74 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.

Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes

Use of guides in planning for implant-supported prostheses
Madalena Lucia Pinheiro Dias¹
Gabriel Leonardo Magrin²
Leonardo Vieira Bez³
César Augusto Magalhães Benfatti4
Cláudia Ângela Maziero Volpato5

Resumo
O planejamento é fundamental na Implantodontia. Com um correto planejamento, tor-
nam-se muito maiores as chances de obtenção do sucesso clínico, que hoje vai muito além
de somente alcançar a osseointegração dos implantes, mas sim, de posicionar o implante
idealmente para a confecção de uma prótese que venha a contemplar saúde, função e esté-
tica. O objetivo desse artigo foi de reforçar a importância das etapas de planejamento e da
utilização de meios para transferir as informações obtidas para a situação clínica através do
uso de guias. A busca pelas publicações foi realizada nas bases de dados Pubmed (Medline) e
Periódicos CAPES, durante o segundo semestre de 2013. Também foi realizada busca manual
de referências. A seleção final após a leitura de títulos, abstracts e textos completos chegou
a 30 artigos. Concluiu-se que os guias auxiliam em todas as fases do tratamento e permitem
maior previsibilidade dos resultados, aumentando substancialmente a qualidade e longevida-
de das reabilitações protéticas implantossuportadas.
Descritores: Implantes dentários, planejamento de prótese dentária, cirurgia assistida
por computador, prótese dentária, prótese dentária fixada por implante.

Abstract
Planning is essential in oral Implantology. With correct planning there are greater chances
of obtaining clinical success, which currently means more than the osseointegration of im-
plants, and includes ideal positioning of the implant for making a prosthesis that contem-
plates health, function and aesthetics. The aim of this article was to reinforce the importance
of planning steps and the use of means to transfer the information obtained to the clinical
situation using the guides. The search was conducted in the databases Pubmed (Medline) and
CAPES journals during the second half of 2013. It was also performed manual search of refer-
ences. The final selection after reading titles, abstracts and full texts reached 30 articles. It can
be concluded that the guides help at all stages of treatment and allow greater predictability
of the results, thereby greatly enhancing the quality and longevity of the prosthetic implant
restorations.
Descriptors: Dental implants, dental prosthesis design, computer-assisted surgery, dental
prosthesis, fixed dental implant.

1
Mestranda em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC.
2
Mestrando em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC.
3
Doutorando e Me. em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação em Odontologia – UFSC.
4
Prof. Adjunto do Depto. de Odontologia – UFSC.
5
Profª. Adjunta do Depto. de Odontologia – UFSC.

E-mail do autor: glmagrin@gmail.com

Recebido para publicação: 14/09/2015
Aprovado para publicação: 28/10/2015

Como citar este artigo:

Dias MLP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM. Uso de guias no planejamento de próteses sobre implantes. Full Dent. Sci. 2016;
7(26):74-82.

Relato de caso / Case report

 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.
Introdução
Na Implantodontia, a necessidade de prever resul-
tados diante de situações críticas é uma rotina. O me-
lhor protocolo terapêutico para um implante dentário
é aquele que resulta na osseointegração e, ao mesmo
tempo, em uma posição ideal do implante para a con-
fecção de uma restauração funcional e estética15,25.
Para alcançarmos esses objetivos, é fundamental que
haja integração e diálogo entre a equipe responsável
pelo tratamento, formada pelo protesista, cirurgião e
técnico em prótese dentária. Assim, é importante fazer
uso de ferramentas que viabilizem um planejamento
integrado prévio à cirurgia de implantes e à reabilitação
protética, tais como o enceramento de diagnóstico,
montagem dos modelos em articulador semiajustável
(ASA), radiografias, tomografias computadorizadas
(TC) e confecção de guias para serem utilizados nas
diferentes fases do tratamento5,23.
Os guias são dispositivos desenvolvidos para o pré,
trans e/ou pós-operatório que permitem à equipe visu-
alizar as peculiaridades do caso, além de facilitar a co-
municação com o paciente e com outros profissionais
envolvidos no tratamento10. De posse de um correto
enceramento diagnóstico e exames radiográficos e/ou
tomográficos apropriados, o cirurgião pode estudar e
determinar com a equipe, a posição ideal dos implan-
tes nas áreas desejadas4. Após o cirurgião e o protesis-
ta concordarem quanto ao plano de tratamento para
a instalação dos implantes, é de responsabilidade do
protesista construir um guia para auxiliar o cirurgião no
exato posicionamento de cada implante, assegurando
que a posição do implante não comprometa a restau-
ração protética2.
Esse artigo teve como objetivo ressaltar a necessi-
dade de um correto planejamento na reabilitação pro-
tética sobre implantes e, a partir deste, a confecção de
guias que auxiliam no posicionamento dos implantes,
minimizando erros e garantindo a qualidade da restau-
ração final.
Revisão de literatura
Foi feita uma pesquisa bibliográfica, buscando a li-
teratura já publicada a respeito do tema, utilizando os
seguintes descritores: “prosthetic planning”, “prostho-
dontic guide”, “dental implants”, “implant retained
dentures” e “computer-guided surgery”, nas bases de
dados Pubmed (Medline) e Portal de periódicos da CA-
PES. A busca foi realizada durante o segundo semes-
tre de 2013. Foram priorizados artigos e publicações
em revistas preferencialmente datadas a partir do ano
2000, sendo que os artigos considerados clássicos não
foram desprezados. A seleção dos artigos aconteceu
a partir da leitura dos títulos, tendo sido selecionados
109 artigos nesse primeiro momento. Em seguida foi
executada a leitura dos abstracts e, feito isso, restaram
75
70 artigos. A busca manual também foi realizada, en-
contrando 10 publicações. A partir da leitura dos tex-
tos completos, 39 trabalhos foram selecionados para
serem incluídos. Ao iniciar a escrita do artigo, optou-se
pela remoção de 9 publicações que não se encaixavam
como altamente relevantes, restando então 30 publica-
ções incluídas na revisão final do artigo (Figura 1).
Seleção por títulos:
109 artigos
Após a leitura dos Busca manual:
abstracts: 70 artigos 10 publicações
Após a leitura dos 9 removidos por não Incluídos na escrita
textos completos: serem tão relevantes da revisão:
39 artigos na revisão 30 artigos
Figura 1 – Diagrama representando a estratégia de busca.
Relato de caso
Importância de um correto posicionamento
do implante
É de concordância universal que, para alcançar o
sucesso de uma reabilitação sobre implantes, os pro-
fissionais dependem diretamente de diagnóstico e pla-
nejamento meticulosos28. No passado, a localização e a
inclinação dos implantes eram ditadas pela quantidade
de osso residual12. Frequentemente, isso gerava um
problema para o protesista, que se deparava com di-
ficuldades operatórias para confeccionar uma prótese
adaptada à situação cirúrgica, na tentativa de restaurar
a função (Figuras 2, 3 e 4). Nesses casos, a estética,
por ser uma preocupação secundária, geralmente era
sacrificada. Contudo, depois de se submeterem a tra-
tamentos extensos com implantes, que envolvem gran-
des procedimentos cirúrgicos, os pacientes desejam
próteses agradáveis, tanto do ponto de vista funcional
quanto estético3. Um grande número de insucessos e
o desejo por uma prótese previsível levaram ao desen-
Dias MLP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM.
volvimento do conceito conhecido por “Implantodon-
tia guiada proteticamente”. Este conceito estabelece
a correta posição do implante durante a fase de diag-
nóstico, de acordo com a restauração definitiva previa-
mente planejada1,7,18.
Muitas vezes, um planejamento inadequado e a
falta de comunicação entre o cirurgião e o protesista
podem levar a resultados indesejáveis. Implantes mal
posicionados resultam em distribuição de forças não
axiais, promovendo dissipação inadequada das cargas,
aumento na concentração de tensão e eventual perda
da osseointegração7,25. Além disso, implantes com po-
sição desfavorável tornam os procedimentos clínicos e
laboratoriais muito mais complexos2,6,24.
 76
Os guias cirúrgicos há muito tempo são considera-
dos uma ferramenta importante para garantir o correto
posicionamento dos implantes durante a cirurgia (tan-
to quanto à inclinação mésio-distal e vestíbulo-lingual
quanto ao aprofundamento apical do implante)3,4. No
entanto, devido a sua utilização apenas no momento
cirúrgico, podem haver situações ósseas limitantes em
Figura 2 – Paciente com implante na região do dente 11 ins-
talado em uma posição inadequada para reabilitação protética.
Figura 4 – Visão aproximada do defeito estético.
Relato de caso / Case report
Figura 6 – Visão 3 meses após o procedimento cirúrgico e a
instalação de uma prótese provisória.
Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.
que o guia indica um adequado posicionamento para o
implante. Geralmente essa situação ocorre porque era
necessária uma reconstrução do tecido ósseo da área,
visando instalar o implante na posição protética mais
adequada. Isso indica que a relação entre a prótese fi-
nal e as estruturas ósseas não foi bem visualizada antes
da cirurgia15,21,26 (Figuras 5 e 6).
Figura 3 – O posicionamento do implante sem uma preocu-
pação com a prótese dentária levou ao insucesso estético da
reabilitação.
Figura 5 – . Em função do posicionamento inadequado, optou-
-se pela remoção do implante e posterior reconstrução dos teci-
dos para corrigir o defeito estético presente.
Enceramento diagnóstico
O enceramento diagnóstico é, juntamente com os
exames de imagem, a etapa mais importante do plane-
jamento protético. Isso porque ele permite antecipar as
informações, orientar os pacientes a respeito do trata-
mento e das modificações que podem surgir durante
sua execução e, posteriormente, ser utilizado para a
confecção do guia cirúrgico1,25,30.
O protesista é quem elabora o plano de trata-
mento restaurador. Portanto, ele deve confeccionar
um enceramento diagnóstico com a função de deter-
minar a posição e anatomia exatas dos dentes a serem
restaurados20. A comunicação entre o cirurgião e o
 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82. 77

protesista é fundamental para o tratamento com pró- das4 (Figura 7).

teses sobre implantes para evitar a instalação de im-
plantes onde não será possível realizar uma adequada
restauração, ou onde não há osso suficiente. Para me-
lhorar essa comunicação, o enceramento diagnóstico
do posicionamento ideal de cada dente deve ser con-
feccionado antes das discussões a respeito da cirurgia.
De posse do enceramento e de radiografias e/ou to-
mografias apropriadas, o cirurgião poderá determinar
o posicionamento dos implantes nas posições deseja-
Para identificar o local ideal do implante de acordo
com a oclusão habitual, a relação estática, funcional e
dinâmica da condição oclusal é analisada por meio do
enceramento diagnóstico dos dentes ausentes. Infor-
mações a respeito do eixo ideal para distribuição da
carga, obtidas a partir de modelos de estudo montados
em ASA e de um enceramento diagnóstico, são trans-
feridas para os guias radiográfico e cirúrgico durante o
planejamento do tratamento1,2.

A B

Figura 7 (A-C) – Enceramento diagnóstico. A) Modelo de gesso

inicial. B) Enceramento do dente 14. C) A partir do enceramento, um
C guia cirúrgico foi confeccionado.

Dias MLP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM.

Exames de imagem te; porém, nenhuma dessas opções pode determinar

Para planejar uma reabilitação com implantes, vá-
rios requisitos devem ser analisados, principalmente
quanto à situação biológica do paciente. Para isso, ele
deverá ser submetido à avaliação médica e odontoló-
gica, que vai desde exame clínico, modelos de estu-
do e documentação fotográfica, até exames comple-
mentares, como os exames laboratoriais e de imagem
(radiografias periapicais, panorâmica, perfil, oclusal e
tomografia computadorizada)5.
Tradicionalmente, as radiografias periapicais e pa-
norâmicas são usadas em conjunto com modelos de
diagnóstico, para verificar a situação óssea enquan-
to se determina a angulação e a posição do implan-
exatamente a sua posição tridimensional25. Somente
uma avaliação panorâmica não é suficiente, já que esta
produz imagens distorcidas dos maxilares de forma
não uniforme22. Assim, as imagens bidimensionais não
proveem uma interpretação adequada da anatomia do
paciente, aumentando o risco do tratamento e de injú-
rias às estruturas vitais11. A obtenção da posição ótima
de um implante pode ser determinada por um banco
de dados radiográficos, fornecido por uma tomografia
computadorizada (TC) quando usada em conjunto com
um guia de diagnóstico16,29.
As tomografias computadorizadas (TC) e tomo-
grafias computadorizadas de feixe cônico (TCFC) per-
 78 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.

mitem uma avaliação tridimensional da anatomia in-
dividual do paciente, proporcionando informações de
quantidade óssea e das estruturas anatômicas críticas,
antes da cirurgia. A fase de planejamento pré-cirúrgico
é beneficiada pela tecnologia da TCFC, que apresenta
vários dados que serão usados na tomada de decisões
durante o tratamento, além de proporcionar uma me-
nor exposição à radiação, quando comparada às TCs
tradicionais8,11. No entanto, quando não associadas, a
correta orientação para o posicionamento do implante
torna-se uma tarefa difícil, pois determinar a relação
adequada entre a restauração final e a quantidade de
osso disponível nem sempre é possível. Por este moti-
vo, a TC passou a ser realizada conjuntamente a um
guia diagnóstico intraoral contendo marcadores radio-
pacos capazes de indicar a relação de osso disponível
com a futura prótese11,15,20.
A tomografia computadorizada interativa (TCI) é
uma técnica desenvolvida para facilitar a transferên-
cia de informações entre o radiologista e o cirurgião.
Nessa técnica, o radiologista transfere as imagens via
computador para que o clínico possa estudá-las em
seu próprio computador pessoal, e interagir com as
imagens. Outro benefício é a realização de cirurgias
guiadas por computador19. A habilidade de visualizar
a anatomia de cada paciente por meio de uma ava-
liação interativa 3D descarta o trabalho de “adivinha-
ção” e permite aos clínicos tomarem decisões verda-
deiramente orientadas em relação ao tratamento que
será proposto6,11 (Figura 8).

A B
Relato de caso / Case report

C
Figura 8 (A-C) – Reabilitação total implantossuportada planejada por tomografia computadorizada interativa (TCI). A) Situação
inicial da paciente. B) Prova do guia tomográfico com marcadores radiopacos. C) Planejamento virtual da instalação dos implantes nas
imagens obtidas através da TCFC.
 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.
Guias
Os guias são dispositivos que permitem visuali-
zar as limitações e deficiências do caso, apresentar
ao paciente o grau de dificuldade da situação clínica
e localizar adequadamente os implantes com o ob-
jetivo de alcançar resultados estéticos, funcionais e
fonéticos satisfatórios10. Eles podem ser classificados
em diversos tipos, segundo o seu objetivo, e utiliza-
dos em diferentes fases do tratamento. São eles guias
diagnósticos, estéticos, radiográficos, cirúrgicos e de
transferência1,3,8,10,25,28. O mais importante dessa clas-
sificação não é o tipo de guia, mas, sim, as funções
que o guia deveria desempenhar nas diferentes situ-
ações clínicas. A confecção de vários guias para um
mesmo caso clínico tomaria muito tempo, além de ge-
rar custos adicionais. Desta forma, é mais interessante
que um único guia apresente as funções necessárias
para o caso em questão. Esse dispositivo que contém
a maior parte das funções supracitadas é denominado
de guia multifuncional17,27.
Os primeiros guias multifuncionais foram usados
em cirurgias de prótese protocolo com carga imedia-
ta17. Geralmente eram obtidos por meio da duplicação
das próteses totais dos pacientes, caso estivessem em
estado satisfatório14. Esse tipo de guia possui várias
funções, tais como auxiliar no procedimento cirúrgico,
servir como moldeira individual, transferindo a posi-
ção dos implantes para um modelo de trabalho, assim
como possibilitar o registro oclusal desse modelo. Para
tanto, se a prótese total não estiver adequada, ou se
o paciente não possuir uma, o técnico deve encerar
a posição dentária desejada para a confecção do guia
multifuncional. O guia confeccionado em resina acrílica
deve conter aberturas na região lingual ou palatal para
acessar a área cirúrgica, aberturas (ou janelas) na área
vestibular para inserir o material de moldagem, exten-
sões distais que estejam bem apoiadas sobre o rebordo
para dar estabilidade ao guia durante o procedimento
A B
79
cirúrgico, anatomia oclusal completa até a região de
molares para permitir a obtenção do registro oclusal e
a reprodução do contorno vestibular da futura próte-
se14,17,27 (Figura 9).
Existem três momentos clássicos para se colocar
carga sobre os implantes, tardio, precoce e imediato.
Na carga imediata, a carga é aplicada em até 48 ho-
ras, quando for alcançada uma boa estabilidade pri-
mária na instalação dos implantes. A carga imediata
requer uma excelente comunicação entre o cirurgião,
o protesista e o laboratório, antes e depois da cirurgia.
Planejar antecipadamente um dispositivo para guiar
a posição dos implantes pode minimizar quaisquer
problemas na instalação, determinando o tempo que
o técnico levará para fazer a prótese e diminuindo o
tempo de espera do paciente após o ato cirúrgico6.
Portanto, planejar previamente o posicionamento ide-
al do implante permite a confecção antecipada das
reconstruções protéticas e torna a aplicação de carga
imediata possível24.
Com o advento da TC que teve seu custo reduzi-
do e menor quantidade de radiação graças à tecno-
logia cone beam (TCFC), o posicionamento virtual de
implantes por softwares específicos permite a cons-
trução de guias prototipados por meio da tecnologia
CAD/CAM (Computer-Aided Design; Computer-Aided
Manufacturing)13,24. O uso da cirurgia guiada por com-
putador pode ser especialmente útil em casos com
volume ósseo crítico ou quando a anatomia da loca-
lização ideal para posicionamento do implante apre-
senta alta exigência estética. Contudo, são indicados
principalmente nos casos em que os implantes serão
instalados com uma exposição óssea cirúrgica mínima
ou, até mesmo, com uma abordagem sem retalho. O
planejamento e execução de cirurgia guiada conside-
rando tanto informações anatômicas quanto protéti-
cas, facilita a construção de uma prótese mais precisa e
previsível7,9,24 (Figura 10).
Dias MLP, Magrin GL, Bez LV, Benfatti CAM, Volpato CAM.
 80 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.

C D

E F
Figura 9 (A-F) – Aplicação clínica do guia multifuncional. A) Situação inicial da paciente. B) Instalação de implantes na posição
indicada pelo guia. C) Registro oclusal com resina acrílica. D) União dos transferentes e união destes ao guia multifuncional. E) Guia
utilizado para a transferência da posição dos implantes. F) Aspecto final da prótese instalada em carga imediata.

A B
Relato de caso / Case report

Figura 10 (A-C) – Cirurgia guiada. A) Guia cirúrgico obtido atra-

vés de prototipagem. B) Implantes instalados na posição indicada
pelo guia em um procedimento sem retalho cirúrgico. C) Prótese
C instalada.
 Full Dent. Sci. 2016; 7(26):74-82.
Discussão
Vários estudos demonstraram que uma prótese
implantossuportada funcional e estética depende di-
retamente de uma posição adequada dos implantes.
Para que isso seja obtido, o planejamento protético é
que deve ditar esse posicionamento1,7,18. É de concor-
dância geral que um planejamento pré-operatório bem
executado é indispensável durante o procedimento de
instalação de implantes. Para minimizar as chances de
falhas, deve-se fazer uso de recursos como modelos de
gesso, enceramento diagnóstico, montagem em arti-
culador semiajustável e exames de imagem4,20,28.
O enceramento diagnóstico ainda é parte funda-
mental do planejamento para reabilitações protéticas. É
por meio dele que informações sobre forma, contorno
e posição da prótese final e dos implantes podem ser
antecipadas. Pode-se também perceber a necessidade
de reconstruções teciduais e cirurgias corretivas. Além
disso, é uma ferramenta útil para a comunicação entre o
dentista e o paciente, por permitir a visualização das eta-
pas da reabilitação e do provável resultado final1,4,7,28,30.
As imagens bidimensionais como radiografias pe-
riapicais, oclusais e panorâmicas não são suficientes
para visualizar as estruturas anatômicas e a qualidade
óssea dos locais em que se pretende instalar implantes.
Em virtude disso, passou-se a utilizar tomografias com-
putadorizadas, nas quais se obtém imagens tridimen-
sionais que são muito mais confiáveis11,16,22. A TCFC
tem sido amplamente indicada para planejamentos em
Implantodontia. Semelhante à tomografia convencio-
nal, permite uma avaliação tridimensional da anato-
mia individual dos pacientes e acesso à quantidade e
qualidade das áreas propostas para receber implantes,
resultando em um planejamento muito mais seguro
e confiável. Além disso, possui custo mais acessível e
uma dose de radiação consideravelmente menor do
que a tomografia convencional, tornando-se a técnica
de escolha dos cirurgiões dentistas7,11,15.
Os guias surgiram a partir da necessidade de trans-
ferir informações do planejamento protético para o
meio intrabucal. Apesar de o cirurgião e o protesista
planejarem juntos, o responsável pela confecção dos en-
ceramentos e, consequentemente, dos guias, é o prote-
sista, assegurando que o posicionamento dos implantes
não comprometerá o resultado final da prótese. Assim,
um guia deve apresentar todas as funções necessárias à
realização das etapas da reabilitação por implantes4,10,27.
As funções esperadas em um guia devem ser de-
finidas e associadas para a confecção de um guia mul-
tifuncional. Esse dispositivo – por contemplar a maior
parte das fases do tratamento – facilita os procedimen-
tos protéticos e permite a realização de casos de carga
imediata, já que a partir dele se consegue visualizar a
prótese previamente ao momento cirúrgico. Nos casos
de planejamento digital e cirurgias guiadas por com-
81
putador, os guias multifuncionais podem ser confec-
cionados a partir da tecnologia de prototipagem, tor-
nando os procedimentos cirúrgicos ainda mais seguros,
aumentando a previsibilidade do tratamento com im-
plantes e respeitando estruturas anatômicas nobres e
aspectos relacionados à prótese final7,24.
Conclusão
Para que a prótese final corresponda às expectativas
do paciente, as reabilitações com implantes devem ter
um planejamento cuidadoso, baseadas em parâmetros
funcionais, fonéticos e estéticos. Lançar mão do uso dos
guias é uma estratégia importante para obter segurança
no tratamento com implantes. Eles auxiliam em todas
as fases do tratamento e, mesmo em casos mais com-
plexos, permitem maior previsibilidade dos resultados,
aumentando substancialmente a qualidade e a longevi-
dade das reabilitações protéticas implantossuportadas.
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