Formulário de Anamnese

Nome do Cliente:

Data de Nascimento:

Sexo:

Grau de Escolaridade:

Telefone:

Idade:

Naturalidade:

Estado Civil:

Há quanto tempo nesse estado civil:

Descreva históricos de relacionamentos afetivos:

Profissão/ ocupação:

Residência (descrição):

Histórico de tratamentos na área de saúde mental

Tratamento anterior para saúde mental:

Psicológico:

Descrição dos tratamentos psicológicos realizados:

Psiquiátrico:
Descrição dos tratamentos psiquiátricos realizados:

Faz uso atualmente de medicação psiquiátrica:

Histórico de saúde geral

Tem alguma doença mais importante:

Sente alguma dor:

Toma alguma medicação mais frequente, qual:

Já fez alguma cirurgia ou ficou internado:

Descrição de constituição familiar

Constituição família de origem:

Tem alguém da família que fez, faz ou acredita que deveria fazer tratamento para saúde
mental:

Constituição familiar atual:

 Histórico educacional

Descrição da vida escolar/acadêmica:

Vida cotidiana
Sono:

Padrão alimentar:

Pratica atividade física:

É religioso:

Relações Sociais

Se considera íntimo de alguém:

Hobby ou lazer

Quando pretende descontrair tem algo mais comum que costuma fazer:

Bebe:

Fuma:

Usou ou usa droga: