ARTIGO

Mand ENT. Critrios e indicadores de qualidade da ateno sade da mulher. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre (RS) 2005 abr;26(1):11-9.

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CRITRIOS E INDICADORES DE QUALIDADE DA ATENO SADE DA MULHER

Edir Nei Teixeira MANDa

RESUMO Neste artigo, apresentam-se critrios e indicadores de qualidade da ateno bsica sade da mulher, com nfase na sade sexual e reprodutiva, que podem ser utilizados no encaminhamento de prticas de superviso. Na sua elaborao so consideradas formulaes em torno da prtica avaliativa, do trabalho gerencial, da ateno integral sade da mulher (sade sexual e reprodutiva), alm de proposies do Ministrio da Sade para o monitoramento da ateno a esse especfico grupo. Enfocam-se as aes de assistncia e vigilncia sade da mulher, e aspectos de organizao e gerenciamento em torno dessa ateno. Descritores: Qualidade dos cuidados de sade. Avaliao de tecnologias sanitrias. Superviso. Sade da mulher. Humano. Feminino. RESUMEN En este artculo, se presentan criterios e indicadores de calidad de la atencin bsica a la salud de la mujer, con nfasis en la salud sexual y reproductiva, que se puede utilizar en la gua de prcticas de supervisin. En su elaboracin, se consideran las formulaciones alrededor de la prctica evaluativa, del trabajo gerencial, de la atencin integral a la salud de la mujer (salud sexual y reproductiva), adems de las proposiciones del Ministerio de la Salud para el monitoramento de la atencin a este grupo especfico. Se enfocan las acciones de ayuda y de vigilancia de la salud de la mujer y los aspectos de la organizacin y el gerenciamiento de esta atencin. Descriptores: Calidad de la atencin de salud. Evaluacin de tecnologias sanitarias. Supervisin. Salud de las mujeres. Humano. Femenino. Ttulo: Criterios e indicadores de calidad de la atencin a la salud de la mujer. ABSTRACT In this article, quality criteria and indicators of the basic care of the womans health are presented with emphasis on the sexual and reproductive health that can be used in the management of supervision practices. In its elaboration, formulations regarding the evaluating practice, the managerial work, the full care to the womans health (sexual and reproductive) are taken into consideration, besides proposals of the Health Ministry for monitoring the attention to this specific group. It focuses mainly on care and vigilance actions as to the womens health and on organizational and managerial aspects of such care. Descriptors: Quality of health care. Evaluation of sanitary technologies. Supervision. Womens health. Human. Female. Title: Quality criteria and indicators of the basic care to the womans health.

Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (EERP-USP). Professora da Faculdade de Enfermagem e Nutrio da Universidade Federal de Mato Grosso.

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Mand ENT. Quality criteria and indicators of the basic care to the womans health [abstract]. Rev Gacha Enferm, Porto Alegre (RS) 2005 abr;26(1):11.

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1 APRESENTAO

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Nesta produo acadmica, apresentamse critrios e indicadores de monitoramento e avaliao da qualidade da ateno bsica sade da mulher, com nfase na sade sexual e reprodutiva. Tem-se em vista a oferta de subsdios elaborao de instrumentos tcnicos de apoio s atividades de superviso de servios e aes do primeiro nvel tecnolgico do setor sade. Tais proposies levam em conta o fato de que profissionais enfermeiros vm, cada vez mais, participando de atividades de superviso, que se constitui em uma das responsabilidades das equipes tcnicas multiprofissionais que articulam o trabalho gerencial do nvel central do sistema de sade local ao trabalho de ateno bsica. Na sua construo, foram consideradas algumas referncias terico-metodolgicas em torno da prtica avaliativa, do trabalho gerencial, da ateno integral sade da mulher e sade sexual e reprodutiva, alm de proposies tcnicas do Ministrio da Sade do Brasil para a ateno a esse especfico grupo. 2 REFERNCIAS TERICO-METODOLGICAS A superviso, vista e desenvolvida como prtica de suporte, monitoramento e avaliao, capacitao e qualificao da assistncia e gerenciamento em sade, tem como nucleares as dimenses da avaliao e qualidade. Esses dois aspectos encontram-se imbricados na realizao das atividades de superviso. A idia de qualidade encontra-se presente nos processos avaliativos, pois estes dizem respeito atribuio de juzos de valor, sobre determinadas coisas, processos, produtos, e outros, a partir de parmetros indicativos de mais ou menos qualidade. Por sua vez, o encaminhamento de processos avaliativos tem por objetivo ltimo detectar a distncia

ou proximidade dos servios e aes profissionais de uma dada qualidade almejada(1). O monitoramento e avaliao da ateno sade pode ser encaminhado atravs de processos tecnolgicos diversos. Qualquer que seja a escolha, os julgamentos devem se basear em determinadas perspectivas de ateno sade e na eleio de dimenses a serem avaliadas. A partir desses dois aspectos, devem ser construdos critrios, indicadores e padres de qualidade a serem tomados como referncia. No monitoramento e avaliao encontram-se imbricadas certas percepes e interesses avaliativos, objetivos de superviso e avaliao, uma determinada situao concreta, e anlises de informaes baseadas em uma qualidade projetada de ateno. Esta ltima, preferencialmente, deve ser pautada em valores do sistema, dos que acessam aos servios de sade, em metas e objetivos assistenciais locais e em respostas comunitrias esperadas(1,2). Todos esses aspectos devem ser continuamente aclarados pelo profissional ou equipe que realiza a superviso. No que diz respeito ao objeto desta reflexo, deve-se considerar a perspectiva de ateno mulher (sade sexual e reprodutiva), de gerenciamento e, especificamente, de superviso adotada no sistema de sade local, alm de direitos em sade da mulher e valores comunitrios em torno da ateno bsica. Considerando direitos histricos, a ateno sade sexual e reprodutiva da mulher deve dar importncia a quatro aspectos essenciais(3): ao acesso a medidas amplas e promocionais segundo necessidades vividas no campo da sexualidade e reproduob; ao resgate da dimenso relacional implicada nesses campos; superao de exerccios

Deve-se considerar que as necessidades em sade so criadas/recriadas em meio vida, e abarcam processos biolgicos, psico-afetivos, e socioculturais (condies, capacidades, valores, exerccios, inter-relaes, potencialidades, participao)(3).

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cotidianos de subjugao e controle dos corpos assistidos; gerao de autonomia dos sujeitos alvos de cuidadosc. As aes e relaes gerenciais, coerentes com os princpios do Sistema nico de Sade, devem favorecer a construo dessa ateno. Nesse sentido, elas devem apoiarse no uso de informaes abrangentes (para o estabelecimento e encaminhamento de prioridades, aes, processos de trabalho, e escolhas de tecnologias), na integrao com outros espaos e momentos setoriais e intersetoriais, no trabalho compartilhado e integrado da equipe. Alm disso, igualmente importante o apoio a um adequado desempenho profissional tcnico-poltico, a construo da qualidade com viabilidade (financiamento sustentvel), e na prtica participativa e estratgica de planejamento, programao, avaliao, coordenao e superviso. A prtica de superviso, desse modo, deve voltar-se gerao e socializao de dados e informaes para o processo coletivo de monitoramento, avaliao, planejamento e investimentos na ateno sade da mulher (identificao de necessidades, problemas, distores, causas, prioridades, potenciais, possibilidades, projetos, etc.). Complementarmente, esta deve intencionar a oferta de suporte, apoio, acompanhamento, capacitao permanente de profissionais (para a tomada de deciso e qualificao da ateno) e, tambm, o encaminhamento de exerccios

A autonomia, aqui, entendida como: controle das pessoas ou grupos sobre a prpria vida e vida social; condies e capacidade de autogoverno; elaboraes prprias e escolhas em meio vida. Nesse sentido, a autonomia no se constitui em livre escolha, mas em incorporao e ao ativas, de acordo com os contextos (normas, leis, regras, valores, possibilidades) e histria pessoal e grupal. Ela no se refere apenas dimenso subjetiva, individual ou coletiva implicada na questo do poder e participao poltica; ou mesmo, apenas, sua relao com a dimenso institucional pertinente aos mecanismos de controle e/ou gerao de mais ou menos participao. Mas tambm, e fundamentalmente, ela diz respeito dimenso social implicada nos processos de vida, cidadania e fortalecimento dos grupos. Ou seja, ela tambm se estabelece de acordo com a qualidade dos processos de vida, dos quais so parte os servios sociais e, particularmente, os de sade disponveis(3).

de liderana e coordenao de processos de mudana. No trabalho de superviso encontramse envolvidos a intencionalidade social e tcnica dessa atividade, seus alvos, os sujeitos que a realizam, os momentos e situaes de sua realizao, a perspectiva de gerenciamento e superviso adotada, metodologias, referncias, operaes e instrumentais necessrios e utilizados. Esses aspectos possuem contornos peculiares de acordo com concretas condies contextuais ou, dito de um outro modo, segundo polticas de sade, modelos gerenciais e assistenciais, investimentos financeiros, possibilidades e viabilidades construdas localmente, capacidades tcnico-polticas dos trabalhadores, e outras posies e exerccios tcnico-polticos. Sem desconsiderar a inter-relao de tais elementos contextuais na configurao das atividades concretas de superviso, na sua proposio e encaminhamento deve-se levar em conta as caractersticas da ateno presente nas unidades de sade e o perfil de ateno a ser construdo, observando tanto as aes gerenciais e assistenciais em execuo como as planejadas. O seu contedo e aplicao devem ser coerentes com a finalidade de ampliao da capacidade local de resposta sade mediante investimentos na qualificao da gerncia, organizao dos servios, aes e dinmica assistencial. Levando-se em conta a especfica superviso no campo da ateno sade da mulher, importante que a equipe situe e avalie a prpria prtica de superviso, a partir de referncias terico-prticas e poltico-ticas explcitas construdas em torno do gerenciamento e da sade da mulher (sade sexual e reprodutiva). Do ponto de vista metodolgicooperacional, e de modo coerente com as referncias adotadas, essa superviso deve orientar-se por elementos qualitativos e quantitativos que permitam o monitoramento, a avaliao, o planejamento e a reorientao e qualificao da ateno em foco.

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3 ALVOS DE MONITORAMENTO E AVALIAO Como dito anteriormente, o monitoramento e avaliao da ateno sade da mulher, entre outros aspectos, deve se basear na eleio de determinados alvos de superviso e avaliao, a partir dos quais critrios, indicadores e padres de qualidade devero ser estabelecidos. Assim, de modo sinttico e esquemtico, considera-se que devem ser alvos de monitoramento e avaliao os seguintes aspectos(3-5): a) as aes de assistncia e vigilncia sade da mulher, abrangendo o acolhimento, o atendimento individualizado, a educao em sade, as prticas de informao e intercomunicao com a clientela, as aes setoriais e intersetoriais de vigilncia (realizadas nas unidades de sade, nos domiclios, nas comunidades, e em outros servios sociais e comunitrios); b) a organizao da ateno sade e sade da mulher, abrangendo o acesso s aes, a agenda e calendrio de atividades, o fluxograma de ateno, os padres de registro e protocolos de atendimento, a infra-estrutura fsica e insumos, as condies de biossegurana, o potencial de recursos humanos, e as referncias e contrareferncias (servios prprios e credenciados: unidades de exames; rede de atendimento ao planejamento familiar, aborto legal, a vtimas de violncia, sade mental, odontologia, internao, maternidade, etc.); c) as aes gerenciais de um modo geral e as especficas em sade da mulher, abrangendo aspectos como exerccio de liderana, capacidade gerencial, prticas locais de planejamento, monitoramento e avaliao

da ateno sade da mulher, integrao do trabalho em equipe e desta com a comunidade, demais nveis do sistema e outros setores, investimentos na qualificao permanente dos potenciais humanos, controle de resultados e custos, etc.; d) a produo de dados e informaes, abrangendo articulao ao sistema de informao, qualificao de fontes, divulgao e uso de informaes, apoio s decises. 4 CRITRIOS E INDICADORES DE MONITORAMENTO E AVALIAO Instrumentos especficos de monitoramento e avaliao devem ser produzidos contendo critrios e indicadores de qualidade assistencial e gerencial. Podem ser utilizados instrumentos exclusivos para levantar como os supervisores, os trabalhadores e a clientela avaliam os servios e aes, que podem ser aplicados diretamente ou atravs de reunies avaliativas coletivas. Estes podem ganhar formas diversas, contendo questes abertas e/ou fechadas, e/ou apenas a definio de aspectos a serem observados e analisados. De acordo com as possibilidades locais, os objetivos da avaliao e a metodologia adotada, a coleta de dados e informaes pode ser realizada em diversas fontes (profissionais, clientela, servios, documentos). Essa coleta tambm pode apoiar-se no uso de tcnicas variadas (observao direta com participao ou no, entrevista dirigida ou aberta, questionrios, consulta a documentos, debates, e outros)(5). Critrios e indicadores devem associarse a padres selecionados, traados de acordo com a qualidade almejada, a partir de valores do sistema, de suas metas e de objetivos assistenciais, e, tambm, de valores comunitrios. Nessa construo, de acordo com os objetivos e metodologia empregada de superviso e avaliao, pode-se contemplar aspectos relacionados estrutura, aos pro-

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cessos e, se possvel, aos resultados ou impactos da ateno(1). Esses padres podem ser definidos qualitativa e quantitativamente. A partir deles podem ser aplicados, ou no, escores definidos para os vrios critrios e indicadores, associados presena, distncia ou ausncia da qualidade almejada(5). Como j dito, os padres, alvos, critrios e indicadores traados para monitoramento e avaliao de servios e aes (via superviso) devem considerar condies, intenes, investimentos e possibilidades de cada localidade, sistema, servios, equipes e comunidades. Sem desconsiderar esse importante aspecto, a seguir, apresentam-se esquematicamente alguns critrios desmembrados em possveis inCRITRIOS DE QUALIDADE ASSISTENCIAL ACOLHIMENTO

dicadores relacionados assistncia e gerenciamento da ateno sade da mulher e sua sade sexual e reprodutiva, cujos contornos devem ser definidos concretamente. Esses critrios e indicadores propostos nos dois quadros esquematizados tambm devem subsidiar a elaborao de instrumentos especficos de registro, sendo esta uma medida importante ao acompanhamento sistemtico da ateno a sade da mulher. Estes podem ganhar formas diversas, contemplando o registro dos aspectos monitorados, do diagnstico feito, das medidas adotadas, bem como dos resultados obtidos atravs das aes encaminhadas. No quadro 1, encontram-se os indicadores de qualidade assistencial.

INDICADORES - Espao dado clientela (mulheres e homens) para expresso de necessidades e problemas vividos no campo da reproduo e sexualidade (triagem, contato, atendimento individual ou coletivo) - Reconhecimento de necessidades e problemas sociais, subjetivos e orgnicos da clientela, manifestos e no manifestos espontaneamente - Comprometimento do servio com respostas a essas necessidades e problemas (medidas intersetoriais, aes educativas e assistenciais) - Presena de mecanismos que assegurem a continuidade das aes assistenciais (registros dos atendimentos, disponibilidade e preenchimento do carto da gestante e/ou purpera, acesso ao servio, aes e aos encaminhamentos) - Modos de absoro e manejo das necessidades - Intercomunicao (personalizao; privacidade respeito individualidade e sigilo; escuta profissional ateno, sensibilidade, aceitao; trocas, decises compartilhadas; estmulo ao enfrentamento das causas das situaes adversas) - Estratgias de captao precoce de gestantes - Estratgias de captao e incluso de homens e famlias nas aes de ateno sade sexual e reprodutiva - Estratgias de vinculao ao servio bsico para prticas de preveno e tratamento em sade sexual e reprodutiva - Agilidade na marcao e garantia de consultas - Flexibilidade da triagem para incluso de situaes de urgncia - Registro sistemtico de inscries e abertura de pronturio - Agendamentos subseqentes - Calendrio preconizado de atividades pr-natais e puerperais - Realizao de busca ativa de faltosos e clientes com necessidades - Flexibilidade e disponibilidade dos horrios de atendimento - Acesso geogrfico
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ACESSO

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ASSISTNCIA INDIVIDUAL

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- Consulta pr-natal mulher e ao companheiro - Consulta ps-parto mulher, ao companheiro e ao RN - Aes de ateno famlia em situao reprodutiva - Consulta sade sexual, extensiva mulher, ao companheiro e famlia (enfoque no climatrio, em situaes de violncia, planejamento familiar, educao sexual, preveno do cncer genital, controle de outros agravos) - Incluso de tecnologias de avaliao nos atendimentos (avaliao de vulnerabilidades e riscos, acompanhamento nutricional, avaliao psico-emocional, geral, ginecolgica e de mamas) - Realizao de exames bsicos preconizados no acompanhamento pr-natal, planejamento familiar, climatrio, controle das DSTs e AIDS, preveno de cncer uterino e mamrio, e outros - Realizao da imunizao preconizada na gravidez, no ps-parto e a adolescentes, adultos e idosos - Aes domiciliares sistemticas - Aes educativas individualizadas por ocasio do atendimento - Encaminhamentos orientados - Disponibilidade e acesso a informaes sobre aes, locais, normas e rotinas de ateno (referncias, fluxo, acesso, atendimento, horrios, etc.) - Pertinncia das informaes verbais e visuais - Disponibilidade de atividades educativas (a grupos, famlias, comunidade) - Enfoque das aes (promoo da cidadania, autonomia, sade sexual e reprodutiva) - Aes educativas integradas a outros setores e servios comunitrios - Atuao do Comit de Mortalidade Materna (CMM) (vigilncia epidemiolgica da mortalidade materna e perinatal) - Aes integradas a outros setores e prticas comunitrias enfoque em qualidade de vida e sade sexual e reprodutiva - Controle social sistemtico - Investigao, anlises, registros e divulgao sistemticos de doenas, irregularidades, aes, vulnerabilidades, etc.

INFORMAO CLIENTELA

EDUCAO COLETIVA EM SADE SEXUAL E REPRODUTIVA AES DE VIGILNCIA

Quadro 1 - Critrios e indicadores de qualidade assistencial da ateno sade da mulher e sua sade sexual e reprodutiva.

No quadro 2, encontram-se os critrios e indicadores relativos qualidade gerencial.

CRITRIOS DE QUALIDADE GERENCIAL PADRES DE ESPECIFICAO E REGISTRO

INDICADORES - Padres de especificao de necessidades e diagnsticos, procedimentos e aes, resultados esperados - Preconizao de padres de registro - Registros sistemticos de histricos e dados, necessidades e diagnsticos, consultas, procedimentos e aes, resultados, notificaes - Estabelecimento, divulgao, conhecimento e aplicao de padres de acesso e acolhimento - Estabelecimento, enfoque, divulgao, conhecimento e uso de protocolos de aes assistenciais
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PADRES DE ATENDIMENTO

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FLUXOGRAMA E INTEGRAO DE AES

- Definio, divulgao, conhecimento, flexibilidade nas rotinas e oferta de aes - Integrao de aes no prprio servio - Integrao de aes com servios externos - Vinculao maternidade e outros servios de ateno sade sexual - Adequao, conservao e segurana (tamanho, distribuio dos espaos, infraestrutura) - Medicamentos, vacinas e contraceptivos (previso e suficincia) - Equipamentos e recursos materiais para as atividades desenvolvidas (previso, suficincia, segurana e conservao) - Instrumentos consulta e registro (fichas de inscrio e de consulta, grficos de avaliao, registros de atendimento, fichas de notificao, etc.) - Carto de referncia e contra-referncia (da gestante, da mulher, outros) - Medidas de limpeza e desinfeco do ambiente - Limpeza, desinfeco e esterilizao de materiais e equipamentos - Guarda e manuseio de material estril, limpo e sptico - Medidas de autoproteo do trabalhador - Lavagem sistemtica e adequada de mos - Conservao adequada das vacinas, medicamentos e recursos contraceptivos - Destino do lixo e de materiais prfuro-cortantes - Uso adequado de tecnologias (de avaliao, diagnstico, tratamento, manuseio de equipamentos e materiais, etc.) - Conservao de ambientes, equipamentos e materiais - Uso do tempo, equipamentos, recursos materiais e potencial humano - Composio da equipe, nmero, disponibilidade e qualificao dos trabalhadores que atuam em sade da mulher, sade sexual e reprodutiva - Realizao de trabalho coletivo articulado (planejamento e avaliao conjuntos, tomada de deciso compartilhada, discusses coletivas de situaes de sadedoena e aes assistenciais) - Capacitao especfica em sade da mulher (considerados os protocolos assistenciais, os investimentos em aes domiciliares e comunitrias, a participao no sistema de informaes, etc.) - Condies de trabalho (satisfao dos trabalhadores) - Insero do trabalhador e envolvimento no trabalho - Apoio poltico e tcnico aos projetos de trabalho definidos - Definio ampla dos servios e aes de referncia - Garantia de acesso aos exames preconizados na ateno sade sexual e reprodutiva, a consultas de mdio e alto-risco, internao - Tempo mdio de entrega dos exames bsicos preconizados - Aes de contra-referncia - Capacidade de mobilizar, desenvolver potencialidades, coordenar, agregar foras - Formao e capacitao especfica em gerenciamento - Capacidade de analisar situaes e problemas, de formular propostas e implementar medidas - Planejamento, monitoramento e avaliao sistemticos do trabalho em sade da mulher - Participao de trabalhadores, comunidade, equipe de gerncia nessas aes
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ESPAO FSICO INSUMOS

BIOSSEGURANA

QUALIDADE TCNICA E USO RACIONAL DAS TECNOLOGIAS POTENCIAL HUMANO

REFERNCIA E CONTRAREFERNCIA

LIDERANA E QUALIFICAO GERENCIAL

PRTICAS DE GERENCIAMENTO

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- Planejamento e avaliao baseados em informaes especficas - Estratgias de enfrentamento das demandas, necessidades e problemas - Controle de custos - Estratgias de integrao (da equipe com a comunidade, com o prprio setor e outros setores) - Aes de superviso (sistematicidade, apoio, avaliao, reprogramao, qualificao da ateno e do gerenciamento) GERAO DE DADOS E INFORMAES (EQUIPES DE GERNCIA) - Estabelecimento de critrios, indicadores, padres e fontes de dados qualitativos e quantitativos - Uso de ferramentas de identificao de necessidades, riscos, vulnerabilidades, impactos (dados) - Consolidao dos dados, anlise de dados e indicadores quantitativos e qualitativos - Divulgao de dados para os servios, trabalhadores, rgos de controle social, comunidade - Uso sistemtico no planejamento e qualificao da ateno - Registro adequado dos dados - Sistema de vigilncia (Mortalidade materna e perinatal/SIM; Doenas de notificao/SINAN; Ficha de cadastramento de gestantes/SISPRENATAL; registro dirio de atendimento/SINASC) - Adequao do instrumento e coleta de dados para superviso e avaliao - Possibilidade de avaliao da adequao da trajetria e do manejo dos problemas pelo servio via pronturio - Populao de referncia definida - Reconhecimento das caractersticas demogrficas bsicas da populao de referncia e alvos de aes em sade sexual e reprodutiva - Identificao e registro de necessidades e problemas das comunidades, dos grupos, dos indivduos e de seus determinantes - Sistema de localizao da clientela especfica - Monitoramento dos perfis de ateno - Reconhecimento dos recursos e potenciais da comunidade relacionados sade sexual e reprodutiva

QUALIFICAO DE FONTES DE DADOS E INFORMAES NAS UNIDADES

CONTEDO DOS DADOS E INFORMAES ESPECFICOS

Quadro 2 - Critrios e indicadores de qualidade gerencial da ateno sade da mulher e sua sade sexual e reprodutiva.

5 CONSIDERAES O uso de instrumentos tcnicos pela equipe de superviso da ateno sade da mulher, em unidades bsicas, tendo em vista o seu monitoramento, avaliao e qualificao, deve vir acompanhado de investimentos nos problemas e limitaes reconhecidos localmente e, tambm, em outros nveis de ateno e gerenciamento do setor e outros setores. Isso tendo-se sempre em mente a concretizao das diretrizes de ampliao do acesso, integralidade, eqidade, resolutividade e humanizao da ateno em sade e sade da mulher.

REFERNCIAS 1 Santos Filho SB, Costa SMB. Avaliao e planejamento local: perspectivas gerenciais no mbito dos distritos sanitrios. Sade em Debate, Rio de Janeiro 1999 set/dez;23(53):37-42. 2 Seropioni M. Avaliao da qualidade em sade: a contribuio da sociologia da sade para a superao da polarizao entre a viso dos usurios e a perspectiva dos profissionais de sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro 1999 set/dez;23(53):81-92. 3 Mand ENT. Dimenses poltico-ticas na ateno bsica sade sexual e reprodutiva em Cuiab [tese de Doutorado em Enfermagem]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2002. 283 f.

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4 Ministrio da Sade (BR). Programa de humanizao no pr-natal e nascimento: informaes para gestores e tcnicos. Braslia (DF); 2000. 36 p.

5 Ministrio da Sade (BR), Departamento de Assistncia e Promoo Sade. Instrumento gerencial da sade da mulher, da criana e do adolescente. Braslia (DF); 1995. 60 p.

Endereo da autora/Authors address: Edir Nei Teixeira Mand Rua Marcos Pereira da Luz, n 111 Ap. 402 Edifcio Solar Gandi Bairro Miguel Sutil 78.048-590, Cuiab, MT E-mail: enmandu@terra.com.br

Recebido em: 05/05/2004 Aprovado em: 22/03/2005