ANÁLISE PRELIMINAR DA TAREFA

NOME DA EMPRESA EXECUTANTE DA ATIVIDADE:

DATA:___/___/____

ATIVIDADE:
SITE:

HORÁRIO INÍCIO: HORÁRIO TÉRMINO:

LOCAL E/OU EQUIPAMENTO NO QUAL SERÁ REALIZADO A ATIVIDADE:

Marque abaixo, quais os riscos estão envolvidos na execução da tarefa e quais as prevenções serão tomadas
HÁ PERIGO E/OU RISCO DE: A PREVENÇÃO SERÁ: HÁ PERIGO E/OU RISCO DE: A PREVENÇÃO SERÁ:
UTILIZAR O CINTO DE SEGURANÇA INSTALAR VENTILAÇÃO / EXAUSTÃO

QUEDA DE PESSOAS UTILIZAR ESCADA COM GUARDA - CORPO ASFIXIA ? (SEM AR, SUFOCADO) UTILIZAR MÁSCARA CONTRA PÓ

OUTRO: __________________________ UTILIZAR MÁSCARA AUTÔNOMA

UTILIZAR CAPACETE ELIMINAR CONDIÇÃO INSEGURA

UTILIZAÇÃO DE BIOMBO / PROTEÇÃO LESÃO / CORTE? UTILIZAR LUVAS DE PROTEÇÃO - EPI'S

QUEDA DE OBJETOS / PROJEÇÃO DE
MATERIAL ?
UTILIZAR ÓCULOS DE SEGURANÇA OUTRO:_________________________

ISOLAR A ÁREA

NIVELAR O SOLO BLOQUEAR EQUIPAMENTO

TORÇÃO ? ATENÇÃO/ CUIDADO/ NÃO CORRER AGARRAMENTO? NÃO UTILIZAR VESTIMENTAS LONGAS

OUTRO: __________________________ NÃO UTILIZAR ADORNO

CORRIGIR LOCAL ESCORREGADIO

REALIZAR INSPEÇÃO ANTES DE INICIAR AS
ATIVIDADES
ESCORREGAR ? UTILIZAR SOLADO ANTI - DERRAPANTE QUEBRA DE FERRAMENTAS ?

OUTRO: __________________________ USAR FERRAMENTAS ADEQUADAS ÀS TAREFAS

DESENERGIZAR LINHA ELÉTRICA

PROTEGER MATERIAL COMBUSTÍVEL

INCÊNDIO ? COLOCAR EXTINTOR ADEQUADO PROX. CHOQUE ELÉTRICO ? UTILIZAÇÃO DE EPI'S ESPECIAIS

SOLICITAR APOIO DA BRIGADA UTILIZAR CAIXA "RELÉ DE FUGA"

UTILIZAR O RÁDIO NA COMUNICAÇÃO

UTILIZAR GUARDA SOL / PROTETOR SOLAR SOB SOL
FORTE
COLISÃO / TOMBAMENTO ? SEGUIR ORIENTAÇÃO DO SINALEIRO INTEMPÉRIES ?

RESPEITAR O LIMITE DE VELOCIDADE

NÃO REALIZAR TAREFAS AO AR LIVRE COM FORTE
CHUVA
MANTER FARÓIS ACESOS

NÃO LEVANTAR CARGA ACIMA DE 23KG ATENÇÃO NAS MANOBRAS DE RÉ

ESFORÇO EXCESSIVO ? REVEZAMENTO ESMAGAMENTO ?

PERMANECER NO EQUIPAMENTO DURANTE A
EXECUÇÃO DA TAREFA
PAUSA PARA DESCANSO

UTILIZAR SISTEMA MECÂNICO PARA OUTRO:_________________________

IÇAMENTO/MOVIMENTAÇÃO DE CARGA

AJUSTAR O POSTO DE TRABALHO INSTALAR A BACIA DE CONTENÇÃO

POSIÇÃO ANTI ERGONÔMICA ? SOLICITAR AJUDA DE COMPANHEIRO VAZAMENTO / DERRAMAMENTO DE ÓLEO SOLICITAR TÉCNICO DE MEIO AMBIENTE
OU GRAXA ?
PAUSA PARA DESCANSO EPI'S ESPECIAIS (PRODUTO QUÍMICO)

OUTRO:_________________________ REALIZAR TAREFA EM AREA DE CONTENÇÃO

UTILIZAR MÁSCARA CONTRA PÓ USAR PROTETOR AURICULAR

POEIRA ? UMIDIFICAR O SOLO RUÍDO ? OUTRO: __________________________

OUTRO: __________________________

MEDIÇÃO DE EXPLOSIVIDADE ESTABILIZAR TEMPERATURA CORPORAL

EXPLOSÃO ? SOLICITAR TÉCNICO DE SEGURANÇA CHOQUE TÉRMICO ? UTILIZAÇÃO DE EPI'S ESPECIAIS

OUTRO: __________________________ OUTRO:_________________________

UTILIZAR EPI'S PRÓPRIOS PARA CALOR UTILIZAR CANELEIRA

QUEIMADURA ? AGUARDAR RESFRIAMENTO ANIMAL PEÇONHENTO ? UTILIZAR LUVAS CANO LONGO

OUTRO: __________________________ LIMPAR A ÁREA ANTES DE INICIAR

DESCREVER:
ISOLAR ÁREA
ATROPELAMENTO USO DE COLETE REFLETIVO OUTROS:

SEGUIR ORIENTAÇÃO DO SINALEIRO

Quais E.P.I.'S devo (devemos) usar para executar

minha (nossa) tarefa com segurança? (Marque com X)
Capacete de Segurança Luva: ___________________ (Especificar)

Óculos de Segurança Protetor Facial

Protetor Auricular Outros:____________________ (Especificar)

Calçado de Segurança Cinto de Segurança

OBSERVAÇÃO
 SIM NÃO SIM NÃO
Estou (estamos) utilizando os EPI'S corretamente? As minhas (nossas) ferramentas estão OK?
Sinto-me (nos sentimos bem para executar a atividade? SIM NÃO As minhas ferramentas são adequadas para a atividade que irei SIM NÃO
Conheço (conhecemos) a atividade e ou procedimento a ser executar?
executado? SIM NÃO As pessoas sabem onde estou (estamos)? SIM NÃO

EXECUTANTES DA APT FUNÇÃO ASSINATURA

PARA PREENCHIMENTO EXCLUSIVO DO APROVADOR

NA SUA OPINIÃO, O(S) EXECUTANTES(S) DA TAREFA ENCONTRA(M)-SE EM CONDIÇÕES FÍSICAS E PSICOLÓGICAS PARA
EXECUTAR A TAREFA? SIM NÃO
SE NÃO, PORQUÊ? _______________________________________________________________________________

ESTOU CIENTE QUE VERIFIQUEI AS INFORMAÇÕES CITADAS ACIMA.

VISTO DO SESMT/ FACILITIES / DESIGNADO:___________________________________________________

PARA PREENCHIMENTO DE NOVOS INTEGRANTES

Caso a atividade tenha sido iniciada e houver o ingresso de novos integrantes, é obrigatório o preenchimento dos campos
abaixo:
Foi identificado novos riscos na tarefa? ( ) Sim, identifiquei novos riscos. Quais?
__________________________________
( ) Não, não identifiquei novos riscos e concordo com todos
identificados inicialmente.

Medidas de Controle Adicionais: _______________________________

Comuniquei a todos os integrantes o(s) novo(s) risco(s) identificado(s). ( ) Sim ( ) Não
Comuniquei ao supervisor o(s) novo(s) risco(s) identificado(s). ( ) Sim ( ) Não
EXECUTANTES DA APT FUNÇÃO ASSINATURA

ESTOU CIENTE QUE VERIFIQUEI AS INFORMÇÕES DOS NOVOS RISCOS CITADAS ACIMA.
VISTO DO SESMT / FACILITIES / DESIGNADO:___________________________________________________