Fundacin Arturo Lpez Prez Leucemia Leucemias agudas Enfermedad caracterizada por una proliferacin descontrolada de clulas precursoras

sanguneas, con prdida de la maduracin y diferenciacin de ellas. Las clulas malignas llamadas blastos invaden la medula sea y suprimen la hematopoyesis (procesos de formacin de las clulas sanguneas) normal. Sntomas -Inicio rpido. -Cuadro febril o infeccioso de reciente comienzo. -Compromiso del estado general, palidez, decaimiento. -Anemia. -Sndrome hemorragparo: aumento del sangrado menstrual, equimosis (moretones) o petequias (pequeos derrames vasculares cutneos). -Hiperplasia gingival: las encas crecen y pueden tapar los dientes. -Compromiso de sistema nervioso central: parlisis facial, dolor de cabeza. -Infiltracin testicular caracterizada por aumento de volumen de los testculos. -Leucemides o infiltracin cutnea de la dermis que origina lesiones. Diagnstico Se puede realizar a travs de los siguientes procedimientos: -Hemograma: que puede arrojar anemia y disminucin de las plaquetas con aumento de glbulos blancos por presencia de blastos. Muchas veces, los blastos son informados como elementos mononucleares atpicos. -Mielograma: aspirado de la mdula sea, generalmente a nivel esternal o de la cresta ilaca. Se observa mdula aumentada, extensamente infiltrada por elementos inmaduros (blastos), que

reemplazan las clulas hematopoyticas normales. -Biopsia de mdula sea: En algunos pacientes no se obtiene mdula con el mielograma (mdula seca). En estos casos, es indispensable realizar una biopsia de mdula sea de la cresta ilaca, para efectuar el diagnstico. -Estudio de determinantes antignicos de las clulas: permite hacer el diagnstico diferencial entre leucemia linfoblstica aguda (LLA) y leucemia mieloide aguda (LMA). Se estudian los determinantes antignicos CD) caractersticos de cada lnea celular y el estudio se realiza por citometra de flujo. Los ms caractersticos de LMA son: CD13, CD33, CD15, HLA-DR y Peroxidasa. Los ms caractersticos de LLA son: CD19, CD22, CD10 (comn o CALLA), CD20, HLA-DR, tdt. En leucemias T 20% CD7 y CD3 y reordenamiento del receptor T. -Tinciones citoqumicas: Se utilizan menos desde que se cuenta con la citometra de flujo. -Citogentica y otras tcnicas para determinar traslocaciones o mutaciones en las clulas tumorales: -LMA: Evaluacin con cariotipo tiene implicancia en el pronstico. La presencia de alteraciones favorables orienta a una mejor evolucin. -LLA: La presencia de t(9;22) o cromosoma Philadelphia debe ser consultada con el mdico. Factores que pueden afectar el pronstico -Cariotipo desfavorable. -Edad mayor a 60 aos. -Mal estado general del paciente. -Leucemia secundaria, que se producen despus de haber recibido quimioterapia, radioterapia o derivar de otra enfermedad hematolgica. -Aumento marcado glbulos blancos al diagnstico. -Existen nuevos marcadores moleculares que orientan a un pronstico reservado. Tratamiento

Se realiza en sala de aislamiento. El paciente y familia son informados de las implicancias, pronstico y tratamiento de la enfermedad. Tratamiento LMA: En general, consta de una fase de induccin en la que se asocia Citarabina y un antraciclnico. Se busca lograr respuesta completa. Posteriormente, se usan tres ciclos con dosis altas de Citarabina como consolidacin. En paciente jvenes, segn riesgo, se recomienda realizar trasplante de mdula sea. LMA Promieloctica Es una variedad de LMA, asociada a traslocacin (15;17) que tiene un pronstico favorable. Utiliza una fase de induccin con cido all-transretinoico (ATRA) que hace madurar la clula asociada a quimioterapia con Daunorubicina. Posteriormente, se usan tres consolidaciones que alternan Daunorubicina y Mitoxantrona. Finalmente, se entra en una fase de mantencin por dos aos con controles peridicos de t (15;17). Tratamiento LLA Pueden usarse protocolos BFM, CALG-B o Hiper CVAD. -Quimioterapia de induccin que incluye siempre profilaxis del SNC. Busca lograr respuesta completa. -Quimioterapia de consolidacin, segn protocolo -Quimioterapia de mantencin por 2 aos. -Si tiene mal pronstico, va a trasplante alognico.

Leucemia linftica crnica Al igual que los linfomas, pertenece al grupo de los sndromes linfoproliferativos. Se caracteriza por proliferacin de linfocitos de tamao pequeo, aparentemente maduros, pero inmunolgicamente incompetentes. Se observa principalmente en adultos mayores. En la mayor parte de los casos, tiene un curso crnico con sobrevida de varios aos.

Sntomas Alrededor de 25% se diagnostican como hallazgo en un hemograma de rutina, estando asintomticos. Sin embargo, tambin se puede presentar: -Fatigabilidad y poca tolerancia al ejercicio. -Sudoracin profusa nocturna, fiebre. -Aumento del tamao de los ganglios. -Esplenomegalia (aumento de tamao del bazo). Laboratorio Se puede pesquisar mediante: -Hemograma: que puede arrojar la presencia de anemia. Se puede observar un aumento de los linfocitos, que son pequeos y de aspecto maduro. Las plaquetas pueden estar normales o disminuidas. -Mdula sea: se observa aumento de linfocitos mayor a 30 %. -Inmunofenotipo por citometra de flujo de sangre perifrica: para determinar los marcadores caractersticos. Diagnstico El National Cancer Institute (NCI) Working Group ha establecido las condiciones mnimas para el diagnstico: -Linfocitosis de 5.000 x mm3 o ms, con aspecto maduro. -Caractersticas inmunofenotpicas de tipo monoclonal de clulas B, que incluye la expresin de antgenos B (CD19, CD20, CD23), la coexpresin de CD5 e Ig de superficie de baja intensidad. Etapificacin Se clasifica en etapas, dependiendo del nmero de sitios ganglionares comprometidos y de la presencia o ausencia de anemia y trombocitiopenia, por compromiso medular por LLC.

Tratamiento -Clorambucil: es una droga oral, que se reserva para pacientes mayores. -Flurabina. -Rituximab + fludarabina + ciclofosfamida. -Alemtuzumab: es el primer anticuerpo monoclonal autorizado para el uso de pacientes con LLC refractarios a otras terapias. Se asocia a una respuesta en el 33% de los pacientes. La respuesta es rpida y durable.

Leucemia Mieloide Crnica Es un sndrome mieloproliferativo crnico asociado a la traslocacin 9;22 en la clula madre hematopoytica. Es un desorden de la clula madre (stem cell) hematopoytica (responsable de la produccin de clulas sanguneas), en las cuales se altera principalmente la regulacin y proliferacin; pero la diferenciacin y maduracin, en general, estn conservadas. Por esta razn, aumentan los recuentos de las clulas sanguneas, pero estas son de aspecto maduro. Los sndromes mieloproliferativos se diferencian predominantemente en la lnea celular que aumenta, es as como en la leucemia mieloide crnica aumentan predominantemente los granulocitos, en la policitemia vera los glbulos rojos y en la trombocitemia esencial las plaquetas Clasificacin de los sndromes mieloproliferativos crnicos -Leucemia mieloide crnica. -Policitemia vera. -Trombocitemia esencial. -Mielofibrosis. Cmo se produce La leucemia mieloide crnica es causada por una traslocacin entre el cromosoma 9 y el cromosoma 22, el resultado es la sntesis de la protena p210. Esta protena es una enzima del tipo tirosina kinasa que funciona como un oncogen (gen

productor de tumor) que hace perder el control de la hematopoyesis normal. Este cromosoma se conoce como cromosoma Philadelfia. Caractersticas clnicas -Sudoracin. -Baja de peso. -Esplenomegalia (aumento del tamao del bazo). -Hepatomegalia (aumento del tamao del hgado) en el 50% de los casos. Tambin puede haber pacientes asintomticos, cuyo diagnstico constituye un hallazgo. Diagnstico -Hemograma: Leucocitos aumentados entre 25.000 y 300.000 x mm3. Es muy tpico con predominio de elementos maduros y presencia de algunos ms inmaduros de la serie granuloctica. Tambin se puede observar aumento de las plaquetas (trombocitosis). Mielograma: mdula sea con celularidad muy aumentada para todas las series hematopoyticas. Predominio de la serie granuloctica madura. -Cariotipo convencional: busca la presencia de la traslocacin (9;22) o cromosoma Philadelfia. -Gen BCR - ABL en 22q-: produce la protena leucemognica (tirosina kinasa). Esta protena lleva a la transformacin maligna por prdida de control de proliferacin. -Determinacin de traslocacin (9;22) por tcnica de FISH: la presencia de traslocacin es indispensable para realizar el diagnstico de LMC. -Determinacin de traslocacin (9;22) por tcnica de PCR: es ms sensible que los otros mtodos. Puede realizarse en forma cuantitativa y tambin cualitativa que sirve ms para el seguimiento. Fases La leucemia mieloide crnica tiene 3 fases: -Crnica. -Acelerada.

-Aguda o leucmica. Fase crnica: el diagnstico se realiza, en general, en esta etapa. Antes de la poca del Imatinib la progresin a fases ms avanzadas se produca en un perodo de alrededor de 5 aos, pasando a fase acelerada o fase blstica. Fase acelerada: tiene caractersticas especiales. -Difcil control de los leucocitos con tratamiento o un rpido doblaje de ellos. -Aparicin de sntomas sistmicos como fiebre, baja de peso y sudoracin nocturna. -Aparicin de blastos en sangre. -Aparicin de anemia o baja de plaquetas. Fase blstica o leucmica: se transforma en una leucemia aguda, ms difcil de responder al tratamiento. Tratamiento -Hydroxyurea o Hydrea: en general, se inicia el tratamiento con hydrea para disminuir los recuentos de glbulos blancos, mientras se inicia la terapia con imatinib. Con este tratamiento, se logra normalizar el hemograma y el tamao del bazo; sin embargo, no se logra ningn efecto en la cantidad de cromosoma Philadelphia; slo controla la produccin medular, pero no acta sobre el defecto gentico. -Interfern : es una terapia que se usa asociada a la hydroxyurea y que logra disminuir el cromosoma Philadelphia en 35% de los pacientes. Su tolerancia es ms difcil. En la actualidad, el tratamiento de eleccin es: -Imatinib: inhibidor de tirosina kinasa que acta directamente sobre el trastorno gentico. Produce inicialmente una remisin hematolgica (normalizacin del hemograma) al igual que hydrea, pero lo ms importante es que produce la desaparicin del cromosoma Philadelphia o traslocacin (9;22). El tratamiento con imatinib debe ser monitoreado para determinar si la respuesta con esta terapia es adecuada ya que se busca obtener una respuesta molecular completa, es decir, (9;22) indetectable o casi indetectable. Hay pacientes que tienen intolerancia a imatinib, toleran las dosis teraputicas y hay otros que no tienen una buena respuesta a pesar de recibir la dosis completa. En ellos se pueden utilizar nuevos tratamientos como dasatinib o nilotinib.

El pronstico de la enfermedad ha cambiado de una patologa destinada a transformarse en leucemia en 5 aos, a una patologa de curso crnico, al usar terapias orales en forma indefinida. Slo un grupo pequeo de pacientes tienen una mala evolucin a pesar de los nuevos tratamientos. -Trasplante alognico de mdula sea: es la nica terapia que logra curacin; sin embargo, son pocos los pacientes que tienen un donante. El procedimiento tiene toxicidad y mortalidad por el efecto injerto contra husped, es decir de la medula del donante que reconoce como ajenos los tejidos del paciente. El efecto beneficioso es el injerto contra leucemia, en que la mdula nueva ataca las clulas leucmicas que pueden haber quedado.