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Cardiocore
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Preguntas y respuestas

Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan

Management of cardiovascular involvement in Marfan syndrome
Martn Thomas Yoles a y Ro Aguilar Torres b,
a b

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Hospital Dos de Maig, Barcelona, Espana Unidad de Fisiologa Mdica, Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa, Facultad de Medicina, Universidad Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espana

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informacin del artculo

Historia del artculo: Recibido el 24 de mayo de 2011 Aceptado el 25 de mayo de 2011

Introduccin
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Afectacin cardiovascular en el SM
Las manifestaciones cardiovasculares del SM pueden afectar al corazn, entre las que destaca la afectacin mitral, o a los grandes vasos, la arteria pulmonar y la aorta; la patologa artica es la que presenta mayor impacto pronstico. La enfermedad artica est presente en el 60-80% de los adultos con SM y, hasta la introduccin de la ciruga prolctica de la aorta proximal, sus complicaciones eran responsables de hasta el 90% de la mortalidad. La afectacin tpica de la aorta en el SM consiste en la progresiva dilatacin de la raz, comenzando a nivel de los senos de Valsalva, aunque puede extenderse a otros segmentos. El aneurisma de aorta ascendente puede ocasionar diseccin, rotura artica aguda o insuciencia artica (IAo). En la histopatologa, los segmentos articos afectados presentan degeneracin de la capa media parietal, con fragmentacin y desorientacin de bras que nalmente conlleva la prdida de la lmina elstica y su reemplazo por una matriz desorganizada de proteoglucanos. Las regiones de
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El sndrome de Marfan (SM) es una afectacin hereditaria multisistmica del tejido conectivo con gran heterogeneidad fenotpica, por las ms de 500 mutaciones implicadas reconocidas y tambin por la gran variabilidad posible en la expresin de una misma mutacin del gen responsable de codicar la brilina 1 (FBN1). A pesar del favorable impacto en el pronstico de avances introducidos en las ltimas dcadas, las complicaciones cardiovasculares continan siendo la principal causa de muerte en el SM. Dada la elevada mortalidad prematura, en pacientes con SM no tratados es fundamental instaurar medidas tempranas para aumentar su esperanza de vida. En esta revisin se expondrn recomendaciones prcticas extradas de Guas relativas al manejo de las manifestaciones cardiovasculares en el SM, desde el diagnstico y el seguimiento hasta el tratamiento, basadas en informacin obtenida de estudios de seguimiento, ensayos aleatorizados y modelos experimentales.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: rioaguilar@pulso.com (R. Aguilar Torres).

1889-898X/$ see front matter 2011 SAC. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008
Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Figura 1 Ecocardiograma transtorcico. A) El eje paraesternal largo muestra la raz artica y la aorta ascendente y sus dimetros. B) El eje supraesternal muestra la aorta ascendente, el cayado y la aorta torcica descendente proximal. C) Aorta abdominal.

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degeneracin y la escasez de clulas dan una imagen lacunar, conocida como necrosis qustica de la media, que no es ni necrosis, ni qustica ni patognomnica del SM, y que puede presentarse en otras enfermedades degenerativas como la hipertensin arterial (HTA). La continua destruccin de las bras elsticas de la media aumenta progresivamente la rigidez artica, facilitando la dilatacin y el adelgazamiento de la pared. Todo ello aumenta la tensin parietal y facilita, an ms, el dano de fuerzas de torsin y cizallamiento que actan sobre las capas ntima y media de la aorta a lo largo del ciclo cardiaco. El estrs hemodinmico, que provoca dano parietal artico incluso en tejido normal, en el SM exacerba la elastlisis exagerada debida a metaloproteasas, y la disregulacin del factor de crecimiento transformador de citoquinas (TGF- ) que promueve la apoptosis de clulas musculares lisas vasculares. El resultado nal es un crculo vicioso que acelera la degeneracin parietal y provoca dilatacin artica progresiva, que se intensicar por estados de sobrecarga de presin como la HTA, o de volumen, como la IAo.

informacin sobre criterios diagnsticos (tabla 1) se realizar una tcnica de imagen que permita evaluar la aorta ascendente y las vlvulas cardacas. El ecocardiograma transtorcico (ETT) representa la principal tcnica para el diagnstico del compromiso cardiovascular en la evaluacin inicial, permitiendo explorar la raz artica, la aorta ascendente proximal y el cayado (g. 1). Los dimetros mximos del anillo, de los senos de Valsalva, de la unin sinotubular y de la aorta ascendente deben ser medidos perpendicularmente al eje longitudinal de la aorta (g. 2). Los datos obtenidos sern comparados en nomogramas con los valores esperados segn la edad, el sexo y la supercie corporal (SC). La severidad de la afectacin artica se relaciona con el grado y la extensin de la dilatacin, siendo mayor cuando se extiende desde la raz por la aorta ascendente hasta el cayado. El segundo ETT se realizar a los 6 meses del diagnstico para determinar la velocidad de crecimiento. Si el dimetro permanece estable, el ETT puede realizarse anualmente, pero si se detecta dilatacin acelerada o cuando se aproxima a 45 mm, la evaluacin deber ser ms frecuente (tabla 2).

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Manejo de la afectacin artica

54 55

De forma resumida, el manejo de la patologa de la aorta en el SM consiste en: Estudio clnico y mediante tcnicas de imagen para detectar y cuanticar la progresin de la dilatacin artica. Terapia farmacolgica y otras medidas dirigidas a retrasar la dilatacin y prevenir las complicaciones. Ciruga electiva de la aorta cuando su dilatacin suponga un riesgo elevado o exista regurgitacin relevante.

Tabla 1 Criterios de Gante: afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan

Criterios mayores Dilatacin de la aorta ascendente con o sin regurgitacin, con compromiso de al menos los senos de Valsalva Diseccin de la aorta ascendente Criterios menores Prolapso mitral con o sin regurgitacin

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62

Diagnstico y seguimiento de los pacientes

La evaluacin clnica inicial de todo paciente con sospecha de SM debe incluir anamnesis y examen fsico completos. El diagnstico de certeza se puede alcanzar casi en el 90% de los casos mediante la clasicacin nosolgica de Gante; el empleo de estudios genticos y el diagnstico diferencial se discutirn en otro artculo de esta monografa. Para completar la

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Dilatacin de la arteria pulmonar, en ausencia de estenosis u otra causa, en pacientes <40 anos de edad Calcicacin del anillo mitral en pacientes <40 anos de edad Dilatacin o diseccin de la aorta torcica descendente o la aorta abdominal en pacientes <50 anos de edad

Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Varn 18 aos. Peso: 73 Kg. Talla: 192cm. rea corporal: 2,0 m2

Tabla 3 Tratamiento farmacolgico en el sndrome de Marfan

Betabloqueantes Usar siempre en SM, salvo en casos de intoleranciaa Atenolol: ms utilizado (larga vida media y cardioselectividad) Dosis: titular hasta FC en reposo <60 lpm y <100 lpm en ejercicio, si la PA lo permite. Monitorizar la ecacia y las dosis en visitas peridicas Verapamilo: frmaco de segunda lnea en pacientes que no toleran el betabloqueo Asociados a betabloqueante cuando se necesite medicacin adicional para controlar la PA, especialmente aquellos con diseccin crnica Bloqueo AT1 (losartn) asociado a betabloqueo; en ensayos pequenos no aleatorizados, mayor ecacia en retrasar el ritmo de crecimiento articob . Bloqueo AT2, asociado a betabloqueo; uso alternativo a IECA cuando se necesite medicacin adicional para el control de PA

VD VI

Antagonistas del calcio

AI

IECA

Dist 1 (anillo): 22,5 mm; Dist 2 (senos): 49 mm; Dist 3 (UST): 25 mm; Dist 4 (Ascendente): 26 mm

ARA II

Figura 2 Esquema de ecocardiograma transtorcico (ETT), proyeccin paraesternal. Se muestran los niveles de medicin de la aorta proximal.

89 90 91 92 93 94 95 96

A pesar de que la ETT es la tcnica ms utilizada para moni torizar el tamano de la raz artica, su precisin depende del operador. La tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (RM) son ms precisas y deben ser usadas si el ETT no da una imagen adecuada de la aorta. Es conveniente saber que las medidas ecocardiogrcas, al realizarse entre bordes internos, pueden ser hasta 4 mm inferiores a las obtenidas con RM o TC, en las que se incorpora el grosor de la pared.

a b

Recomendacin clase I, nivel de evidencia B. Recomendacin clase IIa, nivel de evidencia B.

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Prevencin de complicaciones cardiovasculares Tratamiento farmacolgico Betabloqueantes. Diversos ensayos clnicos han demostrado
que, al disminuir el estrs hemodinmico en la aorta proximal, los betabloqueantes, especialmente si se emplean desde etapas precoces de la enfermedad, pueden enlentecer el ritmo de dilatacin de la aorta y retrasar el momento de aparicin de las complicaciones articas en el SM (IAo, diseccin, necesidad de ciruga; insuciencia cardaca congestiva; o muerte).

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Estos benecios se han observado en todos los grupos de edad, aunque son ms marcados en pacientes con dilatacin artica no severa. Actualmente las guas recomiendan usar betabloqueantes en dosis adecuadas en todos los pacientes con SM que los toleren, independientemente del grado de dilatacin artica. Dado que la velocidad de crecimiento de la aorta cambia a lo largo de la vida, presentando un pico prepuberal, se recomienda iniciar el tratamiento en la infancia y mantenerlo de por vida, incluso en pacientes sometidos a ciruga prolctica de la aorta. Los efectos del tratamiento farmacolgico deben evaluarse peridicamente para asegurar un manejo ptimo de la FC y de la PA (tabla 3).

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Bloqueo del sistema renina-angiotensina. La inuencia del sistema renina-angiotensina (SRA) en la degeneracin parietal artica del SM parece cada vez ms importante. La angiotensina II (ATII) estimula la expresin de metaloproteasas y promueve la apoptosis de clulas musculares lisas de la pared artica. Los modelos experimentales han demostrado que la deciencia de FBN1 aumenta el TGF- activo, causando detencin del ciclo de diferenciacin celular, aumento de la apoptosis y depsito de matriz extracelular. El bloqueo del SRA, mediante inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA) o con antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII), produce efectos beneciosos a distintos niveles. Los IECA contribuyen, adems del control de la PA, a la disminucin de la rigidez de la pared artica. El bloqueo selectivo del receptor tipo 1 (AT1) de la ATII podra aminorar los efectos deletreos del TGF- , independientemente de sus efectos sobre el control de la PA. Aunque en modelos murinos el losartn ha demostrado detener e incluso revertir manifestaciones del SM, incluyendo el aneurisma artico y sus complicaciones, se est a la espera de los resultados de

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Tabla 2 Seguimiento cardiovascular en el sndrome de Marfan

Anamnesis, examen fsico, ecocardiograma: Al inicio y a los 6 mesesa Posteriormente: cada ano, si el ritmo de crecimiento es estable y sin complicacionesa TC o RM: Si hay dilatacin o diseccin articas. Tras la ciruga, antes del alta, a los 6 meses, y luego anualmente. La evaluacin ser ms frecuente a medida que la raz artica se acerque a 45 mm o si se registra una tasa de crecimiento acelerada (>5 mm/ano)
a

Recomendaciones clase I, nivel de evidencia C. b Se considera de utilidad corregir los dimetros articos de acuerdo a la edad y el tamano corporal (clase IIa, nivel de evidencia C). Adaptada de Hiratzka et al1 .

Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Figura 3 Ciruga electiva artica. Estudio transesofgico. A) Dilatacin de la raz artica con incompetencia valvular. B) Resultado tras la ciruga de reimplantacin de la aorta (tcnica de David).

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ensayos controlados en humanos que actualmente estn en curso. Es importante insistir que el tratamiento mdico, basado fundamentalmente en el beta-bloqueo, al que se puede asociar el bloqueo del SRA, sirve para retrasar la dilatacin artica, pero ningn frmaco, hasta el momento, ha demostrado prevenir el desarrollo de diseccin ni evitar la necesidad de ciruga en humanos.

Respecto al timing de la ciruga electiva, se deben hacer algunas consideraciones. Segn el valor del umbral de dimetro, una proporcin ms o menos importante de pacientes presentarn complicaciones sin alcanzar este valor o se

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Tabla 4 Recomendaciones para la actividad fsica en el sndrome de Marfan

Tipo de paciente Recomendacin Evitar deportes de contacto y con riesgo de impacto corporal Actividad esttica y dinmica de intensidad baja y moderadaa

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Actividad fsica
Para reducir el estrs hemodinmico en el SM, la restriccin de la actividad fsica complementa la terapia farmacolgica. El ejercicio isomtrico intenso est contraindicado debido a los aumentos marcados de la PA perifrica y al estrs de la pared artica proximal. Tambin estn contraindicados los deportes de competicin, los de contacto y los que incluyen cambios marcados en la presin atmosfrica, para prevenir el traumatismo arterial y el neumotrax. Dado que el ejercicio dinmico se asocia con menor estrs artico, por la disminucin de la resistencia vascular perifrica y de la PA diastlica, en pacientes sin riesgo elevado se considera segura la prctica de actividad aerbica hasta de moderada intensidad (tabla 4).

Todo paciente con SM Cualquier grado de dilatacin de raz artica Bajo riesgo: todos los siguientes Sin dilatacin de raz artica Adultos, raz <40 mm Ninos y adolescentes: raz Z-score <2 Insuciencia mitral menor que moderada Sin antecedentes familiares de riesgo: Diseccin o muerte sbita Riesgo: alguno de los siguientes Dilatacin de raz artica Adultos, raz 40 mm Ninos y adolescentes: raz Z-score 2 Insuciencia mitral moderada o severa Ciruga previa de raz artica Diseccin crnica Antecedentes familiares de: Diseccin o muerte sbita

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Ciruga prolctica de la aorta proximal Adultos

En el SM se recomienda ciruga prolctica de la raz artica y de la aorta ascendente, por la elevada mortalidad del reemplazo artico de emergencia y porque la diseccin tipo A y la rotura artica son las complicaciones con mayor impacto en la supervivencia. Aunque tcnicamente ms complejas, las tcnicas de conservacin valvular, remodelado o reimplantacin (g. 3) suelen preferirse en general a los tubos valvulados, siempre que se ofrezcan buenos resultados. Dado que el riesgo de diseccin y la mortalidad son proporcionales al tamano de la aorta proximal, las guas recomiendan ciruga electiva en adultos cuando el dimetro externo es 50 mm. La ciruga tambin debe ser considerada en pacientes con dimetro <50 mm y que presenten factores de riesgo adicional: a) rpido crecimiento del dimetro ar tico (>5 mm/ano); b) antecedente familiar de diseccin o rotura artica, y c) presencia de IAo signicativa (tabla 5).

Solo aconsejable actividad dinmica de baja intensidad

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El tratamiento betabloqueante se considera estndar para todos los pacientes. a FC mxima durante actividad <100 lpm (adultos) y hasta 110 lpm (ninos) con betabloqueo. b Si hay prctica deportiva habitual, es conveniente el seguimiento del ritmo de crecimiento de la raz artica mediante ETT semestral. La presencia de insuciencia artica importante con dilatacin de la raz hace desaconsejable cualquier tipo de prctica deportiva. Basada en Maron et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45:1340-1345.

Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Tabla 5 Criterios para ciruga electiva de la aorta proximal en adultos con sndrome de Marfan

Dilatacin = dimetro normalizado 2 Desviaciones tpicas (Z-score 2)

Nomograma dimetro raiz aorta (Senos) < 18 aos

Lmite superior de la normalidad (mm)

Recomendaciones clase I, nivel de evidencia C Dimetro externo de aorta proximal 50 mm <50 mm con alguno de los siguientes factores de riesgo: Antecedente familiar de diseccin o de rotura artica Rpida progresin del dimetro artico (>5 mm/ano) Insuciencia artica signicativa (moderada o mayor) Recomendaciones clase IIa, nivel de evidencia C En mujeres con SM que deseen el embarazo parece razonable reemplazo de raz y aorta ascendente cuando el dimetro >40 mm Se recomendar ciruga artica cuando el cociente del rea mxima artica proximal (en cm2 ) dividido por la estatura en metros sea superior a 10, ya que los pacientes ms bajos y el 15% de los pacientes con SM tienen diseccin artica con dimetros <50 mm Adaptada de Hiratzka et al1 .

40

35

30

Ao

rt

il ad

ata

da il od d ata a

Ao
25

r ta

Chicos Chicas

20
0,5 0,7 0,9 1,1 1,3 1,5 1,7 1,9 2,1

Superficie corporal (SC) en m2

Figura 5 Nomograma del dimetro de la raz de la aorta para poblacin peditrica. Modicado de Gautier M et al. Am J Cardiol. 2010;105:888-894.

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sometern injusticadamente al riesgo quirrgico de un procedimiento electivo estando alejados an de complicaciones. Resulta importante incorporar otra informacin, como el ritmo de crecimiento, y ajustar dimetros por el tamano corporal. La SC, empleada en muchos nomogramas al contemplar el peso, puede modicar articialmente el umbral quirrgico. La tendencia actual es corregir segn la estatura, para que en sujetos de menor estatura especialmente mujeres pero con riesgo de complicacin pueda indicarse ciruga aun cuando sus dimetros estn ms prximos a 45 que a 50 mm (g. 4). En la prctica, la indicacin quirrgica se empieza a

considerar cuando la aorta est dilatada (2 desviaciones por encima de la media, Z-score 2) o cuando se aproxima a 45 mm de dimetro (antes si la estatura es inferior a 170 cm). Los resultados quirrgicos son determinantes para indicar ciruga prolctica, preferentemente conservando la vlvula y con muy baja mortalidad, obligatoriamente inferior al 5%.

2,3

192 193 194 195 196 197

Ninos y adolescentes
Al ser las complicaciones articas infrecuentes antes de los 12 anos, establecer una relacin con el dimetro es ms difcil

198

199 200

3 meses Pre-parto

Sexo M

Estatura (cm) 177

Peso (Kg) 64

S.C (m2) 1,79

Medida (mm) Senos ao 38

Media (mm) 28,9

LSN (mm) 33,7

Z-Score 3,79

Ratio dimetro senos: 1,31 (31% mayor que la media esperada)

Sexo 3 meses Post-parto M

Estatura (cm) 177

Peso (Kg) 70

S.C (m2) 1,86

Medida (mm) Senos ao 45

Media (mm) 30,5

LSN (mm) 35,3

Z-Score 3,0

Ratio dimetro senos: 1,48 (48% mayor que la media esperada) Tasa de crecimiento : 7 mm / 6 meses (18%)
Figura 4 Toma de decisiones sobre la ciruga electiva. La toma de decisiones puede ser muy compleja, a veces con contradicciones entre criterios, como se puede ver en este ejemplo hipottico: Mujer >18 anos con SM y gestacin avanzada (no sigui recomendaciones). Acude a control en el quinto mes de gestacin, la paciente no se quera operar antes de decidir el embarazo. La raz artica con <40 mm, ratio 1,3, no hara recomendable la ciruga electiva, segn las guas. A los 3 meses postparto la raz ha crecido hasta 45 mm, la ratio de 1,5 y la tasa de crecimiento artico haran recomendable la intervencin electiva sobre la raz. No obstante, debido a la ganancia de peso, el Z-score habra disminuido.
Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Sexo M

Estatura (cm) 192

Peso (Kg) 72

S.C (m2) 2,00

Medida (mm) Anillo Senos UST Ascendente 23 45 24 25

Media (mm) 22,3 31,2 25,2 25,0

LSN (mm) 27,1 37,9 30,9 31,3

Z-Score 0,30 3,67 -0,48 0

Ratio dimetro senos: 1,44 (44% mayor que la media esperada)

Sexo H

Estatura (cm) 192

Peso (Kg) 73

S.C (m2) 2,01

Medida (mm) Anillo Senos UST Ascendente 22,5 49 25 26

Media (mm) 22,4 31,3 25,3 25,1

LSN (mm) 27,2 38,0 31,0 31,4

Z-Score -0,18 4,49 -0,10 0,33

Ratio dimetro senos: 1,56 (56% mayor que la media esperada) Crecimiento: 4 mm / 6 meses (8,9% en 6 meses)
Figura 6 Sndrome de Marfan (SM) y ciruga electiva de la raz artica: toma de decisiones y timing. Caso hipottico. Varn de 18 anos. Panel superior (A), SM, datos de medidas articas en el primer estudio ecocardiogrco y en el estudio a los 6 meses (panel inferior, B). La poca adiposidad que caracteriza a los pacientes ms jvenes con SM hace que, para una misma estatura y dimetro artico, el Z-score y la ratio en porcentaje sean mayores cuanto ms delgado se est. De ah que algunos expertos opinen que es preferible en el SM corregir los dimetros tan slo teniendo en cuenta la estatura.

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que en adultos. La ciruga electiva de la aorta en poblacin infantil (hasta 18 anos) con SM se recomienda cuando el dimetro artico excede los 50 mm, ante el rpido crecimiento artico (>10 mm/ano), ante el desarrollo de IAo, o cuando hay afectacin simultnea de la vlvula mitral. En cuanto al timing, es necesario sopesar el riesgo de diseccin y el retraso del momento quirrgico para evitar mismatch protsico, ya que los ninos seguirn creciendo. Los nomogramas peditricos han sido recalculados para mejorar su correspondencia con los de adultos (g. 5). La normalizacin por sexo, edad y SC parece adecuada, aunque habr que denir mejor cul es la dilatacin de riesgo en la que los benecios de la ciruga prolctica inequvocamente superan los riesgos. En la gura 6 se presentan ejemplos hipotticos en la toma de decisiones.

y de la proteccin medular. Puesto que el riesgo operatorio aumenta en la emergencia (diseccin o rotura), y dada la limitacin para el uso de stents en estos pacientes, se recomienda el reemplazo prolctico del segmento artico comprometido cuando el dimetro es >55 mm (recomendacin clase I, nivel de evidencia: C).

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Tratamiento de las complicaciones articas agudas (tabla 6) Diseccin de aorta ascendente (tipo A)
Dada la naturaleza impredecible de la diseccin artica en el SM, hay que educar a los pacientes sobre los sntomas de la diseccin aguda. Como en la poblacin general, la diseccin aguda tipo A en el SM es una emergencia quirrgica en la que deben reemplazarse los senos y la suciente extensin de la aorta ascendente.

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215

Ciruga electiva de la aorta descendente

Aunque la ciruga electiva de la aorta descendente es actualmente ms segura, contina existiendo riesgo de parapleja (que debera ser inferior al 5%) dependiente de la experiencia del grupo, de la extensin del segmento artico a reemplazar

216 217 218 219

Diseccin de aorta descendente (tipo B)

La diseccin tipo B representa aproximadamente un 10% de las disecciones agudas en el SM. Como en otros pacientes,

235 236 237

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Tabla 6 Tratamiento de complicaciones articas en el sndrome de Marfan

Diseccin de aorta ascendente Tipo A Diseccin de aorta descendente Tipo B aguda Emergencia quirrgicaa

Tabla 7 Seguimiento tras ciruga artica en el sndrome de Marfana

Postciruga electiva o no Antes del alta A los 6 meses Tcnica de Imagen TC o RMb : aorta completa TC o RM: valorar dimetros. Estables: anual Progresin: cada 6 meses De por vida, salvo inestabilizacin. TC o RM a los 1,3, 6 y 12 meses Si posteriormente estable: anual

Diseccin de la aorta descendente Tipo B crnica Terapia endovascular

Manejo inicial: tratamiento mdicoa Tratamiento quirrgico indicado sib : Isquemia de miembros o visceral Progresin de la diseccin Aumento acelerado del dimetro artico Incapacidad de controlar la PA o sntomas (dolor. . .) En ausencia de comorbilidad elevada, ciruga abierta si el dimetro >55 mma Los stents de la aorta descendente no estn indicados en pacientes con SM, salvo riesgos que prohban la ciruga abierta convencional

Anualmente Aparicin de complicaciones Diseccin de aorta o hematoma intramural tipo A o tipo B

a

Recomendaciones clase IIa, nivel de evidencia C. La aorta debe ser valorada en su totalidad, no solamente la porcin ascendente, ya que una gran proporcin (casi un tercio) de los eventos articos que comprometen la aorta distal ocurren durante el seguimiento de estos pacientes.

Manejo de la afectacin cardiovascular no artica

Afectacin valvular
La afectacin mitral y la tricspide constituyen el hallazgo cardiaco ms frecuente en el SM, aunque la tricspide raramente tiene repercusin. Las alteraciones del tejido conectivo mitral conducen al crecimiento con aspecto mixoide, con elevado contenido areo en su interior, si bien la histologa y la morfologa de la mitral en pacientes con SM son diferentes de la afectacin valvular mixoide clsica. En el SM los velos, aunque ms gruesos de lo normal (g. 7), son ms largos y delgados que las mixoides y con menor celularidad. Los pacientes con SM presentan ms frecuentemente compromiso de ambos velos o del velo anterior, lo que, junto con la laxitud del aparato valvular, hace que el prolapso mitral sea ms frecuente en el SM. En estos pacientes el prolapso puede producir insuciencia mitral moderada o mayor hasta en el 25% de los casos. Tambin es caracterstica la tendencia a la calcicacin temprana del anillo, lo que constituye un criterio diagnstico menor. En las formas ms graves del SM, que se inician en los primeros anos de vida, la afectacin mitral puede causar insuciencia cardaca e hipertensin pulmonar con resultados quirrgicos muy desfavorables en menores de 2 anos, siendo una causa de mortalidad importante en ninos con SM. En adolescentes y adultos la reparacin quirrgica de la insuciencia mitral severa se asocia con una elevada supervivencia libre de eventos. La ciruga mitral aislada es infrecuente, y la mayora de las ocasiones se realizan procedimientos combinados reparadores sobre la aorta y la mitral para evitar la anticoagulacin. La calcicacin extensa del anillo mitral es la principal contraindicacin para la reparacin mitral en el SM. Es importante insistir que la insuciencia mitral severa no corregida afecta adversamente al estrs hemodinmico artico y a la funcin ventricular en el SM.
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Recomendacin clase I, nivel de evidencia B. Manejo posterior: betabloqueo, medicacin adicional si es necesaria para el control de la PA, y seguimiento con RM o TC segn los sntomas, el dimetro y el ritmo de crecimiento artico.

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inicialmente se recomienda el tratamiento mdico, salvo complicacin o falta de respuesta, en cuyo caso debe considerarse la ciruga. Se recomienda la realizacin rutinaria de TC o angio-RM de la aorta completa si la descendente es grande o si se ha disecado tras la reparacin de una diseccin tipo A. En la diseccin crnica tipo B se recomienda la ciruga abierta cuando, en ausencia de comorbilidad importante, se superan los 55 mm.

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Terapia endovascular: stents

Aunque la experiencia con endoprtesis en la diseccin artica tipo B aguda o crnica en el SM es limitada, se ha observado que a pesar del correcto implante del stent, con trombosis total de la falsa luz, la aorta contina dilatndose. Por este motivo se recomienda no utilizar stents articos en el SM, salvo riesgo prohibitivo para la ciruga convencional. Los seudoaneurismas tras reemplazo artico pueden ser una excepcin cuando es posible anclar al injerto previo un stent que selle el cuello del falso aneurisma como alternativa a la re-toracotoma.

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Recomendaciones tras intervencin artica en el SM

Tras la reparacin de la aorta, los injertos, relativamente rgidos, transmiten tensin hacia territorios contiguos: coronarias, cayado y troncos principales y la aorta descendente, predisponiendo al desarrollo tardo de aneurismas y diseccin. Los pacientes deben mantener los betabloqueantes y ser seguidos mediante tcnicas de imagen de por vida, restringiendo la irradiacin por TC cuando sea posible (tabla 7).

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Otras manifestaciones cardiovasculares del SM

La dilatacin de la raz del tronco de la arteria pulmonar es menos frecuente que la artica, y raramente provoca

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Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008

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Figura 7 Afectacin mitral en el sndrome de Marfan. Ecocardiograma transesofgico, proyeccin del eje largo de 4 cmaras (0 ). A) En teledistole se aprecia el aumento del grosor valvular con elongacin de cuerdas. B) En telesstole se observa abombamiento de ambos velos, con prolapso amplio de la valva anterior.

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diseccin. En el SM podran darse alteraciones de la conduccin auriculoventricular y de la repolarizacin ventricular (QT prolongado, alteracin del ST y ondas U), que podran asociarse a arritmias ventriculares, pero no est claro si estas alteraciones son secundarias a una miocardiopata primaria genuina o a dilatacin ventricular debida a regurgitaciones evolucionadas.

gral a pacientes con SM, como ya hemos aprendido, es algo ms que disponer de un programa de ciruga de la aorta.

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Referencias no citada
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Conclusiones
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En las ltimas dcadas se han producido importantes modicaciones en el pronstico del SM, que adems del riesgo de muerte sbita ocasiona mltiples trastornos. El manejo cardiovascular de estos pacientes se basa en tres pilares dirigidos a aumentar la esperanza y la calidad de vida: estraticacin del riesgo, tratamiento mdico y ciruga artica prolctica. Las tcnicas de imagen contribuyen a estraticar el riesgo y a seleccionar mejor los casos y el momento ms adecuados para la ciruga electiva. Todos los pacientes deben ser tratados tempranamente, al menos, con betabloqueantes. Mientras tanto, seguirn evalundose nuevas terapias, dirigidas no a retrasar las complicaciones sino a detener o incluso revertir cambios patolgicos. Cada vez ms pacientes con SM llegarn a etapas avanzadas de la vida y plantearn nuevos retos: pacientes intervenidos, enfermedad mitral ms evolucionada, patologa de la aorta descendente. . . Se pondr a prueba el conocimiento adquirido, y ser imprescindible el trabajo en equipo desde unidades multidisciplinares especializadas. La atencin inte-

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Cmo citar este artculo: Thomas Yoles M, Aguilar Torres R. Manejo de la afectacin cardiovascular en el sndrome de Marfan. Cardiocore. 2011. CARCOR 163 18 doi:10.1016/j.carcor.2011.05.008