FICHA DE ANAMNESE

Dados Pessoais Data da avaliação: _______________

Nome:___________________________________________Data de nasc._____/______/_________Idade:__________
Endereço:_______________________________________________________Bairro:__________CEP:_____________
Cidade:_________________________ Estado:_____ Tel.____________________ Tel 2. ________________________
Profissão: ______________________________Estado civil:___________ E-mail:_______________________________
Queixa: _________________________________________________________________________________________
Há quanto tempo o problema existe? __________________________________________________________________
O problema acomete outras áreas do corpo? ( ) sim ( ) não Quais:________________________________________
O problema está: ( ) estável ( ) aumentando ( ) diminuindo
O cabelo ficou: ( ) mais fino ( ) mais crespo ( ) mudou de cor ( ) mais quebradiço ( ) sem alterações
Alterações no couro cabeludo:
( ) dor ( ) coceira ( ) ardor ( ) feridas ( ) oleosidade ( ) odor ( ) descamação
Alguém da família tem ou teve o mesmo problema? ( ) sim ( ) não
Alguém da família tem algum destes tipos de calvície? Quem? _____________________________________________
Placas | Pinos |Prótese Metálica: ( ) sim ( ) não Local? _______________________________________________
Nos meses que precederam o problema você: ( ) fez dietas ( ) emagreceu ( ) engordou ( ) crise emocional
Uso de anticoncepcional ou reposição hormonal: ( ) sim ( ) não Qual? ___________________________________
Gestante: ( ) sim ( ) não Quantas?__________________ A quanto tempo?_________________________________
A gravidez piorou o problema? ( ) sim ( ) não
Histórico Clínico
Teve Covid: ( ) sim ( ) não Há quanto tempo?_______________________________________________________
É fumante: ( ) sim ( ) não Há quanto tempo?_______________________________________________________
Tratamento médico atual: ( ) sim ( ) não Com qual especialidade?________________________________________
Cirurgia recente: ( ) sim ( ) não Qual? _____________________________________________________________
Medicamentos em uso: ( ) sim ( ) não Qual? ________________________________________________________
Doença dermatológica? ( ) sim ( ) não Qual? _________________________________________________________
Antecedentes alérgicos (Medicamentos| Alimentos| Cosméticos): ( ) sim ( ) não Quais? ______________________
Portador de marca passo: ( ) sim ( ) nega
Cardiopatias: ( ) sim ( ) não Quais? ________________________________________________________________
Hipo / hipertensão arterial: ( ) sim ( ) não
Distúrbio hormonal (Ginecológico | Tireoidiano): ( ) sim ( ) não Qual? ______________________________________
Epilepsia |Convulsões | Desmaios: ( ) sim ( ) não Frequência: ___________________________________________
Alterações psicológicas/ psiquiátricas (Ansiedade| Depressão| Síndrome do pânico| Fobias): ( ) sim ( ) não
Qual? __________________________________________________________________________________________
Estresse: ( ) sim ( ) não Obs. ______________________________________________________________________
Histórico de câncer: ( ) sim ( ) não Qual/quem? _______________________________________________________
Diabetes: ( ) sim ( ) não ( ) compensada ( ) descompensada ( ) insulina dependente
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Eu_________________________________________________________________, declaro que as informações
cedidas, são verdadeiras em relação ao meu estado de saúde e hábitos, não cabendo a (ao) profissional a
responsabilidade por informações omitidas por mim.

Londrina, _____de_____________ de 2021 _______________________________________

Cliente: _______________________________________________
Inicio do Pacote: _______________________________________
Termino do Pacote: ______________________________________
Regras para utilização:
1. Pacote contratado inclui 4 sessões de terapia capilar
2. O pacote deve ser usado em um período de 30 dias a contar do primeiro Atendimento
3. O valor do pacote é pago no primeiro dia de atendimento. Pelos serviços ora contratados,
o CLIENTE pagará o valor total de R$____________
4. O não comparecimento sem a viso prévio (6 horas de antecedência) contará como
procedimento realizado
5. Atendimento1 x por semana
6. O agendamento está sujeito a disponibilidade de horário
7. Tolerância de 10 minutos
8. O pacote é intrasferível

Li e concordo com os termos citados acima.

Londrina de 2021

Assinatura
CLIENTE: ________________________________________

INICIO: / /
DATA PROCEDIMENTO ASSINATURA

ANOTAÇÕES:
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