SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO SUL E SUDESTE DO PARÁ

PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E ASSUNTOS ESTUDANTIS
DIRETORIA DE ASSISTÊNCIA E INTEGRAÇÃO ESTUDANTI L

DECLARAÇÃO DE MORADIA

Eu _________________________________________, RG _____________, CPF

__________________, residente na Rua/Avenida
_______________________________________________________________, nº_____,
(complemento) _____________________________________________________, Bairro
___________________________, CEP________________, no Município de
________________________, estado do (e) _________________, declaro que o (a) discente
____________________________________________________________, do Curso de
Graduação em _________________________________ da Universidade Federal do Sul e
Sudeste do Pará (UNIFESSPA), matrícula ________________________, RESIDE na
Rua/Avenida_______________________________________________________________,nº___
__,(complemento)_____________________________________________________,Bairro______
_____________________, CEP________________, no Município de
___________________________, estado do (e) ___________________________, desde
____/___/ _____.

Assumo inteiramente a responsabilidade pelo conteúdo deste documento perante os Artigos 171 e
299 do Código Penal, que versam sobre vantagem ilícita (em prejuízo alheio) e declarações
falsas, documentos forjados ou adulterados e suas implicações. Nesse sentido, para fins de
comprovação da informação declarada acima, autorizo a devida averiguação.
Subscrevo a presente declaração, em uma via, reconhecendo como verdadeiro seu conteúdo.

__________________, ____/___/____.

___________________________________________
Assinatura do (a) responsável pelo Imóvel
(Conforme documento de identificação ou digital, desde que apresente registro de certificação)