INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE - XXXX

GESTÃO XXXX - XXXX

1 - Identificação da Ocorrência:
Acidente nº: Data: Hora: Turno:
Máquina: Setor: Terceirizado: ( ) Sim ( ) Não
Empresa:
Tipo de Ocorrência ( ) Típico ( ) Trajeto CAT ( )Sim ( )Não
Situação ( ) Com Afastamento ( ) Dias Afastado ( ) Sem Afastamento
Natureza do Acidente ( ) Ato Inseguro ( ) Condição Insegura
2 - Dados do Funcionário
Nome: Matrícula:
Data da Admissão: Tempo de Empresa:
Setor:
3 - Descrição do Acidente
Agente: ( ) Físico ( ) Ergonômico
( ) Biológico ( ) Risco de Acidente
( ) Químico ( ) Local Inadequado
Máquina:
Objeto Causador:
Local do Acidente:
Descrição de como ocorreu o acidente:

4 - Dados da Lesão
Descrição da parte do corpo atingida:

5 - Análise do Acidente
O que ocasionou o acidente:

Causa Apurada:

6- Ações Preventivas e/ou Corretivas

Ações Responsável Prazo Verificação

A medida proposta é aplicável em outro setor?

( )Sim Qual:
Medida Proposta:
( )Não

Testemunha: Membro Cipa:

Acidentado Presidente da CIPA Superior do Acidentado