada uno de los atributos de la calidad considerados desde habilitacin. 1 Accesibilidad: posibilidad que tienen el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el SGSSS. 2 Oportunidad: posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. 3 Seguridad: conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologas basadas en evidencia cientficamente probada que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin en salud, o de mitigar sus consecuencias. 4 Pertinencia: grado en el cual los usuarios reciben los servicios que requieren con la mejor utilizacin de los recursos. 5 Continuidad: grado en el cual los usuarios reciben los servicios mediante una secuencia lgica y racional de actividades. 25-Enumere y explique los atributos de calidad, adicionales a los de habilitacin, considerados en el SUA. a. Coordinacin: Concertar medios y esfuerzos para una accin comn b. Eficiencia: Indicadores y resultados que miden el nivel de recursos empleados en un proceso para atender los requisitos de los clientes. Relacin entre los resultados (resultados de la asistencia) y los recursos utilizados para prestar la asistencia al paciente c. Aceptabilidad Aspecto relacionado con la satisfaccin de los usuarios (y que depende de aspectos culturales), respecto de la 27

valoracin que estos realizan acerca del costo, la calidad, la seguridad, la actitud del proveedor. Los resultados, la conveniencia u otros aspectos relevantes relacionados con una prestacin sanitaria determinada. d. Competencia: conjunto de atributos que se poseen y permiten el desrrollo de acciones efectivas en determinados casos. e. Efectividad: El grado en que la asistencia mdica se presta de forma correcta, segn el estado actual del conocimiento, para alcanzar el resultado proyectado o deseado por el paciente. 26- Cuales son los principios del SUA? Explquelos. Eficiencia; las actuaciones y procesos del sistema procuran la productividad y el mejora aprovechamiento de los recursos con miras a obtener los mejores resultados posibles, Gradualidad: el nivel de exigencia establecido ser creciente en el tiempo con el fin de propender por el MCC. Confidencialidad: la informacin obtenida por el ente acreditador durante el proceso es confidencial, incluyendo los resultados de las evaluaciones. 27-Enumere los manuales de estndares de Acreditacin existentes. a. Manual de estndares de acreditacin para entidades administradoras de planes de beneficios. b. Manual de estndares de acreditacin para IPS hospitalarias c. Manual de estndares de acreditacin para IPS ambulatorias d. Manual de estndares de acreditacin para laboratorios clnicos e. Manual de estndares de acreditacin para IPS que ofrecen servicios de imagenologa f. Manual de estndares de acreditacin para IPS que ofrecen servicios de habilitacin y rehabilitacin 28-Cuales son las entidades responsables del funcionamiento del SOGCS? a. Ministerio de la Proteccin Social b. Superintendencia Nacional de Salud c. Entidades departamentales y distritales de salud d. Entidades municipales de salud. 29-Que es aseguramiento de la calidad? Capacidad de la organizacin de proporcionar al cliente servicios con en nivel de calidad que debe ser. Capacidad de proporcionar confianza en que los requisitos se cumplen. 30-Cual de los componentes del SOGCS se fundamenta en el aseguramiento de la calidad? explique. El componente de Auditoria para el mejoramiento de la calidad pues su metodologa considera la identificacin y anlisis de causas como eje del mejoramiento y por lo tanto del aseguramiento de la calidad. 31-Que diferencias existen entre una accin preventiva, accin coyuntural, accin correctiva y accin de seguimiento? Las acciones preventivas eliminan la causa de una no conformidad potencial, las acciones de seguimiento 28

monitorean el proceso durante la prestacin del servicio y las acciones coyunturales incluyen las correcciones y las acciones correctivas. 32-Cual es el papel de la Unidad Sectorial de Normalizacin dentro del SUA? Es el organismo encargado de proponer recomendaciones y ajustes a los estndares de Acreditacin. Es el ente Articulador entre el SNNCM y el SOGCS 33-Qu es el Mejoramiento Continuo de la Calidad? El mejoramiento continuo de la calidad (MCC) es una filosofa y un sistema gerencial, el cual involucra a los gerentes, al nivel directivo y a los profesionales de la salud en el mejoramiento contino de los procesos, para alcanzar mejores resultados en la atencin para sus clientes /usuarios y sus familias. Este enfoque introduce mtodos estadsticos y herramientas gerenciales que reducen el desperdicio, la duplicacin y el trabajo innecesario. Cuando se aplica el MCC, la meta es identificar y exceder las expectativas y necesidades de los usuarios, de sus familias, del nivel directivo, de los profesionales de la salud y de la comunidad. El MCC busca obtener resultados en trminos de mejoramiento de las condiciones de salud y de satisfaccin de los usuarios. 34-Cual es el alcance del certificado de Acreditacin en Salud? La acreditacin en salud comprende toda la organizacin. Desde la ptica del certificado de acreditacin este toma en cuenta el modelo de atencin de la organizacin, la extensin de sus sedes, la integralidad del proceso de atencin, y los manuales de estndares que les aplique de acuerdo a los servicios que preste la entidad. 35-Enumere los pasos de la ruta Crtica de la Acreditacin en salud. Decisin de mejoramiento a. Autoevaluacin b. Acciones de mejoramiento c. Re-evaluacin d. Decisin de acreditarse (solicitud ante el ente acreditador) e. Aplicacin f. Autoevaluacin g. Evaluacin externa h. Decisin de Acreditacin i. Otorgamiento de la acreditacin 36-Explique las variables de sistematicidad y amplitud, determinando si corresponden al enfoque, la implementacin o los resultados. Son variables del enfoque. Sistematicidad es el grado en el cual el enfoque es definido y aplicado de manera organizada. Amplitud es el grado en el cual el enfoque est presente y orienta las diferentes reas de la organizacin o distintos puntos del estndar. 37-Dentro de las variables de los estndares de acreditacin en que consiste el ciclo de evaluacin y mejoramiento? Es una variable del enfoque y corresponde a la forma en la cual se evala y mejora el mismo as como su asimilacin. 29

38-En que consiste la implementacin? Explique las variables que la conforman. Forma como el enfoque se despliega e interioriza en la organizacin. Compuesta por dos variables: despliegue en la institucin y despliegue hacia el usuario. El despliegue en la institucin es el grado en el que se ha implementado el enfoque y es consistente en las distintas reas de la organizacin. El despliegue hacia el usuario es el grado en el que se ha implementado el enfoque y es percibido por los clientes internos y externos segn la naturaleza y propsitos el estndar. 39-A la relacin de los resultados como producto de la implementacin del enfoque se le conoce como: consistencia. 40-Que diferencia existe entre avance de la medicin, tendencia y comparacin? El avance de la medicin hace referencia a como la misma responde a una prctica sistmica de la organizacin en un periodo de tiempo que permita su consolidacin y adems existen indicadores que miden para la medicin del rea temtica correspondiente al estndar evaluado. La tendencia es el desempeo de las mediciones en el tiempo. La comparacin evala el grado en que los resultados medidos y/o sus tendencias se comparan con las mejores prcticas nacionales e internacionales. 41-Cual es el papel de la Junta de Acreditacin dentro del SUA? Es la mxima instancia en el proceso de otorgamiento de la Acreditacin. Ofician como garantes en cuanto a que el certificado de acreditacin est alineado con la intencionalidad de la acreditacin. 42-Cuales son las categoras de Acreditacin existentes? Especifique la puntuacin requerida para cada categora. Acreditado con excelencia: 400 a 500 puntos. Acreditado: 280 a 399 puntos. Acreditacin condicionada: 200 y 279 puntos. No acreditado: menos de 199 puntos. 43-A la luz de las reglas para el otorgamiento de la Acreditacin, cuales son los requisitos que una entidad debe cumplir para que le sea otorgada la Acreditacin? Acreditado: 280 a 399 puntos. Ninguna calificacin en cualquiera de los grupos de estndares puede ser menor que 2. Los estndares individuales de mejoramiento no pueden tener calificacin menor que 2 en ninguno de los grupos. En ningn grupo de estndares debe existir un nmero mayor de tres o ms estndares individuales por debajo de dos. Sumados los estndares individuales con calificacin menor que dos no podrn ser ms que cinco estndares.

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44-A la luz de las reglas para el otorgamiento de la Acreditacin, cuales son los requisitos que una entidad debe cumplir para que le sea otorgada la Acreditacin condicionada? Acreditacin condicionada: 200 y 279 puntos. Ser condicionada la entidad que obtenga ms de 279 puntos y que no cumpla con la totalidad de las reglas de las entidades de categora acreditada. 45-A la luz de las reglas para el otorgamiento de la Acreditacin, cuales son los requisitos que una entidad debe cumplir para que le sea otorgada la Acreditacin con excelencia? Acreditado con excelencia: 400 a 500 puntos. Ninguna calificacin en cualquiera de los grupos de estndares puede ser menor que tres. La totalidad de estndares individuales de mejoramiento debe tener calificacin mnima de cuatro. La entidad aporta evidencia de los resultados de calidad alcanzados en el control de los riesgos y en el comportamiento de sus indicadores de calidad en niveles de excelencia. 46-Cuales son las categoras de estndares de acreditacin de IPS? a. Atencin al cliente asistencial b. Direccionamiento c. Gerencia d. Gerencia del recurso humano e. Gerencia de sistemas de informacin f. Gerencia del ambiente fsico. 47-Respecto a la Ley 872 y el decreto 4295 de 2007, cual es considerada la Norma Tcnica de Calidad para el Sistema General de Seguridad Social en salud? La adoptada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin en Salud y definida a travs del decreto 1011 y la resolucin 2181 de 2008. 48-Enumere los manuales de estndares de Acreditacin que aplicaran para una IPS hospitalaria de tercer nivel de complejidad. Manual de estndares hospitalarios Manual de estndares ambulatorios Manual de estndares para laboratorios clnicos Manual de estndares de imagenologa Manual de estndares de habilitacin y rehabilitacin 49-Cuantos y cuales son los mtodos de calificacin de los estndares de acreditacin? Son tres: menor valor, mediana y promedio. 50-Dentro de la metodologa de Acreditacin que es una fortaleza? Es el conjunto de aspectos de la organizacin los cuales, en relacin con el estndar evaluado, se encuentran presentes y afianzados en la organizacin y fundamentan en si mismas el nivel superior de calidad. 51-Que es una oportunidad de mejora? 31

Aspectos que le hacen falta a la organizacin para dar cumplimiento al nivel superior de calidad del estndar de acuerdo con la dimensin evaluada. 52-Al momento de calificar en que numeral de la escala de calificacin debe ubicarse la organizacin? En tres. 53-Luego de esto cual es el paso a seguir? Determinar el grado de cumplimiento del estndar segn la hoja radar, hacia la calificacin de cuatro o de dos y as sucesivamente. 54-Explique en que consisten los estndares de: Direccionamiento es el trabajo que se ha de realizar por parte de la organizacin frente a su proceso de planeacin estratgica y el papel de los rganos de gobernabilidad. Gerencia es el trabajo de las unidades funcionales y organismos de gobernabilidad interna de la institucin frente a las diferentes reas y funciones clave que debe desarrollar permanentemente la institucin. Ambiente Fsico incluye las decisiones y procesos que deben ser tenidos en cuenta en la organizacin para que la funcionalidad de la estructura colabore con el adecuado funcionamiento de los procesos asistenciales. Recursos humanos se enfoca en la gestin del recurso humano desde su planeacin hasta su proceso de mejoramiento continuo Sistemas de informacin se enfoca en la integracin de todas las reas asistenciales y administrativas frente a la informacin y su uso para las decisiones en cualquier nivel de la organizacin.

55-.Cual manual de estndares incluye la Gestin de la tecnologa? Estn incluidos en el manual de estndares de laboratorio clnico y en el manual de estndares de imgenes diagnsticas. El manual de estndares de IPS ambulatorias los incluye en el grupo de estndares de Gestin de sedes integradas en red. 56-Explique que evalan los estndares de gestin de la tecnologa. se centra en tecnologa en salud dirigida a las personas, en procesos asistenciales de atencin individual. Evala el qu hacer para gestionar la tecnologa de manera adecuada, independientemente de su complejidad. 57-Explique cuales son los aspectos que se evalan en los estndares de MCC (Mejoramiento contino de la calidad)? Evalan la capacidad recurrente de mejorar en la organizacin en cuatro aspectos bsicos: a. Construccin del plan de mejoramiento b. Implementacin de las acciones definidas en el plan c. Monitoreo de los procesos y su mejoramiento d. Comunicacin de las acciones de mejoramiento, 32

58-Cual es la organizacin de los estndares del proceso de atencin al cliente asistencial hospitalarios? a. Derechos y deberes de los pacientes b. Acceso c. Registro e ingreso d. Evaluacin inicial de necesidades al ingreso e. Planeacin del cuidado y tratamiento f. Ejecucin del tratamiento g. Evaluacin del tratamiento h. Salida y seguimiento i. Mejoramiento continuo 59-Cual es la organizacin de los estndares del proceso de atencin al cliente asistencial ambulatorios? a. Derechos y deberes de los pacientes b. Acceso c. Recepcin d. Espera e. Planeacin de la atencin f. Consulta o atencin g. Educacin en salud h. Referencia y contrarreferencia i. Evaluacin del tratamiento j. Retroalimentacin del paciente k. Mejoramiento continuo 60-A la luz de calidad en salud defina seguridad. Atributo de calidad que implica minimizar o eliminar los riesgos del proceso de atencin. 61- Defina: Evento Adverso Hace referencia al resultado clnico que es adverso al esperado y debido a error durante el diagnstico, tratamiento o cuidado del paciente y no al curso natural de la enfermedad o a condiciones propias del mismo Complicacin Aquellos resultados adversos de los procedimientos clnicos o quirrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino a la condicin del paciente y/o la evolucin de su patologa. Reacciones medicamentosas Aquellos resultados adversos de los procedimientos clnicos o quirrgicos que no se asocian con error de las personas o de los procesos, sino que son por reacciones idiosincrticas a los medicamentos propias de los pacientes. Evento adverso potencial Ocurre cuando un error que pudo haber resultado en dao, es afortunadamente descubierto y corregido antes de que suceda. La literatura anglosajona la denomina near miss 62-Que diferencia existe entre una no conformidad, un producto no conforme y un evento adverso? Todo evento adverso genera el incumplimiento de un 33

requisito. Las no conformidades o los productos no conformes pueden no ser eventos adversos. 63-Una IIH es considerada una complicacin o un evento adverso? Explicar. Es un evento adverso, pues es una falla del proceso de atencin que genera un dao expresado en mayores das de estancia hospitalaria, uso de antibiticos no incluidos en el plan inicial de tratamiento, entre otros. 64-Que relacin existe entre seguridad del paciente y Acreditacin? La Seguridad es un atributo de la calidad de los servicios de salud. No es posible obtener niveles superiores de calidad en salud sin implementar una poltica de seguridad del paciente. 65-Enumere diez aspectos claves que una organizacin debe implementar para mejorar la seguridad del paciente. a. Identificacin del paciente b. Manejo de medicamentos c. Comunicacin clara. d. Uso de Guas y protocolos e. Uso de los 5 correctos f. Cada de pacientes g. Prevencin e Infecciones Intrahospitalarias. h. Factores humanos i. Hacer corresponsable al paciente de su enfermedad y tratamiento j. Genere un clima de seguridad del paciente 66-Cual es la conformacin ideal de los equipos de autoevaluacin? Personas de los servicios y del nivel directivo segn la categora de estndares. Debern ser personas comprometidas con el proceso. Los equipos deben incluir personas operativas. 67-Cuales son los criterios de priorizacin que se emplean segn la metodologa de acreditacin? Riesgo, costo y volumen 68-Que se entiende como barrera de mejoramiento? Situacin que podra obstruir el desarrollo de las acciones de mejoramiento determinadas. 69-Cuales deben ser los contenidos bsicos de un plan de mejoramiento? El plan debe definir las oportunidades de mejoramiento que se estan trabajando, las acciones de mejora respectivas, los responsables, las fechas de ejecucin, las barreras para el mejoramiento, el responsable del plan, y los mecanismos de avaluacin del mismo. 70-Cuales son los principales aspectos de una organizacin que se impactan al implementar la metodologa de Acreditacin? a. Incremento de la probabilidad de atender a los usuarios en el pleno cumplimiento de sus derechos y deberes 34

b. c. d. e. f.

Incremento en la efectividad clnica Disminucin de los riesgos para el paciente Incremento de la eficiencia Incremento de la satisfaccin de los usuarios Contencin de costos de la no calidad.

71-Qu es la NTCGP 1000:2004? Es la Norma Tcnica de Calidad en la Gestin Pblica, la cual, en cumplimiento de lo establecido en el artculo 6 de la Ley 872 de 2003, establece los requisitos para la implementacin de un sistema de gestin de la calidad aplicable a la rama ejecutiva del poder pblico y otras entidades prestadoras de servicios. 72-Cul es la Ley 872 de 2003? Es la Ley por la cual se crea el sistema de gestin de la calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Pblico y en otras entidades prestadoras de servicios. 73-Cules entidades y agentes se encuentran obligados a implementar un SGC? El sistema de gestin de la calidad se desarrollar y se pondr en funcionamiento en forma obligatoria en los organismos y entidades del sector central y del sector descentralizado por servicios de la Rama Ejecutiva del Poder Pblico del orden nacional, y en la gestin administrativa necesaria para el desarrollo de las funciones propias de las dems ramas del Poder Pblico en el orden nacional. As mismo en las Corporaciones Autnomas Regionales, las entidades que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral de acuerdo con lo definido en la Ley 100 de 1993 y, de modo general, en las empresas y entidades prestadoras de servicios pblicos domiciliarios y no domiciliarios de naturaleza pblica o las privadas concesionarias del Estado. 74-Cul es el plazo mximo para la implementacin de un SGC otorgado por la ley 872 de 2003? Las entidades obligadas a aplicar el Sistema de Gestin de la Calidad, contarn con un trmino mximo de cuatro (4) aos a partir de la expedicin de la reglamentacin de la NTCGP 1000:2004. Segn el Decreto 4110 de 2004 del 9 de diciembre de 2004, el plazo vence el 9 de diciembre de 2008. 75-Es obligatorio que las entidades se certifiquen? Una vez implementado el sistema y cuando la entidad considere pertinente, podr certificar su Sistema de Gestin de la Calidad con base en las normas internacionales de calidad. 76-Que es ISO? La International Organization for Standardization (ISO) es la agencia internacional especializada en crear estndares y est integrada por los 35

institutos de estandarizacin de alrededor de 130 pases miembros. Su oficina principal se encuentra en Ginebra, Suiza. El propsito de ISO es promover el desarrollo de la estandarizacin y actividades mundiales relativas a facilitar el comercio internacional de bienes y servicios, as como desarrollar la cooperacin intelectual, cientfica y econmica. Los resultados del trabajo tcnico de ISO son publicados como estndares internacionales. 77-En qu consiste la familia ISO 9000:2000? La nueva familia ISO 9000 versin 2000 consiste en las siguientes normas: ISO 9000:2000 describe los principios y terminologa de los sistemas de gestin de calidad. ISO 9001:2000 especifica los requisitos para los sistemas de gestin aplicables a toda organizacin que necesite demostrar su capacidad para proporcionar productos que cumplan los requisitos de sus clientes y los reglamentarios. Su fin es la satisfaccin del cliente. Es la nica norma sujeta a certificacin. ISO 9004:2000 proporciona directrices que consideran tanto la eficacia como la eficiencia del sistema de gestin de la calidad. Su objetivo es la mejora en el desempeo de la organizacin. ISO 19011 proporciona orientacin relativa a las auditoras a sistemas de gestin de la calidad y de gestin ambiental. 78-Es aplicable ISO a todas las organizaciones? Este sistema de gestin de calidad es aplicable o toda clase de organizacin independiente del tamao de la misma: grande, mediana, pequea empresa o del giro del negocio. 79-Qu tiempo lleva implantar Sistema de Gestin de Calidad y qu costos involucra? El tiempo invertido en implantar el SGC puede variar de acuerdo con tamao de la organizacin, la complejidad de sus procesos, que tan regulado este el producto que vende, tambin depende del compromiso de la Alta Direccin y del personal de la empresa. El tiempo mnimo estimado de implantacin es de 8 meses para empresas medianas. La mayora de organismos de certificacin, requieren un tiempo mnimo de 6 meses de evidencia de operacin del sistema de calidad para otorgar incondicionalmente un certificado. Los costos involucrados son el tiempo del personal, asesora externa y del organismo de certificacin. 80-Qu es un principio de gestin de la calidad? Un principio de gestin de la calidad es una regla universal y fundamental o un credo para liderar y operar una organizacin, con la intencin de ayudar a los usuarios a lograr el xito organizacional.

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La aplicacin sistemtica de los ocho principios proporciona la "calidad total". Los principios de gestin de la calidad forman la filosofa bsica detrs de las nuevas normas ISO 9000. Algunos de los principios se pueden encontrar en la norma ISO 9001:2000; todos los principios se usan en la norma ISO 9004:2000. 81-Cules son los 8 principios de calidad? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Enfoque al cliente Liderazgo Participacin del personal Enfoque a procesos Enfoque de sistema para la gestin Mejora continua Enfoque basado en hechos para la toma de decisin Relaciones mutuamente beneficiosas con el proveedor

REFLEXION Y EJERCICIO: Nuestro trabajo como aporta al cumplimiento de la Misin- Vision y Objetivos de calidad: Redactar. Respuesta:

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administra tanto racionaliza sostenibili comerciali la Garantizar POA en Implement ICBF.) Mejorar atencin mediante cultura implement los laanual obligatorio Estimular de las Disminuir aumentar Proveerde Desarrollar encaminad situacin resuelvala herramient efectividad tivo asistencial cin dad, zacin facturaci los y polticas ar en acinlograr componen e calidad quejas y la salud Atencin estrategias de a deldel as calidad gasto contencin necesaria n, los ingresos acciones proceso de calidad generaci y lalala mantenimi tesrecaudo garanta implement reclamos satisfacci Humaniza quedel a como a acuerdo de disponibley servicios interno para y travs del entidad ento sistema de mejora arde n del se da la lade socialde lasla una s (DABS, calidad cultura usuario

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