Classificação de Risco

ESI 4
Modelo Assistencial

• CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
 Novo modelo:
baseado na versão 4
do Emergency
Severity Index
 ESI v 4.0
• Classificação em 5 níveis
• Rápida identificação de pacientes que
necessitem atenção imediata
• Melhora do fluxo de pacientes na
Emergência
• Permite um maior número de
informações para a correta
classificação dos pacientes.
 Conceito
• ESI baseia-se em um algoritmo de
decisão dividido em 4 pontos de
decisão.
• Decisão A: O paciente está morrendo?
• Decisão B: O paciente pode esperar?
• Decisão C: Quais recursos serão
necessários?
• Decisão D: Como estão os sinais
vitais?
 ESI – V4

• Método
Algoritmo de decisão
 Classificação

• 1 - vermelho: deve ser visto imediatamente pelo médico. Necessita ressucitação

imediata pelo médico e enfermeira.

• 2 - laranja: deve ser visto inicialmente pela enfermeira e em menos de 5 minutos

pelo médico. Paciente levado para um leito disponível preferencialmente no Poli.

• 3 - amarelo: paciente deve ser visto em 15 minutos

• 4 - verde: paciente será avaliado pelo médico no consultório. Deve ser visto em até
30 minutos mas pode aguardar até 180 minutos sem riscos.

• 5 - azul: paciente sem caracterização de urgência ou emergência, fora da missão

do hospital, deve ser atendido pelo médico e referenciado para rede ambulatorial
do seu convênio.
SIM

SIM
 Paciente nível 1 -
vermelho

O paciente está morrendo?

O paciente precisa de alguma intervenção para salvar a vida?
O paciente requer uma via aérea imediata, medicação ou outra intervenção
• hemodinâmica?
O paciente tem alguns dos seguintes critérios: já está intubado, apnêico, sem
pulso, sofrimento respiratório grave, SpO2 < 90%, alterações agudas do
sensório, ou irresponsivo?
Questões adicionais:
O paciente tem uma via aérea pérvia?
O paciente está respirando?
O paciente tem pulso?
Existe alguma preocupação em relação a frequência, ritmo ou qualidade do
• pulso?
 Paciente 1 - vermelho
Intervenções
Intervenções críticas p/salvar a vida
Críticas Não Críticas
Ventilação AMBU Administração O2
Intubação ON/CN
Via aérea/respiração Via aérea cirúrgica Máscara
Suporte BIPAP/CPAP

Desfibrilação Monitor Cardíaco

Cardioversão de emergência
Terapia Elétrica Marca-passo externo

Descompressão torácica com agulha Exames diagnósticos

Pericardiocentese ECG
Toracotomia Labs
Procedimentos Acesso intraósseo ECO
FAST

Ressucitação volêmica significativa Acesso venoso

Administração de Sangue Soro p/manter acesso
Hemodinâmica Controle de hemorragia maciça

Naloxone Aspirina
Glicose 50% NTG IV
Dopamina/Adrenalina Antibióticos
Medicações Atropina Heparina
Adenosina Analgésicos
Nebulizações
 Paciente 2 - Laranja
Escala AVDI

Alerta. O paciente está acordado, alerta e

responde à voz. O paciente está orientado
A em relação ao tempo, lugar e a si próprio. A
Enfermeira da triagem pode obter uma

• É uma situação de alto risco?

história subjetiva

• O paciente está acometido de confusão, V

Verbal. O paciente responde ao estímulo
verbal abrindo os olhos quando alguém fala
com ele. O paciente não está orientado no
tempo, lugar e a si próprio.
letargia ou desorientação de início agudo?

• O paciente está com dor intensa ou em Dor. O paciente não responde ao comando
D verbal mas responde à dor.
grande sofrimento?

Irresponsividade. O paciente não verbaliza e

I não responde mesmo com a aplicação de
um estímulo doloroso.
 Exemplos de Situações de Alto
Risco
Sistema Exemplos/diagnósticos Sinais/Sintomas

Dor severa, sinais vitais estáveis

Dor abdominal no idoso
Abdômem Taquicardia, vômitos com sangue ou fezes com sangue
Sangramento gastrointestinal
vivo
Dor torácica Sinais vitais estáveis, constantes ou intermitentes
Oclusão arterial aguda Ausência de pulso distal
Cardíaco História de angioplastia com dor torácica Sinais vitais estáveis
Derrame pericárdico Dor torácica e dispnéia
Endocardite História de uso de drogas
Paciente imunocompometido Pode ou não ter febre
Geral Pacientes oncológicos
Transplante (pós ou em lista)
Torsão testicular Início súbito de dor testicular
Genitourinário
Insuficiência renal aguda Incapaz de fazer diálise
Gestação confirmada, , dor severa em quadrantes
Gravidez ectópica
Ginecológico inferiores.
Aborto espontâneo
Sangramento vaginal com taquicardia e pressão estável

Combativo, hostil, histérico

Tentativa/ideação suicida
Saúde Mental
Uso de aálcool e trauma
Estupro

Diagnóstico diferencial de meningite Dor de cabeça, febre e letargia

Neurológico História de multiplos acidentes cerebrovasculares Défice motor ou de fala
AVC isquêmico agudo Défice motor ou de fala
Fontanela afundada, turgor cutâneo diminuído, letargia
Vômitos, diarréia, incapacidade de via oral
Pediátrico Batimento de asa do nariz ou uso de musculatura
Ataque de asma
intercostal
Epiglotite aguda Sialorréia
Asma severa Dispnéia severa
Respiratório
Derrame pleural Dispnéia severa
Pneumotórax espontâneo Início súbito de dispnéia sevrea

Acidente de trânsito com perda de consciência História de trauma craniano

Trauma
Ferimento por arma branca na região inguinal Sangramento controlado, sinal óbvio de facada
 Paciente 2 - Laranja
• Sinais Vitais frequentemente não são úteis em identificar uma
situação de alto risco.

• Apresentação típica de uma queixa principal, sinais e sintomas, ou

história sugestiva de uma condição clínica que é séria e, a menos que
seja prontamente avaliada, pode deteriorar rapidamente.

• Frequentemente a idade, história médica pregressa e medicações em

uso podem influenciar na percepção da severidade da queixa
principal.
 Situações de Alto Risco

• Paciente apresenta-se com uma queixa principal ou história sugestiva de um

problema ou condição que seja grave.

• Questões que influenciam a percepção da gravidade:

‣ Idade

‣ Medicações em uso

‣ História médica pregressa

Abdome e Aparelho Gastrointestinal
• Dor abdominal como queixa mais frequente

• O que a torna de alto risco?

• Presença de taquicardia e taquipnéia

• Tipo da dor, localização e irradiação

• Idade

• Início da dor

• Náuseas, vômitos, diarréia severas com desidratação

• Presença de sangue no vômito ou fezes

• Normalmente classificado como nível 3

• Avaliar no contexto dos sinais vitais

 Cardiovascular

• Dor no peito é queixa mais comum

• A apresentação da Síndrome Coronariana Aguda nem sempre é

especifica

• Crise hipertensiva

• Oclusão arterial

• Febre após cirurgia de troca de válvula cardíaca

 Garganta, Nariz, Boca e Orelha

• Dor de garganta sem febre, comprometimento respiratório ou

instabilidade hemodinâmica é considerado nível 5 - azul.

• Abcesso peri-tonsilar com obstrução significativa da via aérea é

consierado nível 1 - vermelho

• Paciente com epistaxe deve ter sua TA veriicada, apesar de não estar
no algoritmo.

• Prestar atenção em epistaxes posteriores em pacientes em uso de

anticoagulante, uso de cocaína e em crise hipertensiva: nível 2
 Face

• Fraturas de face frequentemente estão associadas com outras lesões

mais sérias

• Trauma de face com comprometimento da via aérea deve ser triado

como nível 1
 Acidentes Ambientais

• Pacientes com lesões por inalação

• Se apresentar desconforto respiratório é considerado nível 1

 Geral

• Cetoacidose diabética

• Hiper ou hipoglicemia

• Paciente em diálise com fadiga impotante: Hipercalemia

 Genitourinário

• Torsão testicular: intervenção cirúrgica

• Retenção urinária aguda

Nível 2: sofrimento agudo
• Hipertrofia prostática benigna
 Saúde Mental

• Pacientes de alto risco tanto para si como para os outros

• Comportamento suicida, homicida, psicótico ou violento deve ser

considerado de alto risco

• Pesquisar sinais de trauma

• Intoxicações sem sinais de trauma ou risco de aspiração não são de

alto risco
 Neurológico

• Cefaléia de início súbito, “A mais forte que senti na vida”,

associada a vômitos, hipertensão ou alteração do nível de
consciência.

• Qualquer paciente com dor de cabeça, febre, vômitos,

letargia.

• Perda de força em hemicorpo, alteração de fala: considerar

AVE.

• Dor de cabeça que repita padrões anteriores não são

classificadas como nível 2.
 Oftalmológico
• Pacientes com trauma ocular direto

• Ruptura de globo ocular

• Hifema

• Perda súbita da visão, parcial ou total

• Oclusão da artéria central da retina

• Glaucoma de angulo fechado

• Descolamento de retina

• Queimadura por químicos

• Irrigação imediata
 Traumatológico

• Sintomas de síndrome compartimental

• Trauma de extremidade com comprometimento neurovascular

• Suspeita de fratura de bacia, quadril ou fêmur de deve ser avaliado

para risco de choque: nível 1 se necessidade de ressucitação
volêmica.
Transplante e Patologias Reumáticas

• Paciente pós-transplante estão sob risco de sepse ou rejeição aguda

• Paciente em lista de espera para transplante

• Paciente com doença reumática em uso de corticóide ou

imunossupressor
 Respiratório
• Pacientes com disfunção respiratória leve a moderada devem ter a FR e SatO2 medidas
para ver se preenche critério de nível 2

• Pacientes que apresentem disfunção respiratória severa que necessitem de intervenção

crítica (intubação) classificam-se como nível 1.

• Pacientes de alto risco são aqueles que estão ventilando e oxigenando mas estão em
sofrimento respiratório.

• Asma

• Embolia pulmonar

• Derrame pleural

• Pneumotórax

• Aspiração de corpo estranho

• Inalação de tóxicos

• Dispnéia associada a dor no peito.

 Toxicológico

• Pacientes com overdose devem rapidamente ser avaliados e

representam uma situação de alto risco

• Muitas vezes é difícil determinar o que e quanto ingeriu

• Se o paciente ingeriu intencionalmente e tem ideação suicida deve ser

considerado de alto risco

• Paciente que esteja apnêico na chegada: nível 1

 Trauma

• Obter sempre os seguintes detalhes:

✓ Idade, doenças prévias, mecanismo do trauma, perda de

consciência, localização da lesão penetrante e tipo de arma.

• Usar seu conhecimento de biomecânica e cinemática para determinar

se o paciente deve ser triado como nível 2.

• Pacientes com ferimentos penetrantes na cabeça, pescoço, tórax, ou

região inguinal deve ser triado como nível 1.
 Ferimentos

• O que determina se um ferimento classifica-se como nível 1?

• Existe sangramento sem controle?

• Há sangramento arterial?

• Tem amputação parcial?

• Como ocorreu o ferimento e se há alto risco a outros sistemas devido

ao mecanismo de trauma?

• Muitos ferimentos não preenchem critérios para nível 2.

• TODO o ferimento com sangramento incontrolável que requer

intervenções críticas devem ser classificados como nível 1.
 Confusão/Letargia/Desorientação
• Levar em consideração sempre o início do quadro

• Agudo sempre classificar como nível 2

• Não se enquadram os casos de demência confusão crônicas.

• As causas podem ser:

✓ AVE
✓ AIT
✓ Patologia estrutural do SNC
✓ Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos
✓ Intoxicações exógenas
 Dor Severa/Agitação

• Considerar para nível 2 os pacientes que tenham dor classificada

como 7 ou mais na escala visual análaga da dor. Levar em
consideração sempre o contexto.

• Pacientes acometidos de estresse fisiológico ou psicológico grave.

 Recursos Necessários

• A previsão dos recursos necessários é parte integral para os

pacientes triados como 3,4 e 5.

• Permite uma decisão de CR com maior precisão.

• Separa os pacientes que necessitam um grande número de recursos

daqueles que necessitam poucos recursos, melhorando o fluxo de
pacientes na Emergência.
Como identificar os Pacientes amarelos,
verdes e azuis (nível 3,4 e 5)?

Questão Chave
• “Em virtude da queixa deste paciente, quantos recursos os
provedores desta Emergência provavelmente utilizarão?”

• Pacientes que não necessitarão de algum recurso serão classificados

como Azuis.
 Como identificar os Pacientes
amarelos, verdes e azuis?
Recursos para o Sistema de Triagem ESI

São recursos Não são recursos

Exames Laboratoriais História e Exame físico

ECG, RXs, Tomografia, Ecografia Testes “point-of-care” (ex. HGT)

Hidratação parenteral Heparinização de cateter

Medicações nebulizadas, IV ou IM Medicação VO

Imunização p/ tétano
Prescrição de receitas

Consulta com especialista

Procedimento simples: Reparo de Cuidados simples com feridas (curativo, revisão)

lacerações, sondagem vesical

Procedimento complexo: Sedação Muletas/bengalas, tipóias, imobilização não

gessada
 Como identificar os Pacientes
amarelos, verdes e azuis?

• O número de recursos necessários é proporcional ao tempo de

permanência na Emergência.

• Não importa o número de testes e sim o tipo de teste necessário.

P/ex. um paciente que necessite EQU e HMG tem umamenor
acuidade que um paciente que necessite um HMG e um RX de
tórax.

• Pacientes com previsão de mais recursos a serem consumidos

serão triados em níveis mais acima diminuir o tempo de
permanência.
 Sinais Vitais - Definição
Sinais Vitais Padrão

Sinal Vital Definição

A pressão ou tensão do sangue dentro das artérias sistêmicas, mantidas pela contração
Pressão Sanguínea do ventrículo esquerdo, a resistência das arteríolas e capilares, a elasticidade das
paredes arteriais, assim como pela viscosidade e volume do sangue.

Frequência çardíaca A medida dos batimentos cardíacos, registrado pelo número de batidas por minuto.

O grau de temperatura, um indicador da presença de doença ou ameaça a saúde

Temperatura
independente de outros sinais coletados pelo exame simples.

Frequência
Frequência da respiração, registrada pelo número de respirações por minuto.
Respiratória

Saturação de Saturação da oxihemoglobina de acordo com a absorção da luz. Pode prever sinais
Oxigênio precoces de deterioração pulmonar ou cardiovascular.

Sensação de desconforto causada por estímulo lesivo transmitida por estruturas

Dor nervosas especializadas até o cérebro, onde a sua percepção é modificada pela
congnição e emoção.
 Sinais Vitais

• Não fazem parte da triagem dos pacientes classificados como

nível 1 e 2 pois não influenciam na decisão. Fazem parte da
avaliação inicial.

• Orientam a triagem dos pacientes nível 3.

• Definem se um paciente nível 3 deve ser triado como 2 se

estiverem na faixa de risco.

• A temperatura deve ser medida nos pacientes com suspeita de

quadro infeccioso apenas como sinal complementar.

• Em crianças até 3 anos a temperatura entra no algoritmo de

decisão
 SUPERLOTAÇÃO

• Condição considerada quando temos

demanda acima de 30% da capacidade
instalada de leitos na emergência.
 Fechamento da
Emergência
• Considerar quando configurada a
condição de SUPERLOTAÇÃO.
• É um ato administrativo facultado ao
Diretor Médico da Instituição
• NUNCA deve ser adotada pelo médico
plantonista
 Etapas para o
• fechamento
Identificação pela Sup. Médica ou Assistencial da situação
de Superlotação

• Certificar-se de que todas as outras medidas de prevenção

foram tomadas

• Suspender toda e qualquer transferência solicitada

• Garantir o atendimento de todos os pacientes que já

estavam aguardando atendimento

• Comunicar e obter a validação do Sup. Médico da

Instituição

• Envolver a assessoria de comunicação para divulgação a

comunidade

• Comunicar os principais serviços de atendimento PH