AUTORIZAÇÃO PARA ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO DE

CRIANÇAS E ADOLESCENTES (MENORES DE 18 ANOS)

Eu,_______________________________________, data de nascimento: ___/___/_____,

portador (a) do documento de identidade nº:__________________________, domiciliado á:
_____________________________________________________________________________,
responsável legal pelo(a) criança/adolescente: ____________________________________,
data de nascimento: ___/___/____, portador (a) do documento de identidade/certidão de
nascimento nº: ___________________________, autorizo o (a) profissional Mariana Santos
Gonçalves, psicólogo(a) sob registro CRP - 04/61834 a realizar acompanhamento psicológico
não eventual, bem como realizar as avaliações psicológicas pertinentes e os encaminhamentos
cabíveis. Todas as avaliações, intervenções e documentos produzidos serão regidos pelos
dispositivos legais vigentes, em especial pelo disposto na Resolução CFP nº 10/2005 (Código de
Ética Profissional do Psicólogo), bem como pelas demais Resoluções da Psicologia relacionadas
ao exercício da profissão. Em especial, serão garantidos às crianças/adolescentes o sigilo das
informações e a preservação da dignidade e da intimidade durante a prestação dos serviços de
que trata essa autorização.

Montes Claros, ____/____/_______

___________________________________________________________

Responsável Legal pela Criança e/ou Adolescente

Mariana Santos Telefone: (38) 99856-4661

Psicóloga Clínica - CRP 04/61834 Email: psimarianasantosg@gmail.com