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AMAMENTAÇÃO MEDICINA Volume


17, Número 5, 2022 ª Mary Ann
Protocolo ABM
Liebert, Inc.
DOI: 10.1089/bfm.2022.29207.kbm

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Protocolo Clínico nº 36 da Academy of Breastfeeding Medicine:


O espectro de mastite, revisado em 2022

Katrina B. Mitchell,1 Helen M. Johnson,2 Juan Miguel Rodrí´guez,3 Anne Eglash,4


Charlotte Scherzinger,5 Irena Zakarija-Grkovic,6 Kyle Widmer Cash,7 Pamela Berens,8
Brooke Miller,9 e a Academia de Medicina de amamentação

Abstrato

Um objetivo central da Academy of Breastfeeding Medicine é o desenvolvimento de protocolos clínicos para o gerenciamento
de problemas médicos comuns que podem afetar o sucesso da amamentação. Esses protocolos servem apenas como
diretrizes para o cuidado de mães e bebês que amamentam e não delineiam um curso exclusivo de tratamento ou servem
como padrões de assistência médica. Variações no tratamento podem ser apropriadas de acordo com as necessidades de
um paciente individual. A Academy of Breastfeeding Medicine reconhece que nem todas as lactantes se identificam como
mulheres. O uso de linguagem inclusiva de gênero, no entanto, não é possível em todos os idiomas e em todos os países e
para todos os leitores. A posição da Academy of Breastfeeding Medicine (https://doi.org/10.1089/bfm.2021.29188.abm) é
interpretar os protocolos clínicos no âmbito da inclusão de todos os indivíduos que amamentam, amamentam e amamentam.

Palavras-chave: abscesso, amamentação, disbiose, ingurgitamento, galactocele, lactação, mastite, fleuma

Introdução A mastite ocorre no contexto de disbiose mamária crônica, com biofilmes


bacterianos estreitando os lúmens ductais.
A fisiopatologia, diagnóstico e tratamento de cada condição no espectro
A mastite é uma complicação
e contribui materna
para a cessação comum
precoce dada lac
mama da mastite (estreitamento ductal, mastite inflamatória, mastite bacteriana,
No passado, a mastite era considerada uma entidade patológica única na flegmão, abscesso, gal actocele e mastite subaguda) serão discutidos a
mama em lactação.2 No entanto, evidências científicas agora demonstram seguir.
que a mastite engloba um espectro de condições resultantes de inflamação O ingurgitamento pós-parto precoce, uma condição distinta que pode
ductal e edema estromal (Fig. 1). Se o estreitamento ductal e a congestão compartilhar algumas características clínicas com distúrbios do espectro
alveolar forem agravados pela superestimulação da produção de leite, da mastite, também será revisado.
pode desenvolver-se mastite inflamatória e seguir-se uma mastite bacteriana Observe que este protocolo agora substitui os Protocolos ABM nº 4,
aguda (Fig. 2). Isso pode progredir para flegmão ou abscesso, Mastite, e nº 20, Ingurgitamento, que serão retirados. Os Protocolos ABM
particularmente no cenário de trauma tecidual por massagem agressiva da nº 32 (Manejo da Hiperlactação)3 e nº35 (Apoio ao Aleitamento Materno
mama. Galactoceles, que podem resultar de hiperlactação não resolvida, Durante a Hospitalização Materno-Infantil)4 podem servir como
podem ser infectadas. Subagudo complementos úteis a este protocolo.

1
Departamento de Cirurgia da Mama, Ridley-Tree Cancer Center, Sansum Clinic, Santa Barbara, Califórnia, EUA.
2
Departamento de Cirurgia da East Carolina University Brody School of Medicine, Greenville, Carolina do Norte, EUA.
3
Departamento de Nutrição e Ciência dos Alimentos, Universidade Complutense de Madrid, Madrid, Espanha.
4
Departamento de Medicina Familiar e Saúde Comunitária, Escola de Medicina e Saúde Pública da Universidade de Wisconsin, Madison, Wisconsin, EUA.

5
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Klinikum Forchheim, Forchheim, Alemanha.
6
Departamento de Habilidades Clínicas, Faculdade de Medicina da Universidade de Split, Split, Croácia.
7
Departamento de Medicina, Tulane University School of Medicine, Sudeste, Louisiana Veterans Health Care System, Nova Orleans, Louisiana, EUA.

8
Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Universidade do Texas, Houston, Texas, EUA.
9
Departamento de Medicina de Família, Universidade de Calgary, Calgary, Alberta, Canadá.

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PROTOCOLO ABM 361

Disbiose mamária, ou ruptura do microbioma do leite,


resulta de uma complexa interação de fatores, incluindo genética materna
e condições médicas, exposição a antibióticos, uso de probióticos, uso
regular de bombas tira leite e
Partos cesáreos.6
A pesquisa científica básica demonstrou que vários fatores contribuem
para o desenvolvimento da mastite (Fig. 4).6 Esses fatores
incluem fatores do hospedeiro, como hiperlactação, fatores microbianos
como a diversidade do microbioma do leite e fatores médicos
como o uso de antibióticos e probióticos. A estase do leite foi
postulado como um potencial fator instigador para mastite,
embora a evidência científica não tenha provado uma causa. Não
existem evidências de que alimentos específicos causam mastite, embora
as escolhas alimentares podem refletir a saúde subjacente e o microbioma
FIGO. 1. Espectro de condições inflamatórias na mama em de um indivíduo. A mama lactante é uma glândula dinâmica
lactação. que responde à estimulação hormonal interna e externa.
Em comparação com um repositório estático, como a bexiga urinária,
a mama requer inibição por feedback para regular o leite
Informações Chave: Fisiopatologia da Mastite Produção. A redução da remoção de leite pode aumentar transitoriamente
Condições do espectro dor e eritema por distensão alveolar e congestão vascular; no entanto, em
última análise, evita episódios futuros, pois
Princípios gerais
inibidor de retroalimentação da lactação (FIL) e outros hormônios
A mastite é a inflamação da glândula mamária que mais reguladores ativam e diminuem a produção de leite.7 Mães que
frequentemente se apresenta em uma distribuição segmentar de ductos, alvéolos, experimentam uma alta produção de leite persistente apesar da eliminação
e tecido conjuntivo circundante (Fig. 3). Lúmens ductais causas iatrogênicas de remoção excessiva de leite podem exigir tratamento
pode ser estreitado por edema e hiperemia associados a farmacológico adicional de hiperlactação.3
hiperlactação e disbiose mamária5 (Fig. 2). conceitos serão expandidos ao longo deste protocolo.

FIGO. 2. Em comparação com um ducto lactífero saudável (A), a inflamação ductal pode resultar em lúmens estreitados, edema estromal,
disbiose, formação de bolhas mamilares e mastite (B).
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362 PROTOCOLO ABM

FIGO. 3. Mastite em hipocôndrio


superior da mama direita com
ultrassonografia mostrando hiperemia
e edema sem coleção líquida.

Ingurgitamento entidade relacionada ao edema intersticial e hiperemia (fig. 5).


Apresenta-se como dor mamária bilateral, firmeza e inchaço que
Alguns sintomas do ingurgitamento pós-parto precoce podem geralmente ocorre entre os dias 3 e 5 pós -parto.8 O início pode
ser semelhantes aos do estreitamento ductal e da mastite ocorrer em até 9-10 dias, embora isso seja menos comum em
inflamatória precoce. No entanto, o ingurgitamento pós-parto que mães multíparas.8 A cesariana está associada a atraso na
lactogênese II e, portanto, apresentação tardia
resulta da ativação secretora (lactogênese II) é um quadro clínico distinto

FIGO. 4. Fatores que podem desempenhar um papel na composição da microbiota do leite humano e na proteção ou predisposição
à mastite.
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PROTOCOLO ABM 363

(Fig. 9). Isso pode se resolver espontaneamente, mas os pacientes podem


sentir dor residual transitória. Os pacientes podem sentir alívio
de um ''plug'' com a amamentação porque isso diminui a distensão
alveolar. No entanto, a alimentação repetida em uma tentativa
para aliviar o “tampão” suprimirá FIL, aumentará a produção de leite e,
por fim, exacerbará a inflamação e
estreitamento. Portanto, a amamentação fisiológica e as medidas anti-
inflamatórias descritas abaixo são as mais
eficaz. Tenta extrudar um "tampão" ou precipitado de leite
apertando ou massageando agressivamente a mama são ineficazes e
resultam em trauma tecidual.

Mastite inflamatória
Quando o estreitamento ductal persiste ou piora e a inflamação
circundante progride, desenvolve-se mastite inflamatória.
A mastite inflamatória apresenta-se como uma região da mama cada vez
mais eritematosa, edemaciada e dolorosa (Fig. 10)
com sinais e sintomas sistêmicos como febre, calafrios e
FIGO. 5. Dia 5 mostrando ingurgitamento mamário pós-parto taquicardia. Deve-se enfatizar que a síndrome da resposta inflamatória
complexo areolar mamilar edemaciado e linfodema dependente sistêmica pode ocorrer na ausência de
com eritema sobrejacente. infecção.

Mastite bacteriana
de ingurgitamento.9 Se o ingurgitamento for gerenciado adequadamente,
A mastite bacteriana representa uma progressão da
não deve progredir para outras condições na mastite
estreitamento e mastite inflamatória a uma entidade que necessita de
como mastite bacteriana, fleuma ou galactocele.
antibióticos ou probióticos para resolução. Organismos comuns na mastite
lactacional incluem Staphylococcus (p.
Estreitamento ductal (por exemplo, ''plugging'') S. aureus, S. epidermidis, S. lugdunensis e S. hominis) e
''Plugging'' é um termo coloquial para ductal microscópico Streptococcus (por exemplo, S. mitis, S. salivarius, S. pyogenes e
inflamação e estreitamento (Fig. 2) que está relacionado com S. agalactiae). Apesar da percepção comum de que as leveduras
distensão e/ou disbiose mamária. causar "mastite por candida", não existe nenhuma evidência científica para
Os ductos mamários são inúmeros e entrelaçados apoiar este diagnóstico e esterilização de peças de bombas ou
(Figs. 6-8) e não é fisiologicamente ou anatomicamente possível que um brinquedos não é recomendado para "erradicar" o fermento.5,11
único ducto fique obstruído com um “tampão” de leite macroscópico. A mastite bacteriana não é uma entidade contagiosa e não
representar um risco para a criança nem exigir uma interrupção na
documentando um pequeno número de orifícios que se aproximam do amamentação. Não há evidências para apoiar a falta de higiene
mamilo10 refletem as limitações das imagens radiográficas em comparação como causa de mastite bacteriana ou necessidade de esterilização de
com a anatomia histológica. rotina das bombas. Lavagem das mãos antes da extração do leite e
O estreitamento ductal apresenta-se como uma área focal de endurecimento ou as práticas básicas de limpeza da bomba devem ser seguidas.
tecido mamário mais globalmente congestionado e sensível. Pode ser Embora o trauma mamilar esteja associado à mastite, o
levemente eritematosa por congestão linfática e alveolar os dados são limitados por confusão e viés.1 Novas evidências
edema e não tem sintomas sistêmicos associados sobre a composição do microbioma do leite humano demonstra que a
mastite não é causada por disseminação retrógrada de
bactérias patogênicas de trauma mamilar visível, como bactérias
e fungos identificados no complexo areolopapilar no
presença de dor e danos nos mamilos são identificados regularmente
em microbiomas saudáveis do leite humano.12 A infecção pode não
ocorrer no caso de uma baixa concentração do patógeno,
presença de cepas não virulentas ou fracamente virulentas, presença
de uma microbiota competitiva, ou sistemas imunológicos e
estado nutricional do hospedeiro.13 Portanto, dois pacientes que
hospedar o mesmo patógeno pode expressar diferentes níveis de
sintomatologia.
A mastite bacteriana apresenta-se como celulite (agravamento do
eritema e endurecimento) em uma região específica da mama que
pode se espalhar para diferentes quadrantes (Fig. 11). Uma avaliação
por um profissional médico deve ser realizada se houver
sintomas sistêmicos persistentes (>24 horas), como febre e
FIGO. 6. Corte transversal do complexo areolar mamilar com taquicardia. Na ausência de sinais e sintomas sistêmicos,
setas demonstrando ductos entrelaçados extremamente pequenos noo diagnóstico deve ser considerado se a mama não estiver respondendo
região retroareolar. às medidas conservadoras descritas abaixo. Laboratório
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FIGO. 7. Imagem histológica


demonstrando unidades lobulares
funcionais com pequeno ducto central,
gordura circundante e estroma fibroso
(tecido conjuntivo).

testes como proteína C reativa ou contagem de glóbulos brancos são Deve-se suspeitar de flegmão com história de mastite que piora
de utilidade limitada no diagnóstico de mastite bacteriana, pois são em uma área firme, semelhante a uma massa, sem flutuação (Fig.
marcadores de inflamação e não específicos para infecção. 12). Pode ser confirmado no ultra-som (Fig. 12).

Abscesso
Phlegmon
Abscessos lactacionais representam uma progressão de mastite
Os flegmãos são coleções de fluidos heterogêneas, complexas e bacteriana ou flegmão para uma coleção de fluido infectada que
mal definidas que podem ocorrer em todo o corpo no cenário de necessita de drenagem. Aproximadamente 3-11% das mulheres com
inflamação. A massagem excessiva dos tecidos profundos no mastite aguda desenvolverão um abscesso.15 O abscesso apresenta-
contexto de estreitamento ductal e mastite inflamatória pode propagar se como um endurecimento e eritema progressivos e, muitas
a formação de flegmão porque a massagem profunda potencializa o vezes, uma coleção de fluido palpável em uma área bem definida da
edema agravado e a lesão microvascular.14 mama (Fig. 13).16 A doença sistêmica inicial sintomas e

FIGO. 8. Imagem histológica


demonstrando inúmeros pequenos
dutos que drenam para sistemas
ductais maiores que possuem arquitetura complexa.
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PROTOCOLO ABM 365

episódios crescentes e minguantes de hiperlactação, disbiose,


tratamento inadequado de mastite prévia e falha em abordar
a etiologia subjacente de episódios anteriores.

Mastite subaguda
A mastite subaguda ocorre quando os lúmenes ductais se tornam nar
remadas por biofilmes bacterianos no contexto de doenças mamárias crônicas.
disbiose.5 A disbiose é definida como alterações no
e composição qualitativa de um microbioma hospedeiro que contribui para a
doença inflamatória aguda e crônica. Como
em outros órgãos, quando o microbioma mamário perde
diversidade e o número de organismos anti-inflamatórios diminui, ocorre um
aumento de bactérias patogênicas.19,20
Sob condições fisiológicas, Sta phylococcus coagulase-negativos (CoNS) e
estreptococos viridans (ou seja, S. mitis
FIGO. 9. Paciente com "plug" unilateral da mama esquerda na parte superior
e S. salivarius) formam biofilmes finos que revestem o epitélio
quadrante externo que piorou a obstrução do leite por bombeamento
dos ductos mamários, permitindo um fluxo normal de leite.21 No
repetido.
de disbiose, essas espécies proliferam e funcionam

a febre pode desaparecer à medida que o corpo se isola do processo infeccioso, em circunstâncias oportunistas em que eles são capazes de

ou pode desaparecer e depois recorrer. Alternativamente, os sintomas formam biofilmes espessos no interior dos ductos, inflamando o tecido mamário

pode continuar a piorar até que a coleção de fluido infectado epitélio e forçando o leite a passar por um

é drenado. Embora o diagnóstico de abscesso seja frequentemente feito por lúmen mais estreito (Fig. 17). Estreptococos CoNS e viridans

história e exame clínico, a ultrassonografia também pode ser não produzem toxinas responsáveis por mastites bacterianas agudas; portanto,

utilizado (Fig. 14). 17 sintomas sistêmicos são incomuns e locais


os sintomas mamários são mais leves do que na mastite aguda.
Com mastite subaguda, os pacientes podem relatar uma história de
Galactocele e galactocele infectada
mastite bacteriana aguda previamente tratada. Outros pertinentes
Uma galactocele se desenvolve quando o estreitamento ductal obstrui A história inclui parto cesáreo, extração exclusiva, uso de protetor mamilar e
o fluxo de leite na medida em que um volume significativo de outras circunstâncias que alteram o leite
o leite obstruído se acumula em uma cavidade semelhante a um cisto.18 Galactoceles microbioma.6 As pacientes podem ter mamas em forma de agulha e queimação
pode variar em tamanho de pequeno (1-2 cm) a muito grande (> 10 cm). dor, bolhas nos mamilos, áreas recorrentes de endurecimento ou congestão,
As galactoceles apresentam-se como uma massa moderadamente firme que e pode ter hiperlactação não resolvida.22 Cultura de leite estéril e sensibilidades
aumenta gradualmente ou rapidamente de tamanho ao longo do tempo. O tamanho pode podem ser realizadas23 como observado abaixo.
flutuam ao longo do dia, com uma diminuição temporária após
amamentação. Pode ser desconfortável, mas geralmente não é Recomendações
tão abertamente doloroso quanto um abscesso e não tem
Para cada recomendação, a qualidade da evidência (níveis
eritema ou sintomas sistêmicos, a menos que seja infectado
de evidência 1, 2 e 3) e a força da recomendação
(Fig. 15). O ultra-som mostrará um cístico simples ou loculado
(A, B e C) são anotados conforme definido pela força dos critérios de taxonomia
coleta de fluido (Fig. 16). Ocasionalmente, a aspiração guiada por imagem
de recomendação.24
pode ser utilizada para confirmar o diagnóstico.
O manejo dos distúrbios do espectro da mastite inclui
estratégias gerais que se aplicam a todo o espectro, bem como
Mastite recorrente
intervenções específicas da condição. O tratamento imediato e eficaz
Não há consenso sobre a definição de mastite recorrente. Os pacientes interromperá a progressão no espectro. Muitos desses
podem descrever sintomas de mastite, como medidas proporcionam não apenas tratamento, mas também prevenção.
febre, vermelhidão mamária, inchaço mamário e/ou dor mamária que Estratégias de gerenciamento de todo o espectro serão delineadas
ocorrem a cada 2-4 semanas, ou menos frequentemente. Os fatores de risco incluem primeiro, seguido de recomendações específicas para

FIGO. 10. Paciente com mastite inflamatória


precoce. Linfático
congestionamento é indicado pela seta. o
paciente foi tratado com gelo, ibu profeno,
acetaminofeno e se alimentando primeiro à
esquerda, menos congestionado
peito primeiro para evitar superestimulação
da mama direita afetada. o
os sintomas do paciente foram resolvidos dentro de
48 horas.
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366 PROTOCOLO ABM

Um estudo sueco observou que a maioria das mulheres com


mastite inflamatória teve resolução completa da
sintomas sem necessidade de antibióticos ou outras intervenções.
Os autores atribuem esse achado a um foco
no controle sintomático, valorização da resposta anti-inflamatória
fisiológica e comunicação regular entre paciente e médico25
(Fig. 10).

Apoiar os pacientes na continuação da amamentação e


verificar quais recursos eles podem precisar para evitar
desmame precoce. Ajude as mães a identificar maneiras de
diminuir o estresse, aumentar as oportunidades de descanso e ajudar
resolver os primeiros sinais de mastite inflamatória. Os programas
de cuidados do quarto trimestre representam uma abordagem holística
aos cuidados pós-parto, incluindo saúde mental, necessidades
psicossociais e aconselhamento sobre amamentação.26

Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.

b. Educar as pacientes sobre a anatomia normal da mama e


fisiologia pós-parto na lactação.
FIGO. 11. Mastite bacteriana que progrediu desde o início
inflamação no quadrante interno para todos os quadrantes sendo Muitos pacientes experimentam plenitude mamária ou palpação
afetado. Este paciente também bombeava e alimentava continuamente o tecido glandular lactacional normal e interpretam mal
lactente no seio direito na tentativa de evitar o "leite isso como ''plugando''. Eles devem ter certeza de que
estase.'' Esta abordagem resultou em piora da inflamação ductal e seios em lactação podem parecer "caroços" e até dolorosos
supercrescimento bacteriano, bem como obstrução do leite. vezes. Embora isso seja desconfortável, não é normal. Os
pacientes devem ser informados sobre
(estreitamento ductal, mastite inflamatória, mudanças hormonais pós-parto e um estado de baixo estrogênio
mastite, fleuma, abscesso, galactocele, mastite subaguda, que predispõe os pacientes a sudorese e ondas de calor
e mastite recorrente). Recomendações para o gerenciamento de que podem imitar febres. Além disso, os pacientes devem ser
ingurgitamento pós-parto precoce também estão incluídos abaixo. assegurado que a infecção não se desenvolve no período
de várias horas. A dor e a vermelhidão que podem sentir pela
manhã após um longo período de sono
Recomendações para todo o espectro representa distensão alveolar, edema e inflamação em vez de
infecção.
1. Orientação antecipada e intervenções comportamentais
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.
uma. Tranquilize as mães que muitos sintomas de mastite irão
resolver com cuidados conservadores e apoio psicossocial. c. Alimente o bebê quando solicitado e não pretenda
seios "vazios".

FIGO. 12. Aparência clínica de


quadrante interno superior da mama esquerda
flegmão. Ultrassonografia mostrando
coleção líquida distinta com hiperemia e
edema circunvizinhos.
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FIGO. 13. Paciente com abscesso no


quadrante superior externo da mama
direita submetida a drenagem de
consultório com stent de dreno de Penrose que foi re
movido após 3 dias. Em 1 semana de
acompanhamento, a mama direita foi
resolvida e o local da incisão de 1 mm
fechado.

O volume de leite depende de um mecanismo de drenagem. Ela deve ser informada de que uma diminuição na
retroalimentação pelo qual o aumento da remoção de leite produção de leite é esperada, mas pode ser aumentada
aumenta a produção.7 A superalimentação da mama afetada posteriormente.
ou “bombeamento para esvaziar” perpetua um ciclo de
Não existe nenhuma evidência para apoiar a "alimentação
hiperlactação e é um importante fator de risco para agravamento
pendurada" (ou seja, alimentar uma criança no chão com a
do edema e inflamação tecidual (Fig. 18). As mães podem
mãe pairando acima) ou outras posições inseguras da criança.
extrair manualmente pequenos volumes de leite para conforto
Os pacientes podem considerar variações seguras nas
até que sua produção de leite diminua para atender às
posições de alimentação padrão, com o entendimento de que
necessidades do bebê.27 As mães que usam bombas de leite
isso pode melhorar o conforto. No entanto, isso não aborda a
devem extrair apenas o volume que seu bebê consome.
inflamação subjacente.
Em alguns casos, em que a região retroareolar está tão
Níveis de evidência: 2–3. Força da recomendação: C.
edemaciada e inflamada que nenhum leite é exprimível pelo
aleitamento materno ou pela expressão manual, a mãe não
deve continuar tentando se alimentar da mama afetada durante d. Minimize o uso da bomba tira leite.
a fase aguda (Fig. 19). Ela pode se alimentar da mama As bombas tira-leite mecânicas estimulam a produção de leite
contralateral e voltar a se alimentar da mama afetada quando materno sem extrair leite fisiologicamente como uma criança
o edema e a inflamação desaparecerem. O edema pode se faz. O bombeamento não oferece a oportunidade de troca
resolver mais rapidamente com gelo e vasos linfáticos
bacteriana entre a boca do bebê e o seio da mãe e, portanto,
pode predispor à disbiose . está muito alto, ou a mãe está
bombeando por um período de tempo excessivo. A ordenha
do leite deve ser limitada a quando a mãe é separada de seu
bebê ou requer bombeamento por outras razões medicamente
indicadas para ela ou seu bebê. As mulheres não devem ser
instruídas a extrair e descartar o leite, pois a mastite bacteriana
não é uma contraindicação à amamentação. As mulheres que
usam uma bomba tira leite devem ordenhar o leite em uma
frequência e volume que imitem a amamentação fisiológica.

Níveis de evidência: 2–3. Força da recomendação: C.

e. Evite o uso de protetores de mamilo.

As evidências disponíveis não suportam o uso de protetores


FIGO. 14. Imagem de ultrassom mostrando coleção de fluido (preto) de mamilo. Nem a segurança nem a eficácia foram
com entrada de agulha (branco). demonstradas. Semelhante ao bombeamento, mamilo
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nique aproxima a drenagem linfática manual com


varredura leve da pele em vez de massagem profunda .
é seguro se for evitada força manual excessiva.

Níveis de evidência: 1–2. Força da recomendação: B.

h. Evite molhos salinos, óleo de rícino e outros tópicos


produtos.
A mastite é uma inflamação e/ou infecção em um espaço
profundo do órgão e deve ser tratada como tal.
Produtos tópicos, como o óleo de rícino, não tratam essa
condição e podem, de fato, causar danos aos tecidos32,
principalmente se combinados com massagem.14
FIGO. 15. Galactocele que foi repetidamente drenada com Bombas de silicone cheias de sal de Epsom podem
agulha e posteriormente infeccionou. macerar a pele33 e contribuir ainda mais para hiperemia
e edema localizados, e Deveria ser evitado. Evidências
publicadas e melhores práticas para o cuidado geral de
os escudos representam a amamentação não fisiológica feridas não suportam o uso de solução salina para dor
e resultam em extração inadequada do leite materno.28 ou trauma mamilar. Os princípios do tratamento de
Os bebês muitas vezes bebem passivamente o leite do feridas incluem o manuseio delicado do tecido para
reservatório do escudo sem se prender ao parênquima minimizar traumas adicionais e a consideração de
da mama. pomadas e matrizes dérmicas para
melhorar o fechamento da ferida.33
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.
f. Use um sutiã de suporte adequado.
As mamas em lactação são altamente vasculares e requerem eu. Evite a esterilização de rotina de bombas e
suporte para evitar linfedema dependente, bem como dores
Itens.
progressivas nas costas e no pescoço. A mastite não é contagiosa e não resulta de práticas anti-
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C. higiênicas. As peças da bomba devem ser limpas
adequadamente após cada uso, mas a esterilização de
rotina das bombas e outros utensílios domésticos não é
g. Evite massagem profunda da mama em lactação.
necessária para prevenir a mastite.34 Evite a limpeza do
A massagem profunda causa aumento da inflamação, bico, pois isso pode causar maceração da pele e dor. A
edema tecidual e lesão microvascular. Evite escovas de infecção ascendente não é suportada pela natureza
dentes elétricas e outros dispositivos comerciais de altamente vascular da fisiologia e anatomia do mamilo.35
vibração ou massagem. Uma revisão sistemática concluiu Semelhante a outros locais abertos de trauma no corpo
que, embora a massagem mamária possa reduzir a dor, (p. .
ela não deve ser recomendada como tratamento padrão
porque requer treinamento extensivo para dominar a
abordagem atraumática.29 A tecnologia mais bem-sucedida

FIGO. 16. Mamografia mostrando


galactocele adjacente ao mamilo são
complexos olares e ultrassonografia
mostrando septação dentro de
galactocele.
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PROTOCOLO ABM 369

fen/paracetamol 1.000 mg a cada 8 horas38 no


configuração aguda.

Embora o calor irá vasodilatar e pode piorar


sintomas, também pode proporcionar conforto para alguns
pacientes.39 O uso de chuveiros quentes e antitérmicos não
melhorou os resultados da mastite em um estudo controlado
randomizado.25

Lecitina de girassol ou soja 5-10 g diariamente por via oral


pode ser tomado para reduzir a inflamação nos ductos e
emulsionar o leite.22,40

Níveis de evidência: 1–3. Força da recomendação: C.

b. Trate bolhas de mamilo associadas e evite abrir o telhado.

Se uma bolha de mamilo, que representa células inflamatórias


ductais se propagando para a superfície e se alojando
(Figs. 2 e 20), estiver presente, não abra a bolha como
isso causará trauma e estreitamento luminal. Lecitina oral e
aplicação de um tópico
creme esteróide de potência moderada, como 0,1% de
FIGO. 17. Microscopia eletrônica mostrando ductos mamários normais
triancinolona, pode ser usado para reduzir a inflamação no
comparados com ductos mamários com biofilme
formação. a superfície do mamilo.22 Isso é seguro com
amamentação e pode ser limpo com um lenço de papel ou
toalha antes de alimentar o bebê.41
Nível de evidência: 3. Força da recomendação:
Níveis de evidência: 2–3. Força das recomendações: C.
C.

2. Intervenções médicas
c. Trate a hiperlactação, ou “excesso de oferta” de leite materno.
uma. Diminui a inflamação e a dor. A hiperlactação predispõe as pacientes a
Gelo e anti-inflamatórios não esteroides congestão e inflamação, que por sua vez facilitam a disbiose
(AINEs) podem reduzir o edema e a inflamação mamária. Isso pode potencializar uma
e proporcionar alívio sintomático (Figs. 10 e 19), ciclo vicioso, pois a disbiose é uma causa de
e acetaminofeno/paracetamol podem fornecer gesia anal.36 estreitamento e inflamação. Consulte o Protocolo ABM 32,
Por exemplo, gelo pode ser aplicado a cada hora Manejo da Hiperlactação.3
ou com mais frequência, se desejar. O ibuprofeno pode ser Nível de evidência: 2. Força da recomendação:
dosados 800 mg a cada 8 horas37 e acetamino C.

FIGO. 18. Paciente com histórico de


mastite da mama direita que foi orientada
a bombear a cada 2 horas para
''mantenha o peito vazio''. Isso resultou
em uma severa regulação positiva da
produção de leite no seio direito
e um ciclo contínuo de mastite.
Após ser instruído a se alimentar de
o seio menos cheio (esquerdo) primeiro, ela
regulou para baixo a mama direita e
não experimentou episódios recorrentes
de mastite.
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370 PROTOCOLO ABM

FIGO. 19. Os dutos podem se tornar


estreitada secundária à
distensão alveolar e
congestão de vasos e linfáticos.
Gelo e remoção diminuída
do leite materno reduzem
o estreitamento ductal e
inchaço.

d. Utilizar ultra-som terapêutico. progressão para mastite bacteriana. Além disso,


o uso não seletivo de antibióticos promove o desenvolvimento
O ultrassom terapêutico, ou UST, usa energia térmica
de patógenos resistentes. Antibióticos profiláticos
para reduzir a inflamação e aliviar o edema. TU pode
não se mostraram eficazes na prevenção da mastite.44 Deve-
ser um tratamento eficaz para as condições que surgem no
se notar que muitos
espectro da mastite.42 A UST pode ser realizada sob o
antibióticos e medicamentos antifúngicos têm propriedades
supervisão de um médico ou fisioterapeuta treinado
anti-inflamatórias, e isso pode explicar por que
diariamente até que o alívio seja alcançado. O peito
as mulheres experimentam alívio ao tomar estes.
configuração de tratamento é de 1 MHz, intensidade de 2,0 W/cm2 para
5 minutos.43 Se um paciente apresentar sintomas persistentes Nível de evidência: 2. Força da recomendação:
apesar de vários dias de tratamento, os profissionais de saúde B.
devem considerar investigações adicionais.
f. Considere probióticos.
Níveis de evidência: 2–3. Força da recomendação:
C. Os dados relativos aos probióticos são mistos.44–47 Uma
revisão sistemática sugeriu que os probióticos podem ser
e. Reservar antibióticos para mastite bacteriana.
eficaz tanto para o tratamento quanto para a prevenção da
Uso de antibióticos para mastite inflamatória interrompe mastite, mas uma forte recomendação não pôde ser
o microbioma mamário e aumenta o risco de feitas devido a limitações dos estudos estudados.47 Se

FIGO. 20. Exemplos de diferentes


apresentações de bolhas mamilares.
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PROTOCOLO ABM 371

utilizado, o probiótico deve conter Limosilacto bacillus também pode apontar para alterações na sensibilidade à
fermentum (anteriormente classificado como Lactoba cillus estimulação como resultado de PMADs e, portanto, deve
fermentum) ou, preferencialmente, Ligilactobacillus ser considerado no diagnóstico diferencial.51 Exploração
salivarius (anteriormente classificada como Lactobacillus sal cuidadosa do Reflexo de Ejeção de Leite Disfórico
ivarius).48,49 Observe que apenas cepas selecionadas e/ou aversão à enfermagem também pode ser justificada se
dessas espécies bacterianas pode ser eficaz contra o paciente não relata sintomas tradicionais de
patógenos da mastite. Portanto, os resultados de ensaios PMADs. 52
clínicos não podem ser generalizados para uma espécie inteira em
Nível de evidência: 3. Força da recomendação: C.
da mesma forma que os antibióticos podem ser eficazes
contra uma cepa de uma bactéria patológica, mas não
outro. Recomendações específicas da condição
Níveis de evidência: 1–2. Força da recomendação: uma. Recomendações para ingurgitamento pós-parto em
B. lactogênese II

g. Avaliar para transtornos de humor e ansiedade perinatais Minimize os fluidos intravenosos durante o trabalho de parto,
(PMAD). pois o acúmulo de fluido intersticial exacerba o edema e

Mulheres com histórico de ansiedade e depressão ingurgitamento.53


experimentam taxas mais altas de sintomas de mastite,50 e Promova o "rooming in" para permitir
PMADs estão aumentados em qualquer paciente com amamentação e evitar a extração de leite.54
complicações da amamentação. Embora qualquer clínico que
Instrua as mães na expressão manual para aliviar
entre em contato com pacientes no pós-parto deva rastrear
sintomas e fornecer leite materno para crianças que
para PMADs,26 atenção especial deve ser dada
podem não transferir o leite de forma eficaz ou são separados
pacientes se sentindo derrotados e/ou retraídos como
de suas mães.55
resultado dos desafios com a amamentação. Além disso,
pacientes que expressam preocupação significativa com Realize o amolecimento por pressão reversa da aréola,56
recorrência potencial e são incapazes de parar de bombear e bomba manual ou expressão manual para remover
apesar das recomendações pode estar sofrendo de pequenos volumes de leite antes da pega do bebê e facilitar a
ansiedade. Dor extrema desproporcional ao exame transferência fisiológica do leite.

FIGO. 21. Técnica de drenagem linfática.


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372 PROTOCOLO ABM

Caixa 1. Gerenciamento Empírico de Antibióticos 58,74 (MDRO) ou mandatos de apresentação clínica (por exemplo,
Primeira evidência de sepse grave e incapacidade de tolerar medicação
linha Dicloxacilina ou flucloxacilina 500 mg QID por 10–14 dias oral ou fluido). É importante notar que alguns MDRO podem ser
Quando a dicloxacilina e a flucloxacilina não estiverem tratáveis com antibióticos orais. A escolha do antibiótico deve
disponíveis, a cloxacilina pode ser usada alternativamente; no ser orientada por dados de cultura ou antibiograma local. Se a
entanto, a biodisponibilidade oral é mais variável com a internação hospitalar for necessária, a mãe e o bebê devem ser
cloxacilina.75 Todos os medicamentos têm uma dose infantil mantidos em alojamento conjunto e autorizados a continuar a
relativa baixa do medicamento.76 Cefalexina 500 mg QID por 10– amamentar sob demanda. O Protocolo ABM nº 35, Apoio à
14 dias Cobertura mais ampla incluindo bastonetes gram amamentação durante a hospitalização materna ou infantil,
negativos; não precisa ser tomado separadamente das refere-se a outras recomendações em detalhes.4 Considere a
refeições Segunda linha Clindamicina 300 mg quatro vezes ao administração de fluidos intravenosos se a ingestão oral de
dia por 10–14 dias Trimetoprim-sulfametoxazol DS BID por 10–14
fluidos do paciente estiver abaixo do ideal, pois isso pode aliviar
dias B Não recomendado para mães de crianças com
a taquicardia e melhorar a sintomatologia.

Se não houver melhora sintomática após 48 horas da terapia de


Deficiência de G6PD. Usar com cautela em mães com primeira linha, considere uma cultura de leite para avaliar
bebês prematuros ou bebês com hiperbilirrubinemia, patógenos resistentes e/ou menos comuns, como Staphylococcus
especialmente com menos de 30 dias de idade.77 aureus resistente à meticilina (MRSA).58 Considere os padrões
locais de suscetibilidade e resistência e prossiga à terapia
empírica. Outras situações em que se deve considerar a cultura
Considerar drenagem linfática para aliviar o edema intersticial31 precoce do leite incluem mães ordenhando leite materno para
(Fig. 21). um lactente imunocomprometido na unidade de terapia intensiva
Considere gelo para alívio sintomático. Estudos não neonatal, profissionais de saúde em áreas com alta prevalência
demonstraram que as folhas de repolho sejam mais eficazes do de MRSA e pacientes com infecções recorrentes.
que o gelo,57 sugerindo que o benefício terapêutico é
relacionado à vasoconstrição do frio, em vez de uma propriedade
do próprio repolho. É importante ressaltar que o repolho pode Dados sobre o papel dos probióticos na mastite bacteriana
carregar a bactéria Listeria. continuam a surgir. Os probióticos demonstraram não alterar a
composição do microbioma do leite humano.44–47 Níveis de
Níveis de evidência: 2–3. Força das recomendações: B–C.
evidência: 2–3. Força das recomendações: C.

b. Recomendações para estreitamento ductal e mastite inflamatória


d. Recomendações para fleuma

Siga as recomendações de todo o espectro mencionadas O flegmão lactacional pode exigir antibióticos prolongados para
anteriormente. resolução completa, mas os casos devem ser considerados
c. Recomendações para mastite bacteriana individualmente.14 Um flegmão pode coalescer em um abscesso
drenável e, portanto, os pacientes devem ser acompanhados
A seleção de antibióticos, dosagem e duração para mastite
bacteriana estão descritas no Quadro 1. cuidadosamente para esse desenvolvimento. O exame de
É seguro que as crianças consumam leite de uma mama com intervalo e a imagem são garantidos até a resolução completa.14
mastite bacteriana.58 A internação hospitalar de rotina e os
antibióticos intravenosos não são necessários, a menos que o Nível de evidência: 2. Força das recomendações: C.
órgão multirresistente seja conhecido

FIGO. 22. Opções para drenagem de


coleções de fluidos lactacionais.
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PROTOCOLO ABM 373

e. Recomendações para abscesso Nível de evidência: 3. Força das recomendações: C.

Drenar o abscesso para obter o controle da fonte. A aspiração por


agulha com cultura fluida e sensibilidade é frequentemente g. Recomendações para mastite recorrente
recomendada como intervenção de primeira linha para lacta
Examinar os pacientes e obter cultura do leite para estabelecer um
No entanto, os pacientes geralmente necessitam de aspirações
diagnóstico de mastite recorrente verdadeira, em vez de tratar
recorrentes para resolução definitiva. Aspirações repetidas podem
empiricamente. A cultura do leite materno23 (Quadro 2) pode
ser estressantes e desencorajadoras para o paciente, e arriscam a
identificar e fornecer sensibilidades a patógenos incomuns e
interrupção da amamentação.60–62
bactérias resistentes. Por exemplo, embora os ECN estejam
A colocação de drenos como intervenção inicial deve ser
comumente presentes no leite materno, eles também foram
considerada para tratamento definitivo no momento do
identificados como patógenos oportunistas na mastite.67 MRSA e
procedimento índice. A drenagem do consultório é demonstrada
ECN resistentes não responderão a antibióticos típicos usados
em vídeos publicados63,64 e ilustrada na Figura 13. Os para mastite aguda, como dicloxacilina
pacientes também podem ser encaminhados para radiologia
ou cefalexina.
intervencionista para colocação de drenos.
Garantir a resolução da mastite bacteriana, como anteriormente,
Drenos ou stents de pele devem ser colocados à gravidade em
com o exame de acompanhamento dos pacientes.
vez de sucção (Fig. 22). Se a drenagem formal não estiver
Avalie a amamentação e/ou extração para potenciais fatores de
disponível, adaptações usando materiais como cateteres de
risco para mastite (por exemplo, massagem excessiva e extração
Foley ou dedos de luva podem ser usados com base em recursos
desnecessária).
locais. Evite estritamente dispositivos de ferida assistidos por
Considerar o uso diário de probióticos com L. fermentum ou,
vácuo em uma mama em lactação.
preferencialmente, L. salivarius para prevenção,48,49 reconhecendo
Após a aspiração ou colocação de dreno, as mães devem continuar
as limitações de diferentes cepas da mesma espécie com diferentes
amamentando a partir da mama afetada. A taxa de fístula de leite
eficácias.
é <2%, mas a lactação deve ser tratada adequadamente e a
Antibióticos profiláticos não demonstraram ser eficazes na
hiperlactação tratada, se presente.65 A duração do antibiótico é
prevenção de mastite e podem selecionar cepas resistentes a
comumente de 10 a 14 dias58; no entanto, um curso mais curto antibióticos.44 Recorrências múltiplas no mesmo local justificam
pode ser apropriado se houver resolução rápida da celulite
avaliação radiológica para descartar uma massa subjacente ou
circundante.
outra anormalidade, como mastite granulomatosa.68 Inflamação o
A inflamação tecidual e as alterações flegmonosas podem levar
câncer de mama é um subtipo agressivo de tumores malignos que
várias semanas para serem resolvidas e os pacientes podem sentir
se apresenta com eritema progressivo, retração mamária e
a presença de uma pequena área semelhante a uma massa. Eles
aparência de peau d'orange da mama. Qualquer preocupação com
devem ser submetidos a exames e imagens de intervalo para
câncer de mama inflamatório exige encaminhamento urgente para
garantir a resolução.14
cirurgia de mama e oncologia.69 Níveis de evidência: 1–3. Força
Níveis de evidência: 2–3. Força das recomendações: C. das recomendações: B–C.

f. Recomendações para galactocele e galactocele infectada

h. Recomendações para mastite subaguda


Para galactoceles sintomáticas, a drenagem é recomendada para
Microbiomas mamários individuais têm diferentes limites ambientais
alívio dos sintomas, confirmação do diagnóstico e diminuição do
nos quais patógenos bacterianos oportunistas se tornam
efeito de massa para facilitar a pega. A aspiração quase sempre
sintomáticos. Além disso, a cultura do leite pode não desenvolver
resulta em drenagem incompleta e/ou recorrência, e aspirações
um organismo dominante.
repetidas correm o risco de converter uma galactocele estéril em
Portanto, o tratamento deve ser individualizado com base na
uma galactocele infectada. Portanto, a colocação do dreno
história clínica e no nível de suspeição para mastite subaguda.70,71
conforme descrito anteriormente é recomendada.
Antibióticos da classe dos macrolídeos podem ter a melhor eficácia
nesse cenário clínico devido ao mecanismo de ação intracelular,
Uma galactocele infectada requer drenagem, bem como antibióticos
embora sejam necessários mais estudos.72 Probióticos contendo
(Fig. 15).66 cepas de L. salivarius ou L. fermentum representam uma opção de
tratamento, embora sejam necessários mais estudos.48,49
Quadro 2. Como realizar uma cultura de leite materno
estéril

1. Limpe o mamilo e a aréola: Tanto uma solução antisséptica tópica


Níveis de evidência: 2–3. Força das recomendações: B–C.
quanto a lavagem com água morna e sabão com secagem ao ar
foram propostas. Não há dados para determinar qual é melhor
para remover a flora da pele preservando a integridade do mamilo
e da pele areolar.
Resumo
2. Use luvas estéreis para extrair leite.
3. Colete 5–10 mL de leite em um recipiente estéril.
Em geral, as condições que ocorrem no espectro
4. Nenhum contato deve ser feito entre o mamilo e o estéril fisiopatológico da mastite podem ser prevenidas e tratadas
recipiente.
reduzindo as intervenções iatrogênicas e utilizando princípios
5. Envie como "cultura de fluido corporal" em vez de "ferida
cultura.'' simples de manejo, como gelo, AINEs e aleitamento materno
fisiológico. Atenção deve ser dada ao tratamento adequado
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374 PROTOCOLO ABM

de hiperlactação como um fator de risco primário subjacente para mastite. Da 2. Kvist LJ. Para um esclarecimento do conceito de mastite usado em
mesma forma, dada a importância de um microbioma saudável do leite estudos empíricos de inflamação da mama durante a lactação. J
materno na prevenção da mastite, os fatores de risco para disbiose devem Hum Lact 2010;26:53–59.
ser abordados. Compreender a fisiopatologia do estreitamento e inflamação 3. Johnson HM, Eglash A, Mitchell KB, et al. Protocolo clínico ABM nº
ductal permite que os médicos selecionem tratamentos eficazes direcionados 32: Manejo da hiperlactação. Breastfeed Med 2020;15:129–134.
para a mastite.
As recomendações tradicionais para aumentar a remoção do leite para 4. Bartick M, Hernández-Aguilar MT, Wight N, et al. Protocolo clínico
neutralizar a estase do leite e massagear o tecido mamário para aliviar a ABM nº 35: Apoio ao aleitamento materno durante a hospitalização
materna ou infantil. Breastfeed Med 2021;16:664–674.
obstrução ductal dos “tampões” do leite carecem de validade fisiológica. A
5. Jimenez E, Arroyo R, Cárdenas N, et al. Didíase mamária: uma
estimulação frequente das mamas com células alveolares congestionadas
condição médica sem evidência científica?
piora a hiperemia e o edema, causando aumento da dor, inchaço e
PLoS One 2017;12:e0181071.
vermelhidão. Isso não apenas piora a dor e o edema, mas também diminui a
6. Fernández L, Pannaraj PS, Rautava S, et al. A microbiota do
capacidade de uma criança de obter uma pega atraumática e retirar
ecossistema mamário humano. Front Cell Infect Microbiol
efetivamente o leite da mama. A extração frequente também perturba o
2020;10:586667.
microbioma do leite, potencializando o desenvolvimento de disbiose mamária
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e aumentando o risco de mastite bacteriana. Além disso, a massagem da glândula mamária. J Dairy Sci 2016;99:842–853.
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Os estudos clínicos sobre mastite e distúrbios relacionados são limitados
11. Betts RC, Johnson HM, Eglash A, et al. Não é levedura: estudo de
pelo desenho do estudo e fatores de confusão. Por exemplo, trauma mamilar
coorte retrospectivo de mulheres lactantes com mamilo persistente
parecendo ser uma causa de mastite provavelmente representa uma
e dor mamária. Breastfeed Med 2021;16:318–324.
associação e não uma causa. O trauma mamilar é extremamente frequente 12. Kim SY, Yi DY. Análise do microbioma do leite materno humano e
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cuidadosamente possíveis fatores de confusão, bem como explorar diversas Med 2020;52:1288–1297.
culturas e práticas em todo o mundo. Além disso, são necessários estudos 13. Evans AS. Causação e doença: Os postulados de Henle-Koch
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antibióticos, pois a presença de pequenas quantidades de antibióticos no leite 14. Johnson HM, Mitchell KB. Fleuma lactacional: uma entidade clínica
humano altera a diversidade e a resiliência do microbioma do leite humano.73 distinta que afeta mulheres que amamentam dentro do espectro de
mastite-abscesso. Mama J 2019;doi:10.1111/ tbj.13624

Como os antibióticos são frequentemente prescritos por meio de triagem 15. Amir LH, Forster D, McLachlan H, et al. Incidência de abscesso
telefônica em muitos países, são necessários estudos para esclarecer a mamário em mulheres lactantes: relato de uma coorte australiana.
prevalência de mastite bacteriana em oposição ao ingurgitamento e/ou mastite BJOG 2004;111:1378–1381.
inflamatória. O uso de probióticos também merece mais pesquisas. Como as 16. Patani N, MacAskill F, Eshelby S, et al. Caminho de cuidados de
mulheres no período periparto correm maior risco de desenvolver ansiedade melhores práticas para melhorar o manejo de mastite e abscesso
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PROTOCOLO ABM 375

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Para correspondência: abm@bfmed.org

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