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- SEMIOLOGIA NA PRÁTICA -

Papel do exame clínico


1. Estabelecer uma boa relação médico paciente
2. Formular hipóteses diagnósticas (raciocínio clínico)
3. Tomar decisões

Base do exame clínico


Entrevista
Inspeção
Palpação
Percussão
Ausculta
Uso de alguns instrumentos e aparelhos simples.

*Recomendação para o examinador se posicionar à direita do paciente

Abordagem da anamnese considerando o método clínico centrado no paciente


Cumprimentar o paciente
Apresentar-se ao paciente
Chamar o paciente pelo nome
Não fazer expressões faciais ou corporais de aprovação ou reprovação
Encorajar o paciente a relatar seus sentimentos relacionados ao problema que está
enfrentando.
Perguntar sobre o motivo da consulta ou a causa da internação ao iniciar a
anamnese

Por exemplo:
“Que tipo de problema o(a) senhor(a) está tendo?”
“Quais eram suas condições de saúde antes de surgir esta dor?”
“Há quanto tempo surgiu o sintoma?”
“Em que região sente a dor?”.

Reafirmação: a reafirmação é uma maneira de transmitir ao paciente uma indicação de


que entendeu o que foi dito por ele.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

● Nome
● Idade
● Estado civil
● Raça
● Religião
● Profissão
● Procedência

QUEIXA PRINCIPAL: usar as palavras do doente, evitando observações ou


termos técnicos.

Como posso ajudar você?


O que trouxe você ao consultório hoje?

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: usar termos médicos

Aparição: Desde quando sente isso?


Localização: Onde dói?
Irradiação: Dói em outro local também?
Caráter: Como é essa dor?
Intensidade: Se 1 é leve e 10 é o máximo, quão forte é essa dor?
Atenuação e agravantes: tem algo que diminui ou aumenta essa dor?
Frequência: essa dor é permanente ou aparece de tempo em tempo?
Duração: em média quanto tempo dura essa dor?
Associação: Além da dor, o senhor sente mais alguma coisa?

HISTÓRIA FAMILIAR:

Existe alguma doença comum entre seus familiares (como pressão alta, diabetes,
câncer)?

HISTÓRIA PESSOAL:

Costuma usar algum medicamento continuamente? Qual?


Já precisou passar por cirurgia? Com que objetivo?
Você pratica atividade física regularmente?
Considera sua alimentação saudável?
Tem alguma alergia?
Faz uso de medicação contínua ou está em tratamento?
Você fuma? Se sim quantos cigarros por dia?
O tabagismo frequentemente é descrito em termos de maços-anos (uma pessoa que fuma
um maço e meio por dia durante 12 anos tem uma história de 18 maços-ano). Quando a
pessoa tiver parado de fumar, anote há quanto tempo isso aconteceu.
Calculo carga tabágica: número de cigarros/dia dividido por 20 (1 maço = 20 cigarros) x
nº de anos em que o paciente fumou.
Exemplo: O paciente fuma 30 cigarros por dia durante 15 anos - 30/20 x 15 = 22,5 anos-
maço.

Costuma ingerir bebida alcoólica? Quantas vezes por semana?


Usa drogas ou já fez uso?
Como é o seu local de trabalho? Com o que trabalha?
Condições de habitação
Imunização

REVISÃO POR SISTEMAS

Sintomas gerais:
perda ou ganho de peso (quanto, em quanto tempo, fatores contribuintes)
alterações do apetite
astenia
fraqueza
mal-estar
febre, calafrios, sudorese
palidez

Pele e Anexos

prurido
petéquias
equimoses
máculas
pápulas
eritema
exantema
vesículas
bolhas
pústulas
crostas
úlceras
alterações de cor
textura
umidade e elasticidade da pele
feridas
alopécia
hipertricose
hirsutismo
calvície
alterações das unhas

Cabeça:

cefaléia
tonturas
traumatismo
tontura e vertigem

Ouvidos:
hipoacusia, surdez, zumbidos, otalgia, otorréia, otorragia
tontura e vertigem

Nariz:
rinorréia
espirros
obstrução e congestão nasal
epistaxe
hiposmia
gotejamento pós-nasal

Oral:
dor de garganta (odinofagia, disfagia)
rouquidão, disfonia, afonia
halitose
úlceras (aftas)
cárie e outros problemas dentários
gengivorragia
piorréia
alterações da língua

Olhos:
acuidade visual
amaurose
escotomas
fotofobia
diplopia
borramento da visão
lacrimejamento
vermelhidão
secreção
dor ocular
corpo estranho
estrabismo
hemeralopia
alucinações visuais

Pescoço:
mobilidade
dor
torcicolo
aumento do diâmetro
bócio
nódulos (linfadenomegalia)

Respiratório:

dor torácica (tipo, localização, intensidade, duração, relação com o esforço,


movimentos, respiração e posição)
dispnéia (vide AC)
tosse, expectoração (características físicas, quantidade, horário)
hemoptise
hemoptóicos
Sibilância
Creptos
Roncos

Mamas:
dor
nodulação
secreção
coloração

Circulatório:
dor precordial (localização, tipo, intensidade, duração, relação com o esforço e com
as emoções, sintomas concomitantes, especialmente sudorese, dispnéia,
ansiedade, medo)
dispnéia (contínua, de esforço, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, dispnéia
suspirosa, taquipnéia)
palpitações
tonturas, síncope
edemas
claudicação 15 intermitente
fenômeno de Raynaud
varizes dos membros inferiores (dor, edema, sintomas inflamatórios)

Digestivo:
apetite, halitose, sialorréia e xerostomia, hiporexia, anorexia, bulimia, odinofagia,
disfagia, eructação, regurgitação, ruminação
pirose e azia (ritmo, relação com a alimentação, com o jejum e com a posição),
plenitude ou empachamento pós-prandial, saciedade precoce, náuseas, vômitos
(quantidade, freqüência, conteúdo, cor, cheiro, relação com a alimentação etc.)
hematêmese, melena, enterorragia; dor abdominal (localização, horário, tipo,
ritmicidade, periodicidade, irradiação, relação com a alimentação, com as
evacuações, os movimentos, a respiração)
constipação e diarréia (agudas ou crônicas, freqüência das dejeções, quantidade
ou volume, características físicas das fezes, presença de sangue, pus, gordura,
parasitos, muco, alimentos não digeridos), flatulência
distensão abdominal, tenesmo, incontinência fecal
prurido anal, hemorróidas, dor perineal, uso ou abuso de laxativos e antiácidos;

Geniturinário:

algúria (total, inicial, terminal)


tenesmo vesical
disúria
oligúria
poliúria
polaciúria
urgência, incontinência (total ou de esforço)
alterações do jato urinário (força, calibre, gotejamento, retenção)
hematúria, piúria, enurese
alterações do aspecto da urina
cólica nefrética e dor lombar

Feminino:
leucorréia, prurido vulvar; menarca, menopausa
sintomas pré-menstruais
intervalo, duração e regularidade dos períodos menstruais, volume de fluxo, dor
menstrual, data da última menstruação, número de gravidezes, partos e abortos
(G-P-A), intercorrências nas gravidezes e partos, puerpério; métodos contraceptivos
dispareunia, anorgasmia

Masculino:
dor no pênis
dor e massa testiculares
hérnias

Sistema linfático:
astenia
palidez
petéquias
equimoses
hematomas
gengivorragia
hematúria
hemorragia digestiva
linfadenomegalias
sintomas em outros órgãos e aparelhos

Endócrino:
nanismo, gigantismo, acromegalia
puberdade precoce, puberdade atrasada
galactorréia
poliúria, polidipsia, polifagia
bócio, dor cervical anterior, rouquidão, manifestações de disfunção tireoidiana, de
paratireóides, supra-renais e gônadas

Locomotor:
Alterações articulares (dor, calor, rubor, restrição de movimentos, distribuição,
simetria ou assimetria, deformidades, evolução etc.)
lombalgia
dor e restrição aos movimentos
escoliose, lordose, cifose; dor nas pernas e claudicação na marcha
sintomas musculares (mialgia, contraturas, tremores, fasciculações, cãibras,
fraqueza, atrofia)
história de fraturas e traumatismos
seqüelas.

SNC:
cefaléia (pródromos, localização, intensidade, duração, freqüência), sintomas
associados, fatores predisponentes ou desencadeantes, resposta a analgésicos
equilíbrio e marcha (ataxia, desequilíbrio, tontura, vertigem etc.)
coordenação motora
alterações sensitivas (tátil, térmica, vibratória, posicional, parestesia, anestesia,
hipoestesia, hiperestesia
convulsões (tipo, freqüência, pródromos, perda da consciência, relaxamento de
esfíncteres, duração, estado pós-critico)
movimentos involuntários (mioclonia, fasciculações, 16 tics, hipertonia, coréia)
alterações da consciência, coma
insônia (tipos), sonolência, hipersonia
memória (imediata, mediata, remota, confusão mental)
fala (disfasia, afasia, disartria etc.)
história de traumatismo crânio-encefálico, teníase, tocotraumatismo
convulsões.

Psíquicos:
São os mesmos propostos para a anamnese geral e seus tópicos básicos + a observação e
percepção que o médico tem do paciente durante a consulta.
Aparência (vestes, adereços, higiene etc.)
Atitude (marcha, postura, gestos, e fala). Consciência (lucidez, obnubilação, torpor,
delírio)
Atenção e orientação (no tempo, no espaço, consciência de si mesmo ou insight,
limites)
Memória (fixação, evocação, paramnésias, memória imediata, recente e remota)
Pensamento (curso, conteúdo e forma)
Afetividade (interesse, euforia, alexitimia, desânimo, choro, angústia, belle
indifférence, simulação, mentira, mau caráter, medo, ansiedade, depressão,
irritabilidade, labilidade, agitação)
Distúrbios do sono e tipos de insônia. Inteligência (escolaridade, capacidade de 17
abstração)
Senso-percepção (alucinação, ilusão, pseudo-alucinação)
Impulso-instinto vontade
Situação existencial atual: adolescência, namoro, paixão, casamento, nascimento
de filhos, separação conjugal, luto, desajustes na família, filho-problema, drogas,
alcoolismo, desemprego, falência, envelhecimento, crise financeira, doença mental
na família, vida sexual (em todas estas situações o mais importante é perceber o
significado que elas têm para o paciente e não para o médico).

EXAME FÍSICO

Me permite realizar o exame físico?


Considere que estou devidamente paramentado
Solicito a presença de uma profissional da enfermagem para acompanhar

Ectoscopia:
Estado geral
Estado nutricional
orientação de tempo e espaço
colaboração ao exame
padrão respiratório
pele, mucosas e anexos

Sinais Vitais:
pressão arterial
frequência cardíaca
frequência respiratória
temperatura axilar
Peso e altura
IMC
Saturação

Valores:
FC: bebê: 100-170 2-10 anos: 70-120 > 10 anos: 60-100
FR: bebê: 30-40 1-2 anos: 25-30 2-8 anos: 20-25 > 10 anos: 18-22

Linfonodos:
Normal: macio, não doloroso, < 1cm, móvel, localizado
Infecção: macio, doloroso, > 1cm, móvel/fixo, região inflamada
Maligno: duro ou emborrachado, não doloroso, > 2cm, fixo, generalizado ou
supraclavicular

Abdome:
COLECISTITE: Murphy
APENDICITE: Blumberg | Rovsing | Obturador
PIELONEFRITE: Giordano

Geniturinário:
Inspeção externa, mucosa vaginal e cérvix: buscar inflamação, sangramento,
vesículas, úlceras, secreções, nódulos e massas.
Exame especular: colo uterino
Mamas

Reto e ânus:
Palpação: tônus esfíncter, consistência da próstata, massas, sangue nas fezes.

SNC:
Sinais de irritação meníngea
Rigidez de pescoço
Kerning: ao realizar extensão do joelho refere dor na porção posterior da coxa.
Brudzinski: flexão involuntária do quadril ao realizar flexão do pescoço.

PRINCIPAIS EXAMES DE RASTREAMENTO

PPD
Papanicolaou
mamografia
pesquisa de sangue oculto nas fezes
PSA
dosagens de colesterol
PERGUNTAS ESPECÍFICAS POR ALTERAÇÕES IDENTIFICADAS

ANEMIA

Quando começou?
Surgiu de forma súbita ou gradativa?
Sangrou? (Fezes, gengiva, vômitos)
Como é o hábito intestinal?
Como é o ciclo menstrual?
Tem perda de apetite?
Perda de peso?
Fadiga?
Adinamia?
Tem palpitação?
Dispneia?
Tem quantos filhos?
Abortos?
Já teve anemia antes?
Foi tratada?
Adoeceu recentemente?
Tem alguma doença de base?
Já precisou de transfusões?
Histórico familiar de anemia?
Câncer?
Bebe?
Fuma?
Usa alguma medicação diariamente?
Como é a alimentação? É vegetariano?

DIARREIA

Quando começou?
Iniciou de forma súbita ou progressiva?
Qual o padrão de comportamento?
Continuo ou em crises?
Alguma manifestação entre as crises?
A diarreia o acorda à noite?
Existe algum fator desencadeante?
Quantos episódios de evacuação por dia?
Qual a característica das fezes?
Volumosa ou pouca quantidade?
Qual a consistência das fezes?
Líquidas?
Pastosas?
Boiam?
Tem sangue, muco ou pus nas fezes?
Tem restos alimentares?
Aspecto gorduroso?
Existe algum horário preferencial das evacuações?
Como está evoluindo?
Com piora ou melhora?
Já apresentou episódios prévios?
Quantas vezes?
Possui sintomas associados?
Náuseas e vômitos?
Febre?
Dor abdominal?
Perda de peso?
Possui tenesmo ou urgência fecal?
Como está seu apetite?
Há algum fator de melhora ou piora?
Qual a relação com a alimentação?
Alguma viagem recente?
Há risco de ingestão de alimentos contaminados?
Há pessoas de contato próximo com sintomas semelhantes?
Já fez alguma cirurgia abdominal?
Faz uso de alguma medicação?

DISPNEIA

Há quanto tempo você tem sentido falta de ar?


A falta de ar ocorreu subitamente?
A falta de ar é constante?
A falta de ar ocorre quando você está em repouso?
Em esforço? Deitado? Em pé? Sentado?
Você já chegou a acordar com falta de ar?
O que piora a falta de ar?
O que alivia?
A falta de ar é acompanhada por algum chiado?
Febre?
Tosse?
Tosse com sangue?
Palpitação?
Dor no peito?
Cianose?
Coriza?
Prurido nasal?
Você fuma?
Há quanto tempo?
Que quantidade?
Se negativo, Alguém que convive com você fuma?
Você cria pombos?
Você já teve algum tipo de exposição com indivíduos com tuberculose?
A falta de ar acontece em algum período do dia?
É pior à noite ou durante o dia?

HEMORRAGIAS

Há quanto tempo tem sangramento?


Como é o sangramento?
Na pele, mucosa, nas fezes, na urina, vômito?
Como foi o início?
Abrupto ou insidioso?
Algum fator desencadeante?
Trauma?
Procedimento cirúrgico?
Ocorre sazonalmente?
Qual a intensidade do sangramento?
Fator de melhora ou piora?
Sintomas associados?
Artralgias, artrites, lesões cutâneas?
Já realizou extração dentária?
Alguma intercorrência no procedimento ou após?
História de manchas na pele ou hematomas após traumas leves?
Histórico menstrual?
Como era o fluxo?
Presença de coágulos?
Quantos absorventes eram necessários?
Sujava roupas?
Já realizou algum procedimento cirúrgico prévio?
Já foi necessário realizar transfusões sanguíneas?
Hemorragia pós parto?
Comorbidades?
Hepato ou nefropatia?
Desnutrição?
Síndrome disabsortiva?
Uso de medicações?
AAS, AINES, anticoagulantes ou corticoides?
Histórico familiar de coagulopatias?
Doença de von Willebrand ou hemofilias?

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