Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A utilizao do material aqui contido encontra-se sob licena Creative Commons: Atribuio-Uso no-comercial Compartilhamento pela mesma licena
OBJETIVOS DO CAPTULO: Conhecer as caractersticas gerais e particulares de cada grupamento dental Reconhecer a importncia da anatomia interna dental para o sucesso da terapia endodntica Associar as caractersticas anamicas com as necessidades prprias da cirurgia de acesso cmara pulpar
Conhecer cada passo da cirurgia de acesso para proceder de maneira segura e ecaz Reconhecer a importncia de se associar o conhecimento anatmico s caractersticas radiogrcas Reconhecer o volume da cmara pulpar e sua localizao
Compreender que a forma de contorno determinada de dentro da cmara para fora Aprender a determinar o ponto de eleio e a direo de trepanao mais seguros para o acesso endodntico Reconhecer a necessidade de se adequar o acesso convenientemente ao tratamento (forma de convenincia)
C ANAL DENTINRIO
C ANAL CEMENTR IO
C ANAL DENTINRIO
C ANAL RADICULAR
CANAL DENTINRIO E CANAL CEMENTRIO - DOIS CONES TRUNCADOS UNIDOS PELAS BASES MENORES NA REA DE CDC (LIMITE CANAL - DENTINA - CEMENTO)
C ANAL CEMENTRIO
CARACTERSTICAS GERAIS
Aspecto Tridimensional A cavidade endodntica constituda pela Cmara Pulpar (poro coronria) e o Canal Radicular. A poro radicular pode ser dividida em canal dentinrio (envolto por dentina) e canal cementrio (envolto por cemento). Ambos podem ser identicados como dois cones truncados unidos pelas bases menores na rea denominada Limite CDC (canal - dentina - cemento). Na rea correspondente mpaco alimentar dos dentes anteriores existir uma aposio mineralizada denominada cotovelo de dentina. Anatomia digna de respeito Curvaturas e achatamentos completam o quadro de caractersticas anatmicas importantes para que se estabelea a estratgia correta de tratamento. Na arcada superior, a partir do incisivo lateral, caminhando-se para a distal da cavidade oral, o achatamento radicular se inicia timidamente, mas separa a raiz do primeiro pr-molar em duas e raiz msio-vestibular do 1o molar imprime a condio de apresentar um quarto canal por palatal. Nos dentes inferiores essa condio observada acentuadamente nos incisivos (dentes mais achatados de toda a arcada dentria). A penetrao do feixe vsculo-nervoso nas reas determinadas para a formao dos vrios elementos dentais (de distal para mesial) exige respeito na formao do tero apical, o que faz com que a maioria dos elementos apresente sada foraminal para-apical distalizada. Por causa das caractersticas peculiares, os maiores insucessos endodnticos so apresentados pelos laterais superiores (curvatura apical), prs inferiores (anatomia irregular) e raiz mesio-vestibular dos 1os molares superiores (achatamento mesio-distal) .
h b a g c f
e d
H - CAVO
D E LTA A P I C A L
AO FINALIZAR A FORMAO RADICULAR, A DEPOSIO CEMENTRIA RESPEITA A PENETRAO DO FEIXE VSCULONERVOSO, FAZENDO SURGIR ASSIM O QUE SE DENOMINA DELTA APICAL, POR SE ASSEMELHAR AO DELTA DE UM RIO OU COPA DE UMA RVORE SEM FOLHAS (INMERAS RAMIFICAES CANALICULARES).
JAVIER CAVIEDES
VESTIB ULAR
PAL ATAL
DISTAL - MESIAL ngulo de insero na arcada: . 15 para a palatina e 3 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) - 45% das vezes Medidas Comprimentos mdios: . total - 22mm . raiz -11,5mm . coroa - 10,5mm Distncias da cmara: . vestibular - 2,0mm . s proximais e ao cngulo - 1,5mm Acesso Ponto de Eleio - na face palatal, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo da coroa (triangular com base incisal). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; remoo do cotovelo de dentina (preparo da entrada do canal).
Caractersticas Prprias Curvatura: . reto - 90% . curvo - 10% Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz e nico canal - 100% Achatamento mesio-distal: . quase nulo Ao corte transversal: . tero cervical - canal ligeiramente triangular . teros mdio e apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,3 a 0,45mm . 2mm do forame - de 0,3 a 0,7mm CIRU RGIA DE ACESSO DENTES A NTERIO RES
- broca esfrica de calibre menor que o volume mesio-distal da cmara pulpar, observado na radiograa de estudo. - penetrao em 45 com o longo eixo do dente (a broca deve ser conduzida rea de maior volume da cmara, correndo-se menor risco de desgastes desnecessrios e erros tcnicos diversos) - abre-se espao suciente para que a cabea da broca trabalhe com liberdade, na direo proposta - aps trepanar a cmara, a broca deve assumir direo paralela ao longo eixo para a remoo completa do teto da cmara, por encaixe da cabea esfrica sob a rea do teto, em movimentos de retrocesso (para fora da cmara) - remover o cotovelo de dentina (da parede palatal interna no tero cervical da raiz) com brocas tronco-cnicas sem corte na ponta (ex: 3083, endo Z, Largo, Gates-Glidden, LA Access) - alisar paredes com as mesmas brocas.
VESTIB ULAR
PAL ATAL Medidas Comprimentos mdios: . total - 22,5mm . raiz - 9,6mm . coroa - 12,9mm Distncias da cmara: . vestibular - 2,5mm . s proximais - 1,5mm . ao cngulo - 2,0mm
DISTAL - MESIAL aproximando-se do contorno externo da coroa (triangular com base incisal). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; remoo do cotovelo de dentina (preparo da entrada do canal).
Caractersticas Prprias Curvatura: . apical disto-palatal acentuada Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz e nico canal - 100% Achatamento mesio-distal: . mais evidente Ao corte transversal: . tero cervical e mdio - canal alongado no sentido vestibulo-palatino . tero apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,3 a 0,6mm . 2mm do forame - de 0,35 a 0,8mm ngulo de insero na arcada: . 20 para a palatina e 5 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) - a 1 ou 2mm do vrtice anatmico
Acesso Ponto de Eleio - na face palatal, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora),
- a forma de contorno do ILS car mais alongada em sentido cervico-incisal com relao ao ICS em funo do achatamento MD da coroa - alisar paredes brocas tronco-cnicas, imprimindo maior divergncia da parede mesial, como desgaste compensatrio por causa da curvatura apical acentuada. Licena Creative Commons
CANINOS SUPERIORES
VESTIB ULAR
PAL ATAL Medidas Comprimentos mdios: . total - 26,5mm . raiz - 16,5mm . coroa - 10,0mm Distncias da cmara: . vestibular - 3,5mm . s proximais - 2,0mm . ao cngulo - 2,5mm
MESIAL - DISTAL da coroa (losangular com eixo maior cervico-incisal). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; remoo do cotovelo de dentina (preparo da entrada do canal).
Caractersticas Prprias Curvatura: . reta - 40% . para a distal - 20% . para a vestibular - 13% Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz e nico canal - 100% Achatamento mesio-distal: . mais evidente Ao corte transversal: . tero cervical e mdio - canal alongado no sentido vestibulo-palatino . tero apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,2 a 0,45mm . 2mm do forame - de 0,2 a 0,55mm ngulo de insero na arcada: . 17 para a palatina e 6 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) - principalmente nos curvos
Acesso Ponto de Eleio - na face palatal, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo
- a forma de contorno oferecida pela projeo da cmara pulpar dos caninos superiores na face palatal se assemelha ao contorno externo da coroa: losangular, com eixo maior no sentido cervico-incisal
VESTIB ULAR
PAL ATAL
MESIAL - DISTAL Posio foraminal: . para-apical, prximo ao vrtice anatmico Medidas Comprimentos mdios: . total - 21,0mm . raiz - 12,8mm . coroa - 8,2mm Distncias da cmara: . vestibular e palatal - 2,5mm . s proximais - 2,0mm . oclusal - 3,5mm Acesso Ponto de Eleio - na face oclusal, na fosseta central, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - paralela ao longo eixo do dente, com ligeira inclinaco para o corno pulpar palatal; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal: elptica. Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede oclusal; preparo das entradas dos canais (eliminar constries)
Caractersticas Prprias Curvatura: Raiz vestibular: . reta - 28% / para a palatal - 37% Raiz Palatal: . reta - 44% / para a vestibular - 27% Nmero de Raizes e Canais: . 2 razes - 42% . 1 raiz - 35,5% . 2 canais - 80% . 1 canal - 20% Achatamento mesio-distal: . bastante evidente, de coroa e raiz Ao corte transversal: . tero cervical - canal nico e alongado (VP) . teros mdio e apical - 2 canais circulares Calibre do canal (2 canais): . 1mm do forame - de 0,15 a 0,7mm . 2mm do forame - de 0,2 a 1,0mm ngulo de insero na arcada: . 11 para a palatina e 7 para a distal.
CUIDADO!
Os pr-molares superiores apresentam um grande achatamento MD da coroa, o que faz com que a cmara pulpar esteja tambm bastante achatada. Durante a penetrao da broca para a trepanao da cmara pulpar necessria ateno dobrada para que no se imprima desgaste desnecessrio nas paredes proximais, correndo-se assim menor risco inclusive de perfuraes totalmente indesejadas.
- broca esfrica de calibre menor que o volume mesio-distal da cmara pulpar, observado na radiograa de estudo. - penetrao paralela ao longo eixo do dente (a broca deve ser conduzida rea de maior volume da cmara: o corno pulpar palatal) - aps trepanar a cmara,, deve-se proceder a remoo completa do teto da cmara, por encaixe da cabea esfrica sob a rea do teto, em movimentos de retrocesso (para fora da cmara) - alisar paredes promovendo maior divergncia da parede mesial como desgaste compensatrio para facilitar entrada de luz, instrumentos e viso.
VESTIB ULAR
PAL ATAL Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas Comprimentos mdios: . total - 21,5mm . raiz - 13,6mm . coroa - 7,9mm Distncias da cmara: . vestibular - 2,5mm . palatal - 2,0mm . s proximais - 1,5mm . oclusal - 3,0mm
DISTAL - MESIAL aproximando-se do contorno externo da coroa (losangular com eixo maior cervico-incisal). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede oclusal; preparo da entrada do canal eliminando constries.
Caractersticas Prprias Curvatura: . para a palatal - 38% . para a distal - 30% . em baioneta - 20% Nmero de Raizes e Canais: Razes: . 1 - 35,5% . 2 - 42% Canais: . 1 - 65% . 2 - 35% Achatamento mesio-distal: . pronunciado, de coroa e raiz Ao corte transversal: . tero cervical - canal alongado no sentido vestibulo-palatino . teros mdio e apical - canal circular Calibre do canal (1 canal): . 1mm do forame - de 0,2 a 0,7mm . 2mm do forame - de 0,25 a 0,7mm ngulo de insero na arcada: . 7 para a palatina e 7 para a distal.
CUIDADO!
Os pr-molares superiores apresentam um grande achatamento MD da coroa, o que faz com que a cmara pulpar esteja tambm bastante achatada. Durante a penetrao da broca para a trepanao da cmara pulpar necessria ateno dobrada para que no se imprima desgaste desnecessrio nas paredes proximais, correndo-se assim menor risco inclusive de perfuraes totalmente indesejadas.
Acesso Ponto de Eleio - na face palatal, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), CIRURGIA DE ACESS O
FAC E O C L U S A L
VESTIB ULAR Caractersticas Prprias Curvatura: . DV reta - 54% . Palatal para a vestibular - 55% . MV - acentuada em 78% Nmero de Raizes e Canais: Razes: . 3 - 95% (fusionadas - 5%) Canais: . 4 - 75% . 3 - 35% Achatamento mesio-distal: . pronunciado na raiz MV
PAL ATAL
MESIAL - DISTAL . 2mm do forame - de 0,15 a 0,55mm ngulo de insero na arcada: . 15 para a palatina e 0 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas Comprimentos mdios: . total - 19,0mm . raiz V - 11,7mm . raiz P - 13,7mm . coroa - 7,3mm Distncias da cmara: . vestibular e palatal - 2,5mm . s proximais - 2,0mm . oclusal - 2,5mm Acesso Ponto de Eleio - na face oclusal, na fosseta central (broca esfrica de calibre menor que o volume da cmara); Direo de trepanao - paralela ao longo eixo do dente, com ligeira inclinao visando encontrar o corno palatal; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo da coroa (triangular com base vestibular). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede oclusal; preparo das entradas dos canais, removendo constries e realizando-se desgaste compensatrio anticurvatura no canal MV.
Ao corte transversal: Canais P e DV: . circular nos 3 teros Canal MV: . teros cervical e mdio - achatado . tero apical - circular Calibre dos canais: MV: . 1mm do forame - de 0,1 a 0,4mm . 2mm do forame - de 0,1 a 0,5mm DV e P: . 1mm do forame - de 0,15 a 0,4mm
CIRURGIA DE ACESS O
FAC E O C L U S A L
VESTIB ULAR
PAL ATAL Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas Comprimentos mdios: . total - 20,0mm . raiz - 12,8mm . coroa - 7,2mm Distncias da cmara: . vestibular - 3,0mm . distal e palatal - 2,0mm . oclusal - 3,5mm . mesial - 1,0mm
MESIAL - DISTAL da coroa (triangular com base vestibular). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede oclusal; preparo das entradas dos canais.
Caractersticas Prprias Curvaturas: . P - 63% reta . MV - 54% para a distal . DV - 54% reta Nmero de Raizes e Canais: . 3 raizes - 100% . 4 canais - 45% / 3 canais - 45% Achatamento mesio-distal: . pronunciado na raiz MV Ao corte transversal: . tero cervical e mdio - canal alongado no sentido vestibulo-palatino . tero apical - canal circular Calibres do canal: Canal MV: . 1mm do forame - de 0,2 a 0,6mm . 2mm do forame - de 0,2 a 0,8mm Canal DV e P: . 1mm do forame - 0,15 a 0,4mm . 2mm do forame - 0,15 a 0,55mm ngulo de insero na arcada: . 11 para a palatal e 5 para a distal.
MARMASSE
Para que se encontre o canal DV: trace uma reta imaginaria que una a entrada do P com o MV: sua metade o raio de um semicrculo traado para a distal. A entrada do canal DV estar em algum ponto da metade vestibular do hemi-crculo.
Acesso Ponto de Eleio - na face oclusal, fosseta central (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - paralela ao longo eixo do dente, com ligeira inclinaco para o corno pulpar palatal; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face oclusal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo
FAC E O C L U S A L
INCISIVOS INFERIORES
VESTIB ULAR
PAL ATAL Comprimentos mdios: . total - 20,5mm . raiz -11,6mm . coroa - 8,9mm
MESIAL - DISTAL adaptao com maior desgaste para a cervical e cuidado na remoo do cotovelo de dentina quando existe a possibilidade de um segundo canal por lingual.
Caractersticas Prprias Curvatura: . reto - 67% no ICI . reto - 54% no ILI Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz - 100% . 1 canal - 59% . 2 canais - 41% Achatamento mesio-distal: . o grupamento dental de maior grau de achatamento de toda a arcada Ao corte transversal: . tero cervical e medio - canal alongado . tero apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,15 a 0,7mm . 2mm do forame - de 0,3 a 1,0mm ngulo de insero na arcada: . 15 para a palatina e 0 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas CIRU RGIA DE ACESSO ADAPTAO
Distncias da cmara: . vestibular - 2,0mm . s proximais e ao cngulo - 1,0mm. Acesso Ponto de Eleio - na face lingual, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo da coroa (triangular com base incisal). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; remoo do cotovelo de dentina;
- segue as mesmas condies dos anteriores superiores, com a cautela de se observar o achatamento MD da coroa, o que faz com que o acesso que bastante alongado no contorno nal. - na possibilidade de um segundo canal, este se encontrar por lingual, exigindo desgaste compensatrio no sentido cervical e remoo cuidadosa do cotovelo de dentina.
FAC E PA L ATA L
CANINOS INFERIORES
VESTIB ULAR
PAL ATAL Medidas Comprimentos mdios: . total - 25,0mm . raiz -10,5mm . coroa - 14,5mm Distncias da cmara: . vestibular - 2,5mm . s proximais - 1,5mm . ao cngulo - 3,0mm.
MESIAL - DISTAL Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; remoo do cotovelo de dentina.
Caractersticas Prprias Curvatura: . reto - 68% Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz - 94% . 2 fusionadas - 6% Canais: . 1 - 90% . 2 - 10% Achatamento mesio-distal: . bem denido Ao corte transversal: . tero cervical e medio - canal achatado . tero apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,1 a 0,5mm . 2mm do forame - de 0,2 a 0,6mm ngulo de insero na arcada: . 2 para a palatina e 3 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal)
Acesso Ponto de Eleio - na face palatal, em cima do cngulo, equidistante das faces proximais (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - 45 com o longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo da coroa (triangular com base incisal). CIRURGIA DE ACESS O
FAC E L I NG UA L
PR-MOLARES INFERIORES
VESTIB ULAR
PAL ATAL
MESIAL - DISTAL
Caractersticas Prprias Curvatura: . reta no 1o PMI- 48% . reta no 2o PMI - 40% Nmero de Raizes e Canais: . nica raiz - 82% . 2 fusionadas - 18% Canais: . 1 - 66,6% . 2 - 31,3% Achatamento mesio-distal: . evidente, tornando o canal achatado Ao corte transversal: . tero cervical e mdio - canal aachatado mesio-distalmente . tero apical - canal circular Calibre do canal: . 1mm do forame - de 0,1 a 0,35mm . 2mm do forame - de 0,2 a 0,5mm ngulo de insero na arcada: . 3 para a palatina e 5 para a distal.
Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas Comprimentos mdios: . total - 21,5mm . raiz - 8,0mm . coroa - 13,5mm Distncias da cmara: . vestibular e lingual - 2,5mm . s proximais - 1,5mm . oclusal - 2,0mm Acesso Ponto de Eleio - na face oclusal, na fosseta mesial (broca esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - paralela ao longo eixo do dente, com inclinao para o centro da coroa; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), CIRURGIA DE ACESS O
aproximando-se do contorno externo da coroa (circular, no mximo ovide). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; maior divergncia da parede mesial.
Nota-se no pr-molar inferior fotografado que o achatamento radicular MD produziu a diviso do canal principal em dois, a partir do incio do tero mdio. Um sinal caracterstico dessa ocorrncia o esfumaamento da imagem radiograca (ou perda da nitidez dos limites), observado na imagem radiograca VP.
- penetrao paralela ao longo eixo do dente, com ligeira inclinaopara o centro do dente (a cmara dos prs inferiores apresentam-se mesializadas: a inclinaco da broca para o centro da coroa permite que se evite perfuraces da parede mesial)
FAC E O C L U S A L
MOLARES INFERIORES
VESTIB ULAR
PAL ATAL . 2mm do forame - de 0,2 a 0,1mm Distal: . 1mm do forame - 0,25 a 0,6mm . 2mm do forame - 0,25 a 1,0mm ngulo de insero na arcada: . 13 para a palatina e 10 para a distal. Posio foraminal: . para-apical (distal) Medidas Comprimentos mdios: . total - 21,0mm . raiz - 7,7mm . coroa - 13,3mm Distncias da cmara: . vestibular - 3,0mm . lingual - 2,5% . s proximais - 2,0mm . oclusal - 4,0mm Acesso Ponto de Eleio - na face oclusal, na fosseta central, com ligeira inclinao para o corno pulpar distal (broca CIRURGIA DE ACESS O
PROXIMAIS esfrica de calibre menor que o volume M-D da cmara, revelado na radiograa de estudo); Direo de trepanao - paralela ao longo eixo do dente; Forma de contorno - dada pela projeo da cmara pulpar na face palatal (de dentro para fora), aproximando-se do contorno externo da coroa (trapezoidal, com base maior mesial, onde se localizam as entradas dos dois canals da raiz mesial). Forma de Convenincia - paredes lisas e expulsivas para a parede palatal; maior divergncia da mesial; preparo das entradas dos canais mesiais com movimentos anticurvatura (brocas prprias ou instrumentos preparados).
Caractersticas Prprias Curvatura: . reta - 40% . para a distal - 20% . para a vestibular - 13% Nmero de Raizes e Canais: . 2 raizes - 92,2% . 3 razes - 2,5% . 2 fusionadas - 5,3% Canais: . 3 - 60% . 4 - 30% . 2 - 10% Achatamento mesio-distal: . bastante pronunciado nas duas razes Ao corte transversal: . tero cervical e mdio - canais achatados (maior achatamento dos mesiais) . tero apical - canal circular Calibre dos canais: .Mesiais: 1mm do forame - de 0,15 a 0,4mm
- a entrada do canal distal nos molares inferiores n exige que o desgaste da oclusal caminhe para muito alm da metade da coroa em sentido distal.
FAC E O C L U S A L