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ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

BRUNO REIS DE OLIVEIRA HELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO JOSÉ FERREIRA NETO

A GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS:

uma avaliação do Prêmio Célio de Castro

Belo Horizonte

2008

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BRUNO REIS DE OLIVEIRA HELEN CRISTINY TEODORO COUTO RIBEIRO JOSÉ FERREIRA NETO

A GESTÃO DA QUALIDADE HOSPITALAR EM MINAS GERAIS:

uma avaliação do Prêmio Célio de Castro

Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Gestão Hospitalar da Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais para obtenção do título de Especialista em Gestão Hospitalar.

Tutora: Débora Marques Tavares

Belo Horizonte

2008

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OLIVEIRA,

Bruno

Reis

de;

RIBEIRO,

Helen

Cristiny

Teodoro

Couto; FERREIRA NETO, José.

 

A

gestão

da

qualidade

hospitalar

em

Minas

Gerais:

uma

avaliação do Prêmio Célio de Castro

Monografia. Curso de Especialização em Gestão Hospitalar. Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2008. 67 f.

Tutor: Débora Marques Tavares.

Palavras chave do trabalho: 1. Gestão da qualidade. 2. Acreditação. 3. Gestão hospitalar. 4. Pro-Hosp.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a todos os que me ajudaram, direta e indiretamente, na consecução desse trabalho: àqueles que me ensinaram a vida; a quem primeiro me apresentou o alfabeto e aos que o complicaram em verbo árido ou poesia; aos tropeços e frustrações porque nada é mesmo tão fácil ; ao trabalho que dignifica o homem; à incansável motivação do amor.

Bruno Reis de Oliveira

A DEUS, autor e consumador da vida, por me proporcionar vivenciar mais uma etapa da minha caminhada acadêmica. Ao meu amado Bruno Ribeiro, por todo incentivo, companheirismo e amor, obrigada por você existir! À minha querida mãezinha Cida pelo amor e orações. Aos amigos, familiares e todos os colegas da Secretaria de Estado de Saúde que torceram por mim, principalmente ao Chico e Nery pelo apoio, e à Helidea, Lismar por terem me conduzido para os trilhos da qualidade em saúde.

Helen Cristiny Teodoro Couto Ribeiro

Agradeço, primeiramente, a Deus, meu Senhor; à minha esposa Leila; aos filhos Pedro e Isabella; irmãos; e a todos que contribuíram por mais um passo na minha vida.

José Ferreira Neto

Agradecemo-nos pelo trabalho conjunto e pelo apoio que cada um prestou a cada um. “Todos juntos somos fortes”. Aos professores da ESP/MG, pela possibilidade do aprendizado nesses meses de duração do Curso. Enfim, à Débora, nossa tutora, que nos ajudou a consolidar esse trabalho e muito contribuiu com seus ensinamentos e experiência, jamais negados

Os autores

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RESUMO

A gestão da qualidade em saúde tem sido um tema amplamente discutido na

contemporaneidade, entre as diversas áreas e setores. Isso se deve a uma gama de fatores

observados que perpassa desde questões legais com a crescente judicialização da saúde ,

até questões econômicas ou relacionadas à necessidade de garantir níveis satisfatórios de

segurança na prestação dos serviços em saúde. Esse último fator é o cerne da acreditação, que pressupõe o estabelecimento de padrões garantidores da qualidade da assistência. A

partir desse contexto, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) identificou a necessidade de avaliar as melhores práticas de gestão dos hospitais participantes do Programa de Melhoria e Fortalecimento dos Hospitais de Minas Gerais Pro-Hosp e lançou, em 2008, o Prêmio Célio de Castro. Nesse sentido, este trabalho objetiva descrever e analisar o processo de criação e desenvolvimento do Prêmio Célio de Castro, bem como interpretar criticamente o seu resultado à luz da gestão da qualidade hospitalar, buscando trazer contribuições para a melhoria do seu desenho como política pública estratégica no contexto do atual Governo estadual em Minas Gerais. Enfim, como orientação metodológica, parte-se da estratégia da pesquisa-ação para a realização desse trabalho.

Palavras-chave: gestão da qualidade; acreditação; gestão hospitalar.

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABNT

Associação Brasileira de Normas Técnicas

AMCHAM

Câmara Americana de Comércio

ANVISA

Agência Nacional de Vigilância Sanitária

BSC

Balanced Scorecard

CAE

Canada Award for Excellence

CAC

Colégio Americano de Cirurgiões

CAS

Coordenadoria de Atenção à Saúde

CBA

Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde

CBC

Colégio Brasileiro de Cirurgiões

CCHSA

Canadian Council on Health Services Accreditation

CF/88

Constituição da República Federativa do Brasil de 1988

CTI

Centro de Tratamento Intensivo

EA

Evento Adverso

EAI

Evento Adverso Inesperado

EAS

Evento Adverso Sério

ESP/MG

Escola de Saúde Pública de Minas Gerais

EUA

Estados Unidos da América

FNQ

Fundação Nacional da Qualidade

Gespública

Programa Nacional de Gestão Pública e Desburocratização

GRS

Gerência Regional de Saúde

HOPE

Comitê Permanente dos Hospitais da União Européia

IAC

Instituição Acreditadoras

IH

Infecção Hospitalar

IPEA

Instituto de Pesquisa Economia Aplicada

IQG

Instituto Qualisa de Gestão

ISO

International Organization for Standardization

ISQua

Sociedade Internacional de Qualidade na Saúde

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JCAHO

Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations

 

JCI

Joint Commission International

 

MBA-OPSH

Manual

Brasileiro

de

Acreditação

-

Organizações

Prestadoras

de

Serviços Hospitalares

 

MBNQA

Malcolm Baldrige National Quality Award

 

OMS

Organização Mundial da Saúde

 

ONA

Organização Nacional de Acreditação

OPAS

Organização Panamericana de Saúde

OPSS

Organização Prestadora de Serviços de Saúde

 

PACQS

Programa de Avaliação e Certificação em Saúde

PBQP

Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade

PGAQS

Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde

 

PQGF

Prêmio de Qualidade do Governo Federal

 

PQSP

Programa da Qualidade no Serviço Público

 

Pro-Hosp

Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG

QEP

Quality European Prize

 

SES/MG

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

 

SUS

Sistema Único de Saúde

 

VISA

Coordenadoria de Vigilância Sanitária

 

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SUMÁRIO

1.

INTRODUÇÃO

8

2.

METODOLOGIA

11

3.

MARCO TEÓRICO

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3.1.

Gestão da qualidade: evolução histórica e principais conceitos

14

3.2.

A gestão da qualidade em saúde

21

3.3.

Experiências de certificação e premiação em gestão da qualidade

28

3.3.1.

International Organization for Standardization (ISO)

30

3.3.2.

Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP)

31

3.3.3.

Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ)

31

3.3.4.

Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS)

32

3.3.5.

Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

35

3.3.6.

Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint Commission International (JCI)

35

3.3.7.

Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA)

37

3.3.8.

Acreditação Internacional Canadense - Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA)

39

3.3.9.

Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da Organização Nacional de Acreditação (ONA)

40

4.

DESCRIÇÃO DO PROCESSO: DA CONCEPÇÃO À PREMIAÇÃO

45

4.1.

Estratégias preliminares

45

4.2.

O Prêmio Célio de Castro

46

4.3.

A execução da avaliação dos hospitais para o Prêmio Célio de Castro

48

5.

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

53

6.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

58

7.

REFERÊNCIAS

59

8

1. INTRODUÇÃO

Há uma tendência, na atualidade, em se discutir o tema da qualidade. Observa-se que

toda essa discussão, tanto nos setores produtivos de mercado como nos setores de prestação de serviço como é o caso das organizações prestadoras de serviço de saúde, por exemplo, os hospitais é conseqüência de uma série de fatores, determinada, antes de tudo, pelas constantes transformações no panorama nacional e internacional contemporâneo. O cenário econômico que se apresenta às organizações hospitalares, por exemplo, impõe a essas instituições a necessidade de realizar uma gestão mais criteriosa e regulada, com planejamento estratégico e gerência eficiente de custo, o que determina importantes alterações nas práticas de gestão adotadas. Essa postura demonstra-se essencial para sua manutenção em um mercado tão competitivo e oneroso como o do setor de saúde. Campos (2008a, p. 20) descreve que, no caso dos prestadores do SUS, a defasagem da tabela de remuneração dos procedimentos é algo recorrente e, na saúde suplementar, não se consegue acompanhar a inflação do setor que é a mais alta do mercado. Diante disso,

alternativas em programas de qualidade, para a

tem se mostrado

conforme Campos (2008a, p. 20) as “[

otimização dos recursos e da gestão como alternativa à sobrevivência [

uma alternativa quase imprescindível. Outra mudança de cenário tem sido o aumento da conscientização da população sobre os direitos do cliente/paciente. Esse movimento acontece tanto para os usuários do sistema de saúde público, quanto para os do sistema privado, e se torna possível graças à facilidade de acesso às informações, com a disseminação da internet, por exemplo. Isso determina uma mudança de paradigma na relação paciente-profissional da saúde ao lado do avanço tecnológico e da chamada judicialização da saúde.

Assim, a co-responsabilidade das organizações hospitalares em relação à assistência prestada aos clientes/pacientes faz com que elas, cada vez mais, busquem, por meio da gestão

da qualidade, [

a organização de seus processos e o gerenciamento dos riscos, com o

intuito de evitar e reduzir as probabilidades de ocorrências indesejadas decorrentes da

assistência prestada ao cliente [

Diante dessas exigências, que vêm historicamente acompanhadas de toda uma evolução dos conceitos e das ferramentas da gestão da qualidade nos mais diversos setores do mercado, nas várias partes do mundo, a Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) lançou, no início de 2008, o chamado Plano de Gestão da Qualidade em Saúde,

]

]”

]

]

(ALMEIDA, 2005 apud CAMPOS, 2008a, p. 20).

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que envolveu um conjunto de ações coordenadas e complementares, concebidas com o intuito de provocar a disseminação da cultura da gestão pela qualidade na área de saúde no Estado. Uma das principais ações desse Plano foi a instituição do Prêmio Célio de Castro, que representou uma oportunidade de reconhecimento das melhores práticas de gestão da qualidade incorporadas pelos hospitais participantes do Pro-Hosp, um Programa criado em 2003 direcionado ao fortalecimento das principais unidades hospitalares de Minas Gerais. Nesse contexto, o presente trabalho tem como objetivo geral descrever e analisar o processo de criação e desenvolvimento do Prêmio Célio de Castro, bem como interpretar criticamente o seu resultado à luz da gestão da qualidade hospitalar, buscando trazer contribuições para a melhoria do seu desenho como política pública estratégica no contexto do atual Governo estadual em Minas Gerais. Como objetivos específicos, desdobrados desse objetivo geral, podem-se enumerar:

realizar uma revisão bibliográfica sobre a gestão da qualidade, principalmente aquela relacionada à gestão da qualidade hospitalar; descrever as etapas percorridas no planejamento, criação e operacionalização do Prêmio, bem como avaliar todas essas etapas; levantar e analisar os dados secundários relacionados com o processo de premiação; levantar e analisar criticamente os pontos fortes e as oportunidades de melhoria no âmbito do Prêmio; consolidar reflexões que contribuam no planejamento e conseqüente aprimoramento do Prêmio nas próximas edições. A gestão da qualidade não é nenhuma novidade no âmbito das práticas adotadas pelas organizações em todo o mundo, com o objetivo de atingir maior eficiência produtiva ou um nível de reconhecida excelência em seus produtos. Também na área da saúde, muitas são as organizações que buscam incorporar as práticas de gestão da qualidade, a fim de que se habilitem a monitorar os pontos críticos que envolvem a prestação de tal atividade de risco, além de favorecer o redesenho e a padronização dos seus processos para alcançar os resultados desejados. Diante do grande risco que representa a prestação de serviços de saúde, bem como devido à necessidade crescente das organizações de trabalharem a partir de uma cultura de qualidade, torna-se imprescindível para os gestores de políticas públicas relacionadas a essa atividade avaliar e estimular a sedimentação dessa cultura nos serviços. Tal necessidade é

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ainda mais premente nos serviços hospitalares, que apresentam, via de regra, uma realidade mais crítica, observada pelas ocorrências usuais de eventos adversos e pela sua incipiência de gestão, conforme atesta relatório do Banco Nacional de Desenvolvimento (BARBOSA et al., 2002). Assim, uma análise inaugural do Prêmio Célio de Castro, iniciativa pioneira no Estado de Minas Gerais, permite dotar esses gestores de ferramentas para fazer cumprir as incumbências relatadas acima. Devido à novidade que representa esse Prêmio para os gestores da SES/MG, a sua avaliação também se revela necessária, visto que ela poderá fornecer subsídios para esses atores aprimorarem os pontos dificultadores do processo, contribuindo para o redesenho e melhoria do Prêmio como um todo. Por fim, as conclusões desse trabalho avaliativo representam uma importante ferramenta em direção à expansão do escopo da metodologia de gestão da qualidade hospitalar para outros níveis de saúde ou redes assistenciais do Estado, como a atenção primária, por exemplo o que demonstra alinhamento com a estratégia da SES/MG, de incentivar o desenvolvimento do enfoque na qualidade dos serviços. Além disso, elas podem servir de contribuição acadêmica para pesquisadores e interessados em geral no tema, ou para outros governos que queiram adotar essa mesma orientação na formulação de suas políticas públicas de saúde.

Assim sendo, esse trabalho se organiza da seguinte forma. Na seção 2, é abordada a metodologia empregada no processo de elaboração do trabalho, visto a relevância que ela tem no desenvolvimento do mesmo. Na seção 3, procurou-se fazer um resgate da literatura acerca dos temas da gestão da qualidade, da gestão da qualidade em saúde e das experiências existentes em relação a premiação, certificação e acreditação. Em seguida, foi feita a descrição de todo o processo do Prêmio Célio de Castro propriamente dito. Na seção 5 realizou-se a discussão dos resultados em relação ao Prêmio, a partir da experiência vivenciada em 2008 e das contribuições da literatura sobre o tema, a que se seguem as conclusões finais desse trabalho.

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2. METODOLOGIA

O êxito do presente trabalho depende, em grande parte, da opção por uma metodologia de pesquisa que seja coerente com as peculiaridades dos objetivos perseguidos pelo mesmo. Essa preocupação é aprofundada ainda mais pela necessidade de se propor uma intervenção em uma realidade dada, buscando melhorias nos processos e resultados desse ambiente de interação social, o que aumenta o grau de responsabilidade dos pesquisadores. Por isso mesmo, dada a natureza do objeto de pesquisa qual seja, o Prêmio Célio de Castro e o intuito de trazer alguma implicação prática efetiva de ação na realidade social, proporcionando melhorias, optou-se, como estratégia precípua dessa pesquisa, o método da pesquisa-ação. De acordo com Thiollent (1985), a pesquisa-ação é uma linha de pesquisa que se orienta para a transformação de problemas ou para atingir algum tipo de transformação no âmbito social. Ela pressupõe alguma forma de ação ou, em outras palavras, a resolução desses problemas a partir da ação dos pesquisadores e dos atores diretamente envolvidos com os problemas, o que se direciona para o alcance de realizações determinadas. Sua diferenciação da chamada pesquisa participante estaria, justamente, no fato de que essa modalidade de pesquisa dirige-se, unicamente, à participação adequada dos observadores em relação aos grupos observados, com a finalidade de reduzir a assimetria informacional entre esses pólos, não se voltando, enfim, para alguma forma de ação (THIOLLENT, 1982 apud SILVA, 1991). Conforme se pode concluir, então, a pesquisa-ação é um tipo de pesquisa social que propicia a geração de conhecimento pela experiência de envolvimento dos pesquisadores com a dada realidade. Consoante Thiollent (1985, p. 39), “a relação entre conhecimento e ação está no centro da problemática metodológica da pesquisa social voltada para a ação coletiva”. Disso decorre a importância de se realizar um resgate bibliográfico sobre o tema estudado em profundidade, seguido de uma descrição minuciosa dos processos sociais analisados, a fim de que o pesquisador possa estar preparado para executar o seu papel de agente nesse ambiente. Isso posto, tem-se que o espaço de ação destinado aos pesquisadores desse trabalho complementando, assim, as etapas metodológicas da pesquisa-ação seria mesmo o de incorporação do papel de atores no processo de avaliação das próximas edições do Prêmio, como avaliadores, e de formulação e redesenho de políticas públicas, como servidores públicos da SES/MG alocados em áreas afins à que se encontra a coordenação do Plano de

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Gestão da Qualidade em Saúde. Nessas duas esferas dar-se-ia, portanto, a atuação dos pesquisadores no processo de resolução das dificuldades encontradas no modelo inicial. Assim sendo, esse trabalho utilizou, em primeiro lugar, da técnica da revisão bibliográfica sobre a temática da gestão da qualidade, com foco na gestão da qualidade hospitalar, a fim de que se pudessem analisar os resultados alcançados pelo Prêmio à luz desse referencial teórico. Utilizaram-se como fontes de pesquisa a literatura clássica sobre o tema (tomando como referência autores de destaque na matéria, como Donabedian e Mendes), bem como artigos científicos e demais trabalhos acadêmicos e técnicos, principalmente aqueles elaborados pelo Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar e pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) que forneceram o fundamento metodológico do próprio Prêmio.

Em um segundo momento, realizou-se uma descrição detalhada do processo que envolveu a criação e a condução do Prêmio Célio de Castro. Para isso, buscaram-se os dados em fontes secundárias, como documentos produzidos pelos envolvidos no Prêmio e a Resolução que o instituiu. Os pesquisadores, como avaliadores dos hospitais, atuaram também, em contribuição com esse trabalho, como observadores participantes 1 deflagrando, portanto, outra técnica aqui empregada , o que os habilitou a contribuir com o refinamento das informações e com a análise mais apropriada dos pontos críticos. Muitas das reflexões expostas na seção referente à Discussão dos Resultados foram enriquecidas pelo resgate das reuniões dos grupos de avaliadores e de suas impressões gerais da visita. Enfim, ainda que a pesquisa-ação seja ponto de crítica na Academia havendo ainda questionamentos por parte de alguns pesquisadores sobre a sua eficácia e, inclusive, sobre a cientificidade do método , esse trabalho tomou como pressupostos para sua escolha a própria necessidade de aplicação dessa estratégia, devido à natureza dos objetivos da pesquisa. De acordo com Thiollent (1985, p. 11), a pesquisa-ação é uma “estratégia de conhecimento voltada para a resolução de problemas do mundo real”. A necessidade de propor uma avaliação do Prêmio Célio de Castro e apontar soluções para os pontos críticos identificados é, portanto, bastante coerente com aquilo a que se propõe a pesquisa-ação. Além disso, a pesquisa-ação é cientificamente validada por parte de outros inúmeros pesquisadores. Conforme Thiollent (1985) afirma, a pesquisa-ação não é menos exigente que outros procedimentos, uma vez que exige disciplina do pesquisador que se insere na realidade

1 O método da observação participante, de acordo com Malinowiski (1975 apud MINAYO, 2000), tem como princípios a imersão na realidade com domínio do instrumental teórico que ela contempla; a abertura à realidade pesquisada, a partir de boas condições de trabalho; e a aplicação de um certo número de métodos particulares para a seleção, coleta, manipulação e estabelecimento de dados.

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social o qual se ocupa de reter informações qualitativas que não seriam depreendidas a partir da replicação de questionários bem como constitui um dispositivo metodológico mais ativo. Minayo e Sanches (1993) ainda lembram que o problema da cientificidade é uma crítica inerente às Ciências Sociais, visto que ela trata de situações em que investigadores e investigados são agentes da realidade, o que dificultaria a possibilidade de objetivação. Em contraposição, alguns dos argumentos metodológicos em relação a essa crítica são:

a) é possível traçar uniformidades e encontrar regularidades no comportamento humano; e b) regularidades predizíveis existem em qualquer fenômeno humano-cultural e podem ser estudadas sem levar em conta apenas motivações individuais (DURKHEIM, 1978 apud MINAYO e SANCHES, 1993, p. 243).

Finalmente, do ponto de vista de estruturação formal do trabalho é importante destacar que as especificidades que envolvem a discussão metodológica do mesmo demandaram o tratamento separado do tema em uma sessão específica. Assim sendo, acredita-se poder conduzir com maior credibilidade as discussões que seguem, bem como garantir maior adequação dos resultados e das propostas de ação em relação aos objetivos inicialmente traçados para essa pesquisa-ação.

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3. MARCO TEÓRICO

3.1. Gestão da qualidade: evolução histórica e principais conceitos

A história mostra que as organizações vêm enfrentando recorrentes e significativas

mudanças no âmbito cultural e comportamental, bem como nos seus processos de planejamento e de gestão administrativa. As novas exigências do ambiente externo e, também, do ambiente interno impõem a essas organizações que elas se transformem em sistemas cada vez mais complexos. Isso tem trazido implicações diretas na criação de programas de qualidade que possibilitem simplificar o trato com a multiplicidade de suas inter-relações e interfaces. Nesse sentido, a qualidade, como “mola propulsora” para o aprimoramento organizacional, “é considerada universalmente como algo que afeta a vida das organizações e a vida de cada um de nós de uma forma positiva” (LIBRARY ASSOCIATION, 1994 apud GOMES, 2004). Qualidade é um termo polissêmico e comporta várias definições com diferentes enfoques. Começando por uma consulta a um dicionário da língua portuguesa, tem-se:

Qualidade. [Do lat. qualitate.] S.f. 1. Propriedade, atributo ou condição das coisas ou das pessoas capaz de distingui-las das outras e de lhe determinar a natureza. 2. Numa escala de valores, qualidade que permite avaliar e, conseqüentemente, aprovar, aceitar ou recusar, qualquer coisa [ ] (FERREIRA, 1987).

De acordo com Deming (1982 apud GOMES, 2004), considerado o precursor internacional do movimento de qualidade, essa pode ser considerada como resultado de uma combinação dos conhecimentos específicos com a experiência na implementação de determinadas técnicas nas organizações.

O movimento da qualidade em todo o mundo teve seu início desde os primórdios da

atividade manufatureira, no período em que predominava a produção artesanal. O instrumento de qualidade foi observado pelos mestres-artesãos e repassados aos aprendizes para se evitar

falhas no processo de manufatura. No início do século XX, conforme Gurgel Júnior e Vieira (2002), com a transformação das organizações manufatureiras em indústria, diferenciada pela produção de larga escala, houve enormes mudanças nos processos de trabalho, elevando-se a

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produtividade. Isso se deu, em grande medida, graças à aplicação dos estudos do americano Henry Ford, que estudou a atividade produtiva e propôs uma divisão da execução do trabalho nas indústrias em “tempos” e “movimentos”. As máquinas ganharam espaço como ponto de apoio para a produção em massa. Iniciou-se, assim, uma crescente preocupação com a uniformidade dos produtos e, depois, com a formatação de departamentos no interior das fábricas. Todas essas iniciativas faziam com que, na produção final, o produto defeituoso fosse segregado dos demais, não indo, portanto, para o mercado o que promovia o nome da empresa.

Este período pode ser caracterizado como a primeira fase do movimento da qualidade, marcando o início da atividade científica e sistematizada, utilizando medidas e gabaritos com modelos e padrão (GARVIN, 1992 apud GURGEL JUNIOR e VIEIRA, 2002).

A chamada administração científica, introduzida por Taylor, bem como a criação de postos de

inspetores de fábrica que fiscalizavam a produção, são outros exemplos de iniciativas de gestão da qualidade nos anos 20 do século passado. Com a evolução da atividade de inspeção, criaram-se os Departamentos de Engenharia de Produção, utilizando-se instrumentos estatísticos para realizar a medição e o controle da qualidade nas organizações. Em seguida, iniciou-se o chamado controle de qualidade do produto final, que tinha caráter científico e foi uma contribuição de Shewhart, por meio de sua obra lançada em 1931 Economic control of quality of manufactured product. Essa metodologia de controle observou considerável desenvolvimento devido à qualidade dos novos e complexos sistemas de comunicação implantados, naquela época, nos Estados Unidos.

Na concepção desse pesquisador, havia certo grau de variabilidade inerente ao produto, visto que seria impossível a produção de duas peças exatamente iguais quer fosse em função da matéria-prima, quer fosse devido à máquina ou ao operador. Essa percepção determinou uma posição importante das empresas diante dos problemas de variação da produção na época, visto que a preocupação passou a ser em relação ao grau de variação

suportável, sem gerar problemas efetivos nos processos e nos produtos e não mais na sua simples variação, que era fortemente monitorada na década anterior. Com essas idéias surgiu

o controle estatístico por amostragem, criando técnicas de limites de variação aceitável no

produto final, bem como no processo fabril. Além disso, nesse período, de acordo com Paladini (1997), foram criadas as chamadas sete ferramentas do controle de qualidade (ou ferramentas tradicionais da qualidade total), cuja finalidade era controlar os processos dentro de uma empresa.

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Uma das ferramentas apresentadas é o Gráfico de Pareto, definido como um gráfico de barras que ordena as freqüências das ocorrências da maior para a menor. Esse Gráfico permite visualizar e priorizar o enfrentamento dos principais problemas, uma vez que exibe a curva de percentagens acumuladas. É considerado como de fácil visualização e possibilita uma rápida identificação das causas ou problemas. Outra ferramenta são os Diagramas de Causa-Efeito ou Espinha de Peixe (figura 1). Essa é uma ferramenta gráfica utilizada no gerenciamento do controle da qualidade nos processos diversos. Em sua estrutura, os problemas são distribuídos segundo sua natureza:

método, matéria-prima, mão-de-obra, máquina, medição e meio ambiente. Essa disponibilização permite reconhecer facilmente determinado problema e melhorar os efeitos em relação à maior qualidade.

Figura 1 - Diagrama de Espinha de Peixe

à maior qualidade. Figura 1 - Diagrama de Espinha de Peixe Fonte: Lins (1993). A terceira

Fonte: Lins (1993).

A terceira ferramenta apresentada são os Histogramas. Trata-se de gráficos compostos por retângulos justapostos, em que a barra de cada um deles corresponde ao intervalo de classe com altura à respectiva freqüência. Há, ainda, as Folhas de Verificação (figura 2), que são tabelas ou planilhas pré- formatadas que facilitam a coleta e análise dos dados, economizando tempo e eliminando o retrabalho. Os Gráficos de Dispersão servem para coletar dados, visualizar e checar a relação

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entre duas variáveis quantitativas. Já os Fluxogramas são uma representação esquemática de um processo, descrito por meio de símbolos gráficos, e ilustra de forma descomplicada a transição das informações entre os elementos que o compõem.

Figura 2 Folhas de Verificação

que o compõem. Figura 2 – Folhas de Verificação Fonte: Lins (1993). A última ferramenta apresentada

Fonte: Lins (1993).

A última ferramenta apresentada são as Cartas de Controle (figura 3). Essas Cartas são um tipo de gráfico usado para o acompanhamento de um processo, que determina a tolerância de certa ocorrência, limitada por uma linha superior de controle, uma linha inferior de controle e uma linha média do processo, estatisticamente determinadas.

Figura 3 Cartas de Controle

e uma linha média do processo, estatisticamente determinadas. Figura 3 – Cartas de Controle Fonte: Lins

Fonte: Lins (1993).

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Devido à Segunda Guerra Mundial, elevou-se a exigência de qualidade e confiabilidade nos armamentos, bem como de ampliação da sua produção. Assim, passou a predominar o controle estatístico do processo, garantindo ganho de produtividade e qualidade na indústria. Por volta dos anos 40, consolidou-se a disciplina acadêmica nos cursos de engenharias sobre o controle de qualidade, estabelecendo-se um marco nesse processo. Após a Segunda Guerra, nos anos 50 e 60, observou-se uma rápida evolução no modo de gerenciamento das empresas, principalmente no Japão. Nesse período, iniciou-se a Era da Garantia da Qualidade, que enfocou quatro elementos básicos a Qualificação dos Custos da Qualidade, o Controle Total da Qualidade, a Engenharia da Confiabilidade e o Programa de Zero Defeito e cujo objetivo era prevenir os problemas, a partir de técnicas diferenciadas em relação aos métodos estritamente estatísticos. Em seguida, Juran (1951 apud GOMES, 2004) apresentou o modelo da Quantificação dos Custos da Qualidade. Esse modelo pretendia partir da análise dos custos da não-qualidade, a fim de provar o quanto a organização perdia em função de defeitos na produção com produtos de baixa qualidade, representada pelo sobretrabalho e retrabalho gerando, assim, a insatisfação do cliente. Por volta no ano de 1956, Armand Feigenbaum propôs um conceito ainda mais avançado o Controle Total da Qualidade. Segundo essa concepção, a qualidade do produto seria responsabilidade de todos na organização, sendo cada etapa (da fabricação à entrega ao cliente) crucial para a sua determinação. Ela não seria, portanto, responsabilidade isolada do Departamento de Controle, mas uma responsabilidade compartilhada da alta gerência até os setores operacionais (GOMES, 2004). Outro componente importante foi a Engenharia de Confiabilidade, cujo objetivo era garantir a durabilidade e a funcionalidade dos produtros ao longo do tempo. Essas elaborações tiveram bastante influência na indústria aeroespacial. Por fim, o chamado Programa de Zero Defeito fecha os quatro elementos da Era da Garantia da Qualidade. A preocupação desse modelo era mais preventiva e se orientava para a resolução de problemas que causavam má qualidade no produto. Com isso, as empresas poderiam produzir mais, melhor e com custos menores, bem como não corriam o risco de ter que refazer o produto. Nesse momento, também se observou o início de abordagens da gestão da qualidade relacionadas ao planejamento estratégico orientadas para solução de problemas organizacionais. Dentre as abordagens existentes, um método relevante para o planejamento

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estratégico que tem relação direta com a gestão da qualidade sob uma perspectiva mais ampla, de acordo com Aguiar (2006), é o Ciclo PDCA (Figura 4). Esse ciclo resume em sua sigla quatro ações básicas do planejamento, escritas em inglês (Plan, Do, Check e Act), e foi desenvolvido no Japão, por volta de 1920, por Shewhart. Entretanto, sua propagação e aplicação só foram difundidas por Deming, em 1950.

Figura 4 PDCA Método de Gerenciamento de Processos

4 – PDCA – Método de Gerenciamento de Processos Fonte: Campos (2004). O objetivo do PDCA

Fonte: Campos (2004).

O objetivo do PDCA é tornar mais claros e ágeis os sistemas de gestão. Em conformidade com os verbos em inglês que designam a sigla, são quatro os passos-base do ciclo PDCA. No primeiro momento, ocorre o planejamento (P - Plan) propriamente dito fase em que se estabelecem a missão, a visão, os objetivos, os procedimentos e os processos adotados, visando atingir a determinados resultados esperados. A segunda fase é a da execução (D - Do). Nessa fase, busca-se a realização, a execução prática dos processos propostos na fase anterior. No terceiro momento acontece a verificação (C - Check) fase em que ocorre o acompanhamento, o monitoramento dos processos e dos resultados, em relação ao inicialmente esperado, na fase do planejamento. Por último, ocorre a chamada avaliação em ação (A - Act), momento de agir de acordo com os relatórios gerados na fase da verificação, determinando novos planos de ação que busquem maior eficiência e eficácia, bem como de efetuar a correção das eventuais falhas que forem identificadas. Outra ferramenta da gestão da qualidade utilizada pelas organizações com a finalidade de, principalmente, organizar o ambiente de trabalho, é o chamado 5S ou 5

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Sensos. O 5S visa a melhorar a eficiência do trabalho, evitando perdas de tempo, por exemplo, com a procura de objetos desaparecidos. Esse método atribui a responsabilidade do processo aos seus colaboradores. Segundo sua lógica de estruturação, são cinco os passos definidos que contribuem para uma gestão orientada pela qualidade: o senso de utilização (Seiri), o senso de organização (Seiton), o senso de limpeza (Seisõ), o senso de padronização (Seiketsu) e, por fim, o senso de auto- disciplina (Shitsuke) 2 . Como a busca pela qualidade passou a ser um diferencial importante para as organizações, foi percebida a necessidade de normalização dos produtos e processos, bem como da criação de uma metodologia oficial de reconhecimento da sua qualidade. Assim, foi criada a certificação da chamada International Organization for Standardization (ISO) 9000: um grupo de normas técnicas que definem um determinado modelo de padronização. A ISO é uma organização não governamental fundada em Genebra em 1947 e, hoje, encontra-se presente em diversos países. O enfoque da ISO 9000 está na normalização de produtos, serviços, materiais e processos, sempre com o foco na melhoria da qualidade. Ela é um vantajoso modelo de

certificação, que identifica certas organizações a partir de seus requisitos, conferindo-lhes reconhecimento quanto à sua qualidade e produtividade, o que lhes traz maior credibilidade

no mercado nacional e internacional. Outra metodologia, desenvolvida em 1992, é o chamado Balanced Scorecard (BSC), cuja concepção pertence aos professores Robert Kaplan e David Norton. O BSC foi apresentado inicialmente como um modelo de avaliação e performance empresarial. Ou seja, sua concepção inaugural foi voltada para a mera medição organizacional. Entretanto, a sua aplicação nas empresas em geral proporcionou seu desenvolvimento e aprimoramento, configurando-se, assim, como metodologia de gestão estratégica. Do ponto de vista prático, como instrumento de gestão e como se pôde observar até

o momento a qualidade foi responsável pela criação de inúmeras metodologias e

ferramentas específicas, que foram incorporadas pelas organizações em todo o mundo. Nesse mesmo sentido, a gestão da qualidade é compreendida como um modelo de gestão que visa ao desenvolvimento de ferramentas dentro de uma organização com a proposta de acompanhar e monitorar os resultados, a partir do controle dos processos de trabalho que contribuem no

alcance desses resultados. Por isso mesmo, ela pressupõe, de um lado, o envolvimento de

2 Os termos entre parêntese referem-se à palavra originalmente concebida, proveniente do japonês.

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todos os atores inseridos nos processos e, de outro, a concepção da organização como sistema, cujos processos fazem inúmeras interfaces entre si. Campos (2002), por exemplo, considera que a qualidade não pode ser reduzida a um conceito específico, no sentido de ser considerada de forma isolada em relação aos diversos setores que envolvem o sistema organizacional. Além disso, a qualidade não pode ser concebida como atributo específico de certo produto ou serviço da organização. Segundo esse autor,

quando você tem a qualidade no sentido mais amplo, não só qualidade de produto, você tem um gerenciamento que leva satisfação a todos, para quem compra seu produto, para quem é dono da empresa, para quem trabalha na empresa e para quem convive com a empresa na sociedade. A gente não pode só pensar em qualidade de produto, tem de pensar em satisfação de todas as pessoas que, de uma forma ou de outra, interagem com a organização (CAMPOS, 2002).

Conforme já fora destacado acima, muitas metodologias e ferramentas foram desenvolvidas a partir dos entendimentos da gestão da qualidade ao longo do tempo, no mundo. Diversas organizações, assim, já trabalham com a perspectiva da qualidade, valendo- se de métodos eficazes na busca de melhores resultados e de maior controle sobre os seus processos, com o foco na estratégia definida para a sua atuação. Enfim, após a exibição desse panorama geral da evolução da gestão da qualidade no mundo, por meio da criação de diversas ferramentas e metodologias, a próxima subseção tem como objetivo tratar o tema da gestão da qualidade de maneira mais específica, abordada no contexto da saúde.

3.2. A gestão da qualidade em saúde

Segundo o Comitê Permanente dos Hospitais da União Européia (HOPE, 2000, p. 7), “muitos dos sistemas de gestão e técnicas da qualidade utilizadas pelas empresas são também aplicáveis aos cuidados de saúde devendo-se, por essa razão, promover a aprendizagem com essas empresas”. Nesse sentido, a aplicação das ferramentas, modelos e metodologias de gestão da qualidade desenvolvidas ao longo do tempo, discutidas na subseção anterior, tem reflexo significativo na construção de práticas de gestão da qualidade nas instituições de saúde. Deve-se, assim, considerar as características peculiares apresentadas pelas

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organizações de saúde, principalmente as de âmbito hospitalar, a fim de tornar replicáveis nessas organizações o que já é adotado pelas empresas. Mintzberg (1995), por exemplo, propõe uma classificação diferenciada para as diversas organizações. De acordo com o autor, uma das cinco configurações de organizações existentes é a do tipo “burocracia profissional”, caracterizada pela padronização de habilidades na qual o núcleo operacional 3 torna-se o componente-chave. As instituições de saúde e, por conseguinte, os hospitais são, por assim dizer, exemplos desse tipo de organização, visto que elas apresentam características do tipo profissional calcadas em conhecimento, o que é coerente com o perfil da “burocracia profissional” segundo essa classificação de Mintzberg (1995). A esse perfil de organizações cujo novo paradigma é a gestão do conhecimento soma-se, ainda, a sua complexidade, conforme se expressa no Informe Técnico n° 122 da Organização Mundial de Saúde (OMS). Nesse documento, o hospital é caracterizado como

parte integrante de um sistema coordenado de saúde, cuja função é

dispensar à comunidade completa assistência à saúde, tanto curativa quanto preventiva, incluindo serviços extensivos à família, em seu domicílio e ainda

] [

um centro de formação para os que trabalham no campo da saúde e para pesquisa biossocial (OMS, 1957 apud PEDROSA, 2004, p. 20).

Campos (2008a, p. 6) descreve a complexidade do hospital pela sua agregação de vários sistemas, equipe multidisciplinar com elevado grau de autonomia para dar

“[

assistência à saúde em caráter preventivo, curativo e reabilitador a pacientes, onde se utiliza

tecnologia em processo de acumulação e modernização constantes”. Essa diversidade de sistemas explica-se pelos vários serviços simultaneamente ofertados e componentes da estrutura hospitalar. Como afirma Pedrosa (2004, p. 21), “hospital é hotel, lavanderia, serviços médicos, limpeza, vigilância, restaurante, recursos humanos, relacionamento com o consumidor”. Diante dessa realidade, assim como o tema da qualidade e, por conseguinte, a gestão da qualidade discutido na subseção anterior introduz a abordagem de uma gama considerável de possibilidades e de enfoques, dependendo do resultado almejado, a gestão da qualidade em saúde também não comporta de maneira distinta. Ainda que tratar de gestão da qualidade em saúde e, principalmente, da gestão da qualidade nessa complexa organização de saúde que é o ambiente hospitalar, parta da necessidade primeira de garantir a segurança do

]

3 O núcleo operacional está na base da organização e seus operadores são aquelas pessoas que executam o trabalho básico de fabricar produtos ou prestar serviços (MINTZBERG, 1995).

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cliente (paciente) dentro da organização, há outros fatores que podem ser considerados como determinantes da qualidade nessa área. Mendes (2007), partindo do estudo de diversas evidências internacionais, conclui que a qualidade dos serviços de saúde é observada quando esses serviços utilizam tecnologias efetivas, apresentam segurança para profissionais e usuários, são ofertados a partir das necessidades efetivas e de forma eficiente, em busca da eqüidade, realizam-se de forma humanizada e satisfazem as expectativas dos usuários. Cabe destacar a diferença no tratamento do sujeito que recebe os cuidados de saúde

entre as duas formulações acima. De um lado, o paciente é tratado por “cliente”; de outro, por “usuário”.

qualquer organização, pessoa ou

outro processo que recebe, é usuário/consumidor ou se beneficia dos resultados (produto,

serviço ou informação) do processo em questão”. Segundo esse mesmo documento do IPEA,

De acordo com Batista (1996, p. 14), cliente é “[

]

Qualidade é o que o cliente quer. É satisfazer as suas necessidades e expectativas. Sob a perspectiva da gestão da qualidade, pode-se dizer que um

produto ou serviço [

clientes internos (superior hierárquico, membro da equipe ou servidor de outro setor) ou externos (beneficiários, usuários), ou ainda quando atende às ou até mesmo supera suas expectativas (BATISTA, 1996 p. 9).

é de qualidade quando satisfaz às necessidades dos

]

Alguns autores, como Mendes, partem da noção de cidadania e preferem não caracterizar o paciente como produto de uma relação polarizada entre “clientes (ou consumidores) x fornecedores” – em que carga semântica de um consumismo pressuposto seria preponderante 4 . Vale destacar que esse posicionamento é deveras coerente com a

realidade brasileira. A partir da promulgação da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 (CF/88), foi instituído o Sistema Único de Saúde (SUS) 5 no Brasil, e a saúde passou a ser contemplada como direito de cidadania. Em seu artigo 196, a CF/88 reafirma

]” (BRASIL,

essa definição, ao afirmar que “a saúde é direito de todos e dever do Estado [

2002). Além disso, ao estabelecer como seus princípios a universalidade, a integralidade e a eqüidade, o legislador constituinte já deixou ainda mais clara a necessidade de contemplar a totalidade dos cidadãos no usufruto dos seus serviços.

4 Pollitt (1990), inclusive, destaca que a cidadania implica direitos e deveres, ou seja, estabelece uma relação muito mais complexa, já que não obedece ao puro modelo de decisão de compra vigente no mercado. 5 O SUS, segundo a CF/88, foi concebido como um sistema de saúde cujos serviços deveriam constituir uma rede regionalizada e hierarquicamente organizada. Além disso, esse sistema deveria ser embasado pelas seguintes diretrizes: descentralização, com direção única em cada esfera de governo; atendimento integral, priorizadas as atividades preventivas, sem prejuízo das assistenciais; participação social.

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Distante de querer solucionar esse impasse conceitual, o importante é ter ciência de que, de um lado, a literatura do constitucionalismo brasileiro e aquela relativa ao SUS adotam o conceito de “usuário” na definição do sujeito de direito que usufrui dos serviços de saúde; de outro lado, a literatura da gestão da qualidade adota a terminologia “cliente externo” – ou, simplesmente, “cliente” –, concebendo o usuário a partir de sua perspectiva de consumidor ou comprador do serviço de saúde. Enfim, muito embora se trate de um estudo no âmbito do SUS, optou-se, neste trabalho, pelo uso do termo “cliente” – visto que o embasamento teórico precípuo é o relativo à gestão da qualidade , sem prejuízo, entretanto, de que esse termo seja entendido como sinônimo de “usuário” do SUS. A segurança do paciente principal objetivo das organizações que trabalham sob uma perspectiva de qualidade conforme já destacado , é notadamente um ponto crítico dentro das instituições de saúde. Segundo Lazarou et al. (1998, apud CARVALHO e VIEIRA, 2002), “a reação adversa às drogas causada por erros médicos é recentemente considerada a quarta principal causa de morte nos EUA” (CARVALHO e VIEIRA, 2002).

Tabela 1 Principais causas de morte nos EUA no ano de 1994

Ranking

Doença

Nº absoluto mortes/ano

Doenças cardiovasculares

743.460

Câncer

529.904

Acidente vascular cerebral

150.108

Reação adversa a drogas

106.000

Doenças pulmonares

101.077

Acidentes

90.523

Pneumonia

75.719

Diabetes

53.894

Fonte: Adaptado de Lazarou et al. (1998) apud Carvalho e Vieira (2002).

No Brasil, a infecção hospitalar representa um grande problema na assistência à saúde. Conforme Silva (2003, p. 110),

A infecção hospitalar (IH) representa um dos principais problemas da qualidade da assistência médica, um problema econômico devido à importante incidência e letalidade significativa, assim como os custos diretos, além dos custos indiretos, como aqueles representados pela impossibilidade de retorno ao mercado de trabalho e os custos inatingíveis ou difíceis de se avaliar economicamente, como os distúrbios provocados pela dor, mal-estar, isolamento, enfim, pelo sofrimento experimentado pelo paciente.

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A partir dessas constatações, o gerenciamento de risco justifica-se como ferramenta e

prática extremamente necessária nas instituições de saúde, sob a perspectiva da gestão da

qualidade. Campos (2008a, p. 49) corrobora esse postulado ao afirmar que “a assistência à

saúde é por princípio uma atividade de risco, por isto, as organizações hospitalares, ao

fazerem a gestão da segurança do ambiente hospitalar, estão aprimorando e ampliando a

qualidade de seus serviços”.

Segundo a OMS (1997) o gerenciamento de risco é um processo utilizado na tomada

de decisão e consiste em avaliar os riscos relacionados a um perigo potencial com o propósito

de elaborar, analisar e comparar ações de controle possibilitando a escolha da melhor ação

que garanta a segurança frente ao perigo. Esse processo, afirma a OMS (1997) envolve

basicamente três etapas: avaliar os riscos, controlar as emissões e exposições e monitorar os

riscos.

Risco, de fato, define-se como um perigo do ponto de vista assistencial. De acordo

com Nunes (2007, apud CAMPOS, RIBEIRO e SANTOS, 2008, p. 6), risco “é definido como

a possibilidade de ocorrência de agravos ou perdas, podendo estar associado a pessoas

(pacientes, visitantes, funcionários), prédios, patrimônio e sistemas”. Segundo o Instituto

Qualisa de Gestão (IQG), risco é “possibilidade de ocorrer algo que terá um impacto nos

objetivos” (IQG, 2007, p. 47). Como mostra a figura abaixo, de acordo com a Fundação

Nacional da Qualidade (CQH, 2007, p. 60), risco é “combinação da probabilidade de

ocorrência e da(s) conseqüência(s) de um determinado evento não desejado”.

Figura 5 Esquema do risco

evento não desejado”. Figura 5 – Esquema do risco = Probabilidade de um evento Ameaças

=

Probabilidade de um evento

Probabilidade de um evento

Ameaças

Vulnerabilidades

+

Fonte: Adaptado de IQG (2007).

Conseqüência do evento não desejado

Erro

Evento Sentinela

Evento Adverso

Enquanto o risco representa uma potencialidade, possibilidade de ocorrência, o erro é

a realização efetiva de um ato. Define-se erro, segundo Ferreira (1987), como desacerto,

incorreção, engano, falta, desvio do bom caminho. É um “desvio em relação ao que é direito

ou correto, em relação a uma norma” (IQG, 2007, p. 47).

Observa-se que o erro é um conceito importante no que tange à gestão da qualidade.

Além de poder gerar conseqüências de magnitudes incertas ao paciente/cliente, o erro deve

ser o primeiro a ser gerenciado na instituição, com vistas à sua minimização, por meio da

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adoção de protocolos e da educação continuada dos profissionais, uma vez que os padrões pré-estabelecidos desejáveis já são conhecidos. Há um terceiro conceito a ser explorado no âmbito da segurança da assistência: o de evento adverso, que não se difere de erro e de risco. Segundo a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA, 2002), o evento adverso é classificado de três formas:

I. Evento Adverso (EA) é qualquer ocorrência médica desfavorável ao paciente ou sujeito da investigação clínica e que não tem necessariamente relação causal com o tratamento. Um EA pode ser qualquer sintoma ou sinal, desfavorável e não intencional, ou doença temporalmente associada ao tratamento, incluindo achados laboratoriais anormais.

II. Evento Adverso Inesperado (EAI) é um evento adverso cuja natureza ou severidade não é consistente com as informações aplicáveis ou conhecidas do produto, e não está descrito na bula ou monografia do produto, brochura do pesquisador ou no protocolo do estudo.

III. Evento Adverso Sério (EAS) é qualquer ocorrência médica desfavorável que resulta em: a) morte; b) ameaça ou risco de vida; c) hospitalização ou prolongamento de uma hospitalização preexistente, excetuando-se as cirurgias eletivas e as internações previstas no protocolo; d) incapacidade persistente ou significativa; e) anomalia congênita ou defeito de nascimento; e f) ocorrência médica significativa (ANVISA, 2002).

Pinheiro (2002, p. 366) descreve que o evento adverso é “um acontecimento que não deve ocorrer se houver um bom funcionamento dos serviços” e como exemplo cita os “óbitos infantis em filas de espera em emergência, mortalidade cirúrgica elevada em determinado hospital, morte materna”. Há, ainda, a definição de evento sentinela, que, segundo a definição do IQG, corresponde à definição dada ao evento adverso sério da ANVISA. Evento sentinela é, portanto, “uma ocorrência inesperada ou variação do processo envolvendo óbito, lesão física ou psicológica sérias, ou o risco dos mesmos” (IQG, 2007, p. 48). Segundo IQG (2007, p. 49), dados do Council for Safety and Quality in Healthcare da Austrália apontam para que 65% dos eventos adversos e dos eventos sentinela ocorrem por falta de comunicação. A fim de manter o controle sobre esses eventos, o trabalho da gestão da qualidade em saúde exige padronização das normas, as quais são definidas pelas equipes profissionais de forma multi e interdisciplinar. Além dessa padronização, para Mendes (2005), o desafio está em instituir uma gestão que possibilite relativa autonomia aos profissionais, que devem sentir-se responsáveis pelos serviços, participar do planejamento das ações e se comprometer com os resultados.

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O novo modelo de gestão, que garanta segurança e minimização dos riscos e eventos indesejados, de acordo com Mendes (2005), deve ser baseado em evidência científica 6 , avaliação tecnológica e econômica. Deve-se executar uma gestão dos fins, e não dos meios, utilizando-se da gestão da clínica e dos seus protocolos, bem como da gestão de patologias, sistema de informação gerencial, uma diferenciada gestão de pessoas e dos sistemas integrados de saúde 7 . Além de uma mudança no modelo de gestão, deve-se mudar também a postura em relação aos desvios. Para isso, deve-se passar para uma atitude mais proativa, com a investigação dos eventos ocorridos, possibilitada pela incorporação anterior de uma rotina de notificação. Para investigar o evento, podem ser utilizadas algumas ferramentas já descritas na subseção anterior, como os fluxogramas, o diagrama de causa e efeito (ou espinha de peixe) e o gráfico de Pareto. Não obstante, a gestão da qualidade também pressupõe a mensuração da qualidade da assistência prestada nas organizações. Donabedian, considerado o mais importante autor em relação à garantia da qualidade no âmbito dos serviços de saúde, corrobora essa observação ao afirmar que “a qualidade da assistência é uma propriedade complexa, mas passível de análise sistemática” (DONABEDIAN, 1992 apud PEDROSA, 2004, p. 8). Além disso, Donabedian (1990) considera que os componentes da qualidade podem ser agrupados em sete atributos ou pilares fundamentais. O primeiro atributo, a eficácia, aponta para a promoção de melhorias na saúde e no bem-estar dos indivíduos. A efetividade traz a percepção da melhoria gerada pelo sistema oferecido em relação à melhoria esperada pelo sistema ideal. Já a eficiência, terceiro pilar da qualidade, é considerada como a melhoria gerada pelo sistema oferecido em relação ao custo econômico do sistema. A otimização propõe alternativa de evitar benefícios marginais a custos inaceitáveis. A aceitabilidade é a adaptação dos cuidados médicos e da assistência à saúde às expectativas, desejos e valores dos pacientes. A legitimidade, sexto pilar, indica a possibilidade de adaptar satisfatoriamente um serviço à comunidade ou à sociedade como um todo. Por fim, a eqüidade determina a adequada e justa distribuição dos serviços e benefícios para toda a comunidade (DONABEDIAN, 1990).

6 É a prática centrada em processos decisórios que incorporam a melhor evidência em relação a grupos de população ou a populações e que se desdobram em políticas de saúde baseadas nessas evidências (MENDES,

2005).

7 Compreendidos, segundo Mendes (2007, p. 108), como “reforma microeconômica dos sistemas de saúde, realizada por meio da instituição de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde, que prestam uma atenção contínua e coordenada a determinada população no lugar certo, no tempo certo, com o custo certo e a qualidade certa , e que se responsabiliza pelos resultados econômicos e sanitários relativos a essa população.

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Donabedian definiu três dimensões para a avaliação das organizações. Essas dimensões seriam estrutura, processo e resultado. Sumariamente, Pedrosa (2004, p. 8) afirma que

estrutura é o conjunto dos recursos que estão à disposição para se oferecer no serviço, tais como habilitação e capacitação do corpo funcional, materiais e recursos organizacionais. Processo é a designação das atividades desenvolvidas para a prestação da assistência de acordo com os padrões estabelecidos. Resultado é a conseqüência avaliada do atendimento atribuível aos cuidados recebidos.

Um bom nível de qualidade em uma instituição de saúde só é possível, segundo Donabedian (1992, apud PEDROSA 2004, p. 8) se essas três dimensões forem analisadas conjuntamente, porque cada uma dessas é conseqüência da outra, portanto “uma boa estrutura física aumenta a chance da realização de um adequado processo de assistência, que por sua vez, um bom processo aumenta a chance de se alcançar um bom resultado”. Enfim, esses conceitos “donabedianos” são o ponto de partida de várias iniciativas de avaliação, premiação e certificação das organizações de saúde, conforme será melhor explorado na próxima subseção.

3.3. Experiências de certificação e premiação em gestão da qualidade

Atualmente, existem diversas modalidades e experiências de certificação e premiação das melhores práticas de gestão da qualidade, e, de modo mais específico, da gestão da qualidade nas instituições hospitalares. Antes de tratar de algumas dessas experiências, faz-se importante realizar a definição de alguns conceitos essenciais para o entendimento da discussão que segue, tais como acreditação, certificação e avaliação para premiação. O termo “acreditação” não é dicionarizado. As palavras mais próximas desse termo,

encontradas no dicionário, são “acreditado”, cujo significado é aquele “que tem crédito, que merece ou inspira confiança” (FERREIRA, 1987, p. 30), e “acreditar” que, para Ferreira

(1987, p. 30), significa “dar crédito a [

A acreditação, de acordo com Scrivens (1995 apud FORTES, 2007), é um sistema externo de avaliação que analisa as conformidades de acordo com padrões pré-estabelecido.

],

conceder reputação a [

]”.

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Completando esse entendimento, Fortes (2007, p. 33) afirma que a grande preocupação da acreditação é de que a prestação do cuidado seja realizada com qualidade e que os hospitais sejam lugares seguros para os profissionais e para os pacientes, o que é possível por meio de atitudes eficientes e padrões definidos. Pinheiro (2002, p. 367) define o termo acreditação como

Um processo formal pelo qual um órgão reconhecido, geralmente uma organização não-governamental, avalia e reconhece que uma instituição de saúde atende a padrões predeterminados, desenvolvidos geralmente por um consenso de especialistas em saúde, publicados e periodicamente revistos. A acreditação é geralmente um processo voluntário, que enfoca estratégias de melhoria contínua e alcance de padrões ótimos de qualidade.

A acreditação, em suma, avalia e certifica o hospital a partir de uma abordagem sistêmica. Se apenas um dos setores da organização não estiver em consonância com os critérios pré-estabelecidos, o hospital todo é penalizado por causa deste setor específico, ou seja, a organização não recebe o certificado de acreditação. A certificação, por outro lado, não possui essa abordagem sistêmica e universal. Segundo Pinheiro (2002, p. 367), a certificação “pode ser aplicada a um profissional individual, equipamento ou a uma instituição, sendo um processo através do qual um órgão autorizado, governamental ou não-governamental, confere ao atendimento a certos requisitos predeterminados”. Seu reconhecimento dos atributos de qualidade é, portanto, mais focado e especializado. Por fim, cabe definir o termo avaliação, como requisito para alguma atividade de premiação. Segundo Aguilar e Ander-Egg (1994 apud UCHIMURA e BOSI, 2002), de forma geral, avaliação significa atribuir valor a algo. Para Ferreira (1986 apud UCHIMURA e BOSI, 2002), o termo avaliação refere-se ao ato ou efeito de avaliar, ou seja, conferir valor, manifestar-se em relação a alguma coisa. É nesse sentido, portanto, que se utilizará o termo avaliação no presente trabalho. Após essa delimitação conceitual, cabe expor de forma mais específica as principais experiências relativas à gestão da qualidade em relação a esses conceitos: a International Organization for Standardization (ISO), o Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade,

o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ), o Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS), o

Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH), a Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e a Joint Comission International (JCI),

o Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação, o Canadian Council on Health Services

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Accreditation (CCHSA) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA), principal referência na concepção do Prêmio Célio de Castro.

3.3.1. International Organization for Standardization (ISO)

Conforme já explicitado na primeira subseção desse marco teórico, a International Organization for Standardization (ISO) foi criada no Reino Unido a partir de 1947. De acordo com Fortes (2007, p. 47), a ISO é considerada a maior instituição do mundo que trata das “questões de desenvolvimento de padrões voltados à área técnica”, e afirma ainda que “a utilidade dos padrões se estende aos ambientes de produção, tanto privados quanto públicos, tornando-os mais seguros, eficientes e transparentes. Ainda segundo essa autora, tais padrões podem ser utilizados “como base técnica para as questões legais que envolvam a saúde, o ambiente e a segurança” (FORTES, 2007, p. 47). No ano de 1987, baseada nas normas britânicas BS 5750, foram aprovadas as normas da série ISO 9000, resultado do estudo chamado TC 176 da ISO, o que revolucionou tanto a indústria quanto, posteriormente, o setor de serviços. Em seguida, publicou-se a ISO 9001:2000, que foi a primeira norma de âmbito internacional focada como modelo gerencial. A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) foi o órgão nacional responsável por produzir traduções referentes a essas normas. A tabela abaixo sinaliza o ranking até dezembro de 2005 dos países com o maior número de certificação ISO 9001, totalizando 776.608 certificações conferidas em todo o mundo.

Tabela 2 - Ranking de Certificações ISO 9001 no mundo até 2005

Posição

País

Número de Certificações

China

143.823

Itália

98.028

Japão

53.771

Espanha

47.445

Reino Unido

45.612

18°

Brasil

8.533

Fonte: FNQ (2006).

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3.3.2. Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP)

O Programa Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP) surgiu em 1990 “com o objetivo de estabelecer um conjunto ordenado de ações indutoras da modernização industrial e tecnológica, contribuindo para a retomada do desenvolvimento econômico e social” (FNQ, 2006, p. 16). De acordo com FNQ (2006), uma estratégia fundamental desse Programa foi o envolvimento social, sendo que participaram da sua elaboração técnicos dos Governos Federal e Estaduais, empresas, consultores e a comunidade acadêmica. Estabeleceu-se em Decreto que 1991 seria o Ano Nacional da Qualidade e Produtividade. Em outubro de 1991, fruto da fusão do PBQP com um outro grupo de estudos que discutiam, na Câmara Americana de Comércio (AMCHAM), em São Paulo, sobre a história da qualidade no Japão, nos Estados Unidos e na Europa, surgiu a Fundação para o Prêmio Nacional da Qualidade denominada Fundação Nacional da Qualidade (FNQ), que tinha o objetivo inicial de conduzir o Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ).

3.3.3. Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ)

Em 1992, tomando como referência o prêmio norte-americano Malcolm Baldrige National Quality Award (MBNQA), o japonês Deming Prize e outros existentes com a mesma finalidade, ocorreu o primeiro ciclo do Prêmio Nacional da Qualidade (PNQ) da Fundação Nacional da Qualidade (FNQ). No decorrer dos anos, observou-se que o PNQ foi se evoluindo, adquirindo influência de outros prêmios, como o Quality European Prize (QEP), o Canada Award for Excellence (CAE), o Premio Iberoamericano de la Calidad (Espanha) e o Premio Nacional de Calidad (México). Logo após a criação do PNQ, foram surgindo no Brasil prêmios setoriais, estaduais e regionais, nascendo assim a chamada Rede Nacional da Gestão Rumo à Excelência. O Prêmio de Qualidade do Governo Federal (PQGF), instituído em 1998 dentro do Programa da Qualidade no Serviço Público (PQSP), é um bom exemplo de prêmio setorial. Em 2003, o PQGF passou a chamar Prêmio Nacional de Gestão Pública, que tem como objetivo reconhecer as instituições “que, além de apresentar bom desempenho, sigam práticas de Excelência em Gestão” (FNQ, 2006, p. 19). Em 2005, por Decreto, foi instituído o Programa

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Nacional de Gestão Pública e Desburocratização (Gespública), que visa melhoria da qualidade dos serviços públicos prestados a sociedade. A FNQ adota o Modelo de Excelência da Gestão, cujos critérios se alicerçam em um conjunto de fundamentos reconhecidos internacionalmente, quais sejam: pensamento sistêmico, aprendizado organizacional, cultura de inovação, liderança e constância de propósitos, orientação por processos e informações, visão de futuro, geração de valor, valorização das pessoas, conhecimento sobre o cliente e o mercado, desenvolvimento de parcerias e responsabilidade social. A partir desses fundamentos, foram estipulados os oito critérios do Modelo de Excelência da Gestão, os quais se subdividiram em vinte e quatro itens de avaliação. Os critérios são: Liderança; Estratégias e Planos; Clientes; Sociedade; Informações e Conhecimentos; Pessoas; Processos; Resultados. A figura abaixo representa a concepção desses critérios no Modelo de Excelência da Gestão.

Figura 6 Modelo de Excelência da Gestão

da Gestão. Figura 6 – Modelo de Excelência da Gestão Fonte: FNQ, 2008 . 3.3.4. Prêmio

Fonte: FNQ, 2008.

3.3.4. Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS)

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O Prêmio Nacional da Gestão em Saúde (PNGS) foi concebido pelo Programa Compromisso pela Qualidade Hospitalar (CQH) com o objetivo de reconhecer as organizações de saúde que apresentam as melhores práticas de gestão e resultados. Assim, o PNGS acaba representando uma oportunidade para que essas organizações avaliem e busquem melhorias contínuas de seus sistemas de gestão. Atualmente, são quatro as categorias de premiação existentes (hospitais, laboratórios de patologia clínica, clínicas de especialidades médicas e atendimento domiciliar). Cabe destacar que o PNGS utiliza os mesmos critérios do Modelo de Excelência da Gestão da FNQ e, como esse trabalho se propõe a avaliar um Prêmio concebido em moldes similares ao PNGS, vale um maior detalhamento de cada um desses critérios, aplicados à metodologia do PNGS. O primeiro critério é a Liderança. Nesse critério avalia-se o sistema de liderança, entendido como o método pelo qual a organização estabelece os padrões de trabalho (exemplos: visão, missão, valores, protocolos clínicos e políticas, procedimentos, regras de conduta). É verificada também a cultura organizacional da excelência, determinada pelo comprometimento da alta direção da instituição, que deve procurar atender as necessidades das partes interessadas, basicamente os clientes pacientes, médicos externos ou convênios , a força de trabalho profissionais contratados, autônomos ou de empresas terceirizadas, que atuam na rotina diária da organização de serviços , os acionistas ou proprietários, os fornecedores e a sociedade. Avalia-se, por último, o desempenho da organização, o qual se detecta se ele é examinado pelos gestores em conjunto com os outros níveis de chefia, por meio dos principais indicadores clínicos, resultado financeiro, satisfação dos clientes, etc. No segundo critério, Estratégias e Planos, verifica-se a formulação e a implementação de estratégias. Estratégia relaciona-se com a ligação do hospital a seu ambiente interno e externo, para que os resultados desta interação possam se maximizar. Assim, segundo a FNQ (2007b, p. 64), estratégia organizacional é entendida como “adequação das forças e fraquezas da organização às ameaças e oportunidades do ambiente externo”. É necessário que se elabore um plano de ação para implementar a estratégia, o qual demonstrará o desdobramento, ou seja, o papel de cada colaborador para o alcance das metas traçadas no planejamento estratégico da organização. No critério relativo a Clientes, verifica-se a imagem e conhecimento de mercado que a organização possui, bem como seu relacionamento com os seus clientes (tanto os pacientes, quanto familiares, financiadores e a sociedade em geral).

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O quarto critério, Sociedade, se subdivide em responsabilidade sócio-ambiental e

desenvolvimento social. Pelo primeiro item buscam-se identificar os impactos reais e potenciais que a atividade da organização pode causar na sociedade ou na comunidade local, bem como a forma por que a organização tem identificado, prevenido e tratado esses impactos

negativos produzidos no meio ambiente. A prática da coleta seletiva de lixo, tratamento ou segregação do lixo radioativo, economia de água ou luz, são alguns exemplos . Já no item do desenvolvimento social busca-se verificar a ética e o comprometimento da organização no desenvolvimento social.

O critério Informações e Conhecimentos avalia os equipamentos e sistemas de

informação da organização, a pertinência dos referenciais comparativos em relação às metas estabelecidas e o modo como a organização identifica, avalia, desenvolve e protege seus ativos intangíveis 8 . No sexto critério, Pessoas, são examinados os sistemas de trabalho, a capacitação e o desenvolvimento dos colaboradores e a qualidade de vida. Segundo FNQ (2007b, p. 67), um dos aspectos importantes a ser considerado para o setor de saúde nesses três itens “é a forma como as práticas de gestão são disseminadas pelas diversas categorias funcionais e como os dados são analisados por essas categorias da força de trabalho. Pelo critério de Processos avaliam-se todos os processos de produção relacionados às atividades-fim da organização (unidades de internação, centro cirúrgico) , bem como os

processos de apoio. Os processos de apoio clínico (laboratório de análises clínicas, anatomia- patológica, serviço de nutrição e dietética) podem ser considerados atividade-fim da organização, por estarem diretamente relacionados ao atendimento do paciente, ou podem ser enquadrados dentro dos processos de apoio.

O último critério avaliado, Resultados, procura verificar esse item sob suas mais

diversas dimensões: os resultados econômico-financeiros, relativos aos clientes e ao mercado,

à sociedade, às pessoas, aos processos principais e de apoio e aos fornecedores. Segundo FNQ (2007, p. 69), os indicadores de desempenho dos produtos ou serviços contemplam os processos-fim da organização como taxa de mortalidade institucional e operatória, taxa de cesáreas e de cesáreas em primíparas, taxa de Apgar no primeiro minuto, índice de infecção hospitalar, índice de queda do leito. Já os indicadores de desempenho dos processos relativos a esses produtos ou serviços são aqueles que contemplam as etapas do processo de execução

8 Segundo a FNQ (2007b, p. 47), ativos intangíveis são “bens e direitos não palpáveis reconhecidos pelas partes interessadas, como patrimônio da organização e considerados relevantes para determinar o seu valor”, como, por exemplo, os sistemas e processos da organização.

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do serviço como taxa de ocupação hospitalar, tempo médio de permanência, tempo médio de permanência por clínicas, índice de escara, taxa de cirurgia suspensa.

3.3.5. Programa Compromisso com a Qualidade Hospitalar (CQH)

O Programa CQH foi criado no Estado de São Paulo e se baseou nos trabalhos da Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde (CCAOS), dos EUA. Este Programa representa um processo de adesão voluntária, que objetiva a promoção da melhoria contínua da qualidade hospitalar. Metodologicamente, é incentivada a auto-avaliação, o que acarreta um processo educacional de mudança de atitudes e de comportamentos. Na prática, confere-se um selo aos hospitais que aderem a esse Programa e apresentam uma evolução nos itens avaliados. Atualmente, cerca de 170 hospitais participam do CQH alguns destes localizados fora de São Paulo. Além da certificação, outra importante iniciativa do CQH é reconhecer as instituições que se destacam nas práticas de gestão e apresentam resultados superiores de desempenho, por meio do já apresentado PNGS.

3.3.6. Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) / Joint Commission International (JCI)

Nos anos de 1913 e 1918, Ernest Codman, um cirurgião norte-americano, publicou alguns trabalhos sobre a importância da qualidade nos resultados, tanto da assistência médica, como das ações finais da saúde. Segundo Neto e Gastal (1997 apud FORTES, 2007, p. 35) com Codman surgiu “o incentivo à utilização do taylorismo no modo de agir, administrar e classificar os hospitais, bem como de avaliar e controlar a prestação dos serviços e os resultados da atenção. Cresceu-se, então, a discussão sobre a necessidade de padronização nos hospitais. Em 1917, o Colégio Americano de Cirurgiões iniciou o Programa de Padronização Hospitalar que, de acordo com Fortes (2007, p. 35), visava “avaliar a conformidade dos procedimentos realizados pelos cirurgiões em relação a um conjunto de padrões”, os quais ficaram definidos

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como “padrões mínimos” do que se deveria esperar no cuidado prestado nas organizações hospitalares:

O programa destaca que os hospitais devem ter um corpo médico, ou seja, médicos trabalhando em grupo, que devem se reunir pelo menos uma vez por mês com o objetivo de revisar os registros e analisar os serviços médicos prestados. Os médicos e cirurgiões devem ainda ter certificados e licenças reconhecidas, além de caráter e ética profissional, e devem também registrar, com detalhes, os casos de todos os pacientes. Já a instituição deve disponibilizar instalações terapêuticas e de diagnóstico, incluindo patologia, radiologia e serviços de laboratório (FORTES, 2007, p. 35).

O Programa de Padronização Hospitalar proporcionou avaliar 692 hospitais. Desses,

apenas 89 apresentaram conformidade com os padrões mínimosestabelecidos. O resultado

preocupou o Colégio Americano de Cirurgiões (CAC), o qual, com “receio de alarmar a população, decidiu não tornar público esse registro, queimando, assim, os documentos

referentes à avaliação na lareira do hall do Hotel Astoria, em Nova Iorque”. (MIRANDA, 2005 apud FORTES, 2007, p. 36). Entretanto, o CAC prosseguiu com o Programa e em 1951 uniu-se ao Colégio Americano de Médicos, à Associação Americana de Hospitais, à Associação Médica Americana e à Associação Médica Canadense, criando a chamada Joint Commission Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), que tinha como objetivo promover a melhoria da qualidade dos serviços de saúde de forma contínua, tomando como base o “padrão mínimo”, considerado o precursor da acreditação hospitalar nos EUA.

A Associação Médica Canadense, em 1959, desagregou-se da JCAHO e criou a

Canadian Council on Hospital Accreditation (CCHSA) 9 , cujo propósito era estabelecer padrões para os hospitais canadenses e avaliar suas conformidades com os mesmos. Nesse país, o número de hospitais acreditados passou de menos de 350, em 1960, para praticamente

1.300 em 1988(FORTES, 2007, p. 36). De acordo com Scrivens (1995 apud FORTES, 2007, p. 36), a desagregação canadense foi uma atitude de independência que objetivou estabelecer uma metodologia de acreditação hospitalar que atendesse “as necessidades do sistema nacional de saúde daquele país com base nos seus serviços hospitalares, fatores culturais e mudanças econômicas. Da JCAHO, essa organização não governamental americana que realiza acreditação desde 1953 adotando uma metodologia específica para a realidade dos Estados Unidos,

9 A CCHSA será melhor descrita na subseção a ela referente nesse trabalho.

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desdobrou-se a Joint Commission International (JCI), responsável pela acreditação de organizações fora dos Estados Unidos (versão internacional). Sediada nos Estados Unidos embora atue em mais de 40 países , representa a mais importante agência mundial para acreditação dos padrões assistenciais de qualidade dos serviços de saúde. Com vista a cumprir sua missão, qual seja melhorar a qualidade da assistência à saúde nas várias regiões do planeta”, possui uma equipe de avaliadores e consultores especializados.

Os critérios da JCI englobam um leque de itens como a infra-estrutura do ambiente

assistencial, direitos do paciente, prontuário do paciente, manutenção dos equipamentos, treinamento dos recursos humanos e controle de infecção hospitalar. Nos Estados EUA, a JCI já avaliou mais de 6.000 hospitais, 2.600 laboratórios, 5.000 serviços de assistência domiciliar (home care) e outras organizações de saúde. No mundo todo, já foram receberam acreditação pela JCI mais de 70 instituições provenientes de países como Alemanha, Áustria, Brasil, China, Dinamarca, Emirados Árabes Unidos, Espanha, Filipinas, Índia, Irlanda, Itália e Turquia.

A metodologia internacional da JCI contém 355 requisitos com mais de mil

elementos de medição, sendo que, destes, 171 requisitos são obrigatórios para obter a acreditação (core standards). Os padrões são centrados no paciente e na organização e, como resultados da avaliação obtém-se Accredited ou Accreditation Denied (MADUREIRA, 2007).

No Brasil, a organização responsável por aplicar a metodologia da JCI é o Consórcio

Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA), sobre o qual haverá maior

detalhamento na subseção a seguir.

3.3.7. Programa do Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA)

Em 1994, o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), em conjunto com outras instituições, organizou o Seminário de Acreditação de Hospitais e Melhoria da Qualidade”, o qual resultou na criação do Programa de Avaliação e Certificação em Saúde (PACQS). Juntamente com a Fundação Cesgranrio, as instituições organizadoras do PACQS organizaram, em 1997, a oficina de trabalho “A acreditação hospitalar no contexto da qualidade em saúde”, que teve como objetivo propor um método para avaliar os hospitais

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brasileiros, tomando como referência a experiência internacional. Essa oficina contou com a participação da JCAHO. A partir dessa oficina, foi criado em 1998 o Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (CBA), que utiliza como referência para avaliação e concessão do certificado de instituição acreditada o instrumento para acreditação internacional da JCI: o Manual Internacional de Padrões de Acreditação Hospitalar (CBA/JCI). Nesse Manual, constam os seguintes itens de avaliação: 1) Acesso e Continuidade do Cuidado; 2) Direitos do Paciente e Familiares; 3) Avaliação do Paciente; 4) Cuidados ao Paciente; 5) Educação dos Pacientes e Familiares; 6) Melhoria da Qualidade e Segurança do Paciente; 7) Prevenção e Controle de Infecções; 8) Governo, Liderança e Direção; 9) Gerenciamento do Ambiente Hospitalar e Segurança; 10) Educação e Qualificação de Profissionais; 11) Gerenciamento da Informação (MADUREIRA, 2007). De acordo com Fortes (2007, p. 40), o processo de acreditação é iniciado quando a instituição que pretende adotar a metodologia preenche um formulário de inscrição e firma um contrato que estabelece os termos do relacionamento entre essa instituição e o CBA. Após a elaboração conjunta de um cronograma, começa-se um programa de educação, que visa “disseminar o método através de um grupo facilitador, composto por profissionais de várias áreas da instituição de saúde, que estuda o manual para divulgá-lo internamente(FORTES 2007, p. 40). Fortes (2007, p. 40) descreve que durante este programa de educação continuada a instituição pode identificar a necessidade de um técnico de educação em acreditação e de avaliação da educação. Quando é realizada a avaliação final, geralmente há a presença de um avaliador da JCI dos EUA. A equipe de avaliadores é formada por um médico, um enfermeiro e um administrador, que produzirão um relatório ao final da avaliação. O método para desenvolver as avaliações, de acordo com Fortes (2007, p. 40), é pelo “cruzamento das informações obtidas ao longo das diferentes fases do levantamento, que serão analisadas sob os três enfoques profissionais”, sendo utilizados como técnicas entrevistas, observações e revisão de documentos, inclusive prontuários.

A instituição ganhará uma pontuação, que indicará o nível de conformidade no qual se encontra com relação aos padrões, sendo que entre eles existem os chamados padrões nucleares, que devem ser atingidos de qualquer forma e sem os quais a instituição não é acreditada. A decisão sobre a avaliação será tomada pelo Comitê de Acreditação (COBAS) e varia entre:

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- Acreditado: a instituição demonstra conformidade satisfatória com os padrões CBA/JCI, nucleares e não-nucleares, em todas as áreas, conforme as regras de decisão;

- Acreditação Negada: a decisão de negar a acreditação só é tomada quando uma organização está, de maneira consistente, em não-conformidade com os padrões do manual, ou quando a instituição desiste voluntariamente do processo (FORTES, 2007, p. 40).

Assim, a instituição acreditada terá uma pontuação que reflete o nível de conformidade com os padrões pré-estabelecidos. Receberá um relatório final emitido pela equipe e um certificado com validade de três anos, “durante os quais a instituição deverá manter-se atuando de acordo com os padrões e, ao final dos quais, deverá ser reavaliada” (FORTES, 2007, p. 40). Enfim, de acordo com Pedrosa (2004, p. 92), o CBA “desenvolve a metodologia da acreditação hospitalar, adequando para a realidade brasileira a tecnologia desenvolvida pela JCAHO, com assessoria contínua de sua subsidiária, a Joint Commission Internaciona - JCI”. Hoje, existem apenas 17 instituições acreditadas no Brasil pela metodologia do CBA.

3.3.8.

Accreditation (CCHSA)

Acreditação

Internacional

Canadense

-

Canadian

Council

on

Health

Services

Criado no Canadá a partir do modelo inicial da JCAHO, o Canadian Council on Health Services Accreditation (CCHSA) é reconhecido pela Sociedade Internacional de Qualidade na Saúde (ISQua), o que garante a seus programas de acreditação o reconhecimento e prestígio internacionais. O CCHSA é considerado como um dos melhores certificados de qualidade hospitalar que existem, sendo adotado como modelo de gestão em saúde por muitos países. É famoso pelo rigor com que constitui os seus critérios de avaliação. Entre os indicadores trabalhados pelo CCHSA, incluem-se elementos como atendimento, recepção de pacientes, calibragem de equipamentos, capacitação e tecnologia de gestão.

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3.3.9. Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da Organização Nacional de Acreditação (ONA)

Em 1995, a acreditação começou a ser abordada de forma intensa no âmbito do Ministério da Saúde do Brasil, por meio da criação do Programa de Garantia e Aprimoramento da Qualidade em Saúde (PGAQS), o qual originou a Comissão Nacional de Qualidade e Produtividade. Essa Comissão se incumbiu de discutir e definir estratégias para implementar a melhoria da qualidade dos serviços de saúde prestados. Posteriormente, foi encaminhado um projeto ao Programa Brasileiro da Qualidade e Produtividade (PBQP), que continha metas para implantação de um processo de certificação de hospitais identificado como Acreditação Hospitalar.

A partir do Manual editado pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) e das

experiências estaduais, buscou-se, então, estabelecer um consenso de opiniões para alcançar

padrões únicos de avaliação. Surge então, em 1998, o "Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar". Diante da necessidade da existência de um conjunto de regras, normas e procedimentos relacionados com um sistema de avaliação para a certificação dos serviços de saúde, é constituída em 1999 a Organização Nacional de Acreditação (ONA), iniciando-se, a

partir daí, a implantação das normas técnicas, o credenciamento de instituições acreditadoras (aquelas que poderiam conferir às organizações a acreditação), código de ética e qualificação e capacitação de avaliadores.

A Acreditação das Organizações de Serviços de Saúde da ONA constitui-se em um

processo voluntário de avaliação e certificação da qualidade das instituições de saúde, jamais fiscalizador e que visa à melhoria contínua da gestão. O processo de avaliação para a acreditação se realiza por meio de alguma instituição credenciada pela ONA, são as instituições acreditadoras (IAC) instituições de direito privado, com ou sem fins lucrativos. Atualmente, existem oito IAC credenciadas pela ONA. As IAC estabelecem uma equipe, composta de no mínimo três profissionais geralmente um médico, um enfermeiro e um administrador sendo que um deles avaliador- líder da equipe. Essa equipe utiliza como referência o Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares da ONA e procura identificar in loco evidências de qualidade nos serviços prestados do hospital em processo de avaliação. Após esse processo de avaliação o

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hospital pode se encaixar em quatro situações a saber: não acreditado, acreditado (nível 1), acreditado pleno (nível 2) ou acreditado com excelência (nível 3). Segundo a ANVISA (2006, p.3), uma Organização Prestadora de Serviços de Saúde (OPSS), se enquadrada no nível 1 da acreditação quando cumpre os requisitos de segurança em todas as suas áreas, e o título é válido por dois anos. Uma OPSS é classificada no nível 2 quando além dos itens de segurança, apresenta processos organizados. E, por último, o nível 3 é alcançado quando as exigências dos níveis 1 e 2 e todos os requisitos relacionados à excelência bom desempenho, gestão e qualidade dos serviços são alcançados pela OPSS, sendo que esse certificado vale três anos. Nas organizações acreditadas em qualquer dos níveis é realizada uma auditoria anual, com possibilidade de perda do título se forem detectadas não-conformidades. Na tabela a seguir é apresentada a quantidade de serviços acreditados entre 2000 e 2005, embora não esteja mencionando o nível de acreditação nível 1, 2 ou 3 , bem como não descreva as OPSS que não renovaram sua certificação no mesmo período. Esse gráfico aponta para uma tendência de crescimento anual no número de certificações e da variedade de serviços acreditados.

Gráfico 1 Serviços de saúde acreditados entre 2000 e 2005, por tipo de serviço

30 25 20 15 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005
30
25
20
15
10
5
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005

Fonte: ANVISA (2006).

HospitalHemoterapia Lab. Clínico Nefrologia e TRS Ambulatório

HemoterapiaHospital Lab. Clínico Nefrologia e TRS Ambulatório

Lab. ClínicoHospital Hemoterapia Nefrologia e TRS Ambulatório

Nefrologia e TRSHospital Hemoterapia Lab. Clínico Ambulatório

AmbulatórioHospital Hemoterapia Lab. Clínico Nefrologia e TRS

Segundo a ANVISA (2006, p. 8) no ano de 2005 havia 97 serviços de saúde acreditados, sendo 79 deles hospitais. Apenas nos dois últimos anos analisados acima, 2004 e 2005, foram certificados 66% do total de serviços certificados desde 2000 (64 entre 97) e 61% do total de hospitais (48 entre 79).

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Em 2001, a Portaria GM nº 1970 incorpora o Manual Brasileiro de Acreditação Hospitalar como parte do Manual da ONA e, em 2006, é publicada a quinta edição do Manual. Este, de acordo com Campos (2008a, p. 45), “passa a considerar o nível três por seção e não mais inserido em cada sub-seção, reforçando a lógica sistêmica e de causa e efeito entre as áreas”. Assim, o instrumento utilizado para o Programa de Acreditação em hospitais é o Manual Brasileiro de Acreditação Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares - MBA-OPSH. O MBA-OPSH organiza-se em seção e subseção. Campos (2008a, p. 47) afirma que nas seções estão reunidos “os serviços, setores ou unidades com características e fundamentos semelhantes e que possuem afinidades entre si. O princípio adotado é o da lógica sistêmica, com a existência de interação entre as seções”. Assim sendo, após a avaliação a OPSS é “acreditada no nível correspondente aos requisitos máximos atendidos pelo conjunto das áreas que a compõem”. Vale ressaltar que os serviços terceirizados são também avaliados. No quadro abaixo estão apresentadas as seções e subseções desse Manual, versão 2006.

Quadro 1 - Seções e subseções do MBA-OPSH

Seção

Subseções

Seção

Subseções

Liderança e

Administração

Direção e Liderança Gestão de Pessoas Gestão Administrativa e Financeira Gestão de Materiais e Suprimentos Gestão da Qualidade

Diagnóstico

Processos Pré-analíticos Processos Analíticos Processos Pós-analíticos

Infra-Estrutura

Gestão de Projetos Físicos Gestão da Estrutura Físico- funcional Gestão da Manutenção Predial

Apoio Técnico

Sistema de Informação do Cliente / Paciente Gestão de Equipamentos e Tecnologia Médico-hospitalar Prevenção, Controle de Infecção e Eventos Adversos Segurança e Saúde Ocupacional

Atenção ao

Atendimento ao Cliente Internação Transferência, Referência e Contra-referência Assistência Farmacêutica Assistência Nutricional

Abastecimento

Processamento de Roupas Lavanderia Processamento de Materiais e Esterilização Qualidade da Água Materiais e Suprimentos Higiene Gestão da Segurança Gestão de Resíduos

Paciente

e Apoio

Logístico

Cliente

 

Organização

Corpo Clínico Enfermagem Corpo Técnico Profissional

Ensino e

Educação Continuada

Profissional

Pesquisa

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Campos (2008a, p. 47) relata que “o MBA-OPSH (2006) define e descreve os padrões de qualidade para os diversos setores ou áreas de um hospital”, e que esses padrões foram “elaborados com base na existência de três níveis crescentes de complexidade. Para obter o reconhecimento externo e formal da qualidade da assistência que presta aos clientes, a organização deve atender plenamente aos padrões de cada nível. O quadro 2, enfim, sintetiza as principais vantagens e desvantagens de cada um dos três principais Programas de qualidade em saúde do Brasil.

Quadro 2 - Vantagens e desvantagens dos principais Programas de qualidade em saúde do Brasil

PROGRAMA

 

VANTAGENS

 

DESVANTAGENS

Programa Brasileiro de Acreditação Hospitalar ONA

Elaborado dentro da realidade brasileira; Aplicável em todas as regiões do país; Observa as diferenças entre os diversos modelos assistenciais; Composto por representantes das sociedades civis e governamentais; Instrumento flexível, orientado por padrões e princípios; O nível de excelência implica em avaliação de resultados com impacto sistêmico; Único reconhecido oficialmente pelo Ministério da Saúde para a operacionalização do processo de acreditação.

Rigidez no nivelamento de toda a organização no nível mais baixo, não valorizando os esforços de implantação dos níveis superiores;

Programa de Controle de Qualidade Hospitalar CQH

Instrumento já com mais de 15 anos de utilização em São Paulo; Tem como base um programa já consolidado nos Estados Unidos, a JCAHO.

Validado apenas no estado de São Paulo, aplicação loco- regional; Roteiro de visitas não contempla as variações das

diversas organizações hospitalares, não é adaptável às diversas realidades; Modelo importado e adaptado;

   

Não

flexibilização do

instrumento de avaliação.

   

Tem

como

base

um programa já

Modelo importado e adaptado; Experiência pequena a nível nacional; Insuficiência já definida pelos compradores que se relacionam com instituições acreditadas há anos nos Estados Unidos.

Consórcio

consolidado nos

Estados Unidos, a

Brasileiro de

JCAHO;

Acreditação

Grande

ênfase

nos

processos

e

CBA/JCI

resultados.

 

Fonte: Pedrosa (2004).

44

Após executar as reflexões teóricas e análise das experiências em torno da gestão da qualidade nessa seção, dá-se início, a seguir, à descrição do processo de criação e de avaliação para o Prêmio Célio de Castro da SES/MG.

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4. DESCRIÇÃO DO PROCESSO: DA CONCEPÇÃO À PREMIAÇÃO

4.1. Estratégias preliminares

O Plano de Gestão da Qualidade em Saúde da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais (SES/MG) surgiu, inicialmente, como uma proposta de se avaliar, a partir dos critérios da Organização Nacional de Acreditação (ONA), o grau de incorporação das práticas de gestão de segurança, gestão por processos e gestão por resultados de um conjunto de hospitais do Estado. Esses hospitais seriam aqueles participantes do Pro-Hosp, um Programa da SES/MG que visa a fortalecer os hospitais de referência das macro e microrregiões do Estado, contribuindo para consolidar a regionalização da assistência os quais já vinham recebendo recursos estaduais desde 2003. O Plano surgiu, enfim, de uma efetiva necessidade de medir os primeiros impactos do Programa nessas instituições, no que diz respeito à gestão da qualidade. Um dos pressupostos básicos desse Plano é de que a sua condução não lograria êxito se não houvesse a participação e a sua sustentação por meio de um grupo de servidores do corpo funcional da SES/MG capacitados e habilitados para tal. A estratégia deveria contar, necessariamente, com a consolidação de um conjunto de técnicos alinhados com essas práticas de gestão, a fim de que promovessem o acompanhamento do grau de maturidade dos hospitais em relação à qualidade, bem como disseminassem a metodologia para outras áreas da própria SES/MG, em um momento posterior. Assim, foi criado em fevereiro de 2008 o Núcleo de Gestão da Qualidade, que teria como objetivo precípuo o acompanhamento do processo de premiação dos hospitais do Pro- Hosp em gestão da qualidade a partir dos critérios da ONA. Os membros desse Núcleo seriam responsáveis pelas etapas de capacitação, de gestão da informação e de execução do próprio Prêmio, atuando como avaliadores dos hospitais participantes. Ele foi composto por servidores dos chamados Projetos Estruturadores 10 e do Gabinete da SES/MG, bem como da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG) e de outros setores estratégicos da Secretaria.

10 Segundo Oliveira (2006), “os Projetos Estruturadores são fruto de uma orientação estratégica do atual governo. Compõem o Plano Plurianual de Ação Governamental (PPAG) vigente e têm posição de destaque dentro do orçamento do Estado, devido ao seu caráter prioritário dentre as ações do governo”.

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A primeira atividade conduzida pelo Núcleo foi a realização dos módulos de capacitação. O curso foi realizado em cinco módulos, que alinharam servidores da SES/MG (do nível central e das Gerências Regionais de Saúde), profissionais da ESP/MG e alguns hospitais do Pro-Hosp que já tinham práticas de gestão da qualidade, em relação aos conceitos e práticas relacionadas basicamente à gestão do risco, à gestão por processos e à gestão por resultados a partir da estratégia organizacional. Decorrida essa primeira atividade, a segunda ação do Núcleo foi consolidar as informações referentes aos hospitais no que diz respeito às práticas de gestão da qualidade em cada setor, retiradas a partir de uma espécie de questionário denominado “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”. Esse Instrumento foi aplicado pelos hospitais em conjunto com as GRS (um representante da Coordenadoria de Atenção à Saúde CAS e outro da Coordenaria de Vigilância Sanitária VISA), e utilizava como parâmetros os critérios da ONA e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). A terceira atividade de responsabilidade do Núcleo, enfim, seria a condução do processo de elaboração e avaliação dos hospitais para o Prêmio, principal objeto de análise e discussão desse trabalho, o qual será detalhado na próxima subseção.

4.2. O Prêmio Célio de Castro

O Prêmio Célio de Castro foi instituído por meio do Edital n° 007/2008, lançado pela Resolução SES n° 1505 de 18/06/2008 (anexo 1). Seu nome é uma homenagem a Célio de Castro, médico e ex-prefeito de Belo Horizonte que participou da implantação dos primeiros CTIs de Minas Gerais e participou ativamente, ao longo dos anos, das lutas políticas a favor da democracia e dos movimentos sociais. O objeto do referido Prêmio consiste na avaliação e premiação dos hospitais participantes do Pro-Hosp que adotam práticas de gestão da qualidade em maior grau, de acordo com os critérios definidos pela ONA. Antes mesmo de ocorrer qualquer etapa da avaliação do Prêmio, os hospitais são qualificados segundo categorias. Essas categorias permitem identificar, a priori, aquelas instituições que já estão mais avançadas no que diz respeito à gestão da qualidade. Assim sendo, foram estabelecidas as seguintes categorias, com os respectivos critérios de enquadramento:

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Categoria 1 - hospital com acreditação ONA Nível 3 - Acreditado com

excelência. Categoria 2 - hospital com acreditação ONA Nível 2 - Acreditado pleno.

Categoria 3 - hospital com acreditação ONA Nível 1 - Acreditado.

Categoria 4 - hospital sem acreditação ONA.

A primeira etapa de avaliação do Prêmio, assim, consiste na aplicação do

“Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, com sua respectiva apuração e classificação dos hospitais em ordem decrescente de pontos. Os pontos referentes aos Instrumentos podem variar de 0 e 100, sendo estes contabilizados considerando-se critérios de peso para soma dos pontos. As práticas relacionadas à segurança têm maior peso (70%), seguidas das práticas de gestão por processos (20%) e de gestão por resultado (10%). Esses critérios foram adotados de forma coerente com os critérios avaliados pela ONA conforme discutido na seção anterior , que considera como

primeiro passo em direção à qualidade uma gestão que garanta, antes de tudo, a própria segurança do paciente. Cabe ressaltar que, para os hospitais enquadrados nas Categorias de 1, 2 e 3, a sua pontuação já é atribuída em 200, 150 e 100 pontos respectivamente, visto que a acreditação ONA, por ser uma certificação oficial, concebida por um órgão externo, já haveria de valer como reconhecimento da incorporação em determinado grau das práticas de gestão da qualidade. Por isso mesmo, essa pontuação também dispensaria tais hospitais de participar da segunda etapa de avaliação, a ser descrita abaixo. Após a compilação dos pontos referentes aos Instrumentos e classificação dos hospitais, o próximo passo é a análise documental, a fim de identificar aqueles hospitais que participariam ou não da segunda etapa. Os interessados, conforme constante no Edital, devem encaminhar um Termo de Adesão oficializando seu interesse em participar do Prêmio, bem como um Termo de Declaração de Veracidade das Informações a ser anexado junto ao Instrumento, validando pelo Hospital, VISA e CAS as informações nele constantes.

Os hospitais aderentes são classificados e os 20 primeiros são convocados para a

segunda etapa de avaliação. A segunda etapa de avaliação consiste na visitação das instituições 11 , a fim de validar as práticas de gestão da qualidade aferidas pelo Instrumento de Avaliação Inicial. Essa avaliação é realizada por, no mínimo, quatro pessoas, sendo uma delas

11 As instituições enquadradas nas Categorias 1,2 e 3 estão dispensadas da visita, já lhe sendo atribuída nota 200, 150 e 100, respectivamente, a exemplo da primeira etapa.

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o avaliador-líder, e propõe a identificação das práticas de gestão a partir de uma visão sistêmica, e não mais tão detalhada, como ocorre na primeira etapa. Após a visitação das instituições, são atribuídas notas de 0 a 100 a cada uma delas. Em seguida, é convocada a Comissão Julgadora, composta por profissionais de saúde com experiência reconhecida em saúde, em gestão da qualidade ou em gestão hospitalar, convidados pelo Secretário de Estado de Saúde, a qual tem por finalidade validar o resultado final da premiação. Decorrida essa etapa, divulga-se a lista dos hospitais premiados, que recebem recursos no valor de R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais) para o primeiro lugar, R$ 300.000,00 (trezentos mil reais) para o segundo lugar, R$ 200.000,00 (duzentos mil reais) para o terceiro lugar e R$ 100.000,00 (cem mil reais) para o quarto lugar. Os recursos são repassados aos hospitais na forma de convênio e a sua aplicação está vinculada ao desenvolvimento de ações relativas à gestão da qualidade, visando à acreditação ONA, ou à mudança de nível de acreditação. O Prêmio é entregue aos representantes das instituições em Cerimônia Oficial. Ressalta-se que, uma vez premiada em determinada Categoria, a instituição não pode mais concorrer ao Prêmio se não mudar de Categoria.

4.3. A execução da avaliação dos hospitais para o Prêmio Célio de Castro

A avaliação das instituições, conforme demonstrado na subseção anterior, ocorre em duas etapas distintas e complementares. Na presente subseção, essas etapas serão melhor discutidas, bem como será apresentada a experiência de avaliação para o Prêmio relativa ao ano de 2008 a primeira experiência realizada pela SES/MG. Na primeira etapa, observa-se o grau de adesão do conjunto de instituições do Pro- Hosp à gestão da qualidade a partir de uma análise detalhada dos itens relativos à estrutura, à segurança e às práticas de gestão propriamente ditas, por meio de mais de 3.000 itens de verificação contidos no “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”. Nessa etapa, procuram-se constatar, a partir da lógica dos critérios analisados pela ONA, a maturidade e a adequação do hospital em relação ao que se espera das instituições em termos de qualidade em saúde, especificamente em instituições hospitalares. Para isso, propõem-se compreender todos os setores e serviços da organização,

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analisados sob a lógica do que deles se esperaria em relação ao nível I (segurança, disposto em três sub-níveis: estrutura física, recursos humanos e condições organizacionais), ao nível II (processos) e ao nível III (resultados), conforme a classificação dada pela ONA. A metodologia de aplicação do “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, o qual reúne todos os itens de verificação necessários para a apreciação do desempenho dos hospitais na primeira etapa de avaliação do Prêmio, foi repassada aos hospitais e às GRS por meio do Curso de Especialização em Gestão Hospitalar promovido pela ESP/MG. Segundo as instruções, a aplicação do Instrumento poderia ser conduzida pelo hospital e validada pela CAS e pela VISA da GRS, ou então realizada em conjunto por esses três atores. Na prática, houve, em 2008, grande dificuldade de execução dessa metodologia na aplicação do Instrumento, conforme será melhor discutido na seção referente à Discussão dos Resultados. Terminada a primeira etapa, os dados são compilados e transformados em nota (pontuação) de zero a cem por instituição, conforme critérios de ponderação publicizados na página eletrônica da SES/MG (anexo 2). Em seguida, ocorre a segunda etapa de avaliação. Nessa etapa, são selecionados os hospitais que aderiram ao Prêmio e que apresentam as vinte maiores pontuações na primeira etapa, os quais são visitados por equipes de avaliadores do Núcleo de Gestão da Qualidade, com, no mínimo, quatro componentes, sendo um deles o avaliador-líder. Nessa etapa, o objetivo passa a ser a identificação de evidências efetivas de gestão da qualidade, o que é abstraído a partir de uma análise mais sistêmica das práticas de gestão. Assim sendo, a proposta é avaliar os pontos críticos de qualidade das instituições, agrupados por áreas, como “gerenciamento do risco”, “biossegurança”, “manutenção predial”, “higiene e limpeza”, “saúde ocupacional”, entre outros, sendo que, em cada uma dessas áreas, busca-se verificar o nível de resposta das instituições em relação aos critérios dos três níveis da gestão da qualidade preconizados pela ONA. Essa avaliação permite, em última instância, compreender as instituições que estão mais maduras no que diz respeito à internalização de uma efetiva cultura de qualidade. Antes de iniciar as visitas com todos os avaliadores, há uma reunião anterior e uma primeira visita de avaliação em que o coordenador do Prêmio faz um alinhamento com todos os avaliadores-líderes em relação aos critérios para validação das evidências observadas. Esse processo visa a minimizar a discrepância entre a possível subjetividade que existiria entre a

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avaliação das equipes, bem como serve de capacitação para que os avaliadores-líderes repassem às suas equipes a metodologia do trabalho durante as visitas. Após essa visita inicial, os avaliadores são designados para compor diferentes equipes, sob a coordenação de um avaliador-líder, que fazem a visita de avaliação presencial dos requisitos de qualidade em cada um dos hospitais classificados. As equipes, via de regra, são convocadas a fazer a avaliação de mais de uma instituição, em cidades próximas, e cada visita tem a duração de um dia. Cada avaliador dispõe de um material que contém uma série de itens, separados de acordo com o tema avaliado, e que devem ser observados no processo de entrevista, conferência documental ou observação presencial, a fim de compor o relatório final de avaliação de cada hospital. As equipes são divididas em duas uma ficando responsável por avaliar os itens relativos à gestão, outra pelos itens assistenciais e durante o período de avaliação, regularmente, elas realizam encontros no hospital a fim de efetuar as chamadas reuniões de consenso, em que os avaliadores expõem o que validaram e discutem as possíveis discrepâncias na avaliação. Antes de iniciar a visita propriamente dita, a equipe de avaliadores reúne-se com o grupo gestor 12 do hospital, para quem se apresentam e explicam a metodologia do trabalho durante aquele dia. Cabe ressaltar que, além de um conjunto de documentos solicitados, as validações ocorrem como parte de um processo de observação e de comprovação de que as práticas de gestão da qualidade estão mesmo incorporadas nos processos de trabalho. Assim, o papel dos avaliadores é de extrema importância, visto que o seu olhar crítico e atento sobre os vestígios da qualidade em cada entrevista, em cada procedimento, determina a interpretação mais ou menos adequada quanto à internalização institucional das referidas práticas. Como parte da avaliação dessa segunda etapa, além das validações acima, ocorre a identificação, por parte dos avaliadores, dos principais pontos fortes e oportunidades de melhorias das instituições. Como a avaliação acontece como um processo educativo, os avaliadores, por vezes, expõem aos entrevistados alguns pontos que poderiam ser melhor desenvolvidos, a partir do relato de alguma experiência ou do simples apontamento para uma possibilidade de buscar outra alternativa para determinada prática.

12 O grupo gestor é o órgão colegiado e multidisciplinar dos hospitais responsável por sua gestão. A manutenção de um grupo gestor, com participação de representantes dos diversos setores da instituição, é um dos compromissos cobrados dos hospitais pelo Pro-Hosp.

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No final da visita, os avaliadores fazem uma última reunião de consenso e levantam alguns pontos fortes e oportunidades de melhoria mais expressivos, a fim de relatá-los a todos os representantes do grupo gestor do hospital, com quem eles se reúnem para finalizar o dia de trabalho. Destaca-se que, em 2008, as equipes encontraram dificuldades em realizar a avaliação em apenas um dia, conforme relatos e percepção dos avaliadores, visto a complexidade e a quantidade de itens avaliados. Além disso, houve o relato, por parte dos avaliadores, de diferentes formas de recepção das equipes, sendo que os hospitais demonstraram preparo e mobilização interna em relação ao Prêmio e à gestão da qualidade em níveis diferenciados entre si. Após todas as visitas de avaliação das quais se excluem os hospitais já acreditados, conforme descrito na subseção anterior , aos hospitais atribuem-se novamente pontuações distintas (entre 0 e 100, para aqueles que foram visitados, ou 200, 150 ou 100 para os acreditados, conforme enquadramento nas categorias), sendo classificados em ordem decrescente de nota. É convocada pela Coordenação do Prêmio uma reunião de consenso entre os avaliadores-líderes, os quais apresentam, entre si, os principais pontos fortes e oportunidades de melhoria de cada uma das instituições avaliadas, com o objetivo de nivelar a compreensão da realidade do conjunto dos hospitais, o que é importante no momento de apresentação do resultado final para validação da Comissão Julgadora. Em 2008, observou-se ainda algum indício de provável aplicação diferenciada dos critérios de validação dos itens avaliados pelas diferentes equipes, o que foi minimizado com essa reunião final entre todos os avaliadores. A Comissão Julgadora é, então, convocada, e, por meio de uma reunião de consenso final com a coordenação do Prêmio, ela valida o resultado final para premiação. Vale ressaltar que a avaliação dessa Comissão acontece de forma que seus membros não conseguem identificar a instituição avaliada. Também em 2008, o processo de validação executado pela Comissão Julgadora não apresentou dificuldades, sendo que não houve a formulação de objeções em relação à metodologia de avaliação ou ao resultado final da premiação. Os vencedores são contatados e informados do resultado final, sendo a divulgação publicizada no site da SES/MG e na Cerimônia de Premiação. Além dos prêmios para os quatro primeiros colocados, a SES/MG ainda, a partir do resultado das demais instituições, concede a execução de um número determinado de diagnósticos para acreditação aos

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hospitais melhor classificados (em 2008, foram dez) 13 , sendo a divulgação dos contemplados realizada, também, na Cerimônia de Premiação. Observou-se, em 2008, que, dos quatro premiados (anexo 3), um hospital já era acreditado nível 3 e outro acreditado nível 1 ficando com o primeiro e segundo lugares, respectivamente. Dos outros dois premiados, um já se encontrava com o processo mais adiantado, havendo contratado uma empresa para realização do diagnóstico para acreditação ONA. Além desse hospital, um outro hospital classificado no intervalo que daria direito ao diagnóstico para acreditação ONA já havia contratado esse diagnóstico por conta própria. Assim sendo, os dez diagnósticos contratados pela SES/MG em 2008 foram direcionados para os hospitais classificados do quarto ao décimo quinto lugares, excluído esse hospital destacado acima.

13 Os diagnósticos para acreditação ONA compõem o rol de compromissos assumidos pelo Governo de Minas Gerais junto ao Banco Mundial.

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5. DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Nessa seção, serão feitas as considerações acerca da concepção e da execução do

Prêmio, procurando destacar os seus pontos fortes e as oportunidades de melhoria, a partir da ação dos pesquisadores como avaliadores agentes desse processo de premiação e observadores em relação aos demais avaliadores , bem como das reflexões elaboradas a partir dos referenciais teóricos levantados na seção 3 deste trabalho. Destaca-se que, para a execução dessa discussão dos resultados, a partir de uma abordagem crítica, baseou-se na atuação dos pesquisadores como atores do processo de avaliação e na coleta de impressão dos demais avaliadores, resgatada durante as reuniões de consenso ou durante a própria visita. Além disso, o papel de acompanhamento de todas as etapas, inclusive daquela do desenho do Prêmio, realizado pelos pesquisadores, foi fundamental para colocá-los em contato com evidências e dados os mais diversos, dotando- lhes de autoridade para trabalhar reflexivamente as dificuldades observadas. Inicialmente, cabem algumas ponderações metodológicas em relação ao Prêmio. Conforme descrito na seção referente à descrição do processo de premiação, foi desenvolvido o chamado “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, que serviu de base para a execução da primeira etapa de avaliação. Esse Instrumento deveria ser aplicado na instituição sob a responsabilidade dos profissionais da CAS e da VISA da GRS sob jurisdição do hospital, sendo que a metodologia de aplicação estaria a critério desses atores, podendo ser executada em conjunto pelos três, ou somente pelo hospital sendo, posteriormente, validado pela CAS e pela VISA. Entretanto, a prática demonstrou grande dificuldade de execução dessa metodologia na aplicação do Instrumento,

o que se pode atribuir a alguns aspectos. O primeiro é relacionado à abertura dada quanto à forma de aplicação do Instrumento. Como não houve uma definição única, a tendência observada foi de se criar, inclusive, métodos alternativos que não estavam contemplados como, por exemplo, a aplicação exclusiva pelo hospital, sem a devida validação da GRS. O segundo, que estabelece

forte sintonia com essa disseminação de diferentes métodos de aplicação do Instrumento, tem

a ver com a falta de ferramentas de indução à participação da VISA no processo, que tem

maior capacitação em relação à verificação dos itens avaliados nos hospitais. Esses dois fatores relacionados, somados à impossibilidade de controle da coordenação do Prêmio em relação à aplicação do Instrumento, provocaram uma falta de eqüidade em relação aos

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critérios de avaliação, gerando relatórios muito exigentes (com notas baixas) de um lado, e outros mais brandos (apresentando notas mais elevadas). Como comprovação prática dessa discrepância, a segunda etapa de avaliação demonstrou que os hospitais com pontuação mais coerente em relação à primeira etapa foram aqueles que tiveram a participação da VISA na aplicação do instrumento e que o aplicaram de uma das duas formas estabelecidas. Por outro lado, houve hospitais com notas extremamente baixas nessa segunda etapa, coincidindo com a não observação dessa regra metodológica de avaliação concebida pela Coordenação do Prêmio.

A duração e o conteúdo da capacitação também se mostraram como oportunidade de melhoria do ponto de vista da preparação específica para os avaliadores, tendo em vista o resultado alcançado nessa primeira etapa de avaliação principalmente em relação ao preenchimento do Instrumento. Os profissionais das CAS, embora recebessem a capacitação específica no início de 2008 e tivessem a prática de acompanhar os hospitais do Pro-Hosp dentro da sua sistemática de monitoramento, demonstraram-se com considerável dificuldade para avaliar as práticas de gestão à luz metodológica da gestão da qualidade. A fim de corrigir esses gargalos da primeira etapa, poder-se-ia definir de um lado, um curso de capacitação mais específico e com menor número de participantes, direcionado aos avaliadores efetivos do Prêmio (da primeira e da segunda etapas). Além disso, um estudo de caso, ou uma aplicação orientada do Instrumento como forma de teste, demonstra-se como estratégia plausível para homogeneizar os critérios de validação dos itens avaliados. Por outro lado, a adesão da VISA deve ser mais intensa, destacando-se a importância de familiarizar mais os seus profissionais com o Instrumento e de incluir dentro de sua agenda de inspeções, logo no início do ano, uma previsão em relação à visita para o Prêmio, no primeiro semestre de cada ano, a todos os hospitais do Pro-Hosp. Outro problema encontrado na primeira etapa foi o descumprimento dos prazos de envio dos Instrumentos à coordenação do Prêmio e a ausência do Termo de Declaração de Veracidade das Informações em alguns dos Instrumentos. Isso pode ser solucionado a partir do lançamento do Edital com maior antecedência, fazendo com que seja possível aos avaliadores da primeira etapa se programarem com maior tranqüilidade para efetuar a avaliação, e da explicitação no Edital desse Termo de Declaração, uma vez que, em 2008, esse documento não constava no Edital como exigência, ou mesmo o seu modelo. Os pontos fortes da primeira etapa foram, principalmente, o alinhamento do Instrumento criado com os critérios elaborados por instituições reconhecidas como a ONA e a

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ANVISA, a participação da VISA nesse processo e o treinamento recebido ainda que já se tenham relatado as suas limitações. A avaliação dos requisitos de segurança, processos e resultados coincide com a proposta da ONA, conforme descrito na seção 3. Além disso, a sua forma de avaliação demonstra-se adequada, visto que o Manual da ONA foi concebido considerando-se as particularidades da realidade brasileira o que torna essa referência a que melhor responde à proposta do Prêmio Célio de Castro. Essa forma de avaliação, em última instância, coincide com a proposta de Donabedian (1990), que definiu como as três dimensões para a avaliação das organizações em relação à gestão da qualidade a estrutura, os processos e os resultados. Não obstante, o treinamento de alinhamento conceitual com os atores responsáveis pela avaliação e com aqueles que seriam avaliados, realizado por meio dos módulos de capacitação, coincidem, de certa forma, com a proposta do programa de educação continuada empregado pelo CBA/JCI, utilizado a muitos anos e reconhecidamente importante no processo de criação de uma cultura de qualidade nos hospitais. Um outro problema encontrado na execução do ciclo de 2008 do Prêmio foi o não envio, por muitos hospitais, do Termo de Adesão ao Prêmio. Esse Termo é essencial para que os hospitais se habilitem a ingressar na segunda etapa de avaliação e, mesmo constando no Edital, poder-se-ia reforçar junto aos hospitais, próximo ao prazo de expiração do envio desse documento, da sua imprescindibilidade de encaminhamento, sob pena da sua exclusão do restante do processo. A segunda etapa também apresentou algumas dificuldades e outros pontos positivos. Destaca-se, entre as oportunidades de melhoria, a necessidade de ampliar o tempo de visita aos hospitais, a importância de toda a equipe de avaliadores participar da avaliação em todos os setores e a preparação mais específica para os avaliadores como destacado em relação à primeira etapa , a fim de reduzir as discrepâncias nos critérios de validação das práticas de gestão.

Observou-se, na prática, que um dia de visita torna a avaliação cansativa e, por vezes, inclusive menos criteriosa, visto que as validações devem acontecer de forma mais célere. Esse prazo exíguo também impede que toda a equipe participe da avaliação em todos os setores, o que representa uma perda para o processo, porque as diferentes qualificações profissionais dos avaliadores podem colaborar na execução de uma melhor avaliação. Como duração da avaliação, a experiência mostrou que o ideal seria executá-la em, no mínimo, dois dias, a fim de realizar, inicialmente, um conhecimento mais geral acerca da instituição e, na seqüência, efetivar a validação das práticas detectadas com maior tranqüilidade. Destaca-se

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que as instituições avaliadoras pela metodologia da ONA utilizam, na média, cerca de 3 dias de visita de avaliação para elaboração do diagnóstico organizacional. Percebeu-se que os avaliadores tiveram dificuldades em alguns momentos de validação das práticas de gestão, o que poderia ser solucionado por meio de um treinamento mais específico e com maior tranqüilidade. A visita anterior a um hospital para homogeneizar os critérios de validação pode ser outra estratégia importante nesse sentido 14 . Analisando os pontos fortes, percebe-se que essa segunda etapa dispõe de muitos deles. As reuniões de consensos executadas ao longo da visita com a equipe de avaliadores demonstrou-se metodologia muito eficiente no nivelamento das validações, as quais são aplicadas na avaliação do CBA/JCI, pelo cruzamento de informações obtidas ao longo das visitas. A formação diversa das equipes coloca em prática um modelo semelhante ao adotado pela ONA e pelo CBA/JCI, sendo essas compostas por, pelo menos, quatro profissionais (ainda que o Edital preveja três, não ocorreu, em 2008, equipes com esse número de avaliadores), com formação voltada para a administração e para a assistência, principalmente enfermagem. A presença do avaliador-líder é utilizada também no modelo de avaliação da ONA.

A avaliação sistêmica é outro ponto forte da segunda etapa e alinha-se à metodologia empregada pela ONA. Os setores analisados são bastante coerente com as subseções do MBA-OPSH, demonstrando mais uma confirmação da opção pelo validado e reconhecido modelo da ONA. Como já apresentado por Campos (2008a, p. 47), o MBA-OPSH adota o princípio da lógica sistêmica. As técnicas de validação são mais um ponto forte, obedecendo aos mesmos modelos desenvolvidos pela ONA e pelo CBA/JCI: entrevistas, observações e revisão de documentos. Isso dá maior consistência aos resultados das avaliações e permite mais facilmente realizar a análise sob uma ótica sistêmica. Visto que, segundo Campos (2008a), a assistência à saúde é, eminentemente, uma atividade de risco, destaca-se que o método de avaliação utilizado contribui para a melhoria contínua das instituições, na medida em que as visitas têm caráter educativo, sendo apresentadas aos profissionais dos setores algumas oportunidades de melhoria detectadas pela equipe de avaliadores. Isso, de certa forma, faz com que os profissionais sintam-se responsáveis pelo planejamento das ações a partir da avaliação

14 Essa estratégia foi utilizada no treinamento dos avaliadores-líderes do ciclo de 2008 do Prêmio. Entretanto, eles não visitaram todos os setores só os setores mais relacionados à gestão, por alguns, e à assistência, pelos outros.

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externa, orientando-se para o comprometimento com os resultados da organização o que demonstra coerência com os estudos tratados nesse trabalho por Mendes (2005). A fase da validação do resultado final do Prêmio pela Comissão Julgadora mostra-se adequada, visto que são convocados profissionais de destaque em relação à gestão da qualidade e à saúde pública para verificar a plausibilidade do mesmo, bem como transparente, uma vez que a isonomia é resguardada, pois os relatórios sobre cada um dos hospitais não identificam a instituição sob análise. Por fim, o fato de a instituição vencedora em um determinado ano não poder concorrer ao Prêmio caso não mude de Categoria, apresenta-se estímulo à melhoria contínua por parte dos hospitais, rumo à consolidação de níveis cada vez mais consistentes de qualidade em gestão.

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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

No curso da história, as organizações de forma geral e as organizações de saúde têm enfrentado recorrentes e significativas mudanças de paradigmas seja no âmbito cultural, econômico ou social. Para que essas organizações logrem êxito com as novas exigências impostas pelos ambientes externo e interno, impõe-se a elas, cada vez mais, a adoção de um modelo de gestão voltado para a qualidade, por meio de instrumentos que permitam realizar a análise e a medição organizacional, propiciando a sua melhoria contínua. Assim, este trabalho procurou levantar os pontos de destaque em relação à gestão da qualidade, com foco naquelas desenvolvidas para as organizações hospitalares, a fim de justificar a criação do Prêmio Célio de Castro pela SES/MG, bem como proporcionar uma primeira avaliação do seu desenho e do seu ciclo em 2008, tomando como estratégia de pesquisa a chamada pesquisa-ação. No contexto da qualidade, essa premiação representa um estímulo à melhoria das organizações hospitalares, rumo à consolidação de níveis cada vez mais consistentes nesse âmbito. Percebe-se que, ao partir da metodologia desenvolvida pela ONA que avalia o grau de incorporação nas organizações das práticas de gestão da segurança, gestão de processos e gestão de resultados , o Prêmio tornou possível analisar e medir os primeiros impactos relacionados à qualidade nos hospitais participantes do Pro-Hosp. Na condução desse trabalho, pôde-se levantar a existência de diversos pontos fortes e oportunidades de melhoria, os quais, discutidos nessa pesquisa, apresentam-se como uma contribuição válida para os gestores responsáveis pelo desenho do Prêmio nas edições subseqüentes. Finalmente, destaca-se que esse trabalho representa uma primeira contribuição avaliativa em relação ao Prêmio Célio de Castro, abrindo aos interessados no tema a possibilidade a novas reflexões a partir das conclusões e das análises realizadas.

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8. ANEXOS

ANEXO 1 - RESOLUÇÃO SES Nº 1505 DE 18 DE JUNHO DE 2008

Institui o Edital do 1º Prêmio Célio de Castro.

O SECRETÁRIO DE ESTADO DE SAÚDE, Gestor do Sistema Único de Saúde de Minas Gerais, no uso de suas atribuições legais que lhe confere o art. 93, § 1º, da Constituição Estadual e a Lei Estadual n.º 3.317, de 24 de setembro de 1999, e considerando:

- a seção II, Capítulo II, do Título VIII, da Constituição Federal de 1988, que dispõe sobre o Sistema Único de Saúde SUS;

- a Lei Federal nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre as condições para promoção,

proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes; -a Resolução SES nº 1.056 de 27 de novembro de 2006, que aprova as normas gerais do Programa de

Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais PRO-HOSP Macrorregional, competência 2006-2007 e suas alterações;

- a Resolução SES nº 1.296 de 28 de setembro de 2007, que dispõe sobre o valor do incentivo

financeiro destinado ao Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG - PRO-HOSP Macrorregional Competência 2007-2009, e dá outras providências;

- a Resolução SES nº 1.447 de 26 de março de 2008, que aprova as normas gerais do Programa de

Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais PRO HOSP Microrregional, competência

2008 - 2009;

- o Plano Diretor de Regionalização (PDR);

- a importância das entidades de saúde públicas, privadas sem fins lucrativos, filantrópicas e universitárias, para a implementação e o desenvolvimento do Sistema Único de Saúde do Estado de Minas Gerais;

- a necessidade de reforçar e desenvolver, de forma sistêmica e estratégica, o Sistema Único de Saúde no estado de Minas Gerais;

- a Lei Federal nº 9.782, de 26 de janeiro de 1999, que define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências;

- a Resolução RE/ANVISA n° 921, de 09 de maio de 2002, que reconhece a Organização Nacional de Acreditação como instituição competente e autorizada a operacionalizar o desenvolvimento do processo de Acreditação de organizações e serviços de saúde no Brasil;

- a Resolução da Diretoria Colegiada RDC Nº 93, de 26 de maio de 2006, que aprova o Manual Brasileiro de Acreditação de Organizações Prestadoras de Serviços de Saúde - 1ª Edição. RESOLVE:

Art. 1º Fica instituído o Edital Nº 007/2008, que dispõe sobre o 1º Prêmio Célio de Castro, nos termos do Anexo Único desta Resolução.

Art. 2º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.

Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.

Marcus Pestana Secretário de Estado de Saúde e Gestor do SUS/MG

63

ANEXO ÚNICO DA RESOLUÇÃO SES Nº 1505, DE 18 DE JUNHO DE 2008

EDITAL DE CONVOCAÇÃO nº 007/2008 1º PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE SUPERINTÊNDENCIA DE ATENÇAO À SAÚDE/SAS END: RUA SAPUCAÍ Nº 429, 7º ANDAR, SALA 703, BAIRRO FLORESTA, 30150-050, BELO HORIZONTE, MINAS GERAIS TELEFONE: (31) 3247-3841

O Estado de Minas Gerais, por intermédio da Secretaria de Estado de Saúde, Órgão Gestor do Sistema

Único de Saúde/SUS-MG, por meio da Superintendência de Atenção à Saúde/SAS, convoca todos os hospitais integrantes do Programa de Fortalecimento e Melhoria da Qualidade dos Hospitais do SUS/MG - Pro-Hosp a participarem do 1º Prêmio Célio de Castro.

O Prêmio Célio de Castro consiste no reconhecimento dos hospitais integrantes do Pro-Hosp que têm

se destacado em relação à gestão da qualidade, apresentado as melhores práticas, com base em critérios definidos pela Organização Nacional de Acreditação (ONA) e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

1- DO OBJETO

1.1 - O Objeto do presente Edital é a premiação das experiências mais bem sucedidas de gestão da

qualidade hospitalar dentre os hospitais integrantes do Pro-Hosp, tendo em vista a construção de uma

nova cultura de fazer gestão nessas instituições.

1.2 Os hospitais serão avaliados com base em requisitos de estrutura, de processos e de gestão,

relativos ao ano de 2008.

1.3 - O Prêmio Célio de Castro consiste na concessão de troféu para as instituições vencedoras, com

respectiva premiação em dinheiro, mediante a formalização de convênio, para as quatro primeiras

colocadas, na forma deste Edital.

2 - DA FORMA DE PARTICIPAÇÃO

2.1 Concorrerão ao Prêmio Célio de Castro os hospitais do Estado de Minas Gerais que sejam

integrantes do Pro-Hosp no momento de lançamento do Edital, desde que se encontrem em situação

regular com o Programa.

3. DA INSCRIÇÃO

3.1 O hospital interessado em concorrer ao prêmio deverá preencher o Termo de Adesão, cujo

modelo segue no ANEXO I deste Edital, e encaminhá-lo à Coordenadoria do Pro-Hosp -

Superintendência de Atenção à Saúde/SAS/SES-MG, Rua Sapucaí nº 429, 7º andar Sala 703, Bairro Floresta, 30150-050, Belo Horizonte, Minas Gerais, a qual o irá repassar ao Núcleo de Gestão da Qualidade da SES/MG.

3.2 Os Termos de Adesão deverão ser encaminhados pelo hospital no período de 20/06/2008 a

21/07/2008.

4. DO NÚCLEO DE GESTÃO DA QUALIDADE

4.1 O Núcleo de Gestão da Qualidade é um grupo de servidores que tem por objetivo operacionalizar

a política de qualidade da SES/MG e será constituído pelos membros abaixo designados:

a) Empreendedor Público do Pro-Hosp;

b) Coordenador do Pro-Hosp;

c) 1 representante da Subsecretaria de Políticas e Ações de Saúde;

d) 8 representantes da Coordenadoria do Pro-Hosp;

e) 3 representantes da Vigilância Sanitária Estadual VISA;

f) 1 representante da Assessoria de Gestão Estratégica (AGE);

g) 2 representantes da Superintendência de Regulação (SR);

64

h) 4 representantes da Escola de Saúde Pública de Minas Gerais (ESP/MG);

i) 1 representante do Programa Saúde em Casa;

j) 1 representante do Programa Viva Vida;

k) 1 representante da Coordenação Estadual de Humanização.

5 DA AVALIAÇÃO

5.1 O processo de avaliação do Prêmio Célio de Castro é de responsabilidade do Núcleo de Gestão

da Qualidade da SES/MG, sob coordenação do empreendedor público do Pro-Hosp.

5.2 O processo de avaliação será constituído de duas etapas inter-relacionadas e seqüenciais.

5.3 Para efeitos de avaliação, os hospitais concorrentes ao Prêmio serão classificados por categorias,

conforme descrito a seguir:

a) Categoria 1 Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 3

“Acreditado com Excelência”;

b) Categoria 2 Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 2

“Acreditado Pleno”;

c) Categoria 3 Hospitais com Certificado de Acreditação ONA, correspondente ao nível 1

“Acreditado”;

d) Categoria 4 Hospitais não acreditados.

5.3.1 Os hospitais enquadrados nas categorias 1, 2 e 3 devem apresentar o Certificado de

Acreditação ONA no ato da inscrição.

6- DA 1ª ETAPA DE AVALIAÇÃO

6.1 A 1ª Etapa de Avaliação consiste na seleção dos hospitais a partir da aplicação e compilação dos

dados do “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de

Acreditação – ONA” nos hospitais, adaptado do Instrumento Nacional de Inspeção de Serviços de Saúde 2007 ANVISA e do Manual das Organizações Prestadoras de Serviços Hospitalares 2006 ONA.

6.2 O Instrumento referido no item 6.1 será fornecido aos hospitais pela Escola de Saúde Pública de

Minas Gerais (ESP/MG), por meio dos alunos matriculados no Curso de Especialização em Gestão

Hospitalar Pro-Hosp IV.

6.3 A aplicação do instrumento deverá ser estabelecida entre o hospital e a Coordenação de Atenção

à Saúde (CAS) de sua respectiva Gerência Regional de Saúde (GRS), cabendo a esta última compilar

os dados, já validados junto à Vigilância Sanitária Estadual (VISA), e encaminhá-los à Coordenadoria do Pro-Hosp até a data-limite de 02/07/2008.

6.3.1 Caso o hospital não possua alunos matriculados no Curso citado no item 6.2, o Instrumento

será aplicado pela CAS da GRS sob a qual o hospital está jurisdicionado, acompanhado pelo Grupo

Gestor do Hospital.

6.4 A avaliação dos hospitais pelo Núcleo de Gestão da Qualidade a partir dos dados compilados do

Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade e da classificação dos hospitais nas categorias descritas

no item 5.3 será feita com base na Tabela Geral de Pontuação, incluída no ANEXO II deste Edital. 6.5 Após a apuração dos pontos, as instituições serão classificadas em ordem decrescente de pontuação.

6.6 Serão selecionadas para a 2ª Etapa de Avaliação até 20 instituições por ordem de classificação.

6.7 As instituições classificadas serão divulgadas na página eletrônica da SES/MG

(www.saude.mg.gov.br) e pelo “Minas Gerais” até a data limite de 30/07/08.

7. DA 2ª ETAPA DE AVALIAÇÃO

7.1 A 2ª Etapa de Avaliação consiste em visita presencial de avaliação aos hospitais selecionado na

1º Etapa, para identificar as evidências objetivas dos critérios estabelecidos no Instrumento de

Avaliação Inicial da Qualidade.

7.1.1 A visita será realizada por, no mínimo, 3 membros do Núcleo de Gestão da Qualidade e/ou

convidados, sendo um deles o avaliador-líder, e ocorrerá no período de agosto a outubro de 2008. 7.1.1.1 Poderão compor a equipe de visita presencial de avaliação, convidados com experiência em gestão de serviços de saúde, em substituição aos membros do Núcleo de Gestão da Qualidade.

65

7.1.2 Estarão dispensados da visita presencial os hospitais concorrentes ao Prêmio Célio de Castro enquadrados nas categorias 1, 2 ou 3, descritas no item 5.3.

7.2 Caberá aos avaliadores reunirem-se após a visita para validação da pontuação final dos hospitais,

conforme Tabela Geral de Pontuação constante no ANEXO II deste Edital, e produção consensual do Relatório de Visita.

7.3 Os Relatórios de Visita e os Certificados de Acreditação ONA dos hospitais serão submetidos à

análise final da Comissão Julgadora a que se refere o item 8, criada para esse fim, a qual definirá os

hospitais premiados. 7.3.1 Em caso de empate nas pontuações, a Comissão Julgadora utilizará, como critério de desempate, o desempenho dos hospitais no cumprimento das metas pactuadas no Termo de Compromisso do Pro-Hosp, na competência vigente, extraído do relatório de avaliação.

7.4 - A identificação das instituições durante o processo de julgamento não será divulgada aos

julgadores.

8 DA COMISSÃO JULGADORA

8.1 A Comissão Julgadora será constituída por profissionais de saúde com reconhecida experiência

nas áreas descritas no Objeto desse Edital, a serem designados e/ou convidados pelo Secretário de

Estado de Saúde.

8.2 Os trabalhos dessa Comissão serão subsidiados pelo coordenador do processo de avaliação do

Prêmio Célio de Castro.

8.3 Caberá à Comissão Julgadora validar o resultado final do Prêmio.

9 DO RESULTADO

9.1 - Os resultados finais serão divulgados pela Secretaria de Estado de Saúde SES/MG no seu

endereço eletrônico (www.saude.mg.gov.br) e no “Minas Gerais”, após a cerimônia de premiação.

9.2

A entrega dos prêmios será realizada em sessão solene no ano de 2008.

10

DA PREMIAÇÃO

10.1 A premiação consistirá na concessão de troféu para as instituições vencedoras, com respectiva

premiação em dinheiro, a saber:

a) 1º Lugar - R$ 400.000,00 (quatrocentos mil reais);

b) 2º Lugar - R$ 300.000,00 (trezentos mil reais);

c) 3º Lugar - R$ 200.000,00 (duzentos mil reais);

d) 4º Lugar - R$ 100.000,00 (cem mil reais);

10.2 O repasse desses recursos financeiros será feito mediante a celebração de convênios.

10.2.1 O investimento dos recursos do convênio do hospital vencedor enquadrado nas categorias 2 e

3 deverá ser direcionado à aplicação em gestão da qualidade, a fim de contribuir com a melhoria do

seu nível de acreditação ONA.

10.2.2 O investimento dos recursos do convênio do hospital vencedor enquadrado na categoria 4

deverá ser direcionado à aplicação em gestão da qualidade, a fim de prepará-lo para a acreditação ONA.

10.3 - Os recursos financeiros de que trata o item 10.1 perfazem o valor total de R$ 1.000.000,00 (um

milhão de reais), e correrão por conta da fonte de recursos nº 4291.10.302.044.4308.0001.335043 -

10.1 e 4291.10.302.044.4308.0001.445042 - 10.1, do Tesouro Estadual.

11 DISPOSIÇÕES GERAIS

11.1 As instituições aderentes à participação no Prêmio Célio de Castro submetem-se às disposições

do presente Edital.

Belo Horizonte, 18 de Junho de 2008.

Marcus Pestana Secretário de Estado de Saúde e Gestor do SUS/MG

66

ANEXO I EDITAL 007/2008 1º PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO TERMO DE ADESÃO

,

confirmo a adesão da minha instituição no processo de avaliação e premiação do 1° Prêmio Célio de Castro instituído pela Resolução SES n° XXXX de XX/XX/2008. Expresso total conhecimento das normas do Edital do Prêmio, afirmando meu consentimento às mesmas e declarando que o Hospital encontra-se em situação regular com as prestações de contas.

Eu,

(nome)

, representante legal do Hospital

(nome do hospital)

(Local)

,

/

/

.

Assinatura

ANEXO II EDITAL 007/2008 1º PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO TABELA GERAL DE PONTUAÇÃO

Categoria

Pontuação

Categoria 1

200

pontos

Categoria 2

150

pontos

Categoria 3

100

pontos

Categoria 4

0 a 100 pontos*

(*) A pontuação da Categoria 4 será apurada a partir da aplicação do “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”, cujos itens serão avaliados a partir de critérios de ponderação, a serem divulgados na página eletrônica da SES/MG (www.saude.mg.gov.br) até a data limite de 18/07/2008.

67

ANEXO 2 Critérios para Pontuação dos Hospitais - Categoria 4

1° Prêmio Célio de Castro Qualidade dos Hospitais Pro-Hosp

Resolução SES nº 1505 de 18 de junho de 2008 Edital nº 007/2008

Abaixo seguem descritos os critérios para pontuação dos Hospitais Pro-Hosp enquadrados na Categoria 4, conforme itens 5.3, 6.4 e Anexo II do Edital SES-MG n° 007/2008.

Serão contabilizados, conforme a Tabela 1 abaixo, o total de pontos preliminares referentes a cada instituição. O somatório dos pontos preliminares será realizado por nível (1, 2 e 3), conforme os níveis avaliados constantes no “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA”:

Tabela 1 - Sistema de Pontuação Preliminar

Pontuação por item de resposta e nível

 

Nível

1

2

3

Sim

1

1

1

Não

0

0

0

Não se aplica (NA)

1

0

0

Item não respondido (NR)

0

0

0

As pontuações preliminares dos hospitais da Categoria 4 serão corrigidas a partir de fatores de ponderação (pesos), diferenciados conforme o nível avaliado, os quais se encontram expressos na Tabela 2 abaixo.

Tabela 2 - Fatores de Ponderação por Nível

Nível

Fator

 

1 70%

 

2 20%

 

3 10%

Será contabilizado, também, o número total de itens pertinentes à instituição, por nível, que serão aferidos a partir da análise das unidades hospitalares que dizem respeito a cada instituição, constantes no “Instrumento de Avaliação Inicial da Qualidade – Hospitais Pro-Hosp / Política de Acreditação – ONA” (ex.: se a instituição não é uma maternidade, não disporá de unidade de internação obstétrica, sendo que o total destes itens estará excluído do total de itens pertinentes daquela instituição).

Será aplicada, enfim, a Fórmula Geral de Pontuação Final da Categoria 4 abaixo, a fim de apurar a pontuação de cada instituição enquadrada nessa categoria.

Fórmula Geral de Pontuação Final da Categoria 4:

PF = Σ (PP n x FP n ) x 100 Σ (IP n x FP n )

PF = pontuação final PPn = pontuação preliminar, conforme o nível (vide Tabela 1) FPn = fator de ponderação, conforme o nível (vide Tabela 2) IPn = itens pertinentes, conforme o nível

68

ANEXO 3 RESULTADO FINAL DO PRÊMIO CÉLIO DE CASTRO 2008

Hospitais selecionados para receber o diagnóstico organizacional ONA, por ordem alfabética

Município

Hospital

1

Alfenas

Hospital Universitário Alzira Velano

2

Betim

Hospital Público Regional Professor Osvaldo Resende Franco

3

Ipatinga

Hospital Municipal de Ipatinga

4

Juiz de Fora

Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora

5

Montes Claros

Irmandade Nossa Senhora das Mercês

6

Montes Claros

Hospital Aroldo Tourinho

7

Montes Claros

Hospital Universitário Clemente Faria

8

Pouso Alegre

Hospital das Clínicas Samuel Libânio

9

São Sebastião do Paraíso

Santa Casa de Misericórdia de São Sebastião do Paraíso

10

Uberaba

Hospital Escola Universidade Federal do Triângulo Mineiro

Fonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.

OBS: Após avaliação de 2ª etapa do Prêmio Célio de Castro os Hospitais, Hospital Regional Antônio Dias de Patos de Minas e o Hospital das Clínicas de Uberlândia fariam jus ao recebimento do Diagnóstico Organizacional ONA. Por já possuírem o Diagnóstico, essas instituições não foram contempladas.

Hospitais vencedores do Prêmio Célio de Castro, segundo ordem de classificação

Município

Hospital

1° lugar

Ipatinga

Hospital Márcio Cunha

2° lugar

Passos

Santa Casa de Misericórdia de Passos

3° lugar

Patos de Minas

Hospital Regional Antônio Dias

4° lugar

Montes Claros

Irmandade Nossa Senhora das Mercês

Fonte: Site da SES/MG (2008). Acesso em: 30 nov. 2008.