ANÁLISE DE RISCO Página 1 de 3

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO REALIZAÇÃO

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE
Empresa: NOME DA FIRMA Período:
De: 00/00/0000
Ao: 00/00/0000

TRABALHO:
ESPAÇO CONFINADO: R 1 [ ] R 2 [ ] NÃO [X] De: 00:00 h
RAMAL DE EMERGÊNCIA
Às: 00:00 h
A QUENTE: SIM [] NÃO [X] Horário:
BOMBEIRO: 1222 AMBULATÓRIO:1333 EM ALTURA: SIM [] NÃO [X] Intervalo: 01:00 h
COM ELETRICIDADE: SIM [] NÃO [X]
Setor: Local: Coluna:

ETAPAS DO SERVIÇO RECURSOS UTILIZADOS RISCOS POTENCIAIS MEDIDAS PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS

1. Preparação do pessoal;
- Treinamento de Segurança;
1.1 a 1.9 - Desconhecimento 1.1 - O responsável da empresa XXXXrealizará o treinamento, antes do início das
dos riscos e Procedimentos; atividades, informando a todos envolvidos os riscos e medidas preventivas definidas na
AES (Autorização para Execução de Serviços) e ANÁLISE DE RISCO;
1.2 - Deve ser realizado todos os dias antes do início da atividade o DDS (Dialogo Diário
de Segurança), evidenciando em formulário próprio;
1.3 - Informar a todos os envolvidos que em caso de necessidade de prorrogação do tempo
estipulado neste documento solicitar ao TST a autorização;
1.4 - Os colaboradores deverão interromper suas atividades exercendo o direito de recusa
sempre que constatarem evidências de riscos graves e iminentes para sua segurança e
saúde ou a de outras pessoas, comunicando imediatamente o fato a seu superior
hierárquico. É de responsabilidade do técnico de segurança que for acompanhar analisar,
avaliar e fazer as devidas correções quando necessário;
1.5 - A Análise de risco e evidência de treinamento deve permanecer na frente de serviço
em local de fácil acesso para verificação e consulta;
1.6 - Qualquer anormalidade for constatada durante a execução do serviço, deve-se
interromper imediatamente a atividade e comunicar ao encarregado e técnico de segurança
do trabalho, para que sejam tomadas as providências cabíveis;
1.7 - É proibida a utilização de adornos pessoais durante a execução dos trabalhos, tais
como: Relógio, pulseira, anel, cordão, brinco etc.

1.8 - Informações gerais:

 Utilizar faixas de pedestres durante a circulação no interior da planta
VWCO/MAN - Resende;

 Consumir alimentos somente na cantina e refeitório, sendo proibido consumir os

mesmos durante o trajeto;
 Utilizar o crachá de forma visível;
 Todo serviço deverá ser executado com no mínimo dois funcionários.

1.9 - Obrigatório a utilização dos EPIs: Sapato de segurança com biqueira de proteção
adequada, óculos de segurança e protetor auricular. Em caso de trabalho em altura incluir
o cinto de segurança com duplo talabarte e capacete de segurança com jugular.

Responsável pelo Serviço Seg. Trabalho/Responsável Empresa

Nome: Documento em Anexo:
Raphael Canejo Dantas
AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DE SERVIÇO
Chapa: Grupo Moura Seg. – Técnico em Segurança do Trabalho
Nº: XXXXXX
Ass: Registro: MTE/RJ 0039812
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DESCRIÇÃO DO SERVIÇO REALIZAÇÃO

DESCRIÇÃO DA ATIVIDADE
Empresa: NOME DA FIRMA Período:
De: 00/00/0000
Ao: 00/00/0000

TRABALHO:
ESPAÇO CONFINADO: R 1 [ ] R 2 [ ] NÃO [X] De: 00:00 h
RAMAL DE EMERGÊNCIA
Às: 00:00 h
A QUENTE: SIM [] NÃO [X] Horário:
BOMBEIRO: 1222 AMBULATÓRIO:1333 EM ALTURA: SIM [] NÃO [X] Intervalo: 01:00 h
COM ELETRICIDADE: SIM [] NÃO [X]
Setor: Local: Coluna:

ETAPAS DO SERVIÇO RECURSOS UTILIZADOS RISCOS POTENCIAIS MEDIDAS PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS

Responsável pelo Serviço Seg. Trabalho/Responsável Empresa

Nome: Documento em Anexo:
Raphael Canejo Dantas
AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DE SERVIÇO
Chapa: Grupo Moura Seg. – Técnico em Segurança do Trabalho
Nº: XXXXXX
Ass: Registro: MTE/RJ 0039812
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Declaramos estarmos todos cientes dos riscos que envolvem a execução deste serviço e termos sido devidamente orientados quanto as medidas preventivas e aos
procedimentos de segurança vigente nesta empresa, no tocante aos métodos seguros para execução dos trabalhos, utilização dos Equipamentos de Proteção Individual e
Equipamentos de Proteção Coletiva.
MATRÍCULA NOME FUNÇÃO ASSINATURA

ATENÇÃO: Informar diariamente aos Bombeiros a execução de serviços à quente.

O responsável do serviço deverá informar a Central de Bombeiros o início e término da atividade através do ramal 1144 .
DATA HORA BOMBEIRO OBSERVAÇÕES VISTO

Data do Término

Responsável pelo Serviço Seg. Trabalho/Responsável Empresa

Nome: Documento em Anexo:
Raphael Canejo Dantas
AUTORIZAÇÃO PARA EXECUÇÃO DE SERVIÇO
Chapa: Grupo Moura Seg. – Técnico em Segurança do Trabalho
Nº: XXXXXX
Ass: Registro: MTE/RJ 0039812