QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO PSICOLOGICA PARA CIRURGIA DE LAQUEADURA

TUBÁRIA

Nome:___________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____Idade:_______ Sexo: ( )Masculino ( ) Feminino
Estado Civil: ( ) Solteiro( )Casado ( ) Viúvo ( ) Divorciado ( )Amasiado
CPF: ___________________ RG:_________________
Endereço Residencial:______________________________Bairro: __________________
N°:____ Cidade:_________________CEP:_____________ UF:____________________
Ocupação:__________________________Renda Familiar: ____________________
Religião: ___________________________

Cônjuge (caso tenha):_______________________________________________________

Data de Nascimento: ___/___/___ Ocupação: _____________________________
Endereço:_________________________________________________________________

Tem filhos? ( )Sim ( )Não Quantos?

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Filhos naturais de um parceiro?( )Sim ( )Não
Filiações Distintas? ( )Sim ( )Não
Tem parceiro fixo? ( )Sim ( )Não
Faz uso de algum método contraceptivo? ( )Sim ( )Não
Se Sim, qual:
( ) Preservativo Masculino ( ) Hormonal Oral Combinado
( ) Preservativo Feminino ( ) Hormonal Injetável Mensal ( ) Hormonal Injetável Trimestral
( ) Diafragma ( ) Pílula anticoncepcional ( ) Anticoncepção de Emergência

Tem alguma doença crônica? ( )Sim ( )Não

Se sim, qual? ________________________
Faz uso de alguma medicação de uso contínuo? ( )Sim ( )Não
Se sim, qual(is)?
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 Uso de álcool e outras drogas? ( )Sim ( )Não
Histórico de problemas mentais? ( )Sim ( )Não
Histórico de problemas mentais na família? ( )Sim ( )Não
Se sim, qual grau de parentesco?_____________________________________
Moradia: ( )Própria ( )Aluguel ( )cedida

Motivo da opção pela Laqueadura:

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Araçuaí, ______ de _________________________________ de 2022.

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(Assinatura da paciente) Michele Ferreira Santos
Psicóloga Clinica
CRP-MG 04/64211