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Abstrato
Um objetivo central da Academy of Breastfeeding Medicine é o desenvolvimento de protocolos clínicos para o gerenciamento
de problemas médicos comuns que podem afetar o sucesso da amamentação. Esses protocolos servem apenas como
diretrizes para o cuidado de mães e bebês que amamentam e não delineiam um curso exclusivo de tratamento ou servem
como padrões de assistência médica. Variações no tratamento podem ser apropriadas de acordo com as necessidades de
um paciente individual. A Academy of Breastfeeding Medicine reconhece que nem todas as lactantes se identificam como
mulheres. O uso de linguagem inclusiva de gênero, no entanto, não é possível em todos os idiomas e em todos os países e
para todos os leitores. A posição da Academy of Breastfeeding Medicine (https://doi.org/10.1089/bfm.2021.29188.abm) é
interpretar os protocolos clínicos no âmbito da inclusão de todos os indivíduos que amamentam, amamentam e amamentam.
1
Departamento de Cirurgia da Mama, Ridley-Tree Cancer Center, Sansum Clinic, Santa Barbara, Califórnia, EUA.
2
Departamento de Cirurgia da East Carolina University Brody School of Medicine, Greenville, Carolina do Norte, EUA.
3
Departamento de Nutrição e Ciência dos Alimentos, Universidade Complutense de Madrid, Madrid, Espanha.
4
Departamento de Medicina Familiar e Saúde Comunitária, Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, Madison, Wisconsin, EUA.
5
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Klinikum Forchheim, Forchheim, Alemanha.
6
Departamento de Habilidades Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de Split, Split, Croácia.
7
Departamento de Medicina, Tulane University School of Medicine, Sudeste, Louisiana Veterans Health Care System, Nova Orleans, Louisiana, EUA.
8
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade do Texas, Houston, Texas, EUA.
9
Departamento de Medicina de Família, Universidade de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá.
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FIGO. 2. Em comparação com um ducto lactífero saudável (A), a inflamação ductal pode resultar em lúmens estreitados, edema estromal,
disbiose, formação de bolhas mamilares e mastite (B).
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FIGO. 4. Fatores que podem desempenhar um papel na composição da microbiota do leite humano e na proteção ou predisposição
à mastite.
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Mastite inflamatória
Quando o estreitamento ductal persiste ou piora e a inflamação
circundante progride, desenvolve-se mastite inflamatória.
A mastite inflamatória apresenta-se como uma região da mama cada vez
mais eritematosa, edemaciada e dolorosa (Fig. 10)
com sinais e sintomas sistêmicos como febre, calafrios e
FIGO. 5. Dia 5 mostrando ingurgitamento mamário pós-parto taquicardia. Deve-se enfatizar que a síndrome da resposta inflamatória
complexo areolar mamilar edemaciado e linfodema dependente sistêmica pode ocorrer na ausência de
com eritema sobrejacente. infecção.
Mastite bacteriana
de ingurgitamento.9 Se o ingurgitamento for gerenciado adequadamente,
A mastite bacteriana representa uma progressão da
não deve progredir para outras condições na mastite
estreitamento e mastite inflamatória a uma entidade que necessita de
como mastite bacteriana, fleuma ou galactocele.
antibióticos ou probióticos para resolução. Organismos comuns na mastite
lactacional incluem Staphylococcus (p.
Estreitamento ductal (por exemplo, ''plugging'') S. aureus, S. epidermidis, S. lugdunensis e S. hominis) e
''Plugging'' é um termo coloquial para ductal microscópico Streptococcus (por exemplo, S. mitis, S. salivarius, S. pyogenes e
inflamação e estreitamento (Fig. 2) que está relacionado com S. agalactiae). Apesar da percepção comum de que as leveduras
distensão e/ou disbiose mamária. causar "mastite por candida", não existe nenhuma evidência científica para
Os ductos mamários são inúmeros e entrelaçados apoiar este diagnóstico e esterilização de peças de bombas ou
(Figs. 6-8) e não é fisiologicamente ou anatomicamente possível que um brinquedos não é recomendado para "erradicar" o fermento.5,11
único ducto fique obstruído com um “tampão” de leite macroscópico. A mastite bacteriana não é uma entidade contagiosa e não
representar um risco para a criança nem exigir uma interrupção na
documentando um pequeno número de orifícios que se aproximam do amamentação. Não há evidências para apoiar a falta de higiene
mamilo10 refletem as limitações das imagens radiográficas em comparação como causa de mastite bacteriana ou necessidade de esterilização de
com a anatomia histológica. rotina das bombas. Lavagem das mãos antes da extração do leite e
O estreitamento ductal apresenta-se como uma área focal de endurecimento ou as práticas básicas de limpeza da bomba devem ser seguidas.
tecido mamário mais globalmente congestionado e sensível. Pode ser Embora o trauma mamilar esteja associado à mastite, o
levemente eritematosa por congestão linfática e alveolar os dados são limitados por confusão e viés.1 Novas evidências
edema e não tem sintomas sistêmicos associados sobre a composição do microbioma do leite humano demonstra que a
mastite não é causada por disseminação retrógrada de
bactérias patogênicas de trauma mamilar visível, como bactérias
e fungos identificados no complexo areolopapilar no
presença de dor e danos nos mamilos são identificados regularmente
em microbiomas saudáveis do leite humano.12 A infecção pode não
ocorrer no caso de uma baixa concentração do patógeno,
presença de cepas não virulentas ou fracamente virulentas, presença
de uma microbiota competitiva, ou sistemas imunológicos e
estado nutricional do hospedeiro.13 Portanto, dois pacientes que
hospedar o mesmo patógeno pode expressar diferentes níveis de
sintomatologia.
A mastite bacteriana apresenta-se como celulite (agravamento do
eritema e endurecimento) em uma região específica da mama que
pode se espalhar para diferentes quadrantes (Fig. 11). Uma avaliação
por um profissional médico deve ser realizada se houver
sintomas sistêmicos persistentes (>24 horas), como febre e
FIGO. 6. Corte transversal do complexo areolar mamilar com taquicardia. Na ausência de sinais e sintomas sistêmicos,
setas demonstrando ductos entrelaçados extremamente pequenos noo diagnóstico deve ser considerado se a mama não estiver respondendo
região retroareolar. às medidas conservadoras descritas abaixo. Laboratório
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testes como proteína C reativa ou contagem de glóbulos brancos são Deve-se suspeitar de flegmão com história de mastite que piora
de utilidade limitada no diagnóstico de mastite bacteriana, pois são em uma área firme, semelhante a uma massa, sem flutuação (Fig.
marcadores de inflamação e não específicos para infecção. 12). Pode ser confirmado no ultra-som (Fig. 12).
Abscesso
Phlegmon
Abscessos lactacionais representam uma progressão de mastite
Os flegmãos são coleções de fluidos heterogêneas, complexas e bacteriana ou flegmão para uma coleção de fluido infectada que
mal definidas que podem ocorrer em todo o corpo no cenário de necessita de drenagem. Aproximadamente 3-11% das mulheres com
inflamação. A massagem excessiva dos tecidos profundos no mastite aguda desenvolverão um abscesso.15 O abscesso apresenta-
contexto de estreitamento ductal e mastite inflamatória pode propagar se como um endurecimento e eritema progressivos e, muitas
a formação de flegmão porque a massagem profunda potencializa o vezes, uma coleção de fluido palpável em uma área bem definida da
edema agravado e a lesão microvascular.14 mama (Fig. 13).16 A doença sistêmica inicial sintomas e
Mastite subaguda
A mastite subaguda ocorre quando os lúmenes ductais se tornam nar
remadas por biofilmes bacterianos no contexto de doenças mamárias crônicas.
disbiose.5 A disbiose é definida como alterações no
e composição qualitativa de um microbioma hospedeiro que contribui para a
doença inflamatória aguda e crônica. Como
em outros órgãos, quando o microbioma mamário perde
diversidade e o número de organismos anti-inflamatórios diminui, ocorre um
aumento de bactérias patogênicas.19,20
Sob condições fisiológicas, Sta phylococcus coagulase-negativos (CoNS) e
estreptococos viridans (ou seja, S. mitis
FIGO. 9. Paciente com "plug" unilateral da mama esquerda na parte superior
e S. salivarius) formam biofilmes finos que revestem o epitélio
quadrante externo que piorou a obstrução do leite por bombeamento
dos ductos mamários, permitindo um fluxo normal de leite.21 No
repetido.
de disbiose, essas espécies proliferam e funcionam
a febre pode desaparecer à medida que o corpo se isola do processo infeccioso, em circunstâncias oportunistas em que eles são capazes de
ou pode desaparecer e depois recorrer. Alternativamente, os sintomas formam biofilmes espessos no interior dos ductos, inflamando o tecido mamário
pode continuar a piorar até que a coleção de fluido infectado epitélio e forçando o leite a passar por um
é drenado. Embora o diagnóstico de abscesso seja frequentemente feito por lúmen mais estreito (Fig. 17). Estreptococos CoNS e viridans
história e exame clínico, a ultrassonografia também pode ser não produzem toxinas responsáveis por mastites bacterianas agudas; portanto,
O volume de leite depende de um mecanismo de drenagem. Ela deve ser informada de que uma diminuição na
retroalimentação pelo qual o aumento da remoção de leite produção de leite é esperada, mas pode ser aumentada
aumenta a produção.7 A superalimentação da mama afetada posteriormente.
ou “bombeamento para esvaziar” perpetua um ciclo de
Não existe nenhuma evidência para apoiar a "alimentação
hiperlactação e é um importante fator de risco para agravamento
pendurada" (ou seja, alimentar uma criança no chão com a
do edema e inflamação tecidual (Fig. 18). As mães podem
mãe pairando acima) ou outras posições inseguras da criança.
extrair manualmente pequenos volumes de leite para conforto
Os pacientes podem considerar variações seguras nas
até que sua produção de leite diminua para atender às
posições de alimentação padrão, com o entendimento de que
necessidades do bebê.27 As mães que usam bombas de leite
isso pode melhorar o conforto. No entanto, isso não aborda a
devem extrair apenas o volume que seu bebê consome.
inflamação subjacente.
Em alguns casos, em que a região retroareolar está tão
Níveis de evidência: 2–3. Força da recomendação: C.
edemaciada e inflamada que nenhum leite é exprimível pelo
aleitamento materno ou pela expressão manual, a mãe não
deve continuar tentando se alimentar da mama afetada durante d. Minimize o uso da bomba tira leite.
a fase aguda (Fig. 19). Ela pode se alimentar da mama As bombas tira-leite mecânicas estimulam a produção de leite
contralateral e voltar a se alimentar da mama afetada quando materno sem extrair leite fisiologicamente como uma criança
o edema e a inflamação desaparecerem. O edema pode se faz. O bombeamento não oferece a oportunidade de troca
resolver mais rapidamente com gelo e vasos linfáticos
bacteriana entre a boca do bebê e o seio da mãe e, portanto,
pode predispor à disbiose . está muito alto, ou a mãe está
bombeando por um período de tempo excessivo. A ordenha
do leite deve ser limitada a quando a mãe é separada de seu
bebê ou requer bombeamento por outras razões medicamente
indicadas para ela ou seu bebê. As mulheres não devem ser
instruídas a extrair e descartar o leite, pois a mastite bacteriana
não é uma contraindicação à amamentação. As mulheres que
usam uma bomba tira leite devem ordenhar o leite em uma
frequência e volume que imitem a amamentação fisiológica.
2. Intervenções médicas
c. Trate a hiperlactação, ou “excesso de oferta” de leite materno.
uma. Diminui a inflamação e a dor. A hiperlactação predispõe as pacientes a
Gelo e anti-inflamatórios não esteroides congestão e inflamação, que por sua vez facilitam a disbiose
(AINEs) podem reduzir o edema e a inflamação mamária. Isso pode potencializar uma
e proporcionar alívio sintomático (Figs. 10 e 19), ciclo vicioso, pois a disbiose é uma causa de
e acetaminofeno/paracetamol podem fornecer gesia anal.36 estreitamento e inflamação. Consulte o Protocolo ABM 32,
Por exemplo, gelo pode ser aplicado a cada hora Manejo da Hiperlactação.3
ou com mais frequência, se desejar. O ibuprofeno pode ser Nível de evidência: 2. Força da recomendação:
dosados 800 mg a cada 8 horas37 e acetamino C.
utilizado, o probiótico deve conter Limosilacto bacillus também pode apontar para alterações na sensibilidade à
fermentum (anteriormente classificado como Lactoba cillus estimulação como resultado de PMADs e, portanto, deve
fermentum) ou, preferencialmente, Ligilactobacillus ser considerado no diagnóstico diferencial.51 Exploração
salivarius (anteriormente classificada como Lactobacillus sal cuidadosa do Reflexo de Ejeção de Leite Disfórico
ivarius).48,49 Observe que apenas cepas selecionadas e/ou aversão à enfermagem também pode ser justificada se
dessas espécies bacterianas pode ser eficaz contra o paciente não relata sintomas tradicionais de
patógenos da mastite. Portanto, os resultados de ensaios PMADs. 52
clínicos não podem ser generalizados para uma espécie inteira em
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.
da mesma forma que os antibióticos podem ser eficazes
contra uma cepa de uma bactéria patológica, mas não
outro. Recomendações específicas da condição
Níveis de evidência: 1–2. Força da recomendação: uma. Recomendações para ingurgitamento pós-parto em
B. lactogênese II
g. Avaliar para transtornos de humor e ansiedade perinatais Minimize os fluidos intravenosos durante o trabalho de parto,
(PMAD). pois o acúmulo de fluido intersticial exacerba o edema e
Caixa 1. Gerenciamento Empírico de Antibióticos 58,74 (MDRO) ou mandatos de apresentação clínica (por exemplo,
Primeira evidência de sepse grave e incapacidade de tolerar medicação
linha Dicloxacilina ou flucloxacilina 500 mg QID por 10–14 dias oral ou fluido). É importante notar que alguns MDRO podem ser
Quando a dicloxacilina e a flucloxacilina não estiverem tratáveis com antibióticos orais. A escolha do antibiótico deve
disponíveis, a cloxacilina pode ser usada alternativamente; no ser orientada por dados de cultura ou antibiograma local. Se a
entanto, a biodisponibilidade oral é mais variável com a internação hospitalar for necessária, a mãe e o bebê devem ser
cloxacilina.75 Todos os medicamentos têm uma dose infantil mantidos em alojamento conjunto e autorizados a continuar a
relativa baixa do medicamento.76 Cefalexina 500 mg QID por 10– amamentar sob demanda. O Protocolo ABM nº 35, Apoio à
14 dias Cobertura mais ampla incluindo bastonetes gram amamentação durante a hospitalização materna ou infantil,
negativos; não precisa ser tomado separadamente das refere-se a outras recomendações em detalhes.4 Considere a
refeições Segunda linha Clindamicina 300 mg quatro vezes ao administração de fluidos intravenosos se a ingestão oral de
dia por 10–14 dias Trimetoprim-sulfametoxazol DS BID por 10–14
fluidos do paciente estiver abaixo do ideal, pois isso pode aliviar
dias B Não recomendado para mães de crianças com
a taquicardia e melhorar a sintomatologia.
Siga as recomendações de todo o espectro mencionadas O flegmão lactacional pode exigir antibióticos prolongados para
anteriormente. resolução completa, mas os casos devem ser considerados
c. Recomendações para mastite bacteriana individualmente.14 Um flegmão pode coalescer em um abscesso
drenável e, portanto, os pacientes devem ser acompanhados
A seleção de antibióticos, dosagem e duração para mastite
bacteriana estão descritas no Quadro 1. cuidadosamente para esse desenvolvimento. O exame de
É seguro que as crianças consumam leite de uma mama com intervalo e a imagem são garantidos até a resolução completa.14
mastite bacteriana.58 A internação hospitalar de rotina e os
antibióticos intravenosos não são necessários, a menos que o Nível de evidência: 2. Força das recomendações: C.
órgão multirresistente seja conhecido
de hiperlactação como um fator de risco primário subjacente para mastite. Da 2. Kvist LJ. Para um esclarecimento do conceito de mastite usado em
mesma forma, dada a importância de um microbioma saudável do leite estudos empíricos de inflamação da mama durante a lactação. J
materno na prevenção da mastite, os fatores de risco para disbiose devem Hum Lact 2010;26:53–59.
ser abordados. Compreender a fisiopatologia do estreitamento e inflamação 3. Johnson HM, Eglash A, Mitchell KB, et al. Protocolo clínico ABM nº
ductal permite que os médicos selecionem tratamentos eficazes direcionados 32: Manejo da hiperlactação. Breastfeed Med 2020;15:129–134.
para a mastite.
As recomendações tradicionais para aumentar a remoção do leite para 4. Bartick M, Hernández-Aguilar MT, Wight N, et al. Protocolo clínico
neutralizar a estase do leite e massagear o tecido mamário para aliviar a ABM nº 35: Apoio ao aleitamento materno durante a hospitalização
materna ou infantil. Breastfeed Med 2021;16:664–674.
obstrução ductal dos “tampões” do leite carecem de validade fisiológica. A
5. Jimenez E, Arroyo R, Cárdenas N, et al. Didíase mamária: uma
estimulação frequente das mamas com células alveolares congestionadas
condição médica sem evidência científica?
piora a hiperemia e o edema, causando aumento da dor, inchaço e
PLoS One 2017;12:e0181071.
vermelhidão. Isso não apenas piora a dor e o edema, mas também diminui a
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capacidade de uma criança de obter uma pega atraumática e retirar
ecossistema mamário humano. Front Cell Infect Microbiol
efetivamente o leite da mama. A extração frequente também perturba o
2020;10:586667.
microbioma do leite, potencializando o desenvolvimento de disbiose mamária
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pelo desenho do estudo e fatores de confusão. Por exemplo, trauma mamilar
coorte retrospectivo de mulheres lactantes com mamilo persistente
parecendo ser uma causa de mastite provavelmente representa uma
e dor mamária. Breastfeed Med 2021;16:318–324.
associação e não uma causa. O trauma mamilar é extremamente frequente 12. Kim SY, Yi DY. Análise do microbioma do leite materno humano e
na hiperlactação, fator de risco para mastite. Estudos futuros devem controlar vesículas extracelulares bacterianas em mães saudáveis. Exp Mol
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culturas e práticas em todo o mundo. Além disso, são necessários estudos 13. Evans AS. Causação e doença: Os postulados de Henle-Koch
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antibióticos, pois a presença de pequenas quantidades de antibióticos no leite 14. Johnson HM, Mitchell KB. Fleuma lactacional: uma entidade clínica
humano altera a diversidade e a resiliência do microbioma do leite humano.73 distinta que afeta mulheres que amamentam dentro do espectro de
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Como os antibióticos são frequentemente prescritos por meio de triagem 15. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidência de abscesso
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inflamatória. O uso de probióticos também merece mais pesquisas. Como as 16. Patani N, MacAskill F, Eshelby S, et al. Caminho de cuidados de
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Para correspondência: abm@bfmed.org