Talita Marani

Estética Facial

Formulário de Consentimento e Liberação

Nome:_____________________________________________________
Endereço: __________________________________________________
Cidade:____________________ Estado: ________ Cep: _____________
E-mail: ______________________________ Celular: ________________

Eu, _______________________________________ requisito o tratamento

NUTRI GLOSS para obter uma hidratação e regeneração labial, tratando
também as linhas finas de expressão.
Eu estou ciente que os riscos e efeitos colaterais são mínimos. Sendo que,
ocasionalmente pode ocorrer o surgimento de herpes.
Eu fui avisado dos riscos envolvidos neste tratamento, dos resultados
esperados e tratamentos alternativos, incluindo a possibilidade de não realizar
nenhum.
Eu concordo que esse formulário constitui informação completa e substitui algo
que já tenha sido explicado oralmente ou escrito anteriormente sobre o
procedimento.
Eu certifico que li e que tive o tempo para tirar todas as dúvidas sobre o
tratamento.
Eu dou a permissão hoje para o mesmo e para todos os tratamentos
necessários futuramente.

___________________ , _____ de ________________ de 2021.

Assinatura: _________________________________

TM