Centro Universitário Atenas, 10 de dezembro de 2020

XIV Turma de Medicina, 4° período Delta

Interação Comunitária IV (Prática) Professora: Maria Júlia
Acadêmicos (as): Júlia Cristina, Laryssa Maria, Lívia Gomes, Luana Mariane e Marília Andrade;

Caso Clínico – Exame Cardíaco

Identificação:
Paciente B.A.S, sexo masculino, nascido em 5 de setembro de 1942, 78 anos, branco, evangélico, casado,
possui 3 filhos, natural e residente de Paracatu-MG, reside na Av. Francisco Peixoto Braga, 121, bairro
Cidade Nova (Paracatu, MG), não fez viagens recentes, possui apenas o ensino fundamental completo,
aposentado há 13 anos, foi trabalhador rural por 9 anos (na adolescência) e serralheiro por 43 anos.
Queixa Principal:
“Dor no peito e dificuldade pra respirar há 5 dias”
HMA:
Paciente relata dor precordial em pontada, de início súbito, intensidade 8 em 10, com irradiação para
região cervical, associada a intensa dispnéia há 5 dias. Apresentou também febre de 38,7°, tosse intensa e
com secreção. Fez uso de 40 gotas de dipirona durante os episódios de febre e não fez procura médica
anterior. Relata dor no momento da consulta, intensidade 7 em 10. Dor aumenta aos esforços físicos, mas
permanece também durante o repouso, não havendo fator de melhora.
Revisão de Sistemas:
Geral: refere febre, astenia, alteração de peso.
Cabeça e Pescoço: dor na região cervical.
Locomotor: mialgia.
Tórax: dor precordial, dor torácica, palpitações.
Respiratório: tosse.
Exame Físico:
- Sinais Vitais:
Pa: 110×70mmHg;
Fc: 115 bpm;
FR: 24 irpm;
T: 38,4°C;
- Exame Cardiológico:
P.A.: Normotenso (110x70mmHg).
Inspeção: Pescoço, tórax, epigástrio e precórdio simétricos, sem abaulamentos ou retrações, pele íntegra,
normocorada e hidratada, ausência de lesões elementares.
Jugulares: Jugulares ingurgitadas. PVJ levemente alterada (6cm).
Palpação: Frêmitos palpáveis, pulso amplo e sem sopros. Ictus não visível e não palpável.
Ausculta: Murmúrios vesiculares diminuídos na base do hemitórax.
Exames Complementares Solicitados:
Eletrocardiograma, Ecocardiograma, Radiografia do tórax, Hemograma e Enzimas Cardíacas.
HD: Pericardite tuberculosa.