UCHWAA NR VII/ 36 /2011 RADY MIEJSKIEJ W KSIU WLKP. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

w sprawie okrelenia wzorw formularzy informacji i deklaracji podatkowych Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 8 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzdzie gminnym (t. j. Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591; z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568; z 2004 r. Nr 102,poz. 1055, Nr 116, poz. 1203,Nr 214,poz.1806 z 2005 r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175,poz.1457 z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181,poz.1337, z 2007 r. Nr 48, poz.327, Nr 138,poz.974.Nr 173, poz.1218, z 2008 r. Nr 180, poz.1111, Nr 223,poz.1458, z 2009 r. Nr 52,poz.420, Nr 157, poz. 1241 z 2010 r. Nr 28, poz.142 i 146, Nr 106, poz. 675 , Nr 40, poz.230 ) oraz z art.6 ust. 13 ustawy z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opatach lokalnych ( t.j. Dz. U. z 2010 r. Nr 95, poz.613, Nr 96, poz. 620, Nr 225, poz. 1461, Nr 226, poz. 1475 ), art. 6 a ust. 11 ustawy z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t.j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz.969, Nr 191,poz. 1412, Nr 245,poz.1775, Nr 249, poz.1825, z 2007 r. Nr 109, poz.747, z 2008 r. Nr 116,poz.730, Nr 237,poz. 1655, z 2009 r. Nr 56,poz.458 oraz z 2010 r. Nr 96, poz.620, Nr 226, poz.1475), art.6 ust.9 ustawy z dnia 30 padziernika 2002 o podatku lenym ( t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 200 poz.1682, Nr 216 poz .1826, Dz. U. z 2005 r. Nr 164 poz.1365, Nr 179 poz. 1484, Nr 143. poz. 1199, Dz.U. z 2006 r. Nr 245, poz.1775, Dz.U. z 2008 r. Nr 116, poz.730, Dz. U. z 2009 r. Nr 56, poz. 458, Dz. U. z 2010 r. Nr 96,poz.620, Nr 226, poz. 1475) Rada Miejska w Ksiu Wlkp. u c h w a l a, co nastpuje: 1. W zakresie wzorw formularzy dla podatku od nieruchomoci okrela si wzory: 1) informacji o nieruchomociach i obiektach budowlanych ( IN-1) stanowicy zacznik Nr 1 do niniejszej uchway; 2) deklaracji na podatek od nieruchomoci (DN-1) stanowicy zacznik Nr 2 do niniejszej uchway; 2. W zakresie wzorw formularzy dla podatku rolnego okrela si wzory : 1) informacji o gruntach ( IR-1) stanowicy zacznik Nr 3 do niniejszej uchway; 2) deklaracji na podatek rolny (DR-1) stanowicy zacznik Nr 4 do niniejszej uchway; 3. W zakresie wzorw formularzy dla podatku lenego okrela si wzory : 1) informacji o lasach ( IL-1) stanowicy zacznik Nr 5 do niniejszej uchway; 2) deklaracji na podatek leny (DL-1) stanowicy zacznik Nr 6 do niniejszej uchway; 4. Wykonanie uchway powierza si Burmistrzowi Ksia Wlkp. 5. Traci moc uchwaa Nr XII/81/2003 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie okrelenia wzorw formularzy na podatek rolny, leny i od nieruchomoci (Dz. Urz. Woj. Wlkp. Nr 200, poz.3881) 6. . Uchwaa wchodzi w ycie po upywie 14 dni od dnia ogoszenia w Dzienniku Urzdowym Wojewdztwa Wielkopolskiego .

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 1

Zacznik Nr 1 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

IN 1 INFORMACJA O NIERUCHOMOCIACH I OBIEKTACH BUDOWLANYCH

na 2. Rok ........................................ Podstawa prawna: Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarzenia majcego wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania. A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. ul. St. Wichury 11 a 63-130 Ksi Wlkp. B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) q 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) q zacznik Nr 1 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) q zacznik Nr 2 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI 19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. informacja skadana po raz pierwszy q 2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu) D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych) D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m.) 1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, bez wzgldu 20. Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 1

na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw ............................................................................ m2 2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 21. ............................................................................ ha 3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej 22. dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ............................................................................ m2 D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*) 1. mieszkalnych ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 23. ............................................................................ m2 24. ................................................................................................ m2 ................................................................................................ m2 * Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe. 2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 25. .............................................................................. m2 ................................................................................................. m2 ................................................................................................. m2 3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 26. ............................................................................. m2 ................................................................................................ m2 ................................................................................................ m2 4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 27. ............................................................................ m2 ................................................................................................ m2 ................................................................................................ m2

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie odpatnej 28. statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku ............................................................................ m2 publicznego w tym: ............................................................................................... - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% m2 powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m ............................................................................................... m2 D.3 BUDOWLE 1. budowle (warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 2 29. .........................................................................,.......

(poda powierzchni bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 30. Imi 32. Data wypenienia (dzie miesic rok) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 34. Uwagi organu podatkowego 35. Identyfikator przyjmujcego formularz 36. Data i podpis przyjmujcego formularz 31. Nazwisko 33. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 3

Zacznik Nr 2 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj ...................................................................................................

DN 1 DEKLARACJA NA PODATEK OD NIERUCHOMOCI

na 2. Rok ........................................ Podstawa prawna: Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek niemajcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami nieruchomoci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomoci lub obiektw budowlanych, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomoci lub ich czci albo obiektw budowlanych lub ich czci, stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej, z wyjtkiem osb tworzcych wsplnot mieszkaniow. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia przedmiotw opodatkowania. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. 63-130 Ksi Wlkp. Ul. Stacha Wichury 11a B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) * - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka niemajca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) q 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) q zacznik Nr 1 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) q zacznik Nr 2 8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) ** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 1

20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. deklaracja na dany rok q 2. korekta deklaracji rocznej q 3 . wyganicie obowizku podatkowego q 4. powstanie obowizku podatkowego w trakcie roku q 5. zmiana miejsca zamieszkania lub siedziby D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (z wyjtkiem zwolnionych) Wyszczeglnienie Podstawa opodatkowania Stawka podatku wynikajca z Uchway Rady Gminy............... (ogoszona w Dz. Urzdowym Wojewdztwa ......... w roku poprzedzajcym dany rok podatkowy) w z, gr Kwota podatku w z, gr (naley zaokrgli do penych dziesitek groszy)

D.1 POWIERZCHNIA GRUNTW (Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m.) 1. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej, 21. bez wzgldu na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw ................... m2 2. pod jeziorami, zajtych na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 24. .................... ha 3. pozostae grunty, w tym zajte na prowadzenie 27. odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego ................... m2 D.2 POWIERZCHNIA UYTKOWA BUDYNKW LUB ICH CZCI (*) 1. mieszkalnych ogem w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 30. ................... m2 31. .................,....... 32. .................,....... 35. ........................,........ ........................,........ 22. .................,....... 25. .................,....... 28. .................,....... 23. .................,....... 26. .................,....... 29. .................,.......

33. 34. ........................... ........................,........ m2 ........................,........ ........................... m2

* Do powierzchni uytkowej budynku lub jego czci naley zaliczy powierzchni mierzon po wewntrznej dugoci cian na wszystkich kondygnacjach, z wyjtkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybw dwigowych. Za kondygnacj uwaa si rwnie garae podziemne, piwnice, sutereny i poddasza uytkowe. 2. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 36. oraz od czci budynkw mieszkalnych zajtych na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej ogem, ................... m2 w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni uytkowej) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m 37. .................,....... 38. .................,....... ........................,........ ........................,........

........................... ........................,........ m2 ........................,........ ........................... m2 39. ................... m2 40. .................,.......

3. zajte na prowadzenie dziaalnoci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiaem siewnym ogem, w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni uytkowej) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

41. .................,....... ........................,........ ........................,.........

........................... ........................,........ m2 ........................,......... ........................... m2

4. zwizanych z prowadzeniem dziaalnoci gospodarczej 42. 43. w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych, zajtych przez podmioty udzielajce tych wiadcze ogem, ......................m2 .................,....... w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni uytkowej)

44. .................,.......

........................... ........................,........

........................,........

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 2

- kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m

m2 ........................,........ ........................... m2 ........................,........

5. pozostaych ogem, w tym zajte na prowadzenie odpatnej statutowej dziaalnoci poytku publicznego przez organizacje poytku publicznego w tym: - kondygnacji o wysokoci od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokoci powyej 2,20 m D.3 BUDOWLE 1. budowle (warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych) 2. . budowle (warto, o ktrej mowa w przepisach o podatkach dochodowych E. CZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku* Suma kwot z kol. D (naley zaokrgli do penych zotych)

45.

46.

47. .................,....... ........................,........ ........................,........

..................... m2 .................,....... ........................... ........................,........ m2 ........................... ........................,........ m2 48. .................,....... 51. 52 1% 49 . 2%

50. .................,....... 53.

54. .................,.......

*) Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz. 54 lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jedn.: Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pon. zm.).

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 3

Zacznik Nr 3 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

IR 1 INFORMACJA O GRUNTACH
na 2. Rok ........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw na podstawie umowy zawartej stosownie do przepisw o ubezpieczeniu spoecznym rolnikw oraz posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. Ul. Stacha Wichury 11a,63-130 Ksi Wlkp. B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel, q 2. wspwaciciel (nieprowadzcy gospodarstwa w caoci), q 3. wspwaciciel (prowadzcy gospodarstwo w caoci), q 4. posiadacz samoistny, q 5. wspposiadacz samoistny, q 6. uytkownik wieczysty, q 7. wspuytkownik wieczysty, q 8. posiadacz zaleny (np. dzierawca), q 9. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI 19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. informacja skadana po raz pierwszy na dany rok q 2. korekta uprzednio zoonej informacji D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Grunty orne I II IIIa IIIb Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 1 Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych

IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 2

Razem E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie miesic rok) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmujcego formularz 26. Data i podpis przyjmujcego formularz 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 3

Zacznik Nr 4 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj ...................................................................................................

DR 1 DEKLARACJA NA PODATEK ROLNY

na 2. Rok ........................................ Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (t. j. Dz. U. z 2006 r. Nr 136, poz. 969 ze zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami gruntw, posiadaczami samoistnymi gruntw, uytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami gruntw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia gruntw. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. Ul. Stacha Wichury 11a, 63-130 Ksi Wlkp. B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (niepotrzebne skreli) * dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel , q 2. wspwaciciel (nieprowadzcy gospodarstwa w caoci), q 3. wspwaciciel (prowadzcy gospodarstwo w caoci), q 4. posiadacz samoistny, q 5. wspposiadacz samoistny, q 6. uytkownik wieczysty, q 7. wspuytkownik wieczysty, q 8. posiadacz zaleny (np. dzierawca), q 9. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek ( Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi** 9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki ,data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 13. Powiat 16. Numer domu / Numer lokalu 19. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI 20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (wcznie ze zwolnionymi) Klasy uytkw wynikajce z ewidencji gruntw i budynkw Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych Ogem Niepodlegajce Podlegajce przeliczeniu na ha przeliczeniu na Liczba hektarw Stawka przeliczeniowych z 1 ha(przeliczenioweg o lub Wymiar podatku rolnego Strona 1

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

przeliczeniowe Grunty orne I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Sady I II IIIa IIIb IVa IVb V VI VIz Uytki zielone I II III IV V VI VIz Grunty rolne zabudowane I II IIIa III IIIb IVa IV IVb V VI VIz Grunty pod stawami a) zarybione ososiem, troci, gowacic, pali i pstrgiem b) zarybione innymi gatunkami ryb ni w poz. a c) grunty pod stawami niezarybionymi Rowy Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

hektary przeliczeniowe

fizycznego) w z, gr

w z, gr

Strona 2

Grunty zadrzewione i zakrzaczone pooone na UR I II IIIa III IIIb IVa IV V VI VIz Razem ( bez zwolnie) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda rodzaj, klas i powierzchni gruntw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTW 1. z tytuu nabycia lub objcia w zagospodarowanie gruntw 2. inwestycyjne 3. grskie 4. inne Razem G. CZNA KWOTA PODATKU Kwota podatku Rnica kwot z D F ( naley zaokrgli do penych zotych ) H. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie miesic rok) I. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 23. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmujcego formularz 26.Data i podpis przyjmujcego formularz 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 3

Zacznik Nr 5 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj .......................................................................

IL-1 INFORMACJA O LASACH

na 2. Rok ................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (t.j. Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. Adres ul Wichury 11 a 63-130 Ksi Wlkp. B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj wasnoci, posiadania ( zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz q 8. wspposiadacz 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz numer/y dziaek 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 7. Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia 8. Imi ojca, imi matki 9. Numer PESEL B.2 ADRES ZAMIESZKANIA 10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Nr domu/Nr lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI 19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok q 2. korekta zoonej uprzednio informacji D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie 1 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w.1 - 3) E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 1 Powierzchnia w hektarach fizycznych 2

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane przeze mnie dane SA zgodne z prawda. 20. Imi 22. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 24. Uwagi organu podatkowego 25. Identyfikator przyjmujcego formularz 26.Data i podpis przyjmujcego formularz 21. Nazwisko 23. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 2

Zacznik Nr 6 do Uchway Nr VII/ 36 /2011 Rady Miejskiej w Ksiu Wlkp. z dnia 4 kwietnia 2011 r.

1.Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego deklaracj

DL-1 DEKLARACJA NA PODATEK LENY

na 2. Rok

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (t.j. Dz.U. Nr 200, poz. 1682 ze zm.). Skadajcy: Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadajcymi osobowoci prawnej lub ze spkami nieposiadajcymi osobowoci prawnej. Termin skadania: Do dnia 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku. Miejsce skadania: Burmistrz Ksia Wlkp. A. MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI 3. Burmistrz Ksia Wlkp. Adres ul Wichury 11 a, 63-130 Ksi Wlkp. B. DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ(niepotrzebne skreli) * - dotyczy skadajcego deklaracj niebdcego osob fizyczn ** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw kratk) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spka nie majca osobowoci prawnej 5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) q 1. waciciel q 2. wspwaciciel q 3. posiadacz samoistny q 4. wspposiadacz samoistny q 5. uytkownik wieczysty q 6. wspuytkownik wieczysty q 7. posiadacz q 8. wspposiadacz 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz numer/y dziaek 7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw 8. Nazwa pena* / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia** 9. Nazwa skrcona* / Imi ojca, imi matki** 10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL** B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA** 11. Kraj 14. Gmina 17. Miejscowo 12. Wojewdztwo 15. Ulica 18. Kod pocztowy 19. Poczta 13. Powiat 16. Nr domu/ Nr lokalu

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI 20. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie Powierzchnia w hektarach fizycznych 1 1. Lasy ochronne 2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany Strona 1 2 Stawka podatku (0,220 m3 drewna x cena drewna) w z, gr 3 Podatek w z, - naley zaokrgli do penych zotych (rubr. 2x rubr.3) 4

3. Lasy pozostae (nie wymienione w w. 1 i 2) 4. Razem (w.1 3) naley zaokrgli do penych zotych

W przypadku niewpacenia w obowizujcych terminach i ratach kwoty podatku z poz.4 lub wpacenia jej w niepenej wysokoci, niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postpowaniu egzekucyjnym w administracji ( t.j. Dz.U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 ze zm.).
F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 21. Imi 23. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO 25. Uwagi organu podatkowego 26. Identyfikator przyjmujcego formularz 27. Data i podpis przyjmujcego formularz 22. Nazwisko 24. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

Id: KUQIT-JGTSM-PGVUG-WAXXY-IOJLB. Podpisany

Strona 2