Data:____/____/____

Cadastro para procedimento de Micropigmentação

Studio Jessica Veloso - Designer de Fios

Informações pessoais da (o) cliente:

Nome:
RG: CPF: Data de Nasc: ____/____/________
Endereço:
Telefone:
Feminino Masculino Trans
Profissão:
Em caso de emergência avisar (nome e telefone):

Ficha de Anamnese
Avaliação Física:
Foto Tipo: 1( ) 2( ) 3( ) 4( ) 5( ) 6( )
Tipo de pele:
Sensibilizada ( ) Normal ( ) Mista ( ) Seca ( ) Oleosa ( )

Apresenta Flacidez ( )SIM ( )NÃO – LOCAL _______________________________________________

Fenótipo:
Cor do Cabelo: Cor dos Olhos: Cor dos Pelos:

Observações sobre o estado atual da pele, e sobre procedimentos anteriores caso haja:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Alergia? Sim Não ( ) Que tipo de alergia?

( )
Alopecias ou calvície Sim Não ( )
( )
Amamentando? Sim Não ( ) Quanto tempo?
( )
Anemia? Sim Não ( )
( )
Antibióticos Sim Não ( ) Caso tenha tomada recentemente, precisa saber há quanto
( ) tempo deixou de tomar.
Botox? Sim Não ( ) Quanto tempo?

1
 ( )
Câncer? Sim Não ( ) Em tratamento?
( )
Carência de Sim Não ( )
vitaminas? ( )
Vitamina A Sim Não ( ) Influencia na produção dos radicais livres, cm aça proeminente
( ) sobre a pele
Vitamina Sim Não ( ) Alterações no valor energético do açúcar
B1 ( )
Vitamina Sim Não ( ) Aumento da sensibilidade, atuando no sistema nervoso, e
B2 ( ) propiciar inflamações.
Vitamina Sim Não ( ) Dermatites, insônia, diminuindo a ação do sistema imunológico
B3 ( )
Vitamina Sim Não ( ) Altera metabolismo da proteína e açucares.
B5 ( )
Vitamina Sim Não ( ) Compromete o metabolismo e alteração hormonal
B6 ( )
Vitamina Sim Não ( ) Diminui a qualidade do processo reparo tecidual
B9 ( )
Vitamina Sim Não ( ) Diminui a qualidade do processo reparo tecidual
B12 ( )
Vitamina C Sim Não ( ) Diminuição da ativação do sistema imunológico. Aumento dos
( ) radicais livres
Vitamina D Sim Não ( ) Impacta na coagulação do sangue.
( )
Vitamina E Sim Não ( ) Antioxidantes, aumento de radicais livres
( )
Vitamina K Sim Não ( ) Impacto na coagulação do sangue.
( )
Caspa Sim Não ( )
( )
Cirurgia Recente? Sim Não ( ) Qual? Quanto tempo?
( )
Covid Sim Não ( ) Quanto tempo?
( )
Ficaram sequelas?
Desnutrição Sim Não ( ) Em tratamento?
( )
Diabetes? Sim Não ( ) Tipo 1 ou 2? Controlada?
( )
Diuréticos? Sim Não ( ) Qual?
( )
Doenças cardíacas Sim Não ( )
( )
Epilepsia? Sim Não ( )
( )
Etilista? Sim Não ( )
( )
Faz uso de Sim Não ( ) Quais? Quanto tempo?
medicamentos? ( )
Gestante? Sim Não ( )

2
 ( )
Glaucoma? Sim Não ( )
( )
Hemofilia? Sim Não ( )
( )
Hepatite? Sim Não ( )
( )
Herpes? Sim Não ( )
( )
Hipertensão? Sim Não ( )
( )
HIV positivo? Sim Não ( )
( )
Impetigo Sim Não ( )
( )
Marca-passo? Sim Não ( )
( )
Problema emocional? Sim Não ( )
( )
Problema Renal? Sim Não ( )
( )
Problemas Hepáticos Sim Não ( )
( )
Problemas emocionais Sim Não ( ) Qual? Faz uso de medicamentos?
depressão,bipolaridad ( )
e
Psoríase? Sim Não ( )
( )
Queloide? Sim Não ( )
( )
Rosácea Sim Não ( )
( )
Tabagista? Sim Não ( )
( )
Trombose Sim Não ( ) Em tratamento?
( )
Tireóide Sim Não ( )
( )
Tratamento para Acne Sim Não ( ) Qual medicamento? Qto tempo?
( )
Verrugas Sim Não ( ) Onde?
( )
Vitiligo Sim Não ( )
( )
Tem uma alimentação Sim Não ( )
saudável? ( )
Bebe, em média, quantos litros de água por dia?
Outros:
As informações com asterisco impedem o (a) cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização médica.
As informações com asterisco impedem o (a) cliente de submeter-se ao procedimento sem autorização médica.

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  Algum produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada?
Responder: _____________________________________

 Existe algum problema que julgue ser necessária informar a profissional, antes do procedimento?
Responder: ______________________________________

 Termo de Responsabilidade

1- Declaro que são verdadeiras as informações acima e independente das minhas informações serem
positivas ou negativas, e confirmo o meu desejo de executar o procedimento com a profissional Jessica
Cristina da Silva portadora do CPF 365.495.818-42.

2- O procedimento e todas as implicações relativas ao mesmo me foram esclarecidas e estou ciente das
minhas condições psicológicas e físicas, ficando assim o profissional e o estabelecimento isentos de
qualquer responsabilidade quanto as reações que por ventura eu venha apresentar.

3- Não me enquadro na lista de clientes de risco, não apresento nenhuma doença infectocontagiosa, não
apresento nenhum sintoma de debilidade imunológica, nem sou dependente de álcool ou drogas.

4- Ao iniciar o procedimento, Jessica Cristina, Assume o compromisso de informar ou mostrar os produtos e

os pigmentos que foram selecionados para o procedimento.

5- ( ) Permito a execução de fotografar e filmar o antes e depois do procedimento, para avaliação simétrica
e autorizo que sejam exibidas em redes sociais e palestras, congressos e eventos ou em material publicitário,
educativo ou explicativo, permitindo a divulgação para público geral. A presente autorização é cedida a
título gratuito, abrangendo o uso da imagem em todo o território nacional ou no exterior, sejam elas no
formato de: ( divulgação em redes sociais, panfletos, certificados, folders, cartazes, apostilas, mídia
televisiva e eletrônica, entre outras), não cabendo aqui o direito nem a mim e nem a herdeiros de solicitarem
qualquer tipo de pagamento pelo uso destas imagens. Sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
ou qualquer outro.

6- ( ) Não Permito divulgação de fotografias, filmagens e gravações do procedimento, e não autorizo que
sejam exibidas em redes sociais e palestras, congressos e eventos, será apenas para armazenamento.

7- Declaro que fui orientada sobre todos os cuidados que devo tomar após o procedimento e que assumo.

8- Declaro que caso não compareça na sessão agendada para o retoque (até 60 dias após procedimento),
SEM AVISO PRÉVIO DE ATÉ 24HORAS, assumo os custos para agendamento de MANUTENÇÃO, que
será cobrado de acordo com o valor total e atualizado na data vigente.

9- Certifico que todos os itens acima me foram expostos e que não ficou nenhuma dúvida quanto ao seu
conteúdo e objetivo. Assim sendo, firmo a presente autorização.

Assinatura do Cliente: _________________________________________.

 CONTRATO

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Termo de Responsabilidade para técnicas de Micropigmentação (Microblading).

Eu _____________________________________________ Portadora do CPF:________________

1. MICROPIGMENTAÇÃO DE SOBRANCELHAS, LABIOS.

Tenho ciência que:

O procedimento trata-se de uma técnica de implantação de pigmentos artificiais na camada superficial da

derme, que reproduz fios realistas ou degrade em sombra na pele.

Para as técnicas ter um resultado 100% satisfatório, se faz necessário que a pele NÃO tenha as seguintes
característica:
 Pele oleosa na região das Sobrancelhas.
 Pele acneíca.
 Pele ou Mucosa com escamação involuntária.
 Pele ou Mucosa com manchas ou cicatrizes.
 Tenha menos de 50% dos pelos para (técnica de Fios).
 Que já possua Micropigmentação.
 Faz uso de ácido.

Micropigmentação Sobrancelhas (1° sessão) valor de R$: ______________.

Micropigmentação Labial (1° sessão) valor de R$: ____________________.

2. RETOQUES E MANUTENÇÃO.
 De 30 dias com o prazo de até 60 dias o Valor do RETOQUE é R$ _________.
 Após 60 dias até 90 dias o Valor do MANUTENÇÃO é R$ ____________.
 Após 90 dias até 6 meses Valor da MANUTENÇÃO é R$ 65% (de uma sessão).
 De 6 meses a 12 meses – MANUTENÇÃO no Valor é R$ 80% (de uma sessão).
 Após 12meses – Valor de PROCEDIMENTO NOVO (consultar).

Afirmo que fui devidamente informada pela profissional Jessica Cristina, com respeito ao processo que
realizarei de livre e espontânea vontade, que tenho ciência do procedimento, prazos de retoque e
manutenção.

Assinatura do Cliente: __________________________________________________.

Cidade: ____________________, ____de ________________de 2022.

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Cliente: _____________________________________________________

Informações sobre o Procedimento:

1º Sessão Data do Procedimento:_____/____/_______.

Procedimento a ser realizado:
Profissional Responsável:
Área micropigmentada:
Técnica utilizada:
Lâmina/Agulha:
Cores de Pigmentos utilizadas:
Marca do pigmento:
Lote do pigmento:

Obs.:__________________________________________________________________

2º Sessão Data do Procedimento:_____/____/_______.

Procedimento a ser realizado:
Profissional Responsável:
Área micropigmentada:
Técnica utilizada:
Lâmina/Agulha:
Cores de Pigmentos utilizadas:
Marca do pigmento:
Lote do pigmento:
Obs.:_______________________________________________________
__________

3º Sessão Data do Procedimento:_____/____/_______.

Procedimento a ser realizado:
Profissional Responsável:
Área micropigmentada:
Técnica utilizada:
Lâmina/Agulha:
Cores de Pigmentos utilizadas:
Marca do pigmento:
Lote do pigmento:
Obs.:_______________________________________________________
___________

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