ARTIGOS ORIGINAIS
«Não é o que não sabemos que nos causa mais problemas,
mas sim o que julgávamos saber».
Josh Billings
(Everybody’Friend, 1874)
A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
Fever definition must be based on knowledge, not tradition Manuel Salgado
Resumo
A febre é uma resposta adaptativa, auto controlável e benéfica do or-
ganismo perante a agressão por agentes infeciosos, processos infla-
matórios ou outras situações clínicas com destruição celular.
Não obstante a orientação dos doentes com febre ser uma prática diária
duma larga percentagem de profissionais de saúde, muitos têm conheci-
mentos apenas superficiais nas definições de febre, nas noções de ter-
mometria e sobre as manifestações fisiopatológicas associadas à febre.
São arbitrárias muitas das definições de febre utilizadas no dia-a-dia,
mais baseadas na tradição do que nos conhecimentos. Existem três
definições diferentes de febre:
1ª) A definição tradicional que atribui febre a um valor fixo de tempera-
tura em função do local de avaliação (axila, boca, reto, tímpano, fronte,
temporal) a partir do qual todo e qualquer indivíduo terá febre; dado
que são obtidas a partir de estudos populacionais transversais com
indivíduos saudáveis, na realidade representam temperaturas superi-
ores ao +2DP acima das temperaturas médias das populações e não
as temperaturas dos indivíduos.
2ª) Temperatura acima do normal da amplitude térmica dum indivíduo,
no local de avaliação; esta será a definição mais correta, mas em regra
está indisponível.
3ª) Temperatura ≥ 1,0ºC acima da média dum indivíduo, no local de aval-
iação. Esta definição tem em conta um novo conceito, o do diferencial
da amplitude térmica individual, presumível de 2,0ºC (-1ºC/+1ºC), que
é a amplitude térmica individual máxima em estado de saúde.
Se a definição tradicional servirá para a maioria dos casos, não raras
vezes subvaloriza temperaturas clinicamente significativas.
O valor da temperatura basal individual, a idade do doente, o local de
medição da temperatura e o momento da medição da temperatura (de
dia ou de noite) deverão ser tidos em conta numa avaliação racional e
científica dum doente presumivelmente com febre.
O reconhecimento da distribuição gaussiana da diferença retal-axilar, ao
invés de um valor fixo referido em livros de texto, as razões dos falsos neg-
ativos da temperatura axilar, são também abordados. São também anali-
sadas compartivamente a fiabilidade dos diferentes métodos de avaliação
de temperatura comparativamente ao método padrão, a temperatura retal.
Palavras-chave: Febre, temperatura, definição, variabilidade, estudo
transversal, estudo longitudinal, ritmo circadiano, diferença retal axilar,
temperatura máxima, diferencial da amplitude térmica.
Acrónimos
CIG – correção para a idade gestacional
DP – desvio padrão
DTRA – diferença das temperaturas retal e axilar
EFs – episódios febris
P95 – P99 – percentil 95 / 99
PF – pico febril
PS – profissional(ais) de saúde
RN – recém-nascido
1. Hospital Pediátrico de Coimbra – Centro Hospitalar Universitário de Coimbra (CHUC)
Correspondência: Manuel Salgado - mbsalgado27@gmail.com
«Quando se mede alguma coisa,
inicia-se o conhecimento sobre ela»
Lord Kelvin
«Nada existe de permanente a não ser a mudança».
Heráclito
1
Summary
Fever is a regulated raise of body temperature. It is a beneficial and
adaptive response against the body invasion by infectious agents, in-
flammation, or others clinical disorders with cell destruction.
Despite the diagnosis and treatment of patients with fever is a daily
practice of almost all health professionals, but several only a superficial
knowledge about fever concepts, pathophysiological manifestations
and clinical thermometry.
Many of fever definitions are arbitrary and based on traditional concepts
rather than scientific knowledge. There are three different fever definitions:
1) the classic definition, which represents the temperatures of a popu-
SETEMBRO
lation on-site of assessment (axilla, mouth, rectum, tympanum, fore-
head, temporal) and does not take into account the individual tempera-
ture; they are obtained from cross-sectional population studies, and
represents the temperatures +2SD above the average temperatures of
2014 // 36 (2): 57-67
healthy populations and not the individual’s temperatures.
2) the individual concept of fever (and the most correct) which is de-
fined as temperature above the normal individual range of temperature,
on-site of assessment these is the most appropriate definition, but as
a rule is unavailable.
3) temperature ≥ than 1,0°C above the average of the individual tem-
perature, on-site of assessment; this definition takes into account a
SAÚDE INFANTIL
new concept, the individual differential temperature amplitude range of
2,0°C (-1,0°C / +1,0°C) in healthy state.
If the traditional definition will be appropriate for most situations, not in-
frequently this definition undervalues clinically significant temperatures.
In many situations, it is important to consider the individual basal tem-
perature range, the age of the patient, the location of measurement of
temperature and the moment of the temperature evaluation (day or night)
for a scientific and rational evaluation of fever in a patient.
It will be discussed a Gaussian distribution as the result of the difference
between rectal and axillary temperatures. We also discuss the different
temperature methods of evaluation, comparing them to rectal tempera-
ture, the standard method.
Keywords: Fever, definition, variability, transversal study, longitudinal
study, circadian rhythms, rectal-axillary difference, fever’s upper limit,
temperature range differential.
RIV – raios infravermelhos
RIVC – raios infravermelhos de contacto
RIVNC – raios infravermelhos não de contacto
SD – standard deviation
TAx – temperatura axilar
TAT – temperatura da artéria temporal
TF – temperatura frontal
TO – temperatura oral
TR – temperatura retal
TT – temperatura timpânica
57
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição

Desconhecimentos sobre febre e termometria por Definições arbitrárias de febre, frequentemente

muitos profissionais de saúde não concordantes, utilizadas em livros de texto

A orientação de doentes com febre é uma prática diária duma larga
percentagem de profissionais de saúde. Surpreendentemente, nos
poucos estudos em que foram avaliados os conhecimentos dos pro-
fissionais de saúde (PS) sobre febre (definição, utilidade biológica,
mecanismos fisiopatológicos, termometria corporal) a maioria revelou
não ter conhecimentos bem fundamentados sobre estas temáticas 1-7.
Essas constatações justificaram as críticas de Philip Mackowiak, o mé-
dico editor do livro Fever Basic Mechanisms and Management (1997)
3
: «O clínico médio tem pouco mais do que conhecimentos rudimenta-
res dos conceitos modernos da febre» 2.
Em 2014 foi realizado em Portugal um inquérito anónimo com pergun-
tas fechadas a 426 PS do Serviço Nacional de Saúde (55% pediatras
ou internos de pediatria, 16% médicos de outras especialidades, 29%
enfermeiros maioritariamente de serviços de pediatria): 91% desco-
nhecia como foi criada a definição de «temperatura normal» (médicos
SETEMBRO
Só à primeira vista será surpreendente a ausência de uniformidade na
definição de febre utilizada nos 30 livros de texto incluídos aleatoria-
mente na Tabela I.
Da análise da Tabela I conclui-se que apenas 6 (20%) incluem a defi-
nição de febre por TAx, 9 (30%) por TO, 3 (10%) por TT, 21 (70%) por
TR, sendo esta exclusiva em 12 (40%). Três livros (10%) são omissos
em relação ao local avaliação da temperatura 29-31. Outros 3 (10%) op-
taram pela definição de febre dirigida aos indivíduos: «temperatura
superior ao normal de cada indivíduo no local de avaliação» 35-37.
Nos 25 livros pediátricos desta série, a TR foi a definição utilizada em
23 (92%) sendo exclusiva em 13 (52%), incluindo nos dois livros por-
tugueses 11,22, em oposição à prática do dia-a-dia. A TR é muito pouco
utilizada em Portugal e em variados outros países 6,7.
Para que serve a definição de febre por avaliação retal, se depois é pra-

ticamente ignorada?
88%; enfermeiros 94%); 88% apenas conhecia a definição tradicional Ou, pior ainda, será a definição por TR (≥38,0°C) a adotada para os
de febre (médicos 84%; 98% enfermeiros), 80% definia febre sem ter outros métodos?
em conta o local de avaliação (79% médicos, 85% enfermeiros), 62%
não sabia o significado de hipertermia (56% médicos; 88% enfermeiros), Surpreendente são as diversas definições adotadas, que culmina na
2014 // 36 (2): 57-67

apenas 36% definia corretamente «temperatura central» (46% médicos,
18% enfermeiros; pelo menos 75% acreditavam no «subfebril» (médicos
70%; enfermeiros 80%); 34% não sabia qual o local mais fidedigno de
medição da temperatura (médicos 31%, enfermeiros 41%) 4.
Os resultados deste inquérito confirmam, também em Portugal, em 2014, da
adequação das críticas de Mackowiak e col. mas extensível a todos os PS 2.
SAÚDE INFANTIL
definição de Tasker RC e colaboradores 14, que consideram febre só
a partir de 39,0ºC nas idades superiores a 3 meses. A ausência de
concordância nos 27 livros que adotaram uma definição numérica é
igualmente surpreendente.
Foi considerado «não concordância» entre as definições de febre se
as referidas temperaturas diferiam de autor para autor em ≥0,2ºC em

Tabela I • Diferentes definições de febre (ºC) em 30 livros de texto de escolha aleatória mas de autores diferentes, e os locais mais aconselhados para a avaliação
da temperatura
1º Autor; (ano publicação) Axilar retal oral Timpânica não Esp.do Local aconselhado
Definição neste texto >37,3 >37,9 >37,7 >37,7 -

El-Radhi AS 2009 8,9 >37,3 >37,9 >37,5 >37,5 TR, TT, TO ◊

MCGee S 2012 10 >37,0 >37,8 >37,7 >37,8 TR, TT, TO, TAx,
Carrilho EM 2003 11 >37,5 >37,9 Omisso Omisso TR, TT
Melero RP 2010 12 >37,0 >38,5 Omisso Omisso TR, TAx
Díaz Ollero B 2001 13 >36,7 >37,2 >36,8 Omisso TR, TAx; TO ◊
Tasker RC 2008 14 >38,0 # >38,9 # Omisso Omisso >38,0 # >38,9 # TAx, TT
Mackowiac PA 2015 1 Omisso Omisso >37,7 D >37,2 M Omisso Omisso
Dinarelo CA 2010 15 Omisso Omisso >37,7 Omisso Omisso
Fisher RG 2005 16 Omisso >38,4 >38,0 Omisso Omisso
Ward MA 2014 17 Omisso Omisso > 37,7 Omisso TR, TO ◊
García O 1994 18 Omisso >37,5 Omisso Omisso TR, TO, TAx (> 5 anos)
Balamuth F 2013 19 Δ Omisso >38,4ᶲ > 38,4ᶲ Omisso TR, TO ◊
van der Jagt EW, 1997 20 Omisso >38,0 Omisso Omisso TR, TO ◊
Alpern ER 2010 21 Omisso >38,0 Omisso Omisso TR, TT > 3 meses
Leça A 2008 22 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
Neto G 2000 23 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
Brayden RM 2007 24 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
Wols M 1999 25 Omisso >37,9 Omisso Omisso TR, TO ◊
Jaffe DM 1997 26 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
Jaffe DJ 1990 27 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
Lorin MI 1982 28 Omisso >37,8 > 37,3 Omisso TR, TO ◊
Plipat N 2004 29 Omisso >38,0 Omisso Omisso Omisso
McPhee SJ 2002 30 Omisso >38,0 Omisso Omisso TR, TO ◊
Chércoles ER 2001 31 Omisso >38,0 Omisso Omisso TR
Ducla Soares JL 2007 32 Omisso Omisso Omisso Omisso >37,7 D >37,2 M Omisso
Shah SS 2004 33 Δ Omisso Omisso Omisso Omisso >38,5 Omisso
Tunnessen WW 1983 34 Omisso Omisso Omisso Omisso >38,5 Omisso
Grom AA 2008 35 Superior ao normal de cada indivíduo no local de avaliação Omisso
Behrman RE 2001 36 Superior ao normal de cada indivíduo no local de avaliação Omisso
Powell KR 2007 37 Superior ao normal de cada indivíduo no local de avaliação Omisso
El-Radhi AS 2009 8* ≥1,0ºC acima da média individual no local de avaliação TR, TT, TO ◊
#
Considera febre: < 3 meses de idade >38,0 ºC 13 ; >3 meses >38,9 ºC 13. Δ
Para RN considerado febre temperaturas > 38,0 ºC 16,32
ᶲ Considera em separado crianças > 1 mês versus recém-nascidos versus e imunodeprimidos (nestes últimos será febre se >37,9ºC nas TR e TO 16.
Oral ◊ – crianças com mais de 5 anos; D – de dia; M – madrugada / manhã – início // * Livro repetido (único), com duas definições diferentes: 1ª populacional; 2ª individual 8

58

relação à definição deste texto que foram consideradas padrão 38. São
definições «não concordantes» 5 das 6 (83%) definições por TAx, 5
das 20 (25%) por TR, 4 das 8 por TO (50%) e 2 das 3 (67%) das TT
(Tabela I). Apenas em 15 dos livros consta (ou subentende-se) o local
mais aconselhado para avaliação da temperatura: 13 retal (87%); 9
oral (60%) em crianças com idades superiores a 5 anos; 4 timpâni-
ca (27%); 5 axilar (33%). Ora 2 dos 5 autores que defendem a TAx
assumem definições de febre, por TAx, que são das mais discutíveis
13,14
. Dos 10 livros pediátricos após 2004, apenas 2 (20%) defendem a
avaliação da TT 9,14.(Tabela I).
Esta falta de uniformidade na definição de febre justifica a opção de
Kayman, que opta por definir febre como a «temperatura acima do
normal de cada indivíduo» 39. Reflete os conhecimentos gerais de
muitos pediatras e outros PS, que mostram terem diferentes definições
e conceitos na abordagem da febre, comprovado pelas respostas im-
precisas a inquéritos anónimos de perguntas fechadas 1-7.
A excessiva simplificação da definição de febre
Embora sejam incontáveis os artigos publicados sobre febre, são escas-
sos os estudos sobre temperaturas basais em estado de saúde 40-50, com
a maioria a englobarem poucos indivíduos por estudo 40,41. Na literatura
internacional, de estudos em idade pediátrica, apenas foi encontrado um
sobre temperatura axilar (TAx) normal 40,41,43, dois estudos sobre tempe-
raturas timpânicas (TT) 45,48 e um sobre a temperatura na área da artéria
temporal (TAT) por raios infravermelhos (RIV) de contacto 46. Não foram
encontrados estudos pediátricos sobre a temperatura oral (TO) normal.
Tendo em conta a variação circadiana da temperatura, apenas existem
publicados dois pequenos estudos (com 64 e 15 lactentes de 1,5 a 4
meses) o que permite presumir a temperatura retal (TR) noturna 49,50.
Figura 1 • Esquema dos resultados de 15 estudos em idade pediátrica sobre temperaturas normais a nível da axila
(4), oral (1)timpânio/auricular (2), temporal (1), frontal (1) e retal (6), com médias, +1DP, -1DP; +2DP; -2DP e
temperaturas extremas. A criança com temperatura axilar de, 34,5ºC é a mesma que tinha 35,4ºC retal 47; não
está discriminado a valor inferior da temperatura timpânica do estudo nº645 e nº 748 nem os limites extremos
do estudo nº 9 46.
A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
Estas constatações são surpreendentes, tendo em conta que a TAx e
a TO serão das avaliações da temperatura mais utilizadas em variados
países 1-3,15,17,51.
É também surpreendente que não existam estudos noturnos de temperaturas
basais (normais) semelhantes aos estudos diurnos, não obstante serem co-
muns os telefonemas dos pais durante a madrugada pela constatação de tem-
peraturas «muito baixas», em especial na sequência de episódios febris (EFs).
Na definição tradicional de febre, ainda hoje são utilizados os conceitos
publicados por Wunderlich, há quase 150 anos (1869), resultantes de
mais de 1 milhão de avaliações da TAx, em mais de 25.000 indivídu-
os adultos, mas alguns deles doentes 1,17,20,43. Wunderlich considerou
«normal» TAx entre 36,2°C e 37,0ºC e «provável» febre TAx >38,0ºC
1-4,15,17,20,40,52,53
.
Mas este valor de temperatura tradicionalmente aceite como “febre”
não reflete a grande variabilidade individual 1-3,15,17,20,40,52,53. Assumir-se
que um único valor de temperatura reflete toda a complexidade do
equilíbrio térmico corporal, não tendo em conta a grande variabilida-
SETEMBRO
de individual, será uma excessiva simplificação da definição de febre
1-3,5,15,17,20,21,28,39-44,52-58
.
2014 // 36 (2): 57-67
Os estudos sobre a temperatura normal são
estudos populacionais transversais
Todos os estudos publicados sobre temperaturas basais de indiví-
duos saudáveis (de onde resulta naturalmente a definição de febre)
são transversais (Figura 1). São estudos populacionais que, na sua
SAÚDE INFANTIL
maioria, incluem um único registo da temperatura por indivíduo 41, 42,44-
50
. Isto é, os valores que utilizamos no dia-a-dia na definição de tem-
peratura normal e de febre, não representam a temperatura de um in-
59
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
divíduo mas sim as temperaturas das populações estudadas 3,40-50,52-54.
A aplicação ao indivíduo desses limites máximos, superiores ao se-
gundo desvio padrão positivo (+2DP) acima da temperatura basal
média das populações estudadas, assumindo que todos os indivíduos
são iguais na temperatura basal, é claramente uma generalizada e
excessiva simplificação teórica e prática 1-3,17,20,28,40-43,52-58.
A Figura 1 foi elaborada com os resultados de 15 estudos populacio-
nais pediátricos de temperaturas basais em estado de saúde 42,44-50.
Foram calculadas as médias, os primeiros desvios padrão positivo e
negativo (+1DP; -1DP), os segundos desvios padrão positivo e negati-
vo (+2DP; -2DP) e as temperaturas basais extremas.
Da análise da Figura 1, pode-se comprovar que as temperaturas
basais médias das TR são mais elevadas comparativamente às ava-
liadas pelos restantes métodos, como é bem conhecido, sendo mais
baixas em RN. No 15º estudo, obtido por TR noturnas, constata-se que
a temperatura média é de 1,0ºC inferior às TR dos estudos diurnos nº
SETEMBRO
11 e nº 12. Esta constatação reforça a necessidade da valorização da
variabilidade das temperaturas em função do ritmo circadiano e/ou do
sono noturno 49,50,52,53,59,60 (Figura 1).
A Figura 2 foi construída com base num estudo prospetivo iniciado em
2014 // 36 (2): 57-67
2007, numa consulta individual privada de cuidados primários. Entre
as 16 e as 21 horas, foram realizadas avaliações das temperaturas ob-
tidas por TAx imediatamente seguidas de TR a 1.113 crianças saudá-
veis com idades compreendidas entre os 29 dias de vida e os 10 anos
de idade. As TAx <35,5ºC ou >37,0ºC e as TR <36,0ºC ou >37,8ºC
foram todas repetidas sendo adotado a temperatura mais elevada 47.
SAÚDE INFANTIL
Podemos comprovar a esperada distribuição gaussiana de ambas as cur-
vas 1-4,52,53, em oposto ao valor único (37,0°C) da temperatura basal tradi-
cionalmente assumida como «normal»1-4,40-43. Da interpretação das Figuras
Figura 2 • Estudo prospetivo sobre a determinação das temperaturas axilar e retal em 1.113 crianças sau-
dáveis entre 1 mês e 10 anos de idade, das 16 às 21 horas 47. Notar a repetição da curva da TAx,
em gráfico de barras, à esquerda.
60
1 e 2, em que se verifica uma diferença entre as temperaturas médias da
TAx e da TR de 1,1°C, ressalta a absoluta necessidade de se conhecer o
método de avaliação para se interpretar uma temperatura corporal.
Estudos sobre a temperatura normal tendo em
conta a idade da criança
A grande variabilidade dos grupos etários pediátricos não é contem-
plada nos diferentes estudos publicados, em especial na variabilidade
das temperaturas basais normais constatadas no primeiro mês de vida.
Às 1.164 crianças com idades entre os 0 e os 10 anos de idade, incluídas
no estudo atrás referido foram realizados um total 2.275 registos da TAx e
da TR (1 a 9 registos, em idades diferentes, por criança). Por cada subgru-
po etário, apenas foi analisada uma única determinação da TAx e TR por
criança. Foi utilizada a mesma metodologia (repetição das temperaturas
com valores limites) referida no estudo da Figura 2. Automaticamente (por
registo informático) foi feita correção para a idade gestacional (CIG) 47.
Verificam-se algumas diferenças nas temperaturas médias nos diver-
sos grupos etários tanto na TAx como na TR, em especial em recém-
-nascidos (RN). Tendo em conta a correção para a IG, os 333 RNs
foram divididos em <40 semanas de gestação (exemplo os RN de 34 a
38 semanas de gestação que foram observados nos primeiros dias de
vida antes de completar as 40 semanas), de 0 a 14 dias (após CIG) e
de 15 a 28 dias (após CIG) (Figuras 3 e 4) 47.
Em relação às temperaturas dos RNs, na Figura 3 é evidente que, nos
primeiros 15 dias de vida, a TAx normal não ultrapassou os 37,0ºC. Já
a TR não ultrapassou os 37,5ºC nos primeiros 15 dias de vida, e rara-
mente o fez nos segundos 15 dias de vida (Figura 4).
Estes valores mais baixos da TR em RN deverão ser interpretados
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição

SETEMBRO
Figura 3 • Temperaturas axilares por idades: 2.275 registos em 1.164 crian-
ças; apenas um registo por criança em cada grupo etário; entre () Figura 4 • Temperaturas retais por idades: 2.275 registos em 1.164 crianças;
o número de crianças por grupo etário; SG = semanas de gestação. apenas um registo por criança em cada grupo etário; entre () o núme-

2014 // 36 (2): 57-67

ro de crianças por grupo etário; SG = semanas de gestação.

comparativamente a estudos em RN realizados em ambiente hospita-
lar, nos primeiros dias de vida: máximos de TAx de 37,5ºC 61 a >37,8ºC
61-63
e máximo da TR de 37,6ºC 61-62. Não encontrei outros estudos rea-
lizados com RNs já em ambulatório.
interpretativas entre o que é normal e o que é febre 1-3,40-48,52-55.
Por exemplo, como interpretar temperaturas basais mantidas por TAx
que rondam os 35,5ºC axilares? Para estes indivíduos, para se con-
siderar febre nas TAx (>37,4ºC) é necessária uma subida térmica de

Independentemente das populações estudadas e dos respetivos grupos etá-
rios, para as temperaturas individuais basais que se situam entre o +1DP e
o -1DP (que engloba 66% da população) em regra não se colocarão dificul-
dades na definição de febre. Contudo, perante indivíduos com temperaturas
basais próximas dos -2DP/+2DP, poderão colocar-se algumas dificuldades
SAÚDE INFANTIL
quase 2,0ºC, enquanto que, para os que já têm 37,4ºC, por definição
já têm «febre» apesar de estarem em pleno estado de saúde (Figuras
1 a 5). De referir que, em adultos saudáveis, as temperaturas basais
poderão ser tão baixas quanto 33,2ºC, em especial em idosos 54.
Tendo em conta o local de avaliação, também o desvio máximo acima

Figura 5 • Estudo longitudinal da tem-

peratura axilar em 27 crian-
ças, com uma média de 55
avaliações. notar: o limite
máximo normal da tempera-
tura da criança nº 1 (36,1ºC,
à esquerda) é o limite mínimo
do normal da criança nº 27,
com 1,4ºC de diferença en-
tre as temperaturas médias.
Conclui-se que o que é febre
para umas é normal para a
outras 47.

61
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição

Figura 6 • Estudo longitudinal da temperatura retal em

27 crianças, com uma média de 55 avaliações
por criança. Reparar: o limite máximo normal
da temperatura da criança nº 1 (37,4ºC, à es-
querda) está significativamente abaixo dos
38,0ºC considerado tradicionalmente como
febre e que as temperaturas médias das crian-
ças extremo (nº 1 e nº 27) têm uma diferença
1,3ºC47.
SETEMBRO

da temperatura média populacional a partir do qual se considera febre Ritmo circadiano e o diferencial das amplitudes
não é igual de autor para autor. Uns adotaram o percentil 95 (P95) 48, térmicas populacionais e individuais
outros o +2DP 41,44,46,54, outros o P99 1,2,5,10,15,45,58, isto é, temperaturas
2014 // 36 (2): 57-67

superiores ao +3DP. Mas estas diferentes metodologias só parcial- É do conhecimento geral que existe um ritmo circadiano da tempera-
mente ajudam a explicar a falta de concordância das definições de tura corporal em todos os indivíduos, com o diferencial das amplitudes
febre discriminadas na Tabela I. diárias variável entre 0,1ºC e 1,7ºC 1-3,9,28, 49,52,56,58,64.
Nas crianças, o diferencial das amplitudes circadianas diárias são sobre-
Estudos longitudinais da temperatura corporal poníveis aos dos adultos, em regra entre 0,5ºC a 1,0ºC 18,49,50, com as
individual temperaturas basais retais e axilares mais baixas a verificarem-se respe-
SAÚDE INFANTIL

tivamente das 03 às 06 e das 05 às 08 horas da madrugada e as mais

Não obstante alguns autores definam febre como a «temperatura su-
elevadas entre as 16 e as 21 horas 28,52,59,60. Este ritmo circadiano fisiológi-
perior ao normal de cada indivíduo, no local de avaliação» 5,35-37,39,40,57,58,
co mantém-se durante os EFs5,64 o que justifica os frequentes picos febris
isto é, temperaturas superiores ao +2DP acima da média de cada in-
vespertinos.
divíduo 41 ou superior ao P99 1,2 não existem publicados, na literatura
internacional, estudos longitudinais de temperaturas basais normais Se o diferencial da amplitude circadiana diária tende a não ultrapassar
com um número significativo de medições por indivíduo. 1,0ºC 28,49,52,60, já o diferencial da amplitude térmica individual ao longo
dos meses varia entre 0,5ºC a 2,2ºC (axilar) e 0,5ºC e 2,3ºC retal, mas
Nas Figuras 5 e 6 são descriminadas as temperaturas basais de 27
em regra é inferior a 2,0ºC (Figuras 1,3,4,6 e Tabela II)
crianças, nas quais foram realizadas uma média de 55 avaliações se-
quenciais das temperaturas axilares e retais (uma vez por semana).
As medições foram realizadas pelos familiares, sempre em estado de Tabela II • Diferencial das amplitudes térmicas máximas dos estudos
saúde, entre as 19 e as 21 horas antes do banho. Os pais foram pre- populacionais (Figura 1) e individuais (Figura 5 e 6)
viamente ensinados a colocar corretamente a ponta do termómetro Tipo estudo Tª. Retal Tª. Axilar Em regra
digital no cavado axilar. Para a avaliação da TR, foi-lhes ensinado a Populacional (Fig. 1) 1,5 a 3,0ºC 1,8 a 3,1ºC < 2,0ºC
técnica da avaliação com a criança deitada em decúbito dorsal, e a Populacional (Fig. 3) 1,2 a 2,7 < 2,0ºC
orientar o termómetro paralelo ao dorso da criança e a ultrapassar a Populacional (Fig. 4) 1,2 a 2,8ºC < 2,0ºC
linha anal com a ponta do termómetro (de ponta flexível) de ≥ 3 cm. Individual (Fig. 5) 0,5 a 2,2ºC < 2,0ºC
Perante resultados de TAx <35,8ºC ou >37,0ºC e/ou de TR <36,0ºC
Individual (Fig. 6) 0,5 a 2,3ºC < 2,0ºC
ou >37,8ºC foi-lhes pedido que repetissem a respetiva avaliação e que
assumissem a maior temperatura.
Estes dois últimos estudos (Figuras 5 e 6) vêm corroborar da necessida- Esta noção do diferncial da amplitude térmica populacional e individual
de da definição de febre ser virada para o indivíduo e não para a popu- de 2,0ºC (-1,0ºC / +1,0ºC) irá ajudar a compreendere a aplicar a 3ª
lação: «temperatura acima do normal do indivíduo no local de avaliação definição de febre deste texto e a mais prática: temperatura ≥ a 1°C
(axilar, retal, oral, timpânica) 1,5,35-37,39,57,58. acima da média dum indivíduo, no local de avaliação 8.
E mostram igualmente que a amplitude térmica individual máxima é vari-
ável de indivíduo para indivíduo, sendo em regra inferior a 2,0°C.

62

Figura 7 • As três fases da curva térmica e as manifestações fisiológicas (vasoconstrição + consumo energético) na
subida térmica e a vasodilatação, sudação e descida térmica com as manifestações clínicas associadas
39,64-66
.
As três fases do pico febril
Para assegurar a subida térmica, o organismo tem necessidade de
produzir calor (por consumo energético com ou sem a produção de
calafrios) e de conservar calor.
A curva térmica tem 3 fases. Na fase ascensional, para conservar ca-
lor, ocorre uma vasoconstrição periférica associada a comportamentos
para aquecer. O doente tem frio, procura de agasalhos. A pele fica
marmoreada, com ereção dos pêlos. Nalguns EFs surge acrocianose
e, por vezes, calafrios 1,15,39,64-66 (Figura 7). A vasoconstrição periférica
transitória justifica os frequentes falsos negativos da TAx 67.
Consequentemente, neste curto período (até 30 a 60 minutos), as
temperaturas periféricas – TAx, TF, TAT, virilha, anal (nas frequentes
situações de incompleta introdução do termómetro no reto) – serão
significativamente mais baixas comparativamente às temperaturas
centrais (retal ou outra).
Em pico febril, os doentes sofrerão em geral uma subida da tempe-
ratura basal de 1,0 a 2,0ºC 15. Por vezes esse aumento será de 2,0
a 4,0ºC 68,69, mas nunca será superior a 5,0ºC acima da temperatura
basal individual 69.
Pela definição tradicional, os indivíduos com temperaturas basais
muito baixas só terão «febre» se tiverem um aumento da temperatura
basal >2,0ºC.
Pela definição tradicional de febre os indivíduos com temperaturas ba-
sais muito baixas só terão febre se tiverem um aumento da temperatura
basal > 2,0° C.
Os EFs com temperaturas >41,1ºC (106,0º Fahrenheit) são excecio-
nais 56,68. Em 4.310 EFs obervados em ambulatório não hospitalar foi
de 41,5ºC a TAx máxima e apenas 0,1% dos casos tiveram pelo me-
nos um pico febril > 41,1ºC 70. Nas doenças graves, apenas 1,0% dos
702 doentes tiveram TAx >41,1ºC, sendo de 42,0ºC a TAx máxima
constatada 70.
A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
SETEMBRO
Diferença das temperaturas retal axilar e retal e
2014 // 36 (2): 57-67
oral e os falsos negativos da temperatura axilar
A diferença das temperaturas retal-axilar (DTRA) não tem um valor
fixo como tantas vezes é referido em livros de texto 25,34,35, nem uma
amplitude estreita como é assumido noutras publicações 18,21,28,33. Tem
sim uma distribuição gaussiana, como foi constatado num velho estu-
SAÚDE INFANTIL
do realizado com adultos com avaliação da diferença nas TR-TO 73.
Neste estudo de 1950, a diferença TR-TO teve uma média de 0,6ºC
com extremos de -0,1ºC e de 1,4ºC 73.
Na Figura 8 são comparadas as DTRA avaliadas sequencialmente, em
menos de 3 minutos, em estado de saúde a 1.113 crianças diferentes,
com registo únicos para cada criança e em 509 episódios febris (EFs)
diferentes. Verificou-se uma distribuição gaussiana nas DTRA, com
médias de 1,1ºC em ambos os estudos, com extremos que vão de
-0,3ºC (TAx superior à TR) a +3,0ºC nos EFs e de 0ºC a +2,3ºC em
estado de saúde (Figura 8) 47.
Esta grande variabilidade da DTRA, até 3,0ºC foi também referida
noutras publicações 9,20,44. Logicamente a DTRA será maior no início
da subida térmica, justificando que os falsos negativos da TAx sejam
quase exclusivos da fase ascensional 67.
O +2SD da DTRA nos EFs do estudo da Figura 8 foi de 2,1ºC. Tinham
pneumonia 3 das 4 crianças com febre com TAx > 37,0ºC com DTRA
>2,1ºC (respetivamente TAx e TR de 37,0 - 40,0ºC; 37,0 - 39,5ºC; 37,3
- 39,7ºC) 47. Também num caso pediátrico de infeção grave (sépsis) a
diferença entre a TR e a temperatura timpânica (TT) foi de 5,0ºC 72.
Nos escassos estudos em que foram comparadas as TR com a tem-
peratura cutânea (plantar) em RN, diferenças >3,5ºC em RN de termo
74
e >2,3ºC em prematuros 75, aumentaram significativamente a proba-
bilidade de sépsis. Essas diferenças entre a temperatura central (retal)
e a periférica (cutânea) é especialmente útil perante TR «normais».
63
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
SETEMBRO

Figura 8 • Estudo prospetivo das diferenças entre as temperaturas retal e axilar em estado de saúde e em
pico febril. Todas as diferenças muito baixas ou muito elevadas, justificaram novas determina-
ções da temperatura, tendo sido adotadas a temperaturas mais elevadas 47.
2014 // 36 (2): 57-67

Todos estes fatores ajudam a explicar as razões da má correlação entre Métodos de Avaliação da Temperatura
a TR e a TAx e vice-versa. Consequentemente, será impossível obter-se
uma regra exata para converter a TAx em TR e vice-versa 20,44,76. A elevada percentagem de falsos negativos da TAx, da Temperatura
frontal (TF) e da temperatura temporal na zona da artéria temporal
Também na interpretação e na valorização da DTRA existe uma exces- (TAT), superiores a 25% 31,47,51,70 associada à elevada percentagem de
SAÚDE INFANTIL

siva simplificação. De amplas diferenças, significativas e informativas falsos positivos da TF e TAT 70, tem justificado as numerosas recomen-
entre uma temperatura central (retal) e uma temperatura periférica dações para se evitarem estes métodos de avaliação da temperatura
(axilar, oral, temporal, frontal), são referidos apenas os valores médios, 9,55,56,77,78. E optar-se preferivelmente pelas avaliações das TR ou TT
perdendo-se dados clínicos potencialmente importantes. (teoricamente equivalentes em adultos) ou TO após os 5 anos de ida-
de 9,17,20,39,56,77,78.

Tabela III • Tipos de termómetros (local de avaliação, sensibilidade e taxa de falsos negativos e sua fiabilidade) e a deteção subjetiva das mães por palpação
comparativamente ao método padrão (retal), o mais fiável:

oral oral por Auricular

Axilar Frontal Temporal Palpação pelas
(mucosa sublin- chupeta (membrana
(pele axilar) (Pele frontal) (artéria temporal) mães
gual) com termómetro timpânica)

Definição de Febre ≥37,4 ≥37,8 ≥37,8 ≥37,8 ≥37,8 ≥38,0 -

Sensibilidade 75% 44,47,51

≈80% 51
≈60% 80
≈70% 81,82
≈60 47,82
≈75% 51,80,83,84
≈85% 80,85,86

Falsos negativos ≈ 25% 44,45,51 ≈20% 51 ≈40% 80 ≈30% 81,82 >40% 47,82 ≈25% 51,80,83,84 >15% 80,85,86

Falsos positivos Não Raro Raro Por vezes Por vezes >50% 80,83 ≈30% 80,85,86

Razoável Fraca Boa em adultos;

Boa a partir dos
Boa se 2ª avalia- para valores Razoável
5 anos
Fiabilidade ção 60 ≈ minutos 9,56,78,79
normais; >3 A; Fraca Fraca Razoável
depois # boa para valores Má <3A 78
elevados
Tipo de termómetro Digital Digital Digital RIVNC* RIVNC * RIVC * ou RIVNC -
* RIVNC – raios infravermelhos não de contacto; RIVC - raios infravermelhos de contacto.
# A vasoconstrição periférica no início da subida térmica justificará os falsos negativos da TAx. Daí que, uma segunda avaliação da TAx cerca de 60 depois da inicial, minimi-
zará em muitos falsos negativos, o que provavelmente não acontecerá tanto com outros métodos.
A indevida inclinação dos feixes de raios infravermelhos (RIV), não dirigidos à membrana do tímpano e as outras interferências no seu trajeto são das principais razões para
a ocorrência de frequentes falsos negativos na TT 87.

64
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição

Na Tabela III são comparados os diferentes métodos de avaliação da Neste grupo de doentes, na avaliação inicial da temperatura, será
temperatura, comparativamente ao método padrão, a TR e à deteção prudente a determinação retal 39,78.
subjetiva das mães por palpação.
Mas os ≈30% de falsos negativos da TT, vem questionar a precisão
das TT, especialmente em idade pediátrica 39,77, podendo estas servir
como rastreio e não como diagnóstico preciso de febre 77. Definição de febre com base no conhecimento e
A principal razão da imprecisão da TT em idade pediátrica (sobretudo não na tradição
antes 3 anos de idade) resulta da indevida inclinação nos feixes dos
Os conhecimentos sobre a variabilidade individual da temperatura
RIV. O menor calibre do canal auditivo impede a introdução adequada
corporal, as manifestações fisiopatológicas e as noções corretas de
(padronizada) da sonda e na consequente correta orientação dos RIV
termometria na quantificação da temperatura corporal periférica (axi-
para a membrana timpânica 40,87,88. Outras interferências na orienta-
lar, cutânea, oral) ou central (retal) devem preponderar em relação ao
ção adequada dos RIV, desviando-os da membrana timpânica, são
dogmatismo duma definição assente na tradição 58.
as variantes anatómicas da curvatura do canal auditivo e a presença
de cerúmen, pêlos ou exsudato 39,40,87,88. Por todos estes motivos, está Na realidade não existe uma definição de febre universalmente aceite
indicado uma escolha criteriosa dos termómetros de RIV de avaliação
1-3,21,28,39,58
, existindo uma zona de difícil interpretação, que será febre
da TT, devendo escolher-se termómetros com sondas de tamanho para uns doentes e normal para outros. É necessário rever o conceito
adequado às idades alvo 39,88. Quando se adota a TT, devem ser reali- tradicional de febre, tendo em conta:

SETEMBRO
zadas 3 avaliações consecutivas, devendo adotar-se a mais elevada 39. – O valor da temperatura basal individual;
No St. Luke’s-Roosevelt Hospital Center of Columbia University, um – O local de avaliação da temperatura
centro universitário de referência com um dos mais prestigiados hospi- – A idade do doente
tais americanos, sempre que é preciso rigor na temperatura corporal,

2014 // 36 (2): 57-67

– O ritmo circadiano, isto é, a hora do dia ou da noite no momento
a TR é o método utlizado em qualquer idade, dos 0 aos 100 anos …51.
dessa avaliação, com uma variabilidade entre 0,5 a 1,0ºC mais
Mas mais importante do que o grau exato da temperatura, é o re-
baixa entre as 03 e as 08 horas da madrugada.
conhecimento de que o doente tem ou não febre 28,79. Efetivamente,
a presença de sintomas é muito mais importante do que um valor
Mas não é apenas a febre que é importante reconhecer. A hipotermia
numérico da temperatura 28,79. Na realidade são poucas as situações
e a incapacidade em aumentar a temperatura corporal («normoter-

SAÚDE INFANTIL
clínicas que exigem um absoluto rigor na determinação da tempera-
mia») em situações muito graves, por exemplo sépsis e/ou meningites,
tura (Quadro I) 39,78.
é ainda mais preocupante 64,70,89. Neste contexto, a mortalidade é mais
significativa com baixas temperaturas ou normais, especialmente nos
3 primeiros meses de vida 64,70,89,90. Considera-se hipotermia tempera-
Quadro I • Situações clínicas que exigem muito rigor na avaliação
turas <35,0ºC (por qualquer método de avaliação) 90.
da temperatura 39,78
Esta mitigada resposta febril pelas crianças com menos de 3 meses,
• Idade inferior a 3 meses mesmo perante infeções graves 39,64,70, justificam a necessidade de
• Hipotermia grande prudência na abordagem dos doentes deste grupo etário. Al-
• Taquicardia sem causa evidente guns autores cheguem mesmo a recomendar a abolição da definição
• Polipneia sem causa evidente precisa de febre para idades inferiores a 3 meses: «remove the de-
• Hipotensão sem causa evidente finition of fever that states exact temperatures for infants less than 3
• Cardiopatias instáveis ou descompensadas months old (for exemples, 38ºC)» 39.
• Doentes críticos com baixas reservas energéticas
• Convulsões febris (prévias ou concomitantes) Isto é, também para Kayman 39, o «subfebril» não existirá. Será antes
uma mentira contada inúmeras vezes, que se transformou numa ver-
• Doenças metabólicas
dade 70. Existem sim febres baixas ou temperaturas normais que, em
• Meningites / encefalites
certos contextos, podem ter pior prognóstico que febres altas 89.
• Sépsis
• Síndromes de dificuldade respiratória (SDRs)
• Imunodeficiências primárias ou secundárias
• Drepanocitose
• Asplenia congénita ou esplenectomia
• Traumatismo crânio-encefálicos

65
 A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição

As três definições de febre 2ª Definição que tem em conta a variabilidade individual:

Existem três definições de febre:
1ª: A definição tradicional, que assenta nos limiares superiores ao P97,5
ou ao P99 da temperatura da população saudável, obtidos em es-
tudos populacionais transversais durante o dia e que não têm em
conta a variabilidade individual.
O ritmo cardiano da temperatura individual justifica a necessidade de
se reduzir o limiar da temperatura normal, entre as 03 e as 08 horas
da madrugada, pelo menos 0,5ºC à temperatura basal diurna para
se considerar febre. Isto é, justifica-se uma definição da temperatura
diurna e outra durante a madrugada. Na tabela IV são descriminadas
as temperaturas a partir das quais se considera febre, tendo em con-
ta o local de avaliação e nos recém-nascidos.
Tabela IV • Definição tradicional de febre tendo conta o local de avaliação, e as
diferenças para a madrugada e nos recém-nascidos. Temperaturas
SETEMBRO
«Temperatura acima do normal da amplitude térmica dum indivíduo,
no local de avaliação». Isto é, temperaturas superiores ao +2DP
acima da média do indivíduo.
Esta é a definição mais adequada. Contudo, e em regra, esta defini-
ção está indisponível, pois requer o conhecimento prévio da tempe-
ratura basal.
3ª Definição: Temperatura ≥1ºC acima da temperatura média do in-
divíduo no local de avaliação.
Em qualquer local de avaliação, o diferencial da amplitude tér-
mica individual não varia muito para além de 2,0ºC (-1ºC; +1ºC
acima ou abaixo da temperatura média individual).
Se o indivíduo tem conhecimento de algumas temperaturas basais,
bastará adicionar 1,0ºC à temperatura basal média conhecida para
se definir a temperatura a partir da qual se deverá considerar febre.

iguais ou superiores a: Esta definição terá grande utilidade nos indivíduos com temperatu-
ras basais persistentemente baixas.
Timpânico

Temporal
Frontal
Axilar

Retal
Oral

≥37,4 ≥37,8 ≥37,8 ≥37,8 ≥38,0 ≥38,0

2014 // 36 (2): 57-67

Diurna e vespertina
«A verdadeira viagem da descoberta consiste,
Madrugada
não em procurar novas paisagens,
(03 - 08 horas) ≥37,0 ≥37,3 ≥37,3 ≥37,3 ≥37,5 ≥37,5 mas em ver com novos olhos».
Recém-nascido ≥37,3 ≥37,5 Marcel Proust
SAÚDE INFANTIL

Bibliografia
1. Mackowiak PA. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In: Bennett JE, Dolin
R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases,
8th edition. Elsevier Saunders, 2015:765-78.
2. Mackowiak PA, Bartlett JG, Borden EC et al. Concepts of fever: recent advances and lingering
dogma. Clin Infect Dis 1997;25:119-38.
3. Mackowiak PA. Normal “body” temperature. In: Macwkowiak PA: Fever. Basic Mechanisms
and Management, 2th edition. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997:207-13.
4. Luz I, Neves C, Salgado M. Termometria corporal: o que realmente sabem médicos e en-
fermeiros? Apresentado no 15º Congresso Nacional de Pediatria, Albufeira, Outubro 2014.
5. Puga JMG, Torrecillas FGG, Morillas DH, et al. Analysis of the theoretical knowledge and clini-
cal management of fever by paediatricians and medical residents in relation to an established
care protocol. Rev Pediatr Atenc Primaria 2012;14.117-30.
6. Giachetto G, de Larrobla Ma, de Martini AC, Goyret A, Seade C, Greczanik AM, Conducta de
los pediatras frente a la fiebre. Arch Pediatr Urug 2001;72(2):11.6-20.
7. Chiappini E, Parretti Al, Becherucci P, et al. Parental and medical knowledge and manage-
ment of fever in Italian pre-school children, BMC Pediatr 2012;12:97, http://www.biomedcen-
tral.com/1471-2431/12/97.
8. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N, Abbas A. Fever. In: El-Radhi AS, Carroll J, Klein N. Clinical
Manual of Fever in Children. Berlin, Springer-Verlag, 2009:1-24.
9. El-Radhi AS; Carroll J, Klein N, Morley C. Measurements of body temperature. In: El-Radhi AS,
Carroll J, Klein N: Clinical Manual of Fever in Children. Berlin, Springer-Verlag, 2009:63-79.
10. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 3rd edition. Philadelphia, Elsevier Saunders,
2012:135-44.
11. Carrilho EM. A criança com febre. In: Palminha JM, Carrilho EM, Orientação Diagnóstica
em Pediatria. Dos Sinais e Sintomas ao Diagnóstico Diferencial. Lidel, Lisboa, 2003:463-87.
12. Melero RP. Fiebre. Episodio febril agudo. In: Fernández JG, Domínguez JAR, Suso JJM,
Tascón AB. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatria. 5ª edición. Libro Verde. Ma-
drid, Publimed, 2010:179-85.
13. Díaz Ollero B, García-Sicilia J. Fiebre y otros trastornos de la temperatura corporal. In: López
JGS, Garzón MEA, Segura AR et al. Manuel Práctico de Pediatria en Atención Primária.
Madrid, PlubMed, 2001; P.215.
nota: Este número da revista foi publicado com alguns meses de atraso.
14. Tasker RC, McClure RJ, Acerini CL. The child with fever. In: Tasker RC, McClure RJ, Acerini
CL. Oxford Handbook of Paediatrics.Oxford Oxford Medical Publications, 2008:P.674.
15. Dinarello CA. Porat R. Fever and hypertermia. In: Kasper DL, Fauci AS. Harrison’s Infectious
Diseases. New York, McGraw Hill Medical, 2010:82-7.
16. Fisher RG, Boyce TG. Fever and Shock syndrome. In: Fisher RG, Boyce TG. Moffet’s Pe-
diatric Infectious Disease. A Problem-Oriented Approach, 4th edition. Baltimore, Lippincott
Williams & Wilkins, 2005:318-37.
17. Ward MA, Parcells CL. Fever: pathogenesis and treatment. In: Cherry JD, Harrison GJ,
Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ. Feijin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious
Diseases, 7th edition. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2014:83-8.
18. García O, Vall O. Tratamiento de la fiebre. In: Gacía O, Vall O. Protocolos Practicos de
Pediatria P3. Barcelona, Mosby / Doyma Libros, 1994:80-3.
19. Balamuth F, Alpern ER. Fever. In: Zorc JJ, Apern ER, Brown LW et al. Schwartz Clinical
Handbook of Pediatrics, 5th ed. Philadelphia, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2013:360-5.
20. van der Jagt EW. Fever. In: Hoekelman RA, Friedman SB, Nelson NM, Seidel HM, Weitzman
ML: Primary Pediatric Care, 3th edition. St. Louis, Mosby 1997: 959-66.
21. Alpern ER, Henretig FM. Fever. In: Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric Emergency
Medicine. 6th ed. Philadelphia. Wolters Kluwer – Lippincott Williams & Wilkins, 2010:266-75.
22. Leça A, Henriques C. Febre sem foco de infecção detectável. In: Amaral JMV. Tratado de
Clínica Pediátrica. Amadora, Abbott Laboratórios, L.da, 2008: 1364-9.
23. Neto G. Fever in the young infant. In: Moyer VA, Elliott EJ, Davis RL et al. Evidence Based
Pediatrics and Child Health. London, BMJ Books, 2000:178-88.
24. Brayden RM, Daley MF, Brown JM. Ambulatory & Community Pediatrics. In: Hay WW, Levin
MJ, Sondheimer JM, Deterding RR. Current Diagnosis & Treatment in Pediatrics, 18th edi-
tion. New York, Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2007:225-45.
25. Wols M, Hakim S. The febrile child. In: Strange GR, Ahrens WR, Schafermeyer R, Toepper
WC. Pediatric Emergency Medicine. A Comprehensive Study Guide. New York, Companion
Handbook, McGraw-Hill 1999:351-61.
26. Jaffe DM, Smith S, Lillis K et al. Infectious Disease Emergencies. In: Crain EF, Gershel JC.
Clinical Manual of Emergency Pediatrics, 3th edition. Singapore, McGraw-Hill International
Editions, 1997:338-9.

66

27. Jaffe D, Davis AT. Fever. In: Schwartz MW, Charney EB, Curry TA, Ludwig S. Pediatric
Primary Care. A Problem Oriented Approach, 2th edition. Chicago Year Book Medical Pu-
blishers, Inc, 1990:429-40.
28. Lorin MI. Temperature Regulation and Homeothermy. In: Lorin MI. The Febrile Child. Clinical
Management of Fever and Other Types of Pyrexia. New York, Wiley Medical Publication,
John Wiley & Sons, 1982:8-18.
29. Plipat N, Hakim S, Ahrens WR, Strange GR, Dobiesz VA. The febrile child. In: Strange
GR, Ahrens WR, McQuillen KK, Dobiesz VA, Lee P, Prendergast HM. Pediatric Emergency
Medicine. Just the Facts. New York, McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2004:205-11.
30. McPhee SJ, Pignone M, Schroeder SA. General approach to the patient; health maintenance
& disease prevention & Common symptoms. In: Tierney LM Jr, McPhee SJ, Papadakis MA.
Current Medical Diagnosis & Treatment. Adult Ambulatory & Inpatient Management. New
York, Lange Medical Books / McGraw-Hill, 2002:27-9.
31. Chércoles ER. Síndrome febril. In: Muñoz Calvo MT, Hidalgo Vicario MI; Rubio Roldán LA,
Clemente Polán J. Pediatria Extrahospitalaria. Aspectos básicos en Atención Primária, 3th
ed. Madrid, Ediciones Ergon SA, 2001:193-9.
32. Ducla Soares JL. Sintomas e Sinais Cardinais. In: Ducla Soares JL. Semiologia Médica.
Princípios, Métodos e Interpretação. Lisboa, Lidel. 2007:11-28.
33. Shah SS. Fever. In: Shah SS, Ludwig S. Pediatric Complaints and Diagnostic Dilemmas. A
case-based approach. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2004:291-3.
34. Tunnessen WW. Fever of undetermined origin. In: Tunnessen WW. Signs and Symptoms in
Pediatrics. Philadelphia, JB Lippincott Company 1983:2-5.
35. Grom AA. Fever and the inflammatory response. In: Long SS, Pickering LK, Proeber CG.
Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases 3th ed. Philadelphia, Churchill- Li-
vingstone Elsevier; 2008:94-8.
36. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Pocket Companion to Accompany Nelson Textbook
of Pediatrics. Philadelphia, W. B. Saunders Company, 2001: 369-71.
37. Powell KR. Fever. In: Kliegman RM, Behrman RM, Jenson HB, Stanton BF. Nelson Textbook
of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier Company, 2007:1084-7.
38. Bland JM, Altman DG. Applying Statistical methods for assessing agreement between two
methods of clinical measurement. Lancet 1986;i:307-10.
39. Kayman H. Management of fever: making evidence-based decisions. Clin Pediatr (Phila)
2003;42:383-92.
40. Taylor NAS, Tipton MJ, Kenny GP. Considerations for the measurement of core, skin and
mean body temperatures (review). J Therm Biol 2014;46:72-101.
41. Herzog L, Phillips SG. Adressing concerns about fever. Clin Pediatr (Phila) 2011;50(5):383-90.
42. Herzog LW, Coyne LJ. What is fever? Normal temperature in infants less than 3 months of age.
Clin Pediatr (Phila) 1993;32:142-6.
43. Mackowiak PA, Wasserman SS, Levine MM. A critical appraisal of 98,6F, the upper limit of the
normal body temperature, and the others legacies of Carl Reinhold August Wunderlich. JAMA
1992;268(12):1578-80.
44. Morley CJ, Hewson PH, Thornton AJ, Cole TJ. Axillary and rectal temperature measurements in
infants. Arch Dis Child 1992;67:122-5.
45. Chamberlain JM, Terndrup TE, Alexander DT et al. Determination of normal ear temperature with
an infrared detection thermometer. Ann Emerg Med 1995;25(1):15-20.
46. Roy S, Powell K, Gerson LW. Temporal artery temperature measurements in healthy infants,
children, and adolescents. Clin Pediatr (Phila) 2003;42:433-7.
47. Salgado M. Dados duma consulta privada individual de ambulatório extra-hospitalar de pediatria,
informatizada (1995 - 2014).
48. Powell KR, Smith K, Eberly SW. Ear temperature measurements in healthy children using arterial
heat balance method. Clin Pediatr (Phila) 2001;40:333-6.
49. Wailoo MP, Peterson SA, Whittaker H, Goodenough P. Sleeping body temperatures in 3-4 months
old infants. Arch Dis Child 1989;64:596-9.
50. Jackson JA, Petersen SA, Wailoo MP. Body temperature changes before minor illness in infants.
Arch Dis Child 1994;71:80-83.
51. Walker GA, Runde D, Rolston DM, Wiener D, Lee J. Emergency department rectal temperatures
in over 10 years: a retrospective observational study. World J Emerg Med 2013;4(2): 107-12.
52. Kelly G. Body temperature variability (part 1): a review of the history of body temperature
and its variability due to site selection, biological rhythms, fitness, and aging. Altern Med Rev
2006;11(4):278-93.
53. Sund-Levander M.Grodzinsky E. Time for a change to asses and evaluate body temperature in
clinical practice. Inter J Nurs Pract 2009;15:241-9.
54. Sund-Leander M, Forsberg C, Wahren LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body tempe-
rature in adult men and women: a systematic literature review. Scand J Caring Sci 2002;16:122-8.
55. Sund-Levander M, Grodzinsky E, Loyd D, Wahren LK. Errors in body temperature assessment re-
lated to individual variation, measuring technique and equipment. Int J Nurs Pract 2004;10:216-23.
56. Adam HM, Fever: measuring and managing. Pediatr Rev 2013;34(8):368-70.
A definição de febre deve basear-se no conhecimento e não na tradição
57. Purssel E. Fever in children – a concept analysis. J Clin Nurs 2013;23:3575-82, doi: 10.1111/
jocn.12347.
58. Sund-Levander M, Grodzinsky E. Bedöm kroppstemperatur baserat pa kunscap, inte pa tradition
(Evaluation of body temperature should be based on knowledge, not tradition). Lakartidningen
2010;107:1296-8. [Article in Swedish].
59. Thomas KA, Burr R, Wang S-Y, Lentz MJ, Shaver J. Axillary and thoracic skin temperatures poorly
comparable to core body temperature circadian rhythm: results from 2 adult populations. Biol Res
Nurs 2004;5(3):187-94.
60. Ng DKK, Lam JCY, Chow KW. Childhood fever revisited. HKMJ 2002;8(1):39-43.
61. Placidi G. Merusi I, Gagliardi L. Rectal, axillary or skin temperatures in newborns? J Preg Child
Health 2014;123. doi: 10.4172/2376-127X.1000123.
62. Takayama JI, Teng W, Uyemoto J, Newman TB, Pantell RH. Body temperature of newborns: what
is normal? Clin Pediatr (Phila) 2000;39:503-10.
63. Friedrichs J, Staffileno BA, Fogg L, et al. Axillary temperatures in full-term infants. Adv Neonat
Care 2013;13(5): 361-8.
64. Cimpello LB, Goldman DL, Khine H. Fever pathophysiology. Clin Ped Emerg Med 2000;1:84-93.
65. Connel F. The causes and treatment of fever: a literature review. Nurs Stand 1997;12(11):40-3.
66. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N. Pathogenesis of fever. In: El-Radhi AS, Carroll J, Klein N. Clinical
Manual of Fever in Children. Berlin, Springer-Verlag, 2009:47-61.
67. Anagnostakis D, Matsaniotis N, Grafakos S, Sarafidou E. Rectal-axillary temperatures difference
in febrile and afebrile infants and children. Clin Pediatr (Phila) 1993;32(5):268-72.
68. Mackowiak PA, Boulant JA. Fever’s upper limit. In: Macwkowiak PA: Fever. Basic Mechanisms
SETEMBRO
and Management, 2th edition. Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 1997:147-63.
69. Hasday JD, Singh IS. Fever and the heat shock response: distinct, partially overlapping proces-
ses. Cell Stress & Chaperones 2000;5(5):471-80.
70. Salgado M. O subfebril não existe: é uma mentira contada inúmeras vezes que se transformou
numa verdade (Editorial). Saúde Infantil 2014;36(2):55-6.
71. Walsh AM, Edwards HE, Courtney MD, Wilson JE, Monaghan SJ. Fever management: paediatric
2014 // 36 (2): 57-67
nurses’ knowledge, attitudes and influencing factors J Adv Nurs 2005;49(5):453-64.
72. Romanovsky AA, Quint PA, Benikova Y, Kiesov LA. A difference of 5ºC between ear and rectal
temperatures in a febrile patient. Am J Emerg Med 1997;15(4):383-5.
73. Horvath SM, Piersol GM. Oral and rectal temperatures of man. JAMA 1950;144(18):1562-5.
74. Messaritakis J, Anagnostakis D, Laskari H, Katerelos C. Rectal-skin temperature difference in
septicaemic newborns infants. Arch Dis Child 1990;65:380-2.
75. Bhandari V, Narang A. Thermoregulatory alterations as a marker for sepsis in normothermic pre-
SAÚDE INFANTIL
mature neonates. Indian Pediatr 1992;29(5):571-5.
76. Don Brown R, Kearns G, Eichler VF, Wilson JT. A probability nomogram to predict rectal tempera-
ture in children. Clin Pediatr (Phila) 1992;31:523-31.
77. Leduc D, Woods S, Canadian Paediatric Society, Community Paediatric Committee. Temperature
measurement in paediatrics. Position Statement. Posted: Jan 1 2000 Reaffirmed: Jan 30 2015.
http://www.cps.ca/documents/position/temperature-measurement.
78. El-Radhi AS. Determining fever in children: the search for an ideal thermometer. Br J Nurs
2014;23(2):91-4.
79. Leung A. Robson WL. Fever in childhood. Part 1: diagnosis and management. Can Fam Physician
1992;38:1832-6.
80. Callanan D. Detecting fever in young infants: reliability of perceived, pacifier, and temporal artery
temperatures in infants younger than 3 months of age. Pediatr Emerg Care 2003;19(4):240-3.
81. Zhen C, Xia Z, Jun ZY et al. Accuracy of infrared tympanic thermometry udes in the diagnosis of
fever in children: a systematic review and meta-analysis. Clin Pediatr (Phila) 2015;54(2):114-26.
82. Teller J, Rigazzi M, Simonetti GD, Lava SAG. Accuracy of tympanic and forehead thermometers
in private paediatric practice. Acta Paediatr 2014; 103(2):e80-3. doi: 10.1111/apa.12464. Epub
2013 Nov 18.
83. Schuh S, Komar L, Stephens D, Chu L, Read S, Allen U. Comparison of the temporal artery and
rectal thermometry in children in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;19(4):736-41.
84. Greenes DS, Fleisher GR. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in
infants. Arch Pediatr Adolesc Med 2001;155:376-81.
85. Banco L, Veltri D. Ability of mothers to subjectively assess the presence of fever in their children.
AJDC 1984;138(10):976-8.
86. Teng CL, Nik-Sherina H, Zailinawati AH, Tong SF. The accuracy of mother’s touch to detect fever
in children: a systematic review. J Trop Pediatr 2008;54(1):70-3.
87. Ring EF, Hartmann J, Ammer RT, Land D, Hand JW. Infrared and microwave medical thermome-
try. Experimental Methods Physical Sciences 2010: 43:393-448.
88. Gallimore D. Reviewing the effectiveness of tympanic thermometers. Nurs Times 2004;100(32):32-4.
89. Kushimoto S, Yamanouchi S, Endo T, et al. Body temperature abnormalities in non-neurological
critical ill patients: a review of the literature. J Intensive Care. 2014;18;2(1):14. doi: 10.1186/2052-
0492-2-14. eCollection 2014.
90. El-Radhi AS, Carroll J, Klein N. Hypothermia. In: El-Radhi AS, Carroll J, Klein N. Clinical Manual of
Fever in Children. Berlin, Springer-Verlag, 2009:193-210.
67