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AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTAL

O exame do estado mental foi originalmente modelado a partir do exame médico físico;
apenas como o exame médico físico é projetado para revisão dos principais sistemas de
órgãos.

O mental

O exame de estado faz a revisão dos principais sistemas de funcionamento psiquiátrico


(aparência, função cognitiva, insight, etc.). Desde a sua introdução na psiquiatria americana
por Adolf Meyer em 1902, tornou-se o pilar da avaliação do paciente na maioria das clínicas
psiquiátricas.

Definições

A maioria dos psiquiatras considera o tão essencial para sua prática quanto o exercício físico.

Como o exame é em medicina geral (Rodenhauser & Fornal, 1991).

Um exame do estado mental pode ser usado como parte de uma avaliação psicológica formal
por várias razões.

1. Um breve exame do estado mental pode ser apropriado - antes da avaliação para
determinar a adequação de testes psicológicos mais formais. Se, por exemplo, um
paciente não conseguiu determinar onde estava e teve.
2. Pode acentuar deficiências significativas de memória, testar com a maioria dos
instrumentos pode ser muito difícil e pode resultar em sofrimento desnecessário.
3. Triagens breves também podem ser usadas para determinar questões básicas de
gerência de casos, como hospitalização ou colocação de um paciente sob observação.
4. Um exame do estado mental pode ser usado como parte de uma avaliação usando
testes psicológicos formais. Os dados “brutos” do exame podem ser integrados
seletivamente com informações gerais de fundo para apresentar um retrato coerente
da pessoa e auxiliar no diagnóstico.
5. Apesar da sua popularidade entre os psiquiatras, esta forma de entrevista não é
tipicamente usada por psicólogos, em parte porque muitas áreas analisadas pelo
exame do estado mental já são abordadas durante a entrevista de avaliação e através
da interpretação de resultados de testes psicológicos.
6. Muitos testes psicológicos cobrem essas áreas de forma mais precisa, de forma
aprofundada, objetiva e validada, com pontuações comparáveis às normas adequadas.
A aparência, o afeto e o humor de um cliente geralmente são observados para
observações comportamentais.
7. É provável que uma revisão da história e da natureza do problema para captar áreas
como delírios, interpretações errôneas e distúrbios percetivos (alucinações). Da
mesma forma, dados de entrevistas e resultados de testes psicológicos normalmente
avaliam um fundo de conhecimento, atenção, insight, memória, raciocínio abstrato e
nível de conhecimento do cliente.
8. Julgamento social - No entanto, o exame do estado mental revisa todos os itens
anteriores áreas de uma forma relativamente breve e sistemática. Além disso, existem
situações, como internamentos num hospital médico ou psiquiátrico agudo, onde não
há tempo suficiente
9. Avaliar o cliente com testes psicológicos. Numerosas fontes na literatura psiquiátrica
fornecem diretrizes completas para realização de um exame do estado mental (Crary
& Johnson, 1981; Othmer & Othmer, 2002; Robinson, 2001; Sadock & Sadock, 2010;
Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 2013), e R. Rogers (2001) forneceu uma
revisão dos métodos mentais mais estruturados exames de estado. Esta literatura
indica que os praticantes variam muito em como eles

Conduzem a Entrevista de Avaliação por forma a realizar exames do estado mental. As versões
mais desestruturadas envolvem apenas o uso do exame do estado mental pelo clínico como
um conjunto de diretrizes gerais as versões mais estruturadas variam de instrumentos
abrangentes que avaliam tanto psicopatologia geral e comprometimento cognitivo para
aqueles que se concentram principalmente em comprometimento cognitivo.

Por exemplo, no abrangente Estado da Carolina do Norte é usado o Exame mental (Ruegg,
Ekstrom, Evans, & Golden, 1990) que inclui 36 itens, são avaliados numa escala de 3 pontos
(ausente, leve ou ocasional, acentuado ou repetido) para abrangerem as importantes
dimensões clínicas da aparência física, comportamento, fala, processos de pensamento,
conteúdo de pensamento, humor, afeto, funcionamento cognitivo, orientação, memória
recente, recuperação imediata e memória remota.

Outro instrumento abrangente semelhante é o Missouri Automated Mental Status


Examination Checklist (Hedlund, Sletten, Evenson, Altman, & Cho, 1977), que exige que o
examinador faça classificações em nove áreas de funcionamento: aparência geral,
comportamento motor, fala e pensamento, humor e afeto, outras reações emocionais,
conteúdo do pensamento, sensório, intelecto, discernimento e julgamento.

A lista de verificação inclui 119 classificações possíveis, mas o examinador faz avaliações
apenas nas áreas que julga relevantes.

Apesar do amplo desenvolvimento, os exames mais abrangentes do estado mental não


obtiveram ampla aceitação.

Em contraste, a estrutura mental mais estreita exames de status que se concentram mais
exclusivamente no comprometimento cognitivo são usados bastante extensivamente. Um dos
mais populares tem sido o Mini Exame do Estado Mental (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975).
Inclui 11 itens destinados a avaliar orientação, registro, atenção, cálculo e linguagem. Possui
excelente entre examinador e confiabilidades teste-reteste (geralmente bem acima de 0,80),
correlaciona-se com WAIS IQs (0,78 para QI), e é sensível a déficits globais e do hemisfério
esquerdo (mas não do hemisfério direito imparidade; R. Rogers, 2001; Tombaugh, McDowell,
Kristjansson e Hubley, 1996).

Os médicos que desejam desenvolver conhecimentos e habilidades na realização de exames


do estado mental são incentivados a consultar as fontes anteriores.

As seguintes descrições das áreas típicas cobertas servem como uma breve introdução a esta
forma de entrevista MSE.

O esboço é organizado em torno das categorias recomendadas por Crary e Johnson (1981), e
uma lista de verificação de áreas relevantes é incluída na Figura 3.1.
Os entrevistadores podem responder às diferentes áreas da lista de verificação durante ou
após um exame do estado mental.

As informações apresentadas podem então ser utilizadas para responder a perguntas


relevantes relacionadas à questão de referência, para ajudar no diagnóstico ou para adicionar
a outros dados de teste. Essa lista de verificação é importante porque existem os médicos que
não a usam e quando usam, verifica-se que as listas de verificação muitas vezes omitem
informações cruciais (Ruegg et al., 1990).

Aparência Geral, Comportamento e Relacionamento:

Esta área avalia material semelhante ao solicitado nas “observações comportamentais” secção
de um relatório psicológico (ver Capítulo 15).

A roupa, a postura, os gestos, a fala, os cuidados pessoais/higiene de um cliente e quaisquer


características físicas incomuns, como deficiências, tiques ou caretas são anotados. É dada
atenção ao grau em que o comportamento do cliente está em conformidade com as
expectativas sociais, mas isso é colocado no contexto de sua ou sua cultura e posição social. A
relação com o avaliador também é um fator importante a ser observado. Outras áreas
importantes são expressões faciais, contato visual, nível de atividade, grau de cooperação,
características físicas notáveis e atenção.

1. Avaliação do Estado Mental


2. Aparência dentro da norma Detalhes notáveis
3. Asseio
4. Atividade motora
5. Coordenação/Marcha
6. Observações sobre a aparência
7. Relação dentro da norma Detalhes notáveis
8. Cooperativo
9. Amigáveis
10. Descontraído
11. Bom contato visual
12. Hostil
13. Guardado
14. Sedutor
15. Mau contato visual
16. Notas sobre relacionamento
17. Fala/Linguagem
18. Detalhes notáveis dentro da norma
a. Recetivo
b. Silêncio Expressivo
c. Alto
d. Lento
e. Desordem/gagueira
f. Rápido
g. Pressionado
19. Notas sobre fala/idioma
a. Afeto/humor dentro da norma
b. Detalhes notáveis
c. Afeto Expressivo
d. Bom alcance
e. Apartamento
f. Constrito
g. Bravo
h. Humor incongruente
i. Ansioso
j. Triste
k. Lábil
l. Inapropriado para Situação
20. Humor
a. Eutímico
b. Elevado
c. Depressivo
d. Bravo
21. Notas sobre Afeto/Humor
22. Detalhes notáveis do pensamento dentro da norma
a. Objetivo do processo direcionado
b. Lógico
c. Abstrato
d. Raciocínio.
e. Tangencial
f. Circunstancial
g. Mágico
h. Concreto
i. Voo de ideias
j. Lento
k. Rápido
l. Solto
23. Notas sobre o processo de pensamento
24. Formato para estado mental e histórico
a. A Entrevista de Avaliação
b. Avaliação do Estado Mental
c. Pensamento
d. Contente
e. Detalhes de Presente Não Presente
f. Alucinações
g. Delírios
h. Ideação Depressiva
i. Suicídio
j. Agressividade
k. Homicídio
25. Notas sobre o conteúdo do pensamento
26. Detalhes de memória intacta prejudicada
a. Curto prazo
b. Longo prazo
27. Notas sobre a memória
a. Atenção/Concentração
28. Detalhes notáveis dentro da norma
a. Notas sobre Atenção
b. Concentração
c. Prontidão
d. Orientação
29. Detalhes notáveis dentro da norma
a. Alerta
b. Orientado
c. Letárgico
d. Hiper vigilante
e. Desorientado
30. Notas sobre Prontidão
a. Julgamento/Planeamento
b. Detalhes notáveis dentro da norma
c. Julgamento
d. Controle de impulso
31. Notas sobre julgamento/planeamento
a. Insight dentro da norma Detalhes notáveis
b. Observações sobre o Insight

Verificar se:

O cliente é amigável, hostil, sedutor ou indiferente? Ocorrem comportamentos bizarros ou


eventos significativos durante a entrevista? Em particular, a fala pode ser rápida ou lenta, alta
ou baixa, ou incluir uma série de recursos incomuns adicionais, inclui uma lista de verificação
de áreas relevantes de comportamento, aparência e relacionamento.

Fala e Idioma

A fala e a linguagem dos clientes são frequentemente próximas para seus processos de
pensamento, pois elas relacionam-se ao modo primário de comunicar pensamentos ao mundo
exterior.

Elas podem ajudar os médicos a determinar a possibilidade de funcionamento cognitivo ruim


ou excecional, foco, confusão e possível transtorno de pensamento. Além disso, a fala e a
linguagem muitas vezes destacam características interpessoais, como timidez, ansiedade
interagindo com outros e agressividade.

Os médicos devem avaliar em geral quão bem os indivíduos compreender a linguagem, como
evidenciado por responder adequadamente às instruções e conversas (conhecida como
linguagem recetiva).

A linguagem expressiva, ao contrário, a fala real do cliente e o uso da linguagem. A fala está
relacionada com a qualidade da fala, como silencioso, alto, rápido, lento e assim por diante. A
linguagem refere-se às palavras usadas, incluindo dificuldade em encontrar palavras, usar
vocabulário complexo e apropriado, ou usar mal as palavras com frequência.

Sentimento (Afeto e Humor)


O humor de um cliente refere-se à emoção dominante relatada durante a entrevista, enquanto
O afeto refere-se à gama de emoções projetadas para fora do cliente.

Informações relacionadas afetar é inferido a partir do conteúdo da fala do cliente, expressões


faciais e corpo movimentos. O tipo de afeto pode ser julgado de acordo com variáveis como
sua profundidade, intensidade, duração e adequação.

O cliente pode estar frio ou quente, distante ou próximo, lábil ou, como é característico da
esquizofrenia, seu afeto pode ser embotado ou achatado. O humor do cliente também pode
ser eufórico, hostil, ansioso ou deprimido, e um examinador deve observar o nível de
congruência entre humor e afeto.

Percepção e Pensamento

Percepção

Diferentes clientes percebem a si mesmos e seu mundo de várias maneiras. Pode ser
diagnosticamente importante observar se existem ilusões ou alucinações. Por exemplo, a
presença de alucinações auditivas é mais característica daqueles com esquizofrenia, enquanto
alucinações visuais vívidas são mais características de pessoas com síndromes cerebrais
orgânicas.

Funcionamento Intelectual

Qualquer avaliação do funcionamento intelectual superior precisa ser feita no contexto de um


nível educacional do cliente, status socioeconômico e familiaridade e identificação com uma
determinada cultura.

Se um baixo nível de funcionamento intelectual é consistente com um padrão geral de baixo


desempenho acadêmico e ocupacional, um diagnóstico de deficiência intelectual uma
deficiência pode ser apoiada.

No entanto, se uma pessoa tem um desempenho ruim em testes de funcionamento intelectual


e ainda tem um bom histórico de conquistas, a organização pode ser suspeita.

O funcionamento intelectual normalmente envolve compreensão de leitura e escrita, fundo


geral de conhecimento, capacidade de fazer aritmética e o grau em que o cliente pode
interpretar linguagem abstrata, como provérbios.

Durante a avaliação, os médicos normalmente observam o grau em que os pensamentos e


expressões do cliente são articulados versus incoerentes. Às vezes, os médicos podem
combinar avaliações de funcionando com alguns testes curtos e formais, como o Bender, um
teste de triagem de afasia, ou mesmo partes do WAIS ou WISC.

Orientação

A capacidade dos clientes de serem orientados pode variar no grau em que eles sabem quem
são (pessoa), onde estão (lugar) e quando eventos atuais e passados ocorreram ou estão
ocorrendo (tempo).

A observação clínica indica que o tipo de desorientação mais frequente é o temporal; a


desorientação para o lugar e a pessoa ocorre com menos frequência.

Quando desorientação ocorre para o lugar, e especialmente para a pessoa, a condição é


provável relativamente grave.
A desorientação é mais consistente com as condições orgânicas. Se uma pessoa é orientada
em todas as três esferas, isso é frequentemente abreviado como “orientado X3”. Relacionado
com a orientação dos clientes está o seu sensório, que se refere ao quão intacto seus
processos sensoriais físicos são para receber e integrar informações.

Sensório, pode referir-se à audição, olfato, visão e tato e pode variar de ser nublado para
limpar. O cliente pode atender e se concentrar no mundo exterior, ou está esses processos
interrompidos? O cliente pode sentir cheiros incomuns, ouvir vozes, ou tem a sensação de que
sua pele está formigando.

O Sensório também pode se referir ao cliente quanto ao nível de consciência, que pode variar
de hiperexcitação e excitação a sonolência e confusão. Distúrbios do sensório de um cliente
muitas vezes refletem condições orgânicas, mas também pode ser consistente com psicose.

Memória, atenção e concentração

Como a aquisição e a recuperação da memória requerem atenção e concentração, essas três


funções são frequentemente consideradas em conjunto. A memória de longo prazo é
frequentemente avaliada solicitando informações sobre o fundo geral de informações do
cliente (por exemplo, datas importantes, principais cidades de um país…)

Percepção e Julgamento

Os clientes variam em sua capacidade de interpretar o significado e o impacto de seu


comportamento em outros. Eles também variam muito em sua capacidade de prover a si
mesmos, avaliar riscos e fazer planos.

Insight e julgamento adequados envolvem o desenvolvimento e teste hipóteses sobre o seu


próprio comportamento e o comportamento dos outros.

Os clientes também precisam a serem avaliados para determinar por que eles acreditam que
foram encaminhados para avaliação e, em um contexto mais amplo, suas atitudes em relação
às suas dificuldades.

Como eles relacionam seu passado história para as dificuldades atuais, e como eles explicam
essas dificuldades? Onde eles colocar a culpa por suas dificuldades? Com base em seus
insights, com que eficácia eles podem resolver problemas e tomar decisões?

Conteúdo do pensamento

O discurso de um cliente muitas vezes pode ser considerado um reflexo de seus pensamentos.
Os clientes, a fala pode ser coerente, espontânea e compreensível ou pode conter recursos.
Pode ser lenta ou rápida, caracterizada por silêncios repentinos, ou ser alta ou incomumente
suave.

O cliente é franco ou evasivo, aberto ou defensivo, assertivo ou passivo, irritável, abusivo ou


sarcástico? A consideração dos pensamentos de uma pessoa é frequentemente dividida em
conteúdo de pensamento e processos de pensamento.

O conteúdo do pensamento, como delírios, pode sugerir uma condição psicótica, mas os
delírios também podem ser consistentes com certos distúrbios, como demência ou uso crônico
de anfetaminas. A presença de compulsões ou obsessões devem ser seguidas com uma
avaliação do grau de percepção do cliente na adequação desses pensamentos e
comportamentos. Processos de pensamento como a presença de mudanças rápidas nos
tópicos pode refletir ideias vãs. O cliente também pode têm dificuldade em produzir um
número suficiente de ideias, incluem um número excessivo de associações irrelevantes, ou
divagar sem rumo.

INTERPRETANDO DADOS DA ENTREVISTA

Interpretar e integrar os dados da entrevista no relatório psicológico inevitavelmente envolve


julgamento clínico. Mesmo com o uso de entrevistas estruturadas, o clínico ainda deve
determinar quais informações incluir ou excluir. Assim, todo o potencial e os cuidados
associados ao julgamento clínico precisam ser considerados. O cuidado é particularmente
importante porque as decisões de vida e o sucesso do tratamento posterior pode depender
das conclusões e recomendações descritas no relatório.

Vários princípios gerais podem ser usados para interpretar os dados da entrevista.

A entrevista é o principal instrumento que os clínicos usam para desenvolver hipóteses


provisórias sobre seus clientes. Assim, os dados da entrevista podem ser avaliados
determinando se essas hipóteses são apoiadas por informações fora da entrevista. Dados de
entrevista que apoiados por resultados de testes podem receber maior ênfase no relatório
final se forem

relevantes para a questão de referência.

Mesmo material altamente apoiado em diferentes fases do processo de entrevista não deve
ser incluído, a menos que esteja diretamente relacionado para o propósito do
encaminhamento.

Há um continuum no tratamento das informações da entrevista que varia de acordo com na


medida em que a informação será interpretada.

Por um lado, a informação pode ser meramente reorganizada em uma história cronológica da
vida da pessoa. Este método enfatizaria a repetição das informações de maneira tão objetiva e
precisa quanto possível. possível. Normalmente, isso é feito na seção de história de um
relatório psicológico.

Sobre por outro lado, os dados da entrevista podem ser considerados dados brutos a serem
interpretados. É assim semelhantes aos dados dos testes psicológicos formais. Pode, portanto,
ser usado para fazer inferências relacionadas à personalidade de um cliente, estilo de
enfrentamento ou humor e afeto.

Um método de organizar as informações da entrevista é usar as informações para desenvolver


uma narrativa coerente da vida da pessoa.

Por exemplo, descrevendo o quão cedo padrões familiares resultaram em áreas


emocionalmente sensíveis (tecidos “cicatrizes”) podem ser usados para ajudar a explicar os
padrões atuais de sintomas e as dificuldades nas relações interpessoais.

Um tipo diferente de história pode traçar como o interesse por uma vocação começou
(primeiro devaneio da infância sobre ocupações) e como isso progrediu e se desenvolveu
medida que a pessoa amadureceu.

Outra pessoa pode apresentar dificuldades relacionadas à autoridade figuras. Detalhes


específicos relacionados a essas dificuldades podem surgir, como o cliente sentindo como um
mártir e, eventualmente, expressando inapropriadamente raiva extrema em relação
Figuras de autoridade). Uma revisão cuidadosa do histórico do cliente pode revelar como ele
ou ela se envolve nesses relacionamentos recorrentes e como ele ou ela normalmente tenta
para resolvê-los.

Pessoas que estão frequentemente deprimidas podem se distanciar outros por seu
comportamento e então ficar confuso sobre por que os relacionamentos parecem ser difíceis.
Muitas vezes esses temas emergem durante uma entrevista cuidadosamente conduzida, mas
aspetos dos temas (ou os próprios temas inteiros) não são aparentes para o entrevistado.

Os dados das entrevistas também podem ser organizados em vários domínios (ver discussão
adicional no Capítulo 15). Uma grade pode ser usada para organizar esses domínios. Os vários
domínios podem ser listados no lado esquerdo da grade com a parte superior da grade
listando as fontes de dados (dos quais a entrevista pode ser uma das várias fontes de
informação; ver

Tabela 15.2 no Capítulo 15). Os domínios podem incluir humor e afeto, cognições, nível de
resistência, padrões interpessoais ou estilo de enfrentamento. Esta abordagem trata os dados
da entrevistada mesma maneira que os dados de testes psicológicos.

Não existe uma estratégia única para sensibilizar os entrevistadores sobre os tipos e padrões
de temas recorrentes que podem encontrar durante as entrevistas. Inevitavelmente, o
julgamento clínico é um fator significativo. A precisão e os tipos de julgamento dependem da
teoria perspectiva do entrevistador, conhecimento sobre a dificuldade particular que o
entrevistador está investigando, experiência passada, tipos de perguntas feitas e propósito da
entrevista.

ENTREVISTAS ESTRUTURADAS

Testes psicológicos padronizados e entrevistas estruturadas foram desenvolvidos para reduzir


os problemas associados às entrevistas abertas. Servem tanto para estruturar os estímulos
apresentados à pessoa e reduzir o papel (potencialmente tendencioso) do Julgamento.

Como as entrevistas estruturadas geram classificações objetivas em áreas consistentes, têm a


vantagem de possibilitar comparações entre um caso ou população e o seguinte.

Normalmente, essas entrevistas variam em seu grau de estrutura, os conhecimentos relativos


necessários para administrá-los, e até que ponto eles servem como procedimentos de triagem
projetados para medição global ou como ferramentas usadas para obter diagnósticos
específicos.

Antes que as entrevistas estruturadas pudessem ser desenvolvidas, critérios claros e


específicos tinham que ser criado em relação aos padrões de sintomas e diagnósticos.
Desenvolvendo esses claros e específicos critérios ajudaram idealmente a reduzir a quantidade
de erros causados por diretrizes vagas para exclusão ou inclusão em diferentes categorias
(variação de critério). Esses critérios então precisavam ser incorporados ao formato da
entrevista e às perguntas da entrevista.

A variação da informação refere-se à variabilidade na quantidade e tipo de informação


derivada a partir de entrevistas com clientes. Na maioria das entrevistas não estruturadas, a
variação da informação é causada pelas grandes diferenças de conteúdo e fraseado devido a
fatores como a orientação teórica ou estilo do entrevistador.
Entrevistas estruturadas corretas para isso utilizando as mesmas perguntas ou perguntas
semelhantes para cada cliente. O primeiro sistema popular de diagnóstico baseado em
critérios específicos foi desenvolvido por Feighner et aL. (1972) e forneceu descrições claras e
orientadas para o comportamento de 16 transtornos psiquiátricos baseados no DSM-II (APA,
1968).

Clínicos que usam o Feighner critérios foram encontrados para ter um aumento imediato e
acentuado no diagnóstico interexaminador confiabilidade. As descrições e pesquisas
relevantes sobre os critérios de Feighner foram publicados no livro de Woodruff, Goodwin e
Guze (1974), Psychiatric Diagnosis. Várias entrevistas, como a Renard Diagnostic Interview
(Helzer et al., 1981), incorporou os critérios Feighner. Spitzer, Endicott e Robins (1978) ainda
alterou e elaborou os critérios de Feighner para desenvolver o Diagnóstico de Pesquisa
Critérios (RDC). Simultaneamente com o desenvolvimento do RDC, Endicott e Spitzer (1978)
desenvolveu o SADS, que foi baseado no novo RDC.

Quando novas versões do DSM foram publicadas (APA, 1980, 1987, 1994, 2000, 2013),
revisões de entrevistas anteriores normalmente incorporavam os critérios mais recentes do
DSM, juntamente com elementos dos critérios Feighner e/ou RDC.

Como observado anteriormente, verificou-se que a confiabilidade das entrevistas estruturadas


varia dependendo da especificidade ou precisão da classificação ou diagnóstico. Considerando
que o mais alto confiabilidades foram encontradas para avaliação global (presença/ausência
de psicopatologia), confiabilidades muito menores geralmente foram encontradas para a
avaliação de tipos de comportamentos ou síndromes.

Da mesma forma, altas confiabilidades foram encontradas para comportamentos, mas a


confiabilidade tem sido menos satisfatória para aspetos mais encobertos da pessoa, como
obsessões, medos e preocupações.

A confiabilidade também tende a ser menor quando se pede aos médicos que tentem
estimativas exatas de frequências comportamentais e inferências de aspetos multifacetados
da pessoa derivados de julgamentos clínicos complexos.

A maioria dos primeiros estudos sobre validade foi baseada no conteúdo do item (validade de
conteúdo) ou grau de precisão na distinção entre amplas áreas da psicopatologia
(psiquiátrica/não, psiquiátrica). Tendências mais recentes têm tentado avaliar a precisão de
áreas mais específicas. No entanto, a maioria dos estudos de validade sofreu com a ausência
de critérios claros e de comum acordo. Embora as entrevistas estruturadas fossem tentativas
DE melhorar os instrumentos anteriores e imperfeitos. AS SEMI E NÃO ESTRUTURADAS.

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