Zacznik

do uchway Nr XX/2/08
Rady Powiatu agaskiego
z dnia 20 listopada 2008r.
WNIOSEK
DO ZARZDU POWIATU AGASKIEGO O UDZIELENIE DOTACJI
w roku
NA PRACE KONSERWATORSKIE, RESTAURATORSKIE LUB ROBOTY BUDOWLANE PRZY ZABYTKU
WPISANYM DO REJESTRU
Wnioskodawca: ...............
(imi, nazwisko i adres zamieszkania wnioskodawcy lub nazwa i adres siedziby jednostki organizacyjnej, bdcej wnioskodawc)

...........................................
...........................................
Dane o zabytku:
Nazwa zabytku: ........................................
...........................................
Nr w rejestrze zabytkw: ... wpis z dnia ..................................
Dokadny adres zabytku lub miejsce jego przechowywania ..........................
...........................................
...........................................
nieruchomo ujawniona w ksidze wieczystej KW Nr .................... w Sdzie Rejonowym
w ................................................................
Wskazanie tytuu prawnego wnioskodawcy do zabytku ..................................................................................
..........................................
(wasno, uytkowanie wieczyste, dzierawa, inne)

Uzasadnienie istotnego znaczenia historycznego, artystycznego lub naukowego zabytku dla Powiatu
agaskiego .................................................

.......
............................
Osoby upowanione do reprezentowania wnioskodawcy (zgodnie z danymi rejestrowymi):

.......
............................
Bank (nazwa, adres) i Nr konta wnioskodawcy: ...............................
...
Pozwolenie (decyzja) wojewdzkiego konserwatora zabytkw na prowadzenie prac: z dnia ....
L.dz. (Nr) ............................................................................
Pozwolenie na budow lub program prac przy zabytku ruchomym: z dnia
L.dz. (Nr) .............................................................................................................................................

Oglny koszt prac objtych wnioskiem .. (sownie: .......)

Okrelenie wysokoci dotacji, o ktr ubiega si wnioskodawca: ___________________________________
(sownie:..................................)
wysoko dotacji, o jak ubiega si wnioskodawca, wyraona w % w stosunku do oglnych kosztw
prac .......................................................
Zakres prac, ktre maj by objte dotacj:

Termin przeprowadzenia prac objtych wnioskiem

...........................................
Wykaz wykonanych przez wnioskodawc w okresie ostatnich 3 lat prac konserwatorskich, restauratorskich lub robt budowlanych przy danym zabytku z podaniem cznej wysokoci wydatkw
poniesionych na ich przeprowadzenie, w tym sfinansowanych ze rodkw publicznych
Dotacje ze rodkw
Zakres wykonanych
publicznych
Rok
Poniesione wydatki
prac
(wysoko, rdo
i przeznaczenie)

Wnioskodawca ubiega si o dotacj na prace objte wnioskiem u innych podmiotw:

Podmiot, u ktrego wnioskodawca
ubiega si o dotacj
Minister waciwy do spraw kultury
i ochrony dziedzictwa narodowego
Wojewdzki Konserwator Zabytkw
Marszaek Wojewdztwa Lubuskiego
Rada Gminy

Tak/nie

Wysoko wnioskowanej dotacji

Wykaz dokumentw wymaganych przy skadaniu wniosku:

a) decyzja o wpisie do rejestru zabytkw obiektu, ktrego dotycz prace lub roboty,
b) dokument potwierdzajcy tytu prawny do zabytku,
c) program prac konserwatorskich lub budowlano - konserwatorskich oraz kosztorys przewidywanych do wykonania prac lub robt uzgodnionych z Wojewdzkim Konserwatorem Zabytkw,
d) pozwolenie Wojewdzkiego Konserwatora Zabytkw w Zielonej Grze na przeprowadzenie prac
lub robt oraz projekt i pozwolenie na budow, gdy wniosek dotyczy prac lub robt przy zabytku nieruchomym lub program prac, gdy wniosek dotyczy prac przy zabytku ruchomym.
W przypadku stwierdzenia, e we wniosku podano nieprawdziwe dane, Zarzd Powiatu agaskiego
zastrzega sobie prawo do dania zwrotu przyznanych rodkw.

W przypadku otrzymania dotacji zobowizuje si do wydatkowania przyznanych rodkw na realizacj

wskazanego zadania zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwie publicznych (Dz. U. Nr 19, poz. 177 z pn. zm.), ustawy z dnia 30 czerwca 2005r. o finansach publicznych (Dz.
U. Nr 249, poz. 2104 z pn. zm.) oraz ustawy z dnia 17 grudnia 2004r. o odpowiedzialnoci za naruszenie dyscypliny finansw publicznych (Dz. U. Nr 14 z 2005r., poz. 114).
....
Podpis wnioskodawcy (osb uprawnionych do reprezentowania wnioskodawcy)

..,
(miejscowo, data)

(piecztka)