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HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMORRGICOS.

Autores M Luz Juan Marco. Ana I. Rosell Mas. F. Javier Rafecas Renau. Servicio de Hematologa y Hemoterapia . Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia. Telfono: 963 862 536. e-mail: juan_mar@gva.es Direccin postal: C/ Brasil, 43-13. 46018-Valencia.

2 INDICE: I. FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA ( pag. 3) I.1. HEMOSTASIA PRIMARIA I.2. HEMOSTASIS SECUNDARIA (pag. 4) II. EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS.(pag. 7) II.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA II.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS (pag. 8) III. ALTERACIONES DE LAS PLAQUETAS: TROMBOPENIAS Y TROMBOPATAS. (pag. 10) III.1. TROMBOPENIAS III.2. PRPURA TROMBOCITOPNICA INMUNE (PTI) (pag. 12) III.3. TROMBOPENIAS NO INMUNES MICROANGIOPTICAS: PTT Y SHU. (pag. 13) III.4. TROMBOPATAS HEREDITARIAS (pag. 15) IV. PRPURAS ANGIOPTICAS O VASCULARES (pag 16) IV.I INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN IV.2. PRPURA ANAFILACTOIDE DE SCHNLEIN-HENOCH. (pag. 16) V. COAGULOPATIAS CONGNITAS (pag. 17) V.1 CLASIFICACIN V.2. HEMOFILIA (pag. 18) a. V.3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (pag. 21) VI. COAGULOPATAS ADQUIRIDAS (pag. 22) VI.1. DEFICIT FE FACTORES DEPENDIENTES DE VIT K. VI.2. ENFERMEDAD HEPATOCELULAR VI.3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS VI.4. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) (pag. 23) VII. RESUMENES: VIII. IX. FIGURA 6 (pag. 24) FIGURA 7 (pag. 25) FIGURA 8 (pag. 26)

BIBLIOGRAFIA (pag. 27) TEST (pag. 30)

I.

FISIOLOGIA DE LA HEMOSTASIA

La hemostasia deriva de la adecuada interaccin de tres sistemas: la hemostasia primaria, hemostasia secundaria y sistema fibrinoltico. I.1. HEMOSTASIA PRIMARIA: Formacin del tapn hemosttico primario. Depende de la integridad vascular (endotelio y subendotelio) y funcionalidad plaquetaria (alteraciones cuantitativas o cualitativas). Cuando se produce una lesin en un vaso el primer mecanismo para detener la hemorragia es una vasoconstriccin local refleja y a continuacin la formacin del tapn hemosttico plaquetario. A/ Adhesin plaquetaria: Las plaquetas se adhieren a las fibrillas de colgeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana: Gp Ia y Gp IIa (en endotelio) y GpIb/IX (en la membrana plaquetar) formando un puente con el factor von Willebrand (vWF). B/ Activacin: La activacin plaquetaria depende de la sntesis de Tromboxano A2 y PGI2 por la va de la ciclooxigenasa (FIGURA 1) . C/ Secrecin: En los grnulos densos y grnulos de las plaquetas existen sustancias que regulan la agregacin y la activacin de la coagulacin: ADP, calcio, serotonina, PDGF (Factor de crecimiento obtenido de plaquetas), Factor 4 plaquetario. D/ Agregacin: Formacin del tapn plaquetario. Depende fundamentalmente del vWF y de otros factores estimulantes. FIGURA 1
ACIDO ARAQUIDNICO (Ciclooxigenasa) ENDOPERXIDOS CCLICOS: PGG2, PGH2 (Peroxidasa) TROMBOXANO A2 (Tromboxano sintetasa) (Plaquetas) PGI2 (Prostaciclin sintetasa) (endotelial)

4 I.2. HEMOSTASIA SECUNDARIA. Casi simultneamente a la formacin del tapn hemostatico primario, se pone en marcha el proceso de coagulacin dependiente de las protena plasmticas, y que consiste en la formacin de fibrina soluble a partir de fibringeno plasmtico. Clsicamente este conjunto de reacciones y activaciones de protenas se ha interpretado como una cascada en donde se distinguan dos vas: en va extrnseca e intrnseca. Actualmente se considera que ambas vas no son independientes en absoluto, ya que la va extrnseca activa tambin al fX a travs del fXI , considerndola como el inicio fisiolgico de la coagulacin. Sin embargo efectos didcticos y de pruebas diagnsticas, seguimos utilizando esta nomenclatura. A/ VIA EXTRINSECA o DEL FACTOR TISULAR: Es una va dependiente del Factor tisular (Tromboplastina) que forma un complejo con el Factor VII y el Calcio, convirtiendo al fVII en una proteasa activa que acta sobre el factor X activndolo. Recientemente se ha visto la gran preponderancia de la va del factor tisular en el mecanismo de la coagulacin, surgiendo de este modo la llamada hiptesis alterna o revisada del factor tisular: el factor tisular es el mejor indicador de la puesta en marcha del proceso coagulativo, al formar un complejo con el FVII, activndolo (FVIIa). Al mismo tiempo el factor tisular hace de cofactor del FVIIa para que acte sobre IX y X. B/ VIA INTRNSECA o SISTEMA DE CONTACTO : El plasma contiene todos los elementos necesarios para la coagulacin. En este caso la porcin lipdica es el FP3. Los factores de contacto: fXII, Precalicrena, y ciningeno de alto peso molecular, se activan por el contacto con la piel, complejos Antgeno/anticuerpo, colgeno... El factor XIIa activa al XI y el XIa al IX, que forma complejo con el factor VIII, el FP3, y el Calcio(complejo protrombina) activando finalmente el factor X. Como ya se ha citado anteriormente, el factor XI tambin es activado por el factor VII (hiptesis alterna del factor tisular) C/ VIA COMN: El Factor Xa forma un complejo con el factor V y el Calcio que convierte la Protrombina en Trombina. D/ FIBRINOGNESIS: El papel fundamental de la Trombina es activar al factor XIII para actuar frente al Fibringeno convirtindolo en polmeros estables de Fibrina.

5 E/ FIBRINLISIS: La lisis del cogulo comienza inmediatamente despus de la formacin del cogulo. Sus activadores son tanto por parte de la va extrnseca (factor tisular), como por la va intrnseca, factor XII, as como otros exgenos: Urokinasa, tPA (activador tisular del plasmingeno). Los inhibidores del proceso de fibrinlisis ayudan a mantener el equilibrio hemosttico y evitar los fenmenos trombticos: Antitrombina, Protena C, Protena S.

TABLA 1.:FACTORES DE LA COAGULACIN

Factor I II III IV V VII VIII/VIII:C Nombre Fibringeno Protrombina Tromboplastina ( Factor tisular) Calcio Proacelerina Proconvertina Factor antihemoflico/ Factor von Willebrand IX X XI XII XIII Precalicrena Protena C Protena S Cofactor de Prot C Factor Hageman Estabilizador de la Fibrina Factor Fletcher Factor Christmas Factor Stuart Serinproteasa Serinproteasa Serinproteasa Serinproteasa Transglutaminasa Serinproteasa Antifibrinoltico Antifibrinoltico Sntesis heptica. Vitamino K dependiente Sntesis heptica. Vitamino K dependiente Factor de contacto Factor de contacto Sensible a la Trombina Factor de contacto Vitamino K dependiente Vitamino K dependiente Cofactor Serinproteasa Cofactor Sntesis heptica. Sensible a la Trombina Sntesis heptica. Vitamino K dependiente Sensible a la Trombina Forma activa Fibrina Trombina Cofactor Caractersticas Sntesis heptica. Sensible a la Trombina Sntesis heptica. Vitamino K dependiente

6 FIGURA 2: ESQUEMA DE LA COAGULACIN. VIA INTRINSECA: (Sistema de Contacto) XII

Precalicrena

VIA EXTRINSECA: (Va del factor Tisular) VII XIa VIIa + Factor Tisular + Ca++ IXa VIII VIIIa FP3
Complejo Protrombina

XIIa
Ciningeno

Factor Tisular

Calicrena

XI IX

X Va Ca++

Xa

PROTROMBINA( II)

TROMBINA(IIa) XIII

XIIIa PLAQUETAS Fibringeno FIBRINA FIBRINOLISIS plasminogeno (-)

Urokinasa,Estreptokinasa,ttPA ANTIFIRINOLTICOS: ANTITROMBINA, Prot C, ProtS, TFPI, PAI

Polmeros de Fibrina PLASMINA (-)

7 II. EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS. Para el correcto enfoque diagnstico de los trastornos de la coagulacin es fundamental la realizacin de una buena anamnesis y exploracin fsica minuciosa. Los datos clnicos, signos y sntomas, antecedentes personales hemorrgicos, o historia familiar de coagulopatas pueden resultar de gran ayuda para un primer enfoque diagnstico. Adems tambin disponemos de una completa batera de analticas y pruebas complementarias, que permiten conocer el alcance y la gravedad de la enfermedad. II.1. ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA. La existencia de antecedentes familiares de enfermedades hemorrgicas (Hemofilia, Enfermedad de von Willebrand), puede orientar hacia trastornos hereditarios. Se debe indagar acerca de los antecedentes personales de otros fenmenos hemorrgicos relacionados con intervenciones quirrgicas, extracciones dentarias, partos, hemorragias mucosas espontneas, existencia de hematomas o equimosis frecuentes...etc. La edad de presentacin del trastorno y su relacin con otras enfermedades (infecciones, colagenosis, enfermedades hematolgicas), toma de frmacos( aspirina, dicumarnicos), tambin puede ayudarnos en la bsqueda de la etiologa. Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y plaquetas, se manifiestan con clnica hemorrgica diferente de las coagulopatas por defectos de protenas plasmticas (hemostasia secundaria). As, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele ser inmediata (en los primeros minutos) y su localizacin mas frecuente es en piel y mucosas: prpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras extracciones dentarias), hematuria. Cuando se trata de coagulopatas por dficit de factores de la coagulacin, la hemorragia puede tardar horas o incluso das en aparecer. La hemorragia suele afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y son de mayor cuanta generalmente. La exploracin fsica detallada es tambin muy importante, dependiendo del lugar y forma de sangrado podemos encontrar: -Prpura: Se trata de una hemorragia cutnea que se denominan petequias si son puntiformes y de pocos milmetros de dimetro, y equimosis si son de mayor tamao (cardenales). Los hematomas son colecciones cutneas palpables que afectan al tejido celular subcutneo. stas no desaparecen con la vitropresin.

8 -Telangiectasias: dilataciones vasculares cutneas en forma de pequeas araas con vitropresin positiva. -Hemartrosis: hemorragia articular. Siempre tiene carcter patolgico, e indica gravedad. -Mucosas: gingivorragias (encas), epistaxis (nariz), menorragia (uterina), hematuria (orina), rectorragias (sangre roja en las heces), hematemesis (vomitar sangre), hemoptisis (esputo con sangre). Estas hemorragias pueden obedecer a trastotnos locales: clculos, infecciones, lceras ppticas, tumores... con lo que siempre hay que descartar estos diagnsticos en primer lugar. II.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. A/ PRUEBAS BSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE EN URGENCIAS: A.1/ Hemograma y recuento plaquetario: el nmero normal de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l. Recuentos mayores de 50 x 109 /l no suelen plantear problemas hemorrgicos. A.2/ Morfologa de plaquetas: para ello se solicita un frotis de sangre perifrica. Sirve para descartar microagregados en las pseudotrombopenias, volumen aumentado en Bernard-Soulier, o sndromes mielodisplsicos. A.4/ TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de cefalina. Entre 25-35 segundos. Evala la integridad de la va intrnseca y va comn (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I). Se altera por la accin de la heparina. A.5/ TP (tiempo de protrombina) o ndice de Quick: Normal entre 1015 seg. Valora la integridad de la va extrnseca y comn: VII, X, V, II, I. Aumenta por la accin de los anticoagulantes orales. Se ha establecido un parmetro normalizado para el control del tratamiento anticoagulante con dicumarnicos: INR, que permite comparar resultados de los diferentes laboratorios con reactivos distintos. A.6/ TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad y calidad de la fibrina y fibringeno. Oscila entre 20-30 seg. A.7/ Determinacin del Fibringeno ( Mtodo de Clauss):valora el Fibringeno funcional. Valores normales entre 2-4 g/l. A.8/ Determinacin del Dmero-D: Son productos de degradacin del Fibringeno. Aumentan en estados de hiperactivacin de la coagulacin como CID, Tromboembolismos, hiperfibrinolisis. 8

9 La interpretacin diagnstica de estas pruebas queda resumida en la TABLA 2 B/ PRUEBAS ESPECFICAS PROGRAMADAS B.1/Trombopatas: a) Tiempo de hemorragia de Ivy: Mide el tiempo en minutos (normal menor de 9 min.) que tarda en coagular una pequea incisin con una microlanceta en el antebrazo al que se le aplica un manguito de presin. Valora la hemostasia primaria (trombopatas, Enfermedad de von Willebrand) b) Estudio de agregacin plaquetaria: Con diferente agentes agregantes: ristocetina, ADP, colgeno. Se altera en ingesta de AAS, enfermedad de von Willebrand, Sndrome de Bernard-Soulier, trombastenia de Glanzmann. c) Valoracin del antgeno FvW: Mediante tcnicas inmunolgicas como ELISA, o RIA. B.2/ Coagulopatas: a) Dosificacin de la actividad funcional de los factores de la va extrnseca (II, V, VII, X) e intrnseca (VIII, IX, XI ,XII). b) Valoracin cualitativa del Factor XIII. c) Anticoagulantes circulantes: especficos del factor VIII. B.3/ Otras pruebas: Mtodos de Biologa Molecular para deteccin de mutaciones en coagulopatas hereditarias: Mujeres portadoras, identificacin de familiares asintomticos. anticoagulante lpico, inhibidores

10 TABLA 2: RESULTADOS DE LAS PRUEBAS BSICAS DE LA COAGULACIN Y ORIENTACIN DIAGNSTICA.

TP Normal TTPA Normal TT Normal DIAGNSTICO Coagulacin conservada. Si sntomas hemorrgicos: Cuantificar Factor XIII, Factor von Willebrand, Pruebas de funcin plaquetaria,

Tratamiento con anticoagulantes orales

Aumentado Normal Normal Dficit de factor VII. Dficit moderado de factores de la va extrnseca: II, V, VII, X.

Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina. Anticoagulante lpico.

Normal Aumentado Normal Alteracin va intrnseca: VIII, IX, XI, XII, precalicrena, ciningeno. Enf. Von Willebrand. Inhibidor especfico Dficit aislado de II, V, o X (va comn) inhibidor especfico. Aumentado Aumentado Normal Dficit de vitamina K, Hepatpatas, Anticoagulantes orales. Sndrome hemorrgico del Recin Nacido. Aumentado Aumentado Aumentado Hepatopata severa, CID, Fibrinolisis sistmica, Hipo o disfibrinogenemia.

III.

ALTERACIONES TROMBOPATAS III.1 TROMBOPENIAS:

DE

LAS

PLAQUETAS:

TROMBOPENIAS

A/ INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN ETIOPATOLGICA. La cifra normal de plaquetas en un individuo sano oscila entre 150-400 x 109/l. Se define como trombopenia cifras inferiores a 150 x 109/l. Los pacientes con recuentos mayores de 100 x 109/l plaquetas son asntomticos y no poseen alteracin del Tiempo de hemorragia. Entre 50-100 x 109/l, existe una pequea alteracin en el tiempo de hemorragia, sin embargo permanecen asintomticos. Segn su etiologa las trombopenias se clasifican en:

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11 A.1/ DEFECTOS EN LA PRODUCCIN: a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia medular, Prpura amegacarioctica primaria, anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia ( ver TABLA 3) o radioterapia. b) Infiltracin de la mdula sea: Metstasis tumores slidos, Leucemias ,linfomas, Fibrosis. A.2/ AUMENTO DE LA DESTRUCCIN: Destruccin no inmune: a) Secuestro esplnico:Hipertensin portal, hipertrofia esplnica. b) Prtesis valvulares cardiacas. c) Vasculitis d) Destruccin microangioptica: CID , Sdrome hemolitico urmico (SHU), Prpura trombtica trombocitopnica (PTT) e) Hemangiomas gigantes: sndrome de Kasabach-Merrit Destruccin inmune: TROMBOPENIAS INMUNES a) Por autoanticuerpos frente a antgenos plaquetarios: Prpura Trombocitopnica Inmune (PTI), Prpura transfusional, Isoinmunizacin neonatal. b) Anticuerpos frente a frmacos: Heparina, penicilinas, quinina, digoxina, valproato, interferon. (ver TABLA 3) c) Enfermedades linfoproliferativas: Leucemia linftica crnica, Linfomas. d) Colagenosis: Lupus eritematosos sistmico, sndrome de Evans. e) Infecciones: virus, bacterias, sepsis. TABLA 3: FRMACOS QUE PUEDEN PRODUCIR TOMBOPENIA POR DISTINTOS MECANISMOS. SUPRESIN DE LA PRODUCCIN Citarabina, Daunorrubicina,Ciclofosfamida, Busulfn, Metotrexate, Tiacidas, Etanol, Estrgenos. DESTRUCCIN INMUNE Heparina, Quinina, Quinidina, Sales de Oro, Indometacina, Sulfamidas, Rifampicina, Penicilina, AAS, Valproato, Carbamacepina, Carbamacepina, Arsnico, Cimetidina, Ranitidina, Furosemida, Tiacidas, Alfametildopa, Interferon, Digoxina.

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A.3/ TROMBOPENIA HEREDITARIAS Ante pacientes con trombopenias catalogadas de PTI que no responden al tratamiento esteroideo o esplenectoma, y con inicio en pocas tempranas, debe sospecharse la existencia de una trombopata hereditaria. Normalmente cursan con trombopenia leves o moderadas, raramente inferiores a 30 x 109 /l, pero presentan historias de sangrado poco concordantes con las cifras de plaquetas. a) Sndrome de Wiskott-Aldrich: Herencia recesiva ligada al cromosoma X. Cursa con deficiencia inmune en la maduracin de los linfocitos y disminucin de la vida media plaquetaria y agregacin anormal. Asocia eczema e infecciones de repeticin. b) Sndrome de Bernard-Soulier: Herencia autosmica recesiva (AR). (Se estudiar en el apartado de trombopatas hereditarias) c) Anomala de May-Hegglin: Herencia autosmica dominante(AD). Asocia presencia de plaquetas gigantes con inclusiones azules (cuerpos de Dhle). No suelen necesitar tratamiento ya que raramente son sintomticos. d) Sndrome de Chediak-Higashi: Herencia AR. Trombopenia moderada con alteracin de la agregacin. Asocia albinismo, infecciones recurrentes, defecto en el almacenamiento de grnulos plaquetarios y grandes inclusiones leucocitarias. III.2. PRPURA TROMBOPNICA INMUNE (PTI) A/ INTRODUCCIN Y ETIOPATOGENIA La PTI o Enfermedad de Werlhof es una trombopenia inmune idioptica producida por la adhesin de autoanticuerpos a la membrana de la plaqueta. En su etiopatogenia intervienen la produccin de autoanticuerpos que recubren las plaquetas, las cuales son captadas por el sistema mononuclear fagoctico y destruidas en su mayor parte por el bazo. Como respuesta compensatoria en la mdula de estos pacientes se observa una hiperplasia de los megacariocitos. B/ DIAGNSTICO B.1/ Clnica y exploracin Fsica: Es una enfermedad ms frecuente en la infancia, apareciendo en muchas ocasiones tras una infeccin viral. En los nios acontece como un cuadro agudo con cifras muy baja de 12

13 plaquetas, y una recuperacin en ms de la mitad de los casos en cuatro a seis semanas, y ms del 90% en los siguientes tres o seis meses. Menos del 10% de los casos aparece en pacientes adultos, mujeres en proporcin 3:1, en estos casos suele cursar de forma crnica con recuentos variables. Clnicamente puede cursar con sangrados cutneo mucosos espontneos como epistaxis, hematomas, gingivorragias (prpura hmeda), pero tambin pueden ser asintomticas (prpura seca). B.2/ Datos de laboratorio: Descenso moderado a grave del recuento plaquetario, con frecuencia menores de 50.000. Tiempo de hemorragia alargado TT, TP, Indice de Quick, TTPA se mantienen normales. La batera analtica ha de ser amplia incluyendo: Anticuerpos antiplaquetares, screening de colagenosis, serologa hepatitis y VIH... Completar el estudio con pruebas de imagen: Radiografa de trax, ecografa abdominal. B.3/ Pruebas en Urgencias: Hemograma y frmula, frotis sanguneo, Pruebas bsicas de coagulacin C/ DIAGNSTICO DIFERENCIAL El diagnstico se realiza tras descartar otras causas de trombopenia conocidas: colagenosis, infecciones, Hepatopatas, Sida, para diferenciarlo de otras hemopatas malignas en ocasiones se hace necesario practicar un aspirado de mdula sea. D/ ACTUACIN EN URGENCIAS Se realizarn las pruebas de laboratorio anteriormente citadas. Siempre hay que descartar la pseudotrombopenia por agregados mediante la realizacin de un frotis y observacin al microscopio. Si el paciente presenta trombopenia moderadas y no hay sangrado activo, puede enviarse al especialista para el estudio ambulatorio con carcter preferente. Es conveniente recomendar la no realizacin de deportes o actividades violentas que puedan entraar riesgos traumticos e informar siempre de la contraindicacin de la toma de aspirinas y AINES

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14 E/ TRATAMIENTO. El tratamiento de eleccin son los corticoides: prednisona a dosis de 1mg/Kg de peso y da, pero slo cuando son sintomticas o con cifras de plaquetas muy bajas (<50 x 109/l). Si no responden a corticoterapia como tratamiento de segunda lnea se plantea la esplenectoma, siendo sta eficaz en aproximadamente 60% de los casos. En los casos reiteradamente refractarios se utilizan inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, o inmunoglobulinas intravenosas. Hay que evitar la transfusin de plaquetas. III.3. TROMBOPENIAS NO INMUNES MICROANGIOPTICAS: PTT Y SHU A/ FISIOPATOLOGIA La PTT y el SHU son dos sndromes que se consideran manifestaciones distintas de una misma entidad etiopatogenica: Trombopata microangioptica. En su patogenia se implica el dao endotelial de microarteriolas con formacin de microtrombos de plaquetas ocasionando alteraciones funcionales en distintos rganos. B/ CLNICA Y DIAGNSTICO La pntada clnica caracterstica consiste en: Trombopenia, anemia hemoltica microangioptica, fiebre, manifestaciones neurolgicas y fallo renal. La anemia hemoltica microangioptica se caracteriza por la presencia de esquistocitos (fragmentos de hemates)en el frotis de sangre perifrica. C/ TRATAMIENTO La PTT es una enfermedad grave y a menudo fulminante, se asocia frecuentemente a dficit adquiridos o congnitos de proteasas encargadas de degradar los multmeros FvW de gran tamao. Los sntomas neurolgicos son muy llamativos. El tratamiento de eleccin consiste en la plasmafresis y en la administracin de plasma fresco congelado. Las transfusiones de plaquetas estn contraindicadas en la PTT. El SHU es una enfermedad propia de la infancia, con predominio del fallo renal e hipertensin, y escasos sntomas neurolgicos. Tpicamente puede ir precedida de un sndrome febril vrico o cuadro diarreico (E. Coli, Shigella). El tratamiento va dirigido a mantener la funcin renal precisando hemodilisis hasta 75% de los casos, control de la hipertensin, transfusin de concentrados de hemates y de plaquetas. D/ ACTUACIN EN URGENCIAS Ambas patologas requieren ingreso hospitalario y consulta al especialista: hematlogo, neurlogo o nefrlogo. Hay que empezar lo antes posible el tratamiento con hemofiltracin si hay fallo renal y plasmafresis diaria. 14

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FIGURA 3: ALGORITMO DIAGNSTICO DE HEMOTASIA PRIMARIA

SOSPECHA DE ALTERACIN DE LA HEMOSTASIS PRIMARIA DISMINUCIN DEL NMERO DE PLAQUETAS ESPLENOMEGALIA? SI ASPIRADO MDULA SEA NORMAL SECUESTRO ESPLENICO: Hipertensin portal Hepatopata Infiltracin tumoral PATOLGICA Leucemias Linfomas Fibrosis Hemopatas malignas NO ASPIRADO DE MDULA SEA RECUENTO PLAQUETARIO NORMAL TIEMPO DE HEMORRAGIA DE IVY ALARGADO PRUEBAS ESPECFICAS TROMBOPATA SECUNDARIA: Uremia, Frmacos, mielodisplasia NORMAL TROMBOPATIA HEREDITARIA TROMBOPENIA POR DESTRUCCIN: PTI Frmacos Inmune

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND

IDIOPTICA

III.4. TROMBOPATAS HEREDITARIAS. CLASIFICACIN ETIOPATOGNICA: Las trombopatas son defectos en la funcin plaquetaria, dependiendo del nivel en que se encuentre el defecto distinguimos: A/ DEFECTOS DE ADHESIN: SNDROME DE BERNARD-SOULIER: Herencia AR. Cursa con trombopenia moderada y plaquetas gigantes. Presentan asociada una alteracin de la agregacin a ristocetina secundaria a un defecto del complejo GPIb/IX del receptor superficial para el FvW. Suele manifestarse con hemorragias cutneo-mucosas graves, requiriendo en ocasiones numerosas transfusiones. B/ DEFECTOS DE AGREGACIN: TROMBASTENIA DE GLANZMANN: Herencia AR. Presentan una alteracin funcional a nivel del complejo GPIIb/IIIa. La agregacin con ristocetina es normal,pero existe un defecto en la agregacin con otros agonistas convencionales (fibringeno). Clnicamente se manifiestan hemorragias cutneo mucosas de diferente intensidad segn sean tipo I (ausencia de receptores) o tipo II.

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16 C/ DEFECTOS DE SECRECIN: C.1/ SNDROME DE LA PLAQUETA GRIS: Herencia AR. Presencia de grnulos vacos. Se manifiesta por aumento del tiempo de sangra, hemorragias mucosas, trombopenia con plaquetas grandes, respuesta al tratamiento con Desmopresina. En casos graves transfusin de plaquetas. C.2/ DFICIT DE GRNULOS DENSOS: Esta deficiencia se ha visto en asociacin con enfermedades hereditarias distintas como: -S. de Hermansky-Pudlak y S. de Chediak-Higashi: asociados a albinismo oculocutaneo. -S de Wiskott-Aldrich -S. de Ehler-Danlos -Sndrome TAR (Trombopenia/ agenesia de radio) Generalmente estos pacientes presentan tendencias hemorrgicas moderadas con recuentos plaquetarios y tiempos de hemorragia normales. Se diagnostican por dficit de agregacin con agregantes dbiles , con respuesta normal a agregantes potentes. IV. PURPURAS ANGIOPTICAS O VASCULARES IV.1.INTRODUCCIN Y CLASIFICACIN Las prpuras vasculares cursan generalmente con hemorragias leves cutneas, y en ellas las pruebas bsicas de coagulacin y recuento plaquetario suelen ser normales. En la TABLA 4 se muestra la clasificacin de los trastornos vasculares.
TABLA 4: CLASIFICACIN DE PRPURAS VASCULARES CONGNITAS Malformaciones vasculares: Enfermedad de Rendu-Osler (Telangiectasia hemorrgica hereditaria) Enfermedad de Fabry (Angio queratoma corporal difuso) AtaxiaTelangiectasia Hemangioma cavernoso (S. De KassabachMerrit) Alteracin del tejido conjuntivo: S. De Ehler-Danlos S. de Marfn Seudoxantoma elstico Osteognesis imperfecta ADQUIRIDAS Prpuras vasculares inmunes: Enf. De Schnlein-Henoch Microangipotas trombticas : PTT y SHU Frmacos: penicilina, sulfamidas, quinina, tetraciclinas, AAS, Atropina, Alteracin del tejido de soporte: Escorbuto Prpura caquctica Prpura senil Por Corticoides Amiloidosis

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17 De entre ellas se exponen por su frecuencia e importancia clnica la PTT y SHU ya desarrolladas en apartado anterior), y la Prpura de Schnlein-Henoch que se presenta a continuacin. IV.2. PRPURA ANAFILACTOIDE DE SCHNLEIN-HENOCH: A/ PATOGENIA Y CLNICA Es un tipo de vasculitis que afecta a capilares de etiologa alrgica desencadenado por procesos distintos: infecciones, frmacos, alimentos, toxinas endgenas... De naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia a nios y jvenes, y cura espontneamente. Se manifiesta clnicamente por la aparicin brusca de una prpura palpable y pruriginosa de localizacin predominante en miembros inferiores y nalgas. En ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa digestiva, apareciendo sangrado intestinal y dolores abdominales. En 40% puede aparecer afectacin renal, que raramente deviene en nefropata crnica. B/ DIAGNSTICO El diagnstico se basa en la clnica, caractersticamente no hay trombopenia ni alteracin de la hemostasia. La biopsia cutnea muestra depsitos de IgA y complemento. El diagnstico diferencial se realiza prpuras trombopnicas, y otros tipos de vasculitis ms graves, as como colagenosis. C/ ACTUACIN EN URGENCIAS Es una enfermedad benigna que puede enviarse a estudio por especialista por va ambulatoria, y que rara vez requiere ingreso hospitalario por s misma. D/ TRATAMIENTO Sintomtico: prurito, dolor abdominal; y de la causa desencadenante si se conoce. V. COAGULOPATAS CONGNITAS V.1. CLASIFICACION: Las coagulopatias congnitas pueden deberse a dficit de la sntesis de los factores formadores de fibrina o a un incremento de la fibrinlisis:

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TABLA 5: COAGULOPATAS CONGNITAS DEFECTO DE FACTORES HIPERFIBRINOLISIS del HEMOFILIA A (VIII) Deficit de 2-antiplasmina HEMOFILIA B (IX) Exceso de activador tisular plasmingeno. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW) Otros dficits menos frecuentes: Fibrinfeno Protrombina Factor V, VII, X, XI, XII, Fletcher, XIII

V.2. HEMOFILIA A/ ETIOPATOLOGA La hemofilia es una enfermedad hereditaria ligada al sexo caracterizada por una deficiencia en la actividad del factor VIII (F VIII): Hemofilia A clsica, o del F IX: Hemofilia B o Enfermedad de Christmas, siendo la Hemofilia A mucho mas frecuente. HERENCIA: Se transmite ligada al Cromosoma X, con lo que las mujeres son portadoras de la enfermedad sin padecerla (slo en el caso excepcional de ser homocigotas) mientras que si lo hereda el hombre ser un individuo enfermo. Cuando la mujer es portadora y el hombre sano la descendencia masculina tiene un 50% de probabilidad de estar enfermo, y cada hija tiene un 50% de probabilidad de ser portadora. Cuando el hombre es el individuo enfermo y la mujer sana todos los hijos varones estarn sanos y todas las hijas mujeres sern portadoras. XX X*Y X*X XY

X*X

XY

X*X

XY

X*X

X*Y

XX

XY

FIGURA 5: HERENCIA LIGADA AL SEXO DE LA HEMOFILIA.( X*: cromosoma afecto)

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19 B/ CLNICA La intensidad y frecuencia de los fenmenos hemorrgicos vara mucho de unos pacientes a otros dependiendo del dficit que posean. Las manifestaciones hemorrgicas aparecen ante mnimas agresiones, suelen afectar a articulaciones, msculos, rganos internos, y sistema nervioso que son las de mayor gravedad. Las hemorragias cutneo-mucosas son menos frecuentes en estos pacientes. Las hemorragias ms frecuentes son los hemartros (75%) en grandes articulaciones de los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros, muecas. Dentro de las musculares cabe destacar el hematoma del psoas, que puede simular una apendicitis o hemartros de cadera. Las hemorragias articulares hay que tratarlas urgentemente para evitar lesiones crnicas degenerativas posteriores. El porcentaje de dficit de factor permite una clasificacin clnica: B.1/ Grave: <1% de factor. B.2/ Moderada: 1-5% de factor. B.3/ Leve: 5-40% de factor C/ DIAGNSTICO La clnica y la historia hemorrgica personal y familiar oriente hacia el diagnstico inicial. En las pruebas de coagulacin existe un alargamiento del TTPA que se corrige aadiendo plasma normal. Es muy importante la cuantificacin del dficit para calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso de traumatismo o intervencin quirrgica. En la actualidad las tcnicas de Biologa molecular son esenciales para el diagnstico del paciente y la deteccin de familiares enfermos o portadoras, as como para deteccin prenatal de la enfermedad, mediante biopsia de vellosidad corinica y amniocentesis. D/ TRATAMIENTO El tratamiento de la hemofilia se basa fundamentalmente en la prevencin del sangrado y en la detencin precoz de las hemorragias. D.1/ TRATAMIENTO SUSTITUTIVO: Se realiza mediante la administracin de concentrados de factores VIII y IX. La dosis depender de la gravedad del dficit presentado. Un individuo normal posee una actividad del factor del 100%. Para que la hemostasia sea eficaz es necesario al menos unos niveles del 2535% en Hemofilia A, y 20-25% en Hemofilia B. En la Hemofilia A se emplean actualmente concentrados de F VIII de alta pureza, y F VIII recombinante que permite evitar el contagio de enfermedades vricas (VIH; hepatitis), que en dcadas anteriores fueron desgraciadamente tan frecuentes. 19

20 Para la Hemofilia B se emplea F IX altamente purificado o concentrado plasmtico de complejo protombnico (CCPT) inactivados vricamente. Para el clculo de la dosis hay que tener en cuenta el dficit, el peso del paciente y el nivel ptimo de factor deseado: UI de F VIII = (Peso en Kg) x (% FVIII deseado) 2 UI de F IX= (Peso en Kg) x (% F IX deseado)

TABLA 6: NIVELES DE FACTOR VIII DESEADOS TIPO DE COMPLICACIN HEMORRAGICA NIVEL DE F VIII DESEADO en % Hemorragia del Sistema nervioso central Ciruga mayor Hemorragia gastrointestinal Hematoma de psoas ilaco Hematuria Hemartrosis y hematoma muscular 80-100 50-100 50-100 50-100 35-75 35-50

Dentro del tratamiento sustitutivo hay una modalidad para las hemofilias graves: la profilaxis primaria: Se trata de mantener niveles superiores al 1% de forma continuada mediante infusiones de factor 2-3 veces a la semana. Sin embargo no ha dejado de sucitar tambin controversias por el elevado coste, aparicin de inhibidores ms precoz, acceso venoso frecuente... D.2/ TRATAMIENTO FARMACOLGICO: En la hemofilia leve pueden emplearse los antifibrinolticos sintticos: Acido Tranexmico, Acido - amino caproico (EACA). Tambin se emplea la Desmopresina (DDAVP) va intravenosa que aumenta los niveles de F VIII en 2 o 3 veces, no siendo eficaz en Hemofilias graves. Como analgsico y antiinflamatorios puede utilizarse el Paracetamol, Ibuprofeno o los corticosteroides. La Aspirina est CONTRAINDICADA. D.3/ TRATAMIENTO DE LA HEMOFILIA A CON INHIBIDORES El 20-30 % de los pacientes desarrollan a lo largo de su vida anticuerpos frente al estmulo antignico que supone la infusin de F VIII exgeno. En estos pacientes se han utilizado: FVIII a altas dosis alternativa se ha introducido 20

21 FVIII porcino con xito en pacientes que no presentan reaccin cruzada con inhibidores a FVIII porcino. Concentrados de complejos protrombnicos (PCC, APCC) FVII recombinante: ltima novedad en el tratamiento y se ha usado con xito, ya que se bypasea la va intrnseca a travs de la va del Factor tisular . V.3. ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND (EvW) A/ ETIOPATOGENIA Se trata de la coagulopata congnita ms frecuente. Afecta al 1% de la poblacin. Se transmite con herencia autosmica dominante. Est causada por alteraciones genticas: mutaciones, delecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosoma 12). El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma) y en los megacariocitos (se almacena en los grnulos densos de las plaquetas). El FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar su aclaramiento. A nivel plaquetario acta facilitando la agregacin y adhesin al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa. B/ CLASIFICACIN Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD) Tipo 2: Trastorno cualitativo: 2A : defectos del FvW con disminucin de la funcin plaquetaria. 2B: Incremento de afinidad del FvW a la GPIb 2M: Disminucin de funcin plaquetaria sin afectar a los multmeros de alto peso molecular 2N (Normanda):Defectos dela unin del FvW con el FVIII ( Herencia AD) Tipo 3: Dficit absoluto de FvW (Herencia AR) C/ CLNICA Y DIAGNSTICO Las hemorragias son principalmente cutneo-mucosas. En ocasiones puede haber sangrados gastrointestinales, y ms raramente hemartrosis o hematomas musculares. En las exploraciones complementarias se descubre un alargamiento del Tiempo de hemorragia, sin embargo el TTPA se alargar slo en los casos en que tambin est disminuido el FVIII.

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22 Existen otras pruebas especficas para la EvW como son: Anlisis de multmeros de FvW, Actividad del Fvw cofactor Ristocetina, cuantificacin de la actividad coagulante del FVIII, agregacin plaquetaria. D/ TRATAMIENTO El tratamiento de la EvW se basa fundamentalmente en : D.1/ Antifibrinolticos: en casos de hemorragias leves. D.2/ Desmopresina (DDAVP) intravenosa. D.3/ Tratamiento sustitutivo: -Concentrados de FVIII ricos en FvW e inactivados vricamente. -Concentrados de plaquetas (en tipo 3) -FVIIr en situaciones graves (refuerza la va del FT) VI. COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS VI.1. DFICIT DE FACTORES DEPENDIENTES DE VITAMINA K La vitamina K interviene en el proceso de metabolizacin heptica de cido glutmico, cuando hay un defecto de la vitamina K, aunque existe sntesis de factores estos son inactivos. El dficit de vit K puede deberse a: A/ Cmarnicos (anticoagulantes orales): Impiden la utilizacin de la vit K B/ Antibiticos que destruyen la flora bacteriana que sintetiza la vit K: betalactmicos, sulfamidas, amplio espectro. C/ Hepatopatas D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara) E/ Enfermedad hemorrgica del recin nacido. F/ Falta de absorcin: ictericia obstructiva, fstulas biliares. Clnicamente cursa con hematomas cutneos y hemorragias mucosas. Analticamente hay alargamiento del TP y descenso del Indice de Quick, en casos graves tambin alargamiento del TTPA. El tratamiento consiste en administracin de vitamina K. VI.2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR Hay una disminucin de los factores sintetizados por el hepatocito (excepto el VIII). Clnicamente es menos florida, y se detecta en las analticas de coagulacin en donde hay alargamiento de TP con TTPA normal, y aumento de los PDF y Dmero-D. 22

23 El tratamiento se realiza con vitamina K o Plasma fresco congelado. En situaciones de gravedad. VI.3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS En pacientes tratados con Heparina aparece anticoagulante antitrombnico circulante en plasma, tambin puede aparecer de forma excepcional antitrombina endgena en pacientes con mastocitosis generalizada. Los Inhibidores frente a todos los factores dela coagulacin aparece en paciente politrasfundidos, con dficit congnito de factores ( Hemofilia A y B). La EvW adquirida se debe a la presencia de inhibidores frente al FvW en pacientes con enfermedades hematolgicas como leucemia linftica crnica, otras neoplasias, lupus eritematoso sistmico. El tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basa ms bien en el control de la hemorragia, y erradicacin del inhibidor con inmunotolorancia, gammglobulina, plasmafresis. VI.4. COAGULACIN INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID) A/ ETIOPATOGENIA Este sndrome se caracteriza por una activacin generalizada de la coagulacin a nivel de los pequeos vasos, debido a la masiva produccin de trombina, producindose un consumo de factores y de plaquetas y una activacin secundaria de la fibrinolisis. La CID puede estar desencadenada por una serie de procesos muy heterogneos, entre los que con ms frecuencia pueden producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, estafilococo), complicaciones obsttricas( desprendimiento de placenta, placenta previa), enfermedades neoplsicas, leucemias, inmunocomplejos circulantes. B/ CLNICA Y DIAGNSTICO Clnicamente se manifiesta con sangrados cutneos y mucosos, o por heridas quirrgicas, fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un alargamiento de todos los tiempos de la coagulacin, trombopenia e hipofibrinogenemia. Existe un aumento importante de los PDF y dmeros D. C/ TRATAMIENTO El tratamiento se basa en el etiolgico principalmente y sustitutivo con transfusin de Plasma fresco congelado concentrados de plaquetas, fibringeno. El tratamiento con heparina , si bien se ha demostrado til en las CID crnicas, sigue suponiendo gran controversia en la CID aguda.

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24 D/ ACTUACIN EN URGENCIAS La CID es un trastorno de la coagulacin muy grave y que puede devenir en fracaso multirgnico y muerte si no se inicia tratamiento adecuado a la mayor brevedad. Son pacientes que no slo hay que ingresar sino que tienen criterios de hacerlo en la unidad de cuidados intensivos, ya que requieren minuciosos y frecuentes controles.

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25 FIGURA 6: ALGORITMO DIAGNSTICO DE LAS DIATESIS HEMORRAGICAS DIATESIS HEMORRAGICA HISTORIA CLNICA DETALLADA: Antecedentes personales hemorrgicos y edad de aparicin Historia familiar Enfermedades asociadas, Investigacin de frmacos

TRASTORNO HEREDITARIO

TRASTORNO ADQUIRIDO

ANAMNESIS DEL TIPO DE SANGRADO EXPLORACIN FSICA Prpura, petequias, sangrado mucoso. Sangrado espontneo, inmediato post traumatismo TRASTORNO HEMOSTASIA PRIMARIA Recuento plaquetario Bajo Estudio de trombopenia Normal T de hemorragia de Ivy Normal SI EvW Trombopata Vasculitis XII,XI,X IX,VIII Hemorragias profundas, hemartrosis, hematomas musculares, secundario traumatismo, prolongado, tardo. COAGULOPATIA espontneo Normal XIII TTPA TP TTPA TP Tiempo de Reptilase Alargado Se corrige con plasma normal? NO Inhibidor Heparina SI VII NO V,II, Fibrinogeno NO Anticoagulante lpico

post-traumtico o quirrgico estudio bsico coagulacin

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26 FIGURA 7: MANEJO TERAPUTICO DE TROMBOPENIA EN URGENCIAS TROMBOPENIA --SIN SIGNOS HEMORRAGICOS --HEMORRAGIA LEVE

PLAQUETAS > 30 x 109/L

ESTUDIO AMBULATORIO HEMATOLOGIA

OTRAS CAUSAS

PLAQUETAS < 30 x 109

PTT

PTI
SI HEMORRAGIA TRANSFUSION PLAQUETAS

Tratamiento especfico NO TRANSFUNDIR PLAQUETAS

INGRESO HOSPITALARIO

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FIGURA 8: MANEJO EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON COAGULOPATA HEMORRAGIA

ESTUDIOS ANALTICOS Y DIAGNSTICOS

Anticoagulantes orales Tratamiento ambulatorio (Si sangrado leve): Ingreso hospitalario ( Si hemorragia grave) Disminuir dosis Vitamina K oral Retirar tratamiento Vitamina K intravenosa Transfusin PFC

Heparina Suspender tratamiento Retirar tratamiento Sulfato de protamina

Coagulopata congnita Estudio hematologa DDAVP Tratamiento sustitutivo con factor

CID

Hepatopatia Estudio digestivo

Etiologa Transfusin de Transfusin de PFC, plaquetas PFC ,Plaquetas

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Agregados plaquetarios

Prpura senil

Prpura de Scholein- Henoch

Bullas

Exantema

Gingivorragias 28

29 BIBLIOGRAFA:
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TEST
1.- Cul de las siguentes opciones es cierta respecto a la fisiologa de la hemostasia: a.-El factor tisular se une al factor X activando al factor V b.-La coagulacin se inicia por la unin del factor tisular y el factor VIIa c.-La va extrnseca noes capaz de activar por s sola el proceso de la coagulacin. d.-El factor X se activa por la accin del fibringeno e.-La hemostasia primaria se basa en la integridad de los factores plamticos de la coagulacin. 2.- El mejor test para monitorizar el efecto de la terapia cumarnica es: a.-TTPA b.-Tiempo de sangrado c.-TP d.-TT e.-Nivel de vitamina K 3.- Un hombre de 20 aos con una historia familiar de hemofilia tiene una actividad del factor VIII del 14% de lo normal. Cul de los siguientes enunciados es cierto en este paciente: a.-La mitad de sus hijas sern portadoras b.-Deber administrarse DDAVP antes de las extracciones dentales c.-Sangrar excesivamente en un corte superficial d.-Tendr hemartrosis espontneas e.-Su TP estar prolongado en los screening de rutina

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4.- Una mujer de 40 aos presenta fiebre, malestar y equimosis en ambos brazos. Los resultados de laboratorio presentan Hct 30%, WBC 3,700 con 12% blastos conteniendo grnulos grandes, plaquetas 32,000 (n=150K-450K), PT 16 sec (n=11-13), y PTT 35 sec (n=25-31). Cul de los siguientes test ser consistente con su diagnstico : a.-Un test de anticuerpo directo positivo (test de Coombs) b.-Descenso de los niveles de antitrombina III c.-Niveles de fibringeno elevados d.-Actividad del Factor VIII del 2% e.-Incremento de los productos de degradacin de la fibrina 5.- Un hombre de 68 aos sufri una lobectoma por lesin pulmonar sospechosa que se complic con una hemorragia intraoperatoria. El postoperatorio fue estable, y los test de laboratorio mostraron Hto de 28%, plaquetas de 99,000/mm3, PT de 17 segundos, APTT de 36 segundos, y productos de degradacin de la fibrina <40 microgram/mL. La mejor actuacin a continuacin es: a.-Empezar terapia con heparina b.-Transfundir al paciente con 2 unidades de plasma fresco congelado c.-Transfundir al paciente 2 unidades de concentrado de hemates d.-Transfundir 6 unidades de plaquetas e.-Impedir la transfusin de sangre o de hemoderivados 6.- Indicar la proposicin falsa acerca de los trastornos plaquetarios: a.-Las hemorragias suelen afectar a piel y mucosas. b.-La prpura es una hemorragia cutnea superficial. c.-En los trastornos plaquetarios se altera el Tiempo de Hemorragia de Ivy d.-En la trombastenia de Glanzman la agregacin con ristocetina es normal. e.- El sndrome de Bernard-Soulier es de herencia ligada al sexo.

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7.- Elegir el enunciado correcto con respecto a la enfermedad de von Willebrand: a.-Es la enfermedad hemorrgica hereditaria ms comn b.-La agregacin plaquetaria inducida por ristocetina es normal c.-Los sangrados profundos espontneos (incluyendo hemartrosis) son frecuentes d.-El tiempo de sangrado es normal e.-El factor de von Willebrand facilita la adhesin plaquetar a las clulas endoteliales 8.- Cul de estos parmetros nos indican en la clnica que existe un trastorno plaquetario? a.- El tiempo de coagulacin b.- El tiempo de sangra c.- El tiempo de protombina d.- La dosificacin del fibringeno e.- La determinacin de prostaglandinas 9.- La prpura trombocitopnica idioptica o enfermedad de Werlhof se caracteriza por: a.- Trombopenia moderada o acusada b.- Vida media plaquetaria aumentada c.-Vida media plaquetaria disminuida, con megacariocitos normales o aumentados. d.- Esplenomegalia masiva e.- a y c son correctas. 10.- Cul o cuales de estos procesos pueden cursar con trombopenia de causa inmune? a.- Los sndromes linfoproliferativos b.- La enfermedad de Rendu Osler c.- El lupus eritematoso d. La troboastenia de Glanzmann e.- a y c

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11.- Las complicaciones hemorrgicas ms frecuentes en la hemofilia A son a nivel de: a.- La pleura b.- El sistema nervioso central c.- Las articulaciones d.- El estmago e.- El vtreo 12.- La profilaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido (RN) debe hacerse: a.- En el tercer da de la vida administrando 0.1-1 mg de vitamina K i.m. b.- En el segundo o tercer da de la vida administrando 2 mg de vitamina K i.m. c.- En el momento del nacimiento, administrando 0.1-1 mg de vitamina K i.m. d.- Siempre por va intravenosa e.- Siempre por va oral 13.- Ante un cuadro hemorrgico por sobredosificacin de anticoagulantes orales: a.- Debe de administrarse vitamina K i.v. y en ocasiones plasma o concentrados del complejo protombnico. b.- Nunca debe suspenderse el anticoagulante c.- Debe administrarse vitamina K pero no plasma ni concentrados factoriales d- Debe administrarse siempre plasma o concentrados factoriales, pero nunca vit K e- Se aumentar la dosis del anticoagulante 14.- La caracterstica ms importante que diferencia la CID de la PTT es: a.- La anemia hemoltica microangioptica b.- La trombopenia c.- La hipofibrinogenemia d. Las alteraciones neurolgicas e.- La fiebre

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15.- Es caracterstico de la PTI: a.- La ausencia de megacariocitos en la mdula sea b.- La esplenomegalia c.- La presencia de inmunoglobulina asociada a las plaquetas en el 90% de los casos d.- Las alteraciones morfolgicas de los megacariocitos e.- El curso crnico tpico de la PTI infantil 16.- El tratamiento inicial de eleccin en la PTI crnica es: a.- Los esteroides b.- La gammaglobulina intravenosa c.- El danazol d.- La ciclofosfamida e.- El interfern 17.- Cul sera el tratamiento inicial de eleccin ante un paciente afecto de EvW tipo I con epistaxis? a.- Crioprecipitados b.- Plasma fresco congelado c.- Concentrados de factor VIII d.- DDAVP e.- Ninguno de los anteriores 18.- De los siguientes productos derivados del plasma cul sera el ms indicado para elevar los niveles de FvW en pacientes con EvW? a.- Plasma fresco congelado b.- Crioprecipitados c.- Concentrado de plaquetas d.- Concentrados de factor VIII de alta pureza e.- Concentrados de factor VIII de pureza intermedia (hemate-P)

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36 19.- La prolongacin del tiempo de hemorragia es caracterstico en: a.- Hemofilia A b.- Hemofilia B c.- Enfermedad de Von Willebrand tipo II d.- En ninguna de las posibilidades indicadas e.- En todos los cuadros indicados 20.- Sugiere el diagnstico de CID: a.- D-Dimeros elevados b.- Hemlisis microangioptica c.- Tiempos de coagulacin alargados d.- Hipofibrinogenemia e.- Todas las anteriores son correctas 21.- La principal medida en el tratamiento de la CID es: a.- Comenzar rpidamente con heparina intravenosa b.- Utilizar fibrinolticos cuando existan signos de oclusin vascular c.- Transfundir concentrados de plaquetas d.- Tratar la causa de la CID e.- Plasmafresis 22.-Con respecto a la Prpura de Schnlein-Henoch es cierto que: a.b.c.d.e.Es una vasculitis que afecta a vasos de mediano calibre. Es mas frecuente en personas de edad avanzada. Cursa con trombopenia grave. Puede afectar a la mucosa digestiva, apareciendo hemorragias intestinales y dolor abdominal. En la biopsia cutnea los depsitos capilares son de IgE.

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23.-Para calcular la dosis de Factor VIII necesaria en el tratamiento de la Hemofilia A: a.b.c.d.e.Es necesario saber el peso del paciente. El tipo de complicacin hemorrgica y el rgano afecto dan una idea del nivel de factor deseado para asegurar la hemostasia. En intervenciones de ciruga mayor basta con alcanzar niveles del 20-30% del factor VIII deseado. Slo a y c son correctas Todas las anteriores son correctas

24.- Todos los siguientes son factores de contacto en la coagulacin excepto: a.b.c.d.e.Ciningeno de alto peso molecular (factor Fitzgerald) Precalicrena (factor Fletcher) Factor X Factor XI Factor XII

25.- Mujer de 34 aos con antecedentes de dos abortos, y que ingresa por trombosis venosa profunda. En la analtica bsica de hemostasia se observa I. Quick del 100%, y TTPA de 40 (control 28). El diagnstico de sospecha ser: a.b.c.d.e.Enfermedad de von Willebrand Dficit de protena S Dficit de Factor VII Sndrome antifosfolpido Hemofilia B

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RESPUESTAS 1.-b 2.-c 3.-b 4.-e 5.-e 6.-e 7.-a 8.-b 9.-e 10.-e 11.-c 12.-c 13.-a 14.-c 15.-c 16.-a 17.-d 18.-b 19.-c 20.-e 21.-d 22.-d 23.-d 24.-c 25.-d

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