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Unigranrio Medicina 11 perodo Pediatria 1 portflio LCS, 2 meses de idade, natural de Duque de Caxias, deu entrada no servio de emergncia

a do Hospital Estadual Ado Pereira Nunes no dia 21/04/2011 com queixa cansao, tosse e febre h 7 dias. Sua anamnese revelou que a paciente era previamente hgida, que sua me havia realizado 4 consultas de pr-natal sem intercorrncias e que o parto havia sido a termo. Alimentao exclusiva de leite materno e condies scio-econmicas razoveis, com casa de alvenaria, gua encanada e esgoto tratado. Ao exame fsico apresentava-se anictrica, aciantica, taquipneica e afebril ao toque. Aparelho cardiovascular e abdome sem demais alteraes, mas apresentava MVUA, mas com sibilos difusos em ambos hemitraxes, taquipnia de 67 irpm e retraes inter e subcostais. Foi internada no dia 22/04/2011 e subiu para a enfermaria peditrica com o diagnstico de bronquiolite. Dia 22/04/2011 foi realizado um hemograma completo que evidenciou 12.660 leuccitos, sendo 53% de linfcitos e 27% de segmentados, sem desvio, altamente sugestivo de patologia viral e foi feito tambm um Rx de trax, onde evidenciou-se retificao dos arcos costais, hiperinsuflao e um discreto infiltrado peri-hilar, tambm sugestivo de bronquiolite. Sua conduta foi mantida do dia 23 para o dia 24, e neste mesmo dia foi solicitado novo laboratrio (HC + BQ) e um novo Rx de trax, e deixado em seu pronturio uma orientao que em caso houvesse piora laboratorial, que se inicia-se tratamento com amoxacilina + clavulanato. Seu laboratrio veio com uma piora em sua srie branca, apresentando ento, no dia 24/04/2011: 17.000 leuccitos, ainda com predomnio linfocitrio, mas com leve desvio esquerda (4 bastes). Provavelmente isso foi considerado uma piora laboratorial, e iniciou-se ento o tratamento com Clavulin, mesmo com a referida melhora clnica da paciente. No dia 25/04 seguindo-se com a melhora clnica do paciente, o esquema antibitico foi trocado para ampicilina+gentamicina, sem qualquer justificativa para a troca anotada no pronturio. No dia 26/04 a paciente encontrava-se em timo estado geral, e manteve-se a conduta, realizando-se at ento 2 dias de ampi+genta e 1 dia de Clavulin. Dia 27/04 discutimos com o professor Leonardo sobre a questo do uso indiscriminado de atbs mesmo em patologias que no tm necessidade do uso dos mesmos, e optamos por retirar o esquema que estava sendo feito, e ao examinar a criana optamos ainda pela sua alta hospitalar devido a sua melhora exponencial do quadro de entrada e j sem sinais de esforo respiratrio.

Bronquiolites virais

A bronquiolite uma inflamao da mucosa do trato respiratrio inferior, geralmente de etiologia viral. O vrus mais freqentemente envolvido o vrus sincicial respiratrio (VSR), embora muitos outros possam levar a essa condio, como o influenza vrus, metapneumovrus, bocavrus, rinovrus, adenovrus, etc. a causa mais comum de infeco do trato respiratrio inferior em crianas at os dois anos de idade, sendo o principal motivo de internao por causas respiratrias em lactentes. DIAGNSTICO: Idade entre 0 e 2 anos; Incio agudo de sintomas respiratrios como coriza, tosse, espirros precedidos ou no de febre; Taquipnia, com ou sem insuficincia respiratria; Sinais clnicos de obstruo das vias areas inferiores, como sibilos, expirao prolongada; PONTOS IMPORTANTES: O diagnstico da bronquiolite clnico, baseado nos critrios acima; A oximetria deve ser realizada para os pacientes atendidos em hospitais; A presena de estertores difusos ausculta pulmonar um achado freqente, no sendo patognomnico de pneumonia; Lactentes nascidos com baixo peso, ou prematuros, podem se apresentar com apnia; EXAMES LABORATORIAIS: Pacientes com quadro clnico tpico, sem sinais de insuficincia respiratria no necessitam de estudo radiolgico do trax;

A radiografia de trax pode ser realizada seguintes situaes: Quando h dvida diagnstica; Quando a evoluo clnica no segue o padro habitual; Para pacientes admitidos na UTI; Hemograma no auxilia na diferenciao entre infeces virais e bacterianas;

TRATAMENTO A maioria dos casos podem ser tratados em domiclio.

Critrios de admisso: Sinais clnicos de insuficincia respiratria; Hipoxemia (<92%); Letargia; Incapacidade de ingerir lquidos; Considerar admisso em pacientes de alto risco: o Lactentes jovens; o Prematuros abaixo de 35 semanas; o Portadores de displasia broncopulmonar; o Cardiopatias congnitas cianognicas repercusso hemodinmica; o Imunodeprimidos.

ou

com

Terapia farmacolgica: Broncodilatadores: o A maioria dos pacientes no se beneficia do tratamento com broncodilatadores; o Em pacientes com sinais de desconforto respiratrio pode ser feito um teste teraputico, particularmente naqueles com antecedentes pessoais ou familiares de atopia; o A epinefrina tambm pode ser utilizada,devido a sua ao alfa e beta agonista. Seu uso deve ser feito em ambiente hospitalar; o A manuteno dessas medicaes s se justifica se houver melhora clnica significativa aps 30 minutos da administrao da primeira dose. Sugere-se a avaliao de parmetros objetivos, como freqncia respiratria e saturao de oxignio; o No h benefcio no uso de brometo de ipatrpio em pacientes com bronquiolite; Corticoesterides: o O uso de corticoesterides sistmicos no indicado no tratamento rotineiro dos pacientes com bronquiolite; o No h benefcio no uso de corticoesterides por via inalatria na fase aguda do tratamento de pacientes com bronquiolite; o No foi demonstrado benefcio a longo prazo no uso de corticoesterides inalatrios para preveno de hiperreatividade brnquica ps bronquiolite viral; Antimicrobianos: o A ribavirina no deve ser utilizada no tratamento rotineiro dos pacientes com bronquiolite; o A ribavirina pode ser utilizada em pacientes com quadros muito graves ou em portadores de imunodeficincias graves, com bronquiolite causada por vrus sincicial respiratrio, mediante confirmao etiolgica;

O oseltamivir liberado para uso em crianas acima de 1 ano de idade, e pode ser utilizado para o tratamento das infeces causadas pelo vrus Influenza em duas situaes: Pacientes de alto risco para infeco grave; Pacientes saudveis com quadro clnico grave;

O benefcio do tratamento maior quanto mais precocemente utilizado. Se iniciado at 12 horas do incio dos sintomas, diminui o tempo de durao da doena em 3 dias. Se iniciado nos primeiros dois dias, diminui a durao em 1 dia; Antibiticos no devem ser utilizados no tratamento de rotina da bronquiolite, exceto em infeces bacterianas documentadas. A presena de estertores faz parte do quadro clnico, e sua presena no caracteriza pneumonia bacteriana; A otite mdia aguda a complicao bacteriana mais freqente nos pacientes com bronquiolite, encontrada em cerca de 50% dos pacientes. O tratamento das otites agudas deve seguir a recomendao habitual, independente da presena da bronquiolite; Antihistamnicos, descongestionantes, antitussgenos no devem ser utilizados em pacientes com bronquiolite;

Terapia no farmacolgica:

Oxignio: Pacientes com sinais de insuficincia respiratria devem receber oxignio a fim de manter a saturao de oxignio acima de 92%, e o mesmo deve ser retirado gradualmente, at que a saturao esteja consistentemente acima de 94% em ar ambiente; Fisioterapia respiratria: o A fisioterapia respiratria por tcnicas de vibrao e/ou percusso no diminui o tempo de internao nos pacientes com bronquiolite. Os estudos avaliados no incluem pacientes em ventilao pulmonar mecnica, ou admitidos em unidades de terapia intensiva. Alguns guidelines recomendam a aspirao das vias areas superiores como uma medida eficaz. Monitorizao: o Pacientes hospitalizados em unidades de terapia intensiva devem ter monitorizao cardaca e respiratria constantes; o Pacientes de alto risco hospitalizados devem permanecer com monitorizao cardaca e respiratria constantes; o Pacientes internados na enfermaria com quadros moderados devem ser submetidos a reavaliaes clnicas freqentes, bem como a medidas intermitentes da oximetria; o A oximetria contnua em pacientes fora das unidades de terapia intensiva aumenta o tempo de internao hospitalar;

Critrios de alta hospitalar:


Sem necessidade de oxignio Saturao estvel acima de 94% em ar ambiente por mais que 12 horas; Ingesta via oral acima de 75% do basal.

CONSIDERAES PESSOAIS Durante este tempo que tenho tido para aprender dentro da pediatria do HEAPN, consegui retirar j vrias coisas positivas que com certeza faro diferena na minha prtica mdica l na frente. Estar em contato com o paciente extremamente benfico, pois na prtica, e com suporte acadmico de nossos professores, temos o ambiente propcio para que o aprendizado acontea da melhor maneira possvel. Infelizmente o mesmo acaba sendo prejudicado por pontos negativos, mas que ao meu ver so superados pelos aspectos positivos da cadeira de pediatria. Um dos negativos, como exemplo, posso citar o horrio exigido. Ao receber falta pelo dia inteiro o aluno acaba por se tornar desestimulado a continuar no cenrio, por causa de um atraso de certas vezes, minutos. E devemos considerar sempre que imprevistos acontecem. Defendo sim o controle rigoroso do horrio para que se evite que vire baguna, mas que o atraso de minutos seja computado proporcionalmente ao atraso, ou seja, 1 tempo apenas. Caso o aluno chegue alm do primeiro tempo, a sim poderia ser considerada a falta sobre o dia inteiro. Infelizmente outro problema que tenho para citar a questo das faltas em dia de planto. Sei que se o portal abre para o professor e o aluno no estiver presente, com certeza ele deve lanar a falta. O portal ou no deveria abrir para o professor do cenrio que estamos rodando no dia do planto ou algo deveria ser acordado entre direo e professor, para que os dias de planto fossem respeitados e no fossem lanadas faltas no dia especfico. Tal comunicao entre nossos docentes e a direo extremamente necessria para que se evite transtornos futuros quanto a faltas e reprovaes por causa das mesmas. Sobre pontos positivos, eu poderia citar inmeros, como a grande variedade de patologias que recebemos em nossa enfermaria, principalmente por ser um hospital referncia, da grande disposio dos professores em nos ensinar, e de sua alta qualificao como pediatras e educadores, sem exceo. Os rounds so um momento a parte, onde, ao meu ver, onde mais se aprende, desde que ele seja bem dirigido. Concluindo, apesar de certos pontos negativos na cadeira de pediatria da Unigranrio, os mesmo no ultrapassam os limites, e podem ser corrigidos facilmente, os pontos positivos superam, de longe, os negativos, e posso afirmar que tenho extrado o melhor possvel do que o cenrio e os professores tm a me oferecer.

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