CARDIO IV

Síndromes Coronarianas

Síndrome Coronariana Crônica: placa estável dentro da coronária; em situações de estresse ocorre
desequilíbrio entre oferta e demanda de oxigênio, ocorrendo a angina estável.
Síndrome Coronariana Aguda: placa instável; ocorre pela inflamação (marcador  PCR), com maior risco
cardiovascular. A placa instável pode romper e, dependendo de fatores como herediatariedade, drogas, etc., pode
levar a uma suboclusão ou oclusão total da coronária.

Síndrome Coronariana Crônica

 Angina típica (definitivamente anginosa)
o Dor ou desconforto retroesternal, irradiação para ombro, pescoço ou braço esquerdos,
desencadeada por esforço e/ou melhora com repouso (<10 min) ou nitrato

Diagnóstico: testes provocativos de isquemia

1) Consegue fazer exercício:
 ECG basal normal: teste ergométrico
 ECG basal anormal (BRE, HVE): cintilografia ou ECO de esforço
2) Não consegue fazer exercício
 Stress farmacológico  cintilografia com Dipiridamol ou Adenosina
o Dipiridamol pode provocar broncoespasmo  preferir adenosina ou ECO c/ dobutamina em
asmáticos
 ECO com dobutamina

O Teste Ergométrico é o mais realizado, e nele devemos procurar por um infra do segmento ST.
 Teste (+): infra de ST ≥ 1 mm

Resultados de Alto Risco  INDICA CATETERISMO!!!

 Isquemia no Estágio 1 de Bruce
 Infra ≥ 2 mm
 > 5 min para recuperar o infra
 Déficit inotrópico (PAs ↓)
 Arritmia ventricular
 Distúrbio de condução (Bramo, BAV)

Tratamento
- Não Farmacológico: cessar tabagismo, exercício, ↓ peso, avaliar comorbidades
- Farmacológico:
1) Antianginosos
 Betabloqueadores  reduzir FC durante exercício
 Bloqueadores de Canal de Cálcio
 Nitratos de longa duração  intervalo de 12h p/ evitar taquifilaxia
2) Vasculoprotetores
 AAS
 Estatinas – independe do nível lipêmico!
3) Resgate
 Nitrato SL
4) Vacinação
 Influenza e pneumococo

Cateterismo – quando indicar? O CAT consegue evidenciar a lesão, mas não consegue determinar risco CV (não
diferencia placas estáveis ou instáveis!
 ALTO RISCO
 Angina refratária
  Angina pós PCR abortada
 Angina + ICC
* Pacientes com profissões que, em um evento cardiovascular, pode por ele e outras pessoas em risco (piloto,
motorista)

Identificada a lesão, é necessário realizar intervenção!

 Cirurgia (CRVM) ou angioplastia (ICP)

- Escore Syntax:
 ≤ 22: preferência por ICP
 > 33: preferência por CRVM

Indicações de CRVM: Qual a cirurgia?  Safena x mamária

 Tronco de coronária esquerda (≥ 50%) ou  Safena: maior facilidade
origem da DA, Cx  Mamária: maior patência (tempo que o vaso
 IVE e/ou Diabetes e/ou Isquemia > 10% do permanece aberto)
miocárdio: o As pontes de mamária permanecem
 Bivascuar com lesão proximal da DA abertas por mais tempo!
(≥ 70%)
 Trivascular
 Contra-indicação ou refratariedade à
angioplastia
Síndrome Coronariana Aguda
O diagnóstico da SCA baseia-se no tripé: anamnese e exame físico, ECG e marcadores de necrose.
1) Anamnese e exame físico: podem estar normais, alterados ou morte súbita!
 O quadro pode ser silencioso em até 25% dos casos.
o Mulheres, idosas, DM, DRC
o Transplante cardíaco
 Aparelho CV
o Irradiação da dor, PA e pulsos em MMSS, FC, B3, sopros
 Aparelho respiratório
o Ruídos adventícios

2) ECG: evidenciar oclusão ou suboclusão!

ECG no Diagnóstico de SCA

Suboclusão
Oclusão
(Trombo
(Trombo de fibrina
plaquetário
– vermelho)
branco)
Infra ST Elevação ST
Inversão onda T IAM c/ ST
Angina instável
Troponina (+)
Troponina (-)
IAM s/ ST
Troponina (+)

3) Marcadores de Necrose
 Troponina: mais sensível e específico; determina risco CV

Conduta Inicial
 INTERNAÇÃO EM CTI / UCO
o Monitorização
o Oxímetro
o Veia (Acesso venoso)
 o Desfibrilador (Na SCA o que mata é a FV, por isso o desfibrilador)
MONABICHA
 Morfina: só em dor refratária ou CI a nitratos/betabloqueadores!
 Oxímetro: O2 se SatO2 < 94%; risco moderado/alto; dispneia
 Nitrato SL: (EV se dor refratária, EAP, HAS)
 AAS: Inibe COX-1; mastigar e engolir
o CUIDADO: >70a, FC>110, PAS <120  IVE Melhoram sobrevida
 Betabloqueador VO
 IECA: IAM Anterior ± IC ± FE ≤ 40 ± DRC
 Clopidogrel (Inibe P2Y12 de ADP)
 Heparina
 Atorvastatina (Estatina): Assim que estável

Detalhes...
- Clopidogrel: Melhor no IAM C/ST + trombolítico.
- Ticagrelor ou Prasugrel: + potentes que clopidogrel
- NÃO USAR Prasugrel se AVC prévio
- Não usar morfina, nitrato e betabloqueador no infarto de VD.
- Não usar betabloqueador no paciente com SCA desencadeada por cocaína ou com IVE  dar benzodiazepínicos!
- Não usar nitrato se o paciente usou droga lícita (até 36h antes)  sildenafila, etc...
- IECA se: IAM anterior ± IC ± FE ≤ 40% ± DRC
- Estatinas: iniciar assim que estiver estável
 Fluvastatina (mais fraca) / Rosuvastatina (mais forte) / Atorvastatina (+ usada na prática)

Angina Instável – IAM s/ ST

 Onda T deve ser invertida e simétrica OU infra de ST
 Tratamento: MONABCH
o SÓ É PERMITIDO REALIZAR ANGIOPLASTIA! NÃO USAR TROMBOLÍTICO!!!
 Estratégia invasiva: cateterismo com intenção de angioplastia!

Angina Instável - IAM s/ Supra  Estratégia Invasiva

CAT + Angioplastia imediata (em 2h) CAT + Angioplastia precoce (2 – 24h) CAT + Angioplastia retardada (25 - 72h)
- Inibidor da IIb/IIIa 1) GRACE > 140, TIMI ≥ 5 1) TIMI ≥ 2 até 5 ou GRACE ≥ 109 a 140
1) Instabilidade hemodinâmica (choque, 2) Aumento de Troponina 2) DM ou DRC ou FE < 40%
IVE) ou elétrica (TV ou FV) 3) Infra de ST 3) PCI < 6 meses ou CABG prévia ou
2) Angina refratária, complicações angina pós IAM
mecânicas

Baixo Risco
 Estratificação
o Não invasiva (cintilo ou ECO) ou;
o Invasiva (CAT)
IAM com supra de ST
 ECG com 12 derivações
 A necrose total ocorre em até 12h; logo, na oclusão coronariana, a abertura da oclusão só deve ser feita
dentro deste tempo limite!

Leis do ECG: em um ECG de paciente com dor no peito, procurar por supra ou infra de ST desde D2 até V6!
 Se tem INFRA e SUPRA, quem manda é o SUPRA!
 Nem todo supra de ST é infarto!
 Ordem das paredes:
o D1, aVL  parede lateral alta (CX)
o D2, D3, aVF  parede inferior (CD)
o V1 – V4  parede anterior (DA)
o V5 – V6  Lateral baixa
  Se tem IAM inferior, olhar VD (V3R-V4R)
 Atenção a transição elétrica da parede anterior
o Positivou muito cedo? Ver se tem INFRA em V1-V2  pode ser IAM dorsal (ver V7-V8)

- Diagnósticos Diferenciais
 Pericardite: supra difuso (em todas as paredes) + infra de PR! Dor melhor sentando com tronco para frente,
piora com inspiração ou tosse. Irradia para trapézio
 Variante de Prinzmetal (angina vasoespástica): homens jovens e tabagistas, se apresenta mais como
desconforto, angina à noite e início da manhã, supra em parede inferior dura ± 15-30 min, melhora aguda
com nitrato, ergometria negativa em 70-90%
o Conduta: nitratos + bloqueador de canal de cálcio
 Cardiomiopatia de Takotsubo (stress-induzida): mulher pós-menopausa após stress, com supra de ST,
aumento discreto de troponina, coronárias normais
 Bloqueio de Ramo Esquerdo

Tratamento:
- MONABCH
- Indicações de reperfusão:
o Sintomas compatíveis com IAM
o Delta-T de até 12h
o Supra de ST ≥ 2 derivações ou BRE novo ou presumivelmente novo

- Trombolítico ou CAT / angioplastia?

 Tem CAT/angioplastia no hospital  realizar em até 90 min! PORTA- BALÃO
 Não tem CAT/angioplastia no hospital
o Consegue transferir e fazer CAT em até 2h?  transferir
 Transferir também, independentemente do tempo, qualquer paciente grave em choque ou IC
grave ou CI ao trombolítico!
o Não consegue transferir e fazer CAT em até 2h? trombolítico em 30 min
 E depois ou se falhou ou reocluiu  transferir!

Contraindicações ao trombolítico
- Absolutas “(tá sangrando, pode sangrar, tá dissecando ou tem coisa na cabeça)”
 Sangramento ativo patológico
 Diátese hemorrágica
 Dissecção aórtica
 Tumor craniano ou malformação arteriovenosa
 AVE hemorrágico prévio
 AVE isquêmico ou TCE/facial grave < 3 meses

Critérios de Reperfusão com o Trombolítico

1) Clínico
 Redução / desaparecimento súbito da dor

Infarto de VD
 IAM inferior (D2, D3 e aVF) + ↓ PA com pulmões limpos + bradicardia!
 A falência de VD faz com que o sangue não chegue ao VE, assim a PA cai e o paciente tem hipotensão com
ausculta pulmonar limpa! Um infarto de VE muito grande também pode causar hipotensão, porém nesse
caso o sangue sobra para trás, tendo então ausculta pulmonar alterada (congestão).
 O infarto de VD também faz com que o sangue não escoe da cabeça, fazendo turgência jugular. A coronária
direita irriga o nó sinusal, assim ocorre bradicardia!

Conduta
 Reperfusão + reposição volêmica!
 Não usar morfina, nitrato, betabloqueador e diurético, pois são drogas que reduzem o retorno venoso (que
já está ruim), piorando a hipotensão.
 Ruptura de Estruturas
Septo Interventricular Parede Livre Ventricular Músculo Papilar
IAM ANTERIOR ANTERIOR ANTERIOR
SOPRO
SOPRO SISTÓLICO c/ ou
HOLOSSISTÓLICO em TAMPONAMENTO (Tríade
EXAME s/ frêmito, irradiado
borda esternal esquerda de Beck) COM CHOQUE
para BEE, axila e dorso
(BEE) com frêmito
Insuficiência ventricular Tamponamento ou morte
SÍNDROME CLÍNICA IVE
esquerda (IVE) súbita
TRATAMENTO CIRURGIA IMEDIATA!

Alta
 A - Aspirina
 B – Betabloqueador e Blood Pressure
 C – Clopidogrel, cigarro não!
 D – Dieta e Diabetes
 E – iECA e Estatinas, exercício, emagrecer
- Manter Clopidogrel por ≥ 12 meses pós PCI com STENT.
Até 12 meses nos outros casos.
- Pós PCI: Clopidogrel, Prasugrel ou Ticagrelor
- Pós CABG: Clopidogrel ou Ticagrelor
- Pré / pós trombolítico: Clopidogrel