Bônus - Avaliação Geriátrica Ampla

NOME______________________________________ IDADE:________
DATA DE NASCIMENTO:___________________ APELIDO:___________________
RELIGIÃO:____________ ESCOLARIDADE:_________________ PROFISSÃO:_____________
ENDEREÇO:________________________________ ESTADO CIVIL:_____________________
TELEFONE DE CONTATO:__________________ MORA COM QUEM:___________________
DATA DA AVALIAÇÃO:_____________________

HISTÓRIA ATUAL DO PACIENTE:

_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________
________
_______________________________________________________________________________

QUEIXA PRINCIPAL:
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
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MEDICAÇÕES

- NOME:_________________________________________________________________
- DOSAGEM:______________________________________________________________
- HORÁRIOS:______________________________________________________________
- PRESCRITO POR: __________________________________________________________
- COMO TOMA A MEDICAÇÃO: ( ) POR CONTA PRÓPRIA ( ) AJUDA DE QUEM?_________________

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA

( ) LÚCIDO – ORIENTADO ( ) LÚCIDO COM MOMENTO DE DESORIENTAÇÃO

( ) DESORIENTADO ( ) INCONSIENTE
ESTADO EMOCIONAL
( ) CALMO ( ) AGITADO ( ) DEPRESSIVO ( ) ANSIOSO ( ) AGRESSIVO
TABAGISTA
() SIM - QUANTO TEMPO: ____________ - QUANTO MAÇOS DE CIGARRO:____________
( ) NÃO
ETILISTA
( ) SIM – QUAL TIPO DE BEBIDA: ________________ QUANTIDADE: _______________
OSTEOPOROSE
( ) SIM ( ) NÃO
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HIPERTENSÃO ARTERIAL
( ) SIM ( ) NÃO
DIABETES MELLITUS
( ) SIM ( ) NÃO
TOMA SOL
( ) SIM ( ) NÃO
USA PROTETOR SOLAR
( ) SIM ( ) NÃO
QUEDA NO ÚLTIMO ANO?
( ) SIM DATA DA ÚLTIMA QUEDA: ___________________
MECANISMO
( ) ESCORREGOU ( ) TROPEÇOU ( ) TONTURA ( ) DOR ( ) FALSOU OS JOELHOS
CONSEQUÊNCIAS: _____________________
( ) NÃO
DIFICULDADE VISUAL
( ) USA LENTES CORRETIVAS ( ) NÃO

DOR
( ) SIM
( ) INTENSIDADE
( ) FREQUÊNCIA _______________
( ) TIPO

INSÔNIA ( ) SIM ( ) NÃO

SONOLÊNCIA DURANTE O DIA ( ) SIM ( ) NÃO
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QUALIDADE DO SONO
( ) BOA ( ) INTERROMPIDOS ( ) PESADELO

PESO ATUAL - ____________

ALTERAÇÃO NO ÚLITMO ANO- ( ) EMAGRECEU ( ) ENGORDOU

UTILIZA PRÓTESE DENTÁRIA ( ) SIM ( ) NÃO

ÚLTIMA VEZ QUE FOI AO DENTISTA: ____________________
PERDA DE APETITE:___________________
TOSSE OU ENGASGO DURANTE A ALIMENTAÇÃO: _____________________

ALIMENTOS
- ( )FRUTAS
- ( ) LEGUMES
- ( ) VERDURAS
-( ) CARNE BOVINA, SUINA, FRANGO

- INGESTA HIDRÍCA ( ) SIM ( ) NÃO

( ) ÁGUA
( ) CHÁ
( ) SUCO
( ) FRUTAS COMO MELÂNCIA, LARANJA, MEXIRICA, MELÃO

EVACUAÇÃO
( ) DIÁRIA - ( ) NÃO
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INCONTINÊNCIA URINÁRIA
( ) ESFORÇO
( ) URGE – INCONTINÊNCIA
( ) MISTA
( ) POR TRANSBORDAMENTO
( ) DISTÚRBIOS DE MICÇÃO APÓS CIRURGIA GINECOLÓGICAS E OUTRAS
( ) AMBIENTAL OU FUNCIONAL
( ) ENURESE NOTURNA

SINAIS VITAIS FC:_______

PA SENTADO: ______X_____ mmHg SATURAÇÃO:_______
PA EM PÉ : ______X_______ mmHg FR:______
PA DEITADA: ____X_______mmHg

AUSCULTA PULMONAR:
( ) MV + S/RA ( ) MV DIMINUIDA ( ) MV ABOLIDO
RUIDOS ADVENTÍCIOS:
( ) CREPITAÇÕES ( ) RONCOS ( ) SIBILOS
TOSSE:
( ) AUSENTE ( ) SECA ( ) ÚMIDA ( ) PRODUTIVA

ASPECTO DA SECREÇÃO:_________________________
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
( ) NORMAL ( ) DIMINUÍDA ( ) ASSIMÉTRIA
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CIRCUNFERÊNCIA DE PANTURILHA:_____
EDEMA
LOCAL:________________
DEAMBULAÇÃO
( ) LIVRE ( ) BENGALA ( ) ANDADOR ( ) CADEIRA DE RODAS ( ) LEITO
ESCALA DE KATZ:_________
ESCALA DE LAWTON________
MEEM:_________
FLUÊNCIA VERBAL:______
GDS: ________
TUG:_____
SPPB:_______
TINETI: _______
TESTE DO RELÓGIO: __________

EXAMES:
( ) RX
( ) TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
( ) RESSÔNANCIA
( ) DENSIOMETRIA
( ) OUTROS _______________________

CONDUTAS
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