DECLARAÇÃO DE EXERCÍCIO DE ATIVIDADE

À Agência da Previdência Social em: Parnaíba - Piauí

Dados do Requerimento

Tipo: Atualização de Atividade Ação: Alterar

Protocolo: Data da Abertura:

Nome do Filiado: ANA VIRGINIA DO NASCIMENTO

NIT: 170.73590.678 CPF: 698.757.663-72

Declaro, para os devidos fins, que exerço/exerci atividade de filiação obrigatória, referente às
contribuições constantes no Cadastro Nacional de Informações Sociais – CNIS, vinculadas ao NIT acima
referenciado, na atividade e períodos abaixo relacionados:

Atividade Exercida e Atividade Atual

Tipo de Filiado Ocupação Data Início Data Fim
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/09/2007 30/09/2007
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/09/2008 30/09/2008
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/10/2010 31/10/2010
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/11/2010 30/11/2010
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/11/2011 30/11/2011
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/11/2012 30/11/2012
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/11/2013 30/11/2013
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/08/2014 31/08/2014
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/11/2014 30/11/2014
CONTRIBUITE INDIVIDUAL NÃO COOPERADO 01/10/2015 30/11/2015

Declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas, estando ciente das
penalidades do Artigo 299 do Código Penal Brasileiro, conforme descrito abaixo.

Art. 299 – Omitir, em documento público ou particular, declaração que devia constar, ou nele inserir, ou
fazer inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar,
obrigação ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante.

BURITI DOS LOPES – PI, 05 DE AGOSTO DE 2022

Assinatura do Filiado/Solicitante

Formulário: Declaração de Exercício de Atividade Versão: 2.0 de Janeiro/2015 Desenvolvido por: ezequiel.moraes@inss.gov.br Para Cima