Tradução Como Tratar Apraxia Da Fala Na Infância-1-100

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Veja como tratar

Apraxia de Fala na Infância
Segunda edição
Série Veja Como
Thomas Murry, PhD

Editor da série
Veja como fazer terapia: habilidades básicas práticas em fonoaudiologia,

segunda edição por Debra M. Dwight
Veja como tratar a demência por Jennifer L. Loehr e Megan

L. Malone
Veja como fornecer intervenção para crianças com autismo
Transtorno do Espectro: Uma Abordagem Equilibrada por Catherine B.

Zenko e Michelle Peters Hite
Veja como fazer intervenção precoce para fala e linguagem: capacitando

os pais por Karyn Lewis Searcy
Veja como fazer terapia da gagueira por Gary J. Rentschler
Veja como as crianças aprendem fala e linguagem: um texto sobre diferentes

estratégias de aprendizagem por Margo Kinzer Courter
Veja como tratar

Apraxia de Fala na Infância
Segunda edição
Margaret Fish, MS, CCC-SLP

5521 Ruffin Road

San Diego, CA 92123
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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso:

Fish, Margaret A., 1959- autor.,
Veja como tratar apraxia de fala na infância / Margaret Fish. -- Segunda edição.
pág. ; cm. -- (Aqui está como série)
Inclui referências bibliográficas e índice.
ISBN 978-1-59756-617-9 (papel comum) -- ISBN 1-59756-617-9 (papel comum)
I. Título. II. Série: Veja como a série.
[DNLM: 1. Apraxias – terapia. 2. Criança. 3. Distúrbios da Fala - terapia. 4. Fonoaudiologia--

métodos. WL 340]
RJ496.A63
616,85'52--dc23
2015017308
Conteúdo
Prefácio de Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP vii
Prefácio XI
Parte I. Entendendo o CAS 1
Capítulo 1. O que é Apraxia de Fala na Infância? 3
Capítulo 2. Características da Apraxia da Fala na Infância 9

Capítulo 3. Avaliação de Crianças com Suspeita de CAS 25
Parte II. Fundamentos do Tratamento Eficaz para Apraxia de Fala na Infância: Princípios 59
de Aprendizagem Motora e PRISM
Capítulo 4. Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento de CAS 61
Capítulo 5. Sequenciamento de Fonemas 71
Capítulo 6. Prática Repetitiva Capítulo 83
7. Intensidade de Serviços Capítulo 8. 109
Selecionando Enunciados Alvos 119

Capítulo 9. Indicação e Feedback Multissensorial 133
Parte III. Considerações Adicionais no Tratamento da Infância 159

Apraxia da Fala
Capítulo 10. Programas de Tratamento Baseado em Evidências para Crianças com CAS 161
Capítulo 11. Abordando a Precisão Vogal 173
Capítulo 12. Estabelecendo a Prosódia Normal 195
Capítulo 13. Facilitando a Produção Precoce de Frases e Sentenças 217

Capítulo 14. Considerações de Tratamento para Crianças Minimamente Verbais 225
dentro
nós Veja como tratar a apraxia de fala na infância
Capítulo 15. Apoiar as necessidades de crianças mais velhas com desafios

comunicativos contínuos 241
Capítulo 16. Abordando as Preocupações de Alfabetização Precoce em Crianças com CAS 267
Capítulo 17. Comunicação Aumentativa e Crianças com CAS 277
Capítulo 18. Melhorando as habilidades de linguagem social em crianças com CAS 289
Capítulo 19. Considerações Especiais para Crianças com Autismo
Distúrbios do Espectro 317
Capítulo 20. Incorporando Livros e Música no Tratamento 325
Capítulo 21. Usando aplicativos com crianças com CAS 341
Capítulo 22. A Mudança das Necessidades das Crianças ao Longo do Tempo 361
Capítulo 23. Desenvolvendo Metas Significativas para Crianças com CAS 377
Capítulo 24. Parceria com os Pais para Maximizar os Resultados do Tratamento 395
Apêndices 411
Apêndice A. Formulários Reprodutíveis 411

Apêndice B. Materiais e Recursos 429
Apêndice C. Símbolos fonéticos para consoantes, vogais, vogais do inglês americano
e ditongos 433
Glossário 435
Índice 441
Prefácio
Para tratar efetivamente uma criança com apraxia de fala infantil (CAS), um fonoaudiólogo (SLP)
precisa considerar e entender todos os vários componentes do sistema de fala da criança. O
fonoaudiólogo deve compreender as habilidades fonéticas da criança, incluindo as capacidades
de produção de forma de consoantes, vogais e sílabas. O fonoaudiólogo deve entender com que
precisão a criança usa e combina essas consoantes e vogais em formas de sílabas para realizar
alvos verbais. Além disso, o fonoaudiólogo precisa compreender as capacidades de produção
suprassegmentais da criança. A menos que trabalhe com uma criança com deficiência motora da
fala, é raro que um fonoaudiólogo avalie, analise e trate componentes do sistema suprasegmental
de uma criança; velocidade de fala, entonação, ênfase de palavras e frases e ritmo são elementos
da fala que raramente atraem a atenção de fonoaudiólogos pediátricos. O amplo escopo e
profundidade de compreensão da fala necessários para trabalhar com crianças com CAS
apresenta desafios reais, que podem ser esmagadores, especialmente para fonoaudiólogos que
não têm educação sobre CAS e/ou experiência em trabalhar com crianças com deficiência motora
da fala. O Relatório Técnico da American Speech-Language-Hearing Association sobre CAS
(2007) acusou os fonoaudiólogos sem conhecimento sobre CAS ou experiência de trabalho com
crianças com CAS de obter o conhecimento e as habilidades necessárias para poder trabalhar
de forma eficiente e eficaz com crianças com esse som de fala desafiador transtorno. O livro de
Margaret Fish, Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech, Second Edition, é um recurso
completo para fonoaudiólogos novatos e experientes que buscam informações básicas, protocolos
de diagnóstico diferencial e abordagens e estratégias de intervenção relacionadas até mesmo
aos casos mais complicados de indivíduos com CAS.
Nesta segunda edição, Margaret Fish se aprofunda na pesquisa relacionada à CAS do
diagnóstico à intervenção, incluindo as mais recentes pesquisas sobre abordagens de tratamento
baseadas em evidências. O autor fornece uma revisão útil da pesquisa sobre os princípios da
aprendizagem motora, incorporando essas descobertas em cinco capítulos sobre fatores que
precisam ser considerados ao tentar projetar tratamentos eficazes. Embora os fonoaudiólogos
tenham algumas pesquisas nas quais basear nossas intervenções, outros aspectos de nossa
prática ainda não foram pesquisados. Quando a pesquisa não pode guiar nossa prática,
precisamos ser informados pela experiência clínica especializada – como as décadas de
experiência que a autora compartilha com seus leitores. Compreender as muitas facetas do CAS
constrói a base a partir da qual o SLP pode começar a pensar sobre intervenção.
Nenhum outro distúrbio da fala nos pressiona a avaliar, tratar e monitorar os muitos
componentes do sistema de fala de uma criança continuamente, como faz o CAS. Portanto, não
deve ser surpreendente quando, como fonoaudiólogos, nos encontramos sem estratégias de intervenção e
vii
viii Veja como tratar a apraxia de fala na infância
ideias ao se deparar com uma criança com CAS. Felizmente, mesmo os SLPs mais experientes
encontrarão neste livro uma abundância de informações práticas apropriadas, práticas e, quando
disponíveis, baseadas em evidências. O escopo deste livro é tão amplo quanto os sintomas de fala
característicos da CAS.
Parte I oferece aos leitores uma compreensão do CAS, fornecendo uma explicação completa da
definição de CAS da ASHA, características associadas ao CAS e um protocolo para avaliação e
diagnóstico diferencial. Na Parte II, o autor apresenta uma estrutura que pode ser usada para apoiar os
fonoaudiólogos na tomada de decisões sobre a natureza de sua intervenção. A pesquisa sobre
aprendizagem motora fornece uma base sólida para toda esta seção. Fatores de aprendizagem motora,
como cronograma de prática, cronograma de tratamento, seleção de alvos de tratamento, cronograma
de feedback e técnicas de dicas, entre outros, precisam ser decididos antes de começar a trabalhar com
uma criança com CAS. O autor tanto resume como enquadra a literatura relacionada sobre CAS que os
fonoaudiólogos acharão necessária para desenvolver intervenções baseadas em evidências.
A Parte III contém 15 capítulos—quatro capítulos totalmente novos nesta segunda edição—que são
dedicados a ideias de intervenção, estratégias, roteiros e planos que visam uma ampla variedade de
áreas afetadas pela CAS. Em um novo capítulo inestimável, o autor analisa uma variedade de programas
de intervenção CAS baseados em evidências comercialmente disponíveis. As intervenções que o autor
analisa são baseadas em uma combinação de pesquisas publicadas e apresentadas, bem como nos
muitos anos de especialização do autor no tratamento de crianças com distúrbios graves da fala, incluindo
CAS. Os SLPs encontrarão abordagens testadas e comprovadas misturadas com muitas novas ideias de
intervenção. Todas as intervenções no livro são detalhadas, de desenvolvimento (quando apropriado),
criativas e práticas, e podem ser implementadas em qualquer ambiente. Os tópicos de intervenção
abrangem uma ampla gama, incluindo como tratar misarticulations de vogais (Capítulo 11), distúrbios de
prosódia (Capítulo 12), produção precoce de frases (Capítulo 13), atrasos na alfabetização (Capítulo 16),
comunicação aumentativa (Capítulo 17) e problemas de linguagem (Capítulo 18). O Capítulo 20 foi escrito
para ajudar os fonoaudiólogos a incorporar livros e música à terapia como meio de estimular o interesse
de uma criança e facilitar sua produção verbal, e o Capítulo 21 aborda a seleção cuidadosa e o uso
criativo de aplicativos na intervenção. As necessidades especiais e variáveis de crianças que são
minimamente verbais, mais velhas e/ou no espectro do autismo também são abordadas em três capítulos.
Colocando todas essas novas ideias de intervenção em ação, o autor também inclui um capítulo sobre
como desenvolver e redigir um tratamento eficaz ou um plano de educação individualizado (Capítulo 23).
Não há nenhum outro recurso disponível hoje que aborde a abrangência deste texto sobre intervenção
com sua ênfase na natureza mutável e na estrutura do tratamento ao longo do tempo.
O livro termina com um capítulo dedicado ao trabalho com os pais. De fato, um dos momentos mais
gratificantes de trabalho com crianças com CAS é o tempo gasto para conhecer e trabalhar com seus
familiares. Os fonoaudiólogos costumam trabalhar com crianças com CAS por muitos anos, e o autor
fornece sugestões de como os fonoaudiólogos podem construir uma parceria com os pais para que a
intervenção não termine quando a criança sai de cada sessão.
O apoio e a educação dos pais, bem como a prática em casa, podem ser fundamentais para facilitar a
generalização das novas habilidades motoras da fala da criança.
Prefácio ix
O escopo deste livro, a atenção à literatura publicada e os muitos anos de experiência clínica e
especialização do autor em CAS e deficiência de fala grave combinam-se para torná-lo um recurso
único e indispensável. Para um transtorno que pode
ser tão difícil de tratar, os alunos, bem como SLPs novos e experientes encontrarão neste livro um
guia inestimável. Os SLPs novos e experientes entre nós encontrarão muitas surpresas úteis neste
livro, surpresas que podemos usar para melhorar e atualizar nosso trabalho com crianças com CAS.
— Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP

Florence C. e Dr. John E. Wertz Professor
em Artes e Ciências Liberais
Faculdade Augustana
Rock Island, Illinois
Referência
American Speech-Language-Hearing Association. (2007). Apraxia de fala na infância [Técnico
relatório]. Disponível em http://www.asha.org/policy/TR2007-00278/
Prefácio
Veja como tratar a apraxia de fala infantil, segunda edição destina-se a estudantes, médicos e pais
interessados que trabalham com crianças com apraxia de fala infantil (CAS). Fornecer tratamento para
crianças com distúrbios graves dos sons da fala é desafiador e extremamente recompensador. O foco
principal deste livro é fornecer sugestões práticas para avaliar crianças com suspeita de CAS e planejar e
implementar um tratamento eficaz e eficiente para crianças com esse complexo distúrbio da fala.
Desde a publicação da primeira edição de Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech em 2010,
tem havido algumas novas e empolgantes pesquisas sobre a natureza subjacente e os desafios das crianças
com CAS, eficácia dos programas e protocolos de tratamento e como os princípios de a aprendizagem
motora pode ajudar a orientar o pensamento clínico no desenvolvimento de programas de tratamento. Esta
nova pesquisa está inserida no livro para fornecer evidências que apoiem como planejar e implementar
intervenções para crianças com CAS.
Os tópicos dos capítulos selecionados para este livro foram baseados em questões que surgiram ao
longo dos últimos anos na colaboração com fonoaudiólogos em todo o país que trabalham com crianças
com CAS. Os fonoaudiólogos estão preocupados em como avaliar crianças que suspeitam ter CAS e como
fazer um diagnóstico diferencial preciso. Os clínicos estão procurando orientação para estabelecer programas
de tratamento direcionados aos desafios únicos e subjacentes de seus alunos. Cinco princípios fundamentais
de tratamento são apresentados que se alinham com os princípios da aprendizagem motora. Esses
princípios, referidos neste livro como PRISM, estabelecem as bases para a melhor prática clínica para
crianças com CAS.
Áreas específicas de desafio – como facilitar a produção de vogais, prosódia, linguagem e habilidades
sociais nos alunos – também são áreas de preocupação para os fonoaudiólogos que trabalham com crianças
com CAS. Este livro aborda essas preocupações de maneira prática e fornece evidências, quando
disponíveis, para apoiar as ideias e sugestões de tratamento oferecidas no livro.
Cinco novos capítulos foram incluídos na segunda edição que descrevem os princípios da aprendizagem
motora, descrevem vários programas de tratamento de CAS baseados em evidências, oferecem orientação
para trabalhar com crianças mais velhas com CAS, destacam vários aplicativos e considerações na escolha
de aplicativos para tratamento e fornecer sugestões para escrever metas e objetivos de tratamento
significativos. Muitos dos capítulos originais foram expandidos para fornecer informações e sugestões
adicionais substanciais para o tratamento. O escopo do livro é amplo para oferecer aos médicos um guia
abrangente para trabalhar com crianças com CAS que têm desafios complexos e multifacetados.
Gostaria de agradecer a Kathy Jakielski por seu apoio e feedback na redação do manuscrito original de
Here's How to Treat Childhood Apraxia of Speech e por sua
XI
xii Veja como tratar a apraxia de fala na infância
capacidade de resposta às perguntas durante a preparação do manuscrito para a segunda edição.

Sou profundamente grato a Gail Scher por ler e fornecer comentários úteis em novos capítulos.
Vários colegas forneceram sugestões valiosas, feedback e respostas a perguntas durante todo o
processo de escrita, incluindo Megan Hodge, Tricia McCabe, Megan Overby, Jonathan Preston,
Susan Rvachew, Hilary Stephens, Edythe Strand e Pamela Williams. Agradeço a ajuda que eles
forneceram. Finalmente, quero agradecer à equipe da Plural Publishing por seu apoio e
receptividade nos últimos meses e aos muitos colegas com quem aprendi muito ao longo de minha
carreira.
—Margaret A. Fish
Ao meu maravilhoso marido, John, por seu amor e apoio inabalável.

Papel
EU
Entendendo o CAS
A Parte I deste livro está dividida em três capítulos. O Capítulo 1 fornece uma compreensão
detalhada da definição de Apraxia de Fala na Infância (CAS) oferecida no Relatório
Técnico da ASHA sobre apraxia de fala na infância (ASHA, 2007). O Capítulo 2 descreve
várias características associadas à CAS, bem como orientações para reconhecer as
características mais específicas da CAS. Como outros distúrbios do som da fala, incluindo
disartria e transtorno fonológico grave, compartilham várias das mesmas características
da CAS, um protocolo para conduzir uma avaliação motora completa da fala como parte
de uma avaliação abrangente da fala e da linguagem é descrito no Capítulo 3. Esses
capítulos servem para fornecer ao fonoaudiólogo uma maneira mais confiante de avaliar
uma criança com fala altamente ininteligível e determinar se o CAS está contribuindo para
os desafios de fala da criança.
1
Capítulo
1
O que é Apraxia de
Fala na Infância?
Ao longo das últimas décadas, pesquisadores descreveram um conjunto de características de

fala observadas em crianças com distúrbios do som da fala que, em muitos aspectos, se
assemelham à apraxia da fala que afeta adultos após acidente vascular cerebral ou lesão
cerebral. Essas crianças pareciam ter a força e a integridade estrutural do mecanismo de fala
para serem capazes de falar claramente. Eles demonstraram dificuldade significativa, no
entanto, na produção da fala, incluindo dificuldade com sequenciamento de fonemas, erros
inconsistentes, tatear por sons, dificuldade em imitar movimentos orais, dificuldade em imitar
sons e palavras e padrões atípicos de estresse e entonação. Essas crianças não responderam
como esperado aos tipos tradicionais de terapia fonoaudiológica, muitas vezes progredindo
muito lentamente. Dadas as semelhanças da natureza das dificuldades de fala dessas crianças
com adultos com apraxia adquirida, os pesquisadores começaram a rotular essas crianças
como apráxicas ou dispráxicas. Ao longo dos anos, termos como apraxia da fala do
desenvolvimento, apraxia verbal infantil, apraxia verbal do desenvolvimento, dispraxia verbal
do desenvolvimento e apraxia da fala infantil têm sido usados para descrever crianças com
esses tipos de características da fala. O termo apraxia da fala na infância (CAS), que foi
recomendado pela American Speech-Language-Hearing Association [ASHA] (2007) como o
termo de classificação para crianças com o tipo distinto de distúrbio de fala e som descrito na
seção a seguir, é usado em todo este livro. Estima-se que a CAS ocorra em aproximadamente uma a duas c
Definindo Apraxia de Fala na Infância

Em um esforço para fornecer maior clareza para fonoaudiólogos (SLPs) que trabalham com
crianças com CAS, a ASHA formou um comitê (Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in
Children) para revisar as pesquisas científicas disponíveis relacionadas à CAS. A comissão também
3
4 Veja como tratar a apraxia de fala na infância
descreveu as tendências atuais na gestão profissional da CAS e fez recomendações relacionadas

à avaliação, tratamento e pesquisas futuras. Em seu relatório (ASHA, 2007), o comitê propôs a
definição de CAS mostrada na Caixa de Texto 1–1.
Para permitir uma melhor compreensão da definição proposta pela ASHA Ad Hoc
Comitê, cada parte da definição é discutida aqui:
“um distúrbio neurológico infantil (pediátrico) do som da fala”
Embora possa não haver uma compreensão clara do(s) sítio(s) neuroanatômico(s)
específico(s) que impactam no planejamento motor e/ou dificuldades de programação observadas
em crianças com CAS (Rosenbek & Wertz, 1972), há um consenso na comunidade de pesquisa
de que a CAS é um problema de base neurológica (ASHA, 2007). Em essência, o sistema
neurológico (o cérebro) não está direcionando adequadamente as ações do sistema motor (os
músculos usados para falar).
“nos quais a precisão e a consistência dos movimentos subjacentes à fala são

prejudicadas”
Crianças com CAS demonstram dificuldade em alcançar as configurações articulatórias

iniciais e sequenciar os movimentos dos articuladores para a fala produzir fonemas e sequências
de fonemas acurados e precisos. Eles também têm dificuldade em produzir esses movimentos
de forma consistente. Essa inconsistência ou variabilidade na produção é certamente uma marca
registrada da CAS e um comentário e preocupação frequente dos pais de crianças com CAS.
Não é incomum que os pais relatem durante uma entrevista inicial com os pais que seu filho é
capaz de produzir um som específico em algumas palavras, mas não em outras. Alguns pais
relatam que seu filho foi capaz de produzir uma palavra em determinada ocasião com boa
clareza, mas não conseguiu dizê-la novamente, mesmo quando a palavra foi modelada para ele.
Inconsistência e variabilidade também podem ser observadas nas múltiplas repetições da mesma palavra pela criança
Uma criança pode produzir bunny como “bubby”, “neenee”, “buhbuh” e “buhee” na mesma sessão
de avaliação. Essa inconsistência pode ser frustrante e intrigante para os pais de crianças com
CAS.
Caixa de texto 1–1. Definição de CAS
“Apraxia da fala na infância (CAS) é um distúrbio neurológico infantil (pediátrico)

do som da fala em que a precisão e a consistência dos movimentos
subjacentes à fala são prejudicadas na ausência de déficits neuromusculares
(por exemplo, reflexos anormais, tônus anormal). A CAS pode ocorrer como resultado de
comprometimento neurológico conhecido, em associação com distúrbios
neurocomportamentais complexos de origem conhecida e desconhecida, ou como um
distúrbio neurogênico idiopático do som da fala.
O comprometimento central no planejamento e/ou programação de parâmetros espaço-
temporais de sequências de movimento resulta em erros no som da fala
produção e prosódia”. (págs. 3–4)
O que é Apraxia de Fala na Infância? 5
“na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais, tônus

anormal)”
É fácil compreender os desafios de fala de crianças com déficits neuromusculares, como as disartrias, visto
que o mecanismo de fala está enfraquecido ou paralisado. A falta de fraqueza muscular significativa em crianças
com CAS, no entanto, torna mais preocupante e confuso identificar por que a produção e o sequenciamento dos
sons da fala devem ser tão difíceis. Embora leve fraqueza muscular possa ser observada em crianças com CAS,
a extensão da fraqueza não leva em conta o grau de desafio dos problemas de fala (Crary, 1993).
“A CAS pode ocorrer como resultado de comprometimento neurológico conhecido, em associação

com distúrbios neurocomportamentais complexos de origem conhecida ou desconhecida”
A CAS pode ocorrer secundária ou como parte de um comprometimento neurológico conhecido (por exemplo,
acidente vascular cerebral intrauterino, tumor, infecção, trauma) ou como parte de um distúrbio neurocomportamental
complexo (por exemplo, epilepsia, galactosemia, translocações cromossômicas).
“ou como um distúrbio neurogênico idiopático do som da fala”
Muitas crianças que demonstram características de fala consistentes com CAS não têm distúrbios
neurológicos ou neurocomportamentais identificáveis. A origem dos desafios motores da fala da criança é
desconhecida.
“O comprometimento central no planejamento e/ou programação de parâmetros espaço-

temporais de sequências de movimento resulta em erros na produção e na prosódia do som da fala.”
Vários parâmetros de movimento que precisam ser organizados internamente para produzir uma fala
inteligível (Strand, 2009; Maas, Robin, Austermann Hula, Freedman, Wulf, Ballard, Schmidt, 2008) estão listados
abaixo. Quando consideramos a velocidade com que o cérebro precisa organizar todas essas informações, fica
mais claro como uma falha no planejamento e programação desses parâmetros pode ter um impacto tão
significativo na fala de crianças com CAS.
• Seleção muscular para realizar movimentos articulatórios específicos

• Direção de movimento dos articuladores
• Distância que os músculos precisam se mover
• Velocidade do movimento muscular
• Tempo de movimentos
• Grau de contração muscular
• Quantidade de força aplicada aos articuladores
•Coordenação dos movimentos interdependentes dos articuladores

Uma criança que junta os lábios ao tentar produzir “dada” está demonstrando desafios com a seleção
muscular. É importante recrutar os músculos apropriados para executar com precisão o plano motor desejado.
A direção do movimento é influenciada pela coarticulação, pois a direção do movimento depende dos
fonemas circundantes no enunciado alvo. Algumas crianças demonstram dificuldade com certas sequências
coarticulatórias, como mover a língua de uma posição velar para uma alveolar para a produção de “gato” ou
conectar uma consoante bilabial a uma vogal alta e posterior, como em “boo”. Quando a direcionalidade dos
movimentos dos articuladores é prejudicada, é mais provável que ocorram distorções e substituições
articulatórias na fala.
A distância do movimento muscular não é absoluta para fonemas específicos, mas varia dependendo da
taxa de fala (uma taxa mais rápida não permite grandes excursões de movimentos) e coarticulação. Embora
haja alguma variabilidade na distância dos movimentos dentro de planos motores de fala semelhantes, as
crianças que lutam com o parâmetro da distância tendem a errar o alvo para a produção precisa de certos
fonemas, resultando em substituições e distorções. Eles também podem demonstrar excursões mais amplas
dos articuladores durante a produção da fala, o que influencia a velocidade da fala.
A dificuldade em controlar a velocidade de movimento dos articuladores é comum em crianças com CAS.
Crianças com CAS frequentemente exibem transições articulatórias lentas de som para som e sílaba para
sílaba. As lacunas entre sons e sílabas são prováveis. Ao tentar aumentar a taxa de produção, é mais
provável um aumento nas omissões de fonemas e sílabas, simplificação de ditongos vocálicos e aumento
geral de erros fonéticos. A velocidade do movimento também influencia a duração do movimento. Dificuldades
em alcançar variações sutis na duração influenciam a produção de vogais, incluindo dificuldades em fazer
distinções entre vogais tensas e frouxas, bem como a produção de prosódia de som natural devido à
dificuldade em obter variações relativas na duração da vogal.
Dificuldades com o tempo dos movimentos articulatórios têm um impacto substancial na produção da
fala em crianças com CAS. Uma criança que luta com o tempo dos movimentos pode substituir os fonemas
nasais por não nasais ou vice-versa devido à dificuldade de cronometrar com precisão o movimento do véu
palatino. Erros de vozeamento são comuns quando o parâmetro de tempo é perturbado, como substituir /b,
d, g/ por /p, t, k/ respectivamente na posição inicial das sílabas devido à dificuldade com a precisão do tempo
de início da voz.
O grau de contração muscular influencia muitos aspectos da fala, incluindo a produção de fonemas, tom
e volume. A capacidade de controlar este parâmetro afeta crianças com CAS.
Variações na quantidade de força aplicada aos articuladores influenciam a articulação e a prosódia. Por
exemplo, uma criança pode se esforçar para obter variações sutis na força dos músculos da expiração para
regular a intensidade relativa das sílabas necessárias para obter variações na ênfase da sílaba.
A capacidade de coordenar o movimento interdependente dos articuladores controlando adequadamente

cada um dos parâmetros listados acima é necessária para uma boa produção de fala.
Um papel importante do fonoaudiólogo ao trabalhar com uma criança com CAS é avaliar as produções de
fala da criança no que diz respeito à realização dos parâmetros acima e desenvolver um programa de
tratamento para obter maior controle motor sobre os parâmetros que estão impactando a fala da criança.
O que é Apraxia de Fala na Infância? 7
Como entender a definição de

Decisões de Tratamento de Impactos CAS
Crianças com CAS muitas vezes têm um histórico de baixo progresso na terapia fonoaudiológica,
particularmente quando o tratamento está tentando abordar a estimulação da linguagem ou a
produção individual de fonemas, em vez de abordar o planejamento e a programação dos parâmetros
espaço-temporais das sequências de movimentos de fala. Métodos que tentam “fortalecer” a
musculatura oral e facial por meio de exercícios motores orais sem fala (NSOMEs) também não
abordam as áreas de déficit centrais da CAS. Tenha em mente que a inteligibilidade de fala limitada
não é específica para crianças com CAS. Crianças com disartria e aquelas com distúrbios fonológicos
graves também podem ser altamente ininteligíveis. Portanto, é importante entender as características
específicas da CAS para fazer um diagnóstico adequado e, por sua vez, fornecer o tratamento
adequado.
Em poucas palavras
• O CAS é um distúrbio neurológico motor da fala resultante de um comprometimento central na

o planejamento e a programação de sequências de movimentos de fala.
•A dificuldade que as crianças com CAS apresentam no planejamento e programação de
os parâmetros espaço-temporais das sequências de movimento da fala afetarão seu
posicionamento, tempo e sequência de gestos articulatórios.
•Tanto a inteligibilidade da fala quanto a prosódia são afetadas em crianças com CAS.
• O déficit principal no CAS é planejar e programar o movimento da fala
sequências ao invés de executar os movimentos (disartria) ou adquirir as regras do
sistema sonoro de sua língua (distúrbio fonológico). Para que o tratamento seja eficaz, os
déficits centrais subjacentes no planejamento e na programação precisam ser abordados.
Referências
American Speech-Language-Hearing Association Maas, E., Robin, D., Austermann Hula, S., Freed man,
(2007). Apraxia de fala na infância [Relatório L., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R.
Técnico]. Recuperado em 16 de abril de 2009, de (2008). Princípios de aprendizagem motora no
http://www.asha.org/policy tratamento de distúrbios motores da fala. American
American Speech-Language-Hearing Association Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277–298.
(2015). Tópicos clínicos: Apraxia de fala na infância. Rosenbek, J., & Wertz, R. (1972). Uma revisão de
Recuperado em 13 de abril de 2015, de http:// cinquenta casos de apraxia do desenvolvimento da fala.
www.asha.org/PRPSpecificTopic.aspx Serviços de Linguagem, Fala e Audição nas
?folderid=8589935338&section=Visão geral Escolas, 5, 207–224.
Crary, MA (1993). Distúrbios motores do Strand, EA, (2009, julho). Apraxia da fala na infância:
desenvolvimento da fala. San Diego, CA: Singular. descrição, definições e fundamentos
fatores neurológicos. Trabalho apresentado na Conferência sobre Apraxia de Fala na Infância,

Childhood Apraxia of Speech Association of St. Charles, IL.
North America (CASANA) 2009 National
Capítulo
2
Características de
Apraxia de Fala na
Infância
Pesquisadores descreveram inúmeras características de fala e não fala observadas em crianças com
apraxia. Muitas dessas características, no entanto, também são observadas em crianças com outros
tipos de distúrbios fonoaudiológicos. Por exemplo, uma criança com CAS frequentemente tem uma
linguagem receptiva melhor do que a linguagem expressiva. Essa lacuna de linguagem receptivo-
expressiva não é específica para crianças com CAS. Altos graus de ininteligibilidade e desenvolvimento
tardio da fala também são características da CAS que são compartilhadas por crianças com uma
variedade de distúrbios de fala e linguagem. Dado que muitos comportamentos de fala e não fala são
comuns tanto para crianças com CAS quanto para crianças com outros distúrbios graves de fala e
linguagem, é importante determinar se o conjunto de comportamentos observados de uma criança
aponta para um déficit central no planejamento e programação das sequências de movimentos da fala.
Características mais específicas do CAS
O ASHA Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children (ASHA, 2007) descreveu três
características diagnósticas “que são consistentes com um déficit no planejamento e programação
dos movimentos da fala” (p. 4). Esses três recursos segmentares e suprasegmentares incluem o
seguinte:
• “Erros inconsistentes em consoantes e vogais em produções repetidas de

sílabas ou palavras”
Esse recurso se refere à inconsistência token a token, que é a variabilidade na maneira
como uma palavra específica é produzida em várias tentativas. Por exemplo, dentro do
9
Na mesma sessão, uma criança pode produzir banana como “babana”, “bana” e “nana”. Em um
estudo longitudinal de três anos, Marquardt, Jacks e Davis (2004) encontraram altos níveis de
inconsistência token a token na fala conectada de crianças com CAS. Marquardt e colegas também
relataram uma redução geral na variabilidade e um maior grau de estabilidade da produção de
palavras ao longo do tempo. Em pesquisa recente de Murray, McCabe, Heard e Ballard (2015), no
entanto, a inconsistência token-to-token, medida pelo subteste de Inconsistência de Avaliação
Diagnóstica de Articulação e Fonologia (DEAP) (Dodd, Hua, Crosbie, Holm, & Ozanne, 2002), não
foi considerado um forte diferencial para o CAS. Murray e colegas não estão sugerindo que a
inconsistência não seja uma característica comum na fala de crianças com CAS, apenas que o
subteste DEAP Inconsistência não ajudou a separar crianças com CAS daquelas com outros
diagnósticos. Outros métodos para medir a inconsistência, como o exame da variabilidade do erro
de fonema (descrito na seção “Características da Fala” abaixo), podem ser mais úteis na avaliação
da inconsistência em crianças com suspeita de CAS em estudos futuros.
Mais importante, é importante reconhecer que as características das produções de fala das
crianças mudam ao longo do tempo, como observado por Marquardt et al. (2004), e usar um único
achado, como produção inconsistente de palavras, como característica definidora da CAS não
seria confiável para fazer um diagnóstico preciso.
• “Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons e sílabas”
Crianças com CAS podem apresentar pausas (transições coarticulatórias alongadas)

entre sons e sílabas (que não fazem parte do ritmo natural da linguagem), resultantes de
desafios para fazer transições suaves de fonema-fonema ou sílaba-sílaba. As pausas e
pausas entre os fonemas podem dar à fala da criança uma qualidade de staccato, afetando
a prosódia. Em pesquisa recente de Murray et al. (2015), a segregação silábica, definida como
“lacunas perceptíveis entre sílabas” (p. 47), foi observada com frequência significativamente maior
em crianças com CAS do que em crianças com desvio de fala que não tinham CAS.
Quando as transições coarticulatórias são interrompidas, a criança pode apresentar

produções articulatórias que impactam negativamente na inteligibilidade da fala (por
exemplo, omissões frequentes de fonemas e sílabas, substituições de sons, erros de vogais,
erros de vozeamento, diferenças de ressonância, dificuldades para produzir sequências de
fonemas cada vez mais complexas).
• “Prosódia inadequada, especialmente na realização de acento lexical ou frasal”
Crianças com CAS podem apresentar várias diferenças prosódicas (Shriberg, Aram, &
Kwiatkowski, 1997b). O mais notável é o uso de estresse igual excessivo.
O estresse igual excessivo ocorre quando o falante usa o acento enfático em cada sílaba
de uma palavra ou em todas ou na maioria das palavras de uma frase. As crianças que usam
estresse igual excessivo têm uma qualidade robótica em sua fala. A prosódia pode impactar
Características da Apraxia de Fala na Infância 11
tanto a inteligibilidade da fala quanto a impressão do ouvinte sobre a fala. Além dos desafios
com o estresse em nível de palavras e frases, as crianças com CAS também podem
demonstrar desafios com entonação, ritmo, junção e tom de voz.
Estes são descritos com mais detalhes no Capítulo 12.
Além das três características diferenciadoras listadas acima, o Comitê Ad Hoc da ASHA (ASHA,
2007) descreveu em seu relatório que “áreas notáveis de diferença foram encontradas no
. . 14).
desenvolvimento inicial e aparentemente sem esforço das vogais. em crianças que nãoCrianças
têm CAS”com
(p.
desenvolvimento típico da fala, assim como crianças com distúrbios de articulação, distúrbios fonológicos
do desenvolvimento ou disartria, e crianças que falam tardiamente normalmente não lutam para alcançar
fonemas de vogais corretos e não cometem tantos erros de vogais quanto crianças com CAS.
Uma nota importante do relatório do comitê foi que uma criança não precisa apresentar cada uma
das características listadas acima para ser diagnosticada com CAS. O relatório também sugere que
diferentes características podem ser mais prevalentes do que outras em diferentes momentos,
dependendo de fatores como idade, gravidade e outras características específicas da criança. O
Capítulo 22 fornece um exemplo de estudo de caso destacando como as características de fala e
linguagem de uma criança mudam ao longo do tempo e como os médicos podem adaptar suas
abordagens de tratamento para atender às necessidades atuais da criança em um determinado momento.
A pesquisa de Davis, Jakielski e Marquardt (1998) apontou três características de fala mais úteis
para diferenciar uma criança com CAS de outras crianças com distúrbios graves de fala sem CAS.
Esses recursos incluem o seguinte:
• Variabilidade de produções
• Erros vocálicos
• Diferenças suprassegmentais (entonação, estresse, volume e ressonância)
Os achados do estudo também revelaram que as crianças com CAS demonstraram maior dificuldade
em tarefas diadococinéticas (DDK), especificamente, taxas de DDK reduzidas, baixa ritmicidade e
omissões ou substituições de alguns fonemas. Este achado foi apoiado por Thoonen, Maassen,
Gabreëls e Schreuder (1999) e Murray et al. (2015) que descobriram que crianças com CAS
provavelmente demonstravam baixa precisão na repetição de /pÿtÿkÿ/ em uma tarefa DDK.
Shriberg, Lohmeier, Strand e Jakielski (2012) usaram a tarefa de repetição de sílabas (SRT)
(Shriberg & Lohmeier, 2008) para explorar se o déficit central para crianças com CAS é limitado ao
planejamento e programação (que os autores chamam de transcodificação ), ou se as crianças com
CAS podem apresentar déficits na memória e/ou representações fonológicas (referidas como
codificação). Suas descobertas sugerem que algumas crianças com CAS demonstram desafios em
vários domínios, incluindo transcodificação (planejamento/programação motora), armazenamento e
memória de sequências de fonemas de comprimento crescente e codificação (representação fonológica).
Rvachew e Matthews (apresentado em 2015) usaram o SRT juntamente com medidas de

articulação e fonologia para tentar encontrar tendências que possam ajudar a distinguir o planejamento
fonológico subjacente versus déficits de planejamento motor em crianças com suspeita de CAS.
“Planejamento fonológico refere-se ao processo de seleção e sequenciamento de fonemas”

(Crosbie, Holm e Dodd, 2005, p. 472). Embora o diagnóstico de entrada para cada uma das crianças no
estudo fosse CAS ou suspeita de CAS (sCAS), a natureza subjacente das dificuldades de fala das
crianças não era consistente com déficits no planejamento motor para muitas das crianças que haviam
sido previamente diagnosticadas com CAS. As crianças que apresentaram déficits de planejamento motor
(consistentes com CAS) apresentaram baixos escores de transcodificação no SRT, bem como prosódia
ruim. Outro grupo de crianças apresentou déficits de planejamento fonológico ao invés de déficits de
planejamento motor. Essas crianças obtiveram baixa memória SRT
pontuações e demonstraram alto grau de inconsistência em suas produções de palavras. Crianças com
déficit de planejamento fonológico são capazes de gerar um plano fonológico para um enunciado com
mais precisão (ou seja, selecionar os fonemas corretos e seqüenciá-los com precisão) seguindo um
modelo do que quando são obrigadas a gerar o plano fonológico para o enunciado espontaneamente. As
crianças com CAS terão dificuldade em gerar o plano motor para um enunciado, mesmo de forma
imitativa. As crianças com CAS se beneficiam de uma abordagem de tratamento “observe-me e faça o
que faço” que incorpora modelagem e dicas multissensoriais. Crianças com distúrbio de fala inconsistente,
por outro lado, já demonstram uma produção imitativa de enunciados relativamente boa, por isso
requerem um tipo diferente de abordagem de tratamento que utiliza diferentes tipos de pistas para facilitar
a geração consistente do plano fonológico sem um modelo.
No estudo de Rvachew e Matthews (2015), consistente com os achados de Shriberg et al. (2012),
houve alguma sobreposição entre os grupos com déficits de planejamento fonológico versus motor. Por
exemplo, algumas das crianças com CAS receberam pouca memória e/
ou pontuações de codificação, bem como pontuações de transcodificação baixas no SRT. Crianças com
CAS que receberam pontuações de memória SRT baixas podem demonstrar maior inconsistência token
a token, e aquelas com pontuações baixas de codificação SRT seriam mais propensas a demonstrar
comprometimento concomitante da linguagem receptiva. Esses achados sugerem que, ao avaliar uma
criança com CAS confirmada ou suspeita, os fonoaudiólogos observam cuidadosamente não apenas o
planejamento motor e as habilidades de programação da criança, mas também quão bem a criança é
capaz de formar representações fonológicas e armazenar sequências de fonemas de ordem crescente.
comprimento e complexidade na memória. Seguir-se-ia, então, que o tratamento se concentraria nos
desafios únicos da criança em cada um desses domínios.
Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CAS
Crianças que não falam até os dois anos de idade frequentemente são inscritas em programas de
tratamento de fala e linguagem, muitas vezes recebendo terapia de estimulação de linguagem na
tentativa de facilitar o desenvolvimento da linguagem expressiva. Para crianças cujo déficit primário é
atraso de linguagem ou distúrbio de linguagem, esse tipo de tratamento seria benéfico. Para crianças
pequenas com CAS, no entanto, um progresso mínimo pode ser alcançado se a terapia fonoaudiológica
precoce não abordar as dificuldades subjacentes com o planejamento motor. O desafio para o SLP,
então, é reconhecer os primeiros sinais que apontam para um possível diagnóstico CAS.
nosis. Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de características comuns à CAS,
distinguindo entre características mais prevalentes em bebês e crianças pequenas e aquelas que
são mais prevalentes em crianças mais velhas. Eles descrevem as características de fala e não fala
observadas em crianças com CAS. As características mais comuns em bebês
e crianças pequenas estão listadas na Caixa de Texto 2–1.
Overby e Caspari (2015) descreveram uma série de características relacionadas à fala

observadas em crianças com CAS depois de revisar fitas de vídeo anteriores dessas crianças como
bebês e crianças pequenas. Sua pesquisa é importante porque tem o potencial de oferecer orientação
para um diagnóstico precoce mais preciso da CAS e, por sua vez, levar a uma intervenção precoce
mais alinhada com o apoio ao desenvolvimento dos desafios subjacentes da criança.
Algumas das características que observaram em vídeos feitos quando as crianças eram bebês
e crianças pequenas incluíam volubilidade reduzida do balbucio (ou seja, crianças com CAS
balbuciavam com muito menos frequência quando bebês e crianças pequenas do que crianças com fala típica
Caixa de texto 2–1. Características diagnósticas observadas em bebês e crianças pequenas com suspeita de CAS
• Sem déficits sensoriais, fraqueza muscular ou distúrbio orgânico periférico
• Desenvolvimento atrasado de esquemas de jogos conectados
• Lacuna de linguagem receptiva-expressiva
•Repertório limitado de consoantes e vogais
• Balbucio canônico limitado
•Formas de palavras limitadas; tendência a produzir consoantes e vogais isoladas (ou seja, /m/ para
mais, /ÿ/ para on)
• Padrões de entonação limitados
• Saída vocal limitada
• Perda mais frequente de palavras produzidas anteriormente
• Dificuldade em combinar diferentes sílabas
• Procurando sons
• Uso de sinais idiossincráticos para comunicação funcional
• Possíveis padrões de alimentação descoordenados
• Possível babando
• Marcos motores alcançados mais tarde do que o esperado
• Mais dificuldade com comportamentos motores orais volitivos do que automáticos sem fala
•Presença de incoordenação motora oral
• Erros de ordem de palavras em frases simples
Fonte: Adaptado de Davis, BL & Velleman, SL (2000). Diagnóstico diferencial e tratamento de desenvolver apraxia
mental da fala em bebês e crianças pequenas. Intervenção Infanto-Juvenil, 10, 177-192. Usado com permissão
de autor.
desenvolvimento) e limitada diversidade de traços consonantais (lugar, modo, sonoridade), com

preferência por oclusivas bilabiais e alveolares e nasais. Com relação aos contrastes de sonoridade,
as crianças com CAS utilizaram uma porcentagem extremamente limitada de fonemas surdos em
comparação com crianças com desenvolvimento de fala normal. Crianças com desenvolvimento típico
da fala tendem a se envolver em balbucios muito mais robustos e variados durante os primeiros meses
de desenvolvimento. O uso de estruturas silábicas simples também foi observado em crianças
diagnosticadas com CAS, com sílabas V e CV dominando seu balbucio e desenvolvimento inicial de
palavras, em comparação com crianças com desenvolvimento típico que usaram uma variedade maior
de formas de sílabas e muito mais consoantes finais.
Eles descobriram que as crianças com CAS demonstraram uma trajetória de desenvolvimento
fonético mais lenta do que as crianças com desenvolvimento típico. Os fonemas consistentemente
produzidos pelas crianças com CAS estavam no 8º precoce de Shiberg (Shriberg, 1993), enquanto no
grupo de desenvolvimento típico, as crianças produziram fonemas dos grupos 8 precoce, médio e
tardio. Shriberg descobriu que esses oito fonemas /m, b, j “y sound”, n, w, d, p, h/ são os fonemas
alcançados mais cedo por crianças pequenas. Uma exceção à produção dos fonemas Early-8 pelo
grupo CAS foi uma diferença estatisticamente significativa na produção da fricativa /h/ no grupo CAS
em comparação com crianças TD, com /h/ produzido com muito menos frequência em crianças do
grupo CAS. Grupo CAS comparado ao grupo TD.
Embora os grupos CAS e TD tivessem tanto paradas, nasais e glides em seus inventários, houve
diferença estatisticamente significativa na presença de fricativas (com o grupo CAS usando menos).
Isso é consistente com o estudo de Sotto, Redle, Bandaranayake, Neils-Strunjas e Creaghead (2014),
que descobriram que a falta de uso de fricativas aos 18 meses está associada a uma trajetória de
desenvolvimento da linguagem expressiva mais lenta.
Características Adicionais Associadas ao CAS

Um grande número de características adicionais tem sido descrito na literatura fonoaudiológica como
sendo observado em crianças com CAS (ASHA, 2015; Davis et al., 1998; Davis & Velleman, 2000;
Forrest, 2003; Hall, Jordan, & Robin , 1993; Rosenbek & Wertz, 1972; Shriberg, Aram, & Kwiatkowski,
1997a, 1997b). Essas características não são necessariamente observadas em todas as crianças com
CAS, e também podem, de fato, ser observadas em crianças com outros tipos de distúrbios
fonoaudiológicos e de linguagem. Eles são, no entanto, observados com frequência suficiente para
que clínicos e pesquisadores os citem frequentemente ao descrever características de crianças com
CAS. As características de fala e não fala que foram descritas anteriormente como mais sensíveis e
específicas para CAS, bem como características adicionais frequentemente citadas em crianças com
CAS (mas não específicas para CAS) são descritas nas seções a seguir. Eles são divididos em cinco
áreas: características da fala, características motoras não da fala, características suprassegmentais,
características linguísticas e características educacionais. Esses recursos também estão incluídos na
Lista de Verificação de Características de Fala de Apraxia Infantil na Tabela 2–1. Esta lista de
verificação das características de fala e não fala comumente citadas para CAS não é uma ferramenta
de diagnóstico.
Em vez disso, é um meio de organizar os resultados da avaliação para análise e relatórios adicionais.
Tabela 2–1. Lista de Verificação das Características da Apraxia da Fala na Infância
Nome __________________________________________________________ Encontro ________________
Data de nascimento __________________________________________ Idade cronologica ________________
Marque as características observadas durante a avaliação
Características da fala
˜Inconsistência/Variabilidade
ÿ Inconsistência token a token (variações em produções repetidas do

mesma palavra)
o Variabilidade de erros de fonemas (fonemas produzidos de forma diferente em diferentes

ocasiões, por exemplo, /s/ produzido como /s, t, p, h/)
o Variabilidade posicional (fonemas produzidos corretamente apenas em determinadas posições

de palavras)
˜ Limitações contextuais (fonemas produzidos corretamente apenas em certas palavras ou

em certos contextos coarticulatórios facilitadores)
˜ Erros atípicos (erros fonéticos e fonêmicos não comumente observados em

crianças com distúrbios articulatórios ou fonológicos)
˜ Segregação de sílabas (intervalos perceptíveis entre as palavras entre as sílabas)
˜ Inventário fonético limitado de consoantes e vogais
˜ Incidência de erros de vogais acima do esperado (distorções, substituições, omissões)
˜ Uso predominante de formas de sílabas simples
˜ Erros aumentados à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta
˜ A fala conectada é mais ininteligível do que o inventário fonético da criança ou os resultados de um teste de
articulação de uma única palavra sugerem
˜Vocalizações/balbucios limitados durante a infância
˜ Diversidade limitada de fonemas balbuciados antes dos dois anos de idade
˜ Diferenças no desempenho da fala automática versus volitiva
˜Apalpando/lutando para falar
˜ Níveis atípicos de regressão (perda de sons ou palavras)
˜ Diadococinese deficiente (taxas reduzidas e coordenação deficiente)
continuou
15
Tabela 2–1. contínuo
Características Motoras Sem Fala
˜Dificuldade em imitar e sequenciar movimentos orais sem fala
˜ Possível dificuldade (ou histórico de dificuldade) com a alimentação
˜ Possível babando
˜ Atingimento posterior de marcos motores (por exemplo, engatinhar, andar)
˜ Coordenação motora fina e grossa deficiente
Características suprassegmentais
˜Distúrbios prosódicos (acento lexical e frasal atípico, entonação e/ou

ritmo da fala; estresse igual excessivo)
˜ Pausas ou intervalos prolongados entre fonemas, sílabas e palavras
˜ Diferenças de tom vocal (falta de variação no tom vocal)
˜Diferenças de taxa (tipicamente taxa de fala mais lenta, embora a taxa possa ser rápida ou
flutuante)
˜ Diferenças de volume (falta de variação no volume vocal)
˜Diferenças de ressonância (hipernasalidade, hiponasalidade ou ressonância flutuante)
Características linguísticas
˜ Desenvolvimento lento da fala (tarde para produzir as primeiras palavras)
˜A linguagem receptiva (tipicamente) excede a linguagem expressiva, embora

idioma também pode ser atrasado
˜Dificuldades morfossintáticas (confusão na ordem das palavras, uso incorreto ou omissão de

morfemas gramaticais, discurso telegráfico)
˜Dificuldades de linguagem social/pragmática
Características educacionais
˜Maior risco de dificuldades de alfabetização (leitura, ortografia, escrita); habilidades de

consciência fonológica atrasadas
16
Tenha em mente que os achados que apontam mais especificamente para desafios no planejamento e
programação dos movimentos da fala (por exemplo, dificuldade em produzir a configuração articulatória inicial
para um enunciado alvo, dificuldade na transição suave de um fonema ou sílaba para a próxima, distorções de
vogais, dificuldade aumentada conforme o comprimento e a complexidade da palavra ou enunciado aumentam,
estresse igual excessivo, tateamento, lacunas perceptíveis entre sílabas, taxas lentas em tarefas DDK, erros de
tempo que resultam em dificuldade em estabelecer contrastes entre fonemas sonoros e surdos e fonemas nasais
e não nasais) um diagnóstico de CAS com muito mais precisão do que características que comumente são
observadas em crianças com outros tipos de distúrbios de fala e linguagem (por exemplo, baixa inteligibilidade,
atraso no desenvolvimento da fala, dificuldades de alfabetização ou um
lacuna de linguagem expressiva).
• Inconsistência token a token. As crianças que demonstram erros inconsistentes em repetidas
produções de palavras exibem inconsistência token a token.
• Variabilidade do erro de fonema. As crianças podem demonstrar variabilidade em sua produção
de fonemas. Por exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir /s/ corretamente às vezes,
mas pode substituir /s/ por /p/, /t/ e /h/ em algumas tentativas de produção.
• Variabilidade posicional. Esse tipo de variabilidade ocorre quando uma criança é capaz de produzir
um fonema corretamente apenas em determinada(s) posição(ões) de uma palavra (inicial, medial,
final). Por exemplo, uma criança pode produzir /s/ corretamente na posição final de uma palavra ([bÿs]
“bus” para ônibus), mas não nas posições inicial ou medial ([top] “toap” para sabonete ou [ mÿ.ti] “metty”
para bagunçado).
• Limitações contextuais. Um fonema pode ser produzido corretamente, mas apenas
dentro de certos contextos ou apenas dentro de palavras específicas; assim, crianças com CAS
podem demonstrar flexibilidade limitada de produção de som em contextos fonéticos variados. Por
exemplo, uma criança pode ser capaz de produzir /m/ corretamente em “mama” e “me”, mas substitui /
b/ por /m/ em outros contextos, como “meu” produzido como [bÿI] “tchau” e “ moo” produzido como
[bu] “boo”. Outras crianças podem ser capazes de produzir certos fonemas, mas apenas em contextos
facilitadores específicos. Por exemplo, uma criança pode produzir os fonemas alveolares /t, d, n/
corretamente apenas quando seguidos por uma vogal anterior alta, como /i/.
• Erros atípicos. Erros fonéticos e fonêmicos atípicos podem ser observados em crianças com CAS,
como apagamento consonantal inicial, erros de vozeamento (desenvolvimento consonantal inicial,
vozeamento consonantal final), adição de schwa entre consoantes em encontros ([bÿ.læck]
“buhlack” para preto) ou no final das palavras ([dÿg.ÿ] “doguh” para cachorro).
• Intervalos perceptíveis entre as palavras entre as sílabas (segregação de sílabas). Em vez de

conseguir conexões suaves entre as sílabas, as crianças com CAS podem
inserir pausas perceptíveis entre as sílabas que são mais longas do que as normalmente ouvidas
na fala de uma criança.
• Inventário fonético limitado (consoantes e vogais). Crianças com CAS
frequentemente demonstram um repertório de fonemas reduzido para a idade. Para a maioria das
crianças, um repertório de consoantes bastante completo é adquirido aos oito anos de idade, e um
repertório de vogais bastante completo (com exceção dos róticos) é adquirido aos três anos.
• Maior incidência de erros vocálicos. As distorções e substituições vocálicas são

achado comum em crianças com CAS. Omissões de vogais também foram relatadas em crianças com
CAS.
• Uso predominante de formas de sílabas simples. Uma forma de sílaba é a construção de uma sílaba
com base na sequência de fonemas consonantais (C) e vogais (V).
Por exemplo, as palavras “bee” e “show” têm uma forma de sílaba CV, “mamãe” e “chop” têm
uma forma de sílaba CVC e “splash” tem uma forma de sílaba complexa CCCVCC. Formas de palavras
referem-se a formas de sílabas combinadas quando uma palavra contém mais de uma sílaba. A palavra
“banana” combina três formas de sílaba CV para formar uma forma de palavra CV.CV.CV, enquanto
“cupcake” combina duas formas de sílaba CVC para formar uma forma de palavra CVC.CVC. Crianças
mais novas com CAS podem produzir fonemas consoantes ou vogais isoladamente, mas podem ainda
não estar combinando fonemas em sílabas (por exemplo, produz [ÿ] para “on” ou [m] para “mais”).
As crianças mais velhas podem simplificar a integridade das sílabas e da forma das palavras por
omissão de fonemas e sílabas (por exemplo, [E.fInt] “effint” para elefante; [su] “sue” para sopa).
• Aumento dos erros à medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta. Omissões de
fonemas e sílabas e erros de fonemas são mais prevalentes quando a complexidade das formas das
sílabas aumenta. Por exemplo, uma criança pode produzir as palavras “copo” e “bolo” corretamente.
Ao tentar produzir “cupcake”, no entanto, a criança pode omitir um ou mais fonemas (por exemplo,
[kÿ.keI] “cucay” para cupcake).
• A fala conectada é muito mais ininteligível do que os resultados dos testes de articulação de uma
única palavra sugerem. Mesmo quando o repertório de fonemas consonantais e vogais de uma criança
se expande, a inteligibilidade da fala pode continuar limitada devido a desafios com a coarticulação.
Uma criança pode ter um bom desempenho em um teste de articulação que examina produções de
uma única palavra, mas pode continuar a demonstrar um alto nível de omissões e substituições na fala
conectada. Davis et ai. (1998) recomendam analisar as características de fala de crianças com suspeita
de CAS usando testes de uma única palavra e amostras de fala espontânea. É importante descrever
como a precisão das consoantes e vogais da criança, as formas das palavras e os desafios da prosódia
da fala se manifestam no contexto da fala conectada, em vez de apenas confiar nos resultados de um
teste de articulação de uma única palavra. Alguns testes projetados especificamente para uso com
crianças com CAS incorporam a produção de frases e sentenças ou julgamento de inteligibilidade de
fala conectada. Quatro testes formais selecionados para CAS são descritos no Capítulo 3.
• Vocalizações/balbucio limitados durante a infância. Davis e Velleman (2000) descrevem

a “falta de balbucio consoante-vogal” (p. 181) como uma característica da CAS em bebês
e crianças pequenas. Overby e Caspari (2015) confirmaram uma redução significativa da
volubilidade do balbucio em crianças com CAS em comparação com crianças com
desenvolvimento típico. Durante a entrevista inicial com os pais, será útil perguntar sobre o
comportamento vocal inicial da criança.
• Diversidade limitada de fonemas balbuciados. Crianças com CAS exibiram menos
diversidade de produção de fonemas do que crianças com desenvolvimento típico e
uma trajetória geral mais lenta de desenvolvimento fonético (veja a seção acima em
“Características de diagnóstico de crianças pequenas com suspeita de CAS” para
informações mais detalhadas).
• Melhor desempenho em produções de fala automáticas (sobreaprendidas) do que
em produções de fala volitivas. Algumas crianças com CAS são capazes de produzir
palavras ou frases usadas com bastante clareza, enquanto outras palavras aparentemente
mais simples são desafiadoras para elas. Quando uma palavra ou frase é usada com
frequência, ela se torna “automática” e fica armazenada na memória motora da criança.
Uma palavra menos praticada que a criança tenta imitar ou produzir espontaneamente, por
outro lado, requer produção volitiva de sequências de movimentos de fala, o que normalmente
é mais desafiador para crianças com CAS do que produções automáticas.
• Tateando, lutando para falar. Algumas crianças experimentam desafios significativos ao
posicionar os articuladores para as configurações articulatórias iniciais, então podem parecer
tateando para “encontrar” a posição articulatória para iniciar uma palavra. Depois que a
posição articulatória inicial é “encontrada”, a criança pode lutar com as sequências de
movimentos articulatórios subsequentes.
• Perda de sons ou palavras previamente produzidos. A perda de palavras ou sons
produzidos anteriormente é mais frequente em crianças com CAS do que em crianças com
desenvolvimento típico (Davis & Velleman, 2000). Os pais podem relatar que seu filho foi
capaz de produzir um som ou palavra em uma ocasião ou por um período de tempo, mas
depois foi incapaz de produzi-lo, mesmo por imitação. A prática repetitiva de combinações
de fonemas é parte essencial dos programas de tratamento para crianças com CAS, pois
reduz essa tendência de perder palavras ao desenvolver planos motores armazenados e
maior automaticidade para a fala.
• Diadococinesia ruim (DDK). A diadococinesia refere-se à capacidade de realizar
movimentos musculares alternados rápidos (por exemplo, /pÿpÿpÿ/, /tÿtÿtÿ/, /kÿkÿkÿ/, /
pÿtÿkÿ, pÿtÿkÿ, pÿtÿkÿ/). As taxas de DDK, particularmente para movimentos alternados
(por exemplo, produções repetidas de /pÿtÿkÿ/), tendem a ser lentas e imprecisas em
crianças com CAS. Dificuldades de coordenação, incluindo sequenciamento incorreto de
sílabas, pausas entre sílabas e tempo de sílaba ruim durante as produções de DDK também
são prevalentes em crianças com CAS. Como as crianças pequenas são bastante variáveis
em termos de compreensão e cooperação com instruções de tarefas e taxa de produção de
sílabas repetidas, os achados de DDK em crianças mais novas (uma criança de três anos,
por exemplo) podem não ser tão significativos no diagnóstico.
Características Motoras Sem Fala

• Dificuldade em imitar movimentos orais (sem fala). A imitação dos movimentos dos lábios e da
língua, como estalar e franzir os lábios ou levantar ou lateralizar a língua, pode ser um desafio para
algumas crianças com CAS, mas não para todas.
A combinação de movimentos orais que não são da fala, como alternar entre protrusão da língua
e estalar os lábios, pode ser lenta e imprecisa. No CAS, esses desafios de imitação oral não-fala
estão relacionados ao planejamento e programação motora, não à força articulatória.
• Possível dificuldade de alimentação. Algumas crianças com CAS apresentam planejamento motor
desafios durante o comer e beber. Eles podem ter problemas para coordenar a mastigação e a
deglutição ou a sucção e a deglutição, fazendo com que comam devagar; enfiar muita comida na
boca; segure o alimento por muito tempo antes de engolir; ou chupar, chupar, chupar e depois engolir
seu líquido, em vez de usar um padrão rítmico de sugar/engolir/respirar. O manejo de texturas mistas
também pode ser um desafio para algumas crianças com CAS. As dificuldades de alimentação
geralmente são resolvidas no momento em que uma criança com suspeita de CAS é trazida ao SLP
para uma triagem ou avaliação inicial. Informações sobre os desafios alimentares anteriores da
criança podem ser obtidas a partir de um histórico completo do caso. Se atualmente existem
dificuldades de alimentação, é importante determinar se a natureza subjacente dos desafios de
alimentação em crianças com CAS está relacionada ao planejamento dos movimentos orais
coordenados para tarefas de alimentação ou à força muscular da criança.
• Má coordenação motora fina e grossa. Crianças com CAS podem parecer ter um portão
desajeitado ou má coordenação das mãos/dedos para tarefas motoras finas. Apraxias de
membros podem estar presentes em crianças com apraxia verbal. Como o fonoaudiólogo é muitas
vezes a primeira pessoa a avaliar uma criança com suspeita de CAS, é importante fazer algumas
observações gerais sobre a coordenação do portão da criança durante a caminhada e a corrida e a
coordenação das mãos enquanto a criança manuseia brinquedos e desenha ou materiais de escrita.
Pode ser necessário fazer encaminhamentos para um fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional se
forem observadas dificuldades de coordenação motora grossa e fina.
Características suprassegmentais
• Distúrbios prosódicos. Estresse igual excessivo foi um achado prosódico comum em crianças com
CAS (Shriberg et al., 1997b). Além disso, a colocação incorreta de acentos (usando acento mais
pronunciado na sílaba errada de uma palavra) e dificuldades com a entonação (padrões de tom
ascendente e descendente), ritmo (o tempo rítmico do acento dentro das frases), junção (uso de
pausas nas frases) , e tom de voz (uso de variação vocal para expressar humor, sentimentos,
sarcasmo e ironia) são desafios suprassegmentais notáveis que podem ser observados em crianças
com CAS.
O Capítulo 12 fornece informações mais detalhadas sobre avaliação e tratamento de diferenças de
prosódia em crianças com CAS.
• Diferenças de taxas. A velocidade da fala pode ser mais lenta em crianças com CAS, que
frequentemente prolongam os fonemas e/ou apresentam pausas prolongadas entre os
fonemas e as palavras (ASHA, 2007). A taxa de fala de algumas crianças com CAS também pode
ser julgada como muito rápida, mesmo quando a taxa está dentro da faixa normal devido à sua
inteligibilidade limitada. Antes de julgar se a velocidade de fala de uma criança é muito rápida,
considere se ela realmente é mais rápida do que outras crianças de sua idade ou se suas
dificuldades de inteligibilidade deixam a impressão de que a velocidade é mais rápida que o normal.
• Diferenças de ressonância. As mesmas questões relacionadas à coordenação e sincronia
dos movimentos articulatórios e fonatórios podem se estender à má sincronia dos
movimentos do véu palatino, fazendo com que algumas crianças demonstrem dificuldade na
distinção entre sons nasais e não nasais (substituir /b/ por /m/ ou o marcha ré); ter a nasalidade
de um fonema consonantal se espalhando para as vogais circundantes mais do que o
esperado, fazendo com que a criança soasse hipernasal; ou ter hipernasalidade e
hiponasalidade mistas. Se a avaliação da fala revelar qualquer dúvida sobre se a criança está
atingindo o fechamento velofaríngeo completo, um encaminhamento para um otorrinolaringologista
seria garantido para descartar insuficiência velofaríngea (IPV).
Características linguísticas
• Desenvolvimento lento da fala. Uma alta incidência de desenvolvimento tardio da fala tem sido
um achado frequente em crianças com CAS (Crary, 1984). Não é incomum que crianças com
CAS comecem a produzir suas primeiras palavras após os dois anos de idade. Algumas crianças
com CAS produzem sua primeira palavra em uma idade considerada dentro dos limites normais,
mas não acrescentam ao seu vocabulário inicial como esperado. Seria benéfico perguntar aos
pais a idade em que a criança adquiriu um determinado número de palavras, como 10 ou 15
palavras.
• Lacuna de linguagem receptiva-expressiva. Crianças com CAS normalmente demonstram uma
linguagem receptiva mais forte do que a linguagem expressiva. Isso não quer dizer que uma
criança com CAS sempre demonstre habilidades de linguagem receptiva apropriadas à idade,
apenas que a maioria das crianças com CAS demonstrará habilidades de linguagem mais
receptivas do que expressivas.
• Dificuldades morfossintáticas. Crary (1993) e Ekelman e Aram (1983)
relataram que erros sintáticos (por exemplo, erros de sequência de palavras, omissão de
palavras de função e comprimento médio reduzido de enunciado) e erros morfológicos (por
exemplo, omissão de marcadores de plural 's' ou pretérito 'ed') eram características comuns em
crianças com CAS . Alguns pesquisadores sugeriram que esses erros linguísticos estavam
ligados a desafios na produção de formas de palavras mais complexas (por exemplo, adicionar
“s” para denotar pluralidade poderia aumentar a complexidade da forma de palavras). Outros
pesquisadores mostraram que alguns erros linguísticos não relacionados a um aumento na
complexidade da forma da palavra (por exemplo, erros de pronome de gênero (“ela” para ele),
substituições auxiliares incorretas (“é” para são) e omissão de verbos em frases) podem
persistem em crianças com CAS além da idade em que essas características deveriam ter sido
alcançadas (Ekelman & Aram, 1983).
• Dificuldades de linguagem sócio-pragmáticas. Crianças com CAS podem demonstrar

linguagem social e pragmática pobre. Eles podem hesitar em se envolver em interações
com colegas, preferindo interagir com adultos. Pode haver limitações na variedade de
funções de linguagem (por exemplo, cumprimentar, solicitar, rejeitar, protestar, compartilhar
informações) que são usadas.
Características educacionais
• Maior risco de dificuldades de alfabetização. Lewis, Freebairn, Hansen, Iyengar e
Taylor (2004) relatou “leitura comórbida, ortografia e dificuldades acadêmicas na idade
escolar” (p. 132) em crianças com CAS. Dificuldades em consciência fonológica (por
exemplo, segmentação de rima e sílaba) e tarefas de alfabetização (por exemplo, ortografia,
identificação de palavras e ataque de palavras) foram encontradas em crianças com CAS
(ASHA, 2007). O Capítulo 16 é inteiramente dedicado à compreensão e abordagem dos
desafios de alfabetização precoce em crianças com CAS.
Diagnóstico Provisório de CAS

ASHA (2007) alerta que crianças cujo inventário de sons da fala é particularmente limitado podem
apresentar características comunicativas e de desenvolvimento (atingimento tardio das primeiras
palavras, alta ininteligibilidade, baixo comprimento médio de enunciado ou MLU) que são bastante
semelhantes às crianças com outros tipos de fala. -linguagem ou distúrbios neurocomportamentais.
Portanto, pode não ser possível fornecer um diagnóstico definitivo de CAS para uma criança com fala
volitiva muito limitada e habilidades de imitação verbal. Um diagnóstico provisório de “suspeita de
apraxia de fala na infância” (sCAS) pode ser apropriado para uma criança com produção vocal ou
verbal limitada, diversidade fonética limitada no balbucio e dificuldade com imitação volitiva. Se houver
suspeita de CAS, um programa de tratamento seria desenvolvido e os métodos de tratamento
aplicados “como se” a criança tivesse um diagnóstico de CAS, e o tratamento diagnóstico ajudaria a
confirmar (ou negar) o diagnóstico provisório.
Em poucas palavras
•Três características segmentares e suprasegmentares mais consistentes com CAS incluem

a seguir:
• Erros consoantes e vogais inconsistentes em produções repetidas de palavras
• Transições coarticulatórias alongadas e interrompidas entre sons e
sílabas
• Prosódia lexical e frasal inadequada
• Os pesquisadores descreveram uma variedade de outros recursos de diagnóstico para CAS relacionados
ao seguinte:
• Produção de fala
• Habilidades motoras não-fala
• Produção suprasegmental
• Habilidades linguísticas
• Desempenho educacional
• Muitas características de fala e não fala observadas em crianças com CAS também
são consistentes com outros distúrbios de fala e linguagem, incluindo disartria, transtorno
fonológico do desenvolvimento e atraso no desenvolvimento da linguagem, tornando o
diagnóstico diferencial de CAS desafiador para fonoaudiólogos.
• Ao tentar fazer um diagnóstico diferencial, deve-se tomar cuidado para
considerar características que são sensíveis e específicas para CAS.
•Características mais específicas e sensíveis a um diagnóstico diferencial de CAS
devem ter mais peso ao tentar fazer um diagnóstico diferencial do que aquelas características
que são menos preditivas de CAS.
• Um diagnóstico definitivo de CAS pode não ser feito para crianças mais novas
com repertórios de fonemas severamente restritos e capacidades imitativas limitadas.
Referências
American Speech-Language-Hearing Association. (1998). Apraxia do desenvolvimento da fala:

(2015). Apraxia de fala na infância. Recuperado Determinantes do diagnóstico diferencial.
em 1º de abril de 2015, de http://www.asha Linguística e Fonética Clínica, 12, 25–45.
.org/public/speech/disorders/Childhood Davis, BL, & Velleman, SL (2000). Diagnóstico
Apraxia/ diferencial e tratamento da apraxia do
American Speech-Language-Hearing Association. desenvolvimento da fala em bebês e crianças pequenas.
(2007). Apraxia de fala na infância [Relatório Intervenção Infanto-Juvenil, 10, 177-192.
Técnico]. Recuperado em 16 de abril de 2009, de Dodd, B., Hua, Z., Crosbie, S., Holm, A., & Ozanne,
http://www.asha.org/policy A. (2002). Avaliação diagnóstica de articulação e
Crary, MA (1984). Uma perspectiva neurolinguística fonologia (DEAP). Londres, Inglaterra: The
na dispraxia verbal do desenvolvimento. Psychological Corporation.
Distúrbios da Comunicação, 9, 33-49. Ekelman, B., & Aram, D. (1983). Syn tax falado em
Crary, MA, (1993). Distúrbios motores do crianças com apraxia verbal do desenvolvimento.
desenvolvimento da fala. San Diego, CA: Singular. Seminários em Fala e Linguagem, 5, 7–110.
Crosbie, S., Holm, A., & Dodd, B. (2005). Intervenção
para crianças com transtorno de fala grave: uma Forrest, K. (2003). Critérios diagnósticos de apraxia
comparação de duas abordagens. International de fala do desenvolvimento utilizados por
Journal of Communication Disorders, 40, 467-491. fonoaudiólogos clínicos. American Journal of
Speech-Language Pathology, 12, 376–380.
Davis, BL, Jakielski, KJ, & Marquardt, TP
Hall, PK, Jordan, LS, & Robin, DA (1993). e outros estudos em transtornos fonológicos do
Apraxia do desenvolvimento da fala: teoria e desenvolvimento. Journal of Speech and Hearing
prática clínica. Austin, TX: Pro-Ed. Research, 36, 105–140.
Lewis, BA, Freebairn, LA, Hansen, AJ, Iyen gar, Shriberg, L., Aram, D., & Kwiatkowski, J. (1997a).
SK, & Taylor, HG (2004). Acompanhamento em Apraxia do desenvolvimento da fala: I.
idade escolar de crianças com apraxia de fala na Perspectivas descritivas e teóricas. Journal of
infância. Serviços de Linguagem, Fala e Audição Speech, Language, and Hearing Research, 40,
nas Escolas, 35, 122–140. 273–285.
Marquardt, TP, Jacks, A., & Davis, BL (2004). Shriberg, L., Aram, D., & Kwiatkowski, J. (1997b).
Variabilidade token-to-token na apraxia do Apraxia do desenvolvimento da fala: II. Em
desenvolvimento da fala: três estudos de caso direção a um marcador de diagnóstico. Journal of
longitudinais. Lingüística Clínica e Fonética, 18, Speech, Language, and Hearing Research, 40,
127-144. 286–312.
Murray, E., McCabe, P., Heard, R., & Ballard, K. Shriberg, LD, & Lohmeier, HL (2008). A Tarefa de
J. (2015). Diagnóstico diferencial de crianças Repetição de Sílabas (Rep. Técnico No. 14).
com suspeita de apraxia de fala. Journal of Projeto de Fonologia, Waisman Center,
Speech, Language, and Hearing Research, 58, Universidade de Wisconsin-Madison.
43–60. doi:10.1044/2015_JSLHR-S-13-0179 Shriberg, LD, Lohmeier, HL, Strand, EA, & Jakielski,
Overby, M., & Caspari, S. (2015). Características KJ (2012). Déficits de codificação, memória e
de volubilidade, consoantes e sílabas em bebês transcodificação na apraxia da fala na infância.
e crianças mais tarde diagnosticadas com apraxia Clinical Linguistics & Phonetics, 26, 445-482.
de fala na infância: um estudo piloto. doi:10.3109/02699206.2012.6558
Journal of Communication Disorders, 55, 44-62. 41
doi:10.1016/j.jcomdis.2015.04.001 Sotto, CD, Redle, E., Bandaranayake, D., Neils
Rosenbek, JC, & Wertz, RT (1972). Uma revisão de Strunjas, J., & Creaghead, NA (2014). Fricativas
cinquenta casos de apraxia do desenvolvimento aos 18 meses como medida para prever
da fala. Serviços de Linguagem, Fala e Audição vocabulário e gramática aos 24 e 30 meses.
nas Escolas, 5, 23–33. Journal of Communication Disorders, 49, 1-12.
Rvachew, S., & Matthews, T. (2015). Explorando doi:10.1016/j.jcomdis.2014.02.003
os processos de fala subjacentes na apraxia da Thoonen, G., Maassen, B., Gabreëls, F., &
fala na infância. (Manuscrito submetido para Schreuder, R. (1999). Validade de tarefas de
publicação). desempenho máximo para diagnosticar distúrbios
Shriberg, LD (1993). Quatro novas medidas de fala motores da fala em crianças. Lingüística Clínica
e prosódia-voz para pesquisa genética e Fonética, 13, 1-23.
Capítulo
3
Avaliação de crianças
com suspeita de CAS
Com a disponibilidade da Internet como ferramenta de pesquisa, não é incomum que um pai aborde o
fonoaudiólogo durante uma avaliação inicial ou em algum momento do processo terapêutico com a
pergunta: “Você acha que meu filho tem apraxia?”
O Capítulo 2 descreveu por que esta pergunta não pode ser prontamente respondida para crianças com
pouca ou nenhuma fala volitiva ou uma criança com um repertório de sons de fala muito limitado. Para
fazer um diagnóstico positivo de CAS para uma criança pré-verbal, o fonoaudiólogo precisaria considerar
apenas variáveis não falantes, como histórico de dificuldades de alimentação ou vocalização limitada
durante a infância, que também podem ser sinais de outros distúrbios de fala ou linguagem (ASHA, 2007 ).
Embora o fonoaudiólogo possa suspeitar de CAS em uma criança pré-verbal, um diagnóstico afirmativo
deve ser baseado nas características da fala. Além disso, a ASHA afirma “que atualmente não existe
uma lista validada de características diagnósticas da CAS que diferencie esse distúrbio de outros tipos
de distúrbios do som da fala na infância, incluindo aqueles aparentemente devidos a déficits de nível
fonológico ou distúrbio neuromuscular (disartria)” (p. 5). Por exemplo, inteligibilidade de fala limitada é
um achado comum em crianças com CAS; entretanto, crianças com disartria ou deficiências fonológicas
também podem apresentar fala altamente ininteligível. Durante o processo de avaliação, é fundamental
determinar se o agrupamento de características diagnósticas da criança é consistente com o
comprometimento central no “planejamento e/ou programação dos parâmetros espaço-temporais das
sequências de movimento” (p. 4). Estar familiarizado com as características do CAS descritas no
Capítulo 2 ajudará a orientar o processo de avaliação.
Quem diagnostica CAS?
O ASHA Ad Hoc Committee on Apraxia of Speech in Children (ASHA, 2007) sugere que “um
fonoaudiólogo bem treinado com experiência específica em distúrbios do som da fala pediátrica, incluindo
distúrbios motores da fala, é o profissional apropriado para avaliar
25
e diagnóstico CAS” (p. 53). Embora outros profissionais que trabalham com uma população
pediátrica – como pediatras, neurologistas pediátricos ou psicólogos – possam suspeitar de
apraxia, é o fonoaudiólogo com treinamento em distúrbios motores da fala que está
especificamente qualificado para fazer um diagnóstico diferencial e determinar um curso de
ação para tratamento. O raciocínio é duplo. Um diagnóstico afirmativo de CAS não pode ser
feito sem a análise dos achados de uma avaliação fonoaudiológica completa que inclua uma
avaliação das habilidades motoras da fala. Além disso, as crianças geralmente têm perfis de
comunicação complexos e podem ter mais de uma área subjacente de desafio que afeta o
status atual da comunicação. Por exemplo, uma criança pode apresentar características
consistentes com CAS, disartria e comprometimento da linguagem expressiva. Outra criança
pode ter fala altamente ininteligível, mas pode ser capaz de gerar produções bastante precisas
de enunciados alvo quando apresentado a um modelo. Gerar um plano motor preciso para o
mesmo enunciado sem um modelo pode ser extremamente desafiador. A área subjacente de
desafio para esta criança pode estar no planejamento fonológico e não no planejamento motor,
e exigiria diferentes estratégias de intervenção. Somente por meio de uma avaliação
fonoaudiológica completa o clínico poderá analisar quais são os desafios subjacentes que
afetam as dificuldades fonoaudiológicas da criança.
Considerações de Avaliação
Um desafio que surge ao avaliar crianças com suspeita de CAS é que as ferramentas formais
de avaliação atualmente disponíveis podem não incluir tarefas que ajudem a diferenciar
claramente crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios de fala e som. Portanto,
as avaliações formais precisam ser complementadas com tarefas informais (como as descritas
abaixo) para obter uma compreensão mais completa do sistema motor da fala de uma criança.
Quando os achados das avaliações formais e informais correspondem a desafios no
planejamento e/ou programação das sequências de movimentos da fala, a CAS pode ser confirmada.
O uso de testes de articulação tradicionais que medem a precisão da produção de fonemas
nas posições inicial, medial e final das palavras para uma criança com suspeita de CAS fornece
informações sobre o inventário fonético da criança, mas não sobre a consistência da criança,
desempenho em estruturas de sílabas cada vez mais complexas , e aplicação de estresse em
nível de sílaba e sentença. Algumas crianças com CAS apresentam um repertório de fala-som
relativamente completo. Os desafios em sua capacidade de produzir e sequenciar esses
fonemas de forma consistente e precisa em enunciados de comprimento e complexidade
fonética crescentes, no entanto, podem não ser aparentes quando um teste de articulação de
uma única palavra de três posições ou um teste de padrões fonológicos é administrado. Testes
projetados para avaliar o planejamento motor da fala (descritos mais adiante neste capítulo)
geralmente fornecem informações mais detalhadas sobre a capacidade da criança de planejar
e programar estruturas silábicas cada vez mais complexas e podem ou não incorporar todas as
vogais e fonemas consonantais do inglês. Mesmo ao utilizar testes formais de fala motora ou
apraxia, tarefas informais adicionais precisarão ser adicionadas para complementar as informações obtidas para obt
Avaliação de crianças com suspeita de CAS 27
um olhar mais aprofundado sobre as habilidades motoras da fala da criança. Algumas dessas tarefas
suplementares incluem o seguinte.
Tributar suficientemente o sistema motor de fala da criança
A avaliação motora da fala deve sobrecarregar suficientemente o sistema de planejamento motor da criança
para identificar com precisão os níveis em que as falhas estão ocorrendo. Como a principal deficiência no
CAS é o planejamento e/ou programação das sequências de movimentos da fala, a avaliação do CAS deve
incorporar a produção de sequências de movimentos que variam em complexidade de forma de sílaba,
número de sílabas, complexidade fonética e complexidade linguística.
A produção infantil de estruturas de sílabas/palavras cada vez mais complexas, medida pela complexidade
da forma da sílaba e número de sílabas, deve ser concluída para determinar se a complexidade dos
enunciados afeta a precisão da produção da criança. O ponto em que a estrutura silábica das palavras se
torna muito complexa ou o número de sílabas na palavra se torna muito grande para a criança produzir com
precisão deve ser documentado.
O Capítulo 5 fornece uma hierarquia de complexidade de forma de sílaba. Os itens de teste incluídos nos
testes tradicionais de articulação ou fonologia não são estruturados em um formato hierárquico de
complexidade de forma de sílaba. Muitos dos testes formais para CAS (alguns dos quais estão listados no
final deste capítulo) são estruturados em um formato que muda de formas de sílabas simples para formas
mais complexas. Para algumas crianças com CAS, a quebra na precisão pode ocorrer mesmo no nível da
sílaba CV. Outras crianças podem ser capazes de manter a integridade do enunciado até que o enunciado se
torne mais longo (multiplicação/multiplicação; geladeira/geladeira) ou a estrutura silábica seja mais complexa
(CVC, como em “topo”, versus CCVCC, como em “parada”. ").
À medida que a complexidade fonética de um enunciado aumenta, a criança também pode demonstrar
maior desafio articulatório. Palavras que contêm fonemas consonantais que exigem mudanças de lugar,
maneira e voz - bem como vogais que exigem mudanças no apoio e altura da língua e na forma dos lábios -
provavelmente serão mais difíceis para uma criança. Considere as seguintes palavras: “cacau”, “cookie” e
“aconchegante”. Cada um tem duas sílabas e quatro fonemas, mas a complexidade fonética aumenta com
cada alvo. Em “cacau”, as consoantes e vogais são as mesmas para cada sílaba; enquanto isso, em “cookie”,
as consoantes permanecem as mesmas, mas a vogal muda de uma vogal alta, posterior e arredondada para
os lábios /U/ (como no livro) para uma vogal alta, frontal e retraída com os lábios /i/ (como em Eu). A mesma
mudança de vogal ocorre em “cozy”, mas também há uma mudança adicional entre as duas consoantes,
com /k/ sendo uma oclusiva velar surda e /z/ sendo uma fricativa alveolar sonora. Todas essas mudanças
articulatórias podem sobrecarregar o sistema de planejamento motor da criança.
A avaliação pode revelar desafios quando a complexidade linguística dos enunciados é aumentada. Para
crianças cuja linguagem está além do nível de uma única palavra, é essencial comparar as produções de
uma única palavra da criança com as produções e conversas em nível de frase e sentença. As inconsistências
podem ser mais perceptíveis durante a fala conversacional do que durante a produção de uma única palavra,
especialmente para crianças mais velhas com CAS que são mais conversadoras. Observe qualquer
deterioração na precisão fonética ou fonotática ou na prosódia à medida que o comprimento do enunciado
aumenta, pois esses achados podem refletir uma falha no
o nível de planejamento motor e indicativo de CAS. A análise do nível de fala conectado também
é muito importante porque permite ao clínico observar o impacto funcional do distúrbio de fala da
criança.
Faça com que as crianças produzam palavras de teste

Espontânea e Imitativa
Alguns testes exigem que as crianças rotulem figuras ou objetos espontaneamente, enquanto
outros exigem produções imitativas de sons, palavras e frases. As crianças com suspeita de CAS
devem ser solicitadas a imitar palavras e a produzir algumas das mesmas palavras sem o benefício
de um modelo para comparar as produções da criança. Algumas crianças com CAS são capazes
de produzir um enunciado de forma espontânea ou automática, mas não imitam o mesmo
enunciado após um modelo. Outras crianças podem imitar palavras quando recebem uma
quantidade suficiente de dicas, mas não podem produzir as mesmas palavras sem um modelo.
Este último caso pode implicar CAS porque a criança não está demonstrando dificuldades com a
execução das sequências articulatórias, mas sim com o planejamento das sequências de
movimentos da fala. As pistas fornecidas, como produções lentas e simultâneas, facilitam o
planejamento e a programação dos gestos de movimento. Lembre-se de que a CAS não é resultado
de desafios na execução dos movimentos de fala, como seria observado em uma criança com
disartria, mas sim de desafios no planejamento e programação das sequências de movimentos da
fala. Para algumas crianças com CAS, no entanto, as produções de fala podem não melhorar
quando um modelo é fornecido, o que pode ser indicativo de um grau mais grave de apraxia.
Repita os itens de teste mais de uma vez

A inconsistência é um achado comum em crianças com CAS. Portanto, pedir a uma criança que
produza uma palavra apenas uma vez não fornece informações suficientes sobre se a criança
demonstra ou não “erros inconsistentes” com “produções repetidas de sílabas e palavras”, conforme
descrito no Relatório Técnico sobre CAS (ASHA, 2007, p . 4). Se o teste formal que você está
usando não exigir que a criança produza itens de teste várias vezes, você pode adicioná-lo
informalmente. Exigir que uma criança repita cada item de um teste, no entanto, pode consumir
bastante tempo. Considere escolher formas de palavras ou produções em nível de frase nas quais
a criança comece a apresentar desafios de planejamento motor como ponto de partida. Uma
criança mais jovem ou com deficiência mais grave pode apresentar inconsistência mesmo em
palavras com formas silábicas simples (CV ou CVC). As inconsistências de uma criança mais velha
podem não vir à tona até que as produções espontâneas em nível de sentença sejam analisadas.
Os achados de inconsistência devem ser documentados e considerados no diagnóstico diferencial.
Um teste formal que inclui uma medida de inconsistência é a Avaliação Diagnóstica de Articulação e Fonologia (DEAP)
(Dodd, Hua, Crosbie, Holm e Ozanne, 2002). Uma versão americana desta avaliação também está
disponível (Dodd, Hua, Crosbie, Holm, & Ozanne, 2006). Este teste inclui uma Medida de
Inconsistência de Palavras que pode ser usada para examinar o grau de inconsistência de uma
criança em três produções separadas de 25 palavras que variam de uma a quatro sílabas de
comprimento. A Avaliação da Produção Motora Verbal para Crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999) requer o
criança a produzir alguns dos enunciados alvo quatro vezes seguidas, proporcionando assim uma
comparação de consistência em produções repetidas de enunciados. Testes de uma única palavra,
no entanto, podem não ser suficientes para descobrir inconsistências (e outras características da
CAS) nas produções da criança. Uma amostra de fala permite que o clínico examine muitas
características da fala e da linguagem da criança que podem não ser observadas em avaliações mais
formais.
Faça a criança executar o oral não vocal

Movimentos como parte do processo de avaliação
Desafios na velocidade e coordenação de movimentos orais não verbais volitivos são frequentemente
encontrados em crianças com CAS (Yoss & Darley, 1974). Faça a criança produzir movimentos orais/
faciais isolados e repetidos (p. Observe se os movimentos da criança são lentos, desajeitados ou
imprecisos, ou se existe tateamento durante as tentativas repetidas de repetição oral/
movimentos faciais, pois esses achados podem apoiar um diagnóstico de CAS.
Observe Quaisquer Diferenças em Suprassegmentais

Algumas das características suprassegmentais que podem ser afetadas em crianças com CAS
incluem estresse, entonação, ritmo, intensidade, ressonância e frequência. Observe se a criança está
usando um estresse igual excessivo, enfatizando uma sílaba incorreta ou usando um padrão de
entonação plano, pois esses tipos de estresse e diferenças de entonação são achados comuns em
crianças com CAS. Diferenças de ressonância, particularmente hipernasalidade flutuante, podem ser
observadas em crianças com CAS resultantes de desafios relacionados ao momento de levantar e
abaixar o véu palatino. A hipernasalidade e a hiponasalidade podem, no entanto, estar associadas a
um problema estrutural, como insuficiência velofaríngea (IPV), adenóides aumentadas, fenda palatina,
fenda submucosa ou disartria. Se uma criança apresentar hipernasalidade ou hiponasalidade
consistente e contínua, um encaminhamento médico seria justificado para descartar quaisquer
problemas médicos relacionados e, se necessário, acessar o tratamento adequado. Desafios também
podem ser observados relacionados à velocidade de fala. Quando uma criança com CAS fala muito
rápido, a capacidade da criança de fazer as transições articulatórias necessárias é inibida, aumentando
assim o número de erros, principalmente erros de omissão de fonema e sílaba. Não é incomum, no
entanto, que crianças com CAS falem em um ritmo mais lento com pausas entre sons e sílabas,
refletindo novamente a dificuldade em fazer transições suaves entre fonemas e sílabas.
Embora os indivíduos com disartria possam ter problemas perceptíveis na qualidade vocal, como
rouquidão, aspereza ou soprosidade, os problemas de qualidade vocal não são tipicamente associados
à CAS. Crianças com disartria também podem demonstrar dificuldade em obter suporte respiratório
suficiente para atingir volume adequado. Esse não seria um achado comum entre crianças cujos
desafios de fala estão relacionados ao planejamento motor. Crianças com CAS podem, no entanto,
apresentar variabilidade no volume resultante da falta de controle motor.
Fornecer oportunidades para melhorar a produção

de palavras desafiadoras por meio do benefício de
Técnicas de sinalização multissensorial
Durante a avaliação inicial é importante determinar a quantidade e os tipos de dicas necessárias

para que a criança consiga as produções corretas de palavras desafiadoras. Reconhecer a extensão
da sugestão necessária ajuda o fonoaudiólogo a entender o grau de gravidade dos desafios de fala
da criança. Se uma criança é capaz de produzir enunciados simples apenas quando recebe pistas
substanciais (por exemplo, dicas táteis, taxa de produção reduzida e produção do enunciado junto
com o médico), isso afetará as decisões de tratamento. O número de diferentes enunciados
direcionados nas sessões de tratamento e a complexidade dos enunciados alvo podem precisar ser
limitados para a criança que depende muito de dicas do médico. Também é importante que o
fonoaudiólogo explore quais tipos de pistas (auditivas, visuais, táteis ou metacognitivas) são mais
benéficas para o sucesso da criança, para que possam ser incorporadas ao tratamento para
estabelecer a precisão da produção.
Incorporar um elemento descritivo das

produções de fala da criança
Observações adicionais, como tatear ou transições mais lentas de som para som e sílaba para
sílaba, devem ser observadas, pois podem ser observadas em crianças com CAS. A progressão
atípica de fonemas, em que as crianças desenvolvem fonemas de estágio posterior antes de
fonemas anteriores, menos foneticamente complexos (por exemplo, a criança pode dizer “sapato”,
mas não “boo”), ou uso de outros padrões fonológicos atípicos ou idiossincráticos, pode levar a
consideração de um diagnóstico de CAS. Exemplos de padrões fonológicos atípicos incluem deleção
de consoante inicial (por exemplo, produzindo “up” para xícara), apoio de consoantes anteriores
(substituindo /k/ e /g/ por /t/ e /d/), inclusão de fricação “comprar” para o topo). Padrões
idiossincráticos são exclusivos de uma criança em particular e variam muito. Eles podem incluir o
favorecimento de um fonema particular ou modo de produção ou adição frequente de fonemas ou sílabas extras às palav
Desafios de avaliação
Uma variedade de desafios enfrentados pelos fonoaudiólogos ao tentar avaliar uma criança com
suspeita de CAS e fazer um diagnóstico diferencial. Esses desafios vão desde a falta de concordância
entre os pesquisadores sobre a natureza do CAS até o fato de que pode haver vários fatores
contribuintes que influenciam os desafios de produção da fala de uma criança. Os testes formais
atualmente disponíveis para CAS podem ser insuficientes em relação à quantidade ou tipo de
informação fornecida, exigindo que o SLP complemente os testes formais com tarefas informais,
como as descritas anteriormente. McCauley e Strand (2008) descrevem questões de validade nos
testes atualmente disponíveis para CAS, reforçando a necessidade de observações adicionais a
serem documentadas ao fazer o diagnóstico. Esses e outros desafios de avaliação são descritos na
seção a seguir.
Vários fatores contribuintes
É importante reconhecer que o CAS pode não ser o único fator que contribui para os desafios de comunicação
da criança. Durante o processo de avaliação, é essencial tentar determinar cada um dos fatores que
contribuem para o distúrbio de comunicação da criança e, se possível, até que ponto cada fator está
contribuindo para o distúrbio de comunicação.
Outros fatores contribuintes podem incluir, mas não estão limitados a, distúrbio de linguagem receptiva e
expressiva, disartria leve, comprometimento cognitivo, desafios de linguagem social, déficits de atenção e
distúrbios genéticos associados. Alguns desses fatores podem estar inter-relacionados. Por exemplo, uma
criança pode demonstrar desafios no planejamento motor da fala e também ter um comprometimento
cognitivo documentado, dificultando a criança seguir as instruções de avaliação e imitar adequadamente os
modelos de fala. Pode ser difícil para o fonoaudiólogo determinar até que ponto a cognição e o planejamento
motor estão impactando a fala da criança.
Alguns fatores contribuintes podem não estar influenciando diretamente o planejamento motor da
criança, mas podem estar impactando o perfil geral de comunicação da criança. Uma criança com deficiência
de linguagem social, como o autismo, pode, de fato, ter desafios de planejamento motor da fala. Alguns dos
desafios de linguagem social da criança (por exemplo, falta de intenção comunicativa), no entanto, podem
precisar ser abordados antes de poder trabalhar com sucesso diretamente no planejamento motor da fala.
Ainda outros fatores podem influenciar a capacidade da criança de se beneficiar do tratamento. Uma criança
com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode ter dificuldades em manter o foco durante
atividades de prática repetitiva, dificultando a obtenção de oportunidades de prática suficientes para
desenvolver planos motores sólidos de fala. Somente realizando uma avaliação completa de fala e linguagem,
o fonoaudiólogo poderá verificar se outros fatores além do planejamento motor estão contribuindo para os
déficits de fala e linguagem da criança e desenvolver um plano de tratamento apropriado que reflita as
contribuições relativas de cada um dos desafios da criança. Os componentes de uma avaliação completa de
fala e linguagem são descritos com mais detalhes posteriormente neste capítulo.
Capacidades Imitativas Limitadas
Crianças pequenas e severamente deficientes podem não estar prontas ou aptas a participar de tarefas de
avaliação que exijam que elas imitem modelos adultos por um longo período de tempo.
Crianças com CAS grave podem ter um repertório de fonemas muito limitado e capacidades imitativas
limitadas que dificultam o julgamento adequado do sistema motor da fala durante tarefas imitativas. Em
alguns casos, pode não ser possível chegar a um diagnóstico confiável devido à idade da criança, nível de
cooperação, compreensão das instruções da tarefa, habilidades imitativas atuais, limitações extremas no
repertório de fala e som ou outras condições concomitantes. Quando as informações recebidas do teste
formal são inadequadas para fazer um diagnóstico definitivo, um diagnóstico provisório de CAS pode precisar
ser feito e confirmado ou rejeitado após um período de terapia diagnóstica quando a resposta da criança à
intervenção é documentada.
Falta de Acordo sobre a Natureza do CAS e

Compreensão dos Distúrbios Motores da
Fala entre Fonoaudiólogos
McCauley e Strand (2008) descrevem uma “falta de acordo sobre as características centrais” (p. 82)
da CAS como um desafio para os autores de testes na construção de medidas válidas e confiáveis
para a CAS. Além disso, existe uma variabilidade significativa na quantidade e no tipo de informação
relacionada ao CAS que os fonoaudiólogos recebem em seus programas de treinamento ou que
estão disponíveis para eles na forma de oportunidades de educação continuada. Essa inconsistência
no treinamento e a falta de acordo entre pesquisadores e desenvolvedores de testes sobre a
natureza da CAS afeta a capacidade do fonoaudiólogo de diagnosticar com confiança a CAS. O
Relatório Técnico da ASHA sobre CAS (2007), bem como pesquisas bem conduzidas em andamento,
devem ajudar a facilitar o acordo entre pesquisadores em relação à natureza da CAS, que pode ser
aplicada ao desenvolvimento de ferramentas de avaliação consistentes, eficientes e sensíveis e
técnicas de tratamento mais eficazes.
Alteração da natureza das características do CAS ao longo do tempo
Davis e Velleman (2000) descrevem uma ampla gama de diferenças na forma como a CAS se
manifesta em crianças mais novas (bebês e crianças pequenas) em comparação com crianças mais
velhas com mais saída de fala. Uma criança mais velha pode ser capaz de produzir enunciados
conectados, embora com inteligibilidade significativamente reduzida, e tentar produções de palavras
multissilábicas; enquanto que uma criança mais nova pode demonstrar um repertório severamente
restrito de fonemas e formas de palavras. Testes que podem ser adequados para o diagnóstico de
crianças mais velhas com suspeita de CAS podem não ser suficientemente sensíveis ao avaliar uma
criança mais nova e apresentar diferentes tipos de características de fala e não fala (McCauley & Strand, 2008).
Características compartilhadas de
CAS, disartria e transtorno fonológico grave
Embora a inteligibilidade de fala significativamente reduzida seja uma característica comum de
crianças com CAS, disartria e distúrbios fonológicos graves, é importante reconhecer que os desafios
de fala resultantes decorrem de três etiologias diferentes. Os desafios de fala e prosódia relacionados
ao CAS resultam de um comprometimento primário na capacidade da criança de planejar e programar
gestos de movimento para a fala. Crianças com CAS demonstram dificuldade com o controle volitivo
para obter amplitude e direção precisas do movimento articulatório, bem como a velocidade, força e
variação na tensão muscular necessária para transições suaves de um fonema para outro durante a
produção da fala.
Darley, Aronson e Brown (1975) definem a disartria como “um nome coletivo para um grupo de
distúrbios da fala relacionados que são devidos a distúrbios no controle muscular do mecanismo da
fala resultantes do comprometimento de qualquer um dos processos motores básicos envolvidos na
execução da fala”. discurso” (p. 2). A disartria é resultado de danos ao sistema nervoso central ou
periférico (Strand & McCauley, 2008). Controle de qualquer ou todos os subsistemas de fala
(ou seja, respiração, fonação, ressonância e articulação) podem ser afetados em crianças com disartria.
Enquanto a disartria envolve dificuldades na execução do movimento devido à paralisia muscular, fraqueza
ou incoordenação, a CAS resulta de desafios no planejamento e programação das sequências de
movimentos da fala sem fraqueza ou paralisia muscular concomitante. A ASHA (2009) descreve vários
sintomas de disartria que podem variar dependendo da localização e extensão do dano neurológico. Esses
incluem:
•"Fala arrastada
•Falar baixinho ou mal capaz de sussurrar
• Velocidade de fala lenta
•Rápida velocidade de fala com uma qualidade de “murmúrio”
• Movimento limitado da língua, lábios e mandíbula
• Entonação anormal (ritmo) ao falar
• Mudanças na qualidade da ressonância (fala “nasal” ou soando “abafado”)
• Rouquidão
• Respiração
• Babar ou mau controle da saliva

• Dificuldade de mastigação e deglutição
Características comuns entre crianças com CAS e crianças com disartria podem incluir uma velocidade
de fala mais lenta, diferenças de ressonância e padrões anormais de entonação.
Observe que é possível que uma criança apresente disartria e CAS simultaneamente. Quando uma criança
tem um diagnóstico duplo, é importante reconhecer as contribuições relativas de cada déficit (ou seja,
quanto cada um dos desafios da criança está afetando a comunicação no momento) para estabelecer um
plano de tratamento adequado.
Crianças com desvio fonológico grave também podem apresentar inteligibilidade de fala
significativamente reduzida; no entanto, os desafios subjacentes dizem respeito às dificuldades de
organização das regras que regem o sistema sonoro de uma determinada língua. O impacto na fala de
uma criança seria o uso tardio ou atípico de padrões sonoros. Padrões fonológicos atrasados são exibidos
quando padrões fonológicos de desenvolvimento comumente vistos em crianças mais novas (por exemplo,
omissão de consoantes finais, fronting de fonemas velares, interrupção de fonemas contínuos e redução
de encontro consonantal) persistem em crianças mais velhas. Padrões fonológicos atípicos são aqueles
padrões normalmente não observados em crianças mais novas (por exemplo, omissão de consoantes
iniciais, substituição de fricativas por oclusivas). Ao contrário da disartria, as crianças com desvio fonológico
não apresentam fraqueza subjacente da musculatura da fala. Da mesma forma, as crianças com desvio
fonológico não apresentam os mesmos desafios que as crianças com CAS ao nível do planeamento motor
e programação das sequências de movimentos da fala. Em vez disso, seus desafios estão na organização
das regras fonêmicas da linguagem. Crianças com CAS e desvio fonológico apresentam semelhanças em
que não existe fraqueza significativa da musculatura da fala e um bom controle da qualidade vocal está
presente. Consulte a Tabela 3–1 para obter uma descrição das características de diferenciação e
sobreposição de CAS, disartria e transtorno fonológico grave.
Tabela 3–1. Uma comparação de apraxia de fala infantil, disartria e transtorno fonológico grave
Fonológico Severo
Apraxia Verbal Disartria Transtorno
Nenhuma fraqueza significativa, Diminuição da força e Sem fraqueza,

incoordenação ou paralisia da coordenação da musculatura incoordenação ou paralisia da
musculatura da fala da fala que leva à produção de musculatura da fala
fala imprecisa, fala arrastada e
distorções
Sem dificuldade com involuntário Dificuldade com controle motor Sem dificuldade com
controle motor para mastigar, involuntário para mastigar, engolir, controle motor involuntário para
engolir, etc., a menos que haja também etc., devido à fraqueza muscular e mastigar e engolir
uma apraxia oral incoordenação
Variabilidade de token para token – a A articulação pode ser arrastada Erros geralmente consistentes que
mesma palavra pode ser produzida de ou murmurada, mas os erros formam padrões (fronting, stop, etc.);
várias maneiras diferentes geralmente são consistentes algum
crianças com deficiência fonológica
podem apresentar algum grau de
inconsistência
Os erros incluem substituições, Erros geralmente são Os erros podem incluir

omissões e adições; distorções, incluindo substituições e distorções
frequentemente inclui distorções de vogais e erros consonantais, bem como
simplificação de sons, sílabas de vozeamento; limitado omissões de fonemas e sílabas;
e palavras; tendência amplitude de movimento dos omissões no final
para omissões de sons, sílabas articuladores posição mais provável do que na
e palavras (às vezes na posição posição inicial; erros de vogal
inicial); raro acima de três anos (exceto
tendência a centralizar vogais em para róticos)
“schwa”, distorcer vogais ou produzir
substituições vocálicas;
pode apresentar erros de
vocalização e distinção nasal/não nasal
erros
Número de erros aumenta Pode ser menos preciso em Os erros geralmente são
como comprimento da palavra/frase discurso conectado do que em consistentes à medida que o
aumenta palavras isoladas comprimento das palavras/frases aumenta
Um discurso “automático” bem Nenhuma diferença em quão facilmente Não há diferença em como
ensaiado é mais fácil de produzir; a fala é produzida com base na facilmente a fala é produzida
discurso “sob demanda” mais difícil situação, embora a fadiga possa com base na situação, embora
diminuir a precisão articulatória e o as produções em imitação
controle respiratório tendam a ser mais precisas do
que as produções espontâneas
As habilidades de linguagem receptiva são Normalmente não há Diferenças ocasionais entre

geralmente significativamente melhor discrepância significativa habilidades de linguagem
do que habilidades expressivas entre as habilidades de receptiva e expressiva
linguagem receptiva e
expressiva (a menos que a disartria de fala seja grave)
34
Fonológico Severo
Apraxia Verbal Disartria Transtorno
Taxa, ritmo e estresse Taxa, ritmo e estresse Normalmente não há interrupção

de fala interrompida; algum interrompido de maneiras da frequência, ritmo ou estresse
tateando para a colocação pode ser especificamente relacionadas ao
notado tipo de disartria
Pode ter flexão limitada Voz monótona, dificuldade Bom controle de pitch e
alcance para falar (frequentemente alcançar vocal adequado loudness; não limitado
estresse igual excessivo); possível volume; má regulação de na faixa flexional para falar
variabilidade na intensidade devido tom
à falta de controle da intensidade vocal
Qualidade de voz adequada; A qualidade da voz pode ser Qualidade de voz adequada
erros de nasalidade podem ser rouco, áspero, ofegante,
observados devido à dificuldade com o etc., dependendo do tipo de
tempo dos movimentos velares disartria; hipernasalidade ou
nasalidade flutuante pode ser
notada
Fonte: Adaptado de “A Comparison of Childhood Apraxia of Speech, Dysarthria, and Severe Phonological Disorder”,
por Hammer, D., & Stoeckel, R., 2006, Childhood Apraxia of Speech Association of North America
(CASA). Recuperado de http://www.apraxia-kids.org. 9 de abril de 2009. Usado com permissão da Infância
Apraxia of Speech Association of North America.
Componentes de uma avaliação

completa de fala e linguagem
Não é incomum que crianças com graves distúrbios do som da fala tenham outros desafios relacionados
na comunicação expressiva, linguagem social, habilidades de alfabetização ou pré-alfabetização e
possivelmente linguagem receptiva. Portanto, além da avaliação do sistema articulatório, é importante
avaliar outras áreas da comunicação. Uma avaliação completa da fala e linguagem fornecerá as
informações necessárias para desenvolver e priorizar as metas de tratamento, determinar a quantidade
de serviço necessária para atingir essas metas e fornecer orientação sobre a(s) maneira(s) mais efetiva(s)
e eficiente(s) de prestar esses serviços.
A caixa de texto 3–1 descreve os principais componentes de uma avaliação completa de fala e linguagem.
As informações usadas no desenvolvimento dos “Componentes de uma avaliação completa da
comunicação para uma criança com CAS conhecida ou suspeita” foram obtidas por meio de vários
recursos, incluindo Darley et al. (1975); Davis e Velleman (2000); Hall, Jordan e Robin (1993); Rice, Sell e
Hadley (1991); Shriberg (1993); Shriberg, Austin, Lewis, McSweeney e Wilson (1997a; 1997b); Shriberg e
Kwiatkowski (1982); Sotto, Redle, Bandaranayake, Neils-Strunjas e Creaghead (2014); Strand e McCauley
(1999); Strand e McCauley (2008); Yoss e Darley (1974).
Após completar a avaliação, os achados da fala motora podem ser transferidos para a Tabela 3–2,
Formulário de Análise da Avaliação da Fala Motora. Este formulário pode ser copiado para uso do cliente.
Caixa de texto 3–1. Componentes de uma avaliação completa da comunicação para uma criança com CAS conhecida
ou suspeita
História
• História familiar. Observe qualquer histórico familiar de distúrbio de fala e/ou linguagem.
• Status de audição. Uma avaliação/triagem audiológica é necessária para descartar a perda auditiva.
• Infecções de ouvido. Anote qualquer histórico de infecções de ouvido e tratamento (por exemplo, medicação, EP
tubos, etc)
• Diagnósticos médicos ou outros. Liste diagnósticos médicos ou outros (por exemplo, síndrome de Down,
X frágil, outros achados cromossômicos genéticos, formas de epilepsia, galactosemia, Rett
síndrome, autismo, deficiência cognitiva, dificuldade de aprendizagem, etc.).
• Outros achados médicos. Descreva os achados relevantes do relatório médico, incluindo possíveis achados
neurológicos.
• Problemas de alimentação (atuais ou históricos). Desafios alimentares significativos seriam mais indicativos de
disartria (por exemplo, má vedação labial ao redor da mamadeira ou copo, sucção muito fraca, movimentos
lentos da língua, dificuldade em limpar a cavidade oral durante a fase oral da deglutição, derramamento de líquido
nas vias aéreas provocando tosse) . Crianças com CAS podem ter
uma história de dificuldades de alimentação resultantes de um mau momento e coordenação dos movimentos
finamente graduados necessários para a alimentação.
• Comportamento vocal precoce. Descreva o comportamento vocal inicial da criança. Davis e Velleman (2000)
descrevem “balbucio marginal, sem consoantes 'verdadeiras'” (p. 181) como um possível indicador de diagnóstico
para bebês e crianças com suspeita ou diagnóstico de CAS.
• Tratamento prévio de fala e linguagem. Incluir informações sobre o tratamento anterior,

métodos e objetivos. Relate o impacto do tratamento fonoaudiológico prévio, pois
o tratamento que não abordou o planejamento e a programação das sequências de movimentos da fala pode
ter produzido progressos limitados.
• Outro tratamento. Indique se a criança recebeu outros tipos de tratamento ou serviços de educação especial.
Observações Gerais e Sinais Neurológicos Suaves
• Sinais neurológicos. Crianças com CAS normalmente não exibem sinais neurológicos como
anormalidades significativas do tônus muscular, assimetria, movimentos estranhos dos membros, padrões anormais
de marcha, retenção de reflexos imaturos ou presença de reflexos patológicos.
Esses achados são muito mais consistentes com o diagnóstico de disartria. Estar atento e reconhecer esses sinais
neurológicos é importante para estabelecer um diagnóstico diferencial adequado em crianças com distúrbios
graves dos sons da fala. É importante notar que as crianças com CAS são frequentemente descritas por familiares
ou médicos como desajeitadas ou descoordenadas. De fato, crianças com CAS podem ter comorbidade CAS e
disartria, então podem apresentar sinais neurológicos (como descrito acima) além de características relacionadas
à CAS. Nota: Tem sido minha experiência clínica que muitas crianças com CAS apresentam algum grau de
redução do tônus muscular. O grau de redução do tônus muscular, no entanto, não é suficiente para contribuir para
os desafios significativos de produção da fala da criança. Por exemplo, a criança que apresenta tônus muscular
levemente reduzido será capaz de atingir pressão intraoral suficiente para produzir a plosiva / b/ e retrair os lábios
para produzir / i/. A capacidade da criança de planejar e programar esses movimentos de fonema em sequência
para a produção de “abelha”, no entanto, pode ser difícil.
Caixa de texto 3–1. contínuo
• Hiper/hiposensibilidade. Observe se a criança demonstra hipersensibilidade ou

subsensibilidade à estimulação sensorial. Uma criança com hipersensibilidade tátil pode resistir a
escovar os dentes ou lavar o rosto ou pode expressar uma relutância em aceitar certas texturas de
alimentos. Esses sinais devem ser vistos com cautela, pois podem ser reações normais de crianças
pequenas sem diferenças de sensibilidade tátil. Uma criança que apresenta subsensibilidade à entrada tátil
pode não estar ciente da comida na boca, ao redor dos lábios ou no queixo, ou pode parecer inconsciente de
babar. A subsensibilidade também pode levar a uma maior dificuldade
desenvolver a consciência somatossensorial necessária para apoiar a produção de fala on-line
precisão.
Exame oral
• Estrutura. Examinar e descrever a estrutura, tamanho e simetria do mecanismo periférico oral (mandíbula,
maxila, bochechas, lábios, língua, palato, velofaringe, dentes).
• Função. Examine e descreva a função do mecanismo periférico oral, incluindo:

• Postura oral típica de repouso
n Lábios fechados
n Boca aberta (pode ser indicativo de obstrução nasal, amígdalas ou adenóides aumentadas,
baixo tônus mandibular)
• Imitação de movimentos orais únicos e combinados sem fala e nota:

n Tateando (pode indicar CAS)
n Incapacidade de imitar movimentos orais/faciais isolados, como arredondamento, protrusão,
retrair ou selar os lábios, morder o lábio inferior, inflar as bochechas com ar, protruir, elevar
(até o rebordo alveolar) e lateralizar a língua (pode indicar apraxia oral)
n Taxa reduzida de movimentos repetidos (pode indicar CAS ou disartria)

n Redução da amplitude ou força dos movimentos (pode indicar disartria)
n Incoordenação ou falta de ritmicidade das sequências de movimento, como alternar
franzindo/sorrindo, alternando o movimento anterior e posterior da língua, lateralizando
língua da esquerda para a direita (pode indicar CAS)
• Vocalização
n Descreva a qualidade vocal (rouca, soprosa, normal) e a intensidade alcançada do

vocalizações da criança (diferenças de baixo volume e qualidade vocal podem ser indicativas de
disartria)
n Observe se a criança é capaz de gerar pressão intraoral suficiente e atingir
tensão muscular adequada nos lábios para produzir /pa/ ou /ba/ (pode ser indicativo de
hipotonia grave, que não está associada à CAS)
n Observe o tempo máximo de fonação – tempo que a criança consegue segurar /a/ (incapacidade de
sustentar a fonação pode ser indicativo de disartria)
n Observe a capacidade da criança de variar o tom e o volume
continuou
Análise de discurso
Algumas dessas medidas podem não ser aplicáveis a todas as crianças. Por exemplo, uma classificação de
inteligibilidade de fala não seria apropriada para uma criança com produção verbal severamente limitada.
• Taxas e coordenação diadococinética. Complete uma análise da criança

desempenho diadococinético. Ao interpretar os resultados do teste diadococinético, é importante considerar taxas,
ritmicidade e coordenação. Strand e McCauley (1999)
recomendar pedir à criança que produza as sílabas /pÿ/, /tÿ/ e /kÿ/ 5 a 10 vezes cada
(por exemplo, /pÿ.pÿ.pÿ.pÿ.pÿ.pÿ/) primeiro devagar, depois naturalmente e depois o mais rápido possível. o
a criança então pode produzir /pÿ.tÿ.kÿ/ (ou possivelmente “pat-a-cake”) cinco vezes lentamente, naturalmente
e o mais rápido que puderem. Deve-se observar se a criança apresenta taxas diadococinéticas significativamente
reduzidas, dificuldade em manter uma sequência adequada de sons ou
sons mal articulados, precisão reduzida com taxas aumentadas e/ou uma ritmicidade instável
das sequências de sílabas, pois podem ser indicativos de desafios com o planejamento motor.
Taxas diadococinéticas lentas ou baixa ritmicidade ou coordenação diadococinética por si só nunca levariam
a um diagnóstico de CAS. No entanto, quando os desafios em tarefas diadococinéticas são observados como
parte de um perfil geral de desafios de planejamento e programação de fala, as informações podem ser usadas
para apoiar o diagnóstico de CAS.
• Classificação de inteligibilidade de fala. Forneça uma classificação geral de inteligibilidade de fala em

Fala. Três maneiras que isso pode ser feito incluem
• Compare o número de palavras inteligíveis em uma amostra de idioma com o número total de palavras na
amostra de idioma. Um ouvinte desconhecido que não está informado sobre o tópico da amostra de idioma
pode ser a melhor pessoa para completar a classificação de inteligibilidade. A porcentagem de palavras
inteligíveis (PIW) é calculada dividindo o número de palavras corretamente identificadas em uma amostra de
idioma pelo número total de palavras na amostra de idioma multiplicado por 100. A porcentagem de palavras
inteligíveis é uma medida útil para (a) determinar o grau do impacto funcional do distúrbio do som da fala da
criança; e (b) comparando
com medidas de inteligibilidade de fala posteriormente conectadas para determinar o grau de progresso.
{PIW = nº de palavras identificadas corretamente ÷ nº total de palavras × 100}
• Peça a um ouvinte desconhecido para ouvir uma gravação das produções de palavras de uma criança e
escrever as palavras que eles acham que a criança produziu. Em seguida, compare a lista do ouvinte com
as palavras reais. A Medida de Inteligibilidade da Fala das Crianças (CSIM; Wilcox &
Morris, 1999) é um instrumento formal de avaliação que compara as produções de uma criança a um
percepção do ouvinte sobre o que a criança produziu.
• Os ouvintes são solicitados a julgar a inteligibilidade da fala da criança em uma escala graduada (por exemplo,
1–5 ou 1–7) com 1 representando completamente ininteligível e 5 ou 7 representando completamente inteligível.
Embora as escalas de julgamento do ouvinte tendam a ser altamente inconsistentes, pode ser útil comparar as
respostas de ouvintes familiares (pais, professores) com ouvintes desconhecidos.
• Repertório de consoantes. Liste cada consoante que a criança produz (mesmo que distorcida,
substituído incorretamente ou encomendado incorretamente). Por exemplo, se a criança produzir /fÿm/
para “polegar”, o fonema /f/ seria incluído no repertório consonantal da criança.
Observe se os fonemas no repertório da criança mostram variedade limitada de lugar, maneira,
e/ou vocalizações, se os fonemas estiverem limitados principalmente ao Shriberg's Early-8 (Shriberg, 1993), e se
a criança demonstrar falta de fricativas no repertório além dos 18 meses (a falta de desenvolvimento fricativo aos
18 meses pode indicar atraso no desenvolvimento da linguagem expressiva aos 24 a 30 meses por Sotto, et al.,
2014).
• repertório vocálico. Liste cada vogal (vogais puras, ditongos, róticos) que a criança produz (mesmo se
substituída incorretamente ou ordenada incorretamente). Descreva quaisquer distorções vocálicas.
• Porcentagem de consoantes corretas. Obtenha uma porcentagem de pontuação corrigida de consoantes

(PCC-R) em palavras isoladas e fala conectada. Veja Shriberg, Austin, Lewis,
McSweeney e Wilson (1997a) para instruções específicas para calcular PCC-R em
discurso conectado. O escore PCC-R será útil para descrever a gravidade e pode servir como
uma linha de base para comparações posteriores. A seguinte equação é usada para calcular o PCC-R:
PCC-R = nº de consoantes corretas (excluindo distorções) ÷ nº total de consoantes × 100.
Shriberg e Kwiatkowski (1982) usaram o seguinte sistema de classificação para pontuações PCC:
• Leve: 85–100%
• Leve-moderado: 65–85%
• Moderado-grave: 50–65%
• Grave: abaixo de 50%
• Porcentagem de vogais corretas. Obter uma porcentagem de vogais corrigidas-revisadas (PVC-R)

pontuação (Shriberg et al., 1997a). É importante observar as vogais que a criança é capaz de produzir,
quais vogais estão faltando no repertório da criança e a porcentagem de vogais corretas ao avaliar uma
criança com suspeita de CAS devido à tendência dos erros vocálicos persistirem após os três anos de idade
anos em crianças com CAS. Um repertório de vogais completo normalmente é exibido aos três anos (Shriberg,
Austin, Lewis, McSweeny, & Wilson, 1997b),
mesmo em crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala, com exceção das vogais coloridas
“r” (róticos). Crianças com CAS frequentemente exibem um repertório de vogais reduzido
e freqüentes distorções, substituições e omissões vocálicas. O PVC-R é calculado usando o
seguinte equação.
PVC-R = nº de vogais corretas (excluindo róticos) ÷ nº total de vogais × 100
• Erros de lugar, maneira e voz. Liste o lugar, a maneira e os erros de voz em uma única
palavras e fala conectada e descrevem quaisquer tendências ou variabilidades relacionadas a esses erros.
Reversões oral-nasais e voz incorreta foram mais comuns em crianças com padrões de fala apráxicos do
que em crianças com padrões de erros de articulação moderados (Yoss & Darley, 1974). Yoss & Darley
também notaram que crianças com padrões de fala apráxicos tendem a produzir mais erros múltiplos (dois e
três) em suas substituições de fonemas. Por exemplo, substituir /t/ por /s/ representa apenas um erro de
maneira, enquanto
substituir /b/ por /s/ representa erros de lugar, maneira e voz.
• Substituições, omissões, distorções e acréscimos. Descreva os tipos de erros observados na fala da criança
e se há tendência a omissões, distorções, acréscimos ou substituições.
• Padrões fonológicos. Liste a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos, observando quaisquer

padrões atípicos normalmente não observados em crianças com deficiências fonológicas (ou seja, deleção
inicial de consoante, apoio, deleção de consoantes mediais, substituição de sons de desenvolvimento
posterior por sons de desenvolvimento anterior) ou padrões idiossincráticos (padrões exclusivo da criança,
como emissão nasal para todos os fonemas /s/ e /z/ ou usar /k/ no final
posição da maioria das palavras). Quando padrões fonológicos atípicos são observados como parte de um
conjunto de desafios de planejamento e programação motora da fala, isso adiciona mais suporte para um
diagnóstico de CAS.
continuou
• Inventário de formas de sílabas. Liste todas as formas de sílabas/palavras no inventário da criança [por exemplo,
CV (boo), VC (para cima), CVC (pop), CCV (espião), CCVC (spot), CVCC (salto), CCVCC (dirigível), CCCVC (mola),
CV.CVC (botão), CVC.CVC (cupcake), CV.CV.CV (banana), etc., onde o ponto (.) representa a quebra de sílaba]. Formas
de sílabas são listadas como parte do inventário da criança mesmo se a palavra não for produzida corretamente (por
exemplo, /bæ.nÿ/ para banana seria listado como CV.CV variado mesmo que a produção da criança não correspondesse
ao alvo).
• Erros de forma de sílaba.
• Descreva os erros de forma de sílaba/palavra da criança:

n Reduplicação/repetição de sílabas (/da.da/ para papai, / ba.ba/ para garrafa)
n Harmony (/daI.do/ para dino, / nE.ni/ para centavo, / nÿn/ para pão)
n Omissões de fonemas (/at/ para pote, / kÿ.keIk/ para cupcake, / go/ para cabra)
n Omissões de sílabas (/næ.nÿ/ para banana). (As reduções de sílabas, especialmente a exclusão de sílabas fracas,
são uma característica comum em crianças com CAS).
n Adições (/wI.ÿn/ para vitória, / bÿ.næ.næ.nÿ/ para banana)
• Observe se os erros de forma de sílaba aumentam à medida que a taxa de fala aumenta ou à medida que a complexidade
da forma da sílaba ou do enunciado aumenta. Conforme descrito anteriormente neste capítulo, as crianças com
CAS tendem a apresentar mais erros à medida que o comprimento e a complexidade fonética dos enunciados
aumentam. Portanto, se a criança apresentar erros com aumento da complexidade do enunciado, pode dar suporte a
um diagnóstico de CAS.
• Inconsistência e variabilidade. Descrever a variabilidade nas produções de fala da criança (como

descrito no Capítulo 2), incluindo:
• Variabilidade de token para token (mesma palavra produzida de forma diferente em diferentes ocasiões)
• Variabilidade do fonema (fonema produzido de forma diferente em momentos diferentes)
• Variabilidade posicional (fonema produzido corretamente apenas em posição(ões) específica(s) de palavras)
• Flexibilidade contextual limitada (fonema produzido corretamente apenas em certas palavras ou

certos contextos coarticulatórios)
• Variabilidade à medida que a taxa de fala aumenta (aumento de erros com aumento da taxa)
• Variabilidade à medida que a complexidade das formas das sílabas aumenta (aumento dos erros com o aumento
complexidade de formas de sílabas)
• Variabilidade à medida que o comprimento da frase/frase aumenta (aumento dos erros com o aumento
comprimento do enunciado)
A inconsistência e a variabilidade (falta de estabilidade da produção), particularmente a inconsistência token-to-token,

são frequentemente citadas como correlacionadas com um déficit na motricidade da fala.
planejamento e programação e pode fornecer suporte para um diagnóstico de CAS. Algumas crianças com desvio
fonológico também apresentam produções de fala inconsistentes, entretanto, essa característica única de
inconsistência não pode ser utilizada como única característica para um diagnóstico positivo de CAS.
• Velocidade de fala. Observe se a velocidade de fala habitual da criança é lenta, rápida ou normal.
A taxa lenta é encontrada em algumas crianças com certos tipos de disartria, mas também pode ser observada em
crianças com CAS, pois elas lutam para conectar os fonemas de maneira suave e eficiente. Taxas rápidas de fala
podem ser observadas e frequentemente interferem na
produção da fala devido à tendência de aumento da omissão de fonemas e sílabas com o aumento das taxas de fala.
• Qualidade vocal. Observe quaisquer diferenças na qualidade vocal (por exemplo, rouquidão, aspereza,
sopro). Estes são mais comumente associados à disartria. Qualidade vocal
diferenças podem ter uma causa física e devem ser verificadas por um médico.
• Ressonância. Observe se a criança apresenta hipernasalidade ou hiponasalidade e, em caso afirmativo, se

a diferença de ressonância é constante, flutuante ou específica do fonema. A hipernasalidade às vezes está
presente em crianças com certos tipos de disartria e pode estar presente em crianças com CAS se o momento
do movimento velar for afetado. Diferenças consistentes de ressonância vocal exigirão uma avaliação médica
adicional para descartar uma causa física.
• Volume vocal. Observe se a intensidade vocal da criança é atipicamente alta ou suave. Reduzido
intensidade vocal frequentemente é observada em crianças com disartria e pode estar relacionada a uma
subsistema respiratório fraco. Crianças com CAS podem apresentar volume variável devido à falta de coordenação
dos músculos respiratórios.
• Arremesso. Descreva o tom da criança, observando se o tom habitual é anormalmente alto ou baixo para a idade
da criança. Tom incomumente baixo com quebras de tom pode ser indicativo de algumas formas de
disartria. O pitch incomum também pode ser indicativo de dificuldade de planejamento motor em controlar
o grau de contração muscular das pregas vocais. Tom excepcionalmente baixo ou alto também pode
ser de natureza estrutural.
• Controle respiratório. Observe se a criança demonstra suporte respiratório insuficiente

para fala conectada. Isso pode ser uma indicação de disartria. Os sinais de um subsistema respiratório fraco podem
incluir baixo volume vocal (descrito anteriormente), dificuldade em produzir frases e sentenças sem pausa para
respirar ou iniciar a emissão com volume adequado, mas desaparecendo à medida que a respiração se esgota.
• Fluência da fala. Descrever padrões de disfluência de fala, se houver, bem como seu impacto na inteligibilidade da
fala da criança. Observe se há alguma indicação de que a criança está ciente
das disfluências e determinar por meio de entrevista com os pais há quanto tempo a criança é disfluente. Não é
incomum que crianças pequenas, mesmo para crianças com desenvolvimento típico, passem por um período de
disfluência normal de desenvolvimento. Quando surgem períodos de disfluência em uma criança com quem
estamos trabalhando, pode ser uma indicação de que o intenso trabalho motor da fala está começando a
sobrecarregar o sistema da criança. Seria apropriado reduzir a quantidade de trabalho direto na práxis da fala e
abordar outros desafios de prosódia, linguagem ou linguagem pragmática que a criança possa estar enfrentando
por um período de tempo. Também seria apropriado lembrar aos pais a importância de usar uma velocidade de
fala mais lenta com fraseado e inflexão naturais. Padrões de fala disfluentes que foram persistentes por longos
períodos de tempo (seis meses ou mais) podem exigir
intervenção (D. Hammer, comunicação pessoal, 15 de janeiro de 2010).
• Outras observações. Anote quaisquer outros achados relacionados à fala da criança

produções.
• Tateando
• Dificuldade em alcançar a configuração articulatória inicial para um enunciado
• Transições lentas entre gestos de movimento
• Segmentação de sílabas
• Grau de sugestão exigido pelo clínico para obter produções mais precisas
continuou
Características suprassegmentais da fala
(Reveja o Capítulo 12 para obter informações detalhadas sobre como avaliar a prosódia da fala). Observação
que muitas das características suprassegmentais abaixo só se aplicariam a crianças que estão produzindo
frases.
• Inventário de acentos de sílabas. Liste os padrões de acento de sílaba produzidos pela criança
[S= sílaba tônica; w=sílaba fraca; por exemplo, SS (cupcake), Sw (hipopótamo), wS (porque), wSw
(banana), SwS (basquete), SwSw (gancho-balança)]. Os padrões de estresse que a criança usa, mesmo que
sejam usados incorretamente, devem ser listados. Por exemplo, o padrão de estresse da palavra “banana”
produzido como “banana” seria listado como wwS.
• Erros de acento de sílaba. Descreva os erros da criança no acento silábico. Observe se a criança está
usando acentos iguais excessivos, em que cada sílaba das palavras é acentuada igualmente. Também
observe se a criança produz ênfase nas sílabas incorretas das palavras.
• Padrões de estresse frasal/contrastivo. Descreva os padrões contrastantes da criança.
• A criança usa padrões de entonação ascendente/descendente para distinguir entre um sim/não

pergunta (entonação/tom ascendente no final da frase) e uma frase declarativa ou pergunta wh (entonação/
tom descendente no final da frase)?
• A criança aplica ênfase relativamente maior às palavras de conteúdo do que às palavras de função em
frases?
• A criança demonstra estresse contrastivo aplicando maior estresse a um

palavra(s) dentro de frases para denotar maior ênfase? (Por exemplo, “O menino tem dois cachorros.” versus
“O menino tem dois cachorros.”)
• A criança apresenta estresse igual excessivo em todas ou na maioria das palavras de uma frase?
• Ritmo. Descreva o ritmo geral da fala da criança. Observe se o estresse igual excessivo
prejudica a capacidade da criança de estabelecer um ritmo de fala típico de sua língua nativa.
• Junção. Observe se a criança é capaz de fragmentar partes de frases e inserir pausas e

quebras de frases naturais.
• Tom de voz. Descreva se a criança estabeleceu controle motor sobre o tom, duração, intensidade e qualidade
vocal para obter variação no tom de voz.
Estimulabilidade e Resposta a Cueing
• Estimulabilidade. Liste os fonemas de erro para os quais a criança é estimulável para corrigir
produção isoladamente, palavras isoladas e frases.
• Resposta a dicas. Descreva a resposta da criança às dicas, indicando quais tipos de dicas são mais benéficos
para a criança obter uma produção precisa. Considere as pistas auditivas, visuais, táteis e metacognitivas
descritas no Capítulo 9. Além disso, observe até que ponto a redução da frequência afeta a precisão da fala.
Modos de Comunicação e Eficácia Geral da Comunicação
• Modos de Comunicação. Liste todos os modos de comunicação usados pela criança, incluindo, mas
não limitado a, fala, gestos naturais, sinais manuais (convencionais ou não convencionais), escrita,
digitação, expressões faciais e linguagem corporal, sem tecnologia de comunicação de imagens
(Picture Exchange Communication System [PECS]; Frost & Bondy,
2002), quadros de imagens e dispositivos de comunicação de baixa e alta tecnologia. Descreva quais
os modos de comunicação que a criança usa regularmente, bem como a eficiência e eficácia da
criança no uso dos vários modos de comunicação. Observe também se os modos de comunicação
usados variam dependendo do ambiente e dos parceiros de comunicação.
• Eficácia da Comunicação. Crianças com graus semelhantes de inteligibilidade de fala podem ter níveis
muito diferentes de compreensibilidade. O simples conhecimento do inventário fonético da criança ou das
pontuações corretas de consoantes e vogais da criança, por exemplo, não lhe dirá precisamente quão
eficaz (ou compreensível) a criança é em seu papel de comunicador. Uma criança que utiliza um sistema
gestual robusto e expressões faciais e linguagem corporal apropriadas seria mais eficaz em transmitir
uma ideia do que uma criança que tem um sistema gestual limitado e expressões faciais que não
suportam as ideias que ela está tentando expressar. Durante o tratamento é importante facilitar a maior
inteligibilidade da fala, bem como uma maior compreensibilidade.
Avaliação linguística
Crianças com CAS normalmente demonstram uma discrepância entre linguagem receptiva e expressiva,
sendo a linguagem receptiva significativamente maior do que a linguagem expressiva.
Embora a CAS não cause atraso ou desordem na linguagem, ela pode contribuir para a redução do vocabulário
expressivo da criança, redução do comprimento da frase ou aumento dos erros morfossintáticos. Tenha em
mente que as crianças com CAS podem ter outras áreas de necessidade que não estão relacionadas à CAS,
incluindo desafios com linguagem receptiva e/ou linguagem social. Dentro
Além disso, uma criança pequena com CAS pode não ter experiência com comunicação verbal que pode
preparar o terreno para desafios na comunicação social, particularmente com os colegas (Rice, Sell,
& Hadley, 1991) que precisarão ser abordados no tratamento.
• Linguagem receptiva. Descreva as capacidades de linguagem receptiva da criança nas seguintes

áreas. Quando os desafios de linguagem receptiva ocorrem concomitantemente com o CAS, a criança
pode apresentar dificuldade em entender as instruções para as tarefas apresentadas. Pode ser necessário
fazer adaptações na duração e no formato da instrução verbal fornecida à criança durante o tratamento.
• Conhecimento de vocabulário e conceito

• Sintaxe e morfologia
• Compreensão da pergunta
• Seguindo as instruções de maior comprimento e complexidade
• Processamento de idioma
• Memória de trabalho
continuou
• Linguagem expressiva. Um exame minucioso da linguagem expressiva (vocabulário, sintaxe, morfologia,

linguagem narrativa) ajudará a orientar os objetivos do tratamento, bem como o vocabulário e os enunciados
alvo. Informações mais detalhadas relacionadas ao destino
seleção e elicitação de frases e sentenças podem ser encontradas nos Capítulos 8 e 13 deste livro.
• Os desafios de sintaxe e morfologia podem ser resultado de limitações de inventário fonético (por exemplo, a
criança produz “xícara” para xícaras porque o CVCC não está no inventário da criança). Mesmo aqueles erros não
afetados pelo inventário fonético de uma criança são um achado comum em crianças com CAS (por exemplo, a
criança produz “go” para vai mesmo que o inventário de formas de palavras da criança inclua CVC). Outros desafios
linguísticos podem incluir comprimento e complexidade reduzidos de enunciados, omissão de palavras funcionais,
sequenciamento de palavras
erros e uso incorreto do pronome.
• As preocupações com a recuperação de palavras, se houver, devem ser observadas. Os desafios de recuperação de palavras podem ser
sem relação com a apraxia da criança ou pode ser reflexo da dificuldade em planejar as sequências fonêmicas
dos enunciados alvo.
• A linguagem narrativa em crianças que conversam deve ser avaliada e

abordado se a criança apresenta desafios na capacidade de compartilhar histórias de forma sequencial,
forma coesa e adequada à idade.
• Linguagem sócio-pragmática. As diferenças de linguagem social podem resultar de oportunidades limitadas de uma
criança para interações verbais precoces, mas também podem ser indicativas de um distúrbio de linguagem social
concomitante. Deve-se notar o seguinte:
• Reciprocidade conversacional com pares e adultos. Para crianças que conversam, observe se há alguma
dificuldade nas habilidades de conversação recíproca e se a criança demonstra uma melhor capacidade de ser
recíproca com adultos do que com colegas. • Funções de idioma. Indique se a criança demonstra o uso de uma
variedade limitada de funções de linguagem, o que pode ser uma indicação de problemas concomitantes de linguagem
social. Alguns exemplos de funções de linguagem incluem saudação, solicitação de objetos,
ações ou assistência, rejeitando, protestando, compartilhando informações, narrando eventos, expressando

humor, chamando atenção e comentando.
• Nível de engajamento e interação (verbal e não verbal). Indique se o

criança prefere brincar sozinha ou com outros e se a criança se envolve em brincadeiras cooperativas com seus
pares. Se as brincadeiras da criança tendem a ser paralelas ou solitárias além da idade de quatro anos, a idade em
que a brincadeira cooperativa seria esperada, isso deve ser observado e pode precisar ser abordado no tratamento.
Constatações da Avaliação de Alfabetização ou Pré-alfabetização
Como as crianças com distúrbios graves da fala, incluindo CAS, correm maior risco de distúrbios posteriores baseados
na alfabetização, as habilidades de pré-alfabetização e alfabetização precisarão ser avaliadas por um membro da
equipe educacional da criança. Se essas habilidades forem consideradas fracas, elas precisarão ser abordadas.
Tabela 3–2. Formulário de Análise de Avaliação da Fala Motora
Nome:
Data de avaliação:
Data de nascimento:
Idade cronologica:
Avaliador:
Idioma(s) falado(s) pela criança:
TAREFAS MOTORAS ORAL SEM PALAVRAS
Descreva qualquer dificuldade perceptível na capacidade da criança de produzir movimentos isolados dos
lábios, língua e mandíbula, produções repetidas da mesma língua ou movimentos dos lábios e produção repetida
de movimentos alternados (p. lábios). Observe qualquer luta ou tateamento, bem como diferenças na simetria ou
coordenação dos movimentos.
Movimentos isolados:
Movimentos simples repetidos:
Movimentos alternados repetidos:
DIADOCOCINESE
Taxas: Descreva a precisão da criança de produções repetidas de /pÿ/, /tÿ/, /kÿ/ e /pÿtÿkÿ/ em taxas lentas, normais
e rápidas.
lento
normal
velozes
Coordenação: Descreva a capacidade da criança de obter precisão nas sequências de sílabas e boa ritmicidade nas
condições de ritmo acima.
˜ Erros de sequenciamento
˜ Erros de ritmicidade
CLASSIFICAÇÃO GERAL DE INTELIGIBILIDADE
Porcentagem de palavras inteligíveis em amostra de idioma e/ou tarefa de identificação de palavra única:
Escala de classificação (1–5 ou 1–7):
PERCENTAGEM DE FONEMAS CORRETOS
Porcentagem de Consoantes Corretas (PCC-R):
Porcentagem de Vogais Corretas (PVC-R):
continuou
45
INVENTÁRIO DE TELEFONE
Circule todos os fonemas que a criança foi ouvida a produzir em palavras isoladas ou fala encadeada.
Consoantes
/ pbtdkgmn ÿ wjfv ÿ ð sz ÿ Z h tÿ dZ lr /
Vogais
Vogais puras: /i I eI E æ u U oU ÿ ÿ ÿ ÿ/
Ditongos: /ÿI ÿU ÿI/
Rhotics: /2 ÿ Ir Erro ÿr ÿIr ÿUr orIr/
ESTIMULABILIDADE DO TELEFONE
Liste todos os fonemas não produzidos com precisão pela criança espontaneamente, mas para os quais a criança foi estimulável.
ERROS DE TELEFONE
Resuma os erros de lugar, maneira e voz. Observe quaisquer dois ou três erros de traços (erros de fonema envolvendo quaisquer
dois ou três de lugar, maneira, voz).
Resuma os erros de substituição, omissão, distorção e adição.
Substituições:
Omissões (fonemas e sílabas):
Distorções:
Aditivos:
PADRÕES FONOLÓGICOS
Liste a porcentagem de ocorrências de padrões fonológicos comuns (40% ou mais após análise do teste de fonologia).
46
INVENTÁRIO DE FORMA DE SÍLABA
Liste todas as formas de sílabas no repertório da criança com exemplos (por exemplo, V /A/; C /m/; CV /noU/; VC /
In/; CV.CV reduplicado /mÿ.mÿ/; /CV.CV harmonizado /mÿ. mi/; CV.CV variegado /poU.ni/; CVC /pÿt/; CV.CVC /fÿI.tIÿ/,
CVC.CVC /kÿp.keIk/, CCVCC /spunz/, multissilábicos complexos).
Exemplos:
ERROS DE FORMA DE SÍLABA
Verifique os tipos de erros com exemplos.
˜ Reduplicação
˜ Harmonia
˜ Omissões de fonemas/sílabas
aditivos
ESTIMULABILIDADE DE FORMA DE SÍLABA
Liste as formas de sílabas não produzidas pela criança espontaneamente para as quais a criança foi estimulável.
INCONSISTÊNCIA E VARIABILIDADE
Indique se a criança apresenta inconsistências ou variabilidade na fala e dê exemplos específicos.
Variabilidade de token para token. Sim Não
Variabilidade do erro de fonema. Sim Não
Variabilidade posicional. Sim Não Flexibilidade
contextual. Sim Não Aumento de erros à
medida que a complexidade da forma da sílaba aumenta. Sim Não Aumento de
erros à medida que o comprimento do enunciado aumenta. sim não
Exemplos:
TAXA DE DISCURSO
lento
velozes
dentro dos limites normais
INFLUÊNCIA DA TAXA DE FALA NA INTELIGIBILIDADE DA FALA
A criança foi capaz de ganhar maior inteligibilidade de fala quando a velocidade da fala foi reduzida? sim
não
continuou
47
INVENTÁRIO DE PADRÃO DE ESTRESSE SÍLABA
Liste todos os padrões de acento de sílaba observados no inventário da criança, mesmo se o padrão de acento de
sílaba usado estiver incorreto (por exemplo, SS (cachorro-quente); Sw (coelho); wS (balão); wSw (banana); Sww (calendário);
SwS ( canguru); SwSw (motocicleta); wSwS (pedir desculpas), etc.
A criança apresenta estresse igual excessivo em todas as sílabas de palavras multissilábicas? sim não
ERROS DE PADRÃO DE ESTRESSE DE SÍLABA
Liste os erros observados na aplicação do acento de sílaba pela criança nas palavras.
TENSÃO DA SENTENÇA, RITMO, CONJUNTURA E TOM DE VOZ
A criança usa a ênfase contrastiva apropriada nas frases/frases? Sim Não A criança apresenta estresse igual
excessivo em todas/a maioria das palavras nas frases? Sim Não A criança apresenta acento frasal de som natural? Sim
Não A criança demonstra um ritmo de sonoridade natural da fala conectada? Sim Não A criança faz pausas nas quebras
de frases naturais? Sim Não A criança expressa a emoção de forma adequada através do tom de voz? sim não
RESSONÂNCIA VOCAL
normal
˜ Hipernasal ˜
Hiponasal ˜
Hipernasalidade e hiponasalidade flutuantes
Se hipernasal ou hiponasal, essa diferença na ressonância tem impacto na inteligibilidade geral da fala? sim não
Se sim, descreva:
OUTRAS DESCOBERTAS PERTINENTES
Descreva quaisquer outros achados pertinentes relacionados à fala relacionados à qualidade vocal, volume vocal, controle
respiratório, fluência da fala, etc.
48
PISTAS MULTISENSORIAIS
Quais pistas multissensoriais (descritas no Capítulo 9) são benéficas para aumentar a precisão da produção de
palavras? Marque todos os que se aplicam.
Visual Sinais Metacognitivos
˜ Produção simultânea ˜ Dicas de posicionamento fonético (por exemplo, /f/ - “Mordida
˜ Modelo direto seu lábio, então sopre.”)
˜ Metáforas (por exemplo, som de estalo /p/,

˜ Modelo atrasado ˜
som de assobio /s/, som de abelha /z/)
Sugestão de espelho ˜ Dicas de mão
˜ Miming ˜ Imagens/
˜ Sinais manuais ˜
vídeos de boca
Figuras em formato de boca ˜
Auditivo Dicas gráficas ˜ Blocos
˜ Produção simultânea representando o número de sílabas
˜ Redução de taxa
˜ Modelo direto ˜ Batendo sílabas ˜ Palavras
˜ Modelo atrasado ˜ de sílabas visuais (por exemplo, “filme”— imagem

de vaca para moo mais imagem da letra V)
Encadeamento para trás ˜
Encadeamento para frente
Tátil
˜ Pistas táteis informais ou pistas formais como

como dicas PROMPT®
ESPONTÂNEO VS. PRODUÇÕES DE PALAVRAS IMITADAS
As produções de palavras da criança foram melhores:
˜ Quando as palavras foram produzidas espontaneamente
˜ Quando as palavras foram produzidas seguindo um modelo
OBSERVAÇÕES ADICIONAIS
˜ Tateando ˜
Dificuldade em alcançar as configurações articulatórias iniciais das palavras ˜
Transições lentas entre gestos de movimento ˜ Segmentação de sílabas
(intervalos perceptíveis entre as sílabas)

outro
49
Interpretação dos Resultados da Avaliação
Quando os elementos formais e informais da avaliação fonoaudiológica forem concluídos e os dados e achados forem
analisados, um diagnóstico (ou diagnósticos) pode ser feito e um plano de tratamento adequado desenvolvido. Ao
analisar os resultados da avaliação, tenha em mente o seguinte:
• O CAS pode ocorrer concomitantemente com outras áreas de fala, linguagem, alfabetização, motora, médica ou
desafios de desenvolvimento. Uma criança pode ter mais de um diagnóstico relacionado ou não relacionado
(por exemplo, CAS e disartria; transtorno do espectro do autismo e CAS; CAS e transtorno de linguagem
receptivo-expressivo, CAS e transtorno de fluência). Além disso, crianças com CAS estão em risco de
outros tipos de transtornos, incluindo transtorno de linguagem expressiva e transtorno de alfabetização.
• Determinar cada um dos fatores que contribuem para a comunicação da criança

dificuldades é importante para o desenvolvimento de um programa de tratamento adequado.
• Uma criança não precisa exibir todas as características do CAS (conforme descrito em
neste capítulo ou no Capítulo 2) para ser diagnosticado com CAS.
• Atualmente, não há uma característica de fala específica que distinga claramente

crianças com CAS de crianças com outros tipos de distúrbios do som da fala (por exemplo, tatear,
inteligibilidade da fala severamente reduzida, inconsistência, balbucio limitado durante a infância).
• O uso de uma lista de verificação de características comuns do CAS não substitui
para completar uma avaliação completa de fala e linguagem para uma criança com suspeita de CAS.
Uma lista de características como as encontradas na Caixa de Texto 2-1, no entanto, pode ser usada
como uma ferramenta para organizar os elementos de uma avaliação completa do sistema motor da fala e
para ajudar a interpretar os achados da avaliação.
• Um gráfico de comparação que compara as características comumente observadas no CAS,

disartria e transtorno fonológico grave (como o fornecido na Tabela 3-1) também não substituem
uma avaliação completa da fala e da linguagem quando há suspeita de que a CAS é a natureza do transtorno
de fala da criança. Em vez disso, o quadro a seguir pretende ser uma ferramenta para orientar o pensamento
clínico sobre a maneira como as características desses três distúrbios da fala podem se sobrepor e como
elas podem ser diferenciadas.
• Quando as informações de produção de fala obtidas da fala e

a avaliação da linguagem indica uma alta probabilidade de CAS, mas é insuficiente para fazer um
diagnóstico confiável de CAS, e outros déficits neuromusculares (disartria) não são aparentes, um diagnóstico
provisório de CAS ou suspeita de CAS (sCAS) pode ser feito.
• Quando CAS é apenas um fator que contribui para a fala e linguagem de uma criança
desordem, as decisões precisam ser tomadas em relação a qual(is) área(s) de necessidade é(são)
atualmente afetando mais a criança. Essas informações ajudarão o fonoaudiólogo e toda a

equipe educacional/médica a determinar as prioridades de tratamento mais críticas para uma
determinada criança naquele momento.
Testes formais selecionados para avaliação de CAS
Vários testes formais estão disponíveis para os fonoaudiólogos avaliarem as capacidades motoras da
fala das crianças. As tarefas para cada teste são um pouco diferentes, dependendo da perspectiva do
redator do teste. Três testes atuais (a partir da submissão deste manuscrito) e um ainda não publicado
são descritos aqui.
• O Perfil da Apraxia (Hickman, 1997)

• Projetado para “identificar e descrever as características apráxicas presentes em um
criança com déficit de inteligibilidade de fala” (p. 2)
• Norma para crianças de 3 a 13 anos
• Usado para avaliar movimentos orais automáticos e volitivos, diadococinesia, imitação de
palavras e frases cada vez mais complexas e fala espontânea conectada
• Fornece uma lista de verificação das características do CAS
• Avaliação Dinâmica da Habilidade de Fala Motora (DEMSS) (Strand & McCauley, a ser
Publicados; E. Strand, comunicação pessoal, 3 de abril de 2015)
• Projetado para auxiliar o clínico no diagnóstico diferencial de som de fala grave
distúrbios (SSD) em crianças de três anos ou mais
• Referenciado por critério
• Usado para avaliar a precisão (incluindo a precisão das vogais), consistência e prosódia para
palavras com estruturas de sílabas cada vez mais complexas e número de sílabas
• Fornece uma lista de verificação de características adicionais, tarefas diadococinéticas e

Avaliação da apraxia oral não verbal
• Dados de confiabilidade e validade para o DEMSS foram publicados (Strand,
McCauley, Weigand, Stoeckel e Bass, 2013)
• Teste de Praxia de Fala Kaufman para Crianças (KSPT; Kaufman, 1995)

• Projetado “para auxiliar no diagnóstico e tratamento da apraxia do desenvolvimento
. . . da fala” (p. 1)
• Norma para crianças de dois a seis anos de idade

• Usado para avaliar a imitação de movimentos orais, fonemas simples e complexos
produção, formas de palavras simples a cada vez mais complexas e inteligibilidade geral
da fala
• Fornece análise e elementos descritivos de outros comportamentos observados durante a produção da

fala (por exemplo, tatear, inconsistência, distorções vocálicas, padrões fonológicos atípicos etc.)
• Avaliação da Produção Motora Verbal para Crianças (VMPAC) (Hayden & Square, 1999)
• Projetado para avaliar “a integridade neuromotora do sistema motor da fala em crianças de 3 a 12

anos que apresentam distúrbios da produção da fala” (p. 1)
• Usado para avaliar o controle motor global, motor oral de fala e não fala
controle, controle sequencial de sequências de movimentos de fala e não fala e precisão e
controle dos articuladores (incluindo avaliação de coarticulação) durante a fala conectada
• Fornece uma descrição das características gerais da fala (ressonância, qualidade vocal, prosódia,
etc.)
Apresentação de Estudos de Caso
A seguir estão seis estudos de caso de crianças com suspeita de CAS. Muitos desses casos são crianças que
receberam tratamento de fala e linguagem no passado, algumas das quais receberam um diagnóstico de CAS.
Apesar do diagnóstico recebido, no entanto, as informações recebidas durante a avaliação atual serão usadas para
determinar um diagnóstico atual e sugerir uma direção atual para o tratamento. Como nem todos os fonoaudiólogos
têm o mesmo grau de experiência ou educação em relação aos distúrbios motores da fala em crianças, é importante
manter a mente aberta ao concluir uma nova avaliação para garantir um diagnóstico preciso e o desenvolvimento
de um plano de ação adequado para o tratamento .
Caso 1
Luís V.
Idade: 5 anos, 5 meses
Diagnóstico de entrada: atraso no desenvolvimento
Repertório de Fonemas: Consoantes /b, m, w, f/; Vogais /u, A, ÿ/
Formas de palavras: C - /f/ (fritas), V - /A/ (quente), CV - /mA/ (mãe), CV.CV com reduplicação /bA.bA/ (bolhas)
Inconsistência: inconsistência de token a token e limitações contextuais
Movimentos orais não vocais: movimentos lentos e isolados da língua e dos lábios; tateando notado;
dificuldade com movimentos alternados (arredondamento dos lábios - retração dos lábios) mesmo com dicas
de espelho
Tônus muscular : tônus muscular oral/facial levemente reduzido, mas não significativo o suficiente para
explicar o grau de desafios com o planejamento motor da fala
Produções em Nível de Frase/ Sentença: Nenhuma
Resposta a dicas: Beneficiou-se de dicas auditivas (modelagem direta, produções simultâneas em taxa
reduzida), dica visual (observação do rosto do médico), dicas táteis para auxiliar no arredondamento dos
lábios, retração labial e coarticulação
Informações Adicionais: Tateando anotado; postura articulatória silenciosa; dificuldade em combinar

C e V para formar sílabas sem pausa entre os fonemas
Funcionamento intelectual: avaliação recente indicou inteligência não verbal média a acima da média e
inteligência verbal média baixa
Diagnóstico: CA
Recomendação: Iniciar tratamento intensivo para tratamento da praxia fonoaudiológica e aprimoramento da

linguagem expressiva; investigar dispositivos de CAA ou uso de linguagem de sinais para complementar a
modalidade verbal
Caso 2
Alisson G.
Diagnóstico de entrada: Comprometimento Cognitivo e CAS
Repertório de Fonemas: Consoantes /d, m, h/; Vogais /A, ÿ/
Formas de palavras: V, CV, CV.CV reduplicado
Inconsistência: Consistência razoavelmente boa, embora dificuldade em conseguir fonação adequada

quando fatigado
Movimentos orais não vocais: movimentos orais lentos; amplitude limitada de movimentos
Tônus muscular: muito baixo

Resposta a dicas: dicas auditivas e visuais ineficazes; a sinalização tátil proporcionou mudanças limitadas
devido ao controle fonatório deficiente
Informações Adicionais: Fraqueza muscular significativa afetando o controle respiratório; dificuldade em

atingir volume vocal adequado; ainda não ingere alimentos sólidos devido à dificuldade de mastigação e
deglutição; habilidades de linguagem receptiva abaixo do nível da idade
Funcionamento Intelectual: Comprometimento Cognitivo Borderline
Diagnósticos: Comprometimento Cognitivo e Disartria
Recomendações: Fornecer acesso ao AAC; fornecer tratamento de fala e linguagem para tratar a disartria
Caso 3
Ariel M.
Diagnóstico de entrada: autismo

Repertório de Fonemas: Consoantes /p, b, t, d, m, w, s, h/; Vogais /i, u, oU, A/

Formas de palavras espontâneas: C, V, CV, VC, CV.CV (reduplicado, harmonizado
consoante), VVV, CV.VV
Inconsistência: inconsistência token a token, limitações contextuais e variabilidade posicional
Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar uma ampla gama de movimentos orais não vocais;
sequência adequada de movimentos orais não vocais alternados
Tônus Muscular: Normal
Produções em Nível de Frase/ Sentença: Predominantemente palavras isoladas além de

algumas frases ensaiadas “Eu quero ___________”; "___________ por favor"
Resposta à sugestão: a sugestão multissensorial (visual, auditiva, tátil) facilitou a produção de
palavras mais precisas e formas de palavras mais complexas (por exemplo, CV.CV, CVC)
variegada consoante
Informações Adicionais: Demonstra interesse limitado em interações entre pares; reciprocidade
social limitada; produções de linguagem espontânea limitadas; interesses de jogo restritos e
repetitivos
Funcionamento Intelectual: Dentro da faixa média
Diagnósticos: Primário: Autismo; Secundário: CAS
Recomendações: Iniciar tratamento intensivo para abordar a praxia de fala usando
vocabulário funcional e frases funcionais; continuar a abordar as habilidades de linguagem e
interação social
Caso 4
Lilly P.
Diagnóstico recebido: fala e linguagem prejudicadas
Repertório de Fonemas: Consoantes /p, b, t, d, k, g, m, n, w, y, f, v, ÿ, s, z, ÿ, h, tÿ, dZ, l, r/; Vogais /i,
I, eI, ÿ, u, oU, ou, A, ÿ, AI, AU/
Formas de palavras espontâneas: CV, VC, CVC, CV.CV (reduplicado, harmonizado
consoante), V.CVC
Inconsistência: inconsistência token a token, limitações contextuais e variabilidade posicional
Movimentos orais não vocais: Capaz de imitar movimentos orais não vocais simples com um
modelo; movimentos alternados eram lentos e imprecisos
Produções em nível de frase/ sentença: Comprimento da frase apropriado para a idade, embora
altamente ininteligível devido a omissões frequentes de fonemas (incluindo fonemas iniciais
omissões) e omissões de sílabas, bem como uma tendência a substituir /s/ e /ÿ/ para a maioria dos fonemas
na posição final
Resposta à sugestão: a sugestão multissensorial (visual, auditiva, tátil, redução de taxa) facilitou
produções de palavras mais precisas, formas de palavras mais complexas e reduziu o uso excessivo de /s/ final
e /ÿ/
Informações Adicionais: Dos dois aos três anos de idade receberam intervenção precoce com ênfase na
estimulação da linguagem e desenvolvimento do vocabulário expressivo; desde os três anos, o tratamento
concentrou-se no aumento do uso dos fonemas contínuos /f, s, ÿ/ na posição final das palavras e na
produção de /h/ na posição inicial das palavras
Funcionamento Intelectual: Médio a acima da média
Diagnóstico: CA
Recomendações: Iniciar terapia fonoaudiológica intensiva para abordar a praxia da fala
Caso 5
Brandon W.
Idade: 1 ano, 6 meses
Diagnóstico de entrada: Nenhum
Repertório de Fonemas: Consoantes /b, m, w, j/; Vogais /i, ÿ, A, ÿ/ (durante o balbucio)
Formas de palavras espontâneas: V, CV, CV-CV reduplicado (durante o balbucio)
Inconsistência: Balbucia ocasionalmente em jorros; nenhum som ou imitação de palavras
Movimentos orais não vocais: Não é capaz de imitar movimentos orais não vocais
Resposta a pistas: Incapaz de eliciar quaisquer fonemas, sílabas ou movimentos orais não vocais,
mesmo com pistas multissensoriais
Informações Adicionais: Extremamente tímido com estranhos; apega-se aos pais quando é
apresentado a novos ambientes ou pessoas; excelente linguagem receptiva; capacidade limitada de imitar
quaisquer ações em objetos, movimentos corporais (por exemplo, bater palmas, tocar partes do corpo,
bater os pés) ou movimentos orais/faciais; brincadeiras apropriadas para a idade e interação com adultos
familiares
Funcionamento Intelectual: Ainda não testado, embora Rossetti Linguagem Infantil-Toddler

A escala indicou habilidades apropriadas à idade em todas as áreas, com exceção de Linguagem
Expressão
Diagnóstico: Atraso de fala e linguagem de origem desconhecida
Recomendações: Iniciar intervenção fonoaudiológica para aprimorar a imitação motora; aumentar as

vocalizações e facilitar o desenvolvimento da fala; esteja alerta para as bandeiras vermelhas em
andamento para o CAS
Caso 6
Mário G.

Diagnóstico de entrada: Distúrbio da articulação
Repertório de Fonemas: Consoantes /p, b, t, d, m, n, w, f, v, s, z, h, l/; Vogais (repertório de vogais
completo)
Padrões Fonológicos: Redução de agrupamento; parada de continuantes; eliminação da consoante
final; frente de velares
Formas de palavras espontâneas: Produz uma ampla variedade de formas de palavras, de simples
a complexas; redução inicial do encontro consonantal observada
Consistência: Alguma variabilidade posicional para fonemas específicos (/s, z/ foram produzidos na
posição final, mas não na posição inicial), no entanto, erros de fonema geralmente consistentes ao longo
do aumento da complexidade da forma da palavra; boa consistência token a token
Movimentos Orais Não Vocais: Excelente
Produções em Nível de Frase/ Sentença: Usa o comprimento de frase apropriado para a idade;
alguns erros gramaticais; erros de nível de sentença consistentes com erros de palavra única
Resposta ao Cueing: Beneficiou-se de dicas visuais e lembretes para aumentar o uso de clusters
iniciais
Informações Adicionais: A velocidade de fala rápida afeta negativamente a inteligibilidade da fala

Funcionamento Intelectual: Dentro dos limites normais
Diagnóstico: Comprometimento fonológico
Recomendações: Continuar a terapia fonoaudiológica duas vezes por semana para reduzir os padrões
fonológicos
Em poucas palavras
• É papel do fonoaudiólogo familiarizado com distúrbios motores da fala avaliar e

diagnosticar CAS.
• Uma análise completa do repertório de sons da fala da criança (tanto consoantes quanto
vogais) e o repertório de formas de palavras é necessário ao avaliar uma criança com suspeita de
CAS.
•Durante o processo de avaliação é importante determinar:
• Diferenças nas produções espontâneas versus imitativas da criança
• A capacidade da criança de produzir sequências cada vez mais complexas de sons, sílabas,
e palavras
• Se as inconsistências são observadas durante produções repetidas da mesma palavra

• Desafios exibidos na execução de movimentos orais não vocais
• Se a precisão segmentar for reduzida durante a produção de linguagem conectada (frases e sentenças)
• Se a produção de palavras melhora quando visual, auditivo, tátil, cognitivo,

ou sugestões combinadas são fornecidas
• Se existem diferenças na prosódia, particularmente acento e entonação
• Nenhuma característica única foi encontrada para distinguir claramente crianças com
CAS de crianças com outros tipos de distúrbios dos sons da fala.
• O CAS pode ocorrer concomitantemente com outras áreas de fala, linguagem, alfabetização, motora, médica ou
desafios de desenvolvimento.
• A idade mais jovem em que uma criança pode ser diagnosticada de forma válida e confiável com
A CAS não foi adequadamente abordada na pesquisa, embora a ASHA (2007) indique diretrizes
clínicas que variam “de menos de dois anos a menos de quatro anos de idade” (p. 54). É claro, no entanto,
que um diagnóstico confiável de CAS pode ser feito apenas quando uma criança é capaz de participar de
tarefas de imitação de fala para que o fonoaudiólogo possa observar os comportamentos de fala da criança
durante as tentativas de imitar uma variedade de fonemas e formas de sílabas.
• Quando os achados do teste são inadequados para fazer um diagnóstico definitivo, um exame provisório
diagnóstico de CAS pode precisar ser feito e confirmado ou rejeitado após um período de
tratamento.
Referências
American Speech-Language-Hearing Association Dodd, B., Hua, H., Crosbie, S., Holm, A., & Ozanne, A.
(ASHA). (2007). Apraxia de fala na infância [Relatório (2006). Avaliação diagnóstica de
Técnico]. Recuperado em 16 de abril de 2009, de Articulação e Fonologia (DEAP): Edição Americana.
http://www.asha.org/policy San Antonio, TX: Corporação Psicológica.
American Speech-Language-Hearing Association Frost, L. & Bondy, A. (2002). O manual de treinamento
(ASHA). (2009). Disartria. Recuperado em 16 de do Picture Exchange Communication System (2º.).
abril de 2009, de http://www.asha.org/ Newark, DE: Pyramid Educational Consultants.
público/fala/distúrbios/disartria/ Hall, PK, Jordan, LS, & Robin, DA (1993).
Darley, FL, Aronson, AE, & Brown, JR Apraxia do desenvolvimento da fala: teoria e
(1975). Distúrbios motores da fala. Filadélfia, PA: prática clínica. Austin, TX: Pro-Ed.
WB Saunders. Hammer, D., & Stoeckel, R. (2006). Uma comparação
Davis, BL, & Velleman, SL (2000). Diagnóstico de apraxia de fala infantil, disartria e transtorno
diferencial e tratamento da apraxia do fonológico grave. Associação de Apraxia de Fala
desenvolvimento da fala em bebês e crianças pequenas. na Infância da América do Norte (CASANA).
Intervenção Infanto-Juvenil, 10, 177-192. Recuperado em 9 de abril de 2009, de http://
Dodd, B., Crosbie, S., Hua, H., Holm, A., & Ozanne, A. www.apraxia-kids.org
(2002). Avaliação Diagnóstica da Articulação e Hayden, D., & Square, P. (1999). Avaliação da
Fonologia (DEAP). Londres, Reino Unido: Produção Motora Verbal para Crianças. San Anto
Psychological Corporation. nio, TX: Psychological Corporation.
Hickman, LA (1997). O Perfil da Apraxia. San Antonio, gravidade do envolvimento. Journal of Speech and
TX: Corporação Psicológica. Hearing Disorders, 47, 256–270.
Kaufman, N. (1995). Teste de prática de fala Kaufman Sotto, CD, Redle, E., Bandaranayake, D., Neils-
para Crianças. Detroit, MI: Wayne State University Strunjas, J., & Craighead, NA (2014).
Press. Fricativas aos 18 meses como medida para prever
McCauley, RJ, & Strand, EA (2008). Uma revisão de vocabulário e gramática aos 24 e 30 meses.
testes padronizados de linguagem oral e não verbal Journal of Communication Disorders, 49, 1–12.
desempenho motor da fala em crianças. American doi:org/10.1016/j.jcomdis
Journal of Speech-Language Pathology, 17, 81– .2014.02.003
91. Strand, EA, & McCauley, RJ (1999). Avaliação dos
Rice, M., Sell, M., & Hadley, P. (1991). Interações procedimentos para o planejamento do tratamento
sociais de crianças com deficiência de fala e em crianças com desvio fonológico e motor da
linguagem. Journal of Speech and Hearing fala. Em A. Caruso & E. Strand (Eds.), Manejo
Research, 34, 1299–1307. clínico de distúrbios motores da fala em crianças
Shriberg, LD (1993). Quatro novas medidas de fala e (pp. 73-107). Nova York, NY: Thieme.
prosódia-voz para pesquisas genéticas e outros
estudos em transtornos fonológicos do Strand, EA, & McCauley, RJ (2008). Diagnóstico
desenvolvimento. Journal of Speech and Hearing diferencial de comprometimento grave da fala em
Research, 36, 105–140. crianças pequenas. O Líder da ASHA, 13, 10–13.
Shriberg, LD, Austin, D., Lewis, BA, McSweeney, JL, Strand, EA, McCauley, RJ, Weigand, SD, Stoeckel,
& Wilson, DL (1997a). A métrica de porcentagem RE, & Bass, BS (2013). Uma avaliação motora da
de consoantes corretas (PCC): Extensões e dados fala para crianças com distúrbios graves da fala:
de confiabilidade. Journal of Speech, Language, confiabilidade e evidências de validade. Journal of
and Hearing Research, 40, 708–722. Speech, Language, and Hearing Research, 56,
Shriberg, LD, Austin, D., Lewis, BA, Mc Sweeny, JL, 505–520.
& Wilson, DL (1997b). O sistema de classificação Wilcox, K., & Morris, S. (1999) Medida de Inteligibilidade
de distúrbios da fala (SDCS): Extensões e dados da Fala das Crianças (CSIM). Nova York, NY:
de referência de vida útil. Journal of Speech, Pearson.
Language, and Hearing Research, 40, 723–740. Yoss, KA, & Darley, FL (1974). Apraxia do
desenvolvimento da fala em crianças com
Shriberg, LD, & Kwiatkowski, J. (1982). Distúrbios articulação defeituosa. Journal of Speech and
fonológicos III: Um procedimento para avaliar Hearing Research, 17, 399–416.
Papel
II
Fundamentos do
Tratamento Eficaz para
Apraxia de Fala na
Infância: Princípios de
Aprendizagem Motora e PRISM
A Parte II deste livro concentra-se nos princípios fundamentais para o tratamento da CAS. O Capítulo 4 descreve
os princípios da aprendizagem motora que orientam o pensamento clínico ao projetar programas de tratamento
para crianças com CAS. Os Capítulos 5 a 9 abrangem cinco princípios de tratamento de equitação que se
alinham com os princípios de aprendizagem motora e servem como base para trabalhar com crianças com CAS.
Esses princípios constituem a base do PRISM para o tratamento da apraxia da fala na infância. PRISM se refere
a
• Sequenciamento de Fonemas
• Prática Repetitiva
• Intensidade do Tratamento
• Seleção de Enunciados Alvo
• Dicas e feedback multissensoriais
Esses cinco princípios fundamentais de tratamento são descritos em detalhes com foco em como esses
princípios orientam as decisões de tratamento. Pesquisas baseadas em evidências nas áreas de CAS e
aprendizagem motora servem para apoiar os fundamentos do PRISM. Atividades e métodos sugeridos, exemplos
de casos, roteiros e formulários de amostra estão incluídos para fornecer aos terapeutas novos e experientes
maneiras práticas de incorporar esses princípios ao tratamento.
59
A seguir estão vários princípios para o tratamento eficaz de crianças com CAS. O cara
s a seguir abordam cada um desses princípios com mais detalhes.
1. Como o comprometimento central para crianças com CAS envolve planejamento e

programação de sequências de movimentos de fala, o tratamento deve visar o
estabelecimento de movimentos articulatórios sequenciados cada vez mais complexos, em
vez de fonemas individuais.
2. A prática repetitiva dos enunciados-alvo é necessária para adquirir produções precisas e
consistentes das sequências de movimentos da fala e estabelecer a automaticidade das
produções motoras.
3. Recomenda-se um esquema de tratamento intensivo para crianças com
CAS severo para fornecer muitas oportunidades para a prática repetitiva do alvo
enunciados.
4. Ao selecionar enunciados alvo para sessões de tratamento, considere o seguinte:

uma. Evite desafiar a criança em mais de um nível de cada vez. Quando
visando formas de palavras mais desafiadoras, evite introduzir novos fonemas ao mesmo
tempo. Ao direcionar novos fonemas, use formas de palavras bem estabelecidas.
b. Selecione enunciados que sejam funcionais para as crianças para aumentar as

oportunidades de prática regular e de transferência, bem como para ajudar as crianças a
reconhecer o poder comunicativo da linguagem falada.
c. Escolha palavras do vocabulário-alvo que representem diferentes partes do discurso para
aumentar as oportunidades de produção de frases e frases iniciais.
5. Use pistas multissensoriais (auditivas, visuais, táteis/cinestésicas, metacognitivas) para
estabelecer produções precisas, mas esmaeça as pistas sistematicamente para facilitar a
produção espontânea dos enunciados alvo.
6. Reconhecer o impacto da redução da frequência na aprendizagem motora. O uso de uma
velocidade de fala mais lenta pode aumentar a precisão dos padrões de movimento de uma
criança. Um aumento gradual na taxa, no entanto, é essencial para facilitar a generalização.
7. Considere os benefícios de contextos facilitadores, como os descritos no Capítulo 5, ao
escolher os alvos do tratamento.
8. Além de estabelecer a consistência da produção do enunciado alvo, é importante abordar
a flexibilidade ao:
uma. Passando da prática repetida dos mesmos enunciados alvo para a prática aleatória
de uma variedade maior de enunciados dentro das sessões de tratamento.
b. Estabelecer a capacidade de produzir fonemas-alvo em uma ampla gama de
contextos fonéticos e formas de palavras.
Capítulo
4
Princípios do Motor
Aprendizagem e seus
Aplicação para
Tratamento de CAS
Este capítulo descreve os princípios da aprendizagem motora relacionados às decisões de

tratamento ao trabalhar com crianças com CAS. Esses princípios correspondem aos princípios
de aprendizagem motora do campo do controle motor e da aprendizagem. Maas et ai. (2008)
oferecem uma discussão abrangente dos princípios da aprendizagem motora e sua relação com
a aprendizagem motora da fala em adultos e crianças. Atualmente, pesquisas limitadas estão
disponíveis sobre a aplicação desses princípios em crianças com distúrbios motores da fala. No
entanto, os princípios são importantes a serem considerados ao projetar programas de tratamento
e fornecer intervenção para crianças com CAS.
Princípios de Aprendizagem Motora
Vários princípios de aprendizagem motora são definidos e descritos na literatura de

aprendizagem motora. Esses princípios, descritos por Schmidt e Lee (2005), sugerem condições
ótimas de prática que apoiam tanto a aquisição inicial de habilidades motoras, quanto a retenção
e transferência dessas habilidades. As condições de prática que serão descritas neste capítulo
incluem o seguinte:
• Preparando o indivíduo para aprender (Pré-prática)

• Determinar a duração e a frequência ideais das sessões ao longo da semana
(Distribuição da prática)
61
•Fornecer poucos ou muitos ensaios práticos (Número de ensaios)

• Praticando enunciados alvo em ordem bloqueada ou aleatória (Cronograma de prática)
• Variando a produção da prática (Variabilidade da prática)
• Oferecer feedback frequente ou infrequente (Frequência de feedback)
•Fornecer feedback específico ou geral (tipo de feedback)
• Fornecer feedback atrasado ou imediato (Tempo de feedback)
Cada um desses princípios é discutido com mais detalhes a seguir. Idéias para a aplicação prática
desses princípios no tratamento são fornecidas nos Capítulos 5 a 9.
Pré-treino
Durante a Pré-prática, a atenção da criança é direcionada para um(s) aspecto(s) específico(s) dos
alvos de tratamento para a próxima aula e oportunidades de prática são fornecidas para ajudar a
criança a alcançar as produções articulatórias desejadas. O(s) recurso(s) de produção para o qual a
atenção da criança é direcionada depende tanto do objetivo quanto dos erros da criança. Dependendo
de como a criança produz um alvo CV.CV específico, por exemplo, o clínico pode precisar direcionar
a atenção da criança para a produção precisa de vogais ou consoantes, sequenciamento de fonemas,
inclusão de ambas as sílabas ou aplicação de acento silábico apropriado. Para uma criança cujas
produções estão assumindo uma qualidade robótica por causa do estresse excessivo e igual, a parte
de pré-prática da sessão pode incluir estratégias para ajudar a criança a reconhecer e marcar
diferenças relativas no estresse silábico. O clínico enfatizaria a importância de alterar o volume e a
duração de uma sílaba específica de uma forma que a criança seja capaz de entender. Depois que
a criança demonstra a capacidade de produzir distinções entre as sílabas tônicas e átonas em
algumas palavras reais ou sem sentido, a parte Prática da sessão começava.
Para uma criança que está enfrentando maiores desafios, o tempo durante a parte de Pré-prática
das sessões pode ser usado para lembrar à criança que o foco da sessão será o movimento e a
imitação. Jogos de imitação envolvendo bater palmas, pisar ou balançar podem ser usados para
preparar o palco para a imitação oral e vocal/verbal. A imitação para frente e para trás dos
movimentos dos lábios e da língua e sons bobos também podem ser apropriados durante a Pré-
prática com crianças mais novas ou crianças que são minimamente verbais para estabelecer um
quadro de interação de imitação e movimento que se torna a base para aprender a fala com propósito.
Várias estratégias de ensino são incorporadas à pré-prática, incluindo modelagem, modelagem,
instrução verbal e outras técnicas de posicionamento fonético, sondagem para facilitar contextos,
estimulação focada e discriminação de produções clínicas corretas versus incorretas. Durante a Pré-
prática, o clínico introduz informações relevantes sobre os alvos e oferece à criança oportunidades
para atingir com precisão um plano motor com o qual ela pode estar tendo dificuldades. Isso dá à
criança a experiência sensorial de alcançar várias produções corretas da resposta desejada antes
de passar para a fase de Prática. Em essência, a Pré-prática prepara o terreno para que a criança
seja bem-sucedida durante a parte Prática da sessão.
Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento da CAS 63
Um elemento importante da Pré-Prática está relacionado ao feedback. O clínico fornece feedback

preciso à criança sobre as características de produção que a criança precisa alterar para alcançar a produção
precisa de um alvo especificado, bem como as características que a criança produziu com precisão. A
frequência e especificidade do feedback durante o Pré-treino normalmente é alta. No programa de Transição
Rápida de Sílabas (ReST) (descrito com mais detalhes no Capítulo 10), o feedback durante a Pré-prática é
fornecido após cada uma das produções da criança (Ballard, Robin, McCabe e McDonald, 2010). O feedback
também seria específico durante o Pré treino. O clínico não apenas indicaria se as produções da criança
estavam corretas ou incorretas, mas descreveria especificamente o que a criança fez bem (“Ótimo trabalho
arredondando os lábios quando você disse 'vá para casa'”) ou não funcionou corretamente (“Eu fiz não ouvir
o som do seu estalo de lábios no final da palavra. Tente novamente.”) Os protocolos de intervenção motora
geralmente recomendam que a frequência e a especificidade do feedback sejam gradualmente reduzidas
durante a parte Prática da sessão. Durante a parte prática da sessão, o feedback é menos frequente e pode
ser fornecido como feedback resumido sobre a precisão da produção da criança (correto versus incorreto)
em vez de feedback específico sobre quais características do movimento estavam corretas ou precisavam
ser alteradas. É claro que as adaptações às “regras gerais” relacionadas ao feedback e outras condições de
prática são influenciadas por fatores como idade da criança, cognição, gravidade e atenção. Informações
mais detalhadas sobre feedback são apresentadas posteriormente neste capítulo e no Capítulo 9.
A duração da parte pré-treino de uma sessão normalmente não é especificada ou prescrita.

Esta parte da sessão pode ser mais longa ao introduzir novos alvos (p. para produções em nível de frase
de um fonema direcionado). Algumas crianças podem estabelecer produções corretas de um elemento
desejado mais rapidamente do que outras crianças durante a Pré-prática.
Assim, a Pré-prática não precisa ser concluída por um número de minutos estabelecido no início da sessão,
e a duração da Pré-prática pode variar dependendo da dificuldade da tarefa e do desempenho da criança.
Distribuição de Prática
A distribuição da prática refere-se à duração e frequência das sessões de tratamento. Schmidt e Lee (2005)
sugerem que os indivíduos atingem um melhor desempenho usando um cronograma de prática em massa
de sessões mais frequentes por semana durante um período mais curto (por exemplo, quatro sessões por
semana durante oito semanas) do que um cronograma de prática distribuído de sessões menos frequentes
por semana por um período mais longo (por exemplo, sessões duas vezes por semana durante 16 semanas).
Um estudo de Allen (2013) descobriu que crianças com deficiência fonológica que receberam sessões
frequentes por um período de tempo mais curto (ou seja, três sessões por semana durante oito semanas)
apresentaram melhor desempenho do que aquelas que receberam intervenção menos frequente por um
período de tempo mais longo (ou seja, , uma sessão por semana durante 24 semanas). O estudo foi limitado
a crianças com deficiência fonológica (não CAS) usando uma abordagem de múltiplas oposições ao tratamento.
Thomas, McCabe e Ballard (2014) examinaram os efeitos da Transição Rápida de Sílabas (ReST) em
crianças com CAS que receberam intervenção duas vezes por semana durante seis semanas e encontraram
que as crianças demonstraram ganhos positivos na aquisição de habilidades, manutenção de ganhos pós-
tratamento e generalização de habilidades para alvos não treinados. Quando esses resultados foram
comparados com resultados de um estudo anterior no qual os participantes receberam intervenção ReST
por quatro sessões por semana durante três semanas (Murray, McCabe, & Ballard, 2012), os efeitos de
aquisição e generalização foram semelhantes, mas os efeitos de manutenção foram maior para maior
frequência de dose de sessões. De fato, uma quantidade significativa de melhora espontânea ocorreu após
o tratamento no grupo que recebeu tratamento quatro sessões por semana em comparação com o grupo
que recebeu sessões duas vezes por semana.
Outra forma de pensar a prática massificada e distribuída é em relação ao número de produções de
estímulos específicos dentro de uma sessão. A prática em massa envolveria escolher menos estímulos-alvo
por sessão e trabalhar nos alvos muitas vezes (por exemplo, >30 oportunidades de prática com cada um
dos cinco itens de estímulo). A prática distribuída envolveria a escolha de um número maior de estímulos-
alvo para uma sessão, mas trabalhando neles menos vezes (por exemplo, ÿ10 oportunidades de prática
para cada um dos 12 a 15 itens de estímulo). É possível, é claro, combinar a produção em massa e
distribuída de diferentes itens de estímulo na mesma sessão. Os alvos menos estáveis podem receber mais
tentativas de treino (por exemplo, ÿ50 repetições por sessão) e os alvos mais estáveis podem receber menos
tentativas de treino (por exemplo, ÿ10 repetições por sessão) na mesma sessão. Strand e Skinder (1999)
recomendam escolher menos itens de estímulo e produzir os estímulos com um número elevado de
repetições ao trabalhar com crianças com CAS grave. À medida que a fala da criança melhora, um número
maior de itens de estímulo seria praticado durante uma sessão, com menos repetições dos estímulos
individuais.
Número de testes
A importância de fornecer oportunidades suficientes de prática de estímulos-alvo não é um conceito novo

nos princípios de aprendizagem motora. Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) forneceram excelente
validação da importância da produção frequente de alvos de tratamento em crianças com CAS. Sua pesquisa
descobriu que os enunciados alvo que foram praticados com maior frequência (mais de 100 produções em
um período de 15 minutos) foram adquiridos mais rapidamente do que os alvos praticados com menos
frequência (30 a 40 produções em um período de 15 minutos). Maior generalização dos planos motores de
fala para alvos não treinados também foi encontrada em alvos praticados com maior frequência. Essas
descobertas são importantes porque lembram aos médicos que é fundamental usar o tempo de tratamento
de forma eficiente para que a criança possa experimentar muitos testes práticos. Também reforça a
recomendação da ASHA (2007) para altos níveis de intensidade de tratamento para crianças com CAS. A
ASHA recomenda sessões individuais e frequentes para crianças com CAS devido à necessidade de prática
de produção repetitiva e alto número de tentativas de prática. O Capítulo 6 oferece uma discussão mais
detalhada da prática repetitiva e fornece ideias para tornar a prática repetitiva agradável para as crianças.
Cronograma de Prática
Na aprendizagem motora, é importante decidir se uma prática bloqueada ou um cronograma de prática

aleatório seria mais benéfico para o aluno. Na prática bloqueada, a criança praticaria um
Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento da CAS 65
item de estímulo específico ou plano motor para um número específico de tentativas antes de passar para o
próximo plano motor. Na prática aleatória, a criança praticaria os itens em uma ordem mais aleatória. Maas
et ai. (2008) sugerem que a prática em bloco pode ser mais eficaz na promoção da aprendizagem precoce
de alvos durante a fase de aquisição, enquanto a prática aleatória facilita a retenção e transferência de
planos motores de fala.
Maas e Farinella (2012) compararam esquemas de tratamento de prática aleatória versus bloqueados
em crianças com CAS para determinar se as crianças demonstrariam melhor precisão de produção sob
condições de prática aleatória ou de tratamento de prática bloqueada.
Suas descobertas produziram resultados mistos, com dois dos quatro sujeitos demonstrando melhores
resultados com a prática em bloco, uma criança demonstrando melhores resultados com a prática aleatória
e uma criança apresentando melhora limitada em qualquer condição de prática.
É possível que crianças com CAS se beneficiem mais da prática bloqueada nos estágios iniciais de
aquisição de novos planos motores de fala, enquanto a prática aleatória seria mais benéfica para fortalecer
e reter o plano motor. As decisões de tratamento em relação à prática bloqueada versus prática aleatória
podem depender das produções da criança de vários estímulos-alvo e podem precisar ser ajustadas online.
Por exemplo, os enunciados-alvo para o plano de intervenção da criança podem incluir “oi garoto”, “vá para
casa” e “deixe-me entrar”. No início da sessão, a criança pode praticar cada enunciado alvo várias vezes
seguidas antes de passar para o próximo enunciado alvo. Para fazer isso, o clínico pode montar uma
atividade na qual a criança cumprimenta várias bonequinhas de brinquedo, dizendo “oi menino” para cada
figura. O clínico então volta e pergunta a cada figura: “O que você quer fazer?” e a criança responde: “Vá
para casa”. Finalmente, a criança pode praticar dizendo “deixe-me entrar” para pedir a um motorista de
caminhão ou ônibus que abra a porta do veículo. Depois que a criança demonstra a produção precisa desses
alvos nessa condição de prática bloqueada, o clínico pode introduzir mais alguns caracteres e obter as
mesmas três respostas da criança em uma ordem mais aleatória e menos previsível.
Chester é um menino de quatro anos e meio com CAS moderada a grave. Era difícil para ele trabalhar
em alvos mistos na mesma sessão, pois ele generalizava demais em produções anteriores. Por exemplo, ao
trabalhar no CVC, Chester alcançou o sucesso mais cedo com o /m/ final. Ao tentar variar a consoante final
introduzindo um alvo diferente, como /f/ ou /t/ final, Chester demonstrou supergeneralização do /m/ e inseriria /
m/ para todas as consoantes finais. Eventualmente, /t/ final foi introduzido em uma condição de prática
bloqueada de praticar todos os alvos /m/ finais durante uma atividade e todos os alvos /t/ finais em uma
atividade separada. Com o tempo, outros alvos com recursos variados de local, maneira e voz foram
adicionados para expandir a flexibilidade coarticulatória de Chester. Gradualmente, Chester foi capaz de
praticar alvos diferentes, desde que estivessem agrupados (por exemplo, cinco palavras /m/ finais, cinco
palavras /t/ finais, cinco palavras /f/ finais). Eventualmente, ele foi capaz de demonstrar um alto nível de
precisão quando mudamos para uma condição de prática aleatória, onde diferentes alvos eram praticados
em ordem aleatória (por exemplo, casa, faca, chapéu, feito, faca, chapéu, feito, casa).
Variabilidade da Prática
A variabilidade da prática refere-se à prática de estímulos-alvo de maneira relativamente constante/
contexto (prática constante) versus de maneiras/contextos variados (prática variável). Um clínico
pode variar um alvo fazendo com que a criança produza o alvo em taxas variadas, níveis de volume
ou usando diferentes tons de voz. A variabilidade contextual pode incluir a prática de alvos em um
ambiente diferente, ao falar com um parceiro comunicativo menos familiar ou ao produzir o alvo em
contextos de uma única palavra versus frases.
Maas et ai. (2008) sugerem que a prática constante durante os estágios iniciais de aprendizagem
pode levar a um melhor sucesso inicial na aquisição de produção precisa de novos planos motores, e
a produção variável provavelmente levará a uma melhor transferência. Essa sugestão é extrapolada
dos achados da pesquisa de aprendizagem motora, mas não foi examinada em crianças com
distúrbios motores da fala.
Como podemos relacionar esta informação com as decisões de tratamento para crianças com CAS?
Ao aprender pela primeira vez um plano motor desafiador, uma criança pode se beneficiar praticando
alvos em uma taxa relativamente constante e com parâmetros vocais relativamente constantes
(volume, tom, qualidade vocal, entonação). Depois que a criança for capaz de produzir o plano motor
desejado dentro desses contextos limitados, a prática deve se tornar mais variável. As crianças podem
praticar a produção dos alvos usando taxas variáveis de produção, volume (sussurrado, normal e mais
alto), tom (como papai urso, mamãe urso, bebê urso), qualidade vocal (usando uma voz irritada, triste,
feliz e cansada), ou padrões de entonação (declaração versus pergunta sim/não). O clínico pode
introduzir variabilidade na prática fazendo com que a criança produza enunciados-alvo em diferentes
ambientes (na sala de tratamento, corredor, sala de aula, playground) e com diferentes parceiros
comunicativos (médico, pais, irmãos, colegas familiares e menos familiares e adultos). Este tipo de
produção variável pode levar a uma melhor generalização das competências.
Outro aspecto importante da variabilidade está relacionado à modificação dos contextos fonéticos.
Crianças com CAS podem ser capazes de produzir certos fonemas ou formas de palavras em apenas
um número limitado de contextos fonéticos (por exemplo, /m/ produzido apenas na posição inicial das
palavras quando seguido por vogais /ÿ/ e /ÿ/; consoantes finais de CVC palavras limitadas a /m, n, p,
t/). Expandir o número de contextos fonéticos em que a criança é capaz de produzir alvos específicos,
facilitando uma maior variedade vocálica e a obtenção de um repertório de fonemas mais completo
que inclui consoantes com características variadas de lugar, modo e sonoridade é outro aspecto
importante da variabilidade da prática.
Tipos de feedback
Schmidt e Lee (2005) dividem o feedback em dois tipos básicos: feedback inerente e feedback
aumentado. O feedback inerente é intrínseco e é derivado naturalmente da informação sensorial
recebida do próprio movimento. No caso da fala, o feedback intrínseco para um aprendiz incluiria a
entrada tátil, cinestésica e proprioceptiva recebida através da pele, músculos e articulações, bem
como o feedback auditivo recebido ao ouvir a produção e examinar se a produção correspondia ao
pretendido. resultado. Como as crianças com CAS podem ter uma capacidade reduzida de detectar
as informações somatossensoriais recebidas por meio de entrada tátil e proprioceptiva durante o
processo de fala, elas tendem a confiar no feedback auditivo e possivelmente na detecção de erros
de fala. Lá-
Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento de CAS 67
Portanto, é imperativo que o clínico forneça à criança um feedback aumentado, também denominado
feedback extrínseco, que é a informação fornecida por uma fonte externa. O feedback extrínseco pode ser
fornecido como conhecimento de desempenho (KP) ou conhecimento de resultados (KR). Schmidt e Lee
descrevem KP como feedback sobre o movimento em si (“Sua língua cutucou seus dentes naquela vez.
Tente novamente com sua língua atrás dos dentes.”) KR refere-se ao conhecimento sobre a precisão do
movimento, ou seja, se a produção estava correto ou incorreto (“Está correto.” ou “Não exatamente. Tente
novamente.”)
A pesquisa de aprendizagem motora sugere que tanto o feedback KP quanto o KR podem ser benéficos.
O KP é mais útil no apoio à obtenção/aquisição precoce de um plano motor, enquanto o KR apóia a
generalização/retenção do plano motor. Segue-se que é importante fornecer feedback na forma de KP para
ajudar as crianças a estabelecer novos planos motores. É fundamental que as informações fornecidas como
KP sejam claras e específicas para as características do movimento que precisam ser alteradas. Quando o
aluno mostrou a capacidade de produzir o plano motor com um nível bastante alto de precisão com KP, o
clínico começaria a mudar o feedback para KR. Schmidt e Lee (2005) indicam que os resultados de
desempenho e generalização podem ser prejudicados se as crianças se tornarem dependentes do feedback
do KP.
Schmidt e Lee (2005) descrevem o papel crítico que o feedback desempenha na aprendizagem motora,
indicando que “muita pesquisa sugere que a informação sobre o desempenho é a variável mais importante
para a aprendizagem motora (exceto para a prática em si)” (p. 399).
Além de fornecer ao aluno informações sobre o desempenho, o feedback também pode aumentar a
motivação do aluno. Como clínico, descobri que o uso da soma
o feedback é particularmente útil para aumentar a motivação do aluno em crianças com idade suficiente e
com capacidade cognitiva para compreender e refletir sobre conjuntos de produções. Um exemplo de
feedback de soma pode ser: “Você teve três produções corretas desta vez. Da última vez você acertou
apenas um, então isso foi uma grande melhoria. Vamos tentar ainda mais da próxima vez.” Algumas crianças
respondem bem a gráficos de dados como uma representação visual de seu progresso incremental em
metas específicas.
Frequência de Feedback
Uma segunda consideração em relação ao feedback é a frequência com que o feedback é entregue. Na
seção anterior deste capítulo sobre Pré-prática, foi mencionado que o feedback durante a parte de Pré-
prática da sessão deve ser frequente, e o feedback durante a parte de Prática da sessão deve ser menos
frequente. Quando o feedback é fornecido com muita frequência, o aluno pode se tornar dependente do
feedback. Em vez de uma abordagem de tudo ou nada ao feedback, o feedback pode ser gradualmente
reduzido à medida que o desempenho da criança melhora.
Maas, Butalla e Farinella (2012) examinaram se a redução da frequência de feedback melhoraria o

aprendizado motor em crianças com CAS, no entanto, seus resultados foram inconclusivos.
Os autores sugerem que a idade de uma criança ou a gravidade dos desafios de fala da criança podem
influenciar o quão bem eles são capazes de se beneficiar de um cronograma reduzido de feedback durante
as atividades de produção.
Tempo de feedback
Schmidt e Lee (2005) fornecem evidências relacionadas ao momento ideal de feedback durante o
aprendizado motor. Eles alertam contra o fornecimento de feedback muito cedo após a execução do
movimento. O feedback fornecido instantaneamente após a conclusão de um alvo pode dificultar
tanto a aquisição quanto a retenção do plano motor. Se o feedback for fornecido instantaneamente,
a criança não terá tempo para refletir sobre o desempenho e comparar a produção com o resultado
desejado. Mesmo um atraso de dois ou três segundos antes de fornecer o feedback do KR à criança
pode apoiar a aquisição e retenção do plano motor.
Os fonoaudiólogos podem refinar seu tratamento para crianças com problemas motores de fala.
Os resultados da fala das crianças podem ser aprimorados quando os médicos entendem os
princípios da aprendizagem motora e consideram esses princípios ao tomar decisões de tratamento.
O julgamento clínico, é claro, é necessário para analisar como os alunos individuais estão
respondendo a condições específicas de prática e condições de feedback, e para variar as condições
de prática conforme necessário para atender às necessidades de clientes específicos. A Tabela 4–1
fornece um gráfico resumido da aplicação dos princípios de aprendizagem motora às melhores
práticas atuais para crianças com distúrbios motores da fala. Mais pesquisas continuarão a
esclarecer como esses princípios podem ser melhor aplicados ao trabalhar com crianças com CAS.
Em poucas palavras
A pesquisa de aprendizagem motora descreve uma série de princípios de aprendizagem motora que
facilitam a aquisição e retenção de habilidades motoras. Esses princípios podem ser úteis para
orientar a prática clínica ao trabalhar com crianças com problemas motores de fala. Essas condições
de prática e feedback mudarão dependendo se a criança está trabalhando na aquisição de
habilidades iniciais ou no refinamento e retenção de habilidades. As condições de feedback incluem
o seguinte:
•Pré-treino
• Distribuição da prática
•Número de ensaios
•Cronograma de prática
• Variabilidade da prática
• Frequência de feedback
• Tipo de feedback
• Tempo de feedback
Os médicos podem aprender a refinar suas habilidades na prestação de serviços de tratamento

para crianças com CAS para apoiar melhores resultados de tratamento, refletindo sobre essas
condições de prática ao implementar programas de tratamento para clientes.
Tabela 4–1. Aplicação dos Princípios da Aprendizagem Motora à Prática da Fala Motora Resumo
Aplicação de Princípios para

Melhorar a aquisição inicial de Aplicação de princípios para
Princípio de Aprendizagem Motora habilidades motoras aumentar a retenção
Pré-treino Pré-prática usada apenas para Não aplicável

aquisição inicial de habilidades
CONDIÇÕES DE PRÁTICA
Distribuição de Prática Sessão de prática em massa Sessão de prática em massa

(Frequência de sessões de alta cronograma recomendado; cronograma recomendado;
dose versus baixa dose) Prática em massa de alvo Prática distribuída de estímulos-alvo
estímulos para facilitar a aquisição para aumentar a retenção
inicial
Número de testes Um alto número de tentativas de prática Maior número de tentativas

(Número alto versus baixo de pode ser o ideal, mas espere um pode ser alcançado durante as
tentativas de prática) número menor de tentativas durante atividades de prática primária devido
Pré-treino devido à maior à menor frequência de
frequência de feedback e uso feedback e uso de KR
de feedback KP retorno
Cronograma de Prática Prática bloqueada para facilitar a Prática aleatória para melhorar
(Bloqueado versus aleatório) aquisição retenção
Variabilidade da Prática Prática constante para facilitar a Prática variável para aumentar a
(Constante versus variável) aquisição retenção
CONDIÇÕES DE FEEDBACK
Frequência de Feedback Alta frequência de feedback Redução gradual na

para facilitar a aquisição inicial frequência de feedback para
(Alto versus baixo)
de habilidades aumentar a retenção
Tipo de feedback O feedback fornecido como O feedback fornecido à medida

(Conhecimento de desempenho conhecimento do desempenho que o conhecimento dos
facilita a aquisição inicial de resultados aumenta a retenção
versus conhecimento de resultados)
habilidades
Tempo de feedback Fornecer feedback imediato (dentro Fornecer feedback após um
(Imediato versus atrasado) de 1 a 2 segundos após a produção atraso ligeiramente maior (3 a

do enunciado) para facilitar a aquisição 4 segundos) para aumentar a
de habilidades retenção; feedback pode
ser fornecido como feedback
resumido após várias produções
Fonte: Adaptado de “Entendendo a Natureza da Apraxia da Fala: Teoria, Análise e Tratamento”, por
KJ Ballard, JP Granier e DA Robin, 2000, Aphasiology, 14, p. 987. Usado com permissão de Taylor & Francis.
69
Referências
Allen, MM (2013). Eficácia e intensidade da capuz apraxia da fala. Journal of Speech,

intervenção para crianças com distúrbio dos sons Language, and Hearing Research, 55, 561–578.
da fala. Journal of Speech, Language, and Hearing doi:10.1044/1092-4388(2011/11-0120)
Research, 56, 865–877. doi:10.1044/ Maas, E., Robin, D., Austermann Hula, S., Freed
1092-4388(2012/11-0076) man, S., Wulf, G., Ballard, K., & Schmidt, R.
American Speech-Language-Hearing Association (2008). Princípios de aprendizagem motora no
(2007). Apraxia de fala na infância [Relatório tratamento de distúrbios motores da fala.
Técnico]. Recuperado em 22 de março de 2015, American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277–
de http://www.asha.org/policy 298. doi:10.1044/1058-0360(2008/025)
Ballard, KJ, Granier, JP e Robin, DA Murray, E., McCabe, P., & Ballard, KJ (2012).
(2000). Compreendendo a natureza da apraxia Uma comparação de dois tratamentos para
da fala: Teoria, análise e tratamento. apraxia de fala infantil: Métodos e protocolo de
Aphasiology, 14, 969-995. tratamento para um grupo paralelo ensaio de
Ballard, KJ, Robin, DA, McCabe, P., & McDon ald, controle randomizado. BMC Pediatrics, 12.
J. (2010). Um tratamento para disprosódia na doi:10.1186/1471-2431-12-112
apraxia da fala na infância. Journal of Speech, Schmidt, RA & Lee, TD (2005). Controle motor e
Language, and Hearing Research, 53, 1227– aprendizagem: Uma ênfase comportamental (4ª ed.).
1245. doi:10.1044/1092-4388(2010/09-0130) Champaign, IL: Human Kinetics.
Edeal, DM & Gildersleeve-Neumann, CE Strand, EA, & Skinder, A. (1999). Tratamento da
(2011). A importância da frequência de produção apraxia do desenvolvimento da fala: métodos de
na terapia para apraxia de fala infantil. American estimulação integral. Em AJ Caruso & EA
Journal of Speech-Language Pathology, 20, 95– Strand (Eds.), Manejo clínico de distúrbios
110. doi:10.1044/1058-0360 motores da fala em crianças (pp. 109-148). Nova
(2011/09-0005) York, NY: Thieme.
Maas , E. , Butalla , CE , & Farinella , KA (2012). Thomas, DC, McCabe, P., & Ballard, KJ
Frequência de feedback no tratamento da apraxia (2014). Tratamento de transições rápidas de
de fala infantil. American Journal of Speech- sílabas (ReST) para apraxia da fala na infância:
Language Pathology, 21, 239–257. O efeito da frequência de dose mais baixa. Journal
doi:10.1044/1058-0360(2012/11-0119) of Communication Disorders, 51, 29-42. doi:10
Maas, E. & Farinella, KA (2012). Prática aleatória .1016/j.jcomdis.2014.06.004
versus prática bloqueada no tratamento da criança
Capítulo
5
Sequenciamento de Fonemas
Crianças com apraxia de fala normalmente demonstram dificuldade em sua habilidade de

sequenciar fonemas para formar sílabas e palavras (Yoss & Darley, 1974; Crary, 1993).
Essa capacidade de combinar sons de forma fluida e fazer pequenos ajustes no posicionamento
articulatório com base nos fonemas circundantes é chamada de coarticulação. De acordo com o
ASHA Ad Hoc Committee on CAS (ASHA, 2007), esse desafio no planejamento e programação
de movimentos de fala para coarticulação suave é um déficit central para crianças com CAS.
A importância de focar no sequenciamento de fonemas

Como a coarticulação é conhecida por ser uma área de desafio significativo para crianças com
CAS, é fundamental que o sequenciamento de fonemas seja abordado no tratamento da CAS.
Davis, Jakielski e Marquardt (1998) descrevem o “uso predominante de formas de sílabas
simples” (p. 29) como uma característica comum às crianças com CAS. As crianças que
apresentam dificuldades com o planejamento e a programação de sequências articulatórias podem
ser capazes de produzir um fonema consonantal ou vogal isolado, mas não conseguir combiná-
los para formar uma sílaba CV ou VC. Depois que a capacidade de combinar a consoante e a
vogal para formar as sílabas básicas do CV é estabelecida, pode ser difícil para a criança adicionar
uma consoante final para produzir uma produção CVC (por exemplo, loja), combinar duas sílabas
CV em um CV.CV palavra (por exemplo, coelho), ou combinar duas consoantes para produzir
encontros (por exemplo, ficar, come). Crianças com CAS demonstram desafios com o
sequenciamento de fonemas devido à dificuldade de estabelecer um gesto articulatório inicial e
depois fazer a transição suavemente para o próximo gesto articulatório. Um exemplo seria uma
criança que é capaz de dizer [mÿ] para “mamãe” e [mi] para “eu”, mas que não consegue conectar as sílabas pa
71
Prática de todo versus partes
Pesquisas em aprendizagem motora sugerem que habilidades motoras altamente organizadas são melhor
aprendidas praticando os movimentos como um todo (Magill, 2004). Magill descreveu habilidades motoras
que requerem um alto nível de organização como aquelas em que as partes componentes de cada
movimento “são espacial e temporalmente interdependentes” (p. 337). Dado o que entendemos sobre
coarticulação na fala, fica claro que combinar movimentos articulatórios para fala requer um alto nível de
organização. Os posicionamentos específicos dos articuladores para a produção de fonemas variam
dependendo de quais fonemas precedem e seguem qualquer fonema.
Considere o impacto da coarticulação nas palavras “ele” e “quente”. Antes mesmo de a respiração
audível ser liberada para o fonema /h/, a língua já está se posicionando para a vogal que se seguirá. Para a
palavra “he” a língua está se movendo para frente e se elevando e os lábios estão começando a se retrair
para se preparar para a vogal alta anterior /i/, enquanto durante a produção da palavra “quente” a língua está
se movendo para baixo e para trás e o mandíbula está abaixando em preparação para a vogal baixa e
posterior /ÿ/. A colocação da língua para a produção do fonema /k/ não é exatamente a mesma para as
palavras “chave” e “cozinhar” devido à posição da língua para as vogais que seguem /k/. Consequentemente,
é importante que a práxis da fala seja abordada pelo menos no nível da sílaba, em vez de separar os
movimentos baseados em sílabas, palavras ou frases em suas partes componentes.
Formas de sílabas
A complexidade fonotática com a qual as sílabas e palavras são construídas é chamada de forma da sílaba
ou forma da palavra. Os termos “forma de sílaba” referem-se à ordenação de consoantes (C) e vogais (V)
dentro de uma sílaba e “forma de palavra” refere-se à ordenação de Cs e Vs dentro de uma palavra. Os dois
termos são frequentemente usados de forma intercambiável. Neste capítulo, o termo “forma de sílaba” será
usado para descrever a combinação C e V de uma sílaba, palavra ou frase.
As palavras “eu” e “sapato” têm forma silábica de CV; “pônei” e “hipopótamo” combinam duas sílabas
CV para formar a forma de sílaba CV.CV; e “quente” e “navio” têm forma silábica de CVC. Observe que os
fonemas, não as letras alfabéticas usadas para soletrar a palavra, determinam a forma da sílaba. Às vezes
é útil pensar em uma forma de sílaba no contexto de uma frase. Quando a frase “Oi mãe” é produzida sem
pausa entre as palavras, pode-se considerar que ela tem formato CV.CVC, enquanto “Oh não” tem formato
V.CV. Faria sentido, então, que depois que a criança começasse a combinar duas, mesmo formas de sílabas
simples para formar uma palavra de duas sílabas, o trabalho pudesse começar no desenvolvimento da frase.
Vários fonoaudiólogos e pesquisadores descreveram a importância de ajudar crianças com CAS a

estabelecer formas de sílabas cada vez mais complexas, abordando a coarticulação. Velleman (2003) sugere
que trabalhar em fonemas individuais, embora seja mais fácil para crianças com CAS, não é particularmente
eficiente em abordar seu núcleo.
Sequenciamento de Fonemas 73
desafio com sequências de movimentos de fala. Um elemento essencial do programa de

intervenção de fala PROMPT é facilitar o aumento da consciência dos contrastes acústicos que
resultam de movimentos orais diferenciados (Hayden, 2009). Essa consciência começa com
produções de sílabas básicas do CV. Ao mudar as vogais a criança começa a sentir as diferenças
cinestésicas e proprioceptivas entre, por exemplo, produzir “bah” versus “boo” e torna-se mais
capaz de conectar o sentimento dos articuladores com as diferenças na forma como as palavras
soam.
A capacidade de uma criança de produzir formas de sílabas cada vez mais complexas é uma
habilidade progressiva. Velleman (2003) sugere a seguinte hierarquia de dificuldade da forma da
sílaba como diretriz ao trabalhar com crianças com CAS:
• CV ("whee")
• CV.CV reduplicado (“tchau tchau”)
• CV.CV harmonizado por vogais (“TV”) ou CV.CV harmonizado por consoante (“mamãe”)
• CV.CV variado ("coelho")
• CVC harmonizado (“pop”)
• CVC variegado (“topo”)
• CVCVC harmonizado (“pop up”)
• CVCVC não harmonizado (“amendoim”)
• Palavras contendo clusters
Uma hierarquia de coordenação de forma de sílaba simples a complexa é avaliada no Kaufman

Speech Praxis Test for Children (KSPT; Kaufman, 1995). A Tabela 5-1 ilustra uma progressão de
desenvolvimento modificada de formas de sílabas, semelhante à hierarquia utilizada no KSPT,
juntamente com palavras que são representativas dessas formas de sílabas. A progressão do
desenvolvimento da forma da sílaba ilustrada na Tabela 5-1 deve ser vista como uma referência
em vez de uma progressão absoluta. Precisamos considerar o perfil de desenvolvimento único de
cada criança ao determinar como a forma da sílaba e os objetivos de tratamento fonético são
introduzidos. Embora o desenvolvimento da fala das crianças tenda a seguir uma progressão
semelhante à ilustrada na tabela, pode haver exceções individuais. Algumas crianças com CAS
tendem a omitir consoantes iniciais. Neste caso, pode ser apropriado introduzir a forma VC antes
da forma CV. Outras crianças podem achar a produção de consoantes finais tão desafiadoras que
a forma de sílaba CV.CV.CV, como na palavra “banana” ou na frase “nós vamos agora”, pode ser
mais fácil de aprender a produzir do que uma forma de sílaba CVC, como na palavra “topo”.
Embora seja recomendado que o tratamento comece pelo menos no nível CV ou VC, algumas
crianças que têm controle motor muito limitado sobre sua produção de fala podem achar a
combinação de dois fonemas muito desafiadora, mesmo com uma quantidade substancial de
pistas. Nesse caso, seria apropriado trabalhar com consoantes e vogais isoladas significativas (por
exemplo, /m/ para gostoso, / ÿ/ para quieto, / s/ para cobra, / tÿ/ para trem, / z/ para abelha, / u/ para
bonito, / ÿ/ para matar a sede, / oU/ para cair, / ÿU/ para machucar) até que a criança comece a ser
capaz de imitar combinações de CV ou VC.
Tabela 5–1. Progressão do Desenvolvimento da Forma da Sílaba em Crianças
Formas de sílabas Palavras de exemplo
DENTRO
ai, ai, ai
C mmm (gostoso), sh (silencioso), sss (cobra)
cv eu, oi, oi, dois, não
VC para cima, oito, em, comer
V.CV nojento, eeny, gelado
CV.CV reduplicado mamãe, papai, booboo, baba
CV.VC Harmonizado de Consoantes mamãe, papai, cachorrinho, bebê
CV.CV não harmonizado muitos, feliz, atum, hipopótamo
CVC harmonizado pop, mãe, pai, nove
CVC não harmonizado quente, ônibus, homem, livro
CV.CV.CV banana, batata, tomate
CV.CVC botão, donut, pulando, magia
CVC.CVC cupcake, boa noite, ajudando, cesta
Clusters duplos colher, preto, uva

salto, barraca, melhor, morcegos
Agrupamentos Triplos respingo, corda

máscaras, saltou
Multissílabas jacaré, helicóptero, jack-o-lantern

geladeira, melancia
Considerações para endereçar a sílaba

Produção de Forma em Tratamento
Algumas coisas a ter em mente ao ajudar as crianças a produzir palavras com formas de sílabas cada vez mais
complexas incluem o seguinte:
• Uma criança pode ser capaz de produzir uma palavra com uma forma de sílaba relativamente complexa
(por exemplo, “bananas”—CV.CV.CVC), mas uma palavra com uma forma menos complexa
pode continuar a ser um desafio (por exemplo, “seguir”, “chili”—CV.CV). Alguns fatores contribuintes
podem incluir o seguinte:
• Influências fonéticas. Fonemas ainda não estabilizados na fonética da criança
repertório pode tornar uma palavra com uma estrutura silábica simples mais desafiadora do que
uma palavra com uma estrutura silábica mais complexa. O desafio para o SLP é aumentar o
repertório de fonemas, além de facilitar a produção de formas de sílabas mais complexas.
• Familiaridade ou ensaio excessivo. Uma palavra ou frase com uma forma de sílaba
relativamente complexa que foi praticada e ensaiada muitas vezes por uma criança pode
ser mais fácil de produzir do que uma palavra menos familiar com uma forma de sílaba
menos complexa. Quando uma palavra ou frase foi praticada com frequência, o plano motor
desse enunciado passou a integrar a memória motora da criança, tornando a produção do
enunciado mais automática.
• Motivação. Altos níveis de motivação podem afetar a capacidade de uma criança de produzir
uma palavra ou frase aparentemente desafiadora com maior precisão. Portanto, oferecer
oportunidades para uma criança participar de atividades prazerosas e emocionalmente
satisfatórias pode levar a uma taxa de crescimento mais rápida na produção de enunciados-
alvo.
• Ambientes fonéticos facilitadores. O ambiente fonético específico pode tornar uma
palavra ou frase alvo mais ou menos desafiadora. Por exemplo, /ti/ (chá) pode ser mais
fácil que /toU/ (toe) para uma criança porque a vogal anterior alta /i/ torna-se um contexto
facilitador para o fonema /t/, enquanto a vogal mediana /oU / pode não atuar como um
ambiente facilitador para alcançar a elevação anterior da língua para /t/.
• As crianças normalmente não trabalham em uma forma de sílaba até que seja aperfeiçoada antes
produzir uma nova forma de sílaba; em vez disso, há sobreposição no desenvolvimento da
forma da sílaba das crianças. Por exemplo, uma criança pode estar adquirindo a forma de sílaba
CV.CV.CV (banana, batata) enquanto aprende a fechar sílabas praticando formas de sílaba CVC
(loja, carne).
Dicas para melhorar a flexibilidade no sequenciamento de fonemas
Como a coarticulação é uma área de déficit central para crianças com CAS, abordar esses desafios de
sequenciamento de fonemas precisa ser o foco principal do tratamento. Para que as crianças com CAS
alcancem níveis mais altos de sucesso em sua capacidade de produzir sequências de fonemas cada vez
mais complexas usando uma ampla gama de fonemas, elas precisam desenvolver maior flexibilidade na
passagem de som para som e sílaba para sílaba dentro de palavras e frases . Existem várias maneiras de
ajudar as crianças a ganhar maior flexibilidade na produção de sequências de movimentos da fala.
Use fonemas dentro do repertório da criança

Ao ensinar novas formas de sílabas
Ao facilitar a produção de novas formas de sílabas, escolha palavras-alvo que contenham fonemas que a
criança seja capaz de produzir. Considere uma criança cujo repertório de fonemas não contém nenhum
som fricativo. Se o objetivo é aumentar a produção de CV.CV com harmonia consonantal, os alvos
apropriados podem incluir papai, mamãe, bebê. Palavras como gangorra ou pires não seriam alvos
apropriados porque a criança experimentaria desafios nos níveis fonético e fonotático simultaneamente.
Use formas de sílabas estabelecidas

Ao ensinar novos fonemas
Crianças com CAS muitas vezes demonstram um repertório limitado de consoantes e vogais. Além de
estabelecer formas de sílabas progressivamente mais complexas, os objetivos do tratamento precisarão
se concentrar em ajudar a criança a produzir uma variedade maior de fonemas de consoantes e vogais.
Davis e Velleman (2000) recomendam a escolha de alvos com formas silábicas bem estabelecidas ao
facilitar a produção de novos fonemas. Para uma criança que trabalha nos fonemas velares /k/ e /g/, que
é capaz de produzir CV e CV.CV variado, os alvos apropriados podem incluir key, cow, go, guy, cowboy,
cookie, buggy, lucky. As palavras magia, cenoura, canguru, bicicleta, jogo não seriam alvos apropriados
porque as formas silábicas (CV.
CVC, CV.CV.CV e CVC) estão além das capacidades de programação motora da criança.
Considere Facilitar Contextos

Ao escolher alvos
Os resultados da pesquisa em relação aos contextos facilitadores podem ajudar a orientar nossas
escolhas na determinação dos alvos de tratamento. Contextos facilitadores são “fatores fonéticos e outros
fatores linguísticos que promovem a produção correta de um som de 'erro' inconsistentemente articulado
na fala das crianças” (Kent, 1982, p. 66). A Tabela 5–2 descreve algumas das descobertas da pesquisa
relacionadas a contextos facilitadores e fornece sugestões para alvos de tratamento com base nesta pesquisa.
Estabeleça cada forma de sílaba em

Múltiplos Contextos Fonéticos
Ao estabelecer novas formas de sílabas, escolha alvos que incorporem muitos fonemas diferentes. Como
mencionado anteriormente, o repertório de fonemas da criança pode criar algumas limitações. Quando
possível, no entanto, incorpore consoantes com diferentes posicionamentos articulatórios (bilabiais,
alveolares, velares), modo (nasais, oclusivas, glides, fricativas) e sonoridade (vozes, surdas) e vogais
com alturas de língua variadas (altas, médias, baixas). ) e grau de dorso (frente, central, verso).
Estabelecer variedade fonética em termos de lugar, maneira e voz é crucial para estabelecer habilidades
flexíveis de sequenciamento de fonemas.
Solidificar o CV.CV Variegado

e formas de sílabas CVC
As formas variadas CV.CV e CVC são pontos particularmente significativos ao longo do continuum do
desenvolvimento da forma da sílaba. Depois que uma criança é capaz de sequenciar sons e sílabas com
consoantes e vogais variadas, a criança atingiu um ponto crítico de flexibilidade no planejamento motor.
Essa maior flexibilidade nas sequências de movimentos da fala oferece uma oportunidade para uma
criança dar um salto significativo no vocabulário expressivo porque o número de palavras contendo a
forma de sílaba CV.CV variada excede o número de palavras contendo formas de sílaba CV.CV
reduplicadas ou harmonizadas. Além disso, o uso
Tabela 5–2. Resultados da pesquisa em relação à facilitação de contextos na produção de fala
Referência de pesquisa Descoberta da Pesquisa Alvos Potenciais
Kehoe & Stoel-Gammon (2001) As crianças produzem consoantes finais em sílabas com "acertar"
mais frequência quando o "bagunça"

consoante final segue uma vogal frouxa /I, E,
"livro"
æ, U, a, ÿ, 2/ do que uma vogal tensa.
As crianças atingem obstruentes sem voz "copo"
/p, t, k, f, ÿ, s, ÿ, tÿ/ antes de outros "truque"

fonemas na posição final da palavra.
Velleman (2002) Fricativas e velares podem ser mais fáceis "de volta"
de eliciar na posição final do que na posição
"tapete"
inicial das palavras.
"difícil"
"ônibus"
"Empurre"
As crianças tendem a produzir a vogal “mamãe”

anterior alta /i/ na segunda sílaba do "papai"
Palavras CV.CV.
"bebê"
"Coelho"
"feliz"
Velleman & Strand (1998) Ensine palavras com padrões de acento "bebê"
trocaico (por exemplo, Sw; SwSw) [Forte "fundo"
(S)—Fraco (w)] antes de tentar eliciar palavras
com outros tipos de padrões de acento "motocicleta"
"helicóptero"
Construção teórica de Use consoantes iniciais bem estabelecidas “ feito em casa”

coarticulação para facilitar as mesmas consoantes na posição
“ dia ruim ”
final.
“ loja de peixe ”
Use consoantes finais bem estabelecidas
para facilitar as mesmas consoantes na posição “vai zoom”
inicial. “grande jogo”
“chave do caminhão ”
“ peixe duro ”
Davis & MacNeilage (1990; As consoantes alveolares tendem a coocorrer "chá"

1995) com as vogais frontais altas /i, I/. "sentar"
"conduzir"
As consoantes labiais tendem a coocorrer “filhote”

com as vogais centrais /a, ÿ, ÿ/. “mamãe”
“ba”
Velars tendem a co-ocorrer com vogais "cozinheiro"
posteriores /u, U, o, ÿ/.

"vai"
"gosma"
77
de sílabas variadas permite as habilidades de transição necessárias para a produção de frases.

Melhorias na articulação e na linguagem expressiva (vocabulário, gramática e sintaxe) são facilitadas
gastando tempo estabelecendo flexibilidade e consistência no nível variado de CV.CV. Outro ponto crítico ao
longo desse continuum é a forma da sílaba CVC. Dado que a língua inglesa contém uma alta porcentagem
de sílabas fechadas, desenvolver a capacidade de produzir consoantes finais em sílabas tem um impacto
positivo e dramático na inteligibilidade da fala da criança.
Use o encadeamento para trás para eliciar o fonema

Sequências e sequências de sílabas
Quando as crianças apresentam dificuldade em combinar fonemas dentro das palavras, Chappell (1973)
sugere o uso de um procedimento de encadeamento reverso envolvendo a construção do enunciado completo
do final para o início em unidades progressivamente mais longas (Caixas de texto 5-1 e 5-2).
A produção de palavras e clusters multissílabas também pode ser facilitada usando o encadeamento reverso.
Fornecer pistas multissensoriais para

Estabeleça novas formas de sílabas
As pistas multissensoriais descritas no Capítulo 9 apoiam o desenvolvimento de formas de sílabas mais

complexas. Determinar quais tipos de dicas beneficiam cada criança individualmente é a chave para
estabelecer o sucesso inicial durante a prática de produção.
Caixa de texto 5–1
Sequência de encadeamento para trás para eliciar “pau”
“nojo”
"Carraça"
"grudar"
Sequência de encadeamento para trás para eliciar “outubro”
"antes da"
“tober”
"Outubro"
Considere frases simples ao escolher

Alvos para alcançar formas de sílabas específicas
Ao escolher alvos para sessões de tratamento, frases e palavras podem ser usadas para direcionar
formas de sílabas contendo duas ou mais sílabas. Estabelecer habilidades de comunicação mais
eficazes é o objetivo primordial para crianças com CAS; portanto, a produção de frases torna-se
uma parte crítica do tratamento. A seguir estão alguns exemplos de frases-alvo que podem ser
usadas para estabelecer formas de sílabas específicas (Caixa de texto 5–3). O Capítulo 13 fornece
informações mais detalhadas sobre a facilitação da produção de frases.
Coarticulação e Eficiência
Os falantes de inglês fazem ajustes na produção de palavras na fala conectada que permitem
maior eficiência motora. Esses ajustes podem variar dependendo do dialeto ou do nível de
formalidade do falante ou do contexto de fala (casual versus formal). Ao trabalhar com crianças
com distúrbios de fala, é importante reconhecer que os fonemas podem ser encurtados, omitidos
ou alterados de alguma outra forma em determinados contextos coarticulatórios (Ladefoged,
2001). Durante as atividades de produção em nível de frase e sentença no tratamento, esses
ajustes articulatórios devem ser modelados e incentivados de acordo com o dialeto regional.
Ladefoged descreve várias regras para alofones ingleses. Alguns que são importantes a serem
considerados ao trabalhar na fala conectada incluem o seguinte:
• As paradas alveolares /t/ e /d/ são reduzidas ou omitidas quando ocorrem entre dois
consoantes (por exemplo, “quarto de hóspedes” produzido como [gEs bEdrUm]; “terminar
tarde” produzido como [En leIt]). No tratamento, o clínico modelaria enunciados, como os
acima, de maneira consistente com o dialeto regional da criança.
• Paradas sem voz /p, t, k/ são aspiradas na posição inicial de uma sílaba (por exemplo,
[pÿÿt] para pote). Isso é importante para facilitar a produção de oclusivas surdas na
posição inicial da sílaba, o que pode ser difícil para algumas crianças com CAS. Por
Frases-alvo para facilitar formas de sílabas específicas
V.CV: (por exemplo, “eu vou.” “Entendo.” “Ah, não!” “um menino”)
CV.CV: (por exemplo, “de jeito nenhum”, “Boy go.” “Oi vaca.” “meu dedo do pé”)
CV.VC: (por exemplo, “garoto para cima”, “vaca fora”, “vizinha comer”, “digite”)
CV.CVC: (por exemplo, “Oi mãe.” “meu barco”, “Vá para casa.” “Menino sente-se.”)
CVC.CVC: (por exemplo, “big bug”, “copo quente”, “Sente-se.” “Corra para casa.”)
prolongando a duração da aspiração durante os estágios iniciais de aquisição de uma oclusiva

surda, a criança tem tempo para coordenar o plano motor para a transição do fonema surdo para a
vogal sonora que se segue. É claro que a duração da aspiração precisará ser reduzida à medida
que a precisão da produção da criança melhorar, para que a fala da criança soe mais natural.
•A oclusiva alveolar surda /t/, quando seguida de /n/ na mesma palavra pode ser
substituído por uma oclusiva glotal. Em alguns dialetos ingleses a palavra “mitten” seria produzida
como [mIÿnÿ ]. Considere o dialeto da criança antes de pedir que ela produza “luva” como [mItÿn].
• Quando duas consoantes idênticas se aproximam, a primeira consoante é

encurtado, embora não omitido. Na frase “Ela tem dentes muito brancos”, o primeiro /t/ em
“branco” é encurtado, mas /t/ não é completamente omitido de “branco” ou “dentes”. Se o /t/ em
ambas as palavras fosse produzido exatamente como seria se as palavras fossem produzidas como
palavras individuais, uma pausa não natural ocorreria entre “branco” e “dentes”, e a frase não soaria
natural. Esse efeito de encurtamento torna a transição coarticulatória entre as duas palavras mais
eficiente.
• Em certos contextos, algumas palavras em inglês são produzidas de forma abreviada,
ou mudando a vogal para um schwa, ou omitindo uma consoante. Exemplos são “and” produzido
como [ÿn] ou [nÿ ], “for” produzido como [f2], “or” produzido como [2] e “to” produzido como [tÿ]. A
regra não se aplica a todas as produções dessas palavras e depende do contexto e da formalidade.
Por exemplo, na frase “Por favor, passe o sal e a pimenta”, a palavra e pode ser abreviada para
[nÿ ], “Por favor, passe o sal [nÿ ] pimenta”. Se o orador precisasse esclarecer, no entanto, como
em resposta à pergunta: “Você disse que queria o sal ou a pimenta?” o orador aplicava ênfase
contrastiva e não encurtava a palavra, mas respondia “Eu queria o sal [ænd] pimenta”.
Em poucas palavras
•O planejamento e programação de sequências de fonemas e sílabas

(coarticulação) é o déficit central em crianças com CAS.
• Modele a coarticulação de som suave e natural e ajude as crianças a alcançar
mais fluidez nas transições entre sons e sílabas.
•O desenvolvimento de formas de sílabas tende a seguir uma progressão do simples ao
complexo.
•Durante o tratamento, atenção especial deve ser dada ao desenvolvimento de
formas de sílabas cada vez mais complexas em crianças com CAS para facilitar a
coarticulação.
•Ao facilitar a produção de formas de sílabas cada vez mais complexas, você
apoiar a capacidade de uma criança de gerar um vocabulário mais robusto, bem como gramática
e sintaxe mais sofisticadas.
•Ensine novas formas de sílabas usando palavras-alvo contendo fonemas já em um

repertório infantil.
•Ensine novos fonemas usando palavras-alvo contendo formas de sílabas já em um
repertório infantil.
• Ao ensinar formas de sílabas de duas ou mais sílabas, considere escolher
frases, bem como palavras isoladas como alvos.
•Considere os resultados da pesquisa relacionados a contextos facilitadores ao escolher o alvo
enunciados para tratamento.
• Passar o tempo estabilizando a produção de formas variegadas de CVC e CV.CV usando

uma ampla gama de fonemas facilitará a flexibilidade, a inteligibilidade, o desenvolvimento
do vocabulário e o desenvolvimento sintático.
•Considere regras de eficiência de coarticulação ao modelar palavras e frases
durante a prática da articulação.
Referências
American Speech-Language-Hearing Association. (CASANA) 2009 Conferência Nacional sobre

(2007). Apraxia de fala na infância [Relatório Apraxia de Fala na Infância, St. Charles, IL.
Técnico]. Recuperado em 16 de abril de 2009, Kaufman, N. (1995). Teste Kaufman Speech Praxis
de http://www.asha.org/policy para Crianças. Detroit, MI: Wayne State University
Chappell, GE (1973). Apraxia verbal infantil e seu Press.
tratamento. Journal of Speech and Hearing Kehoe, MM, & Stoel-Gammon, C. (2001).
Disorders, 38, 362–368. Desenvolvimento da estrutura silábica em crianças
Crary, M. (1993). Distúrbios motores do de língua inglesa com particular referência às
desenvolvimento da fala. San Diego, CA: Singular. rimas. Journal of Child Language, 28, 393-432.
Davis, BL, Jakielski, KJ, & Marquardt, T.P (1998). Kent, RD (1982). Facilitação contextual da produção
Apraxia do desenvolvimento da fala: Determinantes sonora correta. Idioma, Fala,
do diagnóstico diferencial. Linguística e Fonética and Hearing Services in Schools, 13, 66–76.
Clínica, 12, 25–45. Magil, R. (2004). Aprendizagem e controle motor:
Davis, BL, & MacNeilage, PF (1990). Aquisição da Conceitos e aplicações (7ª ed.). Nova York, NY:
produção vocálica correta: Um estudo de caso McGraw-Hill.
quantitativo. Journal of Speech and Hearing Ladefoged, P. (2001). Um curso de fonética (4ª ed.).
Research, 33, 16–27. Orlando, Flórida: Harcourt.
Davis, BL, & MacNeilage, PF (1995). A base Velleman, SL (2002). Terapia fonotática.
articulatória do balbucio. Journal of Speech and Seminários em Fala e Linguagem, 23, 43–55.
Hearing Research, 38, 1199–1211. Velleman, SL (2003). Guia de recursos para apraxia
Davis, BL, & Velleman, SL (2000). Diagnóstico da fala na infância. Clifton Park, NY: Thompson
diferencial e tratamento da apraxia do Delmar Learning.
Velleman, SL, & Strand, KE (1998). Estratégias de
desenvolvimento da fala em bebês e crianças pequenas.
Intervenção Infanto-Juvenil, 10, 177-192. remediação dinâmica para crianças com dispraxia
Hayden, D. (2009, julho). PROMPT: Componentes- verbal do desenvolvimento. [vídeo VHS].
chave do tratamento e sua importância na CAS. Videoconferência disponível no
Paper apresentado na Childhood Apraxia of American Speech-Language-Hearing Association
Speech Association of North America e WorldCat, OCLC 42549614.
Yoss, K., & Darley, F. (1974). Terapia para

desenvolver apraxia mental da fala. Serviços de
Linguagem, Fala e Audição nas Escolas, 5, 23–31.
Capítulo
6
Prática Repetitiva
A literatura sobre o tratamento da apraxia de fala infantil frequentemente recomenda a prática

repetitiva de enunciados-alvo como um componente essencial do sucesso do tratamento (Davis &
Velleman 2000; Rosenbek, Hansen, Baughman & Lemme 1974; Strand & Skinder 1999).
A literatura de aprendizagem motora sugere que aumentar o número de tentativas de prática de uma
habilidade motora é eficaz quando se aprende uma nova habilidade motora (Maas et al., 2008).
Schmidt e Wrisberg (2004), no entanto, sugerem que após uma nova habilidade motora ser
estabelecida e produzida corretamente, deve haver uma mudança da prática bloqueada (prática
repetitiva da mesma habilidade motora) para a prática aleatória (praticar várias tarefas diferentes em ordem aleatór
Edeal e Gildersleeve-Neumann (2011) compararam a resposta ao tratamento de duas crianças com
CAS em duas condições, alta frequência de produções (mais de 100 produções dos alvos de
tratamento em 15 minutos) e moderada frequência de produções (30-40 produções de os alvos de
tratamento em 15 minutos) e descobriram que os alvos de tratamento foram adquiridos mais
rapidamente e mostraram maior generalização em sondas não treinadas na condição de alta
frequência.
Prática bloqueada versus prática aleatória
Nas fases iniciais do aprendizado de uma habilidade motora, o uso da repetição no tratamento leva
a oportunidades para desenvolver melhor planejamento motor e memória motora. Estabelecer a
memória motora é essencial para crianças com distúrbios motores da fala porque permite que a
criança passe do controle volitivo (percepção consciente e esforço focado em aspectos específicos
de um movimento) sobre o movimento da fala para o controle automático (movimento concluído sem
esforço consciente ou atenção concentrada ). ). A escolha de exigir que o aluno repita o mesmo alvo
de fala muitas vezes (prática bloqueada) ou trabalhe nas palavras-alvo/
frases em uma ordem mais aleatória (prática aleatória) depende do estágio da criança no processo
de aprendizagem. A repetição das metas de tratamento é um elemento essencial para o sucesso na
83
as fases iniciais da prática. Quando um plano motor para um alvo for estabelecido, deve haver uma
mudança para um cronograma de prática aleatório para apoiar tanto a retenção da habilidade motora
quanto a transferência dessa habilidade para outros ambientes fonêmicos e outras configurações (Maas et
al., 2008). A retenção refere-se à capacidade de manter uma habilidade ao longo do tempo, enquanto a
transferência refere-se à capacidade de generalizar a habilidade para “movimentos relacionados, mas não
treinados” (Maas et al., 2008, p. 278).
Embora a fase inicial do tratamento da práxis de fala exija a prática repetitiva de sequências de
movimentos específicas, isso não implica que a prática careça de funcionalidade ou interesse para a
criança. Também não implica que a relação entre o clínico e a criança careça de conexão social. O desafio
óbvio que os médicos enfrentam é como manter as crianças interessadas e engajadas ao trabalhar
repetidamente em muitas das mesmas habilidades.
Uma ampla variedade de atividades agradáveis e envolventes é descrita mais adiante neste capítulo.
Fatores que influenciam as oportunidades de prática repetitiva

Vários fatores influenciam os tipos de atividades usadas para praticar planos motores específicos de fala e
o tempo que uma criança pode passar trabalhando nas atividades práticas.
Esses fatores são explorados nesta seção.
Era
A idade da criança é de importância crítica no planejamento de atividades para a prática de tratamento e
prática em casa. Não se espera que uma criança pequena entenda que nomear um conjunto de cartões
com figuras permitirá que seus colegas entendam melhor suas palavras. Ele pode se recusar a ter que se
sentar à mesa e repetir palavras ou sílabas sem sentido. Além disso, a capacidade de atenção típica de
uma criança pequena é limitada, tornando difícil completar um jogo ou atividade longa sem perder o
interesse. As atividades devem corresponder à idade cronológica ou idade de desenvolvimento da criança.
A eliciação de múltiplas produções de palavras ou frases é melhor completada no contexto de atividades
funcionais e brincadeiras, principalmente para crianças pequenas.
Atividades que imitam as experiências do dia-a-dia e as interações lúdicas que a criança pode se envolver
em casa ou na escola levarão a maiores oportunidades de generalização de planos motores de fala recém-
aprendidos.
Capacidades de desenvolvimento e atenção

Dado que a CAS pode existir em conjunto com outros distúrbios neurogênicos ou neurológicos conhecidos
ou desconhecidos, mesmo crianças mais velhas com múltiplos desafios podem exigir atividades mais
curtas e baseadas em brincadeiras para manter o interesse e a cooperação com as tarefas em mãos.
Tolerância à Frustração e Persistência
As crianças apresentam variações na reação aos seus desafios específicos. Muitas crianças ficam
frustradas facilmente quando são incapazes de realizar as tarefas de fala tão bem quanto o desejado. Outros
Prática Repetitiva 85
exibem grande persistência e trabalham continuamente mesmo quando as tarefas se tornam desafiadoras.
Manter a sensibilidade às habilidades individuais das crianças para persistir em tarefas desafiadoras e suas
respostas às frustrações que cercam seus desafios comunicativos é essencial para proporcionar um
ambiente de aprendizagem positivo. Parte do nosso trabalho como fonoaudiólogos é ajudar as crianças a
desenvolver maior tolerância à frustração e aumentar a persistência diante de seus desafios comunicativos.
Reações emocionais
Algumas crianças têm recebido terapia da fala por longos períodos de tempo: meses ou até anos. Embora
muitas crianças tenham a capacidade de se conectar com entusiasmo, outras ficam frustradas e
desencantadas com o processo terapêutico, principalmente se os esforços anteriores facilitaram resultados
limitados. À medida que as crianças entram no ensino fundamental, muitas ficam constrangidas por terem
que participar do tratamento quando seus colegas não o fazem.
Devido à variabilidade nas reações emocionais das crianças, capacidades de desenvolvimento,
tolerância à frustração e capacidade de atenção, é imperativo que os fonoaudiólogos que trabalham com
crianças com CAS sejam flexíveis em sua prestação de serviços. Descobrir o que motiva cada criança a se
esforçar em tarefas desafiadoras paga dividendos ao facilitar a motivação e a cooperação.
Aprimorando a motivação
Motivar as crianças a trabalhar duro, praticar habilidades repetidamente e ser persistentes em seus esforços
pode ser um desafio para SLPs e pais. É essencial, no entanto, porque a motivação para trabalhar duro em
tarefas desafiadoras torna o processo de tratamento mais positivo tanto em termos de resultados concretos
(melhoria da inteligibilidade da fala) quanto, muitas vezes, de desenvolvimento emocional (melhoria da
autoestima).
A motivação aumenta quando as crianças
• sabem que são bem-sucedidos,

• entenda o poder da linguagem,
• entender como as habilidades motoras afetarão sua capacidade de se comunicar e
• estão se divertindo.
Como as crianças aprendem a

reconhecer seus sucessos?
As crianças reconhecerão que estão sendo bem-sucedidas quando forem bem-sucedidas e quando o clínico
deixar claro que elas atenderam às expectativas. Se as metas forem muito altas e as tarefas solicitadas à
criança forem muito desafiadoras, as oportunidades de fornecer reforço positivo à criança serão limitadas. O
papel do fonoaudiólogo é estabelecer metas e escolher alvos e atividades que estejam dentro das zonas de
desenvolvimento proximal da criança.
Assim, as metas devem ser estabelecidas logo acima do nível atual de capacidade da criança para fornecer

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Margaret Fish, MS, CCC-SLP

5521 Ruffin Road

Copyright © por Plural Publishing, Inc. 2016

Datilografado em 15/11 Stone Informal por Flanagan's Publishing Services, Inc.

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso:

[DNLM: 1. Apraxias – terapia. 2. Criança. 3. Distúrbios da Fala - terapia. 4. Fonoaudiologia--

Prefácio de Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP vii

Parte I. Entendendo o CAS 1

Capítulo 1. O que é Apraxia de Fala na Infância? 3

Capítulo 2. Características da Apraxia da Fala na Infância 9

Capítulo 4. Princípios de Aprendizagem Motora e Sua Aplicação ao Tratamento de CAS 61

Capítulo 5. Sequenciamento de Fonemas 71

Capítulo 6. Prática Repetitiva Capítulo 83

7. Intensidade de Serviços Capítulo 8. 109

Selecionando Enunciados Alvos 119

Parte III. Considerações Adicionais no Tratamento da Infância 159

Capítulo 13. Facilitando a Produção Precoce de Frases e Sentenças 217

nós Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Capítulo 15. Apoiar as necessidades de crianças mais velhas com desafios

Apêndice A. Formulários Reprodutíveis 411

viii Veja como tratar a apraxia de fala na infância

— Kathy J. Jakielski, PhD, CCC-SLP

xii Veja como tratar a apraxia de fala na infância

capacidade de resposta às perguntas durante a preparação do manuscrito para a segunda edição.

Ao meu maravilhoso marido, John, por seu amor e apoio inabalável.

Ao longo das últimas décadas, pesquisadores descreveram um conjunto de características de

Definindo Apraxia de Fala na Infância

4 Veja como tratar a apraxia de fala na infância

descreveu as tendências atuais na gestão profissional da CAS e fez recomendações relacionadas

“um distúrbio neurológico infantil (pediátrico) do som da fala”

“nos quais a precisão e a consistência dos movimentos subjacentes à fala são

Crianças com CAS demonstram dificuldade em alcançar as configurações articulatórias

Caixa de texto 1–1. Definição de CAS

“Apraxia da fala na infância (CAS) é um distúrbio neurológico infantil (pediátrico)

O que é Apraxia de Fala na Infância? 5

“na ausência de déficits neuromusculares (por exemplo, reflexos anormais, tônus

“A CAS pode ocorrer como resultado de comprometimento neurológico conhecido, em associação

“ou como um distúrbio neurogênico idiopático do som da fala”

“O comprometimento central no planejamento e/ou programação de parâmetros espaço-

• Seleção muscular para realizar movimentos articulatórios específicos

• Distância que os músculos precisam se mover

• Velocidade do movimento muscular

• Grau de contração muscular

• Quantidade de força aplicada aos articuladores

•Coordenação dos movimentos interdependentes dos articuladores

6 Veja como tratar a apraxia de fala na infância

A capacidade de coordenar o movimento interdependente dos articuladores controlando adequadamente

O que é Apraxia de Fala na Infância? 7

Como entender a definição de

• O CAS é um distúrbio neurológico motor da fala resultante de um comprometimento central na

8 Veja como tratar a apraxia de fala na infância

Nome __________________________________________ Encontro

Data de nascimento __________________________ Idade cronologica