Zacznik Nr 2 do uchway Nr III/16/10 Rady Miejskiej w Opalenicy z dnia 29 grudnia 2010 r.

TELEFON.............................................

NIP................................................................

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU ROLNEGO

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (tekst jedn. Dz.U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego, lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko o podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Opalenicy waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. BURMISTRZ OPALENICY Adres UL. 3 MAJA 1, 64-330 OPALENICA

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie na kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

8. Imi ojca, imi matki , data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy Data: ...................................................................

2. korekta uprzednio zoonej informacji

UWAGI: .......................................................................................................................................

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi)

Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych (UWAGA! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m kw.) Grunty orne Sady Uytki zielone Grunty rolne zabudowane Grunty pod stawami A zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem B zaryb. innymi gat. ryb ni w poz. A C grunty pod stawami niezarybionymi - Rowy -Nieuytki -Inne Grunty zadrzewione, zakrzaczone pooone na UR

I II III III a III b IV IV a IV b V VI VI RZ VI PsZ Razem :

OGEM POWIERZCHNIA GRUNTW : ............................................................................................

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

art. 12 ust.1 pkt 1 ustawy o podatku rolnym

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 21. Nazwisko

22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok)

23. Podpis skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

24. Uwagi organu podatkowego

25.Data i podpis przyjmujcego formularz