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FICHA DE ANAMNESE

1.) Identificação
Data da 1ª Consulta:
Nome:
Endereço:
Bairro: ________ E-mail:
Telefone residencial: Celular:
Data de nascimento:___ Idade: Motivo Sexo: ( )Masculino ( )Feminino
da Consulta:
Observações:

2.) Histórico Social e Familiar

Profissão: ____________________Carga Horária:


Estado Civil: Composição Familiar:
Quem compra os alimentos:
A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente Quem prepara
as refeições:
Com quem realiza as refeições:
Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

3.) Dados Antropométricos

Dados Data Data Data Data Data Data


antropométricos / / / / / / / / / / / /
Peso (kg)
Altura (cm)
IMC
PCT
PCB
PCSE
PCPeitoral
PCAb
PCSI
PCCoxa
PCPant
CBraço
CCintura
CAbdominal
CQuadril
CCoxa
CPanturrilha
Compleição
%G
%MM
↑↓PESO/TEMPO

Peso desejável:

1
4.) Dados Clínicos

Náusea Digestão Diarréia


Vômito MastigaçãoPirose Obstipação
DeglutiçãoRefluxo
Sim Não Observação
Insônia
Estresse
Cansaço
Ansiedade
Depressão

-Possui lesões ou e física:


Tipo de atividade i
problemas na pele, Frequência: r ( c
cabelo e unha? ê
( X) alimentado ( ) jejum i
-Já passou por algum n
Horário preferido: ) o
c u
tipo de cirurgia? Qual?
6.) i S
Quando?
a i o
-Hábito Histórico
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intestinal Alimentar A e
:( ) Nutriciona l ( s
Diário (
l i i
) Até 3
dias m ) d
 e a
( ) Mais
I n N d
3 dias (
) Outro n t ã e
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Consistê l : D p
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Normal n A e a
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Amoleci i t q p
das ( ) a e u e
Duras
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-Diurese A
(Quantid a n o
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ade/Colo
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ração):
-Possui
m e :
alguma e s 
patologia n  S
? Qual? t d F e
Desde a o a g
quando? r s u
: A e e
-Antecedentes p
familiares/Quem e q a
: ( ) DM ( )HAS 
( )DISLIPIDEM t u l
P i e g
IAS ( )CA
( )DEPRESSÃO r t u
( )OUTROS ( ) e e i m
f : n a
5.) Atividade Física
n 7.)
d s Exames
i u Bioquímic
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i
a Quem
: indicou
?


C
o
3

CT
LDL
HDL

8.) Faz uso de


medicamentos
?
Nome

9.) Recordatório
Habitual

Desjejum -
Alimento

Alimento

Alimento

Alimento
4
Jantar -

Ceia -

PREFERÊN
CIAS
ALIMENTA
RES:

AVERSÕES
ALIMENTA
RES:

DIAGNÓST
ICO:

CONDUTA
NUTRICION
AL:
5

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